Amamentação e o Continuum da Humanização

“Este texto é dedicado a todos os ativistas do parto, nascimento e amamentação. Que o futuro nos aproxime cada vez mais, oportunizado a multiplicação de nossos esforços na proteção dos ciclos naturais femininos”

“Gestação, parto e amamentação fazem parte de um continuum que equivo­cadamente separamos em nome de uma didática que pouco colaborou para a compreensão ampla do fenômeno. Terminamos por seccionar algo que nunca deveria ter sido separado, pois que em momento algum nos mostra descontinuidade. Gestação, parto e puerpério (amamentação) são etapas do mesmo processo de maternagem e, se devem ser tratados pela interdisci­plina, isso não pode significar segmentação, mas sim uma busca constante de diálogo e complementaridade.”

Introdução

Na aurora da humanidade os ciclos reprodutivos femininos representavam um capítulo impor­tante da vida social, ainda que cercados de superstições, crendices, saberes obscuros e misté­rios. A sobrevivência das espécies depende do sucesso no processo reprodutivo e a espécie humana, certamente, não poderia fugir a essa normativa biológica. Entretanto, a bipedalidade acabou imprimindo uma nova dinâmica ao nascimento dos nossos ancestrais, obrigando-os a profundas modificações adaptativas para superar os desafios impostos por um meio ambiente mutante e dinâmico. Somos símios despidos, caminhantes dos milênios, e nossa jornada se iniciou na longínqua África mãe, onde, desobedecendo ao Criador, nos erguemos altivos para mirar o caminho que nós mesmos es­colheríamos. Depois de tal ousadia, o planeta jamais seria o mesmo.

Com a divisão da realidade em res cogitans (a mente ou consciên­cia) e res extensa (a matéria) no seu livro de meados do século XVII Discurso do Método, ou ainda “Discurso sobre o método para bem conduzir a razão na busca da verdade dentro da ciência”, o pensador francês René Descartes, pai do racionalismo moderno, estabeleceu as bases do “ceticismo metodológico” no qual apenas o comprovadamente existente pode ser aceito como realidade. Esse método, base de toda a ciência moderna consiste de quatro etapas elementares: verificação, análise, síntese e enumeração.

“Quão diversos autômatos, ou máquinas móveis, a indústria dos homens pode produzir, sem empregar nisso senão pouquíssimas peças, em comparação à grande multidão de ossos, músculos, nervos, artérias, veias e todas as outras partes existentes no corpo de cada animal, considerará este corpo como uma máquina que, tendo sido feita pelas Mãos de Deus, é incomparavelmente melhor ordenada e contém movimentos mais admiráveis do que qualquer das que possam ser inventadas pelos homens.”1.

Essa forma de descrever o mundo revolucionou o pensamento ocidental e suas repercussões podem ser observadas em qualquer aspecto da atividade humana. Entretanto, a obra de Descartes precisaria ser complementada por outro grande gênio das ciências, cuja obra sedimentou o mecanicismo cartesiano. Segundo Frijtof Capra2:

“René Descartes criou a estrutura conceitual para a ciência do século XVII, mas sua concepção de natureza como máquina perfeita, governada por leis matemáticas exatas, permaneceu como simples visão durante a sua vida. Ele não pôde fazer mais do que esboçar as linhas gerais de sua teoria dos fenômenos naturais. O homem que deu realidade ao sonho cartesiano e completou a revolução científica foi Isaac Newton, nascido na Inglaterra em 1642, mesmo ano da morte de Galileu, Newton desenvolveu uma completa formulação matemática da concepção mecanicista da natureza e, portanto, realizou uma grandiosa síntese das obras de Copérnico e Kepler, Bacon, Galileu e Descartes. Ele criou um método completamente novo – hoje conhecido como método diferencial – para descrever o movimento de corpos sólidos, um método que foi muito além das técnicas matemáticas de Galileu e Descartes.”

A ciência contemporânea se fundamenta na metodologia cartesiana, complementada pela visão genial de Isaac Newton, como fica fácil verificar pela pulverização das áreas de conhecimento e, principalmente, na multiplicidade das especialidades médicas atuais. Nessa forma de entendimento da realidade, a “análise sistemática” dos fenômenos necessita da divisão em suas unidades mais simples, separando indefinidamente fatos e eventos, mesmo aqueles que nos parecem indissociáveis à primeira vista.

Os ciclos reprodutivos femininos se processam com perfeita harmonia e continuidade, como pode ser visto nas elevações e descensos hormonais típicos das distintas fases. Não se observam cortes ou soluções de continuidade no livre fluir dos eventos de fecundação, gestação, parturição e maternagem. Todas estas fases, separadas apenas pelas suas características específicas, guardam uma estreita relação com as etapas subsequentes, e um claro compromisso com as precedentes. Assim, elas se conjugam no grande processo humano de reprodução, onde sexo, gestação, parição e maternagem constituem-se em um evento uno e indivisível, regido pela orquestra hormonal e psicológica da sexualidade humana. Toda a tentativa de abordar cartesianamente este fenômeno deveria se restringir apenas à didática, e não às estratégias de ação ou controle.

É bem provável que a mais dramática dificuldade a enfrentar no mundo atual para o estímulo e suporte à amamentação encontra-se no fato de que esta foi separada da gestação e do parto. Eventos unidos desde sempre, atualmente são abordados por disciplinas separadas, dando a entender que os fenômenos delicados e sutis que governam o parto e nascimento não produ­zem alterações significativas na intrincada e complexa arte de amamentar. Este empecilho ao livre aleitamento materno é tão mais intenso quanto mais ele é desconhecido pelas mulheres e pelos profissionais que atendem as gestantes. O modelo biomédico cartesiano encara a ama­mentação como um fenômeno que se inicia no momento em que o recém-nascido aproxima pela primeira vez os lábios do mamilo materno. Entretanto, uma compreensão mais alargada do fenômeno nos demonstra exatamente o contrário. Assim como um jogo de futebol para acontecer necessita que os atletas se preparem exaustiva e metodicamente antes da par­tida (sob pena de sucumbirem ao cansaço ou à inabilidade), o bebê precisa de uma grande re­cepção e um grande estímulo para que o momento da primeira mamada se processe com adequação. O esperado encontro do recém-nascido com o seio materno possui delicada tessi­tura, e os momentos que envolvem este evento são determi­nantes para o seu sucesso. Quanto mais este momento for livre de interferências deletérias de ordem química, biológica, psicológica, emocional e circunstancial mais chances teremos de que a amamentação – e sua cascata de eventos positivos – se estabeleça, produzindo um cresci­mento exponencial nas chances de sobrevida do nascituro, assim como incrementando drama­ticamente seu estado de saúde e bem estar.

Este capítulo tenta reforçar a ideia de que, sem um nascimento digno e respeitoso, cientificamente embasado e objetivando a interação completa entre mãe e bebê, todas as tentativas de melhorar os níveis de amamentação nas sociedades contemporâneas alcançarão resultados insatisfatórios.

Gestação, parto e amamentação fazem parte de um “continuum” que equivocadamente separamos em nome de uma didática que pouco colaborou para a compreensão ampla do fenômeno. Terminamos por seccionar algo que nunca deveria ter sido separado, pois que em momento algum nos mostra descontinuidade. Gestação, parto e puerpério (amamentação) são etapas do mesmo processo de maternagem e, se devem ser tratados pela interdisciplina, isso não pode significar segmentação, mas sim uma busca de diálogo e complementaridade.

Aspectos Antropológicos

Fruto de milênios de adaptação, a lactação é a característica diferencial da classe dos mamíferos e está fortemente associada à viviparidade (gestação interna), podendo até mesmo tê-la precedido.

Um grupo de pesquisadores brasileiros e ingleses conseguiu estabelecer que pequenos fósseis encontrados no Rio Grande do Sul no início dos anos 2000 são os mamíferos mais antigos do planeta Terra. A descoberta foi publicada nesta terça-feira (6) no periódico inglês Journal of Anatomy. Os estudos foram realizados com as dentições dos Brasilodon quadrangularis, encontrados em rochas fossilíferas do período Triássico/Noriano, datadas como tendo aproximadamente 225 milhões de anos. Os materiais foram encontrado inicialmente em Faxinal do Soturno, na Região Central do Rio Grande do Sul, e depois em outros pontos do RS. Os pequenos brasilodotídeos tinham apenas 20 cm de comprimento e se assemelhavam aos pequenos roedores atuais.

Os mamíferos ovíparos – monotremos – como o ornitorrinco e as equidnas, são exemplos que nos mostram que as duas características não precisam estar necessariamente conjugadas. De tão especial acabou se tornando o nome de nossa própria classe; somos distintos dos outros seres vivos pela especial característica de continuarmos vinculados às nossas mães após o nascimento pelo laço da amamentação. Esta particularidade, entre outras de nossa espécie, reforça a sociabilidade como marca determinante de um destino. Entretanto, segundo Short3, a amamentação é o elo frágil no processo reprodutivo, na medida em que é muito menos eficiente do que a placenta para suprir os nutrientes para o bebê. Do ponto de vista meramente nutricional, a mãe é confrontada no nascimento com um “parasita” que crescerá rapidamente e, assim, necessitará cada vez mais de nutrientes, enquanto sua habilidade para providenciar tais nutrientes decresce em eficiência. Pond4, por outro lado, assevera que esta estratégia ainda é melhor do que sua alternativa: o recém-nascido ter de procurar seu próprio alimento imediatamente após o nascimento, ao estilo dos répteis. Como veremos a seguir, esta estratégia de sobrevivência se contrapõe à altricialidade.

Desde a nossa mais remota lembrança o processo da amamentação se caracteriza pela intensa proximidade da mãe com o nascituro. É através desta interação e aproximação que o leite vai se produzir e alimentar o bebê. O jorro de leite é precedido pelos estímulos táteis, psicológicos e emocionais que a presença do bebê produz em sua mãe. Portanto, mais do que a o bom estado do bebê ao nascer, torna-se igualmente fundamental que a mãe tenha amplas condições de saúde física e emocional para poder suprir as necessidades do seu filho. Para além das plenas e satisfatórias condições fisiológicas é preciso que exista um suporte emocional, psicológico, social e espiritual para que ela possa desempenhar a contento a árdua tarefa de alimentar sua cria. Nossa natureza frágil ao nascer impõe características completamente diferentes a este contato primitivo. Ao nascer somos sedentos de algo mais do que leite: precisamos de afeto e amor, combustível essencial para que a nossa constituição sui generis possa produzir um indivíduo saudável.

A “altricialidade” (referente a “alter”, do latim, “outro”, significando a característica de intensa dependência dos humanos no nascimento) estabeleceu uma insólita necessidade de cuidados com os nascituros da nossa espécie. Essa vinculação extremada com nossa descendência direta se estabeleceu em função dos mecanismos adaptativos produzidos pelo fenômeno da “fetação”, que é a expulsão precoce do concepto a partir do momento em que sua sobrevivência extra-uterina é possível, mesmo que sua maturação ainda esteja longe de ser completada. A estratégia foi utilizada em função dos dois outros importantes desafios do parto humano: a bipedalidade (ocorrida há mais de cinco milhões de anos passados) e a encefalização (há mais de 2 milhões de anos). Essa característica dos seres humanos faz com que os cuidados intensivos das mães (posteriormente dos pais) sejam um fator essencial para a sobrevivência dos recém-nascidos, e a interação dinâmica, afetiva e sexual destes personagens – pais e filhos – se constitua na mola mestra da estruturação psicológica de nossa espécie.

Nossa característica dependente (altricial) impôs uma nova conformação social. Somos trazidos ao mundo de forma solidária, desde que nosso mecanismo de parto se tornou complexo em função dos giros e flexões peculiares que o corpo do bebê se obriga a fazer para nascer. A presença de uma auxiliar de parto tornou-se adaptativa para a nossa espécie, em função destas especiais características. Segundo a antropóloga Wenda Trevathan, três aspectos fundamentais nos impulsionaram para o parto com suporte: O primeiro aspecto é a altricialidade já citada, pois se fazia necessária a presença de uma pessoa capacitada a atender as demandas de um recém-nascido muito frágil e despreparado para lidar com o mundo extrauterino. O segundo é a característica dos bebês de nossa espécie de nascer com a face para “baixo”, longe do olhar da mãe, e com a coluna vertebral alinhada de forma oposta àquela observada em primatas não humanos. O auxílio produziu uma pressão adaptativa muito intensa para a nossa espécie, principalmente por favorecer a realização de manobras mais complexas de parto, na retirada de um cordão em volta do pescoço ou na limpeza de uma via aérea obstruída por muco. O terceiro aspecto, e provavelmente o mais importante para os humanos, diz respeito às poderosas emoções que permeiam o nascimento, fazendo com que a parturiente procure a ajuda e a presença de outras mulheres para auxiliá-la na tarefa de parir, diferentemente de outros mamíferos que procuram o isolamento. Desta forma, já somos introduzidos no mundo de maneira especial: através da ajuda fraterna de outrem. Somos gregários por natureza, e temos o cuidar como uma das mais primitivas ações adaptativas. Em verdade, Leonardo Boff nos alertava que o que nos distingue das outras espécies é esta particular capacidade de zelar pelo bem estar do outro5. Na cena do nascimento, nas energias selvagens do parto, o cuidar se faz presente na forma mais cálida e intensa que nossos sentidos são capazes de registrar.

Os proto-grupamentos de caçadores-coletores humanos, que percorreram a terra por mais de 99% do tempo em que nela habitamos6, prestavam aos recém-nascidos cuidados muito dife­rentes dos oferecidos nas sociedades tecnológicas e urbanas contemporâneas. Os bebês eram ininterruptamente carregados por suas mães, presos ao seu corpo, e em posição verticalizada, permitindo que elas pudessem coletar e se movimentar livremente, mesmo prestando cuidados ininterruptos aos seus filhos. Essas crianças, assim mantidas, realizavam amamenta­ção contínua, (três a quatro vezes por hora, durante um a dois minu­tos), e suas mães eram muito mais responsivas aos seus reclames do que as mulheres ocidentais que habitam os grandes centros urba­nos nos dias de hoje. Mais interessantes ainda são as recentes pes­quisas da medicina darwiniana (evolucionista) que reportam que a amamentação por livre demanda e constante, conjugada com o com­portamento de dormir junto com a mãe (característica desses grupa­mentos), é capaz de diminuir a SIDS (síndrome da morte súbita do recém-nascido), através de um efeito pro­tetor7. O que se percebe de forma muito clara é que os cuidados normalmente oferecidos aos bebês das so­ciedades industrializadas, além de muito recentes, são radicalmente diferentes de comportamentos testados e aprovados por milhares de anos, se considerarmos os pontos de vista transcultural e antropoló­gico. Nossas atitudes contemporâneas, em verdade, representam menos do que 1% da experiência evolutiva do ser humano8. Outro achado de real importância é a pesquisa de Devorah Miller Ben Shaul9, que conseguiu observar claras correlações entre os mamíferos no que diz respeito à composição do leite e suas estratégias de cuidado com o recém-nascido, sem encontrar relações taxionômicas importantes. Como exemplo, um can­guru, que é um marsupial, tem uma composição de leite muito semelhante à de um urso cin­zento, que é um mamífero carnívoro.

A qualidade do leite guardaria, assim, uma estreita liga­ção com a ecologia e o tipo específico de cuidado prestado pela mãe. Dessa forma, espécies com facilitação de acesso ao seio, amamentações frequentes com intervalos encurtados e pro­ximidade contínua com seus bebês desenvolvem leites com uma característica de baixo teor de proteína e gordura, sendo chamadas de “espécies carregadoras”. Espécies que produzem altos níveis de gordura e proteína no leite exibem um comportamento oposto, sendo chamadas de “espécies de esconderijo”, pois a quantidade aumentada dessas substâncias no leite é impor­tante para manter os filhotes nutridos enquanto a mãe está fora empreendendo a atividade incerta da caça10. Estendendo-se essa observação para a espécie humana, tanto as taxas de acesso ao peito observadas em grupamentos de caçadores-coletores quanto a composição do leite poderiam prever amamentações frequentes, mamadas curtas e proximidade contínua, características típicas das populações ditas “primitivas” (como os !Kung San, de Botsuana), mas não das famílias ocidentais contemporâneas.

Estaria o ser humano moderno se transformando em “espécie de esconderijo”, com altas taxas de gordura no leite aos bebês (leite de vaca) e amamentações espaçadas e esporádicas causadas pelos compromissos de trabalho (atividade de “caça”)?

Como se pode perceber facilmente, nossa jornada paulatinamente se afastou do “ambiente de transformações evolutivas” com que convivíamos no Paleolítico superior, e que foi nossa experiência mais marcante e duradoura de aprendizado. Seria complexo demais avaliar e questionar as vantagens que as sociedades contemporâneas tiveram com a adoção de uma estrutura muito mais complexa e desigual, por outro lado, a realidade expressa é clara: criamos uma sociedade cuja organização difere radicalmente daquela construída pelos nossos ancestrais, principalmente no que tange aos papéis e funções sociais, assim como na nossa relação com o meio ambiente e nossa descendência.

Conforme nos explicam Robbie Davis-Floyd e Melissa Cheyney no artigo “Birth and the big bad wolf – an evolutionary perspective11

“Uma das primeiras contribuições das propostas evolucionistas na antropologia foi nos lembrar que o Homo sapiens de hoje ainda habita em corpos paleolíticos adaptados aos desafios oferecidos aos nossos antepassados daquela época. Nossa dieta, estilo de vida e padrões reprodutivos são drasticamente diferentes daqueles que produziram as pressões seletivas sob as quais os seres humanos e seus partos evoluíram. Esse desacordo entre genes e cultura promove, acelera e estimula certas doenças, espe­cialmente aquelas associadas com mudanças na dieta, redução do exercício físico e intervenções ex­ces­sivas e mecanicistas sobre o nascimento. (…) A noção de que a des­continuidade entre as condições sob as quais nos desenvolvemos e as que vivemos hoje em dia produz doenças é chamada de “hipó­tese de discordância”, e forma a base de uma sub-especialidade da an­tropologia médica, relativamente nova, cha­mada medicina “evolucio­nária” ou “darwiniana”. Essa proposta exa­mina as condições de sa­úde produzidas pela discrepância entre nosso desenvolvimento bioló­gico e a cultura corrente, e busca solu­ções e tratamentos evolucioná­rios para tais transtornos.

Com um maior acesso das mulheres ao mercado de trabalho produtivo, a sua ação como cui­dadoras da prole e como nutrizes ficou inexoravelmente abalada. Tal foi nossa adesão a esse novo modelo que, no início de século XX, o aleitamento materno foi paulatinamente sendo substituído, em grande parte do mundo, pela alimentação industrial. O leite liofilizado e a admi­nistração precoce de leite de vaca começaram a ser vistos como uma opção mais “prática e moderna” para alimentar os bebês, enquanto sobre o aleitamento ao seio se criava uma visão depreciativa, rotulado pela cultura como “opção para pobres”. Crianças deixaram de ser vistas agarradas ao seio materno, e esse afastamento trouxe funestos resultados para a nutrição de milhões de crianças, muitas pagando com a vida a adoção deste novo estilo de vida.

