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Entre las Orejas

I – Presentación

Mi nombre es Ricardo Jones y soy un activista del parto humanizado por más de 30 años. Hace tres décadas atrás el parto se realizaba de forma tradicional, como estábamos acostumbrados a ver en cine y televisión: mujeres abajo, médicos arriba. Maridos afuera esperando información. Mujeres haciendo sus pujos con la guía de un obstetra, acostadas y en posición ginecológica; también episiotomías, pujos dirigidos y maniobra de Kristeller. Sin embargo, habiendo pasado muy temprano por la traumática experiencia como padre, me di cuenta de que la forma en que atendíamos el parto era violenta e irrespetuosa, no solo con la mujer y su fisiología, sino también con sus compañeros, familia y naturaleza. Por esta razón, antes del comienzo de los años 90 del siglo pasado tomé una decisión dramática que impactaría la forma de atención de los partos.

 En los últimos 20 años he viajado por todo el mundo hablando de mis experiencias con la humanización del nacimiento en mi ciudad. Hablé en prácticamente todas las capitales de mi país, pero también en lugares tan diferentes como México, Estados Unidos, Uruguay, Argentina en América, así como también Portugal, Reino Unido y Bulgaria en Europa, y China continental en Asia.

Luego de más de 30 años de persecuciones por parte de la corporación médica de mi país, interrumpí mis citas y me dedico a escribir, dar conferencias y dar cursos sobre humanización del parto, educación perinatal, formación de doulas y homeopatía para profesionales del parto. Hoy vivo en una comunidad en el sur de Brasil, cerca de la naturaleza y mis nietos. Se llama “Terramã”, que significa “Madre Tierra”.

Para tener una idea de las dimensiones, mi estado “Rio Grande do Sul” es del tamaño de Uruguay y tiene una población de 11 millones de habitantes. Aquí podemos ver mi ciudad, el estadio de Grêmio, mi equipo de fútbol (el mayor del mundo) y ​​el lago Guaíba.

Brasil es un país multiétnico, un crisol de razas, pero marcado por la esclavitud, muy similar a la experiencia de los Estados Unidos. Sin embargo, a diferencia de los norteamericanos, nuestro mestizaje fue mucho más intenso y la entrada de la cultura negra se extendió de una manera mucho más amplia. Somos un país en el que el 51% de la población no es blanca, a diferencia de los estadounidenses, donde la comunidad negra no es más del 12% de la población. También existe la comunidad japonesa, la más grande fuera de Japón, sin embargo, todavía tenemos mucho racismo estructural en Brasil contra la población negra e indígena en particular.

Mi historia con la humanización del nacimiento comenzó hace casi 35 años, aún durante mi residencia. Fue allí donde me di cuenta que las mujeres eran consideradas objetos de manipulación por la orden médica, sin voz y sin derechos, y que el nacimiento de sus hijos estaba determinado por instancias de poder ajenas a ellas. Fue en este momento que comencé con acciones que hoy se consideran sencillas, pero que significaron una agresión al sistema de poderes instituidos. Por eso, mis ideas sobre la humanización del nacimiento siempre han sido atacadas por el poder, al igual que tantos otros profesionales de la humanización en Brasil.

II – Atención al Parto en Brasil

Un dato importante a aclarar sobre la salud de Brasil es el hecho de que, tenemos un sistema de salud muy peculiar, formado por tres partes. El primero es el SUS – Sistema Único de Salud – creado en 1988 por la Constitución Federal de Brasil, que establece que es deber del Estado garantizar la salud de toda la población brasileña. El alcance de SUS es universal, como derecho básico e inalienable de la población. Además, tenemos la “Salud Complementaria”, formada por compañías de seguros de salud, como las que existen en Estados Unidos, como Kaiser, Humana, etc. Es cierto que en Uruguay hay servicios de seguro de salud como los arriba mencionado.

Además de los sistemas de prepago, existe el sistema privado, donde médicos y pacientes son contratados libremente para la atención, mediante negociación directa entre paciente, médico y hospital.

Es exactamente en los dos últimos sistemas – seguro de salud y libre negociación – donde reina el abuso de las cesáreas, demostrando que la disparidad entre los poderes del médico y el paciente en una relación directa, hace que las mujeres elijan una intervención que aporte beneficios a las pacientes, médicos y casi ninguno para mujeres embarazadas y sus hijos.

En el sistema de salud pública, la tasa de cesáreas alcanzó el 43% de los nacimientos, lo que ya estaría por encima de cualquier consideración médica y de salud pública. Sin embargo, en el sector de Medicina Complementaria (seguros de salud) y en pacientes privados existe un completo descontrol, haciendo de la cesárea la vía de parto de casi 9 de cada 10 pacientes de clase media, ya que la prevalencia de esta cirugía en este segmento poblacional es 88%.

Este fenómeno de abuso de la cesárea ciertamente no ocurre en un vacío social. De hecho, es un modelo global y sistémico que llega a todas las poblaciones y latitudes. Es muy intenso en los países subdesarrollados, pero también afecta a países plenamente desarrollados, como en Europa y Estados Unidos tanto como México, Brasil y Argentina en América del Sur y Corea del Sur en Asia, que son ejemplos de países que tienen alrededor del 50% de cesáreas y este es un grave problema de salud pública.

Este hecho no se refiere simplemente a países que poseen carencias en la atención primaria de salud, sino a una cuestión sociológica mucho más profunda, que se refiere a la comprensión del papel de la mujer en la cultura y la comprensión de la tecnología como una entidad sobrehumana de superación de las fragilidades de la especie.

En Brasil, por ejemplo, tenemos un 98,5% de pacientes que reciben cobertura prenatal, y esto teniendo en cuenta el tamaño de la selva amazónica y todos sus desafíos para ofrecer cobertura médica en una región salvaje. También es un hecho que el 56,5% de las mujeres comienzan su atención prenatal antes de las 12 semanas y el 75% de ellas son atendidas por el sector público. A pesar de este alcance, la violencia obstétrica – que es una variante de la violencia de género – sigue siendo una realidad en Brasil. En 2011, cuando tuvimos una tasa de cesáreas del 52%, es gravísimo el hecho de que la gran mayoría de estos partos vaginales ocurrieron bajo intervenciones médicas, y solo el 5% de todos los partos en el país tuvieron lugar sin ninguna intervención, los únicos que podrían llamarse “nacimientos fisiológicos”.

III – La Domesticación del Parto por la Cultura

Así, el nacimiento humano a partir de principios del siglo XX se convirtió en un evento cada vez más artificial, controlado por la corporación médica, tratado como una enfermedad y alejado del lugar de seguridad que las mujeres tuvieron durante miles de años. La imagen del parto en el imaginario social se transformó paulatinamente de la calidez y presencia de la familia a hospitales, ropas quirúrgicas y dispositivos tecnológicos, alejándose de nuestro origen y fisiología humana.

En 1992, durante una visita a la capital argentina, Buenos Aires, me avaló ver, por primera vez, la imagen de la página 138 del libro “Nacimiento Renacido”, de Michel Odent. Ante el golpe estético que experimenté al verla me sentí obligado a desvelar sus significados: fue esta conexión física, emocional, intensa y profundamente femenina la que le dio a las mujeres la oportunidad de navegar por los oscuros laberintos de su ser femenino con más confianza. En la imagen que tanto me impactó, una partera abrazaba el cuerpo desnudo de una embarazada en el piso de la sala de partos y esa era la parte que me faltaba y que las doulas podrían ayudar, sumando feminidad y contacto amoroso al trabajo técnico de médicos y parteras. A partir de entonces, dedicaría mi vida a criticar el modelo obstétrico contemporáneo, tratando de desvelar el universo afectivo, sexual y femenino del nacimiento, escondido bajo las pesadas capas de la tecnocracia.

Sabemos que el objetivo más deseado por un profesional de la atención de partos es el trayecto sin problemas desde el diagnóstico del embarazo hasta la lactancia prolongada, pero para que esto suceda, debemos estar atentos a todos los elementos que obstaculizan esta transición. Los protocolos rígidos y despersonalizados, la insensibilidad de los profesionales ante los múltiples aspectos del embarazo, los innumerables mitos que rodean este evento tan especial y las relaciones de poder – donde la gestante es la parte más frágil – hacen que este camino esté lleno de obstáculos difíciles de superar o transponer. Es tarea de los cuidadores orientar y evitar estos trastornos, ofreciendo confianza y orientación de calidad para que la embarazada y su familia se sientan acogidas y puedan tomar sus propias decisiones a través de un sistema de elecciones y rechazos informados. Solo así podremos hacer esta travesía desde el inicio de la gestación hasta el destete lo más suave posible, reparando el puente que une todas las partes de esta gran aventura humana.

Frente a la suprema artificialización del nacimiento por parte del modelo tecnocrático, todavía es necesario preguntarse qué significa “normal” cuando se habla de parto. Después de todo, ¿qué podemos llamar normal?

IV – Parto en Hospital Contemporáneo

En vista de la suprema artificialización del nacimiento por parte del modelo tecnocrático, aún es necesario preguntarse qué significa “normal” al dar a luz. Después de todo. ¿Qué podemos llamar normal?

  1. La paciente llega al hospital en silla de ruedas, junto con su esposo;
  2. Luego de ser separada de su esposo, se dirige a una habitación donde evaluará los latidos del corazón del feto, la presión arterial y la temperatura;
  3. Luego se le hará un enema intestinal, se tomará un baño y se realizará la tricotomía perineal; si es verdad que no es más rutina en Uruguay es también cierto que en muchas localidades estas prácticas aún son comunes
  4. Después de eso, se cambiará de ropa y se pondrá una bata de hospital;
  5. Se elegirá una cama que será suya hasta completar la expansión; hoy en día, la mayoría de las maternidades, publicas y privadas tienen salas de nacer, ingresan a ellas con 5/6 cm de dilatación, por eso se les pide que una vez tengan 3 contracciones en 10 minutos durante una hora sostenida, que esperen entre 2/3 horas y algunas 4 horas, para asegurarse que lleguen para ingresar a sala de nacer. Todavía, por muchos años la restricción al lecho fue la norma.
  6. Colocación de una vía parenteral (suero) con o sin oxitocina;
  7. Monitoreo fetal electrónico;
  8. Evaluación de la dilatación cervical para su colocación en el partograma;
  9. Tiempo para la dilatación, mantenida en cama, que conduce a un dolor incontrolado, debido a la posición, restricción a la cama, aislamiento y a menudo oxitocina;
  10. Analgesia epidural, que dificulta el movimiento y trae muchos otros cambios; peor es saber que en Uruguay esto es gratis en muy pocas maternidades, por tanto no siempre se dan, pues cuesta alrededor de 1000U$S
  11. Traslado a la sala de partos;
  12. Episiotomía lateral media;
  13. Parto en posición de litotomía; pero hoy en casi todas las camillas ya pueden estar sentadas, semireclinadas.
  14. Corte prematuro del cordón, inmediatamente después del nacimiento; aunque hoy esto ya no se realiza, sólo en caso de urgencia.
  15. Separación de la madre y el bebé para la evaluación del recién nacido y atención para la reparación de la episiotomía;
  16. Envío a la sala de recuperación, maternidad y alta hospitalaria.

Sin embargo, es necesario reconocer que solo la evaluación del bienestar materno y fetal (presión arterial, evaluación de la temperatura y latidos del corazón fetal) tiene evidencia científica segura y confiable. Todas las demás acciones están determinadas culturalmente y no tienen base en estudios y publicaciones actualizados que las respalden.  

El antropólogo Peter Reynolds, que escribió “Stealing Fire”, describe en este libro la secuencia de acciones sobre el parto contemporáneo a través de lo que llamó “Punch Theory”. Para él, el mito de la trascendencia tecnológica nos hace creer que la respuesta a los dilemas de la humanidad será a través de una mayor intervención tecnológica, en la famosa ecuación donde el primer impulso es nuestra acción destructiva sobre el mundo natural y los impulsos posteriores – hospitales, drogas, camas de UCI, cirugías, antisepsia, antisépticos, antibióticos y profesionales altamente capacitados en patología – trabajan para reparar el daño inicial, pero sin cuestionar su origen con la profundidad necesaria. Sin embargo, la experiencia nos demuestra que es el alejamiento mismo de la experiencia natural del parto (puñetazo 1) con el alejamiento sistemático e insidioso de la naturaleza del parto que produjo la mayoría de los trastornos que presenciamos hoy. De esta forma, nos convertimos en técnicos especializados con múltiples intervenciones (puñetazo 2) para solucionar los problemas creados por nuestra propia actuación inoportuna.

V – Mitos en la Atención al Parto

Sabemos por las enseñanzas de Robbie Davis-Floyd en su libro “Birth as an American Rite of Passage” que los protocolos y rutinas que se realizan en el hospital pueden considerarse rituales, ya que son repetitivos, estandarizados y simbólicos. Los rituales son acciones que sirven para mantener y reforzar los valores más profundos de una determinada sociedad. También está claro que pueden ejecutarse tanto de forma consciente como inconsciente. Mi experiencia personal es que, respecto a las acciones que se realizan en los hospitales con las gestantes, la gigantesca mayoría de profesionales no tiene idea de que perpetúan una intervención, cuya función principal es aliviar las tensiones inherentes a las incertidumbres del trabajo del parto. Pero elel resultado es siempre una cuestión abierta, por más cuidadosos que seamos. Así, todas las actitudes del equipo profesional en el ámbito del parto están marcadas por una parte visible y aparente – con o sin base científica – pero tienen un rostro oculto, formado por su conexión con valores inconscientes que forman la estructura de nuestra sociedad.

  1. Uniformización

Es evidente que todas las parturientas tendrán características marcadas en su trabajo de parto. La velocidad, la intensidad de las contracciones y la dilatación, la percepción del dolor, su calma o agitación y su estado de ánimo serán diferentes en cada mujer atendida, e incluso en la misma mujer en embarazos posteriores. Esto representa un desafío para quienes necesitan hacerse cargo de inúmeros procesos diferentes. Como la atención al parto se establece con una asimetría de poderes, con mujeres obedeciendo y profesionales controlando, es fácil entender por qué se intenta “estandarizar” a las pacientes, de modo que se controlen más fácilmente. Lo mismo ocurre en otras situaciones sociales donde la jerarquía de poderes es rígida, como en la cárcel, las escuelas, la iglesia o la policía. La uniformidad sirve para reducir a las mujeres a su función, eliminando la mayor parte posible de su subjetividad.

  • Tricotomia

En la misma línea de razonamiento para la uniformidad, la tricotomía sirve para hacer que las mujeres sean idénticas. Además, la tricotomía sirve como una poderosa señal del malestar que provoca la expresión de la sexualidad en el cuerpo de la embarazada. El vello púbico es la expresión física de la madurez sexual, su ausencia nos recuerda la infancia y la inocencia. El parto es pureza; el sexo es impuro. Así, eliminar el vello púbico de la mujer tiene una triple función: uniformidad, desexualización e infantilización. Estos elementos garantizan a la gestante una posición inferior en la jerarquía, capaz de ser complaciente y obedecer las determinaciones del equipo de atención.

  • Vía de acceso parenteral

Las mujeres embarazadas a menudo se colocan en un acceso venoso tan pronto como llegan al centro obstétrico. La razón de esto no se basa en la evidencia, sino en la cultura del miedo y el “imperativo tecnológico”. Como justificación se utiliza “pero, y si…” para utilizar el acceso venoso en caso de que ocurra algo grave, pero este tipo de procedimiento nunca ha resultado útil y eficaz. Además, envía un mensaje subliminal de que la paciente está conectada y apegada al sistema, como alguien que pierde su libertad para adaptar las reglas del lugar donde se encuentra.

  • Restricción al lecho

Mantener a las mujeres confinadas a la cama también las deja prendidas a un cierto espacio, lo que limita su movimiento que puede ser esencial para el curso del parto. Esto permite un mayor control del equipo de atención, pero lo convierte en un número de cama, no en una persona con una perspectiva absolutamente subjetiva sobre el curso de su parto. Mantener las mujeres en la cama también transmite a ellas la información de que están sometidas a las órdenes de sus superiores.

  • Enema

Los enemas se han realizado desde la antigüedad como terapias o como preparación para tratamientos y consejos de oráculo. Detrás de esta práctica que aún pervive en muchos hospitales está la idea de la depuración, que junto con el cambio de ropa y el baño de la embarazada busca crear un aura de pureza y limpieza para ingresar al centro obstétrico.

