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Humor

“Costumo avaliar a inteligência de um sujeito pela capacidade de formular uma piada, e a genialidade de alguém pela habilidade de escrevê-la. Uma piada é feita de tempo, ritmo, fluxo, contexto e circunstância.

Uma piada tem a ver com frações de milésimos de segundos na espera precisa entre seus tempos. As piadas e gracejos brincam com os sons, as rimas, os sentidos múltiplos, as confluências e o distanciamento dos conceitos.

Um chiste se estabelece nas entonações de voz, na mudança acertada dos personagens, nas supressões de termos e pela notável simplificação necessária, pois que se relaciona à contenção e ao minimalismo.

A piada é uma prece em louvor à nossa grandiosa pequenez, um ode à maravilhosa falibilidade humana. O humor é sagrado e imortal.”

Jonhatan Harris-Walker, “Laugh or Death”, ed. Parnell, pág 13

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Entre las Orejas

I – Presentación

Mi nombre es Ricardo Jones y soy un activista del parto humanizado por más de 30 años. Hace tres décadas atrás el parto se realizaba de forma tradicional, como estábamos acostumbrados a ver en cine y televisión: mujeres abajo, médicos arriba. Maridos afuera esperando información. Mujeres haciendo sus pujos con la guía de un obstetra, acostadas y en posición ginecológica; también episiotomías, pujos dirigidos y maniobra de Kristeller. Sin embargo, habiendo pasado muy temprano por la traumática experiencia como padre, me di cuenta de que la forma en que atendíamos el parto era violenta e irrespetuosa, no solo con la mujer y su fisiología, sino también con sus compañeros, familia y naturaleza. Por esta razón, antes del comienzo de los años 90 del siglo pasado tomé una decisión dramática que impactaría la forma de atención de los partos.

 En los últimos 20 años he viajado por todo el mundo hablando de mis experiencias con la humanización del nacimiento en mi ciudad. Hablé en prácticamente todas las capitales de mi país, pero también en lugares tan diferentes como México, Estados Unidos, Uruguay, Argentina en América, así como también Portugal, Reino Unido y Bulgaria en Europa, y China continental en Asia.

Luego de más de 30 años de persecuciones por parte de la corporación médica de mi país, interrumpí mis citas y me dedico a escribir, dar conferencias y dar cursos sobre humanización del parto, educación perinatal, formación de doulas y homeopatía para profesionales del parto. Hoy vivo en una comunidad en el sur de Brasil, cerca de la naturaleza y mis nietos. Se llama “Terramã”, que significa “Madre Tierra”.

Para tener una idea de las dimensiones, mi estado “Rio Grande do Sul” es del tamaño de Uruguay y tiene una población de 11 millones de habitantes. Aquí podemos ver mi ciudad, el estadio de Grêmio, mi equipo de fútbol (el mayor del mundo) y ​​el lago Guaíba.

Brasil es un país multiétnico, un crisol de razas, pero marcado por la esclavitud, muy similar a la experiencia de los Estados Unidos. Sin embargo, a diferencia de los norteamericanos, nuestro mestizaje fue mucho más intenso y la entrada de la cultura negra se extendió de una manera mucho más amplia. Somos un país en el que el 51% de la población no es blanca, a diferencia de los estadounidenses, donde la comunidad negra no es más del 12% de la población. También existe la comunidad japonesa, la más grande fuera de Japón, sin embargo, todavía tenemos mucho racismo estructural en Brasil contra la población negra e indígena en particular.

Mi historia con la humanización del nacimiento comenzó hace casi 35 años, aún durante mi residencia. Fue allí donde me di cuenta que las mujeres eran consideradas objetos de manipulación por la orden médica, sin voz y sin derechos, y que el nacimiento de sus hijos estaba determinado por instancias de poder ajenas a ellas. Fue en este momento que comencé con acciones que hoy se consideran sencillas, pero que significaron una agresión al sistema de poderes instituidos. Por eso, mis ideas sobre la humanización del nacimiento siempre han sido atacadas por el poder, al igual que tantos otros profesionales de la humanización en Brasil.

II – Atención al Parto en Brasil

Un dato importante a aclarar sobre la salud de Brasil es el hecho de que, tenemos un sistema de salud muy peculiar, formado por tres partes. El primero es el SUS – Sistema Único de Salud – creado en 1988 por la Constitución Federal de Brasil, que establece que es deber del Estado garantizar la salud de toda la población brasileña. El alcance de SUS es universal, como derecho básico e inalienable de la población. Además, tenemos la “Salud Complementaria”, formada por compañías de seguros de salud, como las que existen en Estados Unidos, como Kaiser, Humana, etc. Es cierto que en Uruguay hay servicios de seguro de salud como los arriba mencionado.

Además de los sistemas de prepago, existe el sistema privado, donde médicos y pacientes son contratados libremente para la atención, mediante negociación directa entre paciente, médico y hospital.

Es exactamente en los dos últimos sistemas – seguro de salud y libre negociación – donde reina el abuso de las cesáreas, demostrando que la disparidad entre los poderes del médico y el paciente en una relación directa, hace que las mujeres elijan una intervención que aporte beneficios a las pacientes, médicos y casi ninguno para mujeres embarazadas y sus hijos.

En el sistema de salud pública, la tasa de cesáreas alcanzó el 43% de los nacimientos, lo que ya estaría por encima de cualquier consideración médica y de salud pública. Sin embargo, en el sector de Medicina Complementaria (seguros de salud) y en pacientes privados existe un completo descontrol, haciendo de la cesárea la vía de parto de casi 9 de cada 10 pacientes de clase media, ya que la prevalencia de esta cirugía en este segmento poblacional es 88%.

Este fenómeno de abuso de la cesárea ciertamente no ocurre en un vacío social. De hecho, es un modelo global y sistémico que llega a todas las poblaciones y latitudes. Es muy intenso en los países subdesarrollados, pero también afecta a países plenamente desarrollados, como en Europa y Estados Unidos tanto como México, Brasil y Argentina en América del Sur y Corea del Sur en Asia, que son ejemplos de países que tienen alrededor del 50% de cesáreas y este es un grave problema de salud pública.

Este hecho no se refiere simplemente a países que poseen carencias en la atención primaria de salud, sino a una cuestión sociológica mucho más profunda, que se refiere a la comprensión del papel de la mujer en la cultura y la comprensión de la tecnología como una entidad sobrehumana de superación de las fragilidades de la especie.

En Brasil, por ejemplo, tenemos un 98,5% de pacientes que reciben cobertura prenatal, y esto teniendo en cuenta el tamaño de la selva amazónica y todos sus desafíos para ofrecer cobertura médica en una región salvaje. También es un hecho que el 56,5% de las mujeres comienzan su atención prenatal antes de las 12 semanas y el 75% de ellas son atendidas por el sector público. A pesar de este alcance, la violencia obstétrica – que es una variante de la violencia de género – sigue siendo una realidad en Brasil. En 2011, cuando tuvimos una tasa de cesáreas del 52%, es gravísimo el hecho de que la gran mayoría de estos partos vaginales ocurrieron bajo intervenciones médicas, y solo el 5% de todos los partos en el país tuvieron lugar sin ninguna intervención, los únicos que podrían llamarse “nacimientos fisiológicos”.

III – La Domesticación del Parto por la Cultura

Así, el nacimiento humano a partir de principios del siglo XX se convirtió en un evento cada vez más artificial, controlado por la corporación médica, tratado como una enfermedad y alejado del lugar de seguridad que las mujeres tuvieron durante miles de años. La imagen del parto en el imaginario social se transformó paulatinamente de la calidez y presencia de la familia a hospitales, ropas quirúrgicas y dispositivos tecnológicos, alejándose de nuestro origen y fisiología humana.