Em agosto de 1973 a editora New Internationalist publicou um artigo chamado The baby food tragedy, em que denunciava a ação de grandes empresas de leite artificial no que conside­rava uma “tragédia” para a alimentação infantil. Logo após, em março de 1974 o jornalista Mike Muller publicou na Inglaterra uma contundente reportagem chamada The baby killer, na qual acusava as indústrias de leite artificial pelo desestímulo à amamentação natural, como as grandes responsáveis pela mortalidade de crianças, principalmente nos países e localida­des de baixa renda. A partir desse marco inicial, e alavancado pelo nascente movimento de contracultura, reiniciou-se o de­bate sobre os perigos do aleitamento artificial e por uma visão mais ecológica dos cuidados com os bebês. Dez anos depois, em 1983, foi criado no Brasil o Programa Nacional de Aleita­mento Materno, e em 1990 foi lançada a Declaração de Inno­centi. Essa carta de propósitos foi posteriormente adotada pelo Encontro Mundial de Cúpula pela Criança, que estabeleceu como meta global a ser alcançada nos anos 1990 que:

 “Todas as mulheres devem estar habilitadas a praticar o aleitamento materno exclusivo, e todos os bebês devem ser amamentados exclu­sivamente com leite materno desde o nascimento até os quatro a seis meses. Após esse período, as crianças devem continuar sendo ama­mentadas ao seio, juntamente com alimentos complementares ade­quados até os dois anos ou mais.

Apesar dos esforços, e de algumas conquistas, no terreno da amamentação, um grande es­trago já havia sido produzido. Uma geração inteira de crianças das décadas de 1950 e 1960 se viu privada do contato físico, das vantagens nutricionais e formativas inquestionáveis e dos as­pectos emocionais da amamentação natural. As verdadeiras dimensões do problema ainda estão para ser avaliadas, pois que as pessoas nascidas nessa época agora são pais e mães, e mais estudos precisam ser realizados sobre o impacto do desmame precoce no incentivo à amamentação de filhas e netas.

O resgate de uma prática que é mais antiga que a mais remota das nossas civilizações requer um esforço muito grande, que engloba profissionais da saúde, políticos e a população em ge­ral, aí incluindo homens e mulheres, nutrizes ou não.

O Papel do Pré-natal

A atenção pré-natal assumiu importância capital nas sociedades complexas contemporâneas. Profissionais da saúde e governos alardeiam a sua rele­vância na melhoria dos índices de morbi-mortalidade ma­terna e infantil pela possibilidade de diagnosticar precoce­mente desar­ranjos orgânicos e psicológicos que, tratados com presteza, podem melhorar o estado geral da saúde de gestantes e bebês. Com o tratamento adequado muitas doenças potencialmente perigosas e/ou fatais poderiam ser curadas antes de causarem danos irreparáveis ao bi­nômio mãe/bebê.

Não há dúvida de que uma abordagem precoce na gestação é capaz de gerar ações preventi­vas de inegável valor. Entretanto a crescente medicalização da sociedade cria um impasse. As ações de pré-natal nas sociedades ocidentais obedecem a uma lógica iatrocêntrica, etiocên­trica e hospitalocêntrica12. Isto é: são centradas na figura do médico, na busca pela patologia e na focalização no hospital. Os profissionais médicos que conduzem a assistência pré-natal são extensiva­mente treinados nos desvios da fisiologia, e sentem-se desconfortáveis ao tratar com os ciclos naturais, como a gestação, parto e puerpério. Profissionais assim trei­nados na doença e nos distúrbios orgânicos acabam enxergando a paciente como uma “bomba prestes a explo­dir” e tendem a transformar seu discurso e sua prática em um intervencionismo exagerado que apenas denuncia a sua crença negativa nas capacidades femi­ninas de gestar e parir com se­gurança. Tal comporta­mento dos pré-natalistas acaba se reproduzindo poste­riormente na aten­ção ao parto, e a mesma visão patologizante se repetirá, com resultados questionáveis do ponto de vista da saúde feminina. Os dados atuais de cesarianas no Brasil, onde a classe mé­dia alcança um índice alarmante de 84.5%13 de cesarianas, não permitem dúvidas quanto aos abusos do intervencionismo no ciclo grávido-puerperal. E este exagero ocorre exatamente na camada social mais intensamente coberta por assistência pré-natal. Este fenômeno não é res­trito apenas ao nosso país; as cesarianas são normalmente mais utilizadas nas pacientes que, teoricamente, menos precisam delas, no que se convencionou chamar de “Lei do Cuidado In­verso14

Em função dos inúmeros sinais de alerta oferecidos pela ciência atual em relação aos riscos da intervenção desmedida no nascimento, configura-se diante de nós um dilema: que tipo de atenção pré-natal estamos interessados em oferecer? A alternativa biomédica tecnocrática se mostrou insuficiente até então, por não reconhecer e trabalhar com as necessidades sociais, afetivas, psicológicas e espirituais que o nascimento humano impõe15. Por outro lado, que outra metodologia podemos criar para a assistência ao ciclo reprodutivo que não insira a mu­lher numa espiral de medo, tensão, descrédito e alienação? Como fazer do pré-natal um sis­tema de empoderamento feminino, oferecendo crédito às milenares habilidades construídas sobre o parto sem, ao mesmo tempo, descuidar das patologias que frequentemente ameaçam a integridade da mãe e de seu bebê?

Nossas habilidades específicas de gênero sempre foram tradicionalmente oferecidas pelos adultos aos aprendizes/crianças de uma determinada comunidade, e essa foi a característica de nossas sociedades nos últimos milênios. As artes da caça e da coleta, as capacitações para a cerâmica e para a construção de abrigos, assim como a realização das múltiplas tarefas de proteção e manutenção, seguiam este mesmo roteiro. Com a amamentação não poderia ser diferente. Por não ser um ato guiado pelo instinto, mas sim, culturalmente determinado e transmitido, deveria ser ensinado às meninas pelas mulheres mais velhas e com maior ascendência sobre elas. Neste cená­rio, a figura da mãe naturalmente sobressaía como aquela res­ponsável primeira pelos ensinamentos a respeito dos cuidados com os bebês, em especial sobre a amamentação.

É evidente para qualquer observador que as modificações intro­duzidas pela industrialização crescente do mundo ocidental im­primiram novos desafios à disseminação de um saber que sempre foi naturalmente transmitido de geração para geração. A saída das mulheres do âmbito familiar para o mercado de trabalho, que aconteceu de forma marcante no pós-guerra, trouxe consigo uma crescente desassistência às crianças. A amamentação, que anteriormente poderia ser realizada de forma mais alargada, agora seria regulada pelas leis de trabalho feminino, determinando pela primeira vez na história um término de aleitamento que não passava pela decisão exclusiva de mães e bebês; a superestrutura social como um todo decidiria até quando uma mulher poderia alimentar seus filhos ao seio. Em fun­ção disso, a mamadeira passou a ser um ícone de liber­dade feminina, pois já não era mais imprescindível a presença da mãe constantemente ao lado de seus filhos para que esse fosse amamentado. Este afasta­mento, simbolizado pela tecnologia do leite artificial e das mamadei­ras, encontrou terreno fértil no imaginário social através dos movimentos feministas que, pelo menos em grande parte, viam no aleitamento artificial uma “libertação” do jugo imposto pela natureza às mulheres, e uma forma de encontrar expansão às suas aspirações profissionais e intelectuais. Nesse con­texto se inseriram as grandes indústrias internacionais de nutrição, que investiram milhões de dólares na disseminação de uma nova cultura, a do aleitamento artificial, apregoando melhores resulta­dos nutricionais, mais liberdade para as mães e resultados ex­celentes para a saúde dos bebês.

Foram necessárias décadas para que entendêssemos a falácia dessas propostas. Milhões de crianças, mormente nos bolsões de profunda miséria do terceiro mundo, acabaram morrendo pela aventura macabra da alimentação artificial. Outro resultado previsível foi a perda da natu­ralidade com que encarávamos o ato de amamentar. Mulheres passaram a ser vistas com des­confiança ao dar o peito aos seus filhos. Em algumas sociedades mais moralistas, não foram poucos os casos de prisões ou cons­trangimentos por amamentar uma criança em pú­blico16.

Paulatinamente se observou que a ta­refa de educação para a ama­mentação deixava de ser uma atividade da família e das mulheres de uma comunidade para ser transferida à sociedade. O representante social mais importante nesta tarefa tor­nou-se o pré-natalista, e posteri­ormente ao parto, o puericultor. No processo do resgate de uma pos­tura mais saudável e mais posi­tiva quanto à amamentação é funda­mental que estes profissionais tenham ciência das transfor­mações ocorridas na história das socie­dades modernas, assim como as consequências destas mudanças. Sem o conhecimento do caminho que percorremos até aqui será muito mais difícil melhorar os níveis de aleitamento ao peito, e muito mais complicado para se resgatar qualidades perdidas na poeira do cresci­mento tecnológico.

Infelizmente, a cultura do desmame, produzida em nível global, afetou igualmente os profissio­nais que prestam assistência ao ciclo gravídico-puerperal. A banalização do uso de mamadei­ras – com o estímulo do mercado e a omissão governamental – acabou fazendo com que estes profissionais da saúde prestassem pouca atenção às mamas durante a gravidez.

Tamanho é o descaso atual de nossa cultura com o aleitamento que existe um projeto de lei tramitando na Câmara dos Deputados[1] para que se proíbam cirurgias plásticas (como lipoas­piração e cirurgia nos seios) em gestantes e nutrizes. Somente uma cultura que olha para as mamas exclusivamente como “adorno” precisaria de uma lei para proibir este tipo abusivo de cirurgia estética: fosse o aleitamento algo “sagrado” em nossa cultura e tais medidas jamais seriam necessárias[2]. A dessacralização do aleitamento é uma marca da cultura contemporânea; amamentar deixa de fazer parte do ciclo repro­dutivo fisiológico e natural feminino, e se torna um “acessório”, que pode, ou não, ser realizado. Essa mentalidade depreciativa da amamentação, como parte não essencial do cuidado com o recém-nascido, foi uma das principais razões para o descaso dos médicos para com o aleitamento, ao lado da supervaloriza­ção das mamas como objeto de desejo. A medicalização do corpo feminino também foi responsável por uma compreensão demasiado técnica dos processos fisiológicos, desconsiderando outras dimensões, como o afeto, o vínculo, o carinho, e a transcendência da ligação mãe/bebê.

Devido às modificações culturais que alteraram a estrutura da família nas sociedades ociden­tais, os pré-natalistas se tornaram um dos mais importantes atores sociais para a promoção do aleitamento natural. A orientação quanto à amamentação deve ser parte integrante de toda a assistência pré-natal. Especial ênfase deve ser dada às diferenças pessoais, pois muitas mu­lheres acorrem ao pré-natal com informações e motivações suficientes para um excelente prognóstico de aleitamento natural, enquanto outras chegam às consultas cheias de precon­ceitos e visões errôneas sobre o processo. A discussão sobre estes tópicos deve ser estimu­lada, e uma atenção redobrada deve ser oferecida às gestantes com história anterior de fra­casso e/ou dificuldades de amamentação. Outra preocupação muito importante deve ser o cuidado com as diferenças étnicas e culturais, principalmente com mulheres imigrantes. Todo o respeito deve ser mantido com relação a práticas tradicionais e costumes, evitando-se com­portamentos preconceituosos e etnocêntricos. 

As pesquisas contemporâneas nos oferecem uma visão mais abrangente das repercussões produzidas pela assistência pré-natal, mas também nos mostram as consequências do des­caso com as populações de menor poder socioeconômico e menor acesso aos serviços de saúde. Informes recentes nos dão conte de que o índice de prematuridade nos Estados Unidos cresceu enormemente nos últimos anos. Mais de meio milhão de bebês nascem de forma pre­matura nos dias de hoje naquela que é a sociedade mais tecnológica do planeta. A taxa de prematuridade cresceu mais de 36% neste país desde a década de 80, alcançando o patamar assombroso de 12.8% de crianças prematuras a cada ano. Esta incidência alta está associada a variáveis que todos conhecemos há muito tempo, como nutrição inadequada, uso de drogas e álcool, estresse continuado, fumo na gravidez, violência física e emocional e, modernamente, uma incidência aumentada de intervenções sobre o ritmo e tempo naturais da gestação.  Com milhares de cesarianas sendo realizadas diariamente – por problemas reais na gestação e parto, mas também por inabilidade para assistir partos normais ou pelo medo de processos – é óbvio que muitas destas gravidezes serão interrompidas extemporaneamente, causando au­mento nos casos de prematuridade. Entre as crianças extremamente prematuras 26% delas testam positivamente para autismo, o que ajuda a explicar o aumento exponencial desta afec­ção nas últimas décadas.

O custo estimado para o tratamento de crianças prematuras está em torno de 26 bilhões de dólares por ano, aí incluídos os custos médicos, as despesas com ab­senteísmo dos pais, educação especializada, etc. As piores expectativas encontram-se entre as mulheres negras que possuem uma taxa de 18.3% de prematuridade. Isto é, quase 1 de cada 5 crianças negras nascidas nos Estados Unidos será prematura, com todas as consequências danosas – físicas, emocionais e psicológicas – decorrentes deste fato. Não por acaso, as afro-americanas são as mulheres com o menor grau de acesso a serviços de pré-natal ade­quados. Por esta razão podemos afirmar que um pré-natal de qualidade, onde não somente se oferece informação, mas também o acolhimento das necessidades de ordem emocional, psi­cológica, afetiva e espiritual, respeitando crenças e valores pessoais, pode ser uma arma pode­rosa no combate aos nascimentos antes do termo gestacional.[3]

Sabemos também que as crianças prematuras têm um índice muito maior de desmame, princi­palmente pelo afastamento a que estas têm que se submeter para receber tratamento intensivo e especializado. A metodologia revolucionária “mãe-canguru17 ainda não é o padrão nas uni­dades neonatológicas do mundo ocidental, de maneira que o aleitamento materno nestas cri­anças se torna inequivocamente mais dificultoso, quando não impossível. O impacto da pre­maturidade sobre a amamentação é um dos piores exemplos da “cascata de eventos” interventivos sobre o nascimento, e uma das peças mais importantes nestes eventos encadeados é a utilização inadequada de tecnologia durante a gravidez, provocando o nasci­mento antes do tempo adequado para tal. O índice atual de cesaria­nas nos Estados Unidos está acima de 31%18, mostrando que um terço de todas as mulheres deste país terá seus filhos de forma cirúr­gica.

É insensato imaginar que tal nível de intervenção não carregue necessariamente problemas sérios em médio e longo prazo. Com o inquestionável excesso de cesarianas sendo realizadas todos os anos uma grande percentagem acaba ocorrendo antes do termo, e para cada semana que um bebê nasce prematuro duplica-se a chance de problemas respiratórios, problemas nutricionais, instabilidade na tem­peratura corporal, transtornos da glicemia, dificuldades de aprendizado e problemas compor­tamentais19. Somem-se a isso as dificuldades de amamentação e teremos uma “tragédia anunciada”. Pior: uma tragédia previsível e evitável. Cesarianas e prematuridade em excesso são patologias de ordem social, com graves repercussões na amamentação, mas que podem ser atenuadas com acesso adequado aos serviços de saúde, suporte social para gestantes e informação de qualidade para realização de escolhas informadas.

Finalmente, uma das funções primordiais do cuidador de saúde é a de desfazer conceitos equi­vocados e sem embasamento que atrapalham o estímulo à amamentação. É fundamental pro­teger a gestante de influências negativas e ajudá-la a entender o aleitamento ao seio como uma parte fundamental da vida sexual de toda mulher, afastando-a dos preconceitos negativos e depreciativos da condição feminina, e estimulando-a para uma vida mais natural e saudável.

Cuidados e Orientações do Pré-natal

Os programas de atenção pré-natal, da forma como são atualmente executados e implementa­dos, tiveram sua origem no início do século XX. O núcleo filosófico constitutivo desses progra­mas, entretanto, permanece inalterado até os dias de hoje. Embora novas tecnologias tenham sido acrescidas à assistência pré-natal, em sua maioria de caráter diagnóstico, esses novos componentes foram, em grande parte, incorporados sem uma adequada avaliação científica. O conteúdo das consultas de pré-natal é mais ritualístico que racional. A frequência das consultas de pré-natal, e os intervalos entre elas, ainda não foram avaliados de forma apropriada20.

Como se pode ver nas afirmações acima, grande parte das condutas durante o pré-natal tem pouco ou nenhum embasa­mento em evidências. Estes procedimentos simbólicos, realiza­dos durante o acompanhamento da gravidez, funcionam mais como um ritual de passagem para uma nova fase da vida desta mulher sem, entretanto, se tornarem um verdadeiro processo de aprendizado e reforço de suas capacidades. Tais rituais estão mais ligados aos interesses das institui­ções e dos profis­sionais do que às reais necessi­dades das gestantes. A assis­tência pré-natal, que poderia ser um grande instrumento de em­poderamento e fortalecimento da autoestima feminina, fre­quente­mente serve como ferramenta de submissão e alienação. Apesar disso, a Biblioteca Cochrane de Medicina Baseada em Evi­dências de Oxford assevera que as mulheres que rece­bem aconselhamento pré-natal desde o início da gestação e que compare­cem a mais con­sultas têm melhores resultados na gravidez, além de uma queda nas taxas de mortalidade materna e perinatal. Entretanto, a redução no número de consultas não se relacio­nou com aumento das complica­ções maternas ou perinatais como pré-eclâmpsia, infecção urinária, morte materna ou baixo peso ao nascer. No Brasil o “Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento” (PHPN) determina em seis o número mínimo de consultas de pré-na­tal, prefe­rencialmente com uma no primeiro trimestre, duas no segundo e três durante terceiro trimestre (onde ocorrem a maior parte das intercorrências obs­tétricas).21 Fica evidente que, mais do que aumentar a quantidade de consultas, é fundamental qualificá-las para que possam servir aos verdadeiros propósitos do acompanhamento pré-natal.

A nova abordagem trazida pela medicina baseada em evidências – MBE[4] acabou clareando um pouco a nossa visão marcadamente mitológica em relação à amamentação e outras con­dutas realizadas no pré-natal. Alguns conceitos muito arraigados no aconselhamento às grávi­das caíram por terra, enquanto outros emergiram como realmente efetivos. A publicação de resul­tados de metanálises pela Biblioteca Cochrane deve ser recebida como um marco de­termi­nante de uma postura mais embasada e mais científica no trato com as gestantes.