  • Posición de litotomia

La posición de la litotomía es uno de los cambios más claros en la estética del parto que se ha incrementado con la entrada de los médicos y la medicina en el escenario del parto. Su mantenimiento en la práctica médica, a pesar de todas las evidencias que demuestran su inadecuación e incluso el innegable daño a madres y bebés, se debe a que el parto en esta posición es un refuerzo psíquico subliminal que ayuda al poder médico a mantener su dominio sobre el cuerpo de la mujer. El parto acostado, posición clásica de litotomía, establece la asimetría de poderes que ayuda al profesional a sentirse a cargo y envía un mensaje de inferioridad a la mujer que está dando a luz. Por ello, y no por falta de información o evidencia científica, esta acción todavía se difunde en los hospitales docentes y se utiliza para atender a 9 de cada 10 mujeres que dan a luz en este país. Mucho más de lo que representa objetivamente, está lleno de un simbolismo patriarcal de dominación, y por eso resiste los vientos del tiempo y la verdad.

  • Episiotomia

Es el procedimiento más emblemático de la lucha de las mujeres por la autonomía corporal. Su ejecución, sin embargo, resiste la evidencia porque simboliza la supremacía de la tecnología – representada por el bisturí – sobre la naturaleza involucrada en el nacimiento fisiológico. La episiotomía es la gran cirugía ritualista y mutiladora de la Medicina Occidental.

  • Separación madre-bebé

Esta remoción expresa una actitud autoritaria por parte de los poderes delegados del Estado contra la autonomía de la mujer sobre sus hijos. El objetivo inconsciente de estos comportamientos y rutinas es despojar a la mujer del control sobre su hijo, estableciendo una tiranía de técnica y conocimiento sobre la recién establecida conexión madre-bebé. En este momento especial, se coloca la piedra angular para la construcción de un sujeto subordinado al Poder.

VI – História de la Humanización

  • Los Hermanos Chamberlen y el uso de fórceps.

Creado por los hermanos Chamberlen en Inglaterra, se mantuvo oculto a miradas indiscretas, ya que es una herramienta tan importante que es el objetivo de la codicia de los competidores. La entrada de esta herramienta en la historia de los nacimientos marca un hito en obstetricia. Nada más volvería a ser como antes. Desde entonces la obstetricia se ha vuelto de manera más tecnológica e invasiva. Los hombres, antes espectadores asombrados y asustados, se convirtieron gradualmente en impulsores del proceso. Las mujeres pasaron de protagonistas a asistentes pasivas, ya sea como asistentes de médicos o pasivas en la piel de las propias parturientas.

  • Grantly Dick-Read y las influencias del entorno en la psique con sus consiguientes influencias sobre el parto y el recién nacido.

Publicó su primer libro “Parto natural” en 1933, acuñando el término “parto natural”. Definió el término como la ausencia de cualquier intervención que pudiera interrumpir la secuencia normal del parto. Su segundo libro, “Revelación del parto” (que luego pasó a llamarse “Parto sin Miedo”), se publicó en 1942 y se dirigió al público en general. Se convirtió en un éxito de ventas internacional y todavía se usa ampliamente como referencia en la actualidad. A partir de esta publicación, Dick-Read fue invitado a dar conferencias en todo el mundo.

  • Fernand Lamaze y el control consciente y activo del parto.

Lamaze visitó la Unión Soviética en 1951, donde se enteró por primera vez de un nacimiento en el que se utilizó la “psicoprofilaxis”, un método de atención del parto que había sido desarrollado por psicoterapeutas soviéticos, como Velvovskii de Krakov – Ucrania, basándose en la teoría de los reflejos condicionados de Ivan Pavlov, La psicoprofilaxis tiene como objetivo eliminar el dolor del parto mediante la activación neocortical (¡¡despertar y alerta !!), por la educación sobre el proceso fisiológico del parto, por la respuesta de relajación condicionada a las contracciones uterinas y estimulando la respiración estandarizada diseñada para incrementar la oxigenación e interferir con la transmisión de impulsos dolorosos desde el útero hasta la corteza cerebral.  Lamaze quedó tan impresionado con lo que testificó que, después de regresar a Francia, dedicó el resto de su vida a promover el “Método Psicoprofiláctico de Atención al Parto”, que se conoció popularmente como “Parto sin dolor”. Es importante mencionar que, como Dick-Read, algunas declaraciones de Lamaze hoy serían consideradas profundamente machistas y atrasadas, tanto en su concepción de la mujer como en relación a su rol en el mundo. Como siempre, es importante comprender a los pensadores dentro de su tiempo y contexto.

  • Frederick Leboyer y el parto em la perspectiva del recién-nascido;

Es mejor conocido por su libro de 1974, “Nacimiento sin violencia” en Brasil llamado “Nascer Sorrindo”, en que el popularizó las técnicas de parto suave, especialmente la práctica de bañar a los bebés recién nacidos en una pequeña bañera con agua tibia para facilitar la transición de la mundo intrauterino al exterior. Leboyer también defendió “prácticas de protección sensorial para el bebé”, como el uso de poca iluminación, silencio y una habitación climatizada para evitar el shock del parto. También estimuló el contacto piel con piel, donde el recién nacido se colocó sobre el abdomen de su madre, permitiendo así un contacto prolongado entre la madre y el bebé.

  • Michel Odent y el parto en la naturaleza de los mamíferos.

Odent desarrolló un interés especial en los factores ambientales que influyen en el proceso de nacimiento, siguiendo los pasos de Dick-Read. A partir de sus experiencias con la maternidad de Pithiviers en Francia, introdujo los conceptos de “salas de partos salvajes”, piscinas de partos y un estilo prenatal muy particular, donde se incentivaban las sesiones de canto para embarazadas. Luego se involucró con el parto en casa, con la relación entre humanos y mamíferos con respecto al parto, fundó el Primal Health Research Center en Londres y diseñó una base de datos para compilar estudios epidemiológicos explorando las correlaciones entre lo que sucede durante el “Período Primordial” y la salud posterior del sujeto  

  • Robbie Davis-Floyd y el nacimiento como proceso simbólico y ritualizado.

Las principales contribuciones teóricas de Robbie incluyen su análisis de los procedimientos obstétricos estandarizados para el parto como rituales, cuya función principal es exteriorizar los valores fundamentales en los que se basa la cultura. Además, establece una comparación entre tres modelos de nacimiento y atención de la salud en cuanto al uso de la tecnología, mostrando que existen en todas las sociedades y varían según las condiciones del entorno. Son los modelos “tecnocrático”, “humanista” y “holístico”. 

  • El lecho de Procustes, y la concepción del parto como fenómeno subjetivo.

En el mito griego, Procustes era hijo de Poseidón y vivía en el monte Korydallos, en el camino sagrado entre Atenas y Eleusis. En su casa tenía una cama en la que invitaba a dormir a todos los transeúntes. En caso de que el desafortunado huésped fuera demasiado bajo, utilizó sus herramientas para estirarlo, haciéndolo aumentar de tamaño hasta que encajara exactamente en su cama. Por otro lado, si el huésped fuera demasiado alto, Procustes amputaría el excedente; nadie se ha adaptado nunca exactamente a la cama. Procustes continuó su reinado de terror hasta que fue capturado por Teseo, cuando viajó a Atenas por el camino sagrado.

Desde la comprensión del parto como un hecho único e irreproducible, que se fundamenta en las características más personales de cada mujer, se hace cada vez más difícil aceptar la uniformidad y estandarización a la que están sometidas las mujeres ante los servicios de atención al parto diseminados por todo el mundo. ¿Cómo se puede tratar un hecho tan personal como si cada mujer tuviera un papel tan íntimo y vinculado a su sexualidad como el resto?

El parto, en una cultura tan diferente a la mía, recibe el mismo trato solo porque tenemos la ingenua creencia de que los aspectos psicológicos, afectivos, emocionales, culturales, sociales y espirituales no influyen tanto en el curso del proceso como las hormonas, el objeto, el camino y la anatomía. Sin embargo, “El parto es algo que ocurre entre las orejas”, repitiendo el viejo adagio de las parteras. No la busque en los pliegues de los tejidos uterinos, protuberancias óseas, contracciones o variaciones de hormonas. Está encerrado en los pequeños granos de arena de nuestros sueños, en la bruma de palabras esparcidas de un pasado lejano. Se refugia en los susurros de una niña, en la curiosidad infinita que lleva y en su mirada insaciable. El parto y sus misterios se ocultan a la mirada superficial, al análisis tímido y al investigador asustado. Para comprender lo que le manda, es necesario penetrar en las profundidades oscuras del alma de una mujer, donde se cobijan sus sueños y dolores. Cuanto más nos sumerjamos, más nebuloso será nuestro viaje. Sin embargo, solo entonces podremos encontrar esa semilla. Quizás, solo una suposición, la clave de este tema esté incluso ligada a esta aberrante fisura en el orden natural, que llamamos “amor”. Y quizás, otra mera suposición, para entender lo que pasa entre las orejas de una mujer, solo a través de esta clave.

VII – Parto y salsa de espaguetti

Finalmente, quería hablar sobre las perspectivas para el futuro. ¿Cómo podemos imaginar la asistencia para el parto en el siglo XXI? ¿Tendremos una intervención tecnológica más profunda en el parto? ¿Habrá un aumento de las cesáreas, relegando el parto fisiológico y vaginal para los raros casos en los que no hay tiempo para prepararse para la cirugía? ¿Asistiremos al reforzamiento del modelo tecnocrático biomédico, centrado en la figura de los médicos y las intervenciones, o veremos el crecimiento de alternativas como la atención ofrecida por parteras, parteras y en diferentes lugares del hospital?

¿Es el futuro de la humanidad un camino lineal hacia la total artificialización de la vida? ¿Es la humanidad del futuro un híbrido entre hombre y máquina, produciendo la cyborgización completa de nuestro organismo? ¿O tendremos un cambio conceptual a partir de este nuevo milenio, haciendo un nuevo camino que nos lleve a la ecología, el respeto a la naturaleza, la cooperación y la fraternidad? ¿Y el respeto por la ecología será definido por la naturaleza exterior a nosotros, o también por la naturaleza de nuestros ciclos vitales como nacer y morir?

Siempre que me enfrento a estas preguntas recuerdo una vieja conferencia, un gran éxito para TED, de un periodista estadounidense llamado “Malcolm Gladwell”, cuyo extraño nombre es “Elección, felicidad y salsa para espaguetis”. Hace muchos años mi hijo vio el video en YouTube y me llamó a altas horas de la noche diciendo: “Papá, escucha la conferencia de salsa para espaguetis. Créame, tiene que ver con sus ideas sobre la humanización del parto”. En esta presentación, Malcolm Gladwell demuestra la importancia de la diversidad no solo para mejorar el servicio al cliente, sino para la percepción subjetiva de la calidad. Su charla se basaba en la historia de un investigador de alimentos estadounidense llamado Howard Moskowitz y su importante descubrimiento a mediados de la década de 1980.

Howard fue invitado por Pepsi para descubrir la concentración adecuada de edulcorante artificial, aspartamo, que se debe agregar a Pepsi para producir el sabor perfecto. Se sabía que la concentración debía estar entre el 8 y el 12%, pero contrataron a Howard para averiguar la cantidad exacta. Luego de una búsqueda exhaustiva, no se encontró un número satisfactorio y se decidió que se elegiría el 10% – quizás por ser equidistante. Sin embargo, Howard estaba profundamente frustrado porque su investigación no pudo demostrar el valor más justo para agregar edulcorante a la soda.

Algún tiempo después, su gran momento llegó cuando una poderosa empresa de alimentos, “Campbell’s Soup” (recuerde a Andy Warhol), un productor de una salsa para espaguetis llamada Prego, lo invitó a estudiar su producto. Fue cuando recibió la propuesta de crear una fórmula ideal para la salsa Spaghetti Prego que se dio cuenta de que la pregunta sobre Pepsi estaba equivocada. Su respuesta a la compañía de salsa espagueti fue: “No existe la Pepsi perfecta; hay las Pepsis perfectas. Por tanto, tampoco existe una salsa de espagueti perfecta, sino muchas formas de disfrutarla”.

Después de producir 45 combinaciones diferentes de salsas de tomate, combinando sus principales características por dulzor, por nivel de ajo, por acidez, por sabor a tomate y por sólidos visibles visitó las grandes ciudades de Estados Unidos llevando sus múltiples variedades para hacer experimentaciones con voluntarios.

Cuando observó los resultados no trató de encontrar el sabor favorito entre las puntuaciones que dieron los voluntarios para cada variedad. No, ya no creía en un modelo que satisficiera todos los gustos. Lo que hizo fue agrupar los resultados en grupos de preferencias. Entonces, descubrió que la mayoría de las personas caen en uno de tres grupos: hay personas a las que les gusta la salsa de espagueti simple, hay personas a las que les gusta la salsa de espaguetis picante y hay personas a las que les gusta el extra-chunky, la salsa con sólidos de tomates visibles.

De estos resultados, el último, el extra-chunky, fue el más significativo, precisamente porque a mediados de los años 80 no existía una salsa para espaguetis que tuviera esta característica. Entonces los directores de Campbell respondió a Howard: “¿Nos está diciendo que un tercio de los estadounidenses anhelan la salsa de espagueti extra-chunky y, sin embargo, nadie satisface sus necesidades?”

La respuesta fue “sí”, e inmediatamente Campbell creó una nueva línea de salsas y dominó el mercado por completo, y en los diez años siguientes recaudó $ 600 millones de su línea de salsas extra-chunky. Hoy en día existen al menos 36 tipos diferentes de salsas para espaguetis de la marca Prego, y con su competidor Ragu lo mismo. Pero lo más importante de este cambio fue la posibilidad de verlo como un hito para la cultura y los deseos humanos.

Hasta mediados de la década de 1980, estábamos obsesionados con la universalidad para encontrar el modelo perfecto para todo. La Pepsi perfecta, el café perfecto, el reproductor perfecto e incluso la salsa de espagueti perfecta. Lo que estos experimentos nos enseñan es que no existe un modelo “perfecto” simplemente porque somos seres humanos diferentes, con gustos, visiones, historias personales, perspectivas de vida y culturas diferentes donde estamos involucrados. ¿Por qué personas tan diferentes deberían tener los mismos gustos?

Aquí es donde me permito vincularme con la historia del parto en nuestra cultura occidental. “El parto es parte de la vida sexual normal de una mujer”, como dijo Odent. El parto es un aspecto de tu sexualidad, pero si podemos entender que las mujeres no gimen, lloran, aman, pelean y tienen sexo de manera uniforme, ¿por qué seguimos pensando que deberían dar a luz de modo igual? Por qué insistimos en el error del “parto perfecto”, cuando en verdad lo que conviene a uno puede resultar un desastre para el otro.

Podemos analizar cualquier elemento para este tema. La presencia de un compañero o familiar parece adecuada para la mayoría de las mujeres, pero hay muchas que prefieren que esta tarea se realice en el más absoluto aislamiento de las personas de la familia. El lugar de nacimiento es bastante obvio: muchos todavía prefieren el hospital por su promesa – y la gigantesca propaganda – de seguridad que tienen estos lugares. Sin embargo, un número creciente y constante de mujeres prefiere dar a luz en Casas de Parto y en sus propias casas, porque se sienten más seguras allí.

¿Están equivocados aquellos que toman decisiones diferentes a la mayoría? Según investigaciones y estudios no. Simplemente adaptan sus características de personalidad a sus elecciones de vida. El gran salto de la ciencia contemporánea es el concepto de variabilidad, y esto se aplica incluso al tema de la sexualidad. Aquellos más viejos pueden ver fácilmente la diferencia en el trato en asuntos relacionados con la orientación sexual y la identidad sexual. ¿Están equivocadas las personas que eligen orientaciones diferentes a las de la mayoría? ¿Es un error tener una identidad sexual diferente a su biología al nacer?

La respuesta es no. Hoy estamos aprendiendo a valorar la diversidad y la variabilidad. Nos estamos dando cuenta de que los seres humanos son diferentes y pueden tomar decisiones sin restricciones. Este tipo de visión terminará inevitablemente impregnando la medicina y las opciones sobre temas reproductivos y sexuales. La forma de dar a luz es parte de nuestras elecciones más íntimas, y ya no hay espacio para imposiciones homogeneizadoras.

Existe un experimento muy sencillo para comprender la importancia de la libertad de elección, y eso se hace con el café. Si a un grupo de personas se le asigna la tarea de evaluar un café servido, ¿cuál es el puntaje promedio que recibiría un café? Bueno, los estudios indican que esta nota sería un 60% de aprobación.