En 1992, durante una visita a la capital argentina, Buenos Aires, me avaló ver, por primera vez, la imagen de la página 138 del libro “Nacimiento Renacido”, de Michel Odent. Ante el golpe estético que experimenté al verla me sentí obligado a desvelar sus significados: fue esta conexión física, emocional, intensa y profundamente femenina la que le dio a las mujeres la oportunidad de navegar por los oscuros laberintos de su ser femenino con más confianza. En la imagen que tanto me impactó, una partera abrazaba el cuerpo desnudo de una embarazada en el piso de la sala de partos y esa era la parte que me faltaba y que las doulas podrían ayudar, sumando feminidad y contacto amoroso al trabajo técnico de médicos y parteras. A partir de entonces, dedicaría mi vida a criticar el modelo obstétrico contemporáneo, tratando de desvelar el universo afectivo, sexual y femenino del nacimiento, escondido bajo las pesadas capas de la tecnocracia.

Sabemos que el objetivo más deseado por un profesional de la atención de partos es el trayecto sin problemas desde el diagnóstico del embarazo hasta la lactancia prolongada, pero para que esto suceda, debemos estar atentos a todos los elementos que obstaculizan esta transición. Los protocolos rígidos y despersonalizados, la insensibilidad de los profesionales ante los múltiples aspectos del embarazo, los innumerables mitos que rodean este evento tan especial y las relaciones de poder – donde la gestante es la parte más frágil – hacen que este camino esté lleno de obstáculos difíciles de superar o transponer. Es tarea de los cuidadores orientar y evitar estos trastornos, ofreciendo confianza y orientación de calidad para que la embarazada y su familia se sientan acogidas y puedan tomar sus propias decisiones a través de un sistema de elecciones y rechazos informados. Solo así podremos hacer esta travesía desde el inicio de la gestación hasta el destete lo más suave posible, reparando el puente que une todas las partes de esta gran aventura humana.

Frente a la suprema artificialización del nacimiento por parte del modelo tecnocrático, todavía es necesario preguntarse qué significa “normal” cuando se habla de parto. Después de todo, ¿qué podemos llamar normal?

IV – Parto en Hospital Contemporáneo

En vista de la suprema artificialización del nacimiento por parte del modelo tecnocrático, aún es necesario preguntarse qué significa “normal” al dar a luz. Después de todo. ¿Qué podemos llamar normal?

  1. La paciente llega al hospital en silla de ruedas, junto con su esposo;
  2. Luego de ser separada de su esposo, se dirige a una habitación donde evaluará los latidos del corazón del feto, la presión arterial y la temperatura;
  3. Luego se le hará un enema intestinal, se tomará un baño y se realizará la tricotomía perineal; si es verdad que no es más rutina en Uruguay es también cierto que en muchas localidades estas prácticas aún son comunes
  4. Después de eso, se cambiará de ropa y se pondrá una bata de hospital;
  5. Se elegirá una cama que será suya hasta completar la expansión; hoy en día, la mayoría de las maternidades, publicas y privadas tienen salas de nacer, ingresan a ellas con 5/6 cm de dilatación, por eso se les pide que una vez tengan 3 contracciones en 10 minutos durante una hora sostenida, que esperen entre 2/3 horas y algunas 4 horas, para asegurarse que lleguen para ingresar a sala de nacer. Todavía, por muchos años la restricción al lecho fue la norma.
  6. Colocación de una vía parenteral (suero) con o sin oxitocina;
  7. Monitoreo fetal electrónico;
  8. Evaluación de la dilatación cervical para su colocación en el partograma;
  9. Tiempo para la dilatación, mantenida en cama, que conduce a un dolor incontrolado, debido a la posición, restricción a la cama, aislamiento y a menudo oxitocina;
  10. Analgesia epidural, que dificulta el movimiento y trae muchos otros cambios; peor es saber que en Uruguay esto es gratis en muy pocas maternidades, por tanto no siempre se dan, pues cuesta alrededor de 1000U$S
  11. Traslado a la sala de partos;
  12. Episiotomía lateral media;
  13. Parto en posición de litotomía; pero hoy en casi todas las camillas ya pueden estar sentadas, semireclinadas.
  14. Corte prematuro del cordón, inmediatamente después del nacimiento; aunque hoy esto ya no se realiza, sólo en caso de urgencia.
  15. Separación de la madre y el bebé para la evaluación del recién nacido y atención para la reparación de la episiotomía;
  16. Envío a la sala de recuperación, maternidad y alta hospitalaria.

Sin embargo, es necesario reconocer que solo la evaluación del bienestar materno y fetal (presión arterial, evaluación de la temperatura y latidos del corazón fetal) tiene evidencia científica segura y confiable. Todas las demás acciones están determinadas culturalmente y no tienen base en estudios y publicaciones actualizados que las respalden.  

El antropólogo Peter Reynolds, que escribió “Stealing Fire”, describe en este libro la secuencia de acciones sobre el parto contemporáneo a través de lo que llamó “Punch Theory”. Para él, el mito de la trascendencia tecnológica nos hace creer que la respuesta a los dilemas de la humanidad será a través de una mayor intervención tecnológica, en la famosa ecuación donde el primer impulso es nuestra acción destructiva sobre el mundo natural y los impulsos posteriores – hospitales, drogas, camas de UCI, cirugías, antisepsia, antisépticos, antibióticos y profesionales altamente capacitados en patología – trabajan para reparar el daño inicial, pero sin cuestionar su origen con la profundidad necesaria. Sin embargo, la experiencia nos demuestra que es el alejamiento mismo de la experiencia natural del parto (puñetazo 1) con el alejamiento sistemático e insidioso de la naturaleza del parto que produjo la mayoría de los trastornos que presenciamos hoy. De esta forma, nos convertimos en técnicos especializados con múltiples intervenciones (puñetazo 2) para solucionar los problemas creados por nuestra propia actuación inoportuna.

V – Mitos en la Atención al Parto

Sabemos por las enseñanzas de Robbie Davis-Floyd en su libro “Birth as an American Rite of Passage” que los protocolos y rutinas que se realizan en el hospital pueden considerarse rituales, ya que son repetitivos, estandarizados y simbólicos. Los rituales son acciones que sirven para mantener y reforzar los valores más profundos de una determinada sociedad. También está claro que pueden ejecutarse tanto de forma consciente como inconsciente. Mi experiencia personal es que, respecto a las acciones que se realizan en los hospitales con las gestantes, la gigantesca mayoría de profesionales no tiene idea de que perpetúan una intervención, cuya función principal es aliviar las tensiones inherentes a las incertidumbres del trabajo del parto. Pero elel resultado es siempre una cuestión abierta, por más cuidadosos que seamos. Así, todas las actitudes del equipo profesional en el ámbito del parto están marcadas por una parte visible y aparente – con o sin base científica – pero tienen un rostro oculto, formado por su conexión con valores inconscientes que forman la estructura de nuestra sociedad.

  1. Uniformización

Es evidente que todas las parturientas tendrán características marcadas en su trabajo de parto. La velocidad, la intensidad de las contracciones y la dilatación, la percepción del dolor, su calma o agitación y su estado de ánimo serán diferentes en cada mujer atendida, e incluso en la misma mujer en embarazos posteriores. Esto representa un desafío para quienes necesitan hacerse cargo de inúmeros procesos diferentes. Como la atención al parto se establece con una asimetría de poderes, con mujeres obedeciendo y profesionales controlando, es fácil entender por qué se intenta “estandarizar” a las pacientes, de modo que se controlen más fácilmente. Lo mismo ocurre en otras situaciones sociales donde la jerarquía de poderes es rígida, como en la cárcel, las escuelas, la iglesia o la policía. La uniformidad sirve para reducir a las mujeres a su función, eliminando la mayor parte posible de su subjetividad.

