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Homenagens

Olha, não quero polemizar (mentira), mas hoje a maior empresa de comunicação do Rio Grande do Sul convocou a população para uma homenagem aos profissionais da saúde que estão lutando heroicamente na linha de frente contra a pandemia da Covid19.

Ok, nada contra homenagear categorias profissionais que cumprem com sua obrigação e ajudam a salvar vidas. Não vou sequer reclamar do fato de que outras categorias da linha de frente como as técnicas de enfermagem, o pessoal da segurança, a turma da limpeza, etc… via de regra não são lembradas. Todavia, desconfio muito destas iniciativas. Minha experiência diz que as homenagens são frequentemente usadas como “pagamento alternativo” para que os profissionais não reclamem da sua situação profissional.

Eu estava no Hospital de Clínicas quando um político da cidade tentou homenagear as enfermeiras chamando-as de “anjos de branco”, e recebeu como resposta uma sonora vaia das enfermeiras presentes – que inclusive o deixou perplexo. As enfermeiras sabiam que essa ideia de “anjos” – seres assexuados e que trabalham apenas por amor – servia ao propósito de desprofissionalizar uma categoria historicamente tratada com desprezo pelo capitalismo, com salários baixos, horários cruéis, excesso de trabalho, assédios, abusos, etc. Elas sabiam muito bem que esse tipo de “homenagem” servia aos interesses dos hospitais e dos sistema de saúde, mas não a elas.

Nos Estados Unidos são muito frequentes as homenagens aos soldados que estão lutando nas inúmeras guerras fora do seu território. É inclusive comum aplicarem uma salva de palmas em aeroportos quando um grupo de soldados passa uniformizado. Para mim é o mesmo princípio: vamos fazer homenagens explícitas para que eles não percebam que são usados como “buchas de canhão” para os interesses imperialistas de expandir lucros às custas de guerras estúpidas, cruéis, injustas e destrutivas. Depois, quando retornam, são vistos nas esquinas das autopistas americanas pedindo dinheiro para comer e comprar remédios. Tratados como lixo e descartáveis, são grandes vítimas de suicídio e abuso de drogas.

Homenagear os profissionais de saúde do Brasil com palmas e palavras bonitas serve também para mascarar as péssimas condições de trabalho a que estão submetidos e o pagamento ridículo que enfermeiras, técnicas de enfermagem, médicos e profissionais de limpeza e segurança recebem para enfrentar sem nenhuma garantia e proteção uma pandemia da qual ainda pouco sabemos. Por isso mesmo acho que a homenagem justa é o reconhecimento do trabalho que fazem oferecendo melhores condições e salários mais adequados para o serviço essencial que estão realizando.

Não vou bater palmas; ao invés disso vou continuar reclamando da forma como este e outros governos tratam os profissionais da linha de frente da saúde. Essa é a única reverência que acho justa e correta no cenário atual.

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Sobre botes em oceanos revoltos

Vez por outra aparecem matérias – em geral sensacionalistas e com relatos anedóticos – a respeito de partos domiciliares planejados e até episiotomia, com a clara intenção de criticar os primeiros e exaltar a necessidade da segunda.

Não há dúvida de que, procurando bem, você pode encontrar artigos pequenos e sem relevância autoritativa para questionar, criticar ou exaltar qualquer coisa, em especial procedimentos médicos. Pode-se criar e desfazer gráficos de morbidade com relativa facilidade, bastando para isso torturar as estatísticas para que falem o que desejamos ler. O estado da arte, entretanto, é da qualidade e segurança do atendimento domiciliar e da inutilidade – e mais ainda, o efeito deletério – das episiotomias quando aplicadas como procedimento de rotina durante a assistência ao parto. Isso é o que – neste momento da história – nos fala a “Saúde Baseada em Evidências”.

Entretanto, esse debate só faz sentido se tivermos noção de que a ciência não se comporta como um bote que se move em um lago plácido e imóvel usando as evidências e provas como remos. Muito pelo contrário: o bote está em alto mar, sendo jogado para todos os lados pelo vento das energias culturais, equilibrando-se sobre gigantescas correntes oceânicas, as quais são comandadas pelo capitalismo e pelo patriarcado, as duas principais forças a movimentar as águas dos comportamentos, mas também de dados, pesquisas e estudos.