Sin embargo, ¿qué pasaría si, en lugar de presentar un solo tipo de café para probar, pudiéramos presentar tres tipos distintos: fuerte, medio y débil? Si la posibilidad de elegir estuviera presente en solo 3 modalidades – sin incluir otras innumerables, como temperatura, origen del café, etc. – el resultado sería 78%. Ésta es la diferencia entre no tener opción y poder elegir mínimamente.

Para el nacimiento humano podemos admitir que la existencia de opciones, tantas cuantas sean posibles, aumentará significativamente el sentimiento de bien estar ante este evento tan importante como el nacimiento. No solo en relación con las participantes – médicos, enfermeras, parteras, familia, niños – sino también con el lugar de nacimiento, el medio ambiente, el uso o no de los medicamentos (cuando es posible elegir), la posición de dar a luz, la iluminación, el silencio, etc.

Ciertamente creo que el nacimiento en el siglo XXI nos ofrecerá una explosión de diversidad porque las personas se darán cuenta de que su perspectiva particular del mundo debe ser respetada y necesariamente se expresará en el parto. El parto “estándar” irá desapareciendo poco a poco como un traje viejo que ya no nos sirve.

Los valores fundamentales que se pueden extrapolar a la atención del parto a partir de los hallazgos de Howard Moskowitz se pueden agrupar en 4 puntos:

  • No sabemos lo que queremos hasta que tenemos la oportunidad de afrontar nuestras experiencias y elegir sabiamente.

Si no conocemos las alternativas, no tenemos opciones. Así como los estadounidenses no conocían la “salsa de espagueti extra-chunky”, muchas mujeres no saben que pueden tener una pareja a su lado, dar a luz o en cuclillas o incluso planificar su parto fuera del hospital con profesionales calificados.

  • Segmentación es horizontal y no vertical

Es decir: no existe jerarquía entre los modelos de asistencia al parto. Tener un parto en casa no es mejor que tener un parto en el hospital.  Una cesárea puede ser más riesgosa que un parto normal, pero no es inferior a esto desde una perspectiva subjetiva y personal. Son elecciones que se toman en la intimidad de cada mujer y no pueden juzgarse como inferiores.

  • Afrontar la noción del “nacimiento platónico”.

Es necesario combatir la idea de un parto “platónico”, que es el parto perfecto que será adecuado para todas las mujeres. Se trata de una concepción anticuada y anacrónica, que no puede persistir en un mundo que reconoce la diversidad y variabilidad. No existe el nacimiento perfecto; hay partos perfectos adaptados a cada mujer y para cada parto.

  • Perseguir el “parto perfecto” y los modelos universales en el parto no es solo un error; es un deservicio para las mujeres y los bebés.

Mantener la idea de “un parto que se adapta a todos” no es solo un error, sino un flaco favor brutal para todas las mujeres y sus bebés. Creer que hay una forma única de atender los partos es una agresión contra las diferencias humanas y una falta de respeto por la propia sexualidad de las mujeres. Mantener ese poder únicamente en manos de médicos y hospitales es algo que ya no podemos aceptar.

El parto desde la perspectiva del sujeto es el último elemento de la lista de grandes saltos cualitativos en la atención al parto y nacimiento. Creo que este nuevo milenio que se inicia será asumido por esta nueva línea de pensamiento, sobre todo porque está ligada a nuestra búsqueda milenaria de autonomía y libertad de elección. Las mujeres, que durante siglos de patriarcado se vieron obligadas a someterse a las determinaciones de los demás, asumirán ahora una nueva posición de protagonismo y plena responsabilidad.

Estamos en los albores de una nueva era para el nacimiento humano. Que sea bienvenido.

Gracias.

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Obstetrícia e Saúde Baseada em Evidências

CURSO DE HUMANIZAÇÃO DO NASCIMENTO

Ric Jones

I. Introdução

Vez por outra aparecem matérias – em geral sensacionalistas e com relatos anedóticos – a respeito de partos domiciliares planejados e até episiotomia, com a clara intenção de criticar os primeiros e exaltar a necessidade da segunda.

Não há dúvida de que, procurando bem, você pode encontrar artigos pequenos e sem relevância autoritativa para questionar, criticar ou exaltar qualquer coisa, em especial procedimentos médicos. Pode-se criar e desfazer gráficos de morbidade com relativa facilidade, bastando para isso torturar as estatísticas para que falem o que desejamos ler. O estado da arte, entretanto, é da qualidade e segurança do atendimento domiciliar e da inutilidade – e mais ainda, o efeito deletério – das episiotomias quando aplicadas como procedimento de rotina durante a assistência ao parto. Isso é o que – neste momento da história – nos fala a “Saúde Baseada em Evidências”.

Entretanto, esse debate só faz sentido se tivermos noção de que a ciência não se comporta como um bote que se move em um lago plácido e imóvel usando as evidências e provas como remos. Muito pelo contrário: o bote está em alto mar, sendo jogado para todos os lados pelo vento das energias culturais, equilibrando-se sobre gigantescas correntes oceânicas, as quais são comandadas pelo capitalismo e pelo patriarcado, as duas principais forças a movimentar as águas dos comportamentos, mas também de dados, pesquisas e estudos.

Desta forma, é lícito entender que episiotomia e parto domiciliar não são debates exclusivamente médicos, mesmo que a medicina e a obstetrícia possam fazer ciência com estes eventos. Em verdade, eles são enfrentamentos de ordem filosófica, com algum embasamento científico e consequências médicas.

A origem da disputa entre estas vertentes não está nos gráficos de morbimortalidade materna e perinatal, mas na forma como a sociedade enxerga a função social e a autonomia das mulheres sobre seus corpos. Todo o arcabouço científico é produzido a partir das visões filosóficas primordiais que estabelecemos sobre esse tema central, e só depois disso as pesquisas se moldam para atacar ou refutar estas premissas.

A simples pesquisa sobre episiotomia e parto domiciliar já denuncia um preconceito que nos obriga a perguntar: por que é necessário debater sobre a integridade física de uma mulher ou sobre seu direito de ser assistida onde desejar? Por que é claro e nítido que nenhuma pesquisa assim seria feita com homens? Por que achamos justo questionar direitos humanos reprodutivos e sexuais básicos das mulheres, e jamais dos homens? A medicina jamais será a linha de frente das modificações na atenção, pois que apenas reflete, dissemina e amplifica valores profundamente relacionados à nossa estrutura social.

II. Primórdios

As práticas obstétricas são tão antigas quanto a própria humanidade. Em verdade, o período exato em que se tornou adaptativo oferecer assistência ao parto ainda é tema de controvérsias. Alguns autores, como Wenda Trevathan, situam este comportamento social como uma derivação natural da bipedalidade, em função das modificações da apresentação da cabeça fetal ao nascer (normalmente com a face voltada para a coluna dorsal materna), das rotações do bebê dentro da bacia estreitada e pelo próprio aumento dos diâmetros da cabeça fetal em relação à pelve materna. Desta forma, os “protocolos de assistência ao parto” poderiam ser códigos tão ancestrais quanto quatro ou cinco milhões de anos, desde que “Lucy” e seus companheiros habitavam as savanas da África setentrional. Desta forma, os desafios determinados pela verticalização da marcha trariam consequências dramáticas para a nossa linhagem, tornando-a completamente diferente das demais ao estabelecer a “parteria adaptativa”. Segundo as palavras desta mesma autora:

“(…) A despeito de qual o padrão realmente adotado pelos Australopitecinos para o nascimento da cabeça fetal [se através da saída transversa ou com occípito anterior, como os modernos humanos], a série de rotações e torções do pescoço que teriam sido necessárias para que os ombros emergissem colocariam um estresse adicional no pescoço e coluna vertebral do feto, levando a um alto índice de mortalidade. Apenas com uma atenção e assistência incrementadas por parte da mãe as crianças poderiam nascer sem dano. (…)”.

Desta forma, a primeira pressão para a existência de um cuidado externo sobre a gestante durante o trabalho de parto pode ter surgido ainda há cinco milhões de anos com o aparecimento do Australopitecus afarensis, primeiro primata bípede reconhecido. Certamente que é, por ora, impossível saber se eles possuíam um padrão de assistência ao parto, mas por certo que poderiam possuir tal comportamento. Entretanto, para a questão do Homo erectus, ou mesmo do Homo Rudolfensis, surgidos respectivamente há 2 e 2.4 milhões de AP (anos passados), a necessidade de uma assistência ao parto por uma “especialista” se tornaria obrigatória.  Segundo Wenda Trevathan:

“(…) A remodelagem da pelve provavelmente refletiu modificações adicionais para a eficiência da locomoção bípede e pressões para alterar o canal de parto para acomodar recém-nascidos com cérebros aumentados em relação aos predecessores. Eu creio que foi neste ponto em que a assistência ao nascimento produziu uma marcada diferença na mortalidade e morbidade para as mães do gênero Homo e seus filhos. Não apenas a parturição tornara-se mais difícil como o gênero estava comprometido com a necessidade singular de uma assistência obrigatória às grávidas durante o parto. Esta necessidade foi ainda mais intensificada com a subsequente encefalização do Homo erectus e do Homo sapiens (…)“.

Qualquer que seja a nossa avaliação antropológica deste fato, a verdade é que a ideia de que as mulheres necessitam de assistência durante o período de nascimento é tão antiga quanto a nossa mais remota lembrança celular.

Os autores Walker e Shipman esclarecem que, tanto quanto os humanos modernos, o Homo erectus triplicava o volume encefálico a partir do nascimento até a vida adulta. Seus filhotes eram possuidores de cabeças grandes em relação à pelve materna, e também deveriam ser altriciais (dependentes do cuidado parental), com necessidade de suporte e cuidados intensivos. O tamanho relativo da sua pelve demandaria tanto auxílio durante o parto quanto o que é requerido por humanos modernos.

Durante milhões de anos mulheres pariram com a ajuda de um congênere, criando um padrão único de auxílio e suporte entre os mamíferos. Nenhuma outra espécie oferece o tipo de ajuda que o ser humano presta ao seu semelhante no nascimento. Continuando com a antropóloga Wenda Trevathan:

“(…) Eu sugiro que as antigas fêmeas de hominídeos que procuravam assistência e companhia no momento do parto tinham filhotes mais saudáveis e com maiores chances de sobreviver do que aquelas que continuavam com o antigo padrão mamífero de dar a luz em isolamento. Então, o processo evolucionário em si de início transformou o parto de um evento solitário para uma iniciativa de ordem social (…)”.

O trabalho dos assistentes do parto, durante os milhões de anos em que essa atividade foi construída, certamente variou muito, mas é inegável que a única característica inquestionável foi a própria presença deste ator social ao lado da mulher em suas dores. O suporte, o apoio, a comiseração e, porque não, o amor ao semelhante foram nossas mais antigas estratégias para manter a capacidade de reproduzir-se diante de desafios novos ocasionados pelo grande salto da bipedalidade. Leonardo Boff diz que a primeira distinção entre a nossa história e a dos outros mamíferos está na especial habilidade de “cuidar”. O sucesso evolucionário de nossa espécie está intimamente ligado ao fato de que a socialização, o intercâmbio de experiências e as trocas afetivas são “imprints” que se estabelecem desde o nosso nascimento, onde o processo de parir demandou o cuidado, o suporte, o apoio e a solidariedade. A história mais recente acompanha o desenvolvimento desta função na cultura, desde os tempos relatados na Bíblia, no resplandecer da época grega e romana, nos papiros egípcios, nos pergaminhos hindus e nos livros medievais. Em todos estes documentos o desempenho dos atendentes de parto esteve sujeito a variações decorrentes da cultura, dos contextos e do montante de conhecimento adquirido pela sociedade a respeito da fisiologia, da iatroquímica, da psicologia e de outras fontes de saber, mas seu papel é sempre visto como fundamental e socialmente reconhecido.

Desde sempre a humanidade teve uma especial preocupação com a atenção prestada às mulheres durante o parto. Certo é que “o nascimento é o momento mais misterioso da nossa espécie, por conjugar os momentos mais temidos por nós: Vida, morte e sexualidade” (Holly Richards). A sobrevivência de uma mulher a este processo garantiria não só sua vida, mas de muitas outras, dela dependentes. O próprio nascituro altricial e altamente dependente necessitaria de sua proteção, mais do que qualquer outro mamífero pode experimentar. Mais do que isso: a quantidade de calorias que uma mulher adquiria para sua família nas atividades de caça e coleta supera 12.000/dia, em comparação com seu companheiro, que conseguia através da caça um limite de 7.230/dia.  Assim, a presença das mulheres, mesmo nas culturas simples e primitivas, era inclusive importante para a manutenção da própria alimentação. Mulheres são matrizes, e numa sociedade que preza a multiplicação de seus membros para se fortalecer, os cuidados com elas precisam ser apurados. Nada mais justo que, desde as eras mais primevas, se estabelecessem modelos de atenção efetivos para garantir a sobrevivência e o bem-estar desta mulher e de seus filhos durante o rito de passagem do parto.

III. Cuidado Efetivo

O que vem a ser um cuidado efetivo?

Todos as pessoas envolvidas na atenção ao parto desejam que o cuidado seja efetivo e adequado. Apesar de todos concordarem com essa proposição é muito difícil estabelecer um consenso sobre o que realmente constitui “atenção efetiva” ou mesmo “cuidados médicos efetivos” durante a gravidez e o parto. As controvérsias são intermináveis, com disputas acirradas em relação não somente ao que desejamos atingir, mas também qual a melhor maneira de alcançar tais objetivos.

A verdade é que o que mais desejamos atingir está na dependência de nossas crenças e valores profundos. Essas crenças vão variar de acordo com a história, a geografia, as circunstâncias e os contextos. Para alguns grupos a experiência da mulher e suas expectativas pessoais podem ser mais valoradas, mesmo que isso signifique algum sacrifício em nome da segurança. Isso é o que se observa nas comunidades que apoiam o “parto desassistido”, por exemplo.  Alguns grupos podem focar sua atenção na diminuição objetiva da morbimortalidade perinatal, sem considerar como primordiais os riscos e o desconforto maternos. Outros grupos podem ainda valorizar a questão econômica, preocupados basicamente com os custos crescentes e a incapacidade do sistema de sustentar um modelo caro demais para os escassos recursos disponíveis. Nenhum desses modelos é mais correto do que o outro, mas todos necessitam compensações.

É exatamente por existirem visões diferentes sobre o mesmo evento que construímos modelos tão díspares de atenção às gestantes: o que desejamos alcançar depende daquilo que nós consideramos mais importante. É exatamente por isso que existem ideologias a respeito do trato com o nascimento humano, pois diferentes ênfases e perspectivas produzirão condutas diversas. É óbvio que o cuidado oferecido a uma mulher grávida vai refletir o momento específico de uma cultura e a maneira particular como esta mesma cultura compreende o feminino. O parto, por ser um momento pleno de significados profundos, acaba tornando transparentes as crenças mais recônditas de uma cultura, que por sua vez expele de suas entranhas os valores que cultuamos e defendemos.

“A medicalização do corpo feminino, que trata a gravidez e a menopausa como doenças, transforma a menstruação em distúrbio crônico e o parto em um evento cirúrgico, é uma das mais poderosas fontes da ideologia sexista da nossa cultura”. (Ehrenreich & English, citado em “Parto Aborto e Puerpério, Assistência Humanizada à Mulher” – MS 2001)

Assim sendo, a forma como oferecemos cuidado às mulheres está contaminada pela própria visão que nossa sociedade tem da mulher e dos valores femininos. É impossível não levar em conta os fatores culturais profundos para entender as razões pelas quais priorizamos uma visão em detrimento de outra. Uma sociedade que entende a mulher como portadora de uma “defectividade essencial” e que está colocada num patamar inferior de importância política em relação aos homens, só pode produzir um entendimento parcial do que seja um cuidado efetivo. A característica mais marcante das sociedades contemporâneas ocidentais é desconsiderar a experiência da mulher no nascimento de seus filhos e valorizar sobremaneira as questões relacionadas com o recém-nascido. Como nos diz Robbie Davis-Floyd:

“Nesta visão tecnocrática do nascimento, o mais desejável produto final do processo de parto é o novo membro da sociedade, o recém-nascido. A mãe é um subproduto secundário”.

