Arquivo do mês: dezembro 2015

Sentenças

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Eu digo há 15 anos que o movimento de humanização do nascimento precisa falar para 4 instâncias fundamentais:

1 – Mulheres
2 – Ativistas
3 – Profissionais de saúde
4 – Operadores do direito

Mesmo que nossos esforços tenham se intensificado muito no que diz respeito às mulheres, o campo do ativismo e muitos profissionais da saúde, até agora os advogados, promotores e juízes ainda se mantêm profundamente ignorantes sobre o tema. O recente julgamento realizado sobre uma episiotomia sem consentimento mostrou de uma forma muito clara a incapacidade do judiciário para tratar de assuntos médicos, em especial dessa área especial da medicina aplicada à mulher. Essa lacuna produz uma profunda insegurança nas mulheres e principalmente nos profissionais que querem sofisticar seu atendimento mas temem ser julgados por pessoas que desconhecem profundamente os elementos mais básicos da Medicina Baseada em Evidência e que se deixam conduzir por mitos contemporâneos, em especial a “mitologia da transcendência tecnológica”.

Sim, só teremos humanização do nascimento quando OBSTETRAS humanizados puderem ser protegidos, quando o judiciário puder entender elementos essenciais da medicina baseada em evidências, quando promotores puderem entender que “por que não operou antes?” não é uma justificativa válida e que cesarianas não são soluções limpas, nobres e seguras para qualquer desafio no parto.

Enquanto não tivermos essa segurança JURÍDICA para o atendimento ao parto humanizado todos os nossos esforços serão limitados. Sem a incorporação do campo jurídico nesse esforço e a proteção dos obstetras humanizados nunca teremos uma atenção plenamente digna.

Mas qual  seria a saída? Se os pareceres são sempre feitos por médicos, e reconhecendo o viés corporativista que os médicos terão na imensa maioria dos casos, como evitar que os profissionais de saude continuem a ditar as regras nos litígios?

Como impedir que os lobos determinem as leis da selva?

Exemplo típico, que ocorre aqui e nos Estados Unidos: médicos não querem atender VBACs, partos pélvicos e gemelares. Eles conhecem nos riscos e os benefícios dessas abordagens mas…. porque se arriscar? E “risco” aqui não se refere àquele que acomete os pacientes, mas o SEU risco profissional. Se um mau resultado for a juízo já terá um parecer condenatório da corporação, pois esta condena o que foge aos SEUS interesses (partos pélvicos, gemelares e VBACs não interessam aos médicos) e o profissional estará completamente desprotegido. Com isso condenamos, de forma direta ou indireta, MILHARES de mulheres a realizar cesarianas contra sua vontade, assim como ocorre com os partos domiciliares. Constrangendo os médicos e amedrontando as mulheres conseguimos estabelecer um modelo de assistência que serve aos interesses das corporações e das instituições, mas que não propiciam escolhas verdadeiras e nem contemplam os desejos das mulheres.

No fim das contas, a forma de parir em uma cultura será determinada pela corporação profissional, e não pelas mulheres. Médicos humanizados são constrangidos pelos interesses corporativos a agir de uma maneira a não questionar ou desafiar o modelo hegemônico, mesmo que as evidências científicas lhes ofereçam respaldo.

Por outro lado, médicos cesaristas podem empilhar quantas cesarianas desejarem, colocando suas pacientes em uma linha de montagem para se submeterem a esta cirurgia, pois que isso em que nada vai lhes ameaçar. Profissionais que agem assim estarão sempre blindados contra qualquer acusação. Ninguém ousa criticar um profissional que se posiciona “do lado certo da força“. Mesmo nos piores cenários, sempre sobra ao médico a possibilidade de dizer “fizemos tudo que era possível“.

Posicionar-se ao lado da tecnologia, até quando ela é mortal, é uma carta de alforria para qualquer ação médica.

Mas podemos ver os sinais de mudança no horizonte. Aos poucos está se formando uma consciência nova sobre a questão do nascimento no país, inédita no nosso meio, e por isso incipiente. Mas uma cultura se muda assim mesmo, com iniciativas isoladas que confluem para o estabelecimento de um novo paradigma. Um caso aqui, outro ali, uma manifestação, um artigo, um filme. Dois filmes. Uma marcha, três marchas, um parlamentar que se associa às nossas propostas. Um juiz que lê os autos com cuidado e responsabilidade; mais tarde um que seja sensível e estudioso. Depois 3 ou 4 se juntam a este. E assim caminham as mudanças.

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Fragmento de Debate

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Hummm..quanta braveza. Chamar o ex-presidente de bêbado… para isso é preciso muita coragem. Pelos seus cálculos o Eduardo Cunha e o Malafaia são santos, já que frequentemente doam algumas migalhas para pretos e pobres nas suas igrejas. Sua noção de “caridade” é muito parecida com a dos escravagistas. “Eu ajudo negros, dou-lhes comida, abrigo e remédios“, mas sem jamais os considerar como iguais.