Como expressado anteriormente, em nossa sociedade urbana, indivi­dualista e complexa, o pré-natalista terá uma especial importância no aconselhamento sobre a amamentação durante o período da gravi­dez. Entretanto, essa influência pode tanto ser negativa quanto posi­tiva. A gestante é uma mulher em “estado especial”, com uma aber­tura sensorial ampla, apta para o aprendizado e para a incorporação de novas tarefas. Aqueles que tratam destas mulheres pre­cisam estar atentos à sua responsabilidade como cuidadores de duas vidas, e que sua conduta pode influenciar toda a relação que estes dois indi­víduos, mãe e bebê, terão no futuro. Um pré-natal inadequado, centrado na patologia e refor­çando os medos e as inseguranças criadas pela cultura, poderá jogar a mulher numa depen­dência alienante, que pro­duzirá repercussões na vida de ambos. De outra forma, um aconse­lhamento pré-natal que reforce suas habilidades e que insista nas suas competências e apti­dões, poderá produzir o nascimento de uma nova mulher, muito mais forte e confiante, e que transmitirá ao seu filho recém-nascido toda segu­rança e determinação necessárias para um desenvolvimento sadio.

No que diz respeito ao incentivo à amamentação, a tarefa precípua do pré-natalista deve ser, fundamentalmente, um reforço das inatas capacidades que toda a mulher possui para o pleno sucesso desta tarefa. O aconselhamento deve priorizar o conceito de que toda a mulher nasce essencialmente capacitada para as tarefas femininas, a não ser que uma patologia seja sufici­entemente grave para interrom­per esse caminho natural. Todo o estímulo deve ser dado para que ela encontre suas próprias formas de alcançar seus objetivos, mas sem jamais negligen­ciar atenção aos problemas que porventura possam desviá-la do seu trajeto dentro da fisiolo­gia. Assim, devem ser desfeitos durante as conversas de pré-natal, conceitos equivocados quanto à modificação da estética das mamas pela amamentação, a interferência sobre a ativi­dade sexual e o impedimento do aleitamento por trabalho fora de casa.  Esses assuntos devem ser tratados com clareza e de forma aberta e franca. Cabe ao profissional tomar a iniciativa para desbloquear inibições e ver­gonhas quanto a estes e outros assuntos, principalmente os relacionados à esfera da sexuali­dade.

Mais do que qualquer outra função, cabe ao profissional que atende as grávidas a função de pedagogo. É importante que ele seja alguém que aponte caminhos e estimule a ideia de que as verdades estão dentro de cada mulher grávida, bastando para isso que ela as encontre por si mesma. É fundamental e necessária um particular habilidade de escuta por parte do profissio­nal assistente, para poder, de maneira muito especial e delicada, conduzir a mulher, dentro de seu próprio discurso, a evidenciar suas potencialidades de maternagem. Uma postura de dis­tanciamento e frieza (que pode se expressar por recursos verbais e não-verbais, como vesti­menta, não valorização das queixas da paciente, duração insuficiente das consultas, etc.) pode servir como desestímulo aos encontros, assim como um reforço ne­gativo das inseguranças de uma gestante. A compreensão da figura do profissional de saúde como instrumento terapêutico essencial e como catalisador das transformações positivas que podem ser estimuladas durante a gravidez é elemento fundamental para o sucesso de um pré-natal. Estimular a busca da li­berdade e o protagonismo amplo da existência de cada mulher é a tarefa maior de qualquer terapeuta que trate com uma parte tão importante do ciclo vital.

Exame das Mamas

É atividade essencial das consultas de pré-natal um exame consciencioso da gestante para assegurar suas condições de saúde, e o exame das mamas deve ser realizado de rotina.

a) Avaliação Inicial: Examinar cuidadosa e detalhadamente a forma, tamanho, consistên­cia das mamas, não apenas para detectar anomalias do parênquima, como também alterações de ordem hiperplásica ou neoplásica, como nódulos, adenopatias e tumo­res. É importante a detecção precoce de malformações nos mamilos e aréolas, que possam impedir ou dificultar a ejeção do leite ou a sucção por parte do bebê. É funda­mental ter em mente, entretanto, que muito mais importante do que a função de diag­nosticar precisamente, o pré-natalista é uma fonte de apoio, orientação e suporte para as tarefas que se aproximam: a gestação e a maternagem. O encontro inicial entre gestante e profissional precisa enfatizar o cuidado e o suporte à gestante, diminuindo temores e ressaltando as capacidades inatas de cada mulher em vencer os desafios do feminino.

b) Acompanhamento: Observar o desenvolvimento das modificações que ocorrem natural­mente nas mamas durante o período gestacional, que englobam: Tubércu­los de Montgomery, escurecimento da aréola, expan­são e vi­sualização da rede venosa externa da mama (rede de Haller), crescimento da mama, aumento da temperatura externa da mesma[5], etc. É importante explicar à paciente cada uma destas etapas transfor­mativas da mama, e inseri-las dentro de um contexto de normali­dade e fisiologia, evi­tando preconceitos, mitos e equí­vocos que podem produzir insegurança e medo.

Cuidados Especiais

A visão mais atualizada nos cuidados especiais sobre a mama das gestantes mudou significati­vamente nos últimos anos, e as abordagens mais modernas apresentam uma tendência de diminuir as intervenções, reforçando mais os aspectos relacionados à motivação e à informa­ção adequada.

  1. Informação: O fornecimento de informações adequadas sobre amamentação, escritas e ilustradas de forma adequada, tem o potencial de aumentar o conhecimento sobre o tema e o número de mulheres que iniciam e continuam a amamentar. Entretanto, in­formação deve ser sempre oferecida de forma responsável. Mesmo instruções corre­tas, quando apresentadas de maneira imprecisa, podem gerar confusão, aumentar o medo e objetualizar a paciente. A qualidade do aconselhamento normalmente prestado em cursos de pré-natal varia muito, e algumas orientações podem ser até perigosas.
  1. Apoio da família e comunidade: Junto com as recomendações a respeito da amamen­tação sem restrições e por livre demanda, o suporte de pessoas da família e da comunidade (assim como dos serviços de saúde), é uma das poucas atitudes com­provadamente benéficas com relação à amamentação, conforme demonstrado por es­tudos bem controlados. Não por acaso, o apoio social e o envolvimento de pessoas conhecidas e confiáveis estão relacionados à nossa mais primeva ancestralidade. Es­tas posturas remontam aos primórdios da nossa espécie, mas tornaram-se ameaçadas pelo modo urbano e moderno de viver. O envolvimento da família e de outras mulheres próximas em programas de preparo e incentivo à amamentação pode aumentar o nú­mero de puérperas que iniciam e mantém-se amamentando. O contato pessoal regular e as orientações de mulheres da mesma comunidade com experiência prévia em amamentação, assim como profissionais de saúde treinados, também tendem a au­mentar o número de mulheres que têm sucesso no seu intento de amamentar e man­ter-se amamentando.
  1. Cursos de pré-natal: Os dados existentes sugerem que os cursos de preparação pré-natal podem ser eficazes para promover a amamentação, porém são necessárias mais evidências para determinar que informações e que tipo de aulas as mulheres conside­ram úteis. Observou-se que mulheres que compareciam a cursos de preparação du­rante a gravidez consumiam menos analgésicos, provavel­mente porque aprendiam mais sobre a normalidade e a benig­nidade de certos sintomas, assim como pelo co­nhecimento dos efeitos adversos de várias medicações22. Extrapolando-se esse dado para o aleitamento, é provável que as aulas de preparação destes cursos auxiliem numa conduta menos medi­camentosa e mais autoconfiante durante o período da lactação. Percebeu-se que os cursos de preparação para o parto podem variar grandemente. De uma maneira geral, os cursos pa­trocinados pela comunidade, através de associações de mães e outras, tendem a incluir as perspectivas e desejos dos pais nas orientações. Os cursos realizados e ministrados em hos­pitais, por seu turno, tendem a ser direcionados para explicar e justificar as condutas lá realizadas, ao invés de questionar e debater as políticas exis­tentes no serviço para ajudar os pais a fazerem suas escolhas sobre planos para o parto e a ampla gama de alternativas que uma gestante pode ter à mão. Em relação à amamentação é importante que as informações oferecidas sejam positivas e em con­sonância com as evidências científicas atuais. As evidências apontam os cursos para grávidas como “Formas de assistência que provavelmente são benéficas”, e essa clas­sificação possivelmente se deva mais à própria existência dos cursos e sua repercus­são na comunidade, do que pelos ensinamentos oferecidos.
  1. Preparação das mamas: A necessidade de realizar exercícios para as mamas e mami­los durante a gravidez foi preconizada por muitas décadas como atitude reco­mendada para a adequação destas para o aleitamento.  Tais exercícios são denomina­dos “Manobras de Hoffman”, consistindo na tração radiada da aréola para fazer com que mamilos invertidos ou planos possam ser exteriorizados. Apesar da pouca possibi­lidade de efeitos adversos desta prática, as evidências mais modernas demonstram que não existe nenhum benefício na sua execução. É provável que esses exercícios possam até produzir micro traumatismos ou que reforcem a dependência em aptidões complexas adquiridas para a tarefa de amamentar. Os exercícios de Hoffman são, hoje em dia, classificados como “Formas de assistência que provavelmente são ineficazes ou prejudiciais” pelo “Guia para Atenção Efetiva na Gravidez e no Parto”23.Da mesma forma,o uso de conchas não se mostrou benéfico em mulheres que, durante o pré-natal, apresentavam mamilos invertidos ou planos. As pesquisas que avaliaram a efi­cácia do “condicionamento” papilar durante a gravidez não demonstraram quaisquer diferenças significativas, objetivas ou subjetivas, entre uso de creme Massé, expressão do colostro ou nenhum deles. Estes procedimentos, que há poucos anos formavam uma base de condutas consagradas na atenção e profilaxia da amamentação, não passaram no teste dos estudos controlados e randomizados de larga abrangência e, portanto, não podem ser considerados como condutas adequadas para o atendimento sistemático às grávidas. São igualmente consideradas como “Formas de assistência que provavelmente são ineficazes ou prejudiciais”. Os resultados das pesquisas refe­rentes ao “preparo” das mamas para a amamentação nos demonstram que as mulhe­res possuem uma capacidade natural para o aleitamento, e que qualquer preparação deve se fundamentar no oferecimento de condições sociais, familiares, psicológicas e emocionais para uma amamentação saudável, além de um estímulo constante à autoestima da futura nutriz.

Parto e Amamentação

A modernidade apresentou outros desafios para a amamentação, além dos apontados anteri­ormente. A partir do início do século passado, houve um dos maiores movimentos migratórios da história da humanidade: a ida das mulheres ocidentais para os hospitais para lá ganharem seus filhos. O pressuposto que sustentou esta mudança dramática na estética do parto foi a de que lá, cercadas pelas tecnologias modernas e pelo ambiente asséptico que os hospitais pro­metiam, seria mais adequado o nascimento de uma criança. De forma vertiginosa e abrupta, milhões de mulheres do mundo ocidental começaram a ter seus filhos em locais construídos especificamente para tratar doentes. Não é por acaso que a palavra “hospital” em alemão é “krankenhaus” (casa dos doentes). As repercussões amplas dessa gigantesca modificação cultural ainda não foram suficientemente aquilatadas, mas já podemos inferir o quanto uma alteração desta natureza é capaz de dificultar um fenômeno adaptativo mais antigo que a pró­pria humanidade.

A hospitalização, apesar de suas prováveis vantagens com relação às pacientes portadoras de patologias, gravídicas ou não, apresenta uma inversão no sistema de poderes relacionados ao nascimento. O parto deixou de ser um fenômeno social, com profundas raízes culturais, e pas­sou a ser visto progressivamente como um evento médico, sendo, portanto, controlado pelos profissionais da saúde. A mulher passou de anfitriã para convidada; o médico, por sua vez, passou a ser o gerenciador de todas as ações. O nascimento passou das mãos das mulheres para as mãos dos médicos.24

Olhando desta forma, podemos entender que a maioria dos problemas observados durante a amamentação é originada por um afastamento paulatino e sistemático de posturas, atitudes e condutas que naturalmente realizávamos nos milênios que nos antecederam. Nossa vinculação e inserção numa sociedade moderna, industrializada, individualista e tecnocrática têm um preço a ser pago. Faz-se necessária uma postura crítica e a reavaliação constante das causas e consequências de tais transtornos, para que possamos entender com mais exatidão onde es­tamos e para onde vamos enquanto humanidade. Mas, para isso, é importante também sa­ber primeiro de onde viemos.

Nossos antepassados não percebiam qualquer descontinuidade entre os eventos do parto e os da amamentação. Era para nós um continuum inquebrantável, pois que a amamentação era fundamental para a sobrevivência dos recém-nascidos altriciais. Entretanto, a modernidade ofereceu-nos a possibilidade de artificializar e separar tais eventos, criando, pela primeira vez na história humana, o entendimento em separado destes processos.

Segundo a visão do professor Joseph Chilton Pearce,25

“Ao longo da história a mãe aninhou o recém-nascido contra o seio esquerdo, sua base durante o período de colo que permanece por vários dos primei­ros meses de vida. (Antigas esculturas de cerâmica mostram mães e bebês nesta po­sição). Os pais também costumam car­regar espontaneamente seus filhos do lado es­querdo. Esta simples posição desencadeia uma série de fun­ções superpostas, desti­nadas a fazer cessar a produção de hor­mônios e a de promover a adaptação do bebê ao novo ambiente. Originalmente chamado de “comportamento de apego” por Bowlby e, mais tarde, de “vínculo” por John Kennell e Marshall Klauss, o padrão deste programa genético primário é defla­grado à perfeição mediante o simples contato “de pele” entre a mãe e o re­cém-nascido nesta posição à esquerda.”

Outro escritor importante sobre os aspectos emocionais influindo na saúde foi o homeopata argentino Tomás Pablo Paschero, no seu livro “Homeopatia”26 fazendo a seguinte descrição sobre o momento do parto e seus significados:

“É a expressão simbolicamente representada na en­fermidade humana pelo grito do nascimento, pela se­paração da mãe, grito cuja transformação em tonali­dade, ritmo e harmonia dá lugar à música, que não é mais do que a nostalgia do amor, a reunião com o ser, a busca da unidade representada pela ordem, o ritmo, a simetria; o número proporcional de vibrações com que se repete o grito de angústia clamando pelo amor perdido.”

Criamos na modernidade uma cultura que dificulta a interação “pele-a-pele” entre o bebê e sua mãe, alterando um padrão de reconhecimento sensorial que prioriza o apaziguamento de hor­mônios de alerta presentes em ambos. O estresse do nascimento se expressa claramente quando percebermos os aumentados níveis de cortisol em bebês apartados de suas mães, principalmente naqueles que, além da separação, sofrem intervenções, muitas delas inúteis e perigosas27. Além disso, quando uma sociedade tem quase 90% de sua classe média tra­zendo filhos através de cesarianas, quantos deles terão um acesso livre ao colo materno ime­diatamente após nascerem? Atadas à cama cirúrgica, muitas delas sedadas e com alterações sensoriais, quantas destas mulheres terão a oportunidade de acalentar seu filho próximo do coração? Num contexto de cesarianas banalizadas e tecnológicas, quais são os sons que as crianças, assim paridas, absorverão no momento do nascimento? Que material simbólico elas podem utilizar para construir sua relação com o mundo?

1 – Local de Nascimento

Passada a segunda guerra mundial a maioria das mulheres americanas já estava tendo seus filhos no hospital e sob os cuidados de um médico. A passagem dos cuidados das mãos das parteiras para a dos médicos e da casa para as maternidades ocorreu de maneira abrupta, se levarmos em conta os milhares de anos que nosso cérebro levou para se adaptar ao meca­nismo do parto. É interessante notar que ao mesmo tempo em que Henry Ford revolucionava a indústria de bens de consumo criando a esteira de produção para o fabrico de automóveis – para maximizar lucros e minimizar despesas – também as mulheres foram levadas para o hos­pital, certamente com o mesmo tipo de pressuposto essencial, transformando o nascimento em um “processo de produção” de um bem – o bebê – e colocando-as numa sequência previsível de etapas para até chegar ao fim desejado: admissão, preparação, trabalho de parto, parto, recuperação e liberação do hospital. Estes eventos são conduzidos frequentemente por pes­soas diferentes e em locais distintos, como na planta de uma fábrica. A partir desta mudança radical no modelo de atenção ao nascimento, ao invés da equipe médica se adaptar ao domici­lio, aos costumes e ao modo específico de cada uma das gestantes, estas é que precisariam se adaptar ao ambiente construído pelo hospital, com suas regras, posturas, atitudes e hierar­quias.

Inevitavelmente esta mudança drástica num modelo milenarmente construído acarretou uma inquestionável perda de autonomia para a mulher. Ela deixava de ser anfitriã, e passava a ser a convidada. Deixava o seu domínio para se sujeitar às regras que o sistema médico determi­nava a ela. Entre estas inúmeras regras está a de que o bebê precisa ser avaliado por especia­listas imediatamente após o nascimento, para que estes realizem uma avaliação de rotina so­bre o bem estar do nascituro. Apesar de ser importante para prevenir problemas ela é clara­mente utilizada de maneira excessiva em muitos hospitais, exatamente por desconsiderar a importância do contato mãe-bebê nos minutos que se sucedem ao parto. Como sabemos hoje, neste contato inicial ocorre o pico de ocitocina28, que é uma resposta orgânica para fortalecer o laço afetivo que se forma. No dizer da Biblioteca Cochrane A não ser que outras evidências surjam nunca devemos separar mães de bebês.29

O nascimento institucional é uma realidade incontestável no mundo de hoje, perfazendo mais de 99% dos partos nos Estados Unidos no ano de 200730. O hospital é, portanto, o local mais urgente onde medidas para humanizar o processo de nascimento precisam ser realizadas. Além de tais me­didas, os nascimentos planejados para fora do hospital devem ser estimulados e qualificados, com adequado treinamento de equipes interdisciplinares para esta função, mas ainda teremos décadas antes que o parto domiciliar volte a ser uma verdadeira opção para a população do nosso país. As iniciativas inglesa e australiana de estimulo e suporte ao parto fora do ambiente hospitalar são dignas de nota31,32, mostrando que em países com maior solidez democrática o trânsito das ideias é mais facilitado. Apesar das mais recentes e abrangentes evidências apontarem para uma segurança igual entre partos domiciliares e hospitalares de baixo risco33,34, (e com os partos domiciliares exibindo uma taxa menor de intervenção e maior de satisfação) ainda existem entraves de origem cultural que dificultarão a implantação de medi­das neste sentido em curto prazo. O recente estudo (agosto 2009) sobre a segurança de partos domiciliares planejados – na província da Colúmbia Britânica no Canadá – é mais uma das evi­dências inequívocas que demonstram a qualidade superior dos partos acompa­nhados no do­micílio quando comparados com aqueles conduzidos no ambiente hospitalar.35

De qualquer maneira, em função de sua larga preponderância, o parto hospitalar merece de nós a atenção mais urgente e determinada. Desta forma, nosso foco deve ser que o ambiente das maternidades seja o menos agressivo possível para que o parto e a amamentação ocorram sem solução de continuidade. Se conse­guirmos oferecer no hospital uma intimidade e privacidade seme­lhante à que obtemos naturalmente no domicílio, teremos dado um enorme passo para que o aleitamento ao seio se processe de forma efetiva. Segundo Michel Odent, obstetra e pensador francês, a priva­cidade – a sensação de não ser vigiada – é o evento mais importante  para um adequado mergulho na “partolândia”, local mítico e imaginá­rio onde o fluxo de hormônios se processa de maneira harmoniosa e onde ocorre o apagamento neocortical36. Sabemos da dificuldade de atingir tal grau de desprendimento em um lugar es­tranho e fre­quentemente inóspito como um hospital, mas todos os esforços devem ser feitos neste sentido.