  • Tricotomia

En la misma línea de razonamiento para la uniformidad, la tricotomía sirve para hacer que las mujeres sean idénticas. Además, la tricotomía sirve como una poderosa señal del malestar que provoca la expresión de la sexualidad en el cuerpo de la embarazada. El vello púbico es la expresión física de la madurez sexual, su ausencia nos recuerda la infancia y la inocencia. El parto es pureza; el sexo es impuro. Así, eliminar el vello púbico de la mujer tiene una triple función: uniformidad, desexualización e infantilización. Estos elementos garantizan a la gestante una posición inferior en la jerarquía, capaz de ser complaciente y obedecer las determinaciones del equipo de atención.

  • Vía de acceso parenteral

Las mujeres embarazadas a menudo se colocan en un acceso venoso tan pronto como llegan al centro obstétrico. La razón de esto no se basa en la evidencia, sino en la cultura del miedo y el “imperativo tecnológico”. Como justificación se utiliza “pero, y si…” para utilizar el acceso venoso en caso de que ocurra algo grave, pero este tipo de procedimiento nunca ha resultado útil y eficaz. Además, envía un mensaje subliminal de que la paciente está conectada y apegada al sistema, como alguien que pierde su libertad para adaptar las reglas del lugar donde se encuentra.

  • Restricción al lecho

Mantener a las mujeres confinadas a la cama también las deja prendidas a un cierto espacio, lo que limita su movimiento que puede ser esencial para el curso del parto. Esto permite un mayor control del equipo de atención, pero lo convierte en un número de cama, no en una persona con una perspectiva absolutamente subjetiva sobre el curso de su parto. Mantener las mujeres en la cama también transmite a ellas la información de que están sometidas a las órdenes de sus superiores.

  • Enema

Los enemas se han realizado desde la antigüedad como terapias o como preparación para tratamientos y consejos de oráculo. Detrás de esta práctica que aún pervive en muchos hospitales está la idea de la depuración, que junto con el cambio de ropa y el baño de la embarazada busca crear un aura de pureza y limpieza para ingresar al centro obstétrico.

  • Posición de litotomia

La posición de la litotomía es uno de los cambios más claros en la estética del parto que se ha incrementado con la entrada de los médicos y la medicina en el escenario del parto. Su mantenimiento en la práctica médica, a pesar de todas las evidencias que demuestran su inadecuación e incluso el innegable daño a madres y bebés, se debe a que el parto en esta posición es un refuerzo psíquico subliminal que ayuda al poder médico a mantener su dominio sobre el cuerpo de la mujer. El parto acostado, posición clásica de litotomía, establece la asimetría de poderes que ayuda al profesional a sentirse a cargo y envía un mensaje de inferioridad a la mujer que está dando a luz. Por ello, y no por falta de información o evidencia científica, esta acción todavía se difunde en los hospitales docentes y se utiliza para atender a 9 de cada 10 mujeres que dan a luz en este país. Mucho más de lo que representa objetivamente, está lleno de un simbolismo patriarcal de dominación, y por eso resiste los vientos del tiempo y la verdad.

  • Episiotomia

Es el procedimiento más emblemático de la lucha de las mujeres por la autonomía corporal. Su ejecución, sin embargo, resiste la evidencia porque simboliza la supremacía de la tecnología – representada por el bisturí – sobre la naturaleza involucrada en el nacimiento fisiológico. La episiotomía es la gran cirugía ritualista y mutiladora de la Medicina Occidental.

  • Separación madre-bebé

Esta remoción expresa una actitud autoritaria por parte de los poderes delegados del Estado contra la autonomía de la mujer sobre sus hijos. El objetivo inconsciente de estos comportamientos y rutinas es despojar a la mujer del control sobre su hijo, estableciendo una tiranía de técnica y conocimiento sobre la recién establecida conexión madre-bebé. En este momento especial, se coloca la piedra angular para la construcción de un sujeto subordinado al Poder.

VI – História de la Humanización

  • Los Hermanos Chamberlen y el uso de fórceps.

Creado por los hermanos Chamberlen en Inglaterra, se mantuvo oculto a miradas indiscretas, ya que es una herramienta tan importante que es el objetivo de la codicia de los competidores. La entrada de esta herramienta en la historia de los nacimientos marca un hito en obstetricia. Nada más volvería a ser como antes. Desde entonces la obstetricia se ha vuelto de manera más tecnológica e invasiva. Los hombres, antes espectadores asombrados y asustados, se convirtieron gradualmente en impulsores del proceso. Las mujeres pasaron de protagonistas a asistentes pasivas, ya sea como asistentes de médicos o pasivas en la piel de las propias parturientas.

  • Grantly Dick-Read y las influencias del entorno en la psique con sus consiguientes influencias sobre el parto y el recién nacido.

Publicó su primer libro “Parto natural” en 1933, acuñando el término “parto natural”. Definió el término como la ausencia de cualquier intervención que pudiera interrumpir la secuencia normal del parto. Su segundo libro, “Revelación del parto” (que luego pasó a llamarse “Parto sin Miedo”), se publicó en 1942 y se dirigió al público en general. Se convirtió en un éxito de ventas internacional y todavía se usa ampliamente como referencia en la actualidad. A partir de esta publicación, Dick-Read fue invitado a dar conferencias en todo el mundo.

  • Fernand Lamaze y el control consciente y activo del parto.

Lamaze visitó la Unión Soviética en 1951, donde se enteró por primera vez de un nacimiento en el que se utilizó la “psicoprofilaxis”, un método de atención del parto que había sido desarrollado por psicoterapeutas soviéticos, como Velvovskii de Krakov – Ucrania, basándose en la teoría de los reflejos condicionados de Ivan Pavlov, La psicoprofilaxis tiene como objetivo eliminar el dolor del parto mediante la activación neocortical (¡¡despertar y alerta !!), por la educación sobre el proceso fisiológico del parto, por la respuesta de relajación condicionada a las contracciones uterinas y estimulando la respiración estandarizada diseñada para incrementar la oxigenación e interferir con la transmisión de impulsos dolorosos desde el útero hasta la corteza cerebral.  Lamaze quedó tan impresionado con lo que testificó que, después de regresar a Francia, dedicó el resto de su vida a promover el “Método Psicoprofiláctico de Atención al Parto”, que se conoció popularmente como “Parto sin dolor”. Es importante mencionar que, como Dick-Read, algunas declaraciones de Lamaze hoy serían consideradas profundamente machistas y atrasadas, tanto en su concepción de la mujer como en relación a su rol en el mundo. Como siempre, es importante comprender a los pensadores dentro de su tiempo y contexto.

  • Frederick Leboyer y el parto em la perspectiva del recién-nascido;

Es mejor conocido por su libro de 1974, “Nacimiento sin violencia” en Brasil llamado “Nascer Sorrindo”, en que el popularizó las técnicas de parto suave, especialmente la práctica de bañar a los bebés recién nacidos en una pequeña bañera con agua tibia para facilitar la transición de la mundo intrauterino al exterior. Leboyer también defendió “prácticas de protección sensorial para el bebé”, como el uso de poca iluminación, silencio y una habitación climatizada para evitar el shock del parto. También estimuló el contacto piel con piel, donde el recién nacido se colocó sobre el abdomen de su madre, permitiendo así un contacto prolongado entre la madre y el bebé.

  • Michel Odent y el parto en la naturaleza de los mamíferos.