Desta forma, é lícito entender que episiotomia e parto domiciliar NÃO são debates exclusivamente médicos, mesmo que a medicina e a obstetrícia possam fazer ciência com estes eventos. Em verdade, eles são enfrentamentos de ordem FILOSÓFICA, com algum embasamento científico e consequências médicas.

A origem da disputa entre estas vertentes não está nos gráficos de morbimortalidade materna e perinatal, mas na forma como a sociedade enxerga a função social e a autonomia das mulheres sobre seus corpos. Todo o arcabouço científico é produzido A PARTIR das visões filosóficas primordiais que estabelecemos sobre esse tema central, e só depois disso as pesquisas se moldam para atacar ou refutar estas premissas.

A simples pesquisa sobre episiotomia e parto domiciliar já denuncia um preconceito que nos obriga a perguntar: por que é necessário debater sobre a integridade física de uma mulher ou sobre seu direito de ser assistida onde desejar? Por que é claro e nítido que nenhuma pesquisa assim seria feita com homens? Por que achamos justo questionar direitos humanos reprodutivos e sexuais básicos das mulheres, e jamais dos homens?

A medicina jamais será a linha de frente das modificações na atenção, pois que apenas reflete, dissemina e amplifica valores profundamente relacionados à nossa estrutura social.

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Interesses ocultos

Não se trata de ser anti ciência, anti medicamentos, anti vacinas, anti cesarianas ou contra qualquer coisa, mas ter a coragem de fazer perguntas que precisam ser respondidas. É acima de tudo uma postura que encara as oligarquias planetárias e questiona seus métodos e seus objetivos. Afinal, quais os interesses de Bill Gates nesse cenário?

Uma lembrança: em 21 de abril de 1998 o jovem deputado Luis Eduardo Magalhães morreu de um infarto fulminante. A importância de sua morte era aumentada por três fatores: ser filho do poderoso ACM, ser líder entre seus pares e por ter apenas 43 anos de idade. A notícia chocou a todos. Na semana seguinte encontrei no corredor do prédio do meu consultório um colega cardiologista. No melhor estilo “small talk” disse a ele “E essa do filho do ACM, hein? Que horror!! Tinha só 43 anos!!”

Ele curvou os lábios para baixo e disse: “Nem fale, mas por outro lado o meu consultório nunca esteve tão cheio. Estou marcando consultas com semanas de antecedência. Podia acontecer uma coisa dessas cada seis meses.”

Claro, estava brincando, mas deu a entender, um pouco constrangido, que estes desastres acabavam lhe trazendo benefícios. A criação de doenças novas e a exaltação de tragédias produzem medo. E o medo, como bem o sabemos, faz desaparecer a razão e a clareza dos fatos e acaba nos jogando em um redemoinho de más escolhas. O pânico é sempre um péssimo conselheiro.

Assim, muita gente poderosa se beneficia com este tipo de tragédia global, e não precisamos ir muito longe para verificar isso. Os maiores beneficiários são empresários que estão revolucionando os setores de tecnologia, saúde e equipamentos médicos, como o bilionário sul-africano Elon Musk, ou a chinesa Zhong Huijuan.

Já é possível dizer que 2020 foi, na verdade, um dos melhores anos para os bilionários em muito tempo. As fortunas somadas dessa turma chegaram a US$ 10,2 trilhões recentemente, de acordo com um relatório divulgado pelo banco suíço UBS. Trata-se de um valor recorde, sendo que o anterior, de US$ 8,9 trilhões, data de 2017. Não apenas essas pessoas, as mais ricas do mundo, recuperaram seu patrimônio, como, em alguns casos, fizeram-no crescer. E isso aconteceu no mundo inteiro, e o Brasil participou da festa.De maneira geral, grandes nomes ligados ao universo da tecnologia e do varejo, como Jeff Bezos (Amazon), Bernard Arnault (LVMH), além dos chineses Ma Huateng (maior acionista da gigante de internet e da comunicação Tencent), cujo patrimônio aumentou quase US$ 20 bilhões em questão de meses, e Qin Yinglin (maior produtor de porcos do mundo) foram os grandes destaques desse show dos bilhões”. (leia aqui matéria completa)

PS: Veja abaixo uma entrevista sobre Bill Gates que foi dada por um dos jornalistas investigativos mais famosos da atualidade: Max Blumenthal, que entre outras coisas escreveu “The 51 Days War” sobre o massacre Palestino em Gaza em 2014.

