Arquivo do mês: fevereiro 2013

DEBATE – Ana Cris



Bilingual Version

In my veins there is no blood running….

… But activism!
By Ana Cristina Duarte*

I have been shopping in the ‘activism mall’ since the day I was born, 47 years ago, via a C-section justified by ‘failure to progress’. I have been living my life defending the planet, the women, the weak, but the real activism was dormant for about 35 years. Then I became a mother and my normal circulatory system started changing. My blood started boiling. Right there, during my own unnecessary C-section, and then after my VBAC, my character was built. It was through these two very visceral processes that I finally understood my role here on this planet.

One can be happy knitting throughout life. I can only be happy as long as I fight. Fighting will always be my fate.

I have seen a great deal of resistance to the fact that I am a woman and I discuss fighting so much. They say that women should not fight, because that is a man’s job. They say that women should be sweet, soft, and feminine (as if there were categories of appropriate behaviors for men and women) and learn to receive and conquer using their power of loving seduction. I am not like that, although I have met wonderful women that conquered extraordinary things with just their patience and soft, subtle and loving seduction.

Don’t get me wrong, I do know how to be affectionate. As a wife, mother, aunt, and doula (when I was working as one) and today, as a midwife, love is always around my relationships. I carry love as my main ally to understand a woman and to assist a birth. Love flows from all my pores when I want it to. I love my clients, their partners and their babies. Birth is an extravaganza of love, isn’t it? Therefore, we must encompass a lot of love to assist a woman that is about to give birth.

However, when I am not assisting births, I fight for the women. The ones I assist and all the other ones. I fight for them to birth with dignity. I coordinate a very nice group for pregnant women where I fight, every week, for them to see the reality of the current obstetric situation. As soon as they realize it, they go by themselves after what they want, because they understand that they need to do so, otherwise they will probably end up with a C-section. When I write, I fight for people to understand that Brazil is far from offering fair assistance to birthing women.

I have met many other women that enjoy fighting. Together we are an army. Many are mothers, some are doulas, a few are midwives or nurse-midwives and a scarce number of them are physicians. The women fight for their rights. The doulas, considering their job is giving unrestricted support to women, also fight. The health professionals (the few that support our “radical” views), usually cannot openly fight. When they do, they are massacred by their colleagues, as in the ‘Monkey Banana and Water Spray Experiment’.

I have met fantastic doulas all over Brazil, some of them operated authentic obstetric revolutions in their towns, through solitary but persistent fights. They carried stone after stone to build better assistance for birthing women. They fought for them, they helped them find other birth assistants, they hugged them and they said to them:
– Whatever you wish, anything you decide, I am with you, no matter what!

However, even though I am on this side of the trench (I use this belligerent term on purpose), it is not easy. We are a minority and we fight for something that is seen by lots of people as ‘radical’, which is the right to birth with dignity. We are often being accused of all kinds of things. The first time I worked as a voluntary doula (which I did for 2 months) I learned that I was frowned upon in that hospital, because they were accusing me of performing vaginal exams on the women, ‘as soon as the nurse left the room’. When I found out about this horrible lie I could not sleep at night. The feeling of unfairness was like a frog stuck on my throat.

I ended up getting used to being accused of all kinds of things. I also heard all sorts of injustice being gossiped about doctors, nurses and doulas that I know and whose work I know and admire. I have a collection of lies that were said about all of them. If I assist a birth with one of those doctors that takes long time, it is likely that soon I will hear something like: “the baby almost died because the doctor refused to perform a C-section, because he prefers a normal birth at all costs’. That beautiful water birth becomes a horror story very quickly, with blood and placenta splattered on the floor and walls. The breech baby was born with broken legs (not!). Can you believe that my doctor friends have a whole area in the NICU destined for all their babies that ‘were born too late?’ How about the doula that impeded the anesthesiologist to administer the anesthesia, how powerful is she! The anesthesiologist has all the will to expel the father from the room (and in fact, it happens) but cannot do anything about the cocky, dangerous and powerful doula?

Why I am relating these facts? Because these fairy tales that they love to tell everywhere about how dangerous the doulas are and how much they intervene in the doctors’ jobs, are not true. They are as misleading as the vaginal exams I performed as voluntary doula. I got tired of hearing these stories. It is true that doulas help the women run away from their doctors. It is true that they help them to leave the hospital, when they decide to do so as they realize they are going to be prepped for C-section under false indications. It is true that they are, actually, the only ones that can have voice their client’s voices. And, if a woman tells her doula that she wants to run away from the hospital, and that she needs another doctor to assist her birth, I am pretty sure that most doulas would not only find another doctor, but they would also stay by her side until she sees another one.

Doulas do not make decisions for the women. Doulas do not perform medical procedures. They do not ‘perform births’. However, the ‘true doulas’ go to great lengths to help their clients’ wishes come true. Above all, ‘true doulas’ will remind the women that they have a voice and that they can express whatever they want.

Brazil needs many more activist doulas in order to make a fairer reality for women. Individually they probably did more for the women in the last 10 years than 35 years of loving seduction collectively did.

A woman that has an activist doula by her side will have greater chances to birth with dignity, as opposed to one that does not have a doula, or one that has a doula that does not fight with her. Perhaps one doula could be recriminated for fighting so much. Maybe she will be punished, even within the movement that she belongs to. She could be possibly be banished from a hospital when her fight is opposed to their financial interests.

As for me, I will always be ready to support any doula that has been punished for helping a woman that asked for help. The reality is that, in Brazil, it is not possible for a doula to be a good doula if she is not an activist too (at least in the near future). If we were in Holland, we wouldn’t have to take on so many fights against the obstetric system. There the system works well, even with no doulas. But here, a woman will only give birth if she runs away from unnecessary medical procedures, from the 90% of scheduled C-sections in the private health system, from the common obstetric violence, from the health plans’ financial interests, from the inefficiency of ANS (National Agency of Health), from the slowness of the Health Department and from the outdated schools of obstetric medicine and nursing. With so many obstacles to normal birth, it is clear that we need to fight, all of us!