As casas de parto podem também desempenhar um importante avanço neste sentido. Criadas como forma de desmedicalizar o nascimento, existem em profu­são em várias partes do mundo, principalmente na Eu­ropa. Na Alemanha37, por exemplo, exis­tem mais de 100, na Suíça 2137. Nestes locais estimula-se uma postura de incentivo à norma­lidade do nascimento e utilizam-se recursos de parteria para atingir tal finalidade. Os partos são conduzidos por parteiras profis­sionais e acompanhados pela família em ambientes que procu­ram se aproximar o máximo pos­sível do aconchego de um lar. Apesar dos combates violentos contra a implementação de ca­sas de parto no nosso meio, movidos com claras motivações corporativistas, existe uma ten­dência bem evidente de que tal modelo venha a se tornar, em breve, mais uma alternativa para as gestantes. Com isto teremos uma terceira via de atenção para acomodar os desejos e an­seios das mulheres e seus parceiros.

2 – Acompanhantes de Parto

Nos tempos ancestrais era natural a cena de uma futura mãe sendo assistida du­rante o traba­lho de parto por outras mulheres da comunidade. Segundo a informação dos pesquisadores Klauss e Kennell, de 127 culturas estudadas, 12639,40,41 delas apresentavam a presença de uma ou mais mulheres ao lado da gestante dando-lhe suporte contínuo durante o trabalho de parto. Elas eram acompa­nhantes mais experientes, vizinhas, parentes, ou aquelas que já ha­viam passado pelo mesmo especial momento. O suporte feminino oferecido pelas outras mu­lheres foi um padrão social, repetido indefinidamente através dos séculos. A socialização do parto foi impulsionada pelas próprias características mais complexas do nascimento humano, determinando como fator evolucionário a presença de outras mulheres no auxílio daquela que estava em suas dores. Este fator agregador provavelmente está nas origens do sucesso de nossa espécie, por fortale­cer os laços sociais entre seus componentes.

Com a hospitalização do nascimento os amigos e familiares diretos foram excluídos do cenário do parto. O suporte que ofereceram durante milênios foi substituído pela assistência profissio­nal e hospitalar. Conforme o parto foi se tornando uma questão essencialmente médica, ocor­rendo em hospitais e maternidades, tornou-se também uma atividade multidisciplinar. O modelo cartesiano e as visões mecanicistas da operacionalidade da atenção fragmentaram a assistên­cia profissional. No mundo ocidental, as equipes de atenção ao parto são formadas pelo mé­dico obstetra, a enfermeira, as auxiliares de enfermagem e o pediatra. A esta lista podemos acrescentar o anestesista, chamado para as analgesias de parto (vide adiante) e para as cesa­rianas. Cada profissional tem sua função bastante definida, com limites de atuação de acordo com suas especificidades.

Com o objetivo de resgatar o suporte que historicamente as mulheres recebiam no parto foram criadas as “doulas” a par­tir de trabalhos de pesquisadores americanos na década de 80. O termo “doula”, utilizado pela primeira vez pela antro­póloga americana Dana Raphael no seu livro de 1973 The Tender Gift – Breastfeeding42, é originário do grego e signi­fica “serva de mulher“, indicando aquela função social de quem oferece suporte físico e emo­cional à parturi­ente. Com o impulso inicial dos trabalhos de Marshall e Phillys Klaus e John Kennell (figuras ao lado) a denominação tornou-se popular, sendo usada no mundo inteiro para designar as mu­lheres que ofere­cem este tipo de atenção às grávidas durante e após o trabalho de parto. Nos anos 80 surgiram os primeiros estudos clínicos controlados descrevendo as vantagens para mães e bebês da presença contínua de uma acompanhante de parto. O traba­lho inicial, reali­zado na Gua­temala,43 demonstrou que, em comparação com os grupos con­trole, as mulheres acompanhadas tinham trabalhos de parto mais curtos (em média  98 minutos a menos). As mulheres que receberam o su­porte estavam mais alertas depois do parto, mas­sageavam, sor­riam e falavam mais com seus bebês. Em adição a isso, as mulheres que rece­beram suporte tiveram menos cesarianas, rece­beram menos medicações para dor, fizeram uso de oxitocina em menor quantidade, e tiveram menos complicações perinatais em geral.

Tais estudos apenas apontam para fatos que o bom senso sempre admitiu como evidentes. Parece ser claro para qual­quer indivíduo que o sucesso di­ante de tarefas complexas e difíceis é mais facilmente alcan­çado quando recebemos apoio de pessoas próximas. Por fim as pesquisas acabaram por co­locar as doulas como inte­grantes do seleto grupo de ações cientificamente comprova­das no atendimento às gestantes, figurando a partir de então como “prática baseada em evidên­cias

Mas que tipo de influência os acompanhantes de parto po­dem produzir no sucesso da amamentação? E que influência negativa pode produzir a ausên­cia de tais elementos na cena do parto?

O grupo de pesquisa do Prof. Hofmeyr prestou uma atenção adicional aos aspectos emocionais envolvidos no suporte oferecido às gestantes. Realiza­ram-se avaliações em ambos os grupos (com e sem suporte) anteriormente ao parto e no dia subsequente a ele, tendo sido feita uma avaliação posterior, seis semanas após. Os resultados foram absolutamente claros: no dia se­guinte ao parto o nível de ansiedade, a capacidade de lidar com a dor e o número de atividades realizadas com o re­cém-nascido eram muito mais favoráveis no grupo que havia recebido su­porte durante o nas­cimento. Após seis semanas o nível de ansiedade das grávidas apoiadas ainda se mantinha baixo, e os escores de autoestima elevados. Os comportamentos de ma­ternagem foram mar­cadamente mais positivos no grupo com suporte. No que concerne à amamentação, 51% das mães estava amamentando exclusivamente, e no grupo controle (sem suporte) apenas 29%. Além disso, 81% das mulheres no grupo de suporte relataram que ti­nham “escalas flexíveis de amamentação”, e apenas 47% disseram o mesmo nos grupos sem suporte. Mais impressio­nante ainda é que nenhuma mulher no grupo com su­porte referiu-se ao bebê como tendo “pouco apetite”, enquanto 25% das mulheres do grupo sem suporte referiram este tipo de de­sajuste.44

Qualquer atividade que possa garantir mais tranquilidade e confiança à mãe durante o trabalho de parto e parto oferecerá uma qualidade maior de amamentação. O suporte continuado, ofe­recido pela família, amigos ou pela doula ajuda a cobrir a lacuna dei­xada em aberto pela insti­tucionalização do nascimento. A antropóloga Wenda Trevathan, no seu livro “Evolutionary me­dicine45 expressa de uma forma bem clara a “hipótese de discordância” aplicada à atenção ao parto ao afirmar que:

“As raízes do suporte emocional e social às mulheres du­rante o tra­balho de parto são tão antigas quanto a própria humanidade, e a crescente insatisfação com o modo como conduzimos o nascimento humano em muitos países in­dustrializados está baseada na falha do sistema médico em reconhecer e trabalhar com as necessidades afetivas relacionadas com este evento.”

Enquanto não nos rendermos às evidências, cada vez mais claras, de que a atenção às neces­sidades psicológicas, afetivas, emocionais e espirituais das mulheres em trabalho de parto tem preponderância e podem produzir resultados práticos e objetivos ainda teremos muito a avan­çar na dignificação plena do nascimento humano.

3 – Posição Materna no Parto

A iconografia do parto nos tempos imemoriais é repleta de imagens de mulheres parindo com o auxílio de acompanhantes e num local em que ela era capaz de se sentir segura e confortável. Este padrão de assistência foi a marca do nascimento durante milênios, e por isso é que foi usada como modelo para os gravu­ristas de muitas épocas. Com o advento da hospitalização do parto as mulheres foram enviadas para um local estranho, onde elas teriam que ajustar o sutil equilíbrio dos seus hormônios à realidade circun­dante. Mais do que afastar-se dos familiares e amigos, e de isolar-se em um local, ela também teria que parir de acordo com as normas, protocolos, costumes e preconceitos daqueles que controlavam o nascimento. As mulheres, desenhadas ou moldadas nas obras de arte antigas estão sempre em posições verticais, normalmente apoi­adas por outras mulheres. Esta posição, adotada pela imensa maio­ria das culturas conhecidas, oferece vantagens claras, tanto para a mãe quanto para o bebê. A posição supina (de costas, com o dorso colado ao leito) foi adotada exatamente quando da entrada dos mé­dicos na as­sistência ao parto. Esta posição assegura maior visibili­dade do perí­neo e uma maior condição de controle sobre o des­prendimento da apresentação (cabeça, ná­degas ou pés). Além disso, permite que as intervenções sobre o feto e sobre a mãe (como a aplicação de fórceps e as episiotomias) possam ser realizadas de forma mais rápida e eficaz.

O Dr. Joseph DeLee foi o introdutor da posição de litotomia para a moderna obstetrícia do novo mundo.  Em seu livro “Principles and practice of obstetrics46 ele defende entusiasticamente as intervenções médi­cas radicais sobre o processo de nascimento, como a sedação materna, a episiotomia de rotina e uso de fórceps. A influência do professor DeLee fez com que esta forma de enxergar e inter­vir no parto rapidamente se tor­nasse a norma no mundo ocidental. A partir de então as mulhe­res permaneceriam deitadas durante o trabalho de parto e teriam seus filhos na posição supina, com as mãos e pernas fixadas na cama e nas perneiras. Foram necessárias várias décadas e o surgimento da contracultura dos anos 70 para que as mulheres pudessem questio­nar a in­terferência externa na posição apropriada para o nascimento. Mais que isso, foi necessária uma revolução nos costumes para que as mulheres pudessem escolher a posição que lhes convinha, ao invés de assumir a posição mais adequada para quem as atendia.

Apesar das posições verticais no segundo estágio do trabalho de parto serem mais simples e fisiológicas, elas ainda não são utilizadas na imensa maioria das maternidades brasileiras. As mesas de parto nos hospitais são próprias para a intervenção perineal feita pelo médico e não para um período expulsivo na posição vertical. Fica claro que o sis­tema prioriza a ação técnica do médico, e não o protagonismo da mu­lher. No Brasil, o movimento nascente de “parto de cócoras” iniciado pelos obstetras Moysés e Cláudio Paciornik no Paraná, com seu livro Aprenda a nascer com os indios47,48 teve que usar de muita criativi­dade para adaptar o de­sejo de parir numa posição mais fisiológica com a falta de estrutura, material e boa vontade por parte dos hospitais. Já nos anos 80 surgiram as primeiras “ca­deiras de cócoras”, que foram compradas por maternidades “avant garde”, interessadas em oferecer alternativas às pacientes.

A posição supina para o trabalho de parto tem claros malefícios para o bebê, assim como para a mãe. A Biblioteca Cochrane de Medicina Base­ada em Evidências assevera que:

“Não existem evidências que justifiquem manter as gestantes em po­sição supina durante o segundo estágio do trabalho de parto. Com algumas reservas, os dados tendem a apoiar as posições verti­caliza­das. (…) A posição supina (deitada de costas sobre a mesa) apre­senta uma tendência a aumentar a duração do 2o estágio do tra­balho de parto, reduzir a incidência de partos espontâneos, aumentar a in­cidência de traçados alterados, e reduzir o pH do cordão umbili­cal.”

Somente a compreensão do nascimento como um fenômeno complexo e repleto de elementos pré-racionais pode explicar porque os estudos, há décadas, apontam a supremacia das posi­ções verticais sobre a posição supina e mesmo assim esta última conti­nua sendo majoritaria­mente utilizada em nossas maternidades. Esta desarmonia entre o que “se sabe” e o que “se faz” é o “culture lag”, que descreveremos adiante. Na pesquisa feita nos Estados Unidos em 2002 “Listening to mothers49 o índice de mulheres que tiveram seus filhos deitadas e com as pernas presas em perneiras foi de 74%. Não há ra­zão para acreditar que este número seja menor num país com muito menos acesso à informação (leiga ou técnica) como o Brasil. Já em 1979 o prof. Roberto Caldeyro-Barcia, no Uruguai, realizava uma im­portante pesquisa sobre a posição materna e sua relação com a dura­ção do trabalho de parto. Ele percebeu que as grá­vidas no grupo “verti­cal” tinham um trabalho de parto 36% menor do que as mulheres do grupo “horizontal”. Além disso, as primeiras referiam menos dor e seus bebês apresentavam uma tendência menor a apresentar intensa moldagem da cabeça após o parto.50

Certamente que na eleição da posição de parir, que normalmente é feita pelo profissional que controla o parto e não pela gestante, muito mais do que as claras vantagens das posições ver­ticais, concorrem elementos inconscientes e subliminares. Apenas o reconhecimento das “for­ças invisíveis do inconsciente” pode explicar a inquietante dissintonia entre as evidências cien­tíficas e a prática corriqueira.51

Qualquer intervenção que aumente a duração e atrapalhe o trabalho de parto causará mais desconforto e cansaço na parturiente. Quanto mais estafada estiver a mulher nas primeiras horas que se seguem ao nascimento do seu bebê mais difícil será que este venha a ser ama­mentado ao seio com adequação. Um nascimento mais fisiológico, em que a posição mais correta é utilizada, melhora a vitalidade da mãe e principalmente a do recém-nascido. A plena oxigenação fetal é mais facilmente conseguida quando os vasos da base no abdômen materno não estão sendo pressionados pelo peso do conteúdo uterino, como ocorre na posição deitada de costas sobre a mesa (supina). Quando foram realizados testes para avaliar a oximetria fetal, usando oxímetro de pulso, observou-se que os piores resultados foram aqueles obtidos nas posições supinas52,53. As forças da gravidade oferecem uma pressão maior sobre o fundo uterino e auxiliam na expulsão dos líquidos presentes na orofaringe fetal. A posição vertical diminui a necessidade de episiotomias e oferece uma abertura maior das conjugatas (espaço entre os ossos da pelve para a passagem fetal). Todas estas ações – há muito tempo reconhe­cidas – oferecem uma qualidade muito maior aos partos realizados em posições não-supinas. Proporcionar alternativas para a postura materna, partindo da ideia de que toda mulher tem plenas condições de achar a postura de maior conforto por si própria, é um grande passo para auxiliar na amamentação, pois a etapa do parto poderá ocorrer com mais suavidade e menos intervenção.

4 – Controle do Bem-estar Fetal

“O sucesso de uma inovação tem muito pouco a ver com sua validade intrínseca, mas é dependente do poder dos interesses que a promo­vem e mantém. O poder de tais interesses é igualmente evidente na sua habilidade de impedir o desenvolvimento de práticas alternativas que poderiam convincentemente ameaçar uma atividade na qual já existe considerável investimento.” (J. B. McKinley)54

A monitorização fetal eletrônica (EFM) foi introduzida nos anos 70 com a ideia de diminuir as intercorrências graves durante o transcurso do trabalho de parto tinha um objetivo claramente nobre. Se tivéssemos a possibilidade de perceber com antece­dência as alterações fetais que pudessem ser corrigidas, ou que nos oportunizassem intervir cirurgicamente para “resgatar” um bebê em sofrimento, conseguiríamos diminuir o número de cri­anças com hipóxia e suas sequelas. Alcançaríamos a máxima de “encontrar onde o mal nasce para destruir sua semente[6]. Com esta intenção a monitorização eletrônica foi massivamente implantada no mundo ocidental. Entretanto, passados mais de 30 anos de sua implementação nas maternidades do ocidente, os resultados não foram aqueles esperados (ou fantasiados). Não só não diminuímos a incidência de paralisias cerebrais55 como também aumentamos dramaticamente as taxas de cesariana56, incluindo com este aumento a intensa morbidade associada a esta intervenção, e não apenas quando realizada de urgência.57

Sabemos também que as cesarianas implicam uma dificuldade maior no estabelecimento do vínculo entre mãe e bebê na “hora dourada” descrita por Klaus e Kennell, pois uma mulher drogada e imobilizada terá muito mais dificuldades para amamentar seu filho, principalmente estando com a parte baixa do corpo anestesiada e com os braços pre­sos durante o procedi­mento cirúrgico.

A Monitorização Fetal Eletrônica está em consonância com a fascina­ção cultural pela alta tec­nologia. A nós parece que ela tem o poder mítico de tapar os “buracos” deixados abertos pela natureza. É isso que Robbie Davis-Floyd chama de “Mito da transcendência tecnoló­gica” que nos diz que “sempre que houver tecnologia disponível ela deverá ser utilizada, mesmo que seja comprovadamente inútil ou mesmo danosa58.

O livro “Guia para uma atenção efetiva na gravidez e no parto” base­ado na biblioteca Cochrane de Medicina Baseada em Evidências, in­forma de 12 estudos randomizados sobre a utilização de monitorização eletrônica, com mais de 58 mil trabalhos de parto avaliados59. Nestes estu­dos comparou-se a monitorização eletrônica com a ausculta inter­mitente com o fetoscópio. Em todos os estudos acompanhados os índices de intervenção aumentaram grandemente na abordagem tecnológica, mas os autores afirmam que as taxas de mortalidade perinatal e os índices de Apgar não foram melhorados com a utilização sistemática desta tecnologia. Con­forme o “Guia para uma atenção efetiva na gravidez e no parto”:

“O uso de monitorização eletrônica contínua resulta em um aumento na taxa de cesarianas e na morbidade materna pós-natal, sem bene­fícios compensatórios para o bebê, com exceção da diminuição na in­cidência de convulsões neonatais.”

Uma mulher que usa monitorização eletrônica contínua acredita, mesmo que de forma inconsciente, que o bem estar do seu bebê depende da máquina ligada a ela, a famosa “máquina que faz PING” do Monty Python[7]. Esta poderosa mensagem subliminar é capaz de su­gestionar inconscientemente a mulher a respeito de sua posição subjetiva no parto, levando-a a que se aliene do processo, além de insinuar a sua necessária submissão ao sistema que a atende. Além disso, ao se manter ligada ao monitor ela se obriga a ficar deitada na cama, mesmo quando se sabe que a sua mobilidade é fundamental para o bom andamento do processo de parto. Sabidamente existe uma associação clara e bem documentada entre falsas interpretações de estresse fetal pelo traçado que – sem a confirmação do pH do escalpo fetal – podem terminar em um parto instrumental ou uma cesariana60. Mais ainda: sabemos que os eventos que ocorrem intra-útero raramente se relacionam com asfixia pós-parto61,62. Afinal, o que estamos mensurando? O bem estar fetal ou os limites de nossos medos e ansiedades? Estas intervenções correlacio­nam-se, por sua vez, com problemas na iniciação e continuidade da amamentação, e esta é mais uma das razões pelas quais a ausculta intermitente, segundo a mesma biblioteca Coc­hrane, deve ser a conduta de escolha para acessar o bem estar fetal durante o trabalho de parto63.