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Obstetrícia e Ciência

CURSO DE HUMANIZAÇÃO DO NASCIMENTO

Ric Jones

(Baseado no artigo “Bad Habits” de Masden Wagner, MD)

I. Introdução

Segundo a concepção de vários escritores e pensadores da atualidade, a ciência contemporânea ocupa o espaço deixado vago pelas religiões no imaginário social, oferecendo as mesmas promessas de redenção e elevação que historicamente foram sustentadas pelas organizações religiosas. No ocidente, imagens de progresso permeiam a mídia relacionadas à tecnologia aplicada à saúde, criando uma atmosfera de ufanismo em relação ao combate às doenças e muitas vezes abafando o necessário senso crítico. Estimula-se uma ideia de transcendência e salvação, uma trilha de bem-aventurança pelo caminho da sofisticação tecnológica, que enfim vai nos redimir das limitações humanas. O progresso, entretanto, pode ser enganoso. Muitos chamam esta vinculação mítica com o progresso tecnológico simplesmente como “modernidade”, apesar de que talvez seja mais bem interpretado como escatologia.

Na teologia cristã a escatologia é aquilo no que depositamos esperança, o que preenche o futuro, os objetivos da história sendo materializados no Reino dos Céus ou na vida eterna (Janice Raymond). Em função desta visão mitológica relacionada ao uso da tecnologia, no caso especial da assistência ao parto, as discrepâncias entre a prática médica obstétrica cotidiana e as recomendações baseadas nas evidências são chamativas e desconcertantes. O debate relativo ao uso apropriado da ferramenta tecnológica para o parto não vem de longa data, sendo recentes as primeiras tentativas de estabelecer um consenso. Hoje em dia, em função dos custos crescentes na atenção à saúde, e a ideia de que este modelo tecnocrático é uma “bolha” prestes a explodir, é clara a necessidade de que se construa um espaço de diálogo entre as evidências científicas e a ação médica cotidiana.

Ao observar a inexistência de embasamento em inúmeras práticas rotineiras durante a gestação e o parto, a Organização Mundial da Saúde (OMS) criou, no ano de 1979, o Grupo Europeu de Estudos Perinatais (European Perinatal Study Group), convidando múltiplos atores sociais para um debate sobre as práticas relacionadas ao parto e nascimento. Dentre os representantes encontrávamos obstetras, neonatologistas, parteiras, enfermeiras, epidemiologistas perinatais, administradores da saúde, economistas, psicólogos, sociólogos e usuários. A ideia central destes encontros, financiados e promovidos pela OMS, não era como lidar com gestações de alto risco, mas, pelo contrário, seus objetivos precípuos eram como trabalhar com a vasta maioria de mulheres saudáveis que se encontravam diante dos desafios de uma gravidez normal.

No início das discussões, nos primórdios da década de 80, o termo “medicina baseada em evidências”, ainda era pouco utilizado, e não tinha a importância que tem nos dias de hoje como a principal ferramenta clínica para a prática médica (vide módulo IV – Obstetrícia e Medicina Baseada em Evidências – deste mesmo curso). Assim, o Grupo Europeu de Estudos Perinatais questionou as práticas vigentes em inúmeros serviços de atenção ao parto, utilizando as evidências científicas como critério para determinar quais as que deveriam fazer parte da prática rotineira e quais as que deveriam ser abandonadas por uma falta de consistência científica.

Este grupo pioneiro realizou um estudo da literatura mundial sobre práticas obstétricas e perinatais que demonstrou que apenas 10% das intervenções médicas tinham uma base satisfatória em evidências (Fraser, 1983).

Tal grupo conduziu pesquisas demonstrando grandes variações nas práticas obstétricas, com pequena ou nenhuma diferença nos resultados perinatais (Bergsjo et al, 1983). Estas variações ocorriam entre países, dentro dos países, entre distritos e mesmo entre hospitais, comprovando que muito da prática obstétrica e perinatal não é necessariamente baseada nas melhores evidências científicas, mas nas opiniões e crenças dos médicos locais, especialmente na figura do “chefe de serviço”.