Odent desarrolló un interés especial en los factores ambientales que influyen en el proceso de nacimiento, siguiendo los pasos de Dick-Read. A partir de sus experiencias con la maternidad de Pithiviers en Francia, introdujo los conceptos de “salas de partos salvajes”, piscinas de partos y un estilo prenatal muy particular, donde se incentivaban las sesiones de canto para embarazadas. Luego se involucró con el parto en casa, con la relación entre humanos y mamíferos con respecto al parto, fundó el Primal Health Research Center en Londres y diseñó una base de datos para compilar estudios epidemiológicos explorando las correlaciones entre lo que sucede durante el “Período Primordial” y la salud posterior del sujeto  

  • Robbie Davis-Floyd y el nacimiento como proceso simbólico y ritualizado.

Las principales contribuciones teóricas de Robbie incluyen su análisis de los procedimientos obstétricos estandarizados para el parto como rituales, cuya función principal es exteriorizar los valores fundamentales en los que se basa la cultura. Además, establece una comparación entre tres modelos de nacimiento y atención de la salud en cuanto al uso de la tecnología, mostrando que existen en todas las sociedades y varían según las condiciones del entorno. Son los modelos “tecnocrático”, “humanista” y “holístico”. 

  • El lecho de Procustes, y la concepción del parto como fenómeno subjetivo.

En el mito griego, Procustes era hijo de Poseidón y vivía en el monte Korydallos, en el camino sagrado entre Atenas y Eleusis. En su casa tenía una cama en la que invitaba a dormir a todos los transeúntes. En caso de que el desafortunado huésped fuera demasiado bajo, utilizó sus herramientas para estirarlo, haciéndolo aumentar de tamaño hasta que encajara exactamente en su cama. Por otro lado, si el huésped fuera demasiado alto, Procustes amputaría el excedente; nadie se ha adaptado nunca exactamente a la cama. Procustes continuó su reinado de terror hasta que fue capturado por Teseo, cuando viajó a Atenas por el camino sagrado.

Desde la comprensión del parto como un hecho único e irreproducible, que se fundamenta en las características más personales de cada mujer, se hace cada vez más difícil aceptar la uniformidad y estandarización a la que están sometidas las mujeres ante los servicios de atención al parto diseminados por todo el mundo. ¿Cómo se puede tratar un hecho tan personal como si cada mujer tuviera un papel tan íntimo y vinculado a su sexualidad como el resto?

El parto, en una cultura tan diferente a la mía, recibe el mismo trato solo porque tenemos la ingenua creencia de que los aspectos psicológicos, afectivos, emocionales, culturales, sociales y espirituales no influyen tanto en el curso del proceso como las hormonas, el objeto, el camino y la anatomía. Sin embargo, “El parto es algo que ocurre entre las orejas”, repitiendo el viejo adagio de las parteras. No la busque en los pliegues de los tejidos uterinos, protuberancias óseas, contracciones o variaciones de hormonas. Está encerrado en los pequeños granos de arena de nuestros sueños, en la bruma de palabras esparcidas de un pasado lejano. Se refugia en los susurros de una niña, en la curiosidad infinita que lleva y en su mirada insaciable. El parto y sus misterios se ocultan a la mirada superficial, al análisis tímido y al investigador asustado. Para comprender lo que le manda, es necesario penetrar en las profundidades oscuras del alma de una mujer, donde se cobijan sus sueños y dolores. Cuanto más nos sumerjamos, más nebuloso será nuestro viaje. Sin embargo, solo entonces podremos encontrar esa semilla. Quizás, solo una suposición, la clave de este tema esté incluso ligada a esta aberrante fisura en el orden natural, que llamamos “amor”. Y quizás, otra mera suposición, para entender lo que pasa entre las orejas de una mujer, solo a través de esta clave.

VII – Parto y salsa de espaguetti

Finalmente, quería hablar sobre las perspectivas para el futuro. ¿Cómo podemos imaginar la asistencia para el parto en el siglo XXI? ¿Tendremos una intervención tecnológica más profunda en el parto? ¿Habrá un aumento de las cesáreas, relegando el parto fisiológico y vaginal para los raros casos en los que no hay tiempo para prepararse para la cirugía? ¿Asistiremos al reforzamiento del modelo tecnocrático biomédico, centrado en la figura de los médicos y las intervenciones, o veremos el crecimiento de alternativas como la atención ofrecida por parteras, parteras y en diferentes lugares del hospital?

¿Es el futuro de la humanidad un camino lineal hacia la total artificialización de la vida? ¿Es la humanidad del futuro un híbrido entre hombre y máquina, produciendo la cyborgización completa de nuestro organismo? ¿O tendremos un cambio conceptual a partir de este nuevo milenio, haciendo un nuevo camino que nos lleve a la ecología, el respeto a la naturaleza, la cooperación y la fraternidad? ¿Y el respeto por la ecología será definido por la naturaleza exterior a nosotros, o también por la naturaleza de nuestros ciclos vitales como nacer y morir?

Siempre que me enfrento a estas preguntas recuerdo una vieja conferencia, un gran éxito para TED, de un periodista estadounidense llamado “Malcolm Gladwell”, cuyo extraño nombre es “Elección, felicidad y salsa para espaguetis”. Hace muchos años mi hijo vio el video en YouTube y me llamó a altas horas de la noche diciendo: “Papá, escucha la conferencia de salsa para espaguetis. Créame, tiene que ver con sus ideas sobre la humanización del parto”. En esta presentación, Malcolm Gladwell demuestra la importancia de la diversidad no solo para mejorar el servicio al cliente, sino para la percepción subjetiva de la calidad. Su charla se basaba en la historia de un investigador de alimentos estadounidense llamado Howard Moskowitz y su importante descubrimiento a mediados de la década de 1980.

Howard fue invitado por Pepsi para descubrir la concentración adecuada de edulcorante artificial, aspartamo, que se debe agregar a Pepsi para producir el sabor perfecto. Se sabía que la concentración debía estar entre el 8 y el 12%, pero contrataron a Howard para averiguar la cantidad exacta. Luego de una búsqueda exhaustiva, no se encontró un número satisfactorio y se decidió que se elegiría el 10% – quizás por ser equidistante. Sin embargo, Howard estaba profundamente frustrado porque su investigación no pudo demostrar el valor más justo para agregar edulcorante a la soda.

Algún tiempo después, su gran momento llegó cuando una poderosa empresa de alimentos, “Campbell’s Soup” (recuerde a Andy Warhol), un productor de una salsa para espaguetis llamada Prego, lo invitó a estudiar su producto. Fue cuando recibió la propuesta de crear una fórmula ideal para la salsa Spaghetti Prego que se dio cuenta de que la pregunta sobre Pepsi estaba equivocada. Su respuesta a la compañía de salsa espagueti fue: “No existe la Pepsi perfecta; hay las Pepsis perfectas. Por tanto, tampoco existe una salsa de espagueti perfecta, sino muchas formas de disfrutarla”.

Después de producir 45 combinaciones diferentes de salsas de tomate, combinando sus principales características por dulzor, por nivel de ajo, por acidez, por sabor a tomate y por sólidos visibles visitó las grandes ciudades de Estados Unidos llevando sus múltiples variedades para hacer experimentaciones con voluntarios.

Cuando observó los resultados no trató de encontrar el sabor favorito entre las puntuaciones que dieron los voluntarios para cada variedad. No, ya no creía en un modelo que satisficiera todos los gustos. Lo que hizo fue agrupar los resultados en grupos de preferencias. Entonces, descubrió que la mayoría de las personas caen en uno de tres grupos: hay personas a las que les gusta la salsa de espagueti simple, hay personas a las que les gusta la salsa de espaguetis picante y hay personas a las que les gusta el extra-chunky, la salsa con sólidos de tomates visibles.