Criticar os governos que permitiram aos pobres ascender e vislumbrar seu lugar ao sol, por uma perspectiva pequeno burguesa, é fácil. Preferem que falte comida e roupa aos pobres, mas reclamam a alta no preço do Peru da Ceia de Natal. Precisamos um pouco mais de visão sistêmica para criticar qualquer governo.

Ora… o Brasil se cansou disso e mesmo com crises jamais voltaremos à ignorância servil de outrora. Somos cada vez mais preparados para entender as diatribes de uma imprensa umbiguista e falaciosa.

E se você tomou essa crítica como pessoal… Talvez tenha débitos que eu desconhecia. Eu falei genericamente e assino em baixo de tudo que disse. Mas se preferes acreditar que isso é pessoal ou – pior ainda – que fazendo “caridade” vamos melhorar o Brasil…. bem, você está absurdamente enganada.

Os pobres e desvalidos não querem caridade, assim como os escravos não queriam bons tratos.

Eles desejam justiça e liberdade.”

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Uma Parábola Política

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Dois jovens entram sem camisa em uma loja, um branco e um negro em um dia de muito calor. O gerente imediatamente chama a polícia que, sem muitas perguntas, estrangula o jovem negro, usa um teaser, coloca algemas em seus punhos e quebra seus dentes com socos.

Ao jovem branco apenas pedem os documentos e o liberam.

Ao ver a cena me pergunto: porque um erro simples é punido com algemas e espancamentos? “Ora, porque é errado.” Mas estava calor, retruco… “Nada justifica. Erro é erro, e isso é uma ilegalidade“.

Ok, respondo, mas porque o negro foi espancado se o branco cometeu o mesmo “crime” é nada foi feito? “Ora, vai querer agora justificar seu erro com o erro dos outros? Ficar sem camisa em um lugar em que isso é vedado passa a ser correto porque outros já o fizeram? Não venha com essas desculpas“.

Nesse momento entram na loja outros rapazes sem camisa e eu aponto: Veja, entraram 16 jovens sem camisa na loja. Vocês não vão prendê-los, espancá-los e algemá-los?

O policial, sob o olhar atento e firme do dono da loja, responde: “Isso não é assunto meu. Não recebi nenhuma reclamação. Não me atrapalhe. Estou fazendo meu trabalho e combatendo o crime.”

Continuo a questionar, enquanto o pobre negro perde a respiração sob o corpanzil do policial que o imobiliza. Pergunto: Será justo que uma infração como essa justifique a expulsão da loja e o espancamento brutal?, ao que sou silenciado pelo dono da loja, que apressando-se à resposta do policial esclarece: “Está na lei. É constitucional. Se o policial concorda e aceita, então está correto. E quem é você para questionar a lei e a polícia?”

Sou apenas um cidadão, respondo. Mas não acho que este outro cidadão esteja sendo preso e humilhado pelo crime de andar sem camisa. Seu crime é outro. Seu crime é ser negro em um lugar onde os negros são sub cidadãos.

O negro levanta a cabeça permitindo que se veja o sangue vermelho pintando o chão da loja. Quase sem força consegue dizer:

– Estou sofrendo pela ousadia de existir e deixar claro meu direito de compartilhar este espaço. E para isso não haverá jamais perdão.

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Três Décadas

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Ha 2 semanas completei 3 décadas de formatura. Costumo dizer que minha conexão com a medicina já completou 40 anos, pois se iniciou muito antes da colação de grau. Esta foi apenas uma formalidade. Creio que ela começou quando, da janela do aeroporto Salgado Filho, abanei para minha mãe que partia em viagem. Desse aparente abandono aos 15 anos (ambos os meus pais estavam fora do país) surgiu um súbito impulso que me fez afirmar em solilóquio: “Vou estudar medicina“. Daquela proposição inicial, somada a um compromisso de fazer dessa escolha uma forma de expressão de meus sentimentos mais profundos, surgiu minha paixão pela escuta e pela “ars cvrandi“.

Agora, ao se aproximar o ocaso de uma trajetória, penso que valeu o tempo que passei ao lado de quem cuidei. Os erros terei que dar conta, nesta ou na outra, e os acertos ficarão de bagagem. Agradeço aos “pacientes” cuja paciência com minhas fraquezas me ajudou a trilhar um caminho tortuoso e cheio de espinhos, mas com muitas alegrias e momentos de puro êxtase.

Obrigado pelo privilégio que me foi dado de cursar estes maravilhosos 30 anos de aprendizado.

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Sobre as Pressões

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Por que os médicos insistem em interromper gestações arbitrariamente com 41 semanas (às vezes falam até em 40 semanas)?

Não é por ignorancia ou arrogância, é por medo. Se alguma coisa acontecer entre 40 e 42 semanas – período em que o bebê estava bem e pronto (maduro) para nascer – a família não pensará duas vezes e vai atacar impiedosamente o médico que “deixou passar da hora”. Quem já não ouviu uma história assim?