5 – Hidratação, Fluidos e Alimentação no Trabalho de Parto

“Apesar de centenas de estudos avaliarem as necessi­dades nutricio­nais durante exercícios físicos pesados eu não consigo encontrar ne­nhum estudo sobre nutrição durante o trabalho de parto. Até que seja determinado NPO e hidratação parenteral (IV) para esquiadores, lu­ta­dores de boxe, jogadores de futebol e basquete, assim como moto­ristas que entram em uma auto-es­trada – atividades po­tencialmente perigosas onde uma cirurgia pode ser necessária a qualquer momento – não devemos forçar tal conduta a ges­tantes em trabalho de parto.” (Henci Goer – Obstetric myths versus research realities)64

Existe abundante informação científica a respeito da ingestão de alimentos e líquidos durante o trabalho de parto, e o resultado destes trabalhos realizados em vários centros no mundo é conclusivo: não existem evidências de que restringir a ingestão oral pelas pacientes possa prevenir aspiração gástrica e não há evidências de risco incrementado em permitir que as pacientes co­mam e bebam de acordo com seus desejos durante o trabalho de parto. Mais do que isso, estes estudos afirmam que as infusões parenterais possam ter efeitos negativos sobre ambos, mãe e bebê. Apesar disso, o “NPO” (non per os – nada por via oral) ainda é rotina nos hospitais para qualquer paciente que venha a internar por trabalho de parto. É rotina em várias maternidades que, imediatamente após a admissão, seja instituída uma “hidratação venosa com soro glicosado”.

Um sinal auspicioso de lenta e gradual mudança é o recente comunicado da ACOG (Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia) no sentido de permitir às gestantes a ingestão de líqui­dos durante o trabalho de parto, desde que este esteja se processando sem intercorrências65. Entretanto, o comunicado mantém ainda a proibição de alimentos sólidos. Vindo de uma das mais conservadoras instituições do universo médico este comunicado, apesar do atraso de décadas, nos aponta para um horizonte mais positivo, respeitoso, coerente e racional.

O trabalho de parto é um exercício físico vigoroso e árduo. A gravidez é uma condição na qual um aumento de ingesta alimentar e de calorias é necessário para que a mu­lher dê conta das suas necessidades metabólicas e as do feto em cresci­mento. As grávidas recebem orientação para que a ingestão de alimentos aumente por volta de 200 a 300 calorias por dia para que possam suprir esta demanda. Também a amamentação produz um estado alterado de consumo de energia, e as nutrizes são aconselhadas a aumentarem a sua ingesta de mais 500 a 650 kcal diariamente66,67. É surpreendente, então, que exata­mente o trabalho de parto – quando existe evidente aumento na sua demanda de energia – seja tratado de forma diferente, e as mulheres sejam impedidas de beber e comer de acordo com a sua vontade.

Sabe-se, por exemplo, que a cetose (aumento das cetonas séricas) relacionada com o jejum pode resultar em trabalho de parto prolongado68. No “Guia para uma Atenção Efetiva na Gra­videz e no Parto” baseado na biblioteca Cochrane de Medicina Baseada em Evidências, está expresso que,

“Jejum forçado pode levar a uma falha de progressão do trabalho de parto, ao diagnóstico de distócia e a uma cascata de intervenções que pode culminar em uma cesariana. (…) Os efeitos de uma infusão intravenosa devem ser comparados com a opção alternativa de per­mitir que uma mulher coma e beba de acordo com seu desejo”69

Como afirmado acima, muitas maternidades instituem a hidratação parenteral de rotina para todas as gestantes baseadas na visão subjacente de que toda a grávida é um “caso cirúrgico em potencial”. Com esta prática de “pegar uma veia” existe o risco teórico de sobrecarga hí­drica, exatamente porque tal entrada de fluidos no organismo não está sob a regulação do sistema nervoso autônomo materno através do mecanismo da sede. Na ausência de um con­trole mais rigoroso por parte da enfermagem, a chance de que esta mulher receba mais líquido do que necessita é significativo70.

Muitos bebês recém-nascidos acabam sofrendo, indiretamente, o impacto da infusão inade­quada de líquidos à mãe durante o trabalho de parto. Hipoglicemia, hiponatremia e icterícia são os efeitos indesejáveis mais comuns. Estes achados foram ratificados por estudos mais recen­tes que comparam mulheres que recebem infusões parenterais durante o trabalho de parto com aquelas a quem foi liberada a alimentação e hidratação por via oral. Em um estudo foi observado que crianças cujas mães receberam infusões de glicose a 5% durante o trabalho de parto tiveram uma diminuição do sódio sérico (hiponatremia) e um aumento na incidência de taquipneia transitória (alteração passageira dos movimentos respiratórios). Além disso, nos bebês hiponatrêmicos (baixo sódio) houve uma incidência muito maior de icterícia, quando comparados com o grupo de recém-nascidos não-hiponatrêmicos71. Mais tarde, outro estudo randômico analisou os níveis de glicose em mães e bebês que recebiam terapia intravenosa com glicose 5 ou 10%. Apesar dos grupos (com e sem infusão de glicose parenteral) terem resultados idênticos no que concerne ao escore Apgar e peso ao nascer, as crianças do grupo de infusão de glicose tinham uma probabilidade três vezes maior de apresentar baixa glicemia ao nascer72. As avaliações neurocomportamentais realizadas com uma e duas horas de vida mostraram claro déficit nas crianças hipoglicêmicas do estudo, com diminuição do tônus mus­cular e retardo na adaptação a vários estímulos, como reflexo de Moro, estímulo puntiforme resposta à luz. Não houve diferenças significativas nos reflexos de sucção e de busca. É im­possível determinar a exata quantidade de bebês com taquipneia transitória que permanecem em “observação” nas unidades neonatológicas e que estariam sofrendo as consequências de uma sobrecarga de fluidos administrados à mãe durante o trabalho de parto. Entretanto, a re­sultante separação temporária de bebês do colo materno imediatamente após o nascimento pode ter consequências catastróficas para a vinculação afetiva entre mãe e bebê, e pode obs­taculizar o início da amamentação.

Outro efeito deletério pode ser observado com o uso disseminado de oxitocina durante o tra­balho de parto, como estratégia de indução ou correção de dinâmica. Este hormônio sintético tem a fama de ser um medicamento poderoso para o desencadeamento de contrações uteri­nas, mas seus efeitos secundários e perigosos são frequentemente negligenciados. Além da possibilidade de causar dor intensa, taquissistolia (aumento da frequência das contrações) e sofrimento fetal (pela baixa perfusão de oxigênio transplacentário causada pela contratilidade uterina excessiva) – ações que por si só ou em conjunto podem levar a uma cesariana – sabe­mos que a oxitocina em infusão tem propriedades antidiuréticas73. Desta forma, além do so­brecarga líquida que algumas pacientes experimentam pela administração de líquidos no sis­tema vascular temos ainda o bloqueio do processo excretório, duas ações que se unem siner­gicamente para causar retenção hídrica materna. Do ponto de vista do recém-nascido, alguns estudos informam que bebês cujas mães receberam fluidos por via intravenosa tiveram uma maior perda de peso imediata após o nascimento, sugerindo que nasceram “edemaciados”74. Tais perdas imediatas após o parto podem ser percebidas pelos pediatras ou outros puericulto­res como reais perdas de peso, e causar uma suplementação alimentar agressiva para recupe­rar tal déficit. Esta suplementação, na maioria das vezes, será através de leite artificial.

Tanto o impedimento da alimentação normal por via oral, como a artificialização da reposição hídrica através da terapia intravenosa podem ter claras implicações negativas para a ama­mentação. A instauração de uma “linha intravenosa” carrega uma poderosa mensagem subli­minar para as pacientes que adentram uma unidade de partos. Segundo a antropóloga Robbie Davis-Floyd, o soro ligado ao braço da paciente representa a ligação vital desta com a institui­ção.75 Assim “ligada” ela pode mais facilmente se alienar das decisões e colocar toda a res­ponsabilidade naqueles que cuidam do seu bem estar e do seu bebê. Tanto quanto os efeitos da hidratação parenteral, do uso de oxitocina e do impedimento à alimentação durante o tra­balho de parto, a mensagem subliminar de estar “conectada ao sistema” como forma de rece­ber sustento para a continuidade no processo de nascimento coloca a mulher na posição de máquina defectiva, incompetente e incapaz de cumprir suas tarefas de mulher. Para muitas gestantes que adentram um centro obstétrico, esta imagem poderosa acaba sendo a mensa­gem inicial e a primeira peça do dominó a cair. As quedas das peças subsequentes determina­rão, frequentemente, múltiplas intervenções, e com ela as dificuldades daí decorrentes na amamentação.

6 – Episiotomia

“A defasagem cultural – culture lag – pode ser descrita como o fenô­meno em que comportamentos culturalmente padronizados conti­nuam a ser praticados muito tempo depois de que as razões princi­pais implicadas na sua adoção deixaram de existir” (Impact of birthing practices on breastfeeding – Protecting the mother and baby conti­nuum – citando Niles Newton and J. Broach)76

Todos os argumentos a favor da episiotomia provêm de um artigo escrito pelo eminente profes­sor Joseph DeLee de 192077 que, entretanto, jamais apresentou qualquer prova de sua con­veniência ou benefício em favor de pacientes bebês. A episiotomia rotineira é um dos melhores e mais firmes exemplos de “culture lag”, pois continua a ser utilizada apesar das evidências em contrário à sua realização. Mais interessante ainda é notar que ela é uma das poucas – senão a única – cirurgia realizada em humanos sem a autorização expressa do paciente ou de um familiar78.

Prevenir uma grande laceração perineal e diminuir a chance de estragos no assoalho pélvico eram as grandes promessas que esta cirurgia anunciava. A ideia dos médicos de 90 anos atrás era de que ao se realizar um corte com bordas lisas e “cirurgicamente determinado” haveria menos agressão às estruturas do períneo se comparado às rupturas incontroláveis causadas pela saída da apresentação fetal. Além disso, um corte realizado pelo médico seria mais facil­mente reparado do que as lacerações naturais. Estas afirmações, adubadas no solo recém preparado pela crença na “defectividade essencial da mulher”, nunca se confirmaram.

As justificativas para a episiotomia, no que concerne ao feto, são de que ela preveniria “dano cerebral” no recém-nascido, por “afrouxar a pressão sobre a cabeça fetal no períneo”.79 Tal afirmação nunca conseguiu se demonstrar verdadeira, e permanece como parte da mitologia contemporânea que inconscientemente objetiva perpetuar uma imagem diminutiva das capaci­dades procriativas da mulher. O mito da “vagina esmagadora” se coloca ao lado de outros mi­tos milenares – como a da “vagina dentada” – e outros, que são representativos da ideia de malignidade e inconfiabilidade do corpo feminino.

As episiotomias, como quaisquer procedimentos cirúrgicos, possuem uma extensa lista de efeitos indesejáveis, como perda sanguínea, dispareunia, dor, prolongamento do corte, cicatri­zação inadequada e infecção. Abscessos e infecções em episiotomias ocorrem, por exemplo, em 0.5 a 3% das puérperas80. Imaginando-se um país como o Brasil em que este tipo de cirurgia é rotineiro (da ordem de 90%)81, e onde se realizam por volta de 1.500.000 par­tos/ano (DATASUS: nascidos vivos no Brasil em 2007: 1.542.359 partos vaginais) teríamos uma população de mulheres sofrendo por infecções e/ou abscessos variando entre 6.750 a 40.500 todos os anos.

O “esplendor e glória” das episiotomias rotineiras têm seu início de decadência bem estabele­cido. Por mais de 60 anos ela havia imperado na prática obstétrica corriqueira, sem jamais comprovar qualquer benefício. Seu uso, alicerçado na mitologia e no costume, nunca necessi­tou das evidências científicas para se sustentar. Entretanto, no início dos anos 80, os pesqui­sadores Thacker e Banta, publicaram uma extensa revisão bibliográfica sobre esta cirurgia. Mais de 350 artigos e capítulos de livros texto foram analisados e não foi encontrada em toda a literatura médica até então publicada em língua inglesa – de 1860 a 1980 – qualquer justificativa para a realização rotineira deste tipo de procedimento. Como conclusão eles afirmam:

“Se as mulheres forem plenamente informadas das evidências de risco e benefício em face de riscos demonstráveis é muito pouco pro­vável que elas consintam em se submeter às episiotomias rotinei­ras.”82

Após esta publicação, inúmeras outras se seguiram, e todas mantiveram as conclusões inicial­mente formuladas no início dos anos 80. A manutenção de um procedimento cirúrgico como regra e rotina nas maternidades brasileiras só pode ser explicada através da compreensão das motivações inconscientes que norteiam a prática médica. Longe de se assentar na ciência ou na pesquisa, tais práticas são forjadas na mitologia e nos códigos de crença adotados pelos profissionais da obstetrícia. A episiotomia não se instaura em um vácuo de apreciações; pelo contrário, ela faz parte de um conjunto de crenças em que o núcleo conceitual é a incompetên­cia e a inconfiabilidade do corpo feminino, e os perigos que este corpo (agora entendido como defectivo e falho) representa para ambos, mãe e bebê. Episiotomias possuem uma função ritualística, mas carecem de qualquer propósito médico. Não há estudos que justifiquem seu uso rotineiro publicados nas últimas décadas. Sobre esta questão nos esclarece o “Guia para uma Atenção Efetiva na Gravidez e no Parto”:

“Existem algumas evidências que apoiam a prática de proteger o pe­ríneo, mas nenhuma justifica que o uso liberal de episiotomia reduza o risco de traumas perineais graves, melhore a cicatrização perineal, previna trauma fetal, ou reduza o risco de incontinência urinária de esforço pós-parto. A episiotomia deve ser usada apenas para aliviar sofrimento fetal ou materno, ou para se conseguir progresso ade­quado do segundo estágio quando o períneo é responsável pela falta do mesmo.”83

Outra publicação de igual reconhecimento e importância, “Managing the complications in preg  nancy and childbirth: a guide for midwives and doctors”,84 da OMS, determina que:

“Episiotomia não é mais recomendada como procedimento de rotina. Não existe evidência de que a episiotomia diminua dano perineal, futuro prolapso vaginal ou incontinência uriná­ria. Em realidade, as episiotomias estão relacionadas com um au­mento nas lacerações de terceiro e quarto graus e na sub­se­quente disfunção muscular do esfíncter anal.”

Qual a influência das episiotomias na amamentação? Se acreditarmos que a dor e o desconforto, além da ansie­dade e da tensão, podem inibir a liberação de oxitocina, elevando ao mesmo tempo os níveis de adrenalina, então este procedi­mento possui a potencialidade de interferir negativamente no aleitamento materno. Além disso, a reparação por sutura da episiotomia, realizada ime­diatamente após o parto, pode manter a mãe afastada do seu bebê. A dor, a injeção de anestésicos e a permanência na posição de litotomia são fatores que interrompem vinculação inicial entre mãe e bebê, inibindo a descida do colostro. A respeito desta questão a antropóloga britânica Sheila Kitzinger realizou um largo estudo retrospectivo e qualitativo sobre a percepção da dor na episiotomia entre mulheres in­glesas85. Muitas puérperas avaliadas responderam que “esqueciam da dor” quando estavam amamentando, porém 17% das mulheres do grupo da episiotomia e 21% do grupo de episio­tomia com laceração responderam que “estavam muito incomodadas pela dor perineal, às ve­zes ou sempre que amamentavam”, enquanto apenas 3% das mulheres com períneo íntegro reclamaram de algum tipo de desconforto nesta mesma situação. Outro achado foi que 68% das mulheres com episiotomia referiram que precisavam ter cuidado ao sentar, e destas 18% diziam que sentavam com dificuldade. Isso nos demonstra que a episiotomia pode ser um ele­mento de profundo desconforto e que pode perturbar a calma e a tranquilidade, claramente necessárias para o ato de amamentar.

7 – Medicações Analgésicas e Analgesia Peridural

As disputas relativas às intervenções químicas sobre o parto não são novas. Na Europa do século XIX um debate acalo­rado sobre a utilização de clorofórmio dominou a cena médica nas maternidades europeias. A contenda ocorria entre o professor de obstetrícia escocês James Young Simpson, entusiasta da cloroformização, e seu colega Montgomery, pro­ponente de uma assistência ao parto sem inter­venção alguma de caráter medicamentoso. Do lado de Simpson se colocavam os médicos sequio­sos de uma alterna­tiva para mitigar as dores de mulheres que passavam pelo processo de parto. Entre estas mulheres esteve a própria rainha, que pariu dois filhos sob o efeito narcótico desta substância. Em sete de abril de 1853 a Rainha Vitória deu à luz seu quarto filho, Leopoldo, com o uso do clo­rofórmio, repetindo o seu uso quando do parto de Beatriz, em quatro de abril de 1857. Ao lado de Montgomery, na crítica à ablação química da dor, enfileiravam-se os clérigos calvinistas, as parteiras e os conservado­res. O uso de drogas aplicadas ao parto parecia-nos um avanço, um progresso e uma vitória contra as cruéis amarras do destino e da natureza. Entretanto no livro “O século dos cirurgi­ões86 sobressai uma descrição interessante sobre as primeiras utiliza­ções do clorofórmio pelo professor Simpson em suas parturientes:

“A enfermeira já lavara a criança no outro quarto, quando a mãe des­pertou sem a menor ideia do que ocorrera. (…) A parturiente olhava Simpson com estranheza e disse que dormira admiravelmente; sen­tia-se mais forte e corajosa para encarar o parto. Simpson sentou-se à beira da cama e afagou-lhe as mãos. Ela continuou: ‘Pensei que o sono interrompesse o andamento do parto; será que o prejudicou?’ Aí Simpson soltou uma gargalhada e solicitou à enfer­meira que trou­xesse a recém-nascida. Pois olhe: cus­tou-nos convencer a mãe de que o parto acabara e a criança que estava nos braços da enfermeira era sua filha. Foi o triunfo completo do clorofórmio; desde en­tão este triunfo repetiu-se dezenas de vezes.”

Mais de um século seria necessário para que a amnésia relacio­nada aos eventos do parto pu­desse ser debatida de forma abran­gente. A incapacidade completa de recordar os eventos do nasci­mento – e, portanto, de participar ativa e conscientemente dele – estabeleceria igual difi­culdade posterior de posicionar-se e assumir-se como mãe. Por esta razão de caráter psicoló­gico hoje em dia se evitam ao máximo as cesarianas com anestesia geral, exatamente para que a mulher possa estar plenamente “presente” durante o nascimento de seu filho. Mas a era da cloroformização, iniciada por Simpson, teve uma vida relativamente curta. Tão logo os efei­tos tóxicos e nocivos (principalmente hepáticos) do clorofórmio ficaram estabelecidos ele foi abandonado da prática corriqueira. Mas a intervenção medicamentosa sobre o parto estava apenas no início.