De estos resultados, el último, el extra-chunky, fue el más significativo, precisamente porque a mediados de los años 80 no existía una salsa para espaguetis que tuviera esta característica. Entonces los directores de Campbell respondió a Howard: “¿Nos está diciendo que un tercio de los estadounidenses anhelan la salsa de espagueti extra-chunky y, sin embargo, nadie satisface sus necesidades?”

La respuesta fue “sí”, e inmediatamente Campbell creó una nueva línea de salsas y dominó el mercado por completo, y en los diez años siguientes recaudó $ 600 millones de su línea de salsas extra-chunky. Hoy en día existen al menos 36 tipos diferentes de salsas para espaguetis de la marca Prego, y con su competidor Ragu lo mismo. Pero lo más importante de este cambio fue la posibilidad de verlo como un hito para la cultura y los deseos humanos.

Hasta mediados de la década de 1980, estábamos obsesionados con la universalidad para encontrar el modelo perfecto para todo. La Pepsi perfecta, el café perfecto, el reproductor perfecto e incluso la salsa de espagueti perfecta. Lo que estos experimentos nos enseñan es que no existe un modelo “perfecto” simplemente porque somos seres humanos diferentes, con gustos, visiones, historias personales, perspectivas de vida y culturas diferentes donde estamos involucrados. ¿Por qué personas tan diferentes deberían tener los mismos gustos?

Aquí es donde me permito vincularme con la historia del parto en nuestra cultura occidental. “El parto es parte de la vida sexual normal de una mujer”, como dijo Odent. El parto es un aspecto de tu sexualidad, pero si podemos entender que las mujeres no gimen, lloran, aman, pelean y tienen sexo de manera uniforme, ¿por qué seguimos pensando que deberían dar a luz de modo igual? Por qué insistimos en el error del “parto perfecto”, cuando en verdad lo que conviene a uno puede resultar un desastre para el otro.

Podemos analizar cualquier elemento para este tema. La presencia de un compañero o familiar parece adecuada para la mayoría de las mujeres, pero hay muchas que prefieren que esta tarea se realice en el más absoluto aislamiento de las personas de la familia. El lugar de nacimiento es bastante obvio: muchos todavía prefieren el hospital por su promesa – y la gigantesca propaganda – de seguridad que tienen estos lugares. Sin embargo, un número creciente y constante de mujeres prefiere dar a luz en Casas de Parto y en sus propias casas, porque se sienten más seguras allí.

¿Están equivocados aquellos que toman decisiones diferentes a la mayoría? Según investigaciones y estudios no. Simplemente adaptan sus características de personalidad a sus elecciones de vida. El gran salto de la ciencia contemporánea es el concepto de variabilidad, y esto se aplica incluso al tema de la sexualidad. Aquellos más viejos pueden ver fácilmente la diferencia en el trato en asuntos relacionados con la orientación sexual y la identidad sexual. ¿Están equivocadas las personas que eligen orientaciones diferentes a las de la mayoría? ¿Es un error tener una identidad sexual diferente a su biología al nacer?

La respuesta es no. Hoy estamos aprendiendo a valorar la diversidad y la variabilidad. Nos estamos dando cuenta de que los seres humanos son diferentes y pueden tomar decisiones sin restricciones. Este tipo de visión terminará inevitablemente impregnando la medicina y las opciones sobre temas reproductivos y sexuales. La forma de dar a luz es parte de nuestras elecciones más íntimas, y ya no hay espacio para imposiciones homogeneizadoras.

Existe un experimento muy sencillo para comprender la importancia de la libertad de elección, y eso se hace con el café. Si a un grupo de personas se le asigna la tarea de evaluar un café servido, ¿cuál es el puntaje promedio que recibiría un café? Bueno, los estudios indican que esta nota sería un 60% de aprobación.

Sin embargo, ¿qué pasaría si, en lugar de presentar un solo tipo de café para probar, pudiéramos presentar tres tipos distintos: fuerte, medio y débil? Si la posibilidad de elegir estuviera presente en solo 3 modalidades – sin incluir otras innumerables, como temperatura, origen del café, etc. – el resultado sería 78%. Ésta es la diferencia entre no tener opción y poder elegir mínimamente.

Para el nacimiento humano podemos admitir que la existencia de opciones, tantas cuantas sean posibles, aumentará significativamente el sentimiento de bien estar ante este evento tan importante como el nacimiento. No solo en relación con las participantes – médicos, enfermeras, parteras, familia, niños – sino también con el lugar de nacimiento, el medio ambiente, el uso o no de los medicamentos (cuando es posible elegir), la posición de dar a luz, la iluminación, el silencio, etc.

Ciertamente creo que el nacimiento en el siglo XXI nos ofrecerá una explosión de diversidad porque las personas se darán cuenta de que su perspectiva particular del mundo debe ser respetada y necesariamente se expresará en el parto. El parto “estándar” irá desapareciendo poco a poco como un traje viejo que ya no nos sirve.

Los valores fundamentales que se pueden extrapolar a la atención del parto a partir de los hallazgos de Howard Moskowitz se pueden agrupar en 4 puntos:

  • No sabemos lo que queremos hasta que tenemos la oportunidad de afrontar nuestras experiencias y elegir sabiamente.

Si no conocemos las alternativas, no tenemos opciones. Así como los estadounidenses no conocían la “salsa de espagueti extra-chunky”, muchas mujeres no saben que pueden tener una pareja a su lado, dar a luz o en cuclillas o incluso planificar su parto fuera del hospital con profesionales calificados.

  • Segmentación es horizontal y no vertical

Es decir: no existe jerarquía entre los modelos de asistencia al parto. Tener un parto en casa no es mejor que tener un parto en el hospital.  Una cesárea puede ser más riesgosa que un parto normal, pero no es inferior a esto desde una perspectiva subjetiva y personal. Son elecciones que se toman en la intimidad de cada mujer y no pueden juzgarse como inferiores.

  • Afrontar la noción del “nacimiento platónico”.

Es necesario combatir la idea de un parto “platónico”, que es el parto perfecto que será adecuado para todas las mujeres. Se trata de una concepción anticuada y anacrónica, que no puede persistir en un mundo que reconoce la diversidad y variabilidad. No existe el nacimiento perfecto; hay partos perfectos adaptados a cada mujer y para cada parto.

  • Perseguir el “parto perfecto” y los modelos universales en el parto no es solo un error; es un deservicio para las mujeres y los bebés.

Mantener la idea de “un parto que se adapta a todos” no es solo un error, sino un flaco favor brutal para todas las mujeres y sus bebés. Creer que hay una forma única de atender los partos es una agresión contra las diferencias humanas y una falta de respeto por la propia sexualidad de las mujeres. Mantener ese poder únicamente en manos de médicos y hospitales es algo que ya no podemos aceptar.

El parto desde la perspectiva del sujeto es el último elemento de la lista de grandes saltos cualitativos en la atención al parto y nacimiento. Creo que este nuevo milenio que se inicia será asumido por esta nueva línea de pensamiento, sobre todo porque está ligada a nuestra búsqueda milenaria de autonomía y libertad de elección. Las mujeres, que durante siglos de patriarcado se vieron obligadas a someterse a las determinaciones de los demás, asumirán ahora una nueva posición de protagonismo y plena responsabilidad.

Estamos en los albores de una nueva era para el nacimiento humano. Que sea bienvenido.

Gracias.

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Obstetrícia e Saúde Baseada em Evidências

CURSO DE HUMANIZAÇÃO DO NASCIMENTO

Ric Jones

I. Introdução

Vez por outra aparecem matérias – em geral sensacionalistas e com relatos anedóticos – a respeito de partos domiciliares planejados e até episiotomia, com a clara intenção de criticar os primeiros e exaltar a necessidade da segunda.