* About the author: Ana Cristina Duarte is a mother, wife, biologist, doula, midwife, author, lactation consultant and birth activist.

Nas minhas veias não corre sangue…
… corre ativismo!

Sim, no dia que eu estava para nascer, de uma cesariana há 47 anos por “falha da indução”, enquanto eu aguardava na fila, eu decidi dar umas voltas e passei na lojinha do Ativismo muitas vezes. Quando eu cheguei aqui na terra, o ativismo foi cozido em banho maria por 35 anos. Apesar de ter passado uma vida em defesa do planeta, das mulheres, dos oprimidos, meu sangue ainda não estava fervendo .

Foi quando eu decidi ser mãe que o processo começou, e daquela circulação normal, de pressão arterial básica, surgiram as primeiras bolhas de fervura. Ali, durante minha cesariana desnecessária, e depois em meu parto normal hospitalar, foi que se construiu quem eu sou hoje, finalmente. Foi nesses dois viscerais processos que eu entendi qual era o meu papel aqui nesse planeta. Uma pessoa pode ser feliz fazendo tricô por toda uma vida. Eu só posso ser feliz lutando. Lutar sempre será a minha sina.

Já encontrei muita resistência ao fato de eu ser uma mulher e falar tanto em luta, luta, luta. Dizem por aí que mulheres não deveriam propriamente lutar, que isso é masculino, coisa de menino. Que elas devem ser doces, meigas, femininas (como se houvesse uma categoria de comportamentos corretos para mulheres) e aprender a receber o que for conquistado através de seu poder de doce sedução amorosa. Eu não sou essa, embora tenha conhecido mulheres fantásticas, que conseguiram conquistas extraordinárias apenas com paciência e sedução sutil, amorosa, delicada.

Não que eu não saiba ser amorosa! Claro que sim! Como esposa, mãe, filha, e tia, e como doula (enquanto atuei como tal) e hoje, como parteira, o amor está sempre presente nas minhas relações. Para atender um parto e entender uma mulher, tenho o amor como meu principal aliado. O amor transborda por todos os meus poros, quando eu quero. Amo minhas clientes, seus companheiros e seus bebês. Parto não é uma extravagância do amor? Então, há que se ter muito amor para atender uma mulher que vai dar à luz um filho seu.

Quando não estou atendendo minhas amadas clientes, no entanto, eu luto por elas e por todas as outras que não vou atender. Luto para que as mulheres tenham um parto digno. Coordeno um delicioso grupo de gestante onde eu luto, todas as semanas, para que elas enxerguem a realidade à frente. Assim que enxergam, elas mesmas vão atrás do que querem, porque percebem onde vão parar se não se organizarem. Quando eu escrevo, eu luto para que as pessoas compreendam a grande distância que estamos, no Brasil, de dar um atendimento às mulheres que estão tendo um bebê.

Eu conheci muitas outras mulheres que gostam de lutar. Juntas formamos um batalhão. Muitas são mães, algumas são doulas, uma ou outra obstetriz ou enfermeira obtetra e alguns raros médicos. As mulheres lutam por seus direitos. As doulas, em sua função de apoio irrestrito às mulheres, também lutam. Os profissionais de saúde, os raros que compartilham de minha visão “radical” (repetindo a palavra da vez), em geral não podem lutar tão abertamente. Quando lutam, são massacrados sem piedade por seus pares, como na história dos macaquinhos que levavam jatos d’água.

Conheci doulas fantásticas em todo o Brasil, algumas das quais conseguiram uma verdadeira revolução obstétrica em suas cidades, através de suas lutas solitárias e persistentes. Doulas que carregaram pedra por pedra na construção de novas realidades. Doulas que brigaram pelas mulheres, que ajudaram suas clientes a acharem outros obstetras no final da gestação, doulas que abraçaram suas clientes e disseram, do fundo do coração:

– O que você desejar, o que for sua decisão, eu vou com você até o fim!

No entanto, estar desse lado da trincheira, aproveitando o jargão beligerante, não é fácil. Sendo minoria e lutando por algo que é visto como “radical”, que é o simples direito de parir com dignidade, estamos sempre sob todo tipo de acusação. A primeira vez em que trabalhei como doula voluntária, por dois meses, soube que eu era “mal vista porque vivia fazendo exame de toque nas mulheres, bastava a enfermeira virar as costas”. A primeira vez que soube desse tipo de acusação mentirosa a meu respeito, meu estômago revirou e eu não dormi à noite. A sensação de injustiça parecia um sapo cururu entalado no meio da minha garganta.

Com o tempo acabei me acostumando, e acabei eu mesma ouvindo todo tipo de injustiça sendo dita sobre médicos, enfermeiras e doulas que eu adoro, e cujo trabalho eu conheço profundamente. Tenho uma coleção de mentiras ditas sobre todos eles, e que eu sei que são mentiras. Eu acompanho um parto mais moroso com um desses médicos, e na semana seguinte ouço a versão de que “o bebê quase morreu porque o médico se recusou a fazer uma cesárea, porque ele prefere um parto normal a qualquer custo”. Aquele parto na água lindo vira o massacre da serra elétrica em 24 horas, onde havia sangue e placenta espirrado para tudo que é lado. O bebê pélvico nasceu com duas pernas quebradas, só que não. Os meus amigos médicos têm, vejam vocês, um setor da UTI neonatal só com seus bebês que “passaram da hora”. A doula outro dia impediu o anestesista de aplicar anestesia, vejam que doula poderosa! O anestesista pode expulsar o pai da sala (como de fato faz, quando necessário), mas nada pode fazer com a petulante, perigosa e poderosa doula?

Porque eu estou contando isso? Porque essas histórias da carochinha que contam em todo canto de que as doulas são perigosas porque elas interferem na conduta dos médicos é mentira. Tão mentira quanto os exames de toque que eu ficava fazendo como doula voluntária. Eu cansei de ouvir essas histórias. É verdade que as doulas ajudam as mulheres a fugirem de seus médicos. É verdade que elas ajudam as mulheres já decididas a saírem do hospital com suas falsas indicações de cesariana. É bem verdade que são, no final das contas, as únicas a conseguirem vestir a camisa das suas clientes. E se uma mulher disser a uma doula que quer fugir do hospital, e que precisa de um médico para assumir seu caso, eu tenho certeza que a imensa maioria das doulas não só vai encontrar esse outro médico como vai ficar ao lado da mulher até ela conseguir passar nessa nova consulta.