A realização das práticas obstétricas passa por uma construção essencialmente mitológica e totêmica. Aqueles em posição de autoridade possuem o poder de estabelecer rotinas e protocolos, sem a necessidade de que suas condutas recebam um tratamento científico e apurado; as “eminências” se tornam mais importantes do que as “evidências”. Apesar da aparência científica e racional, nossa organização médica obedece aos mesmos modelos de autoridade das sociedades simples e primitivas de milhares de anos passados.

As questões que surgem desta situação, que é comum em todo o mundo ocidental, são variadas e complexas. Se não são as evidências científicas as principais norteadoras das condutas dos profissionais que assistem aos nascimentos no ocidente, quais são as suas reais motivações?  Porque um evento essencialmente feminino como o parto é conduzido por pressupostos filosóficos tão marcadamente masculinos? Porque a distância entre as recomendações da OMS, Ministério da Saúde, OPAS, Biblioteca Cochrane e outras instituições renomadas e a prática diária nas maternidades do ocidente? Porque a ponte entre ciência e assistência está quebrada?

II. Razões para as Diferenças

Os profissionais que assistem ao nascimento humano são normalmente guiados por “padrões de assistência”, ou protocolos. A origem destes protocolos é multifatorial. Alguns deles são verdadeiramente baseados em evidências científicas, mas isso está longe, como veremos, de ser uma regra. Se as evidências revelam que uma prática em particular é extremamente arriscada (como Talidomida, Dietilestilbestrol, Raios X, etc…) é provável que esta conduta seja descartada dos protocolos. Se as evidências oferecem suporte para uma prática que favorece os médicos (monitorização fetal deve ser usada quando existe indução hormonal e bloqueio peridural) era será padronizada. Se uma prática é incontroversa e benéfica, mas não é favorável ao médico (postura verticalizada para o parto) a probabilidade de ela ser padronizada em um serviço é muito pequena, e é por esta razão que temos uma distância muito grande entre as evidências científicas e as práticas cotidianas nos centros obstétricos. Os critérios, no modelo contemporâneo de assistência, não são centrados na paciente; deslocaram-se para a figura do médico, atual detentor do conhecimento autoritativo relacionado ao evento. Assim percebemos que movimentos como a Humanização do Nascimento se baseiam na reversão de um padrão médico que deslocou mães e bebês do centro da atenção para colocar neste lugar as necessidades de médicos, instituições e os lucros do mercado da saúde.

Dentre as razões para a assimetria observada entre as evidências científicas e o que realmente observamos nos centros obstétricos, podemos enumerar as que se seguem:

a) Hábito – Os protocolos de assistência são questões importantes porque na sua elaboração concorrem vários fatores não médicos. Mesmo quando os clínicos oferecem a “experiência pessoal” como justificativa para a adoção de uma determinada prática a razão mais provável deve ser o “hábito” – a maneira como sempre foi feito. Por outro lado, é interessante notar, como nos ensinou Robbie Davis-Floyd, que o hábito não ocorre aleatoriamente nas sociedades, desde as primitivas às mais complexas. Em verdade, seria mais adequado chamar este fenômeno de “ritualística”. Mas porque deveríamos acreditar que os protocolos ou rotinas hospitalares são na verdade “rituais”, controlados por forças não racionais (ou pré racionais) poderosas e ligadas aos valores profundos de nossa cultura? Para entender melhor essa proposta faz-se necessário entender o conceito de ritual que Robbie Davis-Floyd utiliza:

“Um ritual pode ser definido como um ato repetitivo, padronizado e simbólico, de uma crença cultural ou um valor. Estas atitudes podem ser simultaneamente ritualísticas ou técnico racionais”.

Desta forma, a repetição padronizada de condutas dentro do centro obstétrico poderia caber perfeitamente no conceito de ritual, desde que essas mesmas condutas sejam representantes simbólicas de crenças e valores culturais. Ainda como nos diz Robbie,

“O Sistema de Crenças de uma cultura é encenado através de rituais, e uma análise destes rituais pode mesmo nos levar diretamente à compreensão deste sistema de crenças”.