Não há dúvida de que, procurando bem, você pode encontrar artigos pequenos e sem relevância autoritativa para questionar, criticar ou exaltar qualquer coisa, em especial procedimentos médicos. Pode-se criar e desfazer gráficos de morbidade com relativa facilidade, bastando para isso torturar as estatísticas para que falem o que desejamos ler. O estado da arte, entretanto, é da qualidade e segurança do atendimento domiciliar e da inutilidade – e mais ainda, o efeito deletério – das episiotomias quando aplicadas como procedimento de rotina durante a assistência ao parto. Isso é o que – neste momento da história – nos fala a “Saúde Baseada em Evidências”.

Entretanto, esse debate só faz sentido se tivermos noção de que a ciência não se comporta como um bote que se move em um lago plácido e imóvel usando as evidências e provas como remos. Muito pelo contrário: o bote está em alto mar, sendo jogado para todos os lados pelo vento das energias culturais, equilibrando-se sobre gigantescas correntes oceânicas, as quais são comandadas pelo capitalismo e pelo patriarcado, as duas principais forças a movimentar as águas dos comportamentos, mas também de dados, pesquisas e estudos.

Desta forma, é lícito entender que episiotomia e parto domiciliar não são debates exclusivamente médicos, mesmo que a medicina e a obstetrícia possam fazer ciência com estes eventos. Em verdade, eles são enfrentamentos de ordem filosófica, com algum embasamento científico e consequências médicas.

A origem da disputa entre estas vertentes não está nos gráficos de morbimortalidade materna e perinatal, mas na forma como a sociedade enxerga a função social e a autonomia das mulheres sobre seus corpos. Todo o arcabouço científico é produzido a partir das visões filosóficas primordiais que estabelecemos sobre esse tema central, e só depois disso as pesquisas se moldam para atacar ou refutar estas premissas.

A simples pesquisa sobre episiotomia e parto domiciliar já denuncia um preconceito que nos obriga a perguntar: por que é necessário debater sobre a integridade física de uma mulher ou sobre seu direito de ser assistida onde desejar? Por que é claro e nítido que nenhuma pesquisa assim seria feita com homens? Por que achamos justo questionar direitos humanos reprodutivos e sexuais básicos das mulheres, e jamais dos homens? A medicina jamais será a linha de frente das modificações na atenção, pois que apenas reflete, dissemina e amplifica valores profundamente relacionados à nossa estrutura social.

II. Primórdios

As práticas obstétricas são tão antigas quanto a própria humanidade. Em verdade, o período exato em que se tornou adaptativo oferecer assistência ao parto ainda é tema de controvérsias. Alguns autores, como Wenda Trevathan, situam este comportamento social como uma derivação natural da bipedalidade, em função das modificações da apresentação da cabeça fetal ao nascer (normalmente com a face voltada para a coluna dorsal materna), das rotações do bebê dentro da bacia estreitada e pelo próprio aumento dos diâmetros da cabeça fetal em relação à pelve materna. Desta forma, os “protocolos de assistência ao parto” poderiam ser códigos tão ancestrais quanto quatro ou cinco milhões de anos, desde que “Lucy” e seus companheiros habitavam as savanas da África setentrional. Desta forma, os desafios determinados pela verticalização da marcha trariam consequências dramáticas para a nossa linhagem, tornando-a completamente diferente das demais ao estabelecer a “parteria adaptativa”. Segundo as palavras desta mesma autora:

“(…) A despeito de qual o padrão realmente adotado pelos Australopitecinos para o nascimento da cabeça fetal [se através da saída transversa ou com occípito anterior, como os modernos humanos], a série de rotações e torções do pescoço que teriam sido necessárias para que os ombros emergissem colocariam um estresse adicional no pescoço e coluna vertebral do feto, levando a um alto índice de mortalidade. Apenas com uma atenção e assistência incrementadas por parte da mãe as crianças poderiam nascer sem dano. (…)”.

Desta forma, a primeira pressão para a existência de um cuidado externo sobre a gestante durante o trabalho de parto pode ter surgido ainda há cinco milhões de anos com o aparecimento do Australopitecus afarensis, primeiro primata bípede reconhecido. Certamente que é, por ora, impossível saber se eles possuíam um padrão de assistência ao parto, mas por certo que poderiam possuir tal comportamento. Entretanto, para a questão do Homo erectus, ou mesmo do Homo Rudolfensis, surgidos respectivamente há 2 e 2.4 milhões de AP (anos passados), a necessidade de uma assistência ao parto por uma “especialista” se tornaria obrigatória.  Segundo Wenda Trevathan:

“(…) A remodelagem da pelve provavelmente refletiu modificações adicionais para a eficiência da locomoção bípede e pressões para alterar o canal de parto para acomodar recém-nascidos com cérebros aumentados em relação aos predecessores. Eu creio que foi neste ponto em que a assistência ao nascimento produziu uma marcada diferença na mortalidade e morbidade para as mães do gênero Homo e seus filhos. Não apenas a parturição tornara-se mais difícil como o gênero estava comprometido com a necessidade singular de uma assistência obrigatória às grávidas durante o parto. Esta necessidade foi ainda mais intensificada com a subsequente encefalização do Homo erectus e do Homo sapiens (…)“.

Qualquer que seja a nossa avaliação antropológica deste fato, a verdade é que a ideia de que as mulheres necessitam de assistência durante o período de nascimento é tão antiga quanto a nossa mais remota lembrança celular.

Os autores Walker e Shipman esclarecem que, tanto quanto os humanos modernos, o Homo erectus triplicava o volume encefálico a partir do nascimento até a vida adulta. Seus filhotes eram possuidores de cabeças grandes em relação à pelve materna, e também deveriam ser altriciais (dependentes do cuidado parental), com necessidade de suporte e cuidados intensivos. O tamanho relativo da sua pelve demandaria tanto auxílio durante o parto quanto o que é requerido por humanos modernos.

Durante milhões de anos mulheres pariram com a ajuda de um congênere, criando um padrão único de auxílio e suporte entre os mamíferos. Nenhuma outra espécie oferece o tipo de ajuda que o ser humano presta ao seu semelhante no nascimento. Continuando com a antropóloga Wenda Trevathan:

“(…) Eu sugiro que as antigas fêmeas de hominídeos que procuravam assistência e companhia no momento do parto tinham filhotes mais saudáveis e com maiores chances de sobreviver do que aquelas que continuavam com o antigo padrão mamífero de dar a luz em isolamento. Então, o processo evolucionário em si de início transformou o parto de um evento solitário para uma iniciativa de ordem social (…)”.

O trabalho dos assistentes do parto, durante os milhões de anos em que essa atividade foi construída, certamente variou muito, mas é inegável que a única característica inquestionável foi a própria presença deste ator social ao lado da mulher em suas dores. O suporte, o apoio, a comiseração e, porque não, o amor ao semelhante foram nossas mais antigas estratégias para manter a capacidade de reproduzir-se diante de desafios novos ocasionados pelo grande salto da bipedalidade. Leonardo Boff diz que a primeira distinção entre a nossa história e a dos outros mamíferos está na especial habilidade de “cuidar”. O sucesso evolucionário de nossa espécie está intimamente ligado ao fato de que a socialização, o intercâmbio de experiências e as trocas afetivas são “imprints” que se estabelecem desde o nosso nascimento, onde o processo de parir demandou o cuidado, o suporte, o apoio e a solidariedade. A história mais recente acompanha o desenvolvimento desta função na cultura, desde os tempos relatados na Bíblia, no resplandecer da época grega e romana, nos papiros egípcios, nos pergaminhos hindus e nos livros medievais. Em todos estes documentos o desempenho dos atendentes de parto esteve sujeito a variações decorrentes da cultura, dos contextos e do montante de conhecimento adquirido pela sociedade a respeito da fisiologia, da iatroquímica, da psicologia e de outras fontes de saber, mas seu papel é sempre visto como fundamental e socialmente reconhecido.