Doulas não tomam decisões pelas mulheres. Doulas não fazem procedimentos, não “fazem” partos. Mas aquelas que são Doulas de verdade vão ao céu e ao inferno para ajudar suas clientes no que elas quiserem, desejarem e manifestarem. Acima de tudo, as Doulas de verdade vão lembrar as mulheres de que elas têm voz, têm boca, e que podem falar livremente o que querem.

No Brasil ainda precisaremos de muitas Doulas ativistas, para termos uma realidade justa para todas as mulheres. Mas é certo que nos últimos dez anos elas já fizeram pelas suas clientes, uma a uma, muito mais do que 35 anos de sedução amorosa fizeram coletivamente. Uma mulher que tenha uma doula ativista e doce ao seu lado terá infinitas vezes mais chance de parir decentemente do que uma mulher sem doula ou com uma doula que não lute com ela. Capaz de uma ou outra doula acabar sendo recriminada por lutar tanto. Capaz de ser punida até dentro do movimento ao qual pertence. Capaz das doulas serem expulstas de um hospital, quando essa luta for contra seus interesses financeiros.

E eu, da minha parte, estarei sempre pronta a acolher qualquer doula que tenha sido punida por ajudar uma mulher que pediu ajuda. A verdade é que no Brasil não será possível, a médio prazo, ser uma boa doula sem ser uma doula ativista. Se aqui fosse a Holanda, não haveria tanta luta a se travar no território do sistema obstétrico. Ele já funcionaria até sem as doulas. Mas aqui, onde uma mulher terá que parir fugindo dos procedimentos, dos 90% de cesáreas marcadas, da violência obstétrica, dos interesses financeiros, da inoperância da ANS, da lentidão do Ministério da Saúde, das escolas arcaicas de medicina obstétrica e enfermagem, precisarmos lutar, todos!