Nos anos 1930, nos Estados Unidos, mais um capítulo importante desta história foi escrito. Feministas e sufragistas (aquelas que lutavam pelo direito ao voto às mulheres) insistiam para que uma combinação de drogas chamada de “Twilight sleep” (sono do crepúsculo) fosse uni­versalmente oferecida às gestantes em trabalho de parto. Este complexo, que combinava mor­fina e escopolamina, tinha como objetivo produzir um efeito analgésico aliado a uma ação am­nésica sobre os dores do parto. Entretanto, mais uma vez a história se repetiu. Assim como o entusiasmo com o clorofórmio arrefeceu quando seus efeitos tóxicos (inclusive letais) foram descobertos, também enfraqueceu o ânimo dos proponentes dos opioides quando foram mais bem analisados os seus efeitos colaterais. As medicações utilizadas no “Twilight sleep” esta­vam entre aquelas associadas a severas depressões respiratórias nos recém-nascidos, e por esta razão foram paulatinamente abandonadas.

A intervenção química sobre as percepções dolorosas do parto é parte importante do debate sobre a ação médica nos mecanismos do parto. Entretanto, a questão filosófica que subjaz é a compreensão diminutiva da mulher e de seus processos fisiológicos. Secularmente a visão patriarcal estimula um olhar censurador sobre o mecanismo do parto. Ele parece violento, des­trutivo, inseguro, perigoso e imprevisível. Nada mais compreensível que a medicina, assim como a ciência de um modo geral, desejasse interferir neste evento dimi­nuindo seus riscos e prevenindo suas eventualidades.

Por outro lado, nos parece claro que existe uma falha na percepção dos mecanismos endóge­nos de regulação do parto, e uma desconfiança es­sencial sobre a capacidade das mulheres de darem conta deste desafio. Em função disso, sempre se acredita em uma solução externa para os problemas do parto, sem jamais questionar as razões pelas quais tais pro­blemas emergem. A intervenção sistemática no processo de nascimento está na raiz das dores que o afligem. Com esta visão depreciativa da mulher faz sentido que se busque uma alternativa drogal para resolver as dores que assolam o tra­balho de parto, mesmo que estas opções sejam perigosas e ameaçantes para o binômio mãe/bebê. A esse respeito nos fala Mary Kroeger em Im­pact of birthing practices on breastfeeding – protecting the mother and baby continuum,87

“Existe uma falha persistente de parte de ambos, obstetras e pedia­tras, em revelar às grávidas o amplo espectro de efeitos colaterais possíveis das medicações utilizadas para a dor no parto”.

Medicamentos aplicados à mulher durante o trabalho de parto possuem efeitos adversos bem estabelecidos, em especial os narcóticos. Uma carga desses medicamentos é aplicada quando se realizam bloqueios peridurais. O Consenso sobre Dor no Parto em Nova York no ano de 2001 é de que existem efeitos adversos claramente associados com as analgesias peridurais. Dois estudos apresentados no simpósio, baseados em rigorosa revisão da literatura, encontra­ram evidências de que as analgesias podem levar a resultados negativos no parto.88,89 Estes resultados incluem a falha de progressão (principalmente em primigrávidas), necessidade de correção de dinâmica com oxitocina, um segundo estágio mais longo, menor incidência de partos espontâneos, uma taxa mais alta de partos instrumentais (fórceps e vácuo extrator), febre materna e um aumento na avaliação e tratamento de recém-nascidos com suspeita de sepse. Todos estes efeitos, juntos ou separadamente, afastam o recém-nascido de sua mãe nos momentos cruciais imediatamente posteriores ao nascimento, e podem prejudicar o vínculo inicial, reconhecidamente importante para a amamentação. Por esta razão, entre outras, as analgesias só podem ser utilizadas quando inexistem alternativas não me­dicamentosas para o alívio da dor, ou quando estas forem insuficientes para debelar o processo doloroso de forma eficaz. Tais alternativas são normalmente simples e ba­ratas, como água morna, massagens, doulas, bolas medicinais para exercí­cios, acupressura, movimentos rítmicos, abor­dagens psicológicas de enco­rajamento e reasseguramento, etc. Como afir­mam Simkin e O’Hara,

“Apesar da necessidade de mais pesquisas já sabemos o sufi­ciente sobre estes métodos simples e efetivos para reconhecer que as mu­lheres em trabalho de parto devem receber a opor­tunidade e o enco­rajamento da equipe de assistência para usá-los. Eles são seguros, efetivos e satisfatórios para muitas mulheres, mas são não são nor­malmente utilizados – ou são subutilizados – por ra­zão da completa dependência que temos de uma limitada variedade de mé­todos far­macêuticos para alívio da dor.”90

Ao mesmo tempo em que procuramos avidamente as soluções medicamentosas para os dile­mas do nascimento humano, negligenciamos sistematicamente os mecanismos endógenos femininos de adaptação ao parto. Um exemplo típico é a escassa literatura sobre a ação das endorfinas, quando comparada à pesquisa sobre analgésicos e anestésicos aplicados no pro­cesso de parturição. Estas substâncias, as endorfinas (cujo nome se produz combinando endo – interno e morfina, nome em homenagem ao Deus grego Morfeu que o pesquisador alemão Friedrich Wilhelm Serturner deu à substância narcótica que havia descoberto), parecem auxiliar na redução da percepção da dor uterina, providenciando uma sensação de bem-estar e um efeito amnésico associado. Quando deixada livre e sem interrupções, a paciente e os circun­dantes podem perceber nitidamente os efeitos de introversão causada por este opiáceo endó­geno, que se caracteriza por uma sensação de apaziguamento, de supressão da consciência e uma característica expressão de “transe”. É o que se chama de “ingresso na partolândia”. O que se sabe é que tal apagamento neocortical, quando aprofundado, age sinergicamente com os demais hormônios do parto, promovendo uma normalização das contrações uterinas pela ativação da oxitocina e a consequente diminuição do seu antagonista, a adrenalina.

Aqueles mais entusiasmados com a utilização alastrada das analgesias peridurais consideram as mulheres como “pacientes necessitadas de socorro”. A verdade, porém, é outra. Durante o trabalho de parto todo o seu organismo se mobiliza para esta tarefa. Neste período os níveis de endorfina se encontram trinta vezes superiores aos encontrados nas mulheres não-grávidas. Além disso, tais níveis podem ser vinte vezes mais altos em mulheres passando por partos demorados e longos quando comparados com partos não complicados91. A oxitocina, tam­bém conhecida como o “hormônio do amor”, é ativada no período que cerca o parto, e é res­ponsá­vel pelas alterações de humor e efeitos amnésicos durante o processo de parturição.

Cada vez fica mais evidente que a forma como conduzimos o nasci­mento humano nas maternidades tecnológicas do ocidente devota pouca atenção aos aspectos psicológicos, afetivos, emocionais e trans­cen­dentais do parto, relegando a paciente à condição de máquina de parir defectiva e prestes a produzir falhas e tragédias. Com este tipo de visão cultural sobre o parto, é natural que as próprias pacientes incorpo­rem este tipo de percepção distorcida do evento, e reajam com medo. Este medo é o grande esti­mulador da cascata de eventos negativos que se seguirão, transformando o parto humano de evento fisiológico em proce­dimento cirúrgico. Já na década de 30 o obstetra inglês Grantly Dick-Read, em seu livro “Child­birth without fear92, Grantly Dick-Read 01nos falava do ciclo patológico retroalimen­tado de Medo – Tensão – Dor, ou “círculo adrenalínico”, onde a ação inicial e disparadora é produzida por um ambiente negativo que deixa a paciente temerosa diante dos eventos desen­cadeados pelo trabalho de parto.

Além disso, é consenso que as medicações utilizadas durante o trabalho de parto podem pro­duzir um impacto negativo sobre a mãe e o bebê. Tanto a mãe pode sentir-se com dificuldade de participar efetivamente das decisões, seja por um impedimento físico ou neurossensorial, quanto seu bebê poderá ter problemas para ver, cheirar, procurar ou ligar-se ao seu mamilo. Num trabalho pio­neiro na década de 60, Bra­zelton descreveu os efeitos dos narcóticos sobre o recém-nascido, afirmando posteri­ormente que “a extensão da relativa desorganização ou depressão do sistema nervoso central dos bebês estava relacio­nada com o tipo, a quantidade e o tempo de me­dicação dada à mãe93. As medicações a que ele se referia eram anestesias raquidi­anas, bloqueios em “cela”, bloqueios pudendos e inalantes como éter e óxido nitroso. As mães que receberam anestesia regional foram pré-me­dicadas com barbitúricos e escopolamina. Os bebês de mães que foram minimamente pré-me­dicadas com escopolamina e barbitú­ricos sentiram-se bem por volta de 36 a 48 horas após o parto, enquanto aquelas mães que foram pesadamente pré-medicadas tinham bebês que não estavam mamando bem até cinco a seis dias após nascerem. Inúmeros outros trabalhos rela­cionaram o acréscimo de substâncias narcóticas durante o trabalho de parto com efeitos ad­versos no comportamento dos bebês, principalmente no que concerne ao seu estado de alerta para acessar o seio materno. Inequi­vocamente as medicações usadas no trabalho de parto têm a potencialidade de provocarem dificuldades sensoriais em ambos, mãe e bebê, dificultando o livre acesso do bebê ao seio materno.

“A dor do parto é construída sobre a estrutura mais fundamental da mulher, sendo seus alicerces constituídos de memórias precoces, histórias contadas, sua lenda de nascimento, suas vivências e suas informações objetivas sobre o significado do processo de nascer.”

Uma questão que merece comentário é relativa à afirmação de que as analgesias de parto poderiam melhorar a amamentação ao diminuírem o estresse materno. A ideia por trás desta afirmação é que a dor do parto, ao liberar a adrenalina como hormônio protetor da integridade materna, seria contraproducente para o bom transcorrer do processo. Livrando-se a paciente da dor excruciante ela diminuiria o tônus adrenalínico e, em consequência, permitiria que a oxitocina agisse como normalizadora do parto e, posteriormente, como facilitadora da ama­mentação.

Tal afirmação é um exemplo clássico do “Punch theory” de Peter Reynolds94. Esta teoria diz que sobre uma intervenção na natureza sobrepõe-se outra para consertar os efeitos nocivos da primeira, mas não se questiona a validade da ação iniciadora do processo. Portanto, antes de consertar quimicamente o estresse sofrido pelas pacientes seria muito mais importante desco­brir a razão pela qual estas pacientes o sofrem, para impedir que ele se manifeste. Como diz Penny Simkin, doula de Seattle:

“Muito do estresse do trabalho de parto pode ser prevenido, porque a maioria dos agentes estressores é composta de rotinas insensatas, atendentes pouco amistosos e intervenções tecnológicas”

Muito mais importante do que encontrar drogas milagrosas que possam produzir uma ablação absoluta e sem efeitos colaterais no parto seria descobrir onde a ação humana prejudica a entrada da paciente no estado alterado de consciência característico do parto. Se pararmos de atrapalhar este momento de rara importância para a nossa espécie, é bem provável que a ne­cessidade de oferecermos aditivos químicos para as pacientes em trabalho de parto se apro­xime de zero, pois estaremos oferecendo às mulheres a possibilidade de vivenciar este mo­mento único, este rito de passagem, através dos seguros caminhos desenhados pela fisiologia.

É mais do que óbvio que existe um espaço assegurado para as analgesias durante trabalhos de parto. Não se trata de desmerecer a pesquisa, o estudo e as descobertas de agentes que possam oferecer alívio para circunstâncias que há muito se afastaram da rota da normalidade. Não nos cabe, tampouco, criminalizar os profissionais ou as pacientes que se utilizam deste recurso. Mais que isso, temos a obrigação de exigir que as maternidades ofereçam este tipo de auxílio medicamentoso para as mulheres que dele necessitem. Por outro lado, não é possível que continuemos a fechar os olhos para as questões emocionais e psicológicas que são o es­topim das alterações orgânicas, alterações estas que num efeito em cascata acabam desvirtu­ando o nascimento, transformando-o em um processo arriscado, perigoso e cheio de interven­ções. Não é mais admissível que as analgesias de parto sirvam para diminuir uma dor que o próprio sistema cria, através da objetualização das pacientes e do medo criado nelas por infor­mações desatualizadas, errôneas e enviesadas. A tecnologia deve ser usada com parcimônia, e apenas quando seus potenciais benefícios sobrepujam os inevitáveis efeitos indesejados. Se existe espaço para analgesias peridurais na obstetrícia contemporânea mais ainda existe para uma crítica firme e corajosa ao modelo biomédico tecnocrático de atenção ao nascimento. A partir deste questionamento inadiável poderemos construir uma nova abordagem ao nasci­mento, que reconheça a mulher como protagonista do seu parto e a considere amplamente capaz de dar conta dos seus desafios.

8 – Cesarianas

A operação cesariana é inequivocamente um grande avanço da medicina. Dos tempos obscu­ros das cesarianas heroicas até os dias de hoje muito se fez para tornar esta intervenção mais segura e mais acessível. O su­cesso da cirurgia memorável do médico italiano de Pávia, Edoardo Porro, em Julia Covallini no dia 21 de maio de 1876, entusiasmou muitos cirurgi­ões do velho continente em torno desta cirurgia. Nos anos seguintes, in­corpo­rando paulatinamente às técnicas cirúrgicas os novos conhecimentos ad­vindos da revolu­ção microbiológica de Koch e Pasteur, puderam os médi­cos realizar as cesarianas com risco cada vez menor. Uma nova esperança era oferecida às mulheres que porventura fossem inca­pazes de parir com segurança.

Aparte dos claros benefícios de dispor de um recurso salvador como este, as cesarianas torna­ram-se uma preocupação de saúde pública nas décadas derradeiras do século XX. O exagero na sua utilização acabou mostrando a face obscura daquela que deveria ser uma intervenção reservada apenas para os casos em que o parto normal seria arriscado ou impossível. Hoje em dia alguns países ostentam índices de cesariana três vezes superiores àqueles preconizados como limite máximo pela Organização Mundial da Saúde. O Brasil, com 42% de cesarianas95, está entre os países com taxas mais altas no mundo. Entretanto, este aumento desmedido nas taxas de cesariana não se manifesta de forma geograficamente isolada: é um fenômeno pla­netário, afetando tanto as superpotências quanto os países mais pobres96,97. O resultado deste intervencionismo desmedido, através do uso abusivo de um recurso importante como a cesari­ana, certamente acaba afetando a ligação da mãe com seu bebê e, desta forma, interferindo no processo de amamentação.

As razões para o descontrole das cesarianas são multifatoriais e complexas. Baixa remunera­ção médica, ensino médico deficiente, medo de processos, a cultura vigente, o despreparo do judiciário, o desinteresse dos conselhos de medicina sobre o tema, a pressão da mídia (que considera qualquer mau resultado obstétrico como uma falha em indicar uma cesariana), a falta de tempo e de leitos nas maternidades e o mito da transcendência tecnológica formam o cená­rio para um exagero nas indicações desta operação. A análise pormenorizada destes fatores foge dos objetivos deste capítulo, mas este tema permanece como uma preocupação cres­cente entre aqueles que apoiam a humanização do nascimento e a amamentação, assim como pelos governos, interessados em uma medicina mais racional e baseada em evidências.

A cesariana tende a ser banalizada pela cultura. Ela pode ser vista nas capas dos tabloides sobre a vida íntima das celebridades. Raras são as figuras públicas femininas que conseguem, em nosso meio, um parto vaginal. A cesariana é um impositivo cultural. Se há dinheiro para comprar a modernidade, porque não fazê-lo? “Too posh to push”, como diriam os ingleses. Muitas vezes esta cirurgia é chamada – pelos profissionais ou mesmo pelos pacientes – de “parto cesáreo” um eufemismo que tem a clara intenção de considerar esta cirurgia como uma “modalidade válida de parto”, quando na verdade a cesariana é grande cirurgia (major surgery). Os efeitos deletérios possíveis desta cirurgia são claros demais para que tratemos suas altas taxas com desinteresse ou descaso. A mídia, que facilmente se deixa enfeitiçar pelo canto ine­briante da tecnologia e pela sua mensagem messiânica e salvadora, também é responsável pela disseminação das cesarianas em nosso meio. Somente teremos um resultado mais posi­tivo na luta contra o abuso cirúrgico quando todos os atores sociais puderem debatê-lo em conjunto.

As cesarianas dificultam obviamente o contato imediato da mãe com seu bebê. Não é difícil perceber o quanto uma cesariana é capaz de dificultar o contato imediato de uma mãe com seu bebê, bastando para isso obser­var uma paciente sedada, com os braços amarrados em cruz e com os campos cirúrgicos a lhe cobrir os seios. O contato livre e espontâneo fica claramente prejudicado. Imediatamente após o procedimento, a recuperação operatória também é um entrave difícil de contornar para o estabelecimento do vínculo, pois deixa a mulher com poucas opções de posição para ajustar seu bebê ao seio. Tal fato ocorre em função das inevitáveis dores abdominais causadas pela agressão tissular e absorção sanguínea cavitária. As drogas analgésicas oferecidas à mãe durante a cirurgia e no período imediatamente posterior podem passar para o leite, afetando o comportamento do recém-nascido.

Um fator que vem sendo observado com cuidado nos últimos anos diz respeito às questões relacionadas à colonização do recém-nascido por bactérias imediatamente após seu nasci­mento. Como sabemos o bebê nasce isento de bactérias, protegido que estava pelas membra­nas fetais durante toda a gestação. Tão logo ocorre o nascimento, e o contato com o ambiente contaminado do mundo exterior, milhões de bactérias vão ocupar espaço na pele e demais órgãos do recém-nascido, principalmente boca, estômago e intestinos. O bebê precisa ter contato e ser colonizado por uma flora normal, de preferência que venha da mãe, pois esta possui defesas imunológicas contra ela, a qual passa ao seu filho durante o processo gestacional. Esta flora, composta principalmente de bactérias anaeróbicas da flora intestinal materna, protegerá o bebê através do processo de “resistência de colonização”, afastando as bactérias potencialmente perigosas do contato imediato após o nascimento. Esta é uma das razões pe­las quais é bom que os mamíferos tenham seus rebentos próximos do orifício anal, onde este tipo de colonização benéfica se estabelece de forma mais facilitada. Mais de 99% das bactérias do intestino materno é composta de organismos anaeróbios, o que significa que não podem sobreviver na presença de oxigênio, e são totalmente inofensivos sob condições normais. Atra­vés da competição por espaço e nutrientes as bactérias da flora intestinal materna limitam o número de bactérias aeróbicas e aeróbicas facultativas, que toleram oxigênio e que são mais danosas. Ao parto normal é acrescentada uma nova vantagem: a seleção de “boas” bactérias a cobrir o bebê, protegendo-o da colonização por micro-organismos perigosos e agressivos. Outro problema a acrescentar às cesarianas é que as bactérias a colonizar o espaço da pele e dos intestinos fetais não serão as mais adequadas. Não apenas são bactérias alheias à competên­cia imunológica da mãe como também bactérias de um ambiente perigoso – como o de um hospital – onde o processo de seleção produz micróbios mais virulentos e resistentes.98

Seja qual a for a maneira como ela será analisada, uma cesariana tem seu preço e seus cus­tos. Bebês nascidos de cesariana têm um número maior de problemas respiratórios quando comparados com os nascidos de parto normal99,100,101. Isto ocorre porque tais bebês não são massageados e “espremidos” pelo canal vaginal materno, ação importante para expelir os lí­quidos da orofaringe. Os bebês nascidos de cesariana não recebem seu quinhão de “stress” que se sabe necessário para o amadurecimento do sistema respiratório. As cesarianas são mais arriscadas para as mães, e mesmo nos países desenvolvidos a mortalidade materna é no mínimo duas vezes maior do que nas mulheres que recebem seus filhos através do parto nor­mal102,103. Em países com condições mais precárias a cesariana é importante fator de mortali­dade e morbidade materna entre a população feminina.