Hoje em dia até o tamanho de uma gestação normal foi contestado, questionando os valores históricos de Friedmann. Mais ainda o tempo adequado de maturidade fetal. Entretanto, há alguns anos, houve trabalhos que demonstravam que induzir um parto com 41 semanas melhorava os resultados pós natais, mesmo que hoje eles sejam duramente combatidos. O resultado é pouco expressivo, mas o suficiente para o embasamento de condutas. Esse detalhe vai ao encontro das fantasias ancestrais que falam de um “útero malévolo e sufocante”, determinando aos médicos a nobre tarefa de liberar a inocente criança da angústia sufocante desse aprisionamento. Essas histórias nutrem o imaginário das culturas, que cobram dos profissionais uma ação salvadora para o novo membro que está para nascer, assim como culpabilizam o corpo defeituoso da mulher pelo risco em que colocam seu bebê. Para as culturas patriarcais as mulheres são vistas como ameaçadoras e seus corpos cópias mal acabadas e defectivas do padrão de perfeição: o corpo masculino, fac simile da estrutura divina.

Como se pode ver com facilidade, de nada adianta mudar os médicos sem modificar os pacientes. Os médicos nada mais são do que o reflexo da sociedade onde vivem, e suas ações acabam reproduzindo os valores disseminados pela cultura em que estão inseridos. Não existe distância entre o padrão dos médicos e dos seus clientes; eles estão próximos e compartilham medos, angústias e modos de compreensão da realidade.

Outro exemplo: gestante da cidade vizinha chega ao hospital público ao anoitecer com dois cm de dilatação e em pródromos (poucas e esparsas contrações). O que é correto fazer? Mandar embora, já que não se configurou a fase ativa do trabalho de parto. Entretanto, o que fazem os médicos? Via de regra, internam e colocam ocitocina para “melhorar a dinâmica uterina”.

Mas por quê, já que sabemos que essa atitude não tem respaldo cientifico? Ora, porque ao agir de forma correta – pedir que volte mais tarde em fase ativa – o médico plantonista corre o risco de ser ameaçado pela família, que irá na rádio local acusá-lo de “não aceitar internar”.

O médico ainda não tem amparo algum da sociedade para fazer a melhor medicina. Diante das pressões ele interna a gestante, afasta-a da família “adrenalínica” e ansiosa, realiza os rituais de “purificação” (banho, enema, roupa branca, cabelo preso, tricotomia, etc.) e coloca soro (ocitocina) para apressar o parto, já que não pode ocupar um leito por 24 horas com uma única paciente. Por outro lado, o profissional sabe que estimulando agressivamente o útero com hormônios vai aumentar a chance de uma cesariana. No fim ela acaba operada e a família fica feliz e satisfeita. A desculpa já estava pronta mesmo antes de sair de casa: “não teve dilatação”.

Mas não se iludam; nessa história todos são culpados e quem paga a conta salgada das intervenções é a pobre mulher e seu o bebê. Precisa bem mais do que novas leis sobre cesariana e parto normal para que modifiquemos o cenário da assistência ao parto. É necessário mudar uma cultura, o rio de valores em que bebem médicos e pacientes, e isso se faz lentamente através da educação.

Outra história curiosa: Quando eu era plantonista numa cidade da periferia de Porto Alegre vivi muitas vezes esta cena. Revólver na cintura, carteiraço de funcionário da prefeitura e até carteirinha de doador de sangue (???!!!) eram usadas como elementos de intimidação. Muitas vezes as pacientes chegavam ao centro obstétrico acompanhadas ao plantão do vereador populista da cidade, com 38 semanas de gestação, para fazer a “cesariana com ligadura” que havia sido prometida na campanha eleitoral.

Naquela época, 25 anos passados, eu havia estabelecido o parto de cócoras como o padrão no meu dia de plantão. Não é de se espantar que um vereador da cidade convocou uma reunião na câmara para debater o estranho caso de um médico obstetra plantonista – e louco – que colocava as mulheres para “parir como galinhas” no hospital municipal.

Foi ao saber dessa notícia que eu me dei conta que o protagonismo da mulher, elemento que eu já percebia como central para uma revolução no parto, precisaria de mais um quarto de século para ser entendido. Ertei nas contas…  vai orecisar um pouco mais.

A soluçäo para esta falta de sintonia entre o “saber e o fazer” não se esgota na velha tese da melhoria do pré-natal. Eu prefiro ir um pouco mais longe. Pré-natal para curar preconceitos com a gestação e o parto para mim é tão eficiente quanto “cura gay”. Os valores do parto e nascimento são introjetados na mais tenra infância e fazem parte da nossa arquitetura emocional. Não se derrubam mitos e preconceitos fazendo encontros mensais de 30 minutos com um profissional de saúde, por melhor e mais capacitado que ele seja. Mesmo que eu concorde com a grande importância do pré natal para estimular a autoconfiança e o protagonismo das futuras mães, creio que precisamos agir muito antes disso. É na primeira infância – e depois na escola fundamental – que devemos iniciar a tratar de parto. Sou muito a favor de aulas de parto e nascimento nas escolas, longe dos conceitos biologicistas e próximo de uma visão afetiva, espiritual e social.

Só assim poderemos estreitar de forma certeira a distância que separa o que fazemos daquilo que sabemos ser o melhor para os nossos pacientes.

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