Para aclarar um pouco a discussão diante de práticas tão diferentes é que os pesquisadores resolveram encarar a questão de uma maneira menos sujeita a interpretações baseadas em circunstâncias e vieses. Para tanto se criou um banco de dados que pudesse analisar de forma conjunta, multicêntrica e global as pesquisas relacionadas à prática obstétrica no mundo inteiro. O objetivo seria avaliar conscienciosamente aquelas condutas capazes de produzir benefício e aquelas que comprovadamente traziam prejuízo ou risco aumentado, e que só continuavam existindo por fatores alheios ao bem-estar do binômio mãe-bebê. Tais fatores já foram discutidos no módulo anterior (Módulo III – Obstetrícia e Ciência) e são todos aqueles que priorizam – de forma consciente ou não – profissionais, modelos de atuação e instituições, em detrimento da mulher e seu recém-nascido. Como nos diz o pediatra e epidemiologista Marsden Wagner, da OMS:

“Entre 50 e 80% dos partos na maioria dos hospitais americanos envolvem um ou mais procedimentos cirúrgicos, demonstrando que a obstetrícia transformou o nascimento em um evento cirúrgico. Estes procedimentos incluem drogas para apressar o parto, episiotomia, fórceps, vácuo-extrator e cesariana. Em verdade, qualquer destes procedimentos é necessário em não mais do que 20% da totalidade dos nascimentos”. (Marsden Wagner, Technology in Birth).

Para melhorar e depurar nossa visão sobre o nascimento, usando as ferramentas da avaliação científica, criou-se a metodologia da “Atenção Baseada em Evidências”, que pode ser definida como:

Uso consciencioso, judicioso e explícito das melhores evidências atualizadas para a tomada de decisões sobre o atendimento individualizado aos pacientes. (…) As evidências de pesquisa devem ser usadas para guiar o tratamento, não para determiná-lo”. (Guia para atenção efetiva na gravidez e no parto, Enkin and Cols. Guanabara Koogan, 3ª edição)

Para chegar a este objetivo criou-se a Biblioteca Cochrane de Medicina Baseada em Evidências, em Oxford – Inglaterra, com a tarefa de agrupar estudos e produzir uma depuração dos diversos trabalhos de ordem científica, retirando os vieses possíveis e hierarquizando os achados. Até este momento existem mais de 9000 estudos controlados nos registros, de mais de 400 jornais médicos, em 18 idiomas diferentes, vindos de 85 países, o que confere uma abrangência ainda não encontrada em outras iniciativas científicas.

IV. Resultados das Pesquisas

As avaliações começaram a se multiplicar durante os anos que se seguiram a esta nova consciência. Havia muito que avaliar, muito a pesquisar. O montante de informações foi se avolumando e trazendo informações surpreendentes. Inúmeras condutas que rotineiramente (ou ritualisticamente, vide módulo III) realizávamos não apresentavam correspondência de efetividade quando analisadas com rigor científico. Na verdade, menos de 10% do que se realizava até 1979 nas maternidades do mundo ocidental havia sido criteriosamente analisado por evidências. Tínhamos condutas “sacralizadas” pelo uso, mas que se mostravam inúteis, perigosas ou mesmo claramente danosas quando avaliadas à luz do rigor experimental. Além disso, esta biblioteca tem uma característica dinâmica, com acréscimos ininterruptos de material investigativo e reavaliação constante de suas conclusões, o que a torna uma ferramenta única para a pesquisa da atenção apropriada ao parto.

A lista de procedimentos investigados é muito grande, e não caberia enumerá-los neste módulo, mas algumas observações significativas cabem ser ressaltadas:

“A presença de acompanhantes quando do ingresso da gestante no hospital e durante a avaliação inicial é importante para muitas mulheres. A presença de acompanhantes deve ser encorajada e facilitada”.

“Os responsáveis pela assistência à gestante devem se preocupar com maneiras de manter a dignidade da gestante (….) Abandonar a camisola hospitalar é um passo nesse sentido.”

“Medo, dor e ansiedade podem ser incrementados por um ambiente clínico e mecanizado, ou ainda por atendentes desconhecidos, e isso pode produzir efeitos adversos potenciais no progresso do trabalho de parto”.

“Não existe nenhuma evidência de que máscaras devam ser utilizadas quando são realizados exames vaginais. Máscaras não têm nenhum valor durante cirurgias vaginais ou em salas de parto, por esta razão é muito improvável que infecções sejam prevenidas por esta prática”.

“O uso de monitorização eletrônica contínua resulta em um aumento na taxa de cesarianas e na morbidade materna pós-natal, sem benefícios compensatórios para o bebê, com exceção da diminuição na incidência de convulsões neonatais”.

“Não existem evidências que justifiquem manter as gestantes em posição supina durante o segundo estágio do TP. Com algumas reservas, os dados tendem a apoiar as posições verticalizadas”. (A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth – Enkin and Cols.3ª edição)

É interessante notar que as determinações acima, baseadas em metanálises realizadas com dados provenientes de vários centros de pesquisa do mundo, colidem frontalmente com o que é realizado “de fato” nos centros obstétricos da maioria dos hospitais ocidentais. Por outro lado, a mera análise racional dos resultados das pesquisas foi incapaz de promover modificações em curto prazo, porque os cuidadores, acostumados com uma postura totêmica e mitológica, sentiam-se inseguros em trocar suas condutas – sedimentadas por anos de prática – por outras, agora baseadas na investigação racional e judiciosa. O passo em direção à racionalidade era muito maior do que se imaginava, pois que o modelo médico tecnocrático de nossa sociedade era muito mais fortemente ligado à verticalidade mitológica do que se podia inferir de uma medicina que se pretendia científica. O trabalho para modificar procedimentos como episiotomias rotineiras, enemas, tricotomias e decúbito dorsal seria muito mais intenso e demorado do que a simples explicitação de achados científicos inquestionáveis. Havia um modelo irracional que estimulava inconscientemente estas condutas, baseadas no desejo, e não na razão.

A luta por uma medicina mais centrada na pessoa, oferecendo aos pacientes o que de melhor existe em termos de suporte social e emocional encontra na MBE (Medicina Baseada em Evidências) um poderoso aliado. Não é por outra razão que a totalidade dos grupos de suporte à humanização do nascimento estabelece uma vinculação clara e visceral com os postulados da Biblioteca Cochrane e com as determinações de parto seguro da Organização Mundial da Saúde. Hoje em dia, o próprio Ministério da Saúde do Brasil é parceiro destas organizações no sentido de forçar a prática médica para a adoção de condutas baseadas em evidências. O lançamento do livro “Parto, Aborto e Puerpério – Assistência Humanizada à Mulher” (MS – 2001) foi um marco na história da humanização do nascimento no Brasil. Pela primeira vez o MS apresentava uma “cartilha” endereçada a todos os médicos e enfermeiras obstetras em que constavam, de forma explícita, os postulados básicos das lutas pela humanização das práticas de parto e nascimento. Suas posições ideológicas oferecem total apoio às históricas reivindicações dos grupos de suporte à mulher, à amamentação e ao parto não intervencionista. O trabalho foi gerado em conjunto com entidades representantes dos obstetras (Febrasgo) e das enfermeiras obstétricas (Abenfo). São deste importante livro as citações abaixo:

“O trabalho de parto deve ser abordado com ética profissional aplicável a todas as situações de atenção à saúde. A adequada identificação da equipe médica, de enfermagem e outros profissionais de saúde, (…) o respeito à intimidade e à privacidade da parturiente, além dos demais aspectos que pautam a relação profissional de saúde – parturiente – família, devem ser obedecidos com rigor no manejo do parto”.

“É importante ressaltar que esse atendimento, quando possível, deve ser oferecido à gestante e ao acompanhante, que poderá estar ao seu lado durante o pré-natal, no decorrer do trabalho de parto e parto, vivenciando junto à mulher a experiência do nascimento”.

“O profissional de saúde desempenha um papel relevante como facilitador no desenvolvimento desta atenção (…)”.

“A contestação de um sistema de assistência que privilegia as ordens hierárquica, consumista e tecnológica é evidente nos movimentos de protesto contra as sociedades de modelo político autoritário (…). Essa contestação ocorre pela afirmação da liberdade e da democracia e no fortalecimento de uma corrente preservacionista e ecológica, em oposição à tradicional atitude dominadora e apropriativa determinada pelo modo de produção”.

V. Conclusões

A publicação destes dois trabalhos, o “Guia para Atenção Efetiva na Gravidez e no Parto”, da Biblioteca Cochrane, e o livro do Ministério da Saúde “Parto, Aborto e Puerpério – Assistência Humanizada à Mulher” acabaram por produzir uma reviravolta na correlação de forças da discussão sobre as práticas obstétricas. Os humanistas do nascimento, sempre vistos pelas autoridades médicas como sentados “à esquerda” nas discussões sobre o parto, foram automaticamente colocados mais ao centro, porque suas lutas históricas acabaram sendo adotadas, através da análise científica, pelas grandes instituições como OMS, OPAS, Biblioteca Cochrane, e pelo próprio Ministério da Saúde. Não podiam mais ser tratados como um grupo de “mulheres histéricas” ou médicos “naturebas”, pois que agora suas posições ideológicas estavam em sintonia e sendo referendadas por essas grandes instituições. Entretanto, longe de criar um respeito maior pelas teses humanistas, os setores mais conservadores e refratários às mudanças lançaram-se em ataques contra o humanismo aplicado ao parto, através de críticas em revistas da especialidade e agressões contra médicos que atuavam no campo da humanização.

Parcelas da sociedade e da corporação médica ainda se situam neste espaço de reação às mudanças inevitáveis na sociedade no que diz respeito a uma maior adesão à ciência e seus postulados. Nesta luta, o corpo da mulher é que se encontra na arena de disputa. De um lado, os intervencionistas defendem a técnica e a intervenção como formas de resgatar as mulheres de um destino cruel reservado a elas por uma natureza madrasta. Nas palavras do professor e patrono da obstetrícia brasileira Fernando de Magalhães, “A Natureza é uma má obstetra”, e esta visão povoou o imaginário de gerações de obstetras, que enxergaram a mulher como possuidora de um corpo defeituoso, defectivo, incompetente e sujeito a falhas. Ainda nos dias atuais é corrente a ideia – passada a mim por um professor da escola médica – que costuma descrever a ação médica no parto como um ato de heroísmo. “Mulheres parindo são como equilibristas em uma corda bamba no 40o andar… e você é a rede”, reproduzindo a ideologia – muito cara aos médicos – da “inevitabilidade do desastre”, tão ensinada para os estudantes na escola médica. Somente com essa ideologia se poderia disseminar o clima de medo e sua consequente derivação de poderes para uma corporação. Essa ainda é base ideológica do ensino obstétrico: “Mulheres não são dignas de confiança”.

Os humanistas do nascimento, por seu turno, afirmam que “Humanização do Nascimento é restituição do protagonismo à Mulher; o resto é sofisticação de tutela”, e baseiam sua ideologia na saúde baseada em evidências e na compreensão holística do fenômeno do nascimento, que engloba os aspectos sociais, antropológicos, mecânicos, fisiológicos, psicológicos, afetivos e espirituais. Além disso, disseminam a ideia de que apenas alterando os valores profundos da sociedade é que ocorrerão modificações consistentes na forma como nascem as crianças. O parto nada mais é do que um espelho de nossas relações sociais e, enquanto nossa sociedade enxergar a mulher de forma diminutiva e depreciativa, o parto refletirá este preconceito.

Segundo a visão dos paradigmas em conflito, as teses da periferia abalam as bases de modelo hegemônico por ressaltar as falhas deste na solução de problemas. A periferia, na questão do parto, se encontrava até recentemente entre os ativistas da humanização do nascimento, enquanto o poder central, hegemônico e monolítico, encontrava-se nas mãos do modelo biomédico tecnocrático, com sua característica iatrocêntrica (centrada na figura do médico), etiocêntrica (centrada no tratamento da patologia) e hospitalocêntrica (que enxerga o hospital como “templo” disseminador de assistência). Entretanto, o progresso das investigações mudou o eixo de poderes, deslocando a periferia mais para o centro das decisões. As mudanças promovidas pela Saúde Baseada em Evidências se tornaram os aríetes que romperam os fortes muros do castelo do intervencionismo, forçando um diálogo que antes não parecia tolerável. Hoje em dia, saúde baseada em evidências se torna cada vez mais moeda corrente entre os profissionais da área médica, determinando sutis e consistentes modificações nas condutas e protocolos hospitalares. As leis sobre presença de doulas se multiplicam entre municípios e estados brasileiros, assim como surge a ideia de uma lei nacional de regulação. A garantia da presença de um acompanhante durante o trabalho de parto é cada vez mais respeitada em todas as maternidades e hospitais do SUS, o que é outro marco no processo de humanização da assistência no Brasil, e foi certamente reflexo dessas mudanças produzidas pelo ativismo capitaneado pela REHUNA – Rede pela Humanização do Parto e Nascimento.

Desta maneira, o movimento de humanização do nascimento não se encontra em oposição às conquistas tecnológicas. Pelo contrário; exalta a capacidade maravilhosa das intervenções médicas como mantenedoras da integridade física e psicológica de mães e bebês, quando este binômio se afasta da rota da fisiologia. Na visão do filósofo alemão Hegel, a humanização do nascimento ocupa a posição de “Síntese”, acomodando de um lado a tese do “naturalismo” e da “vis medicatrix naturae” e, do outro, sua antítese – o tecnicismo intervencionista e alienante.

“A Humanização do Nascimento vem trazer a síntese entre as conquistas recentes da ciência, que nos oferecem segurança, com as forças evolutivas e adaptativas dos milênios que nos antecederam. Esta releitura do nascimento humano se faz necessária para acomodar as necessidades afetivas, psicológicas e espirituais das mulheres e seus filhos com as conquistas que o conhecimento nos trouxe através da aquisição crescente de tecnologia”.

Inequivocamente, o mundo está em transformação vertiginosa. Os direitos humanos reprodutivos são discutidos abertamente, e a bioética traz novos enfoques sobre a questão do nascimento humano. As instituições internacionais reforçam as teses de autonomia e garantia de direito sobre as decisões relacionadas à saúde. O parto, que nos últimos séculos foi sendo encarado como evento médico, aos poucos retorna para o seio da cultura, sendo responsabilidade da sociedade como um todo. Como diz o livro “Parto, Aborto e Puerpério – Assistência Humanizada à Mulher”:

“É sob a ótica desse movimento de transformação que deve ocorrer uma nova reflexão sobre a saúde da mulher. (…) Pensar sobre a mulher e sua saúde é pensar uma nova sociedade, em que o eixo central seja a qualidade de vida do ser humano, desde o nascimento”.

Bibliografia

  1. Davis-Floyd, R. “Obstetric Training as a Rite of Passage”. Medical Anthropology Quarterly, 1(3): 288-318, 1987
  2. Trevathan, W.R., Smith, E.O., McKenna, J.J. “Evolutionary Medicine” (1999) Oxford University Press
  3. Jones, R.H. “Memórias do Homem de Vidro – Reminiscências de Um Obstetra Humanista” (2004) Editora Idéias à Granel.
  4. Ministério da Saúde Brasil.  Parto, Aborto e Puerpério” – Assistência Humanizada à Mulher –  MS 2001
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  6. Davis-Floyd, R. “Birth as an American Rite of Passage”. 2a Edição (2005) Ed University of California
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  10. Thornton J , Lilford R. 1994 “Active management of labour: current knowledge and research issues” Brit Med J. Vol 309 pp 366-9
  11. Thorp J, Hu D, et al 1993 Am. J. Obstet.Gynecol. vol 169, no 4, pp 851 – 858 United Nations 1994 International Conference on Population and Development, Cairo
  12. Wagner M 1994 “Pursuing the Birth Machine: the Search for Appropriate Birth Technology” ACE Graphics, Sydney Australia & Sevenoaks, Kent, UK
  13. Chalmers B 1992 “WHO Appropriate Technology for Birth revisited”, British Journal of Obstet. and Gynaecol, vol 99, pp709-710
  14. Chalmers I 1985 “Schizophrenia in obstetric practice: not intervening is negligence, intervening is assault” paper given in Milan,Italy
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  16. Wagner M 1995 “A Global Witchhunt“, The Lancet Vol 346, pp 1020-22
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  19. WHO 1986 “Appropriate technology following birth“, Lancet vol 2, pp 1387-8 9

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Exercícios sobre o Texto (Módulo 4)

Estude cuidadosamente o texto “Obstetrícia e Medicina Baseada em Evidências” e responda as questões que seguem de modo objetivo e procurando dar exemplos práticos sobre os assuntos a que elas se referem. Preferencialmente, não utilize mais do que duas páginas para todas as respostas solicitadas neste exercício.

  • Porque a assistência ao trabalho de parto e parto é tão antiga? Quais as forças evolutivas que forçaram a sua aparição? Explique.
  • Qual a origem da criação de um banco de dados de pesquisas na área de saúde materna e perinatal?
  • Quais os fatores primordiais que condicionam as condutas relativas à gravidez e ao trabalho de parto? Explique.
  • Quais as forças opostas na atenção ao nascimento e como produzir a síntese que propõe o “melhor de dois mundos” na assistência ao parto?