As cesarianas produzem distúrbios no continuum reprodutivo. Entre dois eventos naturais – como a gestação e a amamentação – se interpõe muitas vezes uma abordagem intervencio­nista no trabalho de parto e nascimento, que, por sua vez, altera a percepção materna do pro­cesso. Estas alterações ocorrendo em um momento de grande abertura sensorial como o pós-parto pode colocar a mulher na rota do fracasso do aleitamento, com graves consequências para o seu bebê. Muitos estudos apontam a cesariana como tendo um impacto negativo sobre a amamentação principalmente por causa destes momentos iniciais imediatamente posteriores ao nascimento.104

Crianças nascidas de cesariana são menos excitáveis e tem respostas neurológicas diminuídas durante os dois primeiros dias pós-nascimento. Nestas crianças os níveis de catecolaminas estão diminuídos, fazendo com que muitos autores acreditem que o incremento súbito de adre­nalina durante o parto seja importante para o desenvolvimento de respostas neurológicas pre­coces105.

Mulheres submetidas a cesarianas têm um atraso no estabelecimento da amamentação106, e este tempo perdido na formação do vínculo e no aproveitamento da confluência hormonal entre mãe e bebê pode ser o determinante de um insucesso no aleitamento. Somente quando en­tendemos a suprema importância destes momentos iniciais para se obter uma amamentação efetiva é que teremos atingido um nível superior de respeito com as necessidades do recém-nascido.

Cesarianas são marcadores de qualidade na atenção obstétrica. Altos índices de cesariana demonstram uma deficiente rede de suporte e informação para as mulheres. Países com altas taxas desta cirurgia são normalmente aqueles em que as pacientes têm alternativas insufici­entes, e submetem-se às determinações do sistema. Como dito anteriormente, para que au­mentemos as taxas de amamentação é imperioso que os altos índices de cesarianas sejam discutidos em todos os níveis, desde a consulta com o pré-natalista na linha de frente da as­sistência até os políticos e administradores, responsáveis pela elaboração de políticas de sa­úde para a mulher.

Desafios do Pós Parto

É evidente que o principal desafio no pós-parto será a qualidade da recep­ção ao bebê imedia­tamente após o nascimento e o estímulo posterior­mente oferecido a ele para a amamentação. Nos hospitais contemporâ­neos existe uma dificul­dade imensa em receber os bebês num mo­delo de acolhimento, paz, tran­quilidade e alegria. A pressa, as rotinas, os proto­colos rígidos, o grande número de profissionais ao redor da paciente, a luz em demasia, o ba­rulho impiedoso e a ausência de privacidade concorrem para que o encontro do bebê com o seio materno seja dificultoso. Até a indumentária hospitalar dificulta, pois é feita para facilitar a intervenção mé­dica, e não a amamen­tação. É digna de nota a iniciativa pioneira do Instituto de Medicina Inte­gral Prof. Fernando Figueira (IMIP), de Recife107, com a criação de um “top” a ser usado por todas as puérperas durante as primeiras horas após o parto, que torna mais fácil o acesso do bebê ao seio logo após o nascimento. Com esta medida, estimula-se o cumpri­mento do passo quatro da IHAC (Iniciativa Hospital Amigo da Criança)108, que é “Auxiliar a mãe a iniciar a amamentação na primeira meia hora após o parto”. Com medidas simples como esta podere­mos modificar passo a passo o modelo atual por um que favoreça o livre contato do bebê com sua mãe, propiciando uma amamentação mais satisfatória.

a) Primeiros dias: Na medida em que decrescem os níveis séricos de estrogênio e proges­terona na circulação materna, nos primeiros dias após o parto, inicia-se a produ­ção efetiva de leite. Este período, chamado de “descida” ou “apojadura”, ocorre por volta de 2 a 3 dias após o nascimento, e se caracteriza por um aumento no tamanho e temperatura das mamas, podendo se tornar sensíveis e até dolorosas. Antes da apoja­dura, a nutriz produz o colostro, que se apresenta como um líquido amarelo, espesso e denso. É importante orientar as recém-mães de que esta secreção inicial não é de um “leite fraco” (e que imporia algum tipo de complementação), mas que, pelo contrário, o colostro tem características específicas de grande valia para o bebê, como a concen­tração aumentada de imunoglobulinas (IgA, principalmente), linfócitos, macrófagos e lactoferrina. (vide capítulo XX sobre a composição dos diferentes “leites” maternos) A quantidade de leite produzida também apresenta variações marcantes. O colostro, que brota do seio nos primeiros dias, tem um volume de 20 ml por mamada, em torno de 50 ml/dia; aos 3 meses de vida a produção de leite pode chegar a 850 ml/dia. Nesta pers­pectiva, se mulheres que amamentam são confrontadas com outras nutrizes da mesma comunidade, mas em períodos diferentes de lactação, algumas podem achar que a quantidade de leite que produzem é insuficiente ou inadequada. É de fundamental im­portância que o pré-natalista e o puericultor orientem estas mulheres (e por extensão, toda a comunidade) de que estas variações são normais e que refletem a fantástica capacidade adaptativa da mama em produzir o melhor alimento e de forma adequada para cada criança. É importante impedir que influências negativas abalem a autoestima e a confiança destas mulheres na sua capacidade inata como mães e nutrizes de qualidade.

b) Ingurgitamento mamário: O chamado “ingurgitamento das mamas” resulta da limita­ção da frequência e duração das mamadas, assim como de problemas de posiciona­mento do bebê na mama (pega). A hiperdistensão dos alvéolos pelo leite produz um crescente achatamento dos mesmos, levando ao alargamento e até a ruptura das cé­lulas secretoras de leite. Dependendo da intensidade do processo, poderá causar in­gurgitamento vascular secundário. Reflexamente, quando estes alvéolos se distendem, a produção suplementar de leite começa a ser suprimida através do FIL. O FIL – Inibi­dor de feedback da lactação – existe no próprio leite materno. Na mama ingurgitada se acumula durante a estase dentro do lúmen da glândula mamária. Esta substância é um peptídeo que inibe, em nível local, a produção de leite. Daí a recomendação de não deixar as mamas cheias ou ingurgitadas, pois desta forma este peptídeo entrará em ação bloqueando a produção de leite. Diferentemente das mamas cheias, quando elas se mostram pesadas, endurecidas e quentes, mas o leite escorre e a paciente não se encontra febril, as mamas ingurgitadas encontram-se frequentemente avermelhadas, dolorosas, edemaciadas e duras, e a paciente pode apresentar-se com temperatura elevada. Calafrio e mal estar também podem estar presentes. Tradicio­nalmente na vi­gência de um quadro de ingurgitamento, solicita-se às mães que proce­dam ao esvazi­amento das mamas, através da mamada ou da expressão manual. O uso de compres­sas frias entre as mamadas, para diminuir a vascularização, ou com­pressas quentes antes das mamadas, como facilitadoras da ejeção do leite, têm larga aceitação entre os profissionais, apesar de não possuírem comprovação científica ca­tegórica de suas vantagens. É importante sempre ressaltar o uso criterioso e individualizado das técni­cas de esvaziamento mamário. O uso de compressas quentes, por exemplo, pode levar a queimaduras na pele das mamas. O benefício aventado com o uso de folhas de re­polho para alívio dos sintomas de ingurgitamento ainda não foi claramente estabelecido por estu­dos randomizados e abrangentes, por isso tal conduta é classificada como “Formas de Assistência cuja Eficácia ainda é Desconhecida”109. Enzimas proteolíticas parecem oferecer alívio eficaz para as mulheres com dor, edema e desconforto mamá­rio, mas as evidências ainda são frágeis para recomendar esta alternativa. Permitir o acesso ilimi­tado do bebê à mama em posicionamento adequado ainda parece ser o método mais eficaz para tratar, e também prevenir, o ingurgitamento mamário.

c) Mamilos doloridos: Este transtorno é muito comum e corriqueiro, principalmente entre primigestas. A explicação mais comumente utilizada para o aparecimento da dor papi­lar aguda nas sociedades urbanas e industriais é a pretensa pouca espessura deste epitélio. Daí vem, provavelmente, a crença disseminada de que mulheres de pele clara ou ruivas são mais facilmente acometidas por esse sintoma, apesar de que os estudos que examinaram esta questão não reforcem tais conclusões. Na medida em que a amamentação prossegue, tais sintomas tendem a melhorar até o desaparecimento. Não se recomenda mais o “preparo das mamas” com buchas e raspagens. O uso de conchas e os protetores de mamilo (de silicone) só devem ser usados de forma indivi­dualizada, quando os benefícios se mostrarem claros. Não se recomendam pomadas, tinturas ou sprays, pois, além de não se mostrarem úteis nas avaliações realizadas, estes necessitam ser retirados antes das mamadas, levando consigo elementos prote­tores naturais da pele do mamilo, favorecendo o apa­recimento de rachaduras, fissuras e infecções. O único tratamento que se mostrou re­almente eficaz para evitar e tratar os traumatismos e o dolorimento da papila é o bom posicionamento do bebê na mama. É importante também que se proceda ao esvaziamento das mamas para amolecer a aré­ola e facilitar a pega, com isso protegendo o mamilo.

d) Mastite: Qualquer fator que atrapalhe ou iniba o livre fluxo de leite pela mama pode le­var a uma mastite. Esta interrupção pode ser ocasionada por restrições na alimenta­ção, mau posicionamento do bebê, ou na vigência de um obstáculo no trajeto de dre­nagem do leite de um setor da mama. Esses obstáculos podem ser originados por blo­queio ductal, redução na frequência das mamadas ou compressão pelos dedos que seguram a mama. Pode também ocorrer hematoma, por traumatismo direto ou manu­seio grosseiro da mama. Uma das causas possíveis do aparecimento das mastites é o uso de sutiãs muito apertados, e essa condição deve ser explicada às gestantes, pois as mamas tendem a crescer e os suportes mamários devem se adaptar à mama puer­peral. Decorrente de qualquer uma dessas causas poderá ocorrer aumento de leite e de pressão no interior dos alvéolos. A mastite se estabelece quando do extravasa­mento de substâncias do leite, através das paredes celulares rotas, para o tecido con­juntivo em volta, produzindo um processo inflamatório local. Semelhante ao processo de ingurgitamento mamário, a mama vai apresentar uma área avermelhada, edemaci­ada e dolorosa. Sintomas sistêmicos como pulso aumentado e elevação da tempera­tura, assim como uma sensação de mal estar, calafrios e rigidez, podem acompanhar o quadro. Nesse estádio o processo ainda não é infeccioso, e o problema pode ser resol­vido com a retirada dos fatores obstrutivos. Caso não se consiga realizar essa conduta rapidamente o processo pode progredir para um abscesso mamário. As­sim, apenas al­gumas mulheres com mastite são portadoras de um processo infeccioso, mas a tenta­ção dos profissionais de saúde é o tratamento de todas as mastites através da antibio­ticoterapia, e nunca é demais falar nos terríveis problemas ocasionados pelo abuso de antibióticos na medicina contemporânea. Nos casos infecciosos, o agente causal mais prevalente é o Staphyloccocus aureus, coagulase-positivo, que ocorre em 95% dos ca­sos. Os resultados do tratamento de mulheres com mastite não infecciosa são melho­res com a retirada do fator obstrutivo causal, continuação das mamadas e a retirada do leite. Nas mulheres com mastite infecciosa é importante que se acrescente um antibió­tico. Os antibióticos mais utilizados nas mastites infecciosas são a dicloxaci­lina, cefale­xina, cefoxitina ou oxacilina. Nos quadros de mastite pode também ser utili­zada terapia homeopática, sendo os medicamentos mais utilizados a Phytolacca de­candra, Bella­dona e Silicea, mas é importante salientar que a individualização do qua­dro é a pedra angular do tratamento com homeopatia. Se o processo não apresentar claras melhoras em 48 horas, deve-se suspeitar de um abscesso mamário, que poderá ser palpado na mama como uma tumoração flutuante (com líquido) ou avaliada por ul­trassonografia. No caso de abscessos mamários deve-se proceder à drenagem cirúr­gica do processo e a interrupção temporária da amamentação no lado afetado, dependendo da localização do abscesso e da tolerância materna à dor.

e) Galactocele: A galactocele é uma complicação pouco frequente, que se estabelece quando o aleitamento já se encontra em andamento. Ocorre pela obstrução dos canalí­culos mamários, com consequente represamento de leite a montante. Percebe-se como uma tumoração dolorosa, embora, ao contrário das mastites, não possua carac­terísticas inflamatórias, pelo menos a princípio. Calor local e expressão do tumor em di­reção às papilas parecem ser os tratamentos mais efetivos. Em casos mais severos, pode-se puncionar a lesão e aspirar com agulha de grosso calibre, pois o líquido em geral é denso e espesso.

f) Rachaduras e fissuras: As rachaduras são gretas superficiais que se abrem na região aréolo-mamilar e que atingem a epiderme. Quando alcançam a derme, são chamadas de fissuras. Podem ser vistas nos primeiros dias de amamentação e são ocasionadas por uma pega errônea, em que o recém-nascido aplica sua força de sucção à região mamilar, em vez de aplicá-la sobre a aréola, provocando assim um trauma local. As ra­chaduras e fissuras podem ser dolorosas o suficiente para interromper a amamenta­ção, e, portanto, deve-se ter o máximo de atenção com essas queixas. As condutas mais comumente utilizadas para prevenir e tratar rachaduras e fissuras são:

Lembrar às nutrizes que a “pega correta” e a tranquilidade para realizar a ama­mentação são os fatores primordiais para evitar rachaduras, fissuras e a maio­ria dos transtornos da amamentação. Evitar o ingurgitamento mamário, esti­mulando a amamentação freqüente, exclusiva e por livre demanda, reforçando a importância da posição correta e a retirada do leite por expressão e, eventu­almente, o uso consciencioso, judicioso, individualizado e bem acompanhado de bom­bas de sucção quando se fizer necessário. Amamentação por livre de­manda e orientações de qualidade às gestantes são classificadas como “For­mas com­provadamente benéficas de assistência”,108

Evitar sempre o uso de cremes, pomadas, sprays e sabonetes, que ressecam a mama e não produzem nenhum benefício. O uso dessas substâncias na mama é classificado como “Formas de assistência que provavelmente são ine­ficazes ou prejudiciais”108

Usar algumas gotas do leite materno sobre a região areolar e nos mamilos, dei­xando secar após as mamadas.Não lavar o complexo aréolo-mamilar antes ou após as mamadas, para não reti­rar os fatores de proteção da epiderme.

Caso seja necessário interromper a mamada, lembrar de colocar o dedo na boca do bebê para des­fazer a pressão negativa que se estabelece e assim afastar aréola e ma­milo da boca sem machucá-los.

g) Problemas com o suprimento de leite: A razão mais comumente utilizada para o aban­dono da amamentação é o “leite insuficiente”. Entretanto, quase nada há de in­formação adequada e cientificamente embasada sobre uma verdadeira insuficiência de produção de leite. Na imensa maioria dos casos o que ocorre é uma “falsa insuficiên­cia”, causada por fatores sociais, ambientais, nutricionais, afetivos e psicológicos, con­tribuindo em conjunto para a desistência da mãe em suprir seu filho com o leite ma­terno. Sociedades com alta inci­dência de início e manutenção de aleitamento referem índices pouco expressivos desse diagnóstico. É de extrema importância tratar, nos encontros com as puérperas, nas questões relacionadas à alimentação e hidratação saudáveis para oferecer um bom su­porte de líquidos para a produção de leite. Observações realizadas em sociedades tra­dicionais sugerem que menos de 1% das mulheres seriam verdadeiramente incapa­ci­tadas de produzir quantidades su­ficientes de leite para amamentar seus filhos. Já foi sugerido que, para se realizar diag­nóstico da condição de “leite insuficiente” fossem re­alizadas pesagens de bebês antes e após as mamadas, mas os resultados foram de­sencorajadores, pois as mulheres que passavam por essa avaliação eram cinco vezes mais propensas ao desmame do que as que não se submetiam a ela. A pesagem de bebês mostrou-se inadequada, e é classificada como “Formas de assistência que pro­vavelmente são ineficazes ou preju­diciais”108. Parece ser muito mais relevante, para o diagnóstico de uma insuficiência de leite, que o bebê seja monitorado em relação às suas condições gerais (cor e frequência das micções, comporta­mento, bem-estar, eva­cuações, etc.) e observar o seu desenvolvimento, principalmente o ganho de peso, sem esquecer que as tabelas de ganho ponderal de bebês foram recentemente alteradas exatamente para contemplar a observação de bebês alimentados exclusivamente ao seio.

A melhor forma de evitar uma insu­ficiência láctea materna (verdadeira ou falsa) é a ali­mentação irrestrita de um lactente bem posicionado, ao lado de um suporte psico­lógico e social para essa nutriz.  Os profissionais que tratam de mulheres que ama­mentam devem estar preparados para um aconselhamento gentil, porém incisivo e firme, princi­palmente quando aparecem as queixas de que o “bebê chora muito de fome”, ou que “meu leite deve ser fraco, porque quando ele tomou mamadeira logo se acalmou”. Nestas circunstâncias, tão corriqueiras na prática diária, é fundamental en­tender a queixa real que subjaz sob a capa encobridora do “leite fraco”. A utilização do leite artificial nesses momentos se presta frequentemente para acal­mar a mãe diante de uma situação de insegurança e angústia, e não por uma real necessidade do bebê de se alimentar. Atenção centrada nas queixas verdadeiras da mãe é tarefa funda­mental. Um profissional que orienta a amamentação deve estar preparado para a carga de anseios, emoções e angústias que acompanha uma mulher com um recém-nascido no colo, pois esta fase crítica – um legítimo rito de passagem feminino – se presta para a erupção de toda sorte de sentimentos. Muitas destas emoções acabam se manifes­tando na dificuldade de amamentar. A fórmula infantil é um dos sedativos maternos mais comuns, mas infeliz­mente pode ter consequências catastróficas para o desenvolvi­mento do bebê.  A produção de leite é resultado direto da esti­mulação ma­mária; quando cessa a demanda por leite ele para de ser produzido.