Os enemas (lavagens), as roupas brancas e indiscretas, a separação da família, a tricotomia (corte dos pelos), o soro endovenoso, a episiotomia (corte vaginal para a saída do bebê) são rituais modernos que podem nos levar à compreensão de valores culturais profundos, principalmente no que diz respeito, ao feminino, à mulher e à própria posição que esta ocupa na cultura. O momento do nascimento é de profunda abertura sensorial, e o melhor período para que se determine o específico lugar que a mulher deve ocupar na sociedade. Com o surgimento do patriarcado, há dez mil anos, o evento da gravidez e do parto tornou-se um momento propício para um reforço da submissão feminina à nova ordem social. Muitos rituais encenados durante o nascimento são carregados desta simbologia. As limpezas, os cortes, as ligações com a instituição (soro), e a separação do recém-nascido cumprem essa função subliminar, e por esta razão são tão uniformemente distribuídas entre as culturas.

“Às vezes, as crenças e valores existentes são explicitados enquanto são representados, mas muitas vezes os valores profundos que um ritual expressa são da ordem do inconsciente, ao invés de conscientemente determinados”.(Robbie Davis-Floyd, 1992).

Os “hábitos médicos”, como vimos, são muitas vezes rituais que o sistema tecnocrático de assistência utiliza para ressaltar os valores dos quais os médicos são reprodutores e guardiões. Evidentemente que, em sua imensa maioria, estas atitudes são inconscientes. Entretanto, daí é que vem toda a força dos rituais obstétricos, pois a racionalidade não atinge as origens primitivas destes comportamentos, que se escondem no mundo obscuro dos desejos e motivações irracionais. Mesmo que existam explicações (e não justificativas) para a utilização de um grande número de rotinas hospitalares, a simples discussão racional de sua conveniência ou risco se mostra incapaz, em curto prazo, de desfazer a sua utilização em larga escala. Mostrar racionalmente a inadequação, por exemplo, da posição de litotomia, enemas, tricotomias ou da utilização irrestrita de episiotomias não se mostrou eficaz para erradicar rotinas evidentemente inadequadas e arriscadas para as mulheres e seus bebês, e as razões para essas discrepâncias estão nas raízes inconscientes para a sua utilização.

b) Conveniência – É evidente que em um mundo controlado pelo tempo o parto desempenha um desafio ao modelo contemporâneo de praticidade. Um nascimento pode ocorrer em 10, 12, 24 ou mais horas, requisitando a presença de um profissional que ofereça suporte, segurança e apoio para a paciente em trabalho de parto durante todo este tempo. Nos moldes atuais um obstetra (principal responsável pela assistência ao parto nas culturas das Américas) tem dificuldade em conciliar suas tarefas, empregos, férias, lazer e consultório privado com a eventualidade de um nascimento. A tentativa de controlar o início de um parto pode ser vista na incidência alarmante de induções de parto (uso de hormônios para o estímulo das contrações) ou mesmo nas cesarianas com hora marcada. Como um exemplo deste condicionante como modificador dos resultados, podemos ver no gráfico abaixo, a incidência de cesarianas na cidade de Porto Alegre e a sua frequência diminuída em sábados e domingos, indicando uma clara relação com o conforto dos profissionais que controlam sua execução.

O gráficos abaixo parte da base de dados de Registro Civil da Fundação Seade (Sistema Estadual de Análise de Dados). Ela contém diversos indicadores, como data, hora e local de nascimento, para 628 mil partos normais e cesarianas em todo o estado de São Paulo em 2014. Os dados permitem observar alguns padrões, que parecem não ter se modificado nos últimos 20 anos. (https://www.nexojornal.com.br/grafico/2018/03/14/Quais-os-dias-e-hor%C3%A1rios-mais-frequentes-para-partos-normais-e-cesarianas)

Não se trata de culpabilizar categorias ou corporações, mas de entender que as motivações não relacionadas diretamente com o bem-estar materno e fetal são realidades inquestionáveis e que produzem efeito. Estes efeitos podem ser claramente mensuráveis, e são responsáveis por inúmeros problemas na atenção às grávidas. Alguns destes resultados podem ser constatados pela incidência de 55.6% de cesarianas no Brasil, e mais de 30% nos Estados Unidos. A OMS determina, através dos consensos de assistência adequada ao nascimento, que “não existe justificativa para uma incidência de cesarianas acima de 15%, em qualquer lugar do mundo”. Assim sendo, os índices exagerados de intervenção, por si só, são indicadores muito claros de que algum conflito de interesses existe, forte o suficiente para modificar as condutas e procedimentos médicos.