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21 de março de 2021 · 15:02

Obstetrícia e Ciência

CURSO DE HUMANIZAÇÃO DO NASCIMENTO

Ric Jones

(Baseado no artigo “Bad Habits” de Masden Wagner, MD)

I. Introdução

Segundo a concepção de vários escritores e pensadores da atualidade, a ciência contemporânea ocupa o espaço deixado vago pelas religiões no imaginário social, oferecendo as mesmas promessas de redenção e elevação que historicamente foram sustentadas pelas organizações religiosas. No ocidente, imagens de progresso permeiam a mídia relacionadas à tecnologia aplicada à saúde, criando uma atmosfera de ufanismo em relação ao combate às doenças e muitas vezes abafando o necessário senso crítico. Estimula-se uma ideia de transcendência e salvação, uma trilha de bem-aventurança pelo caminho da sofisticação tecnológica, que enfim vai nos redimir das limitações humanas. O progresso, entretanto, pode ser enganoso. Muitos chamam esta vinculação mítica com o progresso tecnológico simplesmente como “modernidade”, apesar de que talvez seja mais bem interpretado como escatologia.

Na teologia cristã a escatologia é aquilo no que depositamos esperança, o que preenche o futuro, os objetivos da história sendo materializados no Reino dos Céus ou na vida eterna (Janice Raymond). Em função desta visão mitológica relacionada ao uso da tecnologia, no caso especial da assistência ao parto, as discrepâncias entre a prática médica obstétrica cotidiana e as recomendações baseadas nas evidências são chamativas e desconcertantes. O debate relativo ao uso apropriado da ferramenta tecnológica para o parto não vem de longa data, sendo recentes as primeiras tentativas de estabelecer um consenso. Hoje em dia, em função dos custos crescentes na atenção à saúde, e a ideia de que este modelo tecnocrático é uma “bolha” prestes a explodir, é clara a necessidade de que se construa um espaço de diálogo entre as evidências científicas e a ação médica cotidiana.

Ao observar a inexistência de embasamento em inúmeras práticas rotineiras durante a gestação e o parto, a Organização Mundial da Saúde (OMS) criou, no ano de 1979, o Grupo Europeu de Estudos Perinatais (European Perinatal Study Group), convidando múltiplos atores sociais para um debate sobre as práticas relacionadas ao parto e nascimento. Dentre os representantes encontrávamos obstetras, neonatologistas, parteiras, enfermeiras, epidemiologistas perinatais, administradores da saúde, economistas, psicólogos, sociólogos e usuários. A ideia central destes encontros, financiados e promovidos pela OMS, não era como lidar com gestações de alto risco, mas, pelo contrário, seus objetivos precípuos eram como trabalhar com a vasta maioria de mulheres saudáveis que se encontravam diante dos desafios de uma gravidez normal.

No início das discussões, nos primórdios da década de 80, o termo “medicina baseada em evidências”, ainda era pouco utilizado, e não tinha a importância que tem nos dias de hoje como a principal ferramenta clínica para a prática médica (vide módulo IV – Obstetrícia e Medicina Baseada em Evidências – deste mesmo curso). Assim, o Grupo Europeu de Estudos Perinatais questionou as práticas vigentes em inúmeros serviços de atenção ao parto, utilizando as evidências científicas como critério para determinar quais as que deveriam fazer parte da prática rotineira e quais as que deveriam ser abandonadas por uma falta de consistência científica.

Este grupo pioneiro realizou um estudo da literatura mundial sobre práticas obstétricas e perinatais que demonstrou que apenas 10% das intervenções médicas tinham uma base satisfatória em evidências (Fraser, 1983).

Tal grupo conduziu pesquisas demonstrando grandes variações nas práticas obstétricas, com pequena ou nenhuma diferença nos resultados perinatais (Bergsjo et al, 1983). Estas variações ocorriam entre países, dentro dos países, entre distritos e mesmo entre hospitais, comprovando que muito da prática obstétrica e perinatal não é necessariamente baseada nas melhores evidências científicas, mas nas opiniões e crenças dos médicos locais, especialmente na figura do “chefe de serviço”.

A realização das práticas obstétricas passa por uma construção essencialmente mitológica e totêmica. Aqueles em posição de autoridade possuem o poder de estabelecer rotinas e protocolos, sem a necessidade de que suas condutas recebam um tratamento científico e apurado; as “eminências” se tornam mais importantes do que as “evidências”. Apesar da aparência científica e racional, nossa organização médica obedece aos mesmos modelos de autoridade das sociedades simples e primitivas de milhares de anos passados.

As questões que surgem desta situação, que é comum em todo o mundo ocidental, são variadas e complexas. Se não são as evidências científicas as principais norteadoras das condutas dos profissionais que assistem aos nascimentos no ocidente, quais são as suas reais motivações?  Porque um evento essencialmente feminino como o parto é conduzido por pressupostos filosóficos tão marcadamente masculinos? Porque a distância entre as recomendações da OMS, Ministério da Saúde, OPAS, Biblioteca Cochrane e outras instituições renomadas e a prática diária nas maternidades do ocidente? Porque a ponte entre ciência e assistência está quebrada?

II. Razões para as Diferenças

Os profissionais que assistem ao nascimento humano são normalmente guiados por “padrões de assistência”, ou protocolos. A origem destes protocolos é multifatorial. Alguns deles são verdadeiramente baseados em evidências científicas, mas isso está longe, como veremos, de ser uma regra. Se as evidências revelam que uma prática em particular é extremamente arriscada (como Talidomida, Dietilestilbestrol, Raios X, etc…) é provável que esta conduta seja descartada dos protocolos. Se as evidências oferecem suporte para uma prática que favorece os médicos (monitorização fetal deve ser usada quando existe indução hormonal e bloqueio peridural) era será padronizada. Se uma prática é incontroversa e benéfica, mas não é favorável ao médico (postura verticalizada para o parto) a probabilidade de ela ser padronizada em um serviço é muito pequena, e é por esta razão que temos uma distância muito grande entre as evidências científicas e as práticas cotidianas nos centros obstétricos. Os critérios, no modelo contemporâneo de assistência, não são centrados na paciente; deslocaram-se para a figura do médico, atual detentor do conhecimento autoritativo relacionado ao evento. Assim percebemos que movimentos como a Humanização do Nascimento se baseiam na reversão de um padrão médico que deslocou mães e bebês do centro da atenção para colocar neste lugar as necessidades de médicos, instituições e os lucros do mercado da saúde.

Dentre as razões para a assimetria observada entre as evidências científicas e o que realmente observamos nos centros obstétricos, podemos enumerar as que se seguem:

a) Hábito – Os protocolos de assistência são questões importantes porque na sua elaboração concorrem vários fatores não médicos. Mesmo quando os clínicos oferecem a “experiência pessoal” como justificativa para a adoção de uma determinada prática a razão mais provável deve ser o “hábito” – a maneira como sempre foi feito. Por outro lado, é interessante notar, como nos ensinou Robbie Davis-Floyd, que o hábito não ocorre aleatoriamente nas sociedades, desde as primitivas às mais complexas. Em verdade, seria mais adequado chamar este fenômeno de “ritualística”. Mas porque deveríamos acreditar que os protocolos ou rotinas hospitalares são na verdade “rituais”, controlados por forças não racionais (ou pré racionais) poderosas e ligadas aos valores profundos de nossa cultura? Para entender melhor essa proposta faz-se necessário entender o conceito de ritual que Robbie Davis-Floyd utiliza:

“Um ritual pode ser definido como um ato repetitivo, padronizado e simbólico, de uma crença cultural ou um valor. Estas atitudes podem ser simultaneamente ritualísticas ou técnico racionais”.

Desta forma, a repetição padronizada de condutas dentro do centro obstétrico poderia caber perfeitamente no conceito de ritual, desde que essas mesmas condutas sejam representantes simbólicas de crenças e valores culturais. Ainda como nos diz Robbie,

“O Sistema de Crenças de uma cultura é encenado através de rituais, e uma análise destes rituais pode mesmo nos levar diretamente à compreensão deste sistema de crenças”.

Os enemas (lavagens), as roupas brancas e indiscretas, a separação da família, a tricotomia (corte dos pelos), o soro endovenoso, a episiotomia (corte vaginal para a saída do bebê) são rituais modernos que podem nos levar à compreensão de valores culturais profundos, principalmente no que diz respeito, ao feminino, à mulher e à própria posição que esta ocupa na cultura. O momento do nascimento é de profunda abertura sensorial, e o melhor período para que se determine o específico lugar que a mulher deve ocupar na sociedade. Com o surgimento do patriarcado, há dez mil anos, o evento da gravidez e do parto tornou-se um momento propício para um reforço da submissão feminina à nova ordem social. Muitos rituais encenados durante o nascimento são carregados desta simbologia. As limpezas, os cortes, as ligações com a instituição (soro), e a separação do recém-nascido cumprem essa função subliminar, e por esta razão são tão uniformemente distribuídas entre as culturas.

“Às vezes, as crenças e valores existentes são explicitados enquanto são representados, mas muitas vezes os valores profundos que um ritual expressa são da ordem do inconsciente, ao invés de conscientemente determinados”.(Robbie Davis-Floyd, 1992).

Os “hábitos médicos”, como vimos, são muitas vezes rituais que o sistema tecnocrático de assistência utiliza para ressaltar os valores dos quais os médicos são reprodutores e guardiões. Evidentemente que, em sua imensa maioria, estas atitudes são inconscientes. Entretanto, daí é que vem toda a força dos rituais obstétricos, pois a racionalidade não atinge as origens primitivas destes comportamentos, que se escondem no mundo obscuro dos desejos e motivações irracionais. Mesmo que existam explicações (e não justificativas) para a utilização de um grande número de rotinas hospitalares, a simples discussão racional de sua conveniência ou risco se mostra incapaz, em curto prazo, de desfazer a sua utilização em larga escala. Mostrar racionalmente a inadequação, por exemplo, da posição de litotomia, enemas, tricotomias ou da utilização irrestrita de episiotomias não se mostrou eficaz para erradicar rotinas evidentemente inadequadas e arriscadas para as mulheres e seus bebês, e as razões para essas discrepâncias estão nas raízes inconscientes para a sua utilização.

b) Conveniência – É evidente que em um mundo controlado pelo tempo o parto desempenha um desafio ao modelo contemporâneo de praticidade. Um nascimento pode ocorrer em 10, 12, 24 ou mais horas, requisitando a presença de um profissional que ofereça suporte, segurança e apoio para a paciente em trabalho de parto durante todo este tempo. Nos moldes atuais um obstetra (principal responsável pela assistência ao parto nas culturas das Américas) tem dificuldade em conciliar suas tarefas, empregos, férias, lazer e consultório privado com a eventualidade de um nascimento. A tentativa de controlar o início de um parto pode ser vista na incidência alarmante de induções de parto (uso de hormônios para o estímulo das contrações) ou mesmo nas cesarianas com hora marcada. Como um exemplo deste condicionante como modificador dos resultados, podemos ver no gráfico abaixo, a incidência de cesarianas na cidade de Porto Alegre e a sua frequência diminuída em sábados e domingos, indicando uma clara relação com o conforto dos profissionais que controlam sua execução.

O gráficos abaixo parte da base de dados de Registro Civil da Fundação Seade (Sistema Estadual de Análise de Dados). Ela contém diversos indicadores, como data, hora e local de nascimento, para 628 mil partos normais e cesarianas em todo o estado de São Paulo em 2014. Os dados permitem observar alguns padrões, que parecem não ter se modificado nos últimos 20 anos. (https://www.nexojornal.com.br/grafico/2018/03/14/Quais-os-dias-e-hor%C3%A1rios-mais-frequentes-para-partos-normais-e-cesarianas)

Não se trata de culpabilizar categorias ou corporações, mas de entender que as motivações não relacionadas diretamente com o bem-estar materno e fetal são realidades inquestionáveis e que produzem efeito. Estes efeitos podem ser claramente mensuráveis, e são responsáveis por inúmeros problemas na atenção às grávidas. Alguns destes resultados podem ser constatados pela incidência de 55.6% de cesarianas no Brasil, e mais de 30% nos Estados Unidos. A OMS determina, através dos consensos de assistência adequada ao nascimento, que “não existe justificativa para uma incidência de cesarianas acima de 15%, em qualquer lugar do mundo”. Assim sendo, os índices exagerados de intervenção, por si só, são indicadores muito claros de que algum conflito de interesses existe, forte o suficiente para modificar as condutas e procedimentos médicos.

Além disso, podemos contabilizar as dificuldades de pagamento para os profissionais que prestam assistência ao parto através de convênios de saúde. Em muitas grandes cidades do Brasil esses valores mal ultrapassam U$ 200.00, e é exatamente nas mulheres da classe média que as operações cesarianas são mais utilizadas. Como diz Marsden Wagner, “a camada social que menos necessita desta cirurgia é a que mais faz uso dela”.  A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) afirma que 88% das pacientes da classe média tem seus filhos através de cesarianas, o que significa que quase nove de cada dez mulheres deste segmento social realizam uma grande cirurgia para o nascimento de seus filhos, arcando com todos os riscos associados a ela.

Outro fato relacionado à conveniência é o treinamento deficiente dos profissionais médicos, tanto na escola médica quanto nas residências médicas. Com uma formação cada vez mais centrada na patologia e na resolução de problemas e doenças, o obstetra acaba devotando pouca atenção ao aprendizado complexo da assistência ao parto normal. Quanto mais se (ultra) especializa, mais perde o contato com a fisiologia do nascimento, e mais vai se afastando das habilidades múltiplas necessárias para a prática obstétrica fisiológica. O atendimento ao parto é uma capacidade desenvolvida através de milênios de adaptações, e tem sua sabedoria própria. A “redução” do nascimento a uma série previsível de eventos mecânicos retirou dos profissionais que o atendem as capacidades de entendimento psicológico, afetivo, emocional e espiritual, fundamentais para uma compreensão ampla do processo.

Cada vez mais os obstetras sabem menos como lidar com as demandas emocionais dos partos e, de forma inconsciente, direcionam suas pacientes para que sejam tratadas da forma para a qual foram treinados. As cesarianas, por diminuírem o tempo destinado ao cuidado, não atrapalharem o descanso do profissional, não colidirem com horas de consultório e emprego, não produzirem angústia diante do inesperado e por representarem o procedimento para o qual médico é mais treinado, representam uma solução mágica para os dilemas do parto. Infelizmente, mães e bebês é que continuam a pagar esta conta.

c) Medo dos Processos Na Inglaterra, já nos anos 90 do século passado, 85% dos médicos eram processados uma vez, e 65% duas vezes (Capstick & Edwards, 1990; Lancet Editorial, 1991; British Medical Journal Editorial, 1991). Nada nos faz acreditar que esta tendência tenha diminuído nos últimos 30 anos. No Brasil a cultura de processos contra médicos não chegou ainda a este ponto, mas o medo dos tribunais já faz com que os médicos daqui comecem a utilizar a “medicina defensiva” como postura padrão no atendimento aos pacientes. Como um exemplo deste clima de medo, a própria ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology) apresentou ainda em 1995 um pronunciamento que critica a monitorização fetal contínua (ACOG, 1995), mas isso não foi suficiente para diminuir o uso alastrado de monitorizações fetais em trabalhos de parto normais. Essa conduta, baseada na insegurança e no medo do sistema jurídico, acaba obrigando o médico a uma reação protetiva, mas acarreta interpretações equivocadas de estresse fetal que, por sua vez, levam a intervenções e cesarianas em profusão. Muitas vezes esta conduta é a ação deflagradora da “cascata de intervenções” do cuidado com o parto. Tal atitude é provocada pelo pânico que os médicos apresentam de que a ausência de uma documentação clara do bem-estar fetal possa ser usada contra si mesmos em juízo.

Os obstetras no Brasil são a especialidade mais processada, e quase todos os processos estão relacionados com a assistência ao parto normal. Quase nunca encontramos acusações contra médicos que abusam de cesarianas, mesmo que os resultados sejam funestos e desastrosos. Profissionais que usam a tecnologia, mesmo que de forma inadequada e perigosa, estão protegidos por um manto de proteção, através do “imperativo tecnocrático”, que diz que “se houver tecnologia ela deve ser usada”. Esses comportamentos se baseiam no “mito da transcendência tecnológica”, que é um dos mitos mais poderosos da cultura ocidental contemporânea.