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DEBATE – Christine Morton

Bilingual Version
Dear Robbie, thanks for the glowing introduction; I have met Ric a couple of times – last time I think at the Normal Birth conference in UK so some years ago (Grange Over Sands – 2009).
So, dear Ric — hello!  sorry to hear you are in the middle of a storm….
The issue of the doula’s advocacy role is a problematic one, and I think Debra Pascali-Bonaro eloquently captured the challenges in training aspiring doulas in the DONA approved scope of practice.  I liked her analogy of the broken system and her strategy of pointing out the limits (and humanity) of the health care professionals in those situations.  I have a colleague with a forthcoming book on the C Section epidemic in the U.S. and she finds that physicians are influenced and constrained by organizational policies as much as birthing women are, in different ways, of course.
I was surprised when I first started studying doulas that there wasn’t more opposition to their being present at births – and there have been examples of such behavior as Ric describes occurring in the US context. What usually happens is that a vocal doctor who is unhappy/threatened by/disapproving of a doula’s behavior tries to limit doula practice through various strategies.  One is to revise or create a hospital policy around doulas.  In the US context, this is usually of limited utility since doulas can always go ‘under cover’ and say they are a sister/friend/etc and in the US context, patients have a right to have anyone they want with them during their hospital stay – as long as that person does not interfere with delivery of care.  Another strategy successfully employed by doctors is to tell their patients they will not work with doulas, or work only with particular doulas – and hand their patient a list of ‘approved’ doulas.   And, for the most part, doulas are still relatively marginal to mainstream OB units.  The last national survey found just 3% of women had doulas at births in 2005, a slight decline from 5% in 2002, but the third survey will be coming out soon.  In the big picture, then doulas are a minor presence in mainstream OB practice and institutions.
Without knowing more of the context in Brazil about the rights of hospital patients, and the reach of hospital policy, it’s hard to say what hospitals or physicians may do or how they might respond to this.   I am of two minds in terms of what you are describing.
On the one hand, I’m surprised that doulas have such a strong voice that their commentary on hospital birth practices is resonating across major publications in large cities.  I haven’t seen that happen in the US.  I also think that by using the media, the doulas you describe ARE taking their activism outside the birth room, and that is their right – and may be an effective level for positive change.  or it may have unintended negative consequences.  That is for history to determine…..
On the other hand, (or mind) – I think the doula role is constructed in such a way that even when doulas do follow the DONA scope of practice, they may still anger/threaten a physician who resents the doula for opening up a space for dialogue between the laboring woman and the maternity care providers.    If an OB is used to having his/her decisions carried out without question, he/she may be affronted and upset with the influence the doula has on the care decisions by just opening up a dialogue.  So doulas are in a tough spot.  If they see things that they disagree with, their DONA scope of practice suggests they should not raise this as an issue with the doctor directly, but encourage the woman to speak up on her own behalf.  Again, in the US context, patients usually have the right to refuse treatment.  Of course, in the US, women are sometimes coerced into having Cesarean through legal threats or intimidation or even false information that the baby might die or be seriously harmed if there is no Cesarean. But barring that extreme situation, if the doula stays out of the conversation between the physician and the woman, and only ‘facilitating’ communication, she is following her scope of practice as a doula.  
In the case you describe, the laboring woman left the first hospital and went to a second, where she achieved her goal of vaginal birth.  To ascribe that decision to the influence of the doula assumes this pregnant women didn’t make this decision about what to do in her labor or that she was ‘unduly’ influenced by the ‘bad’ doula.  It depends on how we conceptualize the pregnant woman and her decision making capacity.  For some clinicians, it’s easier to put the blame and responsibility for this decision on the doula than to acknowledge that one’s own patient walked out and refused one’s care!  It sounds like she fired her OB.   Does she have the right to do that in Brazil?  I’m not sure what would happen in the equivalent case in the U.S. – there are a variety of possible scenarios.
If the doula role is described as primarily being there to respond to the woman’s needs, can we not conclude from this case that maybe this woman decided she needed to leave that first hospital.  Maybe her doula empowered her to meet that need.  Maybe the decision to leave was misguided and maybe she had a high chance of a bad outcome.  The bigger issue is, Whose decision is that to make and does she have the right to make it?
In the UK, pregnant women are considered ‘autonomous decision makers’ and in the context of UK national policy, even if a woman wants a home birth that goes against all the best medical and midwifery advice — the UK system supports her right to make that decision.  There was a good article in Birth (37:4 December 2010) ago that looked at the high rate of perinatal death among UK independent midwifery practices.   In half the cases, these perinatal deaths were judged preventable.  Despite the urging of their midwives (documented well in their charts), the women refused to transfer to hospital.  Why?  Because they had past experiences of poor treatment in hospital.  How does a society balance the dual role of meeting the needs/rights of women and ensuring optimal health and wellbeing for their babies?  This is a deeply political question.  (See National Advocates for Pregnant Women as an example of an organization in the US that offers one perspective on this question).
If the situation in Brazil is so bad that it is generating such vociferous action on the part of the LEAST empowered actors in this setting – the doulas – maybe it is time for a change.  Many doulas do see themselves as doing more than holding a woman’s hand and wiping her brow and saying kind things to her while she is having a baby.  
I do think there are times when the doulas’ assessment of the clinical picture is limited or just wrong.  I do think it is dangerous for women with a 4 day workshop under their belts to claim to know more than the nurse or doctor who has clinical training and experience.  I have been part of California’s maternal mortality review for the past four years and as a result have learned so much about the physiology and labs and other signs/symptoms of possible problems.  I have been humbled by what I thought I knew about pregnancy/labor/birth before this exposure to maternal mortality and morbidity.  In my current research on women who have experienced severe morbidities as a result of pregnancy and childbirth, I have seen and heard more about what happens when things go very very wrong in pregnancy and/or labor.  Some of those deaths or near-misses are preventable, and all have multiple causal factors.  Some causal factors are inadequate clinical care, some are issues with the larger system, and some are due to women’s actions or underlying health status.   Even if I were to be a doula now, I would NEVER trust myself to challenge a nurses’ or physicians’ assessment of the clinical situation.  Yet, I also know that many times the clinical indication for an intervention like a cesarean is uncertain and there are alternative options that might be considered, especially if all vital signs are strong and neither woman nor fetus is in imminent danger.
The underlying issue for me is trust.  Do women trust their doctors to take the best care of them and not do a cesarean unless absolutely indicated?  How can such trust be established?  Is trust and openness to dialogue and shared decision-making a luxury that only some patients can access?   Are women comfortable taking on that shared responsibility for the outcome, whatever their decisions, like those women in the UK?   Some women don’t want to make these types of decisions.  Some doctors want to be autocratic.  They can be matched up and be perfectly happy.   Other women want a say in their care, and there are some doctors willing to have that type of relationship with their patients.  One role for doulas is to help match like-minded women and doctors.  Doula activists might reach out to doctors, identify those with humanistic values and practices, and encourage their clients to go to them.  Then, in the end, both must trust the medically trained person to do their job.  
I think it is a very complicated area; one that I’ve explored a lot in my interviews with doulas and in thinking and writing about their role.  I would not like to see doulas relegated to the sidelines of advocacy because I think they provide an important perspective.  I agree with Debra about the DONA scope of practice, but in reality, as I’ve indicated, even following the scope of practice can result in some doctors being dissatisfied or angry with the doula’s actions.  
I am sorry I do not have a clear answer  on what should be done in this situation – I don’t know the context nor the details of the interactions and writings that have sparked this discussion in Brasil on the topic of doulas and activism.  I do know that to be effective leaders of social change, doulas (or any maternity care advocate) must take a broader view, take the long view, and work to be inclusive rather than divisive.  
The group I work with now has taught me a lot about making effective change to reduce maternal mortality and morbidity.   We frame it a positive way – we call it “quality improvement in maternity care”.  We start with the assumption that maternity providers are well meaning, work hard and are dedicated to the best interests of their patients.  We identified a first issue one which on which everyone agrees (postpartum hemorrhage is an adverse event).  We defined the nature of the problem that most clinicians agreed with (current practices to recognize and respond to hemorrhage need updating and clinicians need emergency skills training).  We created a tool to address (hopefully solve) this problem, and got key network people to buy into the solution.  We invited and recruited more people into the project as the ideas and practices gained traction and success.  Along the way, we engaged with and received key endorsements from highly reputable organizations.   As we move forward, we will tackle more controversial issues like the cesarean rate among low risk women.   Childbirth Connection is another organization that has devoted itself to incremental but incredibly powerful change.  These approaches have been effective in bringing these organizations closer to the centers of real power and influence.  No one person or organization can completely direct outcomes – the world is too complicated – but some strategies are more effective than others.   However, some birth activists see this type of advocacy as ‘selling out’ or ‘too slow’ or  not radical enough.
These doulas you describe are likely to be acting from a position of relatively little institutional or organizational power – so perhaps they feel they have the most leverage from their strong emotional responses to what they see and feel about birth. Passion is critical for social change – but strong, raw, emotion, devoid of critical thinking and strategic planning, will only get you so far before you are worn out, engaging in a lot of internal battles, and left outside the meetings where people in power decide what they are going to do and who they will listen to.   I’m not a social movements scholar but I know that effective social movements require more widespread adoption of the issues by key stakeholders and organizations.  Many think the US civil rights movement was started by just one angry determined black lady who decided to sit down in the front of the bus.  The US culture anyway likes to perpetuate this myth of the ‘one’ passionate savior as the solution to complex social problems. 
Doulas, like many in the childbirth world, are not the most organizationally savvy actors.    They often create new national organizations with passionate individuals rather than creating strategic alliances with existing organizations.  An existing constraint is that there are multiple organizations claiming to represent doulas, and childbirth educators, and this is true for midwifery as well. Robbie Davis Floyd has written more about the organizational history of midwifery.  Most doulas have little to no economic resources to further their agenda.  Doulas and outspoken birth advocates are important for raising troublesome issues about problems in maternity care but they are not likely to be the ones to solve the problems or change the system, in my view.  Nor do I think they should be the ones held accountable for widespread change, given these constraints.  Some analysts of doula practice then ‘blame the doula’ or their organizations, for not being more effective at changing this dysfunctional, broken system that Debra describes to her trainees.   I think that critique is misguided and unfair – doulas cannot fix the system, it’s way bigger than they are.  But if they want to be at the table or in the labor room, they need to think and act more strategically to have an influence in the solutions.   
One way to do this would be to follow the strategy of organizations like Amnesty International – to carefully and accurately document the medical violence or other practices they decry.   In doing this, they must realize they won’t be able to ‘save’ every client from experiencing such violence, just as Amnesty cannot save every condemned prisoner from an unjust imprisonment or execution.  The goal would be to document the problem and and compile the resulting data into a rigorous and compelling account.  (Amnesty did this in the U.S. with its report,  Deadly Delivery: The Maternal Health Care Crisis in the USA.)  This is an strategy to create what is called a ‘burning platform’ – to define and frame the problem as so serious and dangerous that the only logical next step is to jump off into the solution.  And then, to be ready for that jump, doulas and birth activists need to have a viable and compelling vision for an achievable solution.  That is hard and slow and not so glamorous work. It requires making connections, being viewed as credible and authoritative, and willing to accept incremental, imperfect change on the path to the ideal vision.  The doulas and birth activists may not like this vision.  They are the ones who do not want to limit their role to passive brow wipers and hand holders.      The challenge is to come up with a counter vision that acknowledges their truths but points to a different path to implement change.   