Além disso, podemos contabilizar as dificuldades de pagamento para os profissionais que prestam assistência ao parto através de convênios de saúde. Em muitas grandes cidades do Brasil esses valores mal ultrapassam U$ 200.00, e é exatamente nas mulheres da classe média que as operações cesarianas são mais utilizadas. Como diz Marsden Wagner, “a camada social que menos necessita desta cirurgia é a que mais faz uso dela”.  A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) afirma que 88% das pacientes da classe média tem seus filhos através de cesarianas, o que significa que quase nove de cada dez mulheres deste segmento social realizam uma grande cirurgia para o nascimento de seus filhos, arcando com todos os riscos associados a ela.

Outro fato relacionado à conveniência é o treinamento deficiente dos profissionais médicos, tanto na escola médica quanto nas residências médicas. Com uma formação cada vez mais centrada na patologia e na resolução de problemas e doenças, o obstetra acaba devotando pouca atenção ao aprendizado complexo da assistência ao parto normal. Quanto mais se (ultra) especializa, mais perde o contato com a fisiologia do nascimento, e mais vai se afastando das habilidades múltiplas necessárias para a prática obstétrica fisiológica. O atendimento ao parto é uma capacidade desenvolvida através de milênios de adaptações, e tem sua sabedoria própria. A “redução” do nascimento a uma série previsível de eventos mecânicos retirou dos profissionais que o atendem as capacidades de entendimento psicológico, afetivo, emocional e espiritual, fundamentais para uma compreensão ampla do processo.

Cada vez mais os obstetras sabem menos como lidar com as demandas emocionais dos partos e, de forma inconsciente, direcionam suas pacientes para que sejam tratadas da forma para a qual foram treinados. As cesarianas, por diminuírem o tempo destinado ao cuidado, não atrapalharem o descanso do profissional, não colidirem com horas de consultório e emprego, não produzirem angústia diante do inesperado e por representarem o procedimento para o qual médico é mais treinado, representam uma solução mágica para os dilemas do parto. Infelizmente, mães e bebês é que continuam a pagar esta conta.

c) Medo dos Processos Na Inglaterra, já nos anos 90 do século passado, 85% dos médicos eram processados uma vez, e 65% duas vezes (Capstick & Edwards, 1990; Lancet Editorial, 1991; British Medical Journal Editorial, 1991). Nada nos faz acreditar que esta tendência tenha diminuído nos últimos 30 anos. No Brasil a cultura de processos contra médicos não chegou ainda a este ponto, mas o medo dos tribunais já faz com que os médicos daqui comecem a utilizar a “medicina defensiva” como postura padrão no atendimento aos pacientes. Como um exemplo deste clima de medo, a própria ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology) apresentou ainda em 1995 um pronunciamento que critica a monitorização fetal contínua (ACOG, 1995), mas isso não foi suficiente para diminuir o uso alastrado de monitorizações fetais em trabalhos de parto normais. Essa conduta, baseada na insegurança e no medo do sistema jurídico, acaba obrigando o médico a uma reação protetiva, mas acarreta interpretações equivocadas de estresse fetal que, por sua vez, levam a intervenções e cesarianas em profusão. Muitas vezes esta conduta é a ação deflagradora da “cascata de intervenções” do cuidado com o parto. Tal atitude é provocada pelo pânico que os médicos apresentam de que a ausência de uma documentação clara do bem-estar fetal possa ser usada contra si mesmos em juízo.

Os obstetras no Brasil são a especialidade mais processada, e quase todos os processos estão relacionados com a assistência ao parto normal. Quase nunca encontramos acusações contra médicos que abusam de cesarianas, mesmo que os resultados sejam funestos e desastrosos. Profissionais que usam a tecnologia, mesmo que de forma inadequada e perigosa, estão protegidos por um manto de proteção, através do “imperativo tecnocrático”, que diz que “se houver tecnologia ela deve ser usada”. Esses comportamentos se baseiam no “mito da transcendência tecnológica”, que é um dos mitos mais poderosos da cultura ocidental contemporânea.