Outro problema frequente é a não observância da livre demanda, e a espera que o bebê chore para, só então, alimentá-lo. A in­trodução de complementos para os recém-nascidos, com a ideia de que o leite é “fraco” ou “insuficiente” leva rapidamente ao ciclo vicioso da baixa de­manda – baixa produção – leite artificial. O uso controverso das chupetas também foi relacionado à possível di­minuição de leite, pois “engana” o bebê na sua satisfação de oralidade, substituindo as mamadas mais frequentes e assim o consequente estímulo à produção suplementar de leite. Mama­das com hora marcada teriam o potencial de arti­ficializar a busca da mama pelo bebê, inibindo a melhor produção de leite. Fadiga ex­trema da puérpera, assim como o uso de drogas (an­ticoncepcionais orais com estrogê­nio, nicotina em excesso e bromocriptina), também pode atrapalhar o desenvolvimento adequado da lactação. Muitos remédios foram tradicionalmente utilizados para au­mentar a produção de leite, como o funcho (Foeniculum vulgare), as flores de galega (Galega officinalis), ou medi­camentos homeopáticos como a Alfafa 6 CH, porém ainda não foi produzida uma avali­ação científica sobre a sua eficácia. Várias drogas foram testadas em relação à efetivi­dade quanto à produção de leite, e a mais provável de produzir melhorias é a domperi­dona (Motilium®), mas são necessárias pesquisas adi­cionais para um completo escla­recimento de seus benefícios no tratamento dessa condição108. Os estudos sobre o uso de spray nasal de oxitocina para auxiliar na ejeção de leite igualmente produziram resultados conflitantes, e até hoje não há fortes evi­dências de que a oxitocina possua um efeito positivo no au­mento do suprimento de leite.

h) Hipertrofia mamária da gravidez: Trata-se do aumento exagerado das mamas, uni ou bilateral, que se instala no decurso da gravidez e que apresenta, durante o puerpério, insuficiência na produção de leite. É importante estabelecer um diagnóstico diferencial com outras patologias, como tumores (malignos ou benignos) ou processos inflamató­rios difusos. Apesar de a hipogalactia ser um achado importante, o problema ultrapassa as questões nutricionais, pois as gigantomastias pendulares devem ser tratadas cirur­gicamente (mamoplastia). Sua etiopatogenia é obscura, provavelmente ligada a uma especial sensibilidade dos receptores mamários às modificações hormonais, que são características da gravidez e do puerpério.

Planejamento Familiar

A anticoncepção passou a ser um assunto importante nas sociedades democráticas e nas quais as mulheres desempenham funções que extrapolam aquelas que tradicionalmente lhes cabiam, como o cuidado da casa e das crianças. A vida moderna colocou na limitação dos filhos uma possibilidade muito sedutora para equalizar o acesso aos recursos, aspirações e possibilidades sociais. As pílulas anticoncepcionais iniciaram, na década de 1960, uma verda­deira revolução nos costumes e comportamentos, e ainda não sabemos aonde tal processo nos levará. A verdade é que, voltar a uma situação de subserviência feminina aos ditames da sua natureza íntima nos parece muito pouco provável. Resta saber como manter as conquistas de liberdade e autonomia das mulheres das sociedades modernas conjugadas com a vivência mais plena do feminino de que antes dispúnhamos.

A escolha do método anticoncepcional deverá ser sempre precedida de uma ampla discussão de vantagens e desvantagens, analisando-se pormenorizadamente as múltiplas alternativas. A decisão deverá estar sempre com o casal, e deve ser sempre a mais consciente e informada possível. Métodos como a laqueadura tubária e a vasectomia não podem ser caracterizados como “anticoncepção”, pois são procedimentos de esterilização definitiva. Suas consequências podem ser dramáticas, quando ocorre algum arrependimento, e sua indicação deve ser cer­cada de um cuidado extremo, para evitar traumas e sequelas.

Os principais métodos anticoncepcionais podem ser assim avaliados para utilização concomi­tante com o período da amamentação:

a) Método de amenorreia lactacional: É um método eficaz nos seis primeiros meses de amamentação. Tem a vantagem de ser o método mais ecológico de prevenção de gra­videzes, pois está relacionado com a obstrução natural de uma nova gravidez em uma mulher que está ocupada com os cuidados de um bebê recém chegado. Nos países em desenvolvimento, a amamentação evita mais gravidezes que todos os outros méto­dos contraceptivos somados. Apesar desta enorme prevalência, a amamentação sozi­nha não pode ser considerada um método confiável, com cerca de 98% de efetividade quando usado com rigor. Para que a amenorreia lactacional possa ser considerada efi­caz, deve obedecer a três critérios fundamentais:

Amamentação exclusiva ou quase exclusiva (a suplementação não pode ultrapas­sar 10% do total de alimento ou líquido ingerido). Deve ser por livre demanda e contínua, inclusive à noite. Amenorreia (ausência de menstruação) e até 6 meses após o parto

b) Método de barreira: A eficácia destes métodos é variá­vel, pois é absolutamente depen­dente da sua correta e ininterrupta utilização, além de usar artefatos que podem apresentar defeitos de fabricação. Os preservativos mas­culinos (condoms) devem ser preferencialmente lubrifica­dos, pois nos primeiros meses após o parto a vagina se encontra ressecada ou com es­cassa lubrificação, devido ao hipoestroge­nismo. Os dia­fragmas, ou “preservativos femininos” só devem ser utili­zados após a 6a semana depois do parto, pois sua eficácia está relacionada com a cor­reta adaptação da membrana sobre o colo uterino, e este só estará recomposto em sua forma anterior à gravi­dez depois de passado este período. Os métodos de barreira têm a vantagem de respeitar o ciclo hormonal natural da mulher, sem acrescentar nenhuma substância exógena à delicada fisiologia hormonal do pós-parto.

c) Dispositivo intrauterino: Quando utilizado no período pós-parto pode ser conside­rado um método eficaz e conveniente, tendo eficácia reportada de até 99%. Igualmente tem como vantagem a não inserção de drogas no organismo, e seus mais constantes desconfortos estão relacionados à dor para inserção, o aumento do sangramento menstrual e o custo. Alguns DIUs modernos têm prazos de eficácia máxima que se aproximam de 10 anos. Os dispositivos podem ser inseridos imediatamente após a de­quitação placentária, ou mesmo durante a cesariana. As taxas de expulsão (DIUs aborta­dos), que podem chegar a 10%, são menores quando a inserção é feita até 10 minutos após a dequitação da placenta.

d) Anticoncepcionais orais combinados: São os anticoncepcionais “comuns”, que combi­nam dois componentes hormonais: o estrogênio e a progesterona. Estes com­postos sabidamente interferem na composição do leite materno. Seu efeito sobre a quantidade de leite produzida ainda não foi devidamente avaliado, provavelmente pelas dificuldades em se realizar estas medições. Entretanto, já está muito claro que o seu uso aumenta a incidência de fracasso da amamentação e estimula a introdução precoce de substitutos do leite ma­terno. Todas as evidências de estudos bem controlados sugerem que os anticoncep­cionais que usam a combina­ção estrogênio/progesterona são inadequados e perigo­sos para as mulheres que desejam amamentar.

e) Métodos mono-hormonais: Os compostos anticoncepcio­nais contendo apenas o componente progestogênico são chamados de minipílulas, e eles parecem não apresentar os problemas apontados nos anticoncepcionais compostos. Tem uma alta eficáhttp://blog.bioethics.net/drug.lrg.jpgcia, principalmente se combi­nados com a manutenção da amamentação por livre demanda. Fre­quentemente induzem amenorreia, e isso deve ser expli­cado para que as pacientes não sofram pelo temor de uma nova gravidez, na ausência de fluxo mens­trual cíclico. Os hormônios injetáveis (depo-provera) também apresentam alta incidên­cia e boa tolerabi­lidade, mas têm o inconveniente de não poderem ser descontinuados prontamente, por serem hormônios de depósito. Podem levar a quadros de depressão, que pode ser acrescida e/ou confundida com uma depressão puerperal. Os implantes intradérmicos obedecem à mesma lógica dos injetáveis, entretanto, na vigência de complicações ou efeitos adversos, podem ser prontamente retirados e descontinuados. Apresentam também alta eficácia, com poucos efeitos colaterais, não parecendo influir negativa­mente na continuação da amamentação.

Supressão da Lactação

Em algumas circunstâncias existem contraindicações para a continuação da lactação. Apesar de raras, devem ser entendidas e reconhecidas. Entre as maternas podemos citar o câncer de mama que foi tratado ou está em tratamento medicamentoso/radioterápico, assim como as que são portadoras de graves distúrbios de conduta ou consciência. As contraindicações neonatais incluem grave prematuridade, com incapacidade para deglutição (dar leite materno através de sonda orogástrica) e fenda palatina que dificulte ou impossibilite o ato de sugar (dar leite ma­terno ordenhado). A maneira mais adequada de suprimir a lactação é através do enfaixamento firme das mamas, com atadura elástica por vários dias. Deve ser mantida firme no corpo, mas não a ponto de limitar os movimentos respiratórios. Não se deve proceder ao esvaziamento das mamas, caso elas se encontrem túrgidas. Pode-se restringir a ingesta líquida, como auxiliar no processo de desmame.

É uma recomendação do Ministério da Saúde do Brasil que pacientes portadoras do HIV sejam impedidas de amamentar. Esta recomendação é igualmente utilizada em vários outros países. Entretanto, uma crítica consistente e cientificamente embasada vem crescendo há muitos anos com respeito à ligação entre este vírus e a Síndrome da AIDs. Nesta visão “alternativa”, a AIDs seria uma doença comportamental, que surgiria como consequência de uma destruição conti­nuada e sis­temática do sistema imunológico de defesas orgânicas. Esta proposta englobaria os contextos de miséria absoluta em países da África (desnutrição, doenças infecciosas e parasi­tárias, contaminação da água, es­tresse crônico, etc.) assim como o (ab)uso de drogas no oci­dente, tanto as legais quanto as ilegais (exagero na prescrição de antibióticos, depressão, es­tresse crônico, heroína, cocaína, etc.). Tal comportamento ocidental teve um brutal incremento no exato período em que a síndrome de imunodeficiência adquirida começou a se evidenciar nos Estados Unidos, onde foi primeiramente descrita. Já na África, a mor­talidade continuou sendo determinada por doenças que atacam aquele continente há mais de 500 anos, como malária, tuberculose e diarreia, mas que agora recebem o nome de “AIDs” quando se acompa­nham de um teste HIV positivo. Esta visão discordante da síndrome não nega sua im­portância ou sua gravidade, mas questiona a sua origem e sua transmissibilidade. Apesar do grande número de renomados cientistas que hoje se engajam na corrente contra-hegemô­nica110, exis­tem ainda recomendações para que a amamentação seja suprimida nestas mulhe­res. As pes­quisas e os debates – tanto científicos quanto políticos – vão dar o tom para as condutas nas próximas décadas.

Conclusões

A relação médico-paciente é um encontro entre pessoas. A assimetria técnica, que sustenta e possibilita a transferência curativa, jamais pode suplantar a simetria humana que forma a ar­quitetura básica desta relação. A gravidez e a amamentação são processos de extrema riqueza humana e que carregam consigo todo o espectro dos valores profundos constitutivos de nossa cultura. Se por um lado podem ser marcos transformativos de crescimento para a mulher, e, por extensão, sua família, podem também se tornar eventos causadores de profunda frustração e pesar. Muitas vezes nesta encruzilhada está um profissional consciente da importância desta tarefa para todas as pessoas envolvidas; em outras não. A cultura contemporânea ocidental, ao adotar um modelo tecnocrá­tico de entendimento da realidade, desfavoreceu as dimensões não técni­cas que constituíram a estrutura das consultas médi­cas por séculos. Per­demos paula­tinamente muito da arte de atender as grávidas e puérperas enfatizando as habilidades técni­cas e operacionais em detrimento do entendimento sintético, do contato e do vínculo afetivo. O pré-natal, que deveria ser um momento de profundo empoderamento para a mãe, fre­quente­mente é apenas um processo de reforço das suas fragilidades e inseguranças, enaltecendo as instituições e corporações como controladoras da natureza e do nascimento. O parto, desvirtu­ado de sua característica humana, foi transformado em processo técnico, frio e despojado do calor humano que sempre o caracterizou. Nosso afastamento das evidências científicas em favor de uma ritualística cientificista, que empodera profissionais e instituições em detrimento da valori­zação da mulher, têm como consequência o desamparo em que elas se encontram nos dias de hoje.

Também é importante ressaltar o potencial desamparo acarretado ao bebê como consequência da adoção dos cânones intervencionistas e medicalizantes do nascimento. A amamentação, ponto nevrálgico do desenvolvimento do “feto extra-útero”, acabou relegada a um segundo plano, obscurecida por nossa ilusão de controlar a natureza a qualquer custo. A aventura ge­nocida das fórmulas infan­tis continua a ceifar vidas mundo afora, principalmente nas localida­des onde a miséria e a desinformação ainda imperam. Apesar do cenário sombrio que vislum­bramos na atenção à amamentação, temos que lutar para que os equívocos de outrora sejam reavaliados e corrigi­dos. Os pré-natalistas, ao travar um contato tão íntimo com o espetáculo do nasci­mento, deve­riam se transformar em “ativistas da vida”, oferecendo às mu­lheres o que de melhor existe em termos de assistência ao parto, e com­plementando sua tarefa com um estímulo incansável à amamentação livre e contínua. O humanismo aplicado ao nascimento não se inicia nas primei­ras contrações e não pode jamais ser interrompido quando do corte do cordão umbilical; pelo contrário, ali se inicia uma nova etapa, onde o direito à informação, a liberdade de escolha e o apoio da família e da co­munidade não devem jamais ser negligencia­dos.

As evidências científicas trazidas à luz pelas grandes instituições internacionais de pesquisa sobre o parto e o puerpério pareiam-se com as lutas históricas dos humanistas, ao preconizar que o nascimento e amamentação são eventos sociais e humanos, carregados dos valores mais profundos de nossa cultura. A informação, o auxílio e o cuidado oferecidos às mulheres que gestam, parem e amamentam, ao lado do carinho e do respeito por elas, são as maiores evidências positivas que brotam destes textos. Sobressai a ideia de que as mulheres são es­sencialmente capazes de nutrir seus filhos com o alimento de qualidade que brota de seus seios, mas que essa habilidade só pode se expressar plenamente quando os eventos anterio­res à primeira mamada são bem conduzidos, e quando todos os atores sociais oferecem su­porte e apoio incondicionais a estas atividades.

Cada vez que uma mulher amamenta livremente seu filho, a humanidade inteira se nutre de esperança.

Um agradecimento especial a Celina Valderez Feijó Kohler e Zeza Jones pela amizade, carinho, paciência, apoio e inúmeras correções no texto. A elas minha gratidão.

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Notas de Rodapé

[1] Projeto de lei número 4777/09 do deputado Capitão Assumção (PSB-ES) que pretende proibir cirurgias estéticas em nutrizes e/ou puérperas.

[2] Tameka Foster, esposa do cantor Usher, submeteu-se no Brasil a uma cirurgia plástica estética (lipoas­piração) dois meses após o nascimento do filho do casal. Ela entrou em coma devido a com­plicações no procedimento (uma parada cardiorrespiratória durante a indução anestésica). Fonte: http://www.oscurvas.com/parto-recente-pode-ter-complicado-cirurgia-da-mulher-de-usher/

[3] Os dados e informação contidos neste parágrafo foram obtidos de diversas fontes utilizadas na realiza­ção do filme “Reducing infant mortality and improving the health of babies” de Debbie Taki­kawa e Hana Peace Works, que pode ser encontrado no endereço http://www.reducinginfantmortality.com (acesso em janeiro 2009)

[4] Enkin M. & Cols, 2000. “Guia para Atenção.Efetiva na Gravidez e no Parto”. 3a Edição – Guanabara Koogan. Cabe aqui o registro de que a palavra “evidence” utilizado no modelo “Evidence based medicine” teve uma tradução equivocada para o português. A palavra “evidence” em inglês não significa “evidência”, mas sim “comprovação”, isto é, aquilo que possui provas de sua eficácia. “É só dos sentidos que procede toda a autenticidade, toda a boa consciência, toda a evidência da verdade”.  Friedrich Nietzsche. O termo mais ade­quado para o português seria “Medicina Baseada em Comprovações”, ou seja, aquela me­dicina que consegue comprovar cientificamente a adequação de condutas e procedimen­tos aplicados aos pacientes. Aquilo que é evidente (passível de ser visto) pode ser enga­noso quando avaliado com mais profundidade.

[5] O filme “Em Nome do Pai” (Stealing heaven, dirigido por Clive Donner), trata do romance entre o filósofo Abelard e sua pupila Heloise, na Paris do século XII. Nele existe uma referência aos métodos medievais de diagnóstico de gravidez. Em uma cena tocante, a governanta da casa anuncia a gravi­dez de Heloise colocando a mão sobre seu peito e observando o aumento da temperatura no seio.

[6] Segmento da música “Cordilheiras” de Paulo Cesar Pinheiro, imortalizada na voz de Simone: “Eu quero apenas ser cruel naturalmente, e descobrir onde o mal nasce e destruir sua semente. Eu quero ser da legião dos grandes mitos, transformando a juventude num exército de aflitos.”

[7] No filme “The Meaning of Life” de 1983, do grupo de comediantes ingleses Monty Python, o primeiro episódio chama-se “O Milagre do Nascimento” (The Miracle of Birth) e retrata o atendimento obstétrico padrão das maternidades ocidentais no início dos anos 80. Nesta passagem o monitor fetal é descrito como a “máquina que faz PING”: o artefato tecnológico capaz de dizer “se o seu bebê ainda está vivo”. Muitos dos avanços da sociedade inglesa em relação ao protagonismo feminino no nascimento podem ser creditados à forma satírica e ferina com que os atores descreveram o nascimento humano e o despreparo dos profissionais de saúde em lidar com as questões emocionais e humanas envolvidas com este evento. Uma maravilhosa mistura de humor e crítica social.

RICARDO HERBERT JONES é ginecologista, obstetra e homeopata. É formado pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul em 1985 e cursou a residência médica no serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Formado em nível de pós-graduação em Homeopatia pela Sociedade Gaúcha de Homeopatia em 1994. Ex-Membro do Colegiado Nacional da ReHuNa – Rede pela Humanização do Parto e Nascimento – e Membro do Conselho Consultivo da ReHuNa. Conselheiro Médico e Membro da Humpar – Associação Portuguesa pela Humanização do Parto. É Conselheiro Médico da ANDO – Associação Nacional de Doulas. Representante do IMBCO – (International MotherBaby Childbirth Organization – Organização Internacional da MãeBebê para o Nascimento) para o Brasil, e colaborador do IMBCI (Iniciativa Internacional para a MãeBebê). Conselheiro, médico voluntário e ex-Vice-presidente da Liga Homeopática do Rio Grande do Sul atuando desde 1993. Escreveu em 2004 o livro “Memórias do Homem de Vidro – Reminiscências de um Obstetra Humanista, já traduzido em espanhol e com previsão para inglês em breve. Em 2012 lançou “Entre as Orelhas – Histórias de Parto”.

Ricardo Herbert Jones, MD

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