Some may adopt this vision and work to build connections with people from relevant organizations (physicians, organizations, hospitals, insurance companies, health plans, public health agencies, etc) to work together on agreed upon steps toward the vision.  Others will never buy into this vision, perhaps believing this approach denies the validity of their anger/hurt or their understanding of how to effectively change the system.

Thank you for the opportunity to reflect on this issue.  I wish you all the best, and hope this perspective is useful to you as you consider your next steps.  I am happy to continue the conversation.
Christine H. Morton, PhD
Research Sociologist
Author, forthcoming book, Birth Ambassadors: Doulas and the Re-emergence of Woman-Supported Childbirth in the U.S.


Cara amiga Robbie, obrigada pela introdução brilhante. Eu me encontrei um par de vezes com Ric – última vez eu acho que foi na conferência de Parto Normal no Reino Unido alguns anos atrás (2009 – Grange Over Sands).

Então, caro Ric – Olá! Lamento ouvir que você está no meio de uma tempestade!!!

A questão do papel da doula como defensora da mulher é problemática, e eu acho que Debra capturou eloqüentemente os desafios do treinamento de doulas aspirantes no âmbito da prática aprovada por DONA. Eu realmente gostei de sua analogia sobre um  “sistema quebrado” e como apontou os limites (e as caractarísticas humanas) dos profissionais de saúde nessas situações. Eu tenho um colega com um livro prestes a sair sobre a epidemia de cesarianas e ela assume uma perspectiva de teoria organizacional sobre esta questão – os médicos também se encontram influenciados e limitados por políticas organizacionais, tanto quanto as mulheres que vão parir.

Eu sei que fiquei surpresa quando comecei a estudar as doulas ao ver que não havia mais oposição à sua presença no nascimento – e já houve exemplos de comportamento, tais como Ric descreve, ocorrendo no contexto dos Estados Unidos. O que normalmente acontece é que um médico que está infeliz e/ou se sentindo ameaçado pelo comportamento de uma doula tenta limitar a prática desta através de várias estratégias. Uma delas é de rever ou criar uma “política hospitalar” em torno do trabalho das doulas. Nos Estados Unidos, geralmente tal atitude é de utilidade limitada, já que as doulas podem sempre entrar disfarçadas e se apresentarem como irmãs, amigas, etc. Aqui as pacientes têm o direito de ter alguém de sua livre escolha durante a internação – desde que essa pessoa não interfira com a prestação de cuidados. Outra estratégia empregada com sucesso pelos médicos é a de dizer a seus pacientes que não trabalharão com doulas, ou trabalharão apenas com as doulas particulares, entregando aos seus pacientes uma lista de “doulas aprovadas” por eles. E, na sua maior parte, as doulas são ainda relativamente marginais entre os integrantes das unidades de parto e maternidade. A última pesquisa nacional constatou que apenas 3% das mulheres tiveram doulas em seus partos – a próxima pesquisa será lançada em breve, e aí poderemos descobrir se este cenário mudou desde 2005. Então, no quadro geral, doulas são uma questão “menor” na prática corriqueira das unidades obstétricas e nas instituições.

Sem saber mais do contexto do Rio ou do Brasil no que diz respeito aos direitos dos pacientes em hospitais, e do alcance das políticas restritivas dos hospitais, é difícil dizer o que hospitais ou médicos podem fazer ou como eles podem responder a isso.

Eu vislumbro duas perspectivas em termos do que você está descrevendo em seu país.

Por um lado, eu estou surpresa de que as doulas tenham uma voz tão forte e que seus comentários sobre práticas de parto em hospitais tenham obtido tamanha repercussão em jornais importantes de grandes cidades. Eu não vi isso acontecendo nos Estados Unidos! Eu também acho que, usando os meios de comunicação, as doulas que você descreve estão assumindo seu ativismo fora da sala de parto, o que é seu direito – e pode ser um passo efetivo para uma mudança positiva. Entretanto, pode ter consequências negativas indesejáveis. Isso só a história poderá determinar.