Acreditamos, enquanto sociedade tecnológica individualista, na capacidade transformadora e redentora da tecnologia, e essa crença – de caráter pré racional – é a principal condutora de nosso comportamento. Enquanto os médicos que utilizam a medicina baseada em evidências não forem protegidos, através de uma discussão global de políticas de saúde que inclua o judiciário e o Ministério Público, o medo dos processos e dos julgamentos baseados em modelos de práticas locais continuará a manter nos médicos uma atitude amedrontada e defensiva, acarretando um crescimento de intervenções e da consequente morbidade relacionada ao parto.

d) Interesses Comerciais – O poder dos interesses econômicos no parto é sutil, mas muito difundido. Universidades, hospitais e médicos cooperam de maneira íntima com a indústria. Esta tem acesso aos pacientes e a pesquisadores médicos altamente capacitados. A indústria também ganha na publicação paga de pesquisas – relacionadas ao uso de tecnologia – em jornais médicos e congressos. Médicos e outros profissionais podem promover suas carreiras através de pesquisas financiadas pela indústria de medicamentos e equipamentos, o que é uma forma de conseguir status e reconhecimento.

Inegavelmente, desde a transformação da medicina em um “negocio bilionário”, as pressões das grandes corporações de medicamentos são cada vez mais fortes. Hospitais faturam mais com as cirurgias internações, produzindo uma necessidade de manter a lotação dos hospitais sempre acima de um nível crítico, usando a mesma lógica da hotelaria comum. Os custos hospitalares são altíssimos em função dos profissionais qualificados que são chamados a trabalhar lá, além da manutenção dos equipamentos de alta tecnologia e de última geração. Diante dessa contingência, hospitais são vistos como empreendimentos caros e gerenciados com a mesma lógica capitalista de lucro, segurança de investimento e risco. Por outro lado, a “matéria prima” dos hospitais é o doente, que se torna moeda corrente e objeto de manipulação. Com todas estas pressões é natural que existam interferências de caráter econômico e financeiro nas decisões dos profissionais concernentes às condutas clínicas e, em última análise, sobre a saúde e o bem-estar dos pacientes.

III. Conclusões

O princípio básico fundador da atividade médica é de que, qualquer que seja a conduta, ela deve ser primariamente em benefício do paciente, e não dos profissionais ou do sistema. Desta maneira, os fatores não médicos de hábito, conveniência, medo de processos e interesses comerciais – que são claramente relacionados com os interesses dos profissionais – jamais deveriam influenciar os protocolos e rotinas de atenção ao parto. Infelizmente a realidade nos mostra que tais protocolos e rotinas obstétricas, em todos locais avaliados, refletem uma compilação e uma legitimação das opiniões e experiências de médicos influentes, baseados simplesmente no que estes realizam em suas práticas. Infelizmente, as práticas assim determinadas não são normalmente baseadas em evidências, e refletem fortemente a pressão de fatores alheios ao cuidado nestas condutas e rotinas.

Ao lado disso, o poder do conhecimento usado por profissionais que possuem autoridade não se expressa no sentido da adequação destas condutas, mas porque “é assim que funciona” (Jordan, 1993). A antropóloga alemã Brigitte Jordan, descreve que:

 “Para legitimar uma forma de conhecimento como sendo autoritativa é necessário desvalorizar ou diminuir todas as outras formas de conhecimento” (Jordan, 1993).

Assim, os profissionais da área da saúde que resolvem trabalhar com um modelo humanístico, centrado na pessoa e mesmo com condutas baseadas em evidências, são frequentemente tratados como “hereges” ou ameaçantes ao sistema (“Global Witch Hunt”, Marsden Wagner). Segundo, ainda, as palavras de Brigitte Jordan,

“Aqueles que se ligam a sistemas alternativos de conhecimento tendem a ser considerados como atrasados, ignorantes, ingênuos ou ‘criadores de caso’. O que quer que digam a respeito da negociação sobre práticas obstétricas de rotina, por exemplo, é considerado irrelevante, sem fundamento ou sem relação com o assunto”.  (Jordan, 1993)

A lista de intervenções contemporâneas com discrepâncias entre as práticas e as evidências científicas é longa, e inclui: ultrassonografias de rotina durante a gravidez, uso rotineiro de monitorização fetal, indução com ocitocina ou misoprostol, posição de litotomia durante o período expulsivo, cesarianas e episiotomias (veja mais sobre esses procedimentos no módulo IV “Obstetrícia e Medicina Baseada em Evidências”). Além disso, alguns modismos obstétricos aparecem de tempos em tempos. “Cada dogma tem sua chance de aparecer”, como já nos alertava Marsden Wagner, em “Bad Habits”. Há algumas décadas o manejo ativo do trabalho de parto (Active Management) era um destes dogmas, apesar de nunca ter apresentado uma base científica consistente (Thornton & Litford, 1994). Outro modismo é a epidemia de bloqueios peridurais no combate à dor no parto, com igual falta de suporte em evidências (Howell, Chalmers, 1992; Chalmers, 1992). Além disso, os riscos para mães e bebês raramente são incluídos nos consentimentos informados a respeitos dos bloqueios anestésicos (Thorp et al, 1993; ACOG, 1995).

Muitas outras condutas atuais representam esta tendência de aplicar às rotinas condutas influenciadas por fatores não médicos, mas que de alguma forma beneficiam os profissionais e suas corporações, o modelo econômico e as instituições. Qualquer incorporação de tecnologia é recebida quase sem restrições e, mesmo que os resultados sejam comprovadamente negativos (episiotomias de rotina, monitorização eletrônica, parto em decúbito dorsal, ultrassonografias de rotina, etc.), sua retirada é extremamente lenta. Como um exemplo muito claro dessa tendência, os trabalhos definitivos contrários às episiotomias de rotina datam de 1987, há mais de 3 décadas. Entretanto, ela ainda é realizada na imensa maioria dos partos normais do Brasil. A razão para isso é que sua introdução sintonizava fortemente com uma crença social inconsciente de “transcendência tecnológica” além de apoiar e sustentar a compreensão cultural da “defectividade feminina essencial”. Somente o entendimento destas forças incorpóreas e poderosas será capaz de fazer com que sobrepujemos estas crenças despregadas da realidade científica e possamos oferecer o melhor para as mulheres que passam pelo mais incrível e transformador “ritual de passagem”: o nascimento de seus filhos.

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Exercícios sobre o Texto (Módulo 3)

Estude cuidadosamente o texto “Obstetrícia e Ciência” e responda as questões que seguem de modo objetivo e procurando dar exemplos práticos sobre os assuntos a que elas se referem. Preferencialmente, não utilize mais do que duas páginas para todas as respostas solicitadas neste exercício.

  1. Porque os protocolos obstétricos podem ser considerados como rituais? Explique.
  2. Qual a origem das discrepâncias entre as práticas obstétricas correntes e a medicina baseada em evidências?
  3. Porque a utilização de condutas baseadas em evidências científicas esbarra na postura de profissionais em posição de autoridade?
  4. Como as questões econômicas influenciam as práticas rotineiras em centros obstétricos? Que alternativas podemos oferecer para este tipo de interferência?

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Doulas e Trabalho Interdisciplinar

CURSO DE HUMANIZAÇÃO DO NASCIMENTO

Ric Jones

I. Introdução

Nos tempos ancestrais era corriqueira a cena de uma futura mãe sendo assistida durante o trabalho de parto por outras mulheres da comunidade. Estas eram mulheres mais experientes, vizinhas, parentes, em especial aquelas que já haviam passado pelo mesmo especial momento. O suporte feminino oferecido pelas outras mulheres foi um padrão social, repetido indefinidamente através dos séculos. A socialização do parto foi impulsionada pelas próprias características mais complexas do nascimento humano, determinando como fator evolucionário a presença de outras mulheres no auxílio daquela que estava parindo. Este fator agregador provavelmente está nas origens do sucesso de nossa espécie, por fortalecer os laços sociais entre seus componentes.

O termo “doula” vem do grego, e significa “serva de mulher”, indicando aquela função social de quem oferece suporte físico e emocional à parturiente. A partir dos trabalhos iniciais de Klauss & Kennell a denominação tornou-se popular, sendo usada no mundo inteiro para descrever a atuação de mulheres que oferecem este tipo de atenção às grávidas, durante e após o trabalho de parto.

Conforme o parto foi se tornando uma questão essencialmente médica, ocorrendo em hospitais e maternidades, tornou-se uma atividade multidisciplinar. No mundo ocidental, as equipes de atenção ao parto são formadas pelo médico obstetra, a enfermeira, as auxiliares de enfermagem e o pediatra. Cada um com sua função bastante definida.

Entretanto, aparte os cuidados de ordem técnica relacionados com o nascimento, realizados pela equipe multidisciplinar, quem cuida do bem-estar físico e emocional daquela mãe que está dando à luz em um modelo centrado na tecnologia e no controle de equipamentos? Essa lacuna pode ser preenchida pela doula ou acompanhante do parto.

Apesar de ser uma função antiga, é exatamente pelo afastamento de nossas origens que, hoje em dia, uma acompanhante de parto se torna imprescindível. O ambiente mecanizado dos grandes hospitais e a presença de pessoas desconhecidas tende a incrementar o medo, a dor e a ansiedade na hora do parto. Se o parto é também um evento emocional e afetivo, é igualmente de apoio emocional e afetivo que uma mulher tem necessidade neste momento. É nas fissuras do atendimento frio e tecnocrático do modelo médico contemporâneo que brota a necessidade de uma mulher que ofereça suporte e atenção à gestante. Essa mulher é a doula..

II. Humanização do Nascimento – História 

A redescoberta das doulas se encontra na esteira de modificações culturais que se processam continuamente na história da humanidade. A tarefa de tomar conta das gestantes durante o trabalho de parto sempre foi considerada como uma função das mulheres do grupo. Na Bíblia descrevem-se mulheres tendo seus filhos acompanhadas por parteiras. A civilização hebréia via nelas uma importante função social. Nas sociedades menos complexas de antigamente, os médicos consideravam a atenção ao parto como algo abaixo de sua dignidade e recusavam-se a participar de um nascimento, a não ser em casos excepcionais em que eram chamados para resolver situações extremas.

Durante a idade média o evento da parturição continuaria sendo um assunto restrito ao mundo feminino. O acesso de homens era vedado. Existe até a história apócrifa de um tal Dr. Wertt, de Hamburgo, que em 1522 vestiu-se de mulher para ter acesso a um parto, sendo posteriormente queimado na fogueira da Inquisição por esta atitude. De qualquer maneira, a assistência ao nascimento humano era um assunto de mulheres, e aos homens só restava o medo e o encantamento.

Os homens acabaram adentrando no cenário do nascimento a partir do fim do século XVII, junto com uma série de outros avanços na ciência médica, como a circulação do sangue, as novas abordagens da anatomia, etc. A obstetrícia passaria a ser também foco de atenção dos médicos, e os especialistas em partos e doenças de mulheres começaram a surgir. Os instrumentos para o auxílio no parto também apareceram, sendo o fórceps dos irmãos Chamberlen o instrumento “inaugurador” de um novo modelo de assistência, que paulatinamente se afastava da natureza e procurava as luzes da razão científica. Estava se iniciando o reinado da “Obstetrícia Masculina”, onde os pressupostos filosóficos de abordagem do nascimento eram regulados pela objetividade e racionalidade dos homens.

Já no século XX, por volta dos anos 40, os progressos na quimioterapia nos trouxeram o “Twighlight Sleep”, uma combinação medicamentosa de escopolamina com outras drogas, que colocavam a mulher em um estado alterado de consciência e com comportamento muitas vezes animalesco e bizarro. As parturientes perdiam o controle sobre si mesmas, e não foram poucas as que tiveram de ser amarradas ao leito para evitar que se machucassem.  Os companheiros eram inúteis neste tipo de situação, e seu lugar continuava sendo do lado de fora das salas de parto.

Em 1944, Dr. Grantley Dick-Read lançou o livro “Parto sem Medo” (“Childbirth Without Fear”). Nesta publicação ele descreveu pela primeira vez o círculo vicioso de “medo-tensão-dor” como sendo o responsável pela grande maioria dos transtornos disfuncionais do parto. Suas conclusões foram baseadas na observação de parteiras e na atenção oferecida por elas às gestantes, e a consequente diminuição na necessidade de medicamentos para o combate à dor em função das técnicas de relaxamento utilizadas.

No ano de 1953 o obstetra francês Fernand Lamaze publicou seus estudos baseados em partos observados na Rússia. Sua metodologia era totalmente inspirada nos estudos de fisiologistas daquele país, que estudaram o “reflexo condicionado”. O mais importante deles foi Pavlov, de quem Lamaze adaptou as descobertas em animais de laboratório (como o reflexo de salivação dos cães) para o nascimento humano. Lamaze inspirou a “Psicoprofilaxia do Parto”, que foi amplamente aceita por muitos hospitais na medida em que os instrutores “ensinavam” os casais a se acomodarem às práticas hospitalares, ao invés de escutarem suas próprias necessidades e desejos. As pacientes recebiam um “condicionamento” psicológico para moldar em seu neocórtex (sede da racionalidade) a ideia, transmitida pelo seu “instrutor“ (coach) de que o nascimento poderia ocorrer isento de dor. Apesar de ser contestado hoje em dia, seu trabalho serviu de porta de entrada para os cursos de “Educação Perinatal”, e auxiliou na admissão do pai no cenário do nascimento.

Um pouco depois, o médico americano Robert Bradley introduziu no debate da assistência ao nascimento sua filosofia do “marido-instrutor”. Ele encorajava a participação dos companheiros na gravidez, no parto e nos cuidados com o recém-nascido. Foi um batalhador por gravidezes instruídas, naturais e não medicalizadas, além de lutar pelo aleitamento materno e pelos cuidados compartilhados do bebê.

Em 1968 o obstetra francês Frederick Leboyer publica “Nascer Sorrindo” (“Birth Without Violence”), e abre uma nova janela para a humanização do nascimento ao descrever o parto do ponto de vista do bebê, reivindicando para estes uma acolhida suave e não-violenta ao mundo. Suas idéias ganharam grande popularidade, e ainda hoje os partos tratados com mais cuidado e menos estímulos visuais e sonoros são chamados de “Partos Leboyer”, mesmo que a atenção principal do mestre francês não fosse centrada na mulher, e sim nas necessidades do nascituro. Foi um grande marco nos movimentos de humanização por trazer à discussão as necessidades de afeto e suporte dos pequenos através de uma abordagem não agressiva do nascimento.

Nos anos 70 Michel Odent, obstetra francês, iniciou um trabalho numa pequena cidade chamada Pithiviers, nos arredores de Paris. Lá ele introduziu novidades que se mostraram revolucionárias, como o conceito de intimidade na hora do nascimento, os partos aquáticos e a idéia do nascimento humano sendo controlado por uma ancestral “dança hormonal” que se formou a partir dos processos adaptativos produzidos durante milênios. Os hormônios existentes no parto normal foram desenvolvidos pelo processo evolutivo para acomodar as necessidades de afeto e carinho do recém-nascido “altricial” no processo de vinculação (bonding) com sua mãe.

A partir destes achados iniciou o estudo da fisiologia “alargada” do nascimento, desenvolvendo inúmeros estudos sobre a inter-relação entre ocitocina – que chamou de “hormônio do amor” – com a adrenalina e as endorfinas. Através do balanço adequado destes elementos durante um trabalho de parto não-medicalizado e harmonioso estaríamos aptos a ter um ambiente adequado para a recepção de um bebê.  Michel Odent escreveu vários livros, desde “Nascimento Renascido”, “Parto e Sexualidade”, “A Cientificação do Amor”, “A parteira e o Camponês” e “A Cesariana”.

Seguindo esse caminho integrativo na abordagem do parto, a da antropóloga Wenda Trevathan expressa seu reconhecimento da importância de utilizar uma mulher experiente para oferecer suporte físico, emocional, psicológico, espiritual e não-médico às parturientes durante seu período transicional – entre a gestação e a maternidade – pois este ato, conjugado com o avanço tecnológico, seria capaz de oferecer uma qualidade até então não encontrada na humanidade:

“Se nós aceitarmos os estudos demonstrando os efeitos positivos de ter alguém presente durante o nascimento para providenciar suporte emocional, parece que poderemos ter o melhor de ambos os mundos: a redução da mortalidade promovida por muitos procedimentos obstétricos modernos, e o aumento de sentimentos positivos acarretados pelas práticas ancestrais de manter um suporte emocional através da presença constante de uma outra mulher”.(Human Birth – An Evolutionary Perspective)

Em 1992 a antropóloga americana Robbie Davis-Floyd escreve um livro (baseado em sua tese de doutorado na Universidade do Texas) logo após sua experiência marcante com a maternidade. O livro chama-se “Birth as na American Rite of Passage”, que logo se tornou um best seller no universo da humanização do nascimento. Nessa publicação ela abordou uma nova e instigante faceta da atenção ao parto. Para ela, as rotinas e protocolos hospitalares na atenção ao parto ocidental são encenações inconscientes de valores culturais profundos e basilares em nossa cultura. Assim, a tricotomia (corte dos pelos pubianos das gestantes), praticada de rotina nos hospitais naquela época, nada mais era do que uma atitude movida por elementos não racionais no sentido de infantilizar a gestante, retirar-lhe a expressão de sua maturidade sexual e uniformizá-la, retirando-lhes a subjetividade.