Desde sempre a humanidade teve uma especial preocupação com a atenção prestada às mulheres durante o parto. Certo é que “o nascimento é o momento mais misterioso da nossa espécie, por conjugar os momentos mais temidos por nós: Vida, morte e sexualidade” (Holly Richards). A sobrevivência de uma mulher a este processo garantiria não só sua vida, mas de muitas outras, dela dependentes. O próprio nascituro altricial e altamente dependente necessitaria de sua proteção, mais do que qualquer outro mamífero pode experimentar. Mais do que isso: a quantidade de calorias que uma mulher adquiria para sua família nas atividades de caça e coleta supera 12.000/dia, em comparação com seu companheiro, que conseguia através da caça um limite de 7.230/dia.  Assim, a presença das mulheres, mesmo nas culturas simples e primitivas, era inclusive importante para a manutenção da própria alimentação. Mulheres são matrizes, e numa sociedade que preza a multiplicação de seus membros para se fortalecer, os cuidados com elas precisam ser apurados. Nada mais justo que, desde as eras mais primevas, se estabelecessem modelos de atenção efetivos para garantir a sobrevivência e o bem-estar desta mulher e de seus filhos durante o rito de passagem do parto.

III. Cuidado Efetivo

O que vem a ser um cuidado efetivo?

Todos as pessoas envolvidas na atenção ao parto desejam que o cuidado seja efetivo e adequado. Apesar de todos concordarem com essa proposição é muito difícil estabelecer um consenso sobre o que realmente constitui “atenção efetiva” ou mesmo “cuidados médicos efetivos” durante a gravidez e o parto. As controvérsias são intermináveis, com disputas acirradas em relação não somente ao que desejamos atingir, mas também qual a melhor maneira de alcançar tais objetivos.

A verdade é que o que mais desejamos atingir está na dependência de nossas crenças e valores profundos. Essas crenças vão variar de acordo com a história, a geografia, as circunstâncias e os contextos. Para alguns grupos a experiência da mulher e suas expectativas pessoais podem ser mais valoradas, mesmo que isso signifique algum sacrifício em nome da segurança. Isso é o que se observa nas comunidades que apoiam o “parto desassistido”, por exemplo.  Alguns grupos podem focar sua atenção na diminuição objetiva da morbimortalidade perinatal, sem considerar como primordiais os riscos e o desconforto maternos. Outros grupos podem ainda valorizar a questão econômica, preocupados basicamente com os custos crescentes e a incapacidade do sistema de sustentar um modelo caro demais para os escassos recursos disponíveis. Nenhum desses modelos é mais correto do que o outro, mas todos necessitam compensações.

É exatamente por existirem visões diferentes sobre o mesmo evento que construímos modelos tão díspares de atenção às gestantes: o que desejamos alcançar depende daquilo que nós consideramos mais importante. É exatamente por isso que existem ideologias a respeito do trato com o nascimento humano, pois diferentes ênfases e perspectivas produzirão condutas diversas. É óbvio que o cuidado oferecido a uma mulher grávida vai refletir o momento específico de uma cultura e a maneira particular como esta mesma cultura compreende o feminino. O parto, por ser um momento pleno de significados profundos, acaba tornando transparentes as crenças mais recônditas de uma cultura, que por sua vez expele de suas entranhas os valores que cultuamos e defendemos.

“A medicalização do corpo feminino, que trata a gravidez e a menopausa como doenças, transforma a menstruação em distúrbio crônico e o parto em um evento cirúrgico, é uma das mais poderosas fontes da ideologia sexista da nossa cultura”. (Ehrenreich & English, citado em “Parto Aborto e Puerpério, Assistência Humanizada à Mulher” – MS 2001)

Assim sendo, a forma como oferecemos cuidado às mulheres está contaminada pela própria visão que nossa sociedade tem da mulher e dos valores femininos. É impossível não levar em conta os fatores culturais profundos para entender as razões pelas quais priorizamos uma visão em detrimento de outra. Uma sociedade que entende a mulher como portadora de uma “defectividade essencial” e que está colocada num patamar inferior de importância política em relação aos homens, só pode produzir um entendimento parcial do que seja um cuidado efetivo. A característica mais marcante das sociedades contemporâneas ocidentais é desconsiderar a experiência da mulher no nascimento de seus filhos e valorizar sobremaneira as questões relacionadas com o recém-nascido. Como nos diz Robbie Davis-Floyd:

“Nesta visão tecnocrática do nascimento, o mais desejável produto final do processo de parto é o novo membro da sociedade, o recém-nascido. A mãe é um subproduto secundário”.

Para aclarar um pouco a discussão diante de práticas tão diferentes é que os pesquisadores resolveram encarar a questão de uma maneira menos sujeita a interpretações baseadas em circunstâncias e vieses. Para tanto se criou um banco de dados que pudesse analisar de forma conjunta, multicêntrica e global as pesquisas relacionadas à prática obstétrica no mundo inteiro. O objetivo seria avaliar conscienciosamente aquelas condutas capazes de produzir benefício e aquelas que comprovadamente traziam prejuízo ou risco aumentado, e que só continuavam existindo por fatores alheios ao bem-estar do binômio mãe-bebê. Tais fatores já foram discutidos no módulo anterior (Módulo III – Obstetrícia e Ciência) e são todos aqueles que priorizam – de forma consciente ou não – profissionais, modelos de atuação e instituições, em detrimento da mulher e seu recém-nascido. Como nos diz o pediatra e epidemiologista Marsden Wagner, da OMS:

“Entre 50 e 80% dos partos na maioria dos hospitais americanos envolvem um ou mais procedimentos cirúrgicos, demonstrando que a obstetrícia transformou o nascimento em um evento cirúrgico. Estes procedimentos incluem drogas para apressar o parto, episiotomia, fórceps, vácuo-extrator e cesariana. Em verdade, qualquer destes procedimentos é necessário em não mais do que 20% da totalidade dos nascimentos”. (Marsden Wagner, Technology in Birth).

Para melhorar e depurar nossa visão sobre o nascimento, usando as ferramentas da avaliação científica, criou-se a metodologia da “Atenção Baseada em Evidências”, que pode ser definida como:

Uso consciencioso, judicioso e explícito das melhores evidências atualizadas para a tomada de decisões sobre o atendimento individualizado aos pacientes. (…) As evidências de pesquisa devem ser usadas para guiar o tratamento, não para determiná-lo”. (Guia para atenção efetiva na gravidez e no parto, Enkin and Cols. Guanabara Koogan, 3ª edição)

Para chegar a este objetivo criou-se a Biblioteca Cochrane de Medicina Baseada em Evidências, em Oxford – Inglaterra, com a tarefa de agrupar estudos e produzir uma depuração dos diversos trabalhos de ordem científica, retirando os vieses possíveis e hierarquizando os achados. Até este momento existem mais de 9000 estudos controlados nos registros, de mais de 400 jornais médicos, em 18 idiomas diferentes, vindos de 85 países, o que confere uma abrangência ainda não encontrada em outras iniciativas científicas.