Por outro lado eu acho que o papel da doula é construído de tal forma que, mesmo quando as doulas seguem os protocolos de prática da DONA, elas ainda podem enraivecer ou ameaçar um médico que se ressente por ela oferecer um espaço para o diálogo entre a parturiente e os prestadores de cuidados de maternidade. Se um obstetra está acostumado a ter suas decisões cumpridas sem questionamento ele pode se ofender e se aborrecer com a influência que a doula pode ter sobre as decisões, mesmo que seja apenas estimulandor o diálogo. Assim sendo, as doulas se encontram em uma situação difícil. Se elas testemunham coisas com as quais discordam, os protocolos e códigos da DONA sugerem que ela não deve trazer isso como um problema diretamentepara o médico, mas estimular a mulher a falar em seu próprio nome. Mais uma vez, no contexto dos Estados Unidos, os pacientes geralmente têm o direito de recusar o tratamento, mas também é claro que nos Estados Unidos obrigam as mulheres a terem cesarianas por ameaças legais, através de intimidação ou mesmo informações falsas de que o bebê poderá morrer ou ficar seriamente prejudicado se uma cirurgia não for feita. Mas para a maior parte, se a doula sai do meio da conversa entre o obstetra e parturiente ela estará fazendo seu “trabalho de doula”. Neste caso que você descreve* a parturiente claramente tomou a decisão de deixar o hospital. Mas, atribuir essa decisão à influência da doula… bem, parece que de alguma forma seria necessário acreditar que esta grávida não tomou sua própria decisão sobre o que fazer. É mais fácil culpar a doula do que admitir que uma paciente saiu e recusou cuidados recebidos no hospital. Basicamente, ela demitiu seu obstetra. Ouch!!

Se o papel da doula é descrito como “estar lá para as necessidades da mulher” – talvez aquela mulher precisasse sair daquele hospital. Talvez ter uma doula a empoderou para que ela pudesse atender a essa necessidade. Por outro lado, pode ter sido mal orientada, o que poderia ter causado um resultado ruim. No Reino Unido, as mulheres grávidas são consideradas “tomadoras autônomas de decisões“, e até mesmo quando desejam um parto em casa que vai contra todos os melhores conselhos médicos e de parteria, o sistema do Reino Unido é tal que se obrigam a sustentar suas escolhas. Houve um bom artigo na revista “Birth” ou “Midwifery” alguns anos atrás que olhou para o alto índice de morte perinatal entre alguns partos domiciliares e percebeu que na maioria dos casos eram mulheres que estavam aterrorizadas pela possibilidade de ir ao hospital e, apesar da insistência de suas parteiras (bem documentada em seus prontuários), se recusaram a ir, e como resultado, perderam seus bebês. Mas por que elas estavam aterrorizadas? Por causa de suas experiências passadas de um mau tratamento no hospital. Como é que uma sociedade pode equilibrar o duplo papel de atender às necessidades e direitos das mulheres e ao mesm o tempo garantir saúde e bem estar para seus bebês? Esta é uma questão profundamente política. (Vejam a “National Advocates for Pregnant Women” como um exemplo de uma organização nos Estados Unidos que oferece uma perspectiva sobre esta questão).

Se a situação no Brasil é tão ruim que está a gerar uma ação vociferante por parte dos atores menos empoderados neste cenário – as doulas – talvez seja hora de uma mudança. Doulas se percebem como fazendo mais do que segurar a mão de uma mulher, enxugar-lhes a testa e dizer coisas amáveis a elas enquanto estão tendo um bebê.

Eu acho que há momentos em que a avaliação das doulas sobre um quadro clínico é limitado ou simplesmente errado, e acho perigoso que mulheres com um workshop de quatro dias tenham a pretensão de saber mais do que a enfermeira ou médico com muito mais treinamento e experiência. Eu fiz parte da revisão sobre mortalidade materna da Califórnia nos últimos quatro anos e aprendi muito sobre a fisiologia, dados de laboratório e outros sinais e sintomas de possíveis problemas. Eu me senti humilhada pelo que eu pensava que sabia sobre a gravidez, trabalho de parto e parto de minha pesquisa passada sobre doulas e educadores perinatais, além de minhas próprias experiências. Na minha pesquisa com os médicos da maternidade e mulheres que passaram por problemas graves, vi e ouvi muito do que acontece quando as coisas ocorrem muito mal na gravidez e/ou no trabalho de parto. Algumas dessas mortes ou quase-perdas são evitáveis, e algumas são mesmo devidas a um atendimento deficiente ou erros por parte dos provedores Mas, mesmo agora, eu poderia confiar em mim mesma e desafiar a avaliação da situação clínica feita por enfermeiros ou médicos? A resposta é NÃO. Mas eu também sei que muitas vezes a indicação clínica é incerta e há alternativas que podem ser consideradas, especialmente quando os sinais vitais são fortes e nem a mulher nem o feto estão em perigo iminente. Sim, de fato.

A questão subjacente é para mim é a confiança. Será que as mulheres confiam que seus médicos terão o melhor cuidado com elas e só farão uma cesárea quando for absolutamente indicado? Como pode tal confiança ser estabelecida? Será que a  confiança, a abertura ao diálogo e a decisão compartilhada são luxos que só alguns pacientes podem acessar? As mulheres estão confortáveis em assumir esta responsabilidade compartilhada para o resultado do parto, independentemente das suas decisões? Algumas mulheres não se importam em tomar decisões, e alguns médicos querem ser autoritários. Eles podem ser combinados e serem perfeitamente felizes.

Para aquelas mulheres que querem uma palavra a dizer em relação ao seu tratamento, e para os médicos dispostos a ter esse tipo de relacionamento com seus pacientes – este é o encontro que as doulas podem propiciar. Além de chamar o que vêem como injustiças ou maus-tratos, outra rota para as doulas ativistas pode ser chegar aos médicos, encontrar os que têm valores humanistas e encorajar seus clientes a irem até eles. Depois, ambos – doula e cliente – devem confiar na pessoa medicamente treinada para que faça o seu trabalho.

Eu acho que é uma área muito complicada, uma que eu tenho explorado muito em minhas entrevistas com doulas e ao pensar e escrever sobre o seu papel. Eu não gostaria de ver doulas relegadas à margem da defesa das pacientes, e eu concordo com Debra sobre o papel e as limitações da DONA. Entretanto, como eu mesmo já falei, mesmo agindo dentro dos limites éticos da DONA as doulas podem ser colocadas em “maus lençóis”.