A intenção destas atitudes era diminuir o poder decisório das mulheres para que fossem mais facilmente controladas pela equipe de atenção. O mesmo tipo de raciocínio pode ser aplicado para qualquer rotina que possa ser entendida como ritual; isto é, que seja um procedimento repetitivo, padronizado e simbólico de um valor cultura, seja ele operacional ou não. Robbie trouxe à tona, com este e outros de seus livros, as características ritualísticas dos procedimentos médicos à luz dos rituais, encenados cotidianamente por milhões de profissionais no mundo inteiro, sem que estes tenham conhecimento das conexões de suas atitudes com as bases estruturais que sustenta a sociedade patriarcal.

Os anos 80 e 90 produziram uma grande proliferação de organizações preocupadas com a intensa, ameaçante e perigosa medicalização do nascimento. Ao lado do crescimento vertiginoso da intervenção médica no parto a sociedade iniciou um lento processo de reação, visando preservar a normalidade do parto. A reivindicação era menos intervenção e mais proximidade, ou como diriam os ativistas americanos, um combate ao “High Tech, Low Touch” da modernidade. Nesse período as sociedades ocidentais viram os índices de cesarianas triplicarem, sem uma concomitante melhoria dos índices de mortalidade materna e perinatal diretamente relacionada com esta intervenção cirúrgica. A partir dessa grave e profunda modificação cultural percebemos o surgimento dos movimentos pela, a partir de então chamada, “Humanização do Nascimento”.

Em 1993 foi criada no Brasil a ReHuNa (Rede pela Humanização do Parto e Nascimento). Na América Latina criou-se a Relacahupan (Rede Latino Americana e do Caribe para a Humanização do Parto e Nascimento). Nos Estados Unidos vimos a proliferação de inúmeras organizações de proteção ao aleitamento materno, ao parto natural, às parteiras tradicionais, aos partos domiciliares e uma confederação de todas estas, o CIMS (Coalition for Improving Maternity Services). Entre as organizações participantes do CIMS estava a DONA (Doulas of North America) núcleo do ativismo das doulas americanas, criado em 1992 por Marshall Klauss, Phillys Klauss, John Kennell, Annie Kennedy e Penny Simkin. No Brasil a ANDO (Associação Nacional de Doulas) foi criada em 2004.

III. Doulas – As pesquisas inaugurais

Dana Raphael no livro “Um Presente Delicado” (“A Tender Gift”), descrevia “Doula” como “o título empregado para as pessoas que envolvem, interagem, e auxiliam a mãe em qualquer momento dentro do período perinatal” A partir da publicação deste livro o termo doula foi popularizado para descrever a pessoa que produz este tipo de contato com a mulher durante o trabalho de parto e após o nascimento de bebê.

Hoje em dia é amplamente reconhecido que ter uma mulher oferecendo suporte durante o trabalho de parto para uma parturiente ou um casal pode diminuir a duração do trabalho de parto, diminuir a severidade da dor percebida, a necessidade de anestesia ou analgesia e pode auxiliar na prevenção de cesarianas. Uma boa vivência de nascimento pode melhorar o período de pós-parto por acelerar os processos de recuperação e facilitar a amamentação, assim como assegurar a satisfação do casal com a experiência. Mas estas descobertas tiveram seu marco inicial cientificamente comprovado há relativamente pouco tempo.

Em “Mothering the Mother”, Marshall Klauss, Phyllis Klauss e John Kennell – os médicos que fizeram do termo “vínculo” uma palavra usada por todos os profissionais que trabalham com recém-nascidos – descrevem as evidências cruciais que apoiam o uso das doulas nos atendimentos contemporâneos.

Seis trabalhos randomizados e controlados oferecem o embasamento científico inicial da atuação das doulas. Dois na Guatemala, com o auxílio do professor Sosa; um com 136 mulheres e outro com 465 participantes. Um estudo foi realizado em Houston (Texas), com 416 pacientes e outro em Johannesburgo, África do Sul, com 192 parturientes. O quinto e sexto estudos foram realizados respectivamente em Helsinki (Finlândia) e no Canadá. Todas as participantes do estudo eram primíparas, saudáveis e tinham tido gravidezes sem qualquer problema médico. Foram selecionadas a participar do estudo quando da admissão no hospital, já em trabalho de parto. A partir destes trabalhos pioneiros muitos outros se somaram para criar o consenso de que o trabalho das doulas é positivo e capaz de produzir mudanças claras em variados parâmetros de avaliação da qualidade da assistência.

As doulas da Guatemala foram treinadas em um curso de três semanas, mas as da África do Sul eram mulheres simples e sem treinamento. Todas foram orientadas a permanecer constantemente ao lado das grávidas, usando verbalizações e toque. Igualmente foram chamadas a atender três elementos primordiais: conforto, confiança e reforço das capacidades. Todas as doulas deste estudo haviam tido a experiência prévia de trabalhos de parto normais e partos vaginais.

Palavras suaves, toque, encorajamento, orientação sobre os procedimentos médicos, e explicação do que provavelmente aconteceria a seguir foram as atitudes mais comuns nos grupos estudados. Elas igualmente traduziram alguns termos médicos para linguagem coloquial e fizeram algumas anotações, como o número de pessoas da equipe hospitalar que entraram em contato com as pacientes, e as intervenções realizadas por estas.

Os resultados do estudo foram impressionantes:

  • 50% de redução nas cesarianas,
  • 25% de redução na duração do trabalho de parto,
  • 30% de redução no uso do fórceps,
  • 40% de redução no uso de ocitocina,
  • 60% de redução no uso de analgesias peridurais,
  • 30% de redução no uso de medicação para dor (narcóticos).

Além disso, outros resultados positivos foram acrescentados, a saber:

  • Aumento nas taxas de amamentação
  • Diminuição na Depressão Pós-Parto
  • Aumento da satisfação materna
  • Melhora na interação mãe-bebê

O decréscimo na produção de catecolaminas, como a adrenalina, durante o trabalho de parto está na gênese dos resultados altamente expressivos do uso das doulas no parto. Este resultado está em consonância com as ideias de Michel Odent a respeito das necessidades de suporte durante o trabalho de parto para a adequada liberação do “coquetel hormonal” que vai facilitar a ligação mãe-bebê. Novamente a visão antropológica e evolucionista de Wenda Trevathan, antropóloga americana que estudou a trilha evolutiva do parto humano em um dos capítulos do livro “Evolutionary Medicine”, nos esclarece que:

“(…) as raízes do suporte emocional e social às mulheres durante o trabalho de parto são tão antigas quanto a própria humanidade, e a crescente insatisfação com o modo como conduzimos o nascimento humano em muitos países industrializados está baseada na falha do sistema médico em reconhecer e trabalhar com as necessidades afetivas relacionadas com este evento (…)”.

A partir destes trabalhos observacionais e dos resultados obtidos, as principais funções da doula são:

  • Reconhecer o nascimento como uma experiência chave que a mãe se recordará para o resto de sua vida;
  • Compreender a fisiologia do nascimento e as necessidades emocionais de uma mulher em trabalho de parto;
  • Assistir a mulher e seu parceiro no preparo de seu “Plano de Parto”;
  • Prover suporte emocional, conforto físico, medidas gerais, um ponto de vista objetivo e assistir a mulher em obter as informações que necessita para tomar decisões adequadas;
  • Facilitar a comunicação entre a mulher em trabalho de parto e os cuidadores clínicos;
  • Entender seu papel como alguém que cuida e protege a memória da parturiente sobre sua experiência de parto;

A Biblioteca Cochrane de Medicina baseada em Evidências deixa muito clara a importância das doulas para a melhoria dos resultados obstétricos, demonstrando que a assistência oferecida pelas doulas é sustentada por evidências claras e inquestionáveis:

“Levando-se em consideração os claros benefícios e a ausência de riscos associados com o suporte durante o parto, todos os esforços devem ser feitos para assegurar que qualquer mulher em trabalho de parto receba suporte contínuo, não apenas daqueles próximos a ela, mas também de profissionais treinados. Esse suporte deve incluir presença contínua, conforto pelo toque e encorajamento”.

IV. Doulas – Projeto de resgate da feminilidade no nascimento

Não apenas os resultados que brotam dos estudos se mostraram incríveis, como também são capazes de reduzir tremendamente os custos na assistência hospitalar ao parto. Certamente que estes valores são menos importantes que os resultados positivos na qualidade da assistência às mães e bebês, mas em um mundo com valores estratosféricos relacionados aos cuidados de saúde, não é mais possível negligenciar as iniciativas que se propõe a produzir benefícios ao mesmo tempo em que economizam os escassos recursos aplicados na atenção à saúde de grandes populações. O acesso a um serviço de doulas é capaz de produzir uma melhoria nas condições físicas, psicológicas e emocionais do nascimento. Pode também oferecer segurança e bem-estar, além de diminuir significativamente os custos relacionados com as internações de pacientes obstétricas. Nenhum governo do mundo, por mais rico que seja, pode desconsiderar a possibilidade de racionalizar gastos e, desta forma, poder drenar recursos para outras áreas mais carentes.

As doulas oferecem a possibilidade de conquistar o ideal mais nobre da humanização do nascimento: a síntese entre os paradigmas digladiantes da medicina ocidental. Se de um lado temos o “naturalismo” e a confiança extremada nas forças da natureza, do outro lado temos a “tecnocracia”, que conjuga uma alienação crescente do ser humano dos processos de saúde com custos crescentes e inatingíveis. As doulas, por oferecerem a qualidade humana da proximidade e do afeto, podem criar a ponte que produz a ligação entre estes dois pontos de vista.

“A Humanização do Nascimento vem propor a síntese entre as conquistas recentes da ciência, que nos oferecem segurança, com as forças evolutivas e adaptativas dos milênios que nos antecederam. Esta releitura do nascimento humano se faz necessária para acomodar as necessidades afetivas, psicológicas e espirituais das mulheres e seus filhos com as conquistas que o conhecimento nos traz através da aquisição crescente de tecnologia”. (Ric Jones)

O pediatra americano John Kennell dizia que “se as doulas fossem uma droga, seria antiético não as utilizar”. Mas, “infelizmente”, as doulas são apenas seres humanos, e num ambiente cultural tecnocrático os aspectos humanos fica em plano secundário, muitas vezes esquecidos e menosprezados. Qualquer equipamento que grosseiramente reproduzisse uma pequena fração do que as doulas são capazes de oferecer seria o maior sucesso de vendas na história da medicina. Entretanto, as vantagens oferecidas por estas “mulheres que cuidam de mulheres” só serão plenamente compreendidas quando houver um entendimento mais completo do fenômeno do nascimento. Enquanto parto e nascimento forem entendidos apenas como uma sequência de processos físicos intercalados e sem conexão com as questões emocionais e afetivas, nunca conseguiremos apreender todas as suas múltiplas facetas. Para além disso, o papel da mulher na sociedade moderna precisa ser revisto, pois sem uma nova compreensão – e mantendo-se sobre elas o mesmo conceito de “defectividade essencial” – jamais teremos a justa e completa noção do espaço que o feminino ocupa na cultura.

Bibliografia

  1. Trevathan, W.R. (1987) “Human Birth: An Evolutionary Perspective”. Hawthorne, NY: Aldine de Gruyter.
  2. Trevathan, W.R., Smith, E.O., McKenna, J.J. “Evolutionary Medicine” (1999) Oxford University Press
  3. Jones, R.H. “Memórias do Homem de Vidro – Reminiscências de Um Obstetra Humanista” (2004) Editora Idéias a Granel
  4. Ministério da Saúde Brasil.  Parto, Aborto e Puerpério” – Assistência Humanizada à Mulher –  MS 2001
  5. Enkin M. & Cols, “Guia para Atenção Efetiva na Gravidez e no Parto”. 3a Edição – Guanabara Koogan 2000
  6. Davis-Floyd, R. “Birth as an American Rite of Passage”. 2a Edição (2005) Ed University of California
  7. Hodnett, Ellen D., and Richard W. Osborn. “A Randomized Trial of the Effects of Monitrice Support During Labor: Mothers’ View of Two to Four Weeks Postpartum.” Birth. 16:4, December 1989
  8. Hofmyer, G.J. et al. “Companionship to Modify the Clinical Birth Environment: Effects on Progress and Perceptions of Labor and Breastfeeding.” British Journal of Obstetrics and Gynecology. 98: 756-764, 1991
  9. Kennell, J., Klaus, M., et al. “Continuous Emotional Support During Labor in a US Hospital.” Journal of the American Medical Association. 265: 2197-2201, May 1, 1990
  10. Simkin, P. “Just Another Day in a Woman’s Life? Women’s Long-Term Perceptions of Their First Birth Experience. Part 1.” Birth. 18:4, December, 1991, and “Part 2.” Birth. 19:2, June 1992.
  11. Sosa, Klaus, Kennell, et al. “The Effects of a Supportive Companion on Perinatal Problems, Length of Labor and Mother-Infant Interaction.” New England Journal of Medicine. 303: 597-600, 1980.
  12. Wolman, Wendy-Lynne, et al. “Postpartum Depression and Companionship in the Clinical Birth Environment: A Randomized, Controlled Study.” American Journal of Obstetrics and Gynecology. May 1993.
  13. Kennell, J., Klaus, M., et al “The Doula Book”. 2005
  14. Kennell, J., Klaus, M., et al “Mothering the Mother”, 1993

Sites

  1. Amigas do Parto  –  www.amigasdoparto.com.br
  2. Parto do Princípio  –  www.partodoprincípio.com.br
  3. REHUNA –  www.rehuna.org.br
  4. GAMA – www.mternidadeativa.com.br
  5. Robbie Davis-Floyd – www.davis-floyd.com
  6. DONA – www.dona.org
  7. ANDO (Associação Nacional de Doulas) – www.ando.org
  8. Doulas do Brasil – www.doulas.com.br

Exercícios sobre o Texto (Módulo 2)

Estude cuidadosamente o texto “Doulas e Trabalho Interdisciplinar” e responda as questões que seguem de modo objetivo e procurando dar exemplos práticos sobre os assuntos a que elas se referem. Preferencialmente, não utilize mais do que duas páginas para todas as respostas solicitadas neste exercício.

  1. Qual a origem do termo “doula” e de onde surgiu?
  2. Quais as principais funções da doula e quais as repercussões práticas e verificáveis da utilização de doulas por hospitais num contexto de tecnocracia?
  3. Porque a utilização de doulas é capaz de produzir efeitos positivos na condução de um trabalho de parto? Qual o mecanismo fisiológico pode ser responsabilizado?
  4. Quais as principais vantagens do uso de doulas durante o trabalho de parto?

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Nascimento Humano – Aspectos Antropológicos

CURSO DE HUMANIZAÇÃO DO NASCIMENTO

Ric Jones

I. Introdução

As transformações evidentes na atenção ao parto, oportunizadas pelas alterações nas estruturas sociais e pelas descobertas científicas dos últimos séculos – e principalmente nas últimas décadas – nos obrigam a um questionamento profundo e crítico sobre os caminhos que temos pela frente, assim como os significados, as perspectivas e as responsabilidades que temos ao tratar de um evento de tamanha magnitude como este, relacionado ao processo de reprodução. As cenas de um nascimento inserido na comunidade e com o envolvimento da família fazem parte do nosso imenso repertório de histórias de parto, mas talvez estejamos perdendo aos poucos a possibilidade de reviver essas narrativas no mundo real, pela completa invasão da tecnologia sobre este cenário até então dominado pela natureza e seus desígnios.

Somos seres inexoravelmente culturais. Nossa história foi marcadamente cultural depois do processo de encefalização ocorrido há dois milhões de anos passados. Depois de termos conquistado a bipedalidade, o crescimento cerebral foi o grande processo adaptativo que nossa espécie teve de enfrentar. A necessidade de crescimento de massa encefálica foi muito provavelmente consequência de uma maior especialização do nosso cérebro pelas crescentes tarefas incorporadas ao nosso dia-a-dia, assim como a incorporação de proteína animal à nossa dieta. Posteriormente, a criação do núcleo familiar foi claramente determinada pela altricialidade do recém-nascido. O nascimento de bebês progressivamente mais dependentes do cuidado parental incrementou a necessidade de cooperação entre os elementos do grupo. Assim, criamos o base nuclear cultural: a família em todas as suas variantes.