Acreditamos, enquanto sociedade tecnológica individualista, na capacidade transformadora e redentora da tecnologia, e essa crença – de caráter pré racional – é a principal condutora de nosso comportamento. Enquanto os médicos que utilizam a medicina baseada em evidências não forem protegidos, através de uma discussão global de políticas de saúde que inclua o judiciário e o Ministério Público, o medo dos processos e dos julgamentos baseados em modelos de práticas locais continuará a manter nos médicos uma atitude amedrontada e defensiva, acarretando um crescimento de intervenções e da consequente morbidade relacionada ao parto.

d) Interesses Comerciais – O poder dos interesses econômicos no parto é sutil, mas muito difundido. Universidades, hospitais e médicos cooperam de maneira íntima com a indústria. Esta tem acesso aos pacientes e a pesquisadores médicos altamente capacitados. A indústria também ganha na publicação paga de pesquisas – relacionadas ao uso de tecnologia – em jornais médicos e congressos. Médicos e outros profissionais podem promover suas carreiras através de pesquisas financiadas pela indústria de medicamentos e equipamentos, o que é uma forma de conseguir status e reconhecimento.

Inegavelmente, desde a transformação da medicina em um “negocio bilionário”, as pressões das grandes corporações de medicamentos são cada vez mais fortes. Hospitais faturam mais com as cirurgias internações, produzindo uma necessidade de manter a lotação dos hospitais sempre acima de um nível crítico, usando a mesma lógica da hotelaria comum. Os custos hospitalares são altíssimos em função dos profissionais qualificados que são chamados a trabalhar lá, além da manutenção dos equipamentos de alta tecnologia e de última geração. Diante dessa contingência, hospitais são vistos como empreendimentos caros e gerenciados com a mesma lógica capitalista de lucro, segurança de investimento e risco. Por outro lado, a “matéria prima” dos hospitais é o doente, que se torna moeda corrente e objeto de manipulação. Com todas estas pressões é natural que existam interferências de caráter econômico e financeiro nas decisões dos profissionais concernentes às condutas clínicas e, em última análise, sobre a saúde e o bem-estar dos pacientes.

III. Conclusões

O princípio básico fundador da atividade médica é de que, qualquer que seja a conduta, ela deve ser primariamente em benefício do paciente, e não dos profissionais ou do sistema. Desta maneira, os fatores não médicos de hábito, conveniência, medo de processos e interesses comerciais – que são claramente relacionados com os interesses dos profissionais – jamais deveriam influenciar os protocolos e rotinas de atenção ao parto. Infelizmente a realidade nos mostra que tais protocolos e rotinas obstétricas, em todos locais avaliados, refletem uma compilação e uma legitimação das opiniões e experiências de médicos influentes, baseados simplesmente no que estes realizam em suas práticas. Infelizmente, as práticas assim determinadas não são normalmente baseadas em evidências, e refletem fortemente a pressão de fatores alheios ao cuidado nestas condutas e rotinas.

Ao lado disso, o poder do conhecimento usado por profissionais que possuem autoridade não se expressa no sentido da adequação destas condutas, mas porque “é assim que funciona” (Jordan, 1993). A antropóloga alemã Brigitte Jordan, descreve que:

 “Para legitimar uma forma de conhecimento como sendo autoritativa é necessário desvalorizar ou diminuir todas as outras formas de conhecimento” (Jordan, 1993).

Assim, os profissionais da área da saúde que resolvem trabalhar com um modelo humanístico, centrado na pessoa e mesmo com condutas baseadas em evidências, são frequentemente tratados como “hereges” ou ameaçantes ao sistema (“Global Witch Hunt”, Marsden Wagner). Segundo, ainda, as palavras de Brigitte Jordan,

“Aqueles que se ligam a sistemas alternativos de conhecimento tendem a ser considerados como atrasados, ignorantes, ingênuos ou ‘criadores de caso’. O que quer que digam a respeito da negociação sobre práticas obstétricas de rotina, por exemplo, é considerado irrelevante, sem fundamento ou sem relação com o assunto”.  (Jordan, 1993)