Desculpe-me eu não tenho um conselho específico sobre o que você deve fazer nesta situação. Eu não conheço o contexto, nem os detalhes das interações e escritos que se referem ao caso do Brasil. Mas eu sei que, para que as doulas sejam líderes eficazes de mudança social, elas (ou qualquer defensor de cuidados de maternidade) devem ter uma visão mais ampla, de longo prazo, e trabalhar para serem inclusivas e não promover divisão. O grupo que estou trabalhando agora tem me ensinado muito sobre a mudança efetiva – que chamamos de melhoria da qualidade – na maternidade. Nós começamos com a suposição de que os prestadores de maternidade estão trabalhando duro e têm os melhores interesses de seus pacientes em mente. Tomamos como uma primeira questão que todos concordam (hemorragia pós-parto é ruim), identificamos o problema que a maioria concordou (práticas atuais para reconhecer e responder à hemorragia precisam de atualização e os médicos precisam de treinamento em habilidades de emergência), criamos uma ferramenta para resolver este problema, encontramos pessoas chaves da rede para aceitar a solução, trouxemos mais pessoas à medida em que as idéias e práticas foram bem sucedidas e procuramos receber apoios importantes de organizações altamente respeitáveis. “
Childbirth Connection” é outra organização que tem se dedicado à mudanças incrivelmente poderosas. Alguns ativistas do nascimento veem este tipo de defesa como “lenta demais” ou “não suficientemente radical”, mas eu tenho visto esta abordagem fazer nossa organização chegar mais perto dos reais centros de poder e influência. Nenhuma pessoa ou organização pode direcionar completamente os resultados – o mundo é muito complicado – mas algumas estratégias são mais eficazes do que outras. Ah, e depois de começar com hemorragia, trabalhando ao lado de cesarianas eletivas com menos de 39 semanas e, proximamente, doença cardiovascular e pré-eclâmpsia, em breve também estaremos abordando a questão das cesarianas – entre as mulheres grávidas pela primeira vez e com fetos cefálicos. Muito estratégico! E continuamos trabalhando para ter a certeza de ter bons dados para apoiar os nossos esforços.

Ric, estas doulas que você descreve estão agindo de uma posição de pouco poder. Para elas, suas fortes reações emocionais lhes oferecem o poder – o que vêem e sentem sobre o nascimento está dirigindo seu ativismo. Paixão é fundamental para a mudança social – mas emoção crua e forte, desprovida de pensamento crítico e de planejamento estratégico, só vai levá-las até um ponto de desgaste, engajando-se em uma série de batalhas internas e deixando de fora as reuniões com as pessoas com poder de decidir o que se vai fazer e quem se vai ouvir. Eu não sou uma estudiosa de movimentos sociais, mas acho que os movimentos sociais eficazes, como o movimento dos direitos civis nos Estados Unidos, são mais do que apenas uma senhora negra irritada e determinada que decidiu sentar-se na frente do ônibus! (ou uma doula irritada que escreve uma carta para um jornal ou conversa com seus clientes sobre suas opções e direitos).

Doulas, como muitos outros personagens no mundo do nascimento, não são atores organizacionalmente experientes. Eles começam novas organizações em qualquer momento! Não há corpo unificado para falar em nome de doulas, ou das educadoras perinatais, e isso era igualmente verdade para a parteria profissional – Robbie sabe mais do que eu sobre a história organizacional da parteria. Doulas têm pouco ou nenhum recurso econômico para promover suas propostas. Elas são importantes para levantar estas questões sobre problemas na assistência à maternidade, mas elas provavelmente não serão as que vão resolvê-las, em minha opinião, e nem acho que eles deveriamser as únicas a solucioná-las, dadas essas restrições. Alguns analistas da prática das doula as “culpam” – ou suas organizações – por não serem mais eficazes na mudança desse sistema disfuncional e quebrado, que Debra descreve aos seus estudantes. Eu acho que a crítica é equivocada – doulas não podem corrigir o sistema, pois ele é muito maior do que elas. Mas se elas querem se sentar à mesa – ou ficar na sala de parto – precisam pensar e agir de forma mais estratégica para ter uma influência nas soluções.

Doulas podem trabalhar estrategicamente para documentar a violência médica que testemunham – assim como a Anistia Internacional faz – percebendo que não podem “salvar” cada cliente de passar por este tipo de violência, mas podem documentar e compilar relatórios rigorosos e convincentes de informações. Isso pode criar a “plataforma em chamas” – um problema que se mostra tão grande e perigoso que o único passo lógico a seguir é saltar para a solução. E, para estarem prontas para esse salto, as doulas precisam ter uma visão viável e atraente em direção a uma solução possível. Isso é difícil e lento e não é um trabalho tão glamouroso. Requer fazer conexões, ser visto como confiável, competente e disposto a aceitar a mudança passo a passo e imperfeita, no caminho para a visão ideal. As doulas com quem você está se comunicando podem vê-lo como alguém que deseja “boicotá-las” ou limitar o seu papel como simples seguradoras de mão ou limpadoras de testas. Elas rejeitam essa visão de si mesmas. O desafio que você tem é a de encontrar uma visão alternativa que reconheça as verdades delas, mas também lhes aponte um caminho diferente. Algumas, provavelmente, concordarão e serão aliadas. Outras nunca vão concordar e acharão que você está lhes negando a validade ou a realidade de suas tristezas e mágoas.

Bem esses são os meus pensamentos. Obrigado pela oportunidade de refletir sobre esta questão. Desejo-lhe tudo de melhor, e espero que esta perspectiva seja útil para você considerar seus próximos passos.

Ficarei feliz em continuar a conversa.


Christine H. Morton, PhD
Research Sociologist
Author, forthcoming book, Birth Ambassadors: Doulas and the Re-emergence of Woman-Supported Childbirth in the U.S.

 * Um caso hipotético: uma mulher em trabalho de parto avançado que sai do hospital por sugestão da doula.