Apesar de não ser exclusividade dos seres humanos, ela é única em seus significados e suas funções. A dependência de outros componentes para a caça, coleta, segurança, manutenção de alimentos e criação de filhos determinou nossa tendência gregária. Vivemos, assim, amontoados. Esses fatos, encadeados e somados, foram os responsáveis pela nossa sobrevivência como espécie e, mais do que isso, determinaram à espécie humana seu lugar como grupo dominante na face da terra. Somos sujeitos que procuram proximidade e somos “contadores de histórias”, como diria Stephen Gould. Nesse contexto nós construímos o que entendemos hoje por “cultura”, que é a multiplicidade de histórias e maneiras de entender o cotidiano. Aprendemos a usar ferramentas que fazem ferramentas; aprendemos com os erros dos outros; somos os únicos animais que encaram a sua finitude pois sabem que estão fadados à morte. Temos a capacidade de simbolizar e de articular sons. Criamos a cultura a partir da multiplicidade de histórias e do significado que a matriz da sociedade deu a elas..

II. Os desafios do parto – Primórdios

A espécie humana, como qualquer outro ser vivo, necessitou passar por duros desafios adaptativos para manter-se capaz de reproduzir-se. O advento da bipedalidade e a utilização dos membros superiores como ferramenta sofisticada, acabaram incorporando aos nossos ancestrais uma série de capacidades ainda não experimentadas por outras espécies. Por outro lado, as modificações anatômicas advindas desta transformação radical, acabaram imprimindo uma nova dinâmica ao processo de parturição. Se antes poderíamos supor que os partos eram fáceis, como os experimentados pelos pongídeos (gorilas, chimpanzés e orangotangos), a partir de nossa modificação postural eles passaram a ser muito mais complexos. A modificação pélvica foi determinante de alterações no funcionamento e no tempo de transcurso do parto. O espaço tornou-se mais exíguo, pela pressão da parte superior do tronco sobre a bacia, mas também pela concomitante necessidade de deslocamento rápido, produzindo o paralelismo dos membros inferiores, que nos permitia correr – uma arma de defesa extremamente útil desde que deixamos as árvores como refúgio principal. Nossa capacidade reprodutiva – portanto, nossa sobrevivência – encontrava um desafio terrível, porque o avanço da verticalização do tronco e a possibilidade de supremacia sobre outras espécies animais nos cobravam um preço muito alto, expresso na metáfora bíblica de “parirás com dor e sangrarás todos os meses”. Como produzir adaptação a estas modificações foi nosso grande desafio inicial.

A crescente especialização cerebral e a sofisticação de nossas relações sociais podem ter sido os grandes impulsionadores para a criação do gênero “Homo” há mais de dois milhões de anos passados. O surgimento do “Homo erectus” se deu às custas de processos adaptativos importantes, mostrando a capacidade dos nossos antepassados de encontrar estratégias de sobrevivência diante das ameaças existentes. Mas o “Homo erectus” tinha um desafio ainda maior. A capacidade encefálica havia aumentado de forma significativa, com a duplicação do volume craniano, quando comparado com os ancestrais autralopitecinos (como o Australopitecus afarensis, ou “Lucy”). A ameaça agora estava ainda mais clara: para uma pelve constrita e com trajeto sinuoso acrescentou-se um recém-nascido com volume craniano por demais avantajado. A desproporção céfalo-pélvica (desajuste entre os diâmetros da cabeça fetal e a ossatura pélvica materna) seria a consequência óbvia e natural para uma espécie que teimava em aumentar o volume craniano para acrescentar circunvoluções cerebrais e neocórtex. É possível que os sentimentos de apreensão experimentados por qualquer mulher que enfrenta uma gestação, e onde um parto se aproxima, são decorrentes das marcas na “memória ancestral feminina”, temores de um tempo onde as possibilidades de sofrimento e morte por desproporção eram comuns e dramáticas. O que fazer para suplantar mais este desafio?

A estratégia utilizada pelos nossos ancestrais há dois milhões de anos é a fundadora de toda a civilização como a compreendemos, e ainda estabelece o arcabouço de nossa estrutura psicológica. Para fugir do risco das desproporções, expulsamos prematuramente os fetos do claustro materno, num fenômeno chamado “fetação”. A fetação nada mais é do que a terminação do processo de maturação fetal fora do útero, ou “exterogestação”, antes do término de processo desenvolvimento neurossensorial.

Recém-nascidos são, antropológica e estruturalmente, fetos fora do útero. Somos, ao nascer, indivíduos com uma deficiência de maturação neurológica que nos coloca à mercê do amor e dos cuidados de nossa mãe.

 Os filhotes de nossa espécie são jogados no mundo extremamente frágeis e incompetentes.  A “altricialidade”, que é como chamamos a característica de extremada dependência dos recém-nascidos aos cuidados parentais, criou as estruturas fundamentais do funcionamento social e psicológico, com a produção de elementos tão básicos para entender a humanidade, como a família e o complexo de Édipo.

III. Os desafios do parto – O inicio da Civilização

Apesar das mudanças radicais na estrutura das sociedades humanas primitivas, nossos antepassados longínquos conseguiram suplantar o desafio de ter bebês demasiadamente dependentes, organizando sua estrutura social e psicológica no sentido de defender essas pequenas e indefesas criaturas. Seguimos nesse modelo até a chegada da nossa espécie, o “Homo sapiens”, há 200 mil anos passados. Nessa história de conquistas e desbravamentos criamos adaptações e ajustes que nos auxiliaram a continuar como dominantes no planeta. Dentre estas adaptações a racionalidade e a aquisição de linguagem foram os grandes demarcadores de nosso afastamento do determinismo natural. Apesar de estarmos atrelados inexoravelmente à animalidade por nossa herança biológica, nos afastamos para sempre dos ditames da natureza; não seríamos mais subjugados a ela. A partir do acesso à razão e à linguagem ocupamos um posto de controle crescente sobre o meio ambiente. A estratégia de caça e coleta, que durante milhares de anos foi satisfatória, começou a tornar-se pouco produtiva, na medida em que os grandes espaços livres e selvagens (fundamentais para esta atividade) foram escasseando pelo aumento populacional. Nesse contexto, a domesticação de animais e plantas tornou-se a adaptação mais justa para os desafios de populações crescentes, e nos ofereceu ferramentas importantes para alimentar grupos cada vez maiores. O domínio da terra foi uma consequência inevitável. Pela primeira vez, a iniciar-se o período neolítico, o homem tornava-se possuidor de terra, assim como dos utensílios, ferramentas e armas para defendê-la. O controle sobre os processos reprodutivos não poderia tardar, pois dele dependia o número de novos elementos no grupo, os quais seriam importantes para a defesa das propriedades e animais.

Na esteira de tais modificações sociais surgiu o patriarcado, como o modelo que melhor se adaptava às sociedades guerreiras emergentes, as quais necessitavam de figuras fortes para manter a moral e a coesão dos grupos. As religiões, espelho das aspirações sociais, passaram a procurar uma imagem divina que satisfizesse tais expectativas, e surge o monoteísmo abrahâmico, que traz consigo uma ética centrada na figura da austeridade paterna e na obediência às leis. Nada seria igual a partir de então. As mulheres seriam companheiras dos guerreiros e, em troca de sua autonomia e liberdade exigiam proteção e segurança para si e suas crias. Este modelo social perdura até os dias de hoje, mesmo que o processo civilizatório tenha amainado muita das determinações mais ostensivamente violentas contra a autonomia das mulheres. Hoje o patriarcado é um modelo decadente, pois as forças sociais que o criaram se modificaram radicalmente no último século. A dominação sobre o corpo das mulheres não faz mais sentido em sociedades que exigem liberdade e autonomia. Estamos na aurora de uma sociedade em que a opressão e o domínio sobre as mulheres será apenas uma página em um livro de história.

IV. Os desafios do parto – Modernidade

Apesar da introdução do sedentarismo, da posse de objetos, animais e pessoas, o universo do nascimento ainda se confundia com o universo do feminino. A geração de um novo ser no claustro materno inseria-se absoluta e inexoravelmente no mundo das mulheres. Era seu destino, sua sina, sua dívida. Aos homens cabia a contemplação e o encantamento. E a inveja recôndita; mascarada e escondida. Durante os milhares de anos em que a humanidade se desenvolveu esta era a regra básica para o entendimento do fenômeno: Este é um mistério; um mistério divino. Uma coisa de mulher.

Uma série de eventos, entretanto, rompeu este vínculo do nascimento com a natureza. As várias conquistas científicas na área da biologia (como a circulação do sangue, a noção mais exata da anatomia pelas dissecações, os estudos de patologia etc.) aliadas ao molde conceitual e filosófico trazido pelo mecanicismo de Renée Descartes produziram o caldo cultural necessário para a entrada do saber médico na obscuridade mágica e úmida do nascimento humano. A tecnologia, enquanto ferramenta, começava a ocupar o lugar outrora ocupado pela intuição e pela experiência. 

Os homens, a partir de meados do século XVII, iniciavam na tarefa de atender as gestantes e os partos, deslocando paulatinamente as parteiras, curiosas e bruxas, que durante milênios foram as únicas cuidadoras de mulheres durante o ciclo gravido-puerperal. Era a “vingança” daqueles que durante milênios estiveram alijados do milagre; agora os homens também seriam cocriadores. Mais do que os homens, o “masculino” entrava no mundo das mulheres, trazendo com ele as intervenções sobre a natureza, na tentativa de iluminar o obscuro e até então impenetrável mistério do nascer. O marco inicial desta revolução poderia ser materializado no primeiro grande instrumento masculino no atendimento ao parto: o Fórceps. Criado pelos irmãos Chamberlen, na Inglaterra, foi mantido escondido dos olhares de curiosos, por ser uma ferramenta tão importante a ponto de tornar-se alvo da cobiça de concorrentes. A entrada desta ferramenta fálica na história do nascimento determina um divisor de águas na obstetrícia. Nada mais seria como antes.

Com o correr dos anos mais e mais tecnológica a obstetrícia foi se tornando. Os homens, antes espectadores atônitos e amedrontados, tornavam-se aos poucos condutores do processo. As mulheres passavam de protagonistas a assistentes passivas, seja como auxiliares dos médicos, seja na pele das próprias parturientes. O preço que a ciência cobraria para a sua entrada no cenário do nascimento ficou claramente estabelecido. A partir de então não seria mais a natureza, com seus mistérios e incertezas, a conduzir o processo; a razão e a ciência assumiriam as rédeas. Com isso muitas vidas poderiam ser salvas, muitas mulheres deixariam de morrer; muitas crianças seriam retiradas heroicamente do seu destino cruel pelas mãos (ou instrumentos) que os homens traziam.

V. Os desafios do parto – A Necessidade de Mudança

Poucos séculos nos separam da obstetrícia “feminina”, mas podemos constatar, pelos dados que nos chegam, a mudança radical que produzimos na assistência prestada às gestantes. Hoje em dia, no mundo ocidental contemporâneo, quase todos os nascimentos são conduzidos em hospitais, estando as mulheres apartadas do seu ambiente e da sua família.

O nascimento humano deixou de ser um evento cultural para se tornar um acontecimento médico. A intervenção passou a ser a regra.

Nos hospitais privados das grandes cidades os índices de cesariana ultrapassam os 90%. A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar – estima que 88 % dos partos realizados na classe média ocorrem através de cesarianas. Mesmo nos partos normais, ocorrência cada vez mais rara nos centros médicos do ocidente, mais de 80% das pacientes usam medicações potencialmente perigosas para os bebês. A analgesia do parto tornou-se quase uma obrigatoriedade nos centros obstétricos, e os anestesias figuras absolutamente corriqueiras nos centros obstétricos. A intolerância com as práticas não ortodoxas tem aspectos de perseguição religiosa. A jornada tecnológica adentrou e apoderou-se do evento do nascimento, deslocando a própria mulher do papel de protagonista. Os médicos e seus instrumentos tornaram-se os atores principais do parto, cabendo às mulheres apenas a tarefa de carregadoras dos “filhos do mundo”. Estes, no final do trajeto, serão recebidos pelos guardiões da saúde e do bem-estar, em nome da sociedade e das instituições. A expropriação de um fenômeno fisiológico, mas também cultural e social como o parto, por uma corporação ainda não foi suficientemente debatido para que entendamos as profundas repercussões de tal mudança para a própria sociedade, a cultura e a saúde. 

Depois de um investimento pesado nas conquistas da ciência temos o dever de reavaliar nossas posturas, e o que em verdade conquistamos.

A ninguém parece plausível que o fenômeno do nascimento seja relegado à desassistência, porém o preço pago pela excessiva medicalização parece estar cada dia mais alto.

Surge na mente de muitas mulheres, bem como de muitos profissionais da área, uma questão: Pode um fenômeno tão visceralmente feminino como o nascimento ser conduzido por pressupostos filosóficos tão absolutamente masculinos? Da resposta desta questão certamente aparecerão novos posicionamentos, novas visões e uma reavaliação do que nós realmente conquistamos até agora. 

Os resultados negativos do tecnicismo nós os vemos todos os dias: epidemia de cesarianas, mortalidade materna alta, morbidade perinatal alta, insatisfação das usuárias, custos estratosféricos. Apesar de que no mundo de hoje uma grande parcela das crianças ainda nasce pelas mãos das parteiras, no ocidente da atualidade a medicalização crescente é uma realidade que nos mostra estes índices alarmantes. Ao lado de dar segurança para as mulheres no momento de parir, está na hora de oferecermos a elas aquilo que elas ancestralmente possuíam e que foi retirado pela civilização contemporânea: o suporte, o apoio incondicional, o afeto, a parceria, a feminilidade, o calor, a autonomia, a alegria e a sensação de aconchego que outrora recebiam em seus lares. 

Nossa medicina obstétrica iatrocêntrica (centrada na figura do médico), etiocêntrica (centrada na patologia e na doença) e hospitalocêntrica (que entende e privilegia os hospitais como centros disseminadores de saúde) não consegue oferecer a feminilidade que o parto reclama. É chegada a hora de que estes conceitos masculinos aplicados ao nascimento, que há alguns séculos povoam os nossos dias, sejam revistos. Para que o parto possa novamente ser uma coisa de mulher. Com segurança, com alegria e com afeto.

Bibliografia

  1. Trevathan, W.R. (1987) Human Birth: An Evolutionary Perspective. Hawthorne, NY: Aldine de Gruyter.
  2. Trevathan, W.R., Smith, E.O., McKenna, J.J. Evolutionary Medicine (1999) Oxford University Press
  3. Jones, R.H. Memórias do Homem de Vidro – Reminiscências de Um Obstetra Humanista (2004) Editora Idéias a Granel.
  4. Ministério da Saúde Brasil. Parto Aborto e Puerpério – Assistência Humanizada à Mulher – MS 2001
  5. Illich, I. A Expropriação da Saúde. Rio de Janeiro, Nova Fronteira, 1975. p.59.
  6. Enkin M. & Cols, Guia para Atenção Efetiva na Gravidez e no Parto. 3a Edição – Guanabara Koogan 2000
  7. FEBRASGO. Tratado de Obstetrícia da Febrasgo. Rio de Janeiro, Revinter – 2000. 913p
  8. Davis-Floyd, R. Birth as an American Rite of Passage. 2a Edição (2005) Ed University of California

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Exercícios sobre o Texto (Módulo 1)

Estude cuidadosamente o texto “Nascimento Humano, Aspectos Antropológicos” e responda as questões que seguem de modo objetivo e procurando dar exemplos práticos sobre os assuntos a que elas se referem. Preferencialmente, não utilize mais do que duas páginas para todas as respostas solicitadas neste exercício.

  1. Qual o primeiro desafio apresentado ao parto pelos antepassados do homem e porque você entende que ele foi importante?
  2. Quais as repercussões do aumento do volume cerebral para a dinâmica do parto, e como estas repercussões afetaram a estrutura psicológica e social da humanidade?
  3. Porque a mudança de estratégia para aquisição de alimentos, da caça e coleta para a agricultura, pastoralismo e sedentarismo, produziu modificações no nascimento humano?
  4. Porque, em sua opinião, existe uma crítica crescente à assistência ao nascimento humano e uma tentativa de resgate de valores há muito esquecidos? Explique.

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