A lista de intervenções contemporâneas com discrepâncias entre as práticas e as evidências científicas é longa, e inclui: ultrassonografias de rotina durante a gravidez, uso rotineiro de monitorização fetal, indução com ocitocina ou misoprostol, posição de litotomia durante o período expulsivo, cesarianas e episiotomias (veja mais sobre esses procedimentos no módulo IV “Obstetrícia e Medicina Baseada em Evidências”). Além disso, alguns modismos obstétricos aparecem de tempos em tempos. “Cada dogma tem sua chance de aparecer”, como já nos alertava Marsden Wagner, em “Bad Habits”. Há algumas décadas o manejo ativo do trabalho de parto (Active Management) era um destes dogmas, apesar de nunca ter apresentado uma base científica consistente (Thornton & Litford, 1994). Outro modismo é a epidemia de bloqueios peridurais no combate à dor no parto, com igual falta de suporte em evidências (Howell, Chalmers, 1992; Chalmers, 1992). Além disso, os riscos para mães e bebês raramente são incluídos nos consentimentos informados a respeitos dos bloqueios anestésicos (Thorp et al, 1993; ACOG, 1995).

Muitas outras condutas atuais representam esta tendência de aplicar às rotinas condutas influenciadas por fatores não médicos, mas que de alguma forma beneficiam os profissionais e suas corporações, o modelo econômico e as instituições. Qualquer incorporação de tecnologia é recebida quase sem restrições e, mesmo que os resultados sejam comprovadamente negativos (episiotomias de rotina, monitorização eletrônica, parto em decúbito dorsal, ultrassonografias de rotina, etc.), sua retirada é extremamente lenta. Como um exemplo muito claro dessa tendência, os trabalhos definitivos contrários às episiotomias de rotina datam de 1987, há mais de 3 décadas. Entretanto, ela ainda é realizada na imensa maioria dos partos normais do Brasil. A razão para isso é que sua introdução sintonizava fortemente com uma crença social inconsciente de “transcendência tecnológica” além de apoiar e sustentar a compreensão cultural da “defectividade feminina essencial”. Somente o entendimento destas forças incorpóreas e poderosas será capaz de fazer com que sobrepujemos estas crenças despregadas da realidade científica e possamos oferecer o melhor para as mulheres que passam pelo mais incrível e transformador “ritual de passagem”: o nascimento de seus filhos.

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Exercícios sobre o Texto (Módulo 3)

Estude cuidadosamente o texto “Obstetrícia e Ciência” e responda as questões que seguem de modo objetivo e procurando dar exemplos práticos sobre os assuntos a que elas se referem. Preferencialmente, não utilize mais do que duas páginas para todas as respostas solicitadas neste exercício.

  1. Porque os protocolos obstétricos podem ser considerados como rituais? Explique.
  2. Qual a origem das discrepâncias entre as práticas obstétricas correntes e a medicina baseada em evidências?
  3. Porque a utilização de condutas baseadas em evidências científicas esbarra na postura de profissionais em posição de autoridade?
  4. Como as questões econômicas influenciam as práticas rotineiras em centros obstétricos? Que alternativas podemos oferecer para este tipo de interferência?

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Incultos treinados

Na Medicina o profissional “inculto treinado” é uma novidade do século XX. Antes disso era comum aos médicos um “saber enciclopédico” e uma cultura geral abrangente. A invasão da farmacologia iatroquímica, consequência natural da indústria do petróleo, consumou o distanciamento das visões médicas mais integrativas.

Ao afastar-se das humanas e aproximar-se das exatas o médico tornou-se um mecânico sofisticado da Corporis Humani Fábrica. Técnico, preciso, específico, que enxerga os corpos numa esteira rolante, consertando partes danificadas sem levar em consideração o todo, seu destino final ou seu propósito. Privado das ciências sociais e da abordagem psíquica o médico contemporâneo enxerga cada vez menos do humano e cada vez mais das pequenas partes que o compõe.

Sem as linhas da psicologia e da filosofia para costurar estas partes separadas pelo cartesianismo ficamos a olhar o sujeito doente como um Frankenstein, batendo inutilmente em sua carne a pedir-lhe que “Fale!!”.

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