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Excelência no SUS

A qualidade oferecida na assistência ao parto pelo hospital Sofia Feldman, de Belo Horizonte, é tão grande que as pacientes PRIVADAS e que possuem planos de saúde estão voltando seus olhos para o trabalho lá oferecido, trocando as paredes de mármore e os “vidros de plasma” das maternidades “cinco estrelas” pela excelência do atendimento humanizado e baseado em evidências de uma maternidade 100% SUS. Esta e outras iniciativas de sucesso (como as Casas de Parto, igualmente disputadas pelas pacientes de alta renda) nos mostram que o setor público está MUITO à frente do privado no que concerne à humanização do nascimento. A confusão que ainda existe no seio da classe média entre qualidade e luxo precisa ser desfeita para que alcancemos níveis superiores de atenção, tanto para as pacientes do SUS quanto para aquelas da saúde suplementar.
Faz algum tempo eu postei no Facebook uma frase que eu inventei (derivada de uma frase sobre carros e transporte coletivo) que dizia isso o mesmo: “País rico não é um país em que todos tenham excelentes planos de saúde privados, mas naquele em que seu sistema público é de excelência e bom para todos“.
Tão bons quanto a notícia foram os comentários das mulheres, logo abaixo. Muito legal de ver o empoderamento de gestantes que aos poucos começa a se consolidar. Lentamente, mas de forma consistente, vemos que as mulheres não são mais facilmente enganadas pelas aparências que os hospitais apresentam. Assim como as palavras difíceis, recheadas de jargões e ameaças não as assustam mais, as paredes marmóreas e as vistas privilegiadas dos hospitais de luxo não mais as seduzem. Estamos inexoravelmente evoluindo !!!
 Vejam aqui a reportagem completa da Veja BH

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Joaquin Phoenix, soberbo

Queria deixar aqui o meu voto para o premio de melhor ator para o Oscar 2013. Vi todos os filmes com os atores concorrentes ao Oscar desse ano: Denzel Washington (Flight), Daniel Day-Lewis (Lincoln), Bradley Cooper (Silver Linings Playbook), Hugh Jackman (Les Miserables) e Joaquin Phoenix (The Master), e todos com interpretações muito boas (inclusive Hugh Hackman cantando). Entretanto, nenhum dos outros quatro chega perto do desajustado e sequelado Freddie Quell interpretado por Joaquin Phoenix. O filme, ambientado no período de pós-guerra nos Estados Unidos, mostra o jovem Freddie, com problemas de adaptação depois de passar por experiências traumáticas na família, com um amor do passado (Doris), na guerra e com uma pessoa que ele “talvez tenha matado”. Alcoolista e inadaptado, acaba por encontrar-se com Dodd Lancaster, o “Mestre”, que comanda uma seita baseada em reencarnação, conhecimento de vidas passadas, cura de doenças e hipnotismo. O encontro desses dois personagens gera uma forte ligação de dependência entre eles, que é o centro de onde emerge toda a dramaticidade da história.

O filme me tocou de uma maneira especial e significativa por abordar a influência dos gurus, dos “mestres” dos “escolhidos” e dos “iluminados” , desnudando a alienação patrocinada por essas figuras carismáticas, que desemboca na anulação do desejo de um sujeito. A aversão sistemática à racionalidade, mesclada com o obscurantismo dos pressupostos defendidos, nos apresenta um “Mestre” – protagonizado pelo oscarizado Philip Seymour Hofman – humano e bondoso, ao mesmo tempo que tem um comportamento sedutor, manipulador e despótico.
Um desempenho espetacular de Joaquin Phoenix na personificação de um jovem consumido pelo álcool, dramas do passado, dívidas emocionais e carências afetivas. Um grande filme para quem se preocupa com a liberdade e com o desenvolvimento de uma das mais complexas virtudes: a capacidade de criticar as suas crenças mais profundas, mais arraigadas e sólidas.

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Amamentação e Continuum



“O cenário de dificuldades criado pela crescente intervenção no ciclo gravido-puerperal através da utilização de tecnologia(s) não pode ser negligenciado. Para além das invasões sobre seu corpo, reflitamos sobre as questões emocionais e psicológicas que tomam conta desta mulher contemporânea. Um dos questionamentos mais naturais seria: “se não fui capaz de parir como as minhas antepassadas, porque conseguiria amamentar como elas?” Assim, ao mesmo tempo em que estimulamos a amamentação para qualquer puérpera que assim o deseje (inclusive as que foram submetidas a uma cesariana) devemos refletir insistentemente sobre o “continuum da humanização”. Não existe limite verdadeiro no processo de nascimento; gravidez, parto e amamentação devem manter-se conectados por uma linha de respeito à fisiologia e a autonomia, e na defesa da integridade do binômio mãe/bebê. Uma cesariana é uma ruptura – brusca e violenta – neste processo, mesmo quando bem indicada. Apesar de não impedirem a amamentação, as intervenções intempestivas sobre o parto colocam-na sob evidente ameaça. Para discutir o acesso livre e facilitado ao aleitamento materno, é também imperioso debater tudo o que acontece antes deste bebê aproximar-se do seio, já sobre o ventre materno. Para que a semente da amamentação germine é fundamental que o solo esteja preparado e adubado com um nascimento digno e empoderador.

As intervenções sobre o parto, quaisquer que sejam, não o melhoram, servindo apenas para auxiliar nos desvios da normalidade. Qualquer interferência na delicada tessitura fisiológica do parto poderá ter consequências negativas sobre as etapas seguintes. Obstaculizar a livre manifestação dos eventos fisiológicos, psicológicos e emocionais que operam no processo de nascer tem como resultado previsível uma “cascata de repercussões” negativas na amamentação. E isso é um fato, e não uma especulação.

Se quisermos uma amamentação plena, prazerosa e satisfatória, lutemos também por um parto livre de coerções e interferências inadequadas e intempestivas. Entendamos o “continuum da humanização” como um rio ao qual não interpomos nenhum obstáculo artificial, e cujo desaguar no oceano da saúde será a consequência natural e esperada”.

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