IV. Resultados das Pesquisas

As avaliações começaram a se multiplicar durante os anos que se seguiram a esta nova consciência. Havia muito que avaliar, muito a pesquisar. O montante de informações foi se avolumando e trazendo informações surpreendentes. Inúmeras condutas que rotineiramente (ou ritualisticamente, vide módulo III) realizávamos não apresentavam correspondência de efetividade quando analisadas com rigor científico. Na verdade, menos de 10% do que se realizava até 1979 nas maternidades do mundo ocidental havia sido criteriosamente analisado por evidências. Tínhamos condutas “sacralizadas” pelo uso, mas que se mostravam inúteis, perigosas ou mesmo claramente danosas quando avaliadas à luz do rigor experimental. Além disso, esta biblioteca tem uma característica dinâmica, com acréscimos ininterruptos de material investigativo e reavaliação constante de suas conclusões, o que a torna uma ferramenta única para a pesquisa da atenção apropriada ao parto.

A lista de procedimentos investigados é muito grande, e não caberia enumerá-los neste módulo, mas algumas observações significativas cabem ser ressaltadas:

“A presença de acompanhantes quando do ingresso da gestante no hospital e durante a avaliação inicial é importante para muitas mulheres. A presença de acompanhantes deve ser encorajada e facilitada”.

“Os responsáveis pela assistência à gestante devem se preocupar com maneiras de manter a dignidade da gestante (….) Abandonar a camisola hospitalar é um passo nesse sentido.”

“Medo, dor e ansiedade podem ser incrementados por um ambiente clínico e mecanizado, ou ainda por atendentes desconhecidos, e isso pode produzir efeitos adversos potenciais no progresso do trabalho de parto”.

“Não existe nenhuma evidência de que máscaras devam ser utilizadas quando são realizados exames vaginais. Máscaras não têm nenhum valor durante cirurgias vaginais ou em salas de parto, por esta razão é muito improvável que infecções sejam prevenidas por esta prática”.

“O uso de monitorização eletrônica contínua resulta em um aumento na taxa de cesarianas e na morbidade materna pós-natal, sem benefícios compensatórios para o bebê, com exceção da diminuição na incidência de convulsões neonatais”.

“Não existem evidências que justifiquem manter as gestantes em posição supina durante o segundo estágio do TP. Com algumas reservas, os dados tendem a apoiar as posições verticalizadas”. (A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth – Enkin and Cols.3ª edição)

É interessante notar que as determinações acima, baseadas em metanálises realizadas com dados provenientes de vários centros de pesquisa do mundo, colidem frontalmente com o que é realizado “de fato” nos centros obstétricos da maioria dos hospitais ocidentais. Por outro lado, a mera análise racional dos resultados das pesquisas foi incapaz de promover modificações em curto prazo, porque os cuidadores, acostumados com uma postura totêmica e mitológica, sentiam-se inseguros em trocar suas condutas – sedimentadas por anos de prática – por outras, agora baseadas na investigação racional e judiciosa. O passo em direção à racionalidade era muito maior do que se imaginava, pois que o modelo médico tecnocrático de nossa sociedade era muito mais fortemente ligado à verticalidade mitológica do que se podia inferir de uma medicina que se pretendia científica. O trabalho para modificar procedimentos como episiotomias rotineiras, enemas, tricotomias e decúbito dorsal seria muito mais intenso e demorado do que a simples explicitação de achados científicos inquestionáveis. Havia um modelo irracional que estimulava inconscientemente estas condutas, baseadas no desejo, e não na razão.

A luta por uma medicina mais centrada na pessoa, oferecendo aos pacientes o que de melhor existe em termos de suporte social e emocional encontra na MBE (Medicina Baseada em Evidências) um poderoso aliado. Não é por outra razão que a totalidade dos grupos de suporte à humanização do nascimento estabelece uma vinculação clara e visceral com os postulados da Biblioteca Cochrane e com as determinações de parto seguro da Organização Mundial da Saúde. Hoje em dia, o próprio Ministério da Saúde do Brasil é parceiro destas organizações no sentido de forçar a prática médica para a adoção de condutas baseadas em evidências. O lançamento do livro “Parto, Aborto e Puerpério – Assistência Humanizada à Mulher” (MS – 2001) foi um marco na história da humanização do nascimento no Brasil. Pela primeira vez o MS apresentava uma “cartilha” endereçada a todos os médicos e enfermeiras obstetras em que constavam, de forma explícita, os postulados básicos das lutas pela humanização das práticas de parto e nascimento. Suas posições ideológicas oferecem total apoio às históricas reivindicações dos grupos de suporte à mulher, à amamentação e ao parto não intervencionista. O trabalho foi gerado em conjunto com entidades representantes dos obstetras (Febrasgo) e das enfermeiras obstétricas (Abenfo). São deste importante livro as citações abaixo:

“O trabalho de parto deve ser abordado com ética profissional aplicável a todas as situações de atenção à saúde. A adequada identificação da equipe médica, de enfermagem e outros profissionais de saúde, (…) o respeito à intimidade e à privacidade da parturiente, além dos demais aspectos que pautam a relação profissional de saúde – parturiente – família, devem ser obedecidos com rigor no manejo do parto”.

“É importante ressaltar que esse atendimento, quando possível, deve ser oferecido à gestante e ao acompanhante, que poderá estar ao seu lado durante o pré-natal, no decorrer do trabalho de parto e parto, vivenciando junto à mulher a experiência do nascimento”.

“O profissional de saúde desempenha um papel relevante como facilitador no desenvolvimento desta atenção (…)”.

“A contestação de um sistema de assistência que privilegia as ordens hierárquica, consumista e tecnológica é evidente nos movimentos de protesto contra as sociedades de modelo político autoritário (…). Essa contestação ocorre pela afirmação da liberdade e da democracia e no fortalecimento de uma corrente preservacionista e ecológica, em oposição à tradicional atitude dominadora e apropriativa determinada pelo modo de produção”.

V. Conclusões

A publicação destes dois trabalhos, o “Guia para Atenção Efetiva na Gravidez e no Parto”, da Biblioteca Cochrane, e o livro do Ministério da Saúde “Parto, Aborto e Puerpério – Assistência Humanizada à Mulher” acabaram por produzir uma reviravolta na correlação de forças da discussão sobre as práticas obstétricas. Os humanistas do nascimento, sempre vistos pelas autoridades médicas como sentados “à esquerda” nas discussões sobre o parto, foram automaticamente colocados mais ao centro, porque suas lutas históricas acabaram sendo adotadas, através da análise científica, pelas grandes instituições como OMS, OPAS, Biblioteca Cochrane, e pelo próprio Ministério da Saúde. Não podiam mais ser tratados como um grupo de “mulheres histéricas” ou médicos “naturebas”, pois que agora suas posições ideológicas estavam em sintonia e sendo referendadas por essas grandes instituições. Entretanto, longe de criar um respeito maior pelas teses humanistas, os setores mais conservadores e refratários às mudanças lançaram-se em ataques contra o humanismo aplicado ao parto, através de críticas em revistas da especialidade e agressões contra médicos que atuavam no campo da humanização.

Parcelas da sociedade e da corporação médica ainda se situam neste espaço de reação às mudanças inevitáveis na sociedade no que diz respeito a uma maior adesão à ciência e seus postulados. Nesta luta, o corpo da mulher é que se encontra na arena de disputa. De um lado, os intervencionistas defendem a técnica e a intervenção como formas de resgatar as mulheres de um destino cruel reservado a elas por uma natureza madrasta. Nas palavras do professor e patrono da obstetrícia brasileira Fernando de Magalhães, “A Natureza é uma má obstetra”, e esta visão povoou o imaginário de gerações de obstetras, que enxergaram a mulher como possuidora de um corpo defeituoso, defectivo, incompetente e sujeito a falhas. Ainda nos dias atuais é corrente a ideia – passada a mim por um professor da escola médica – que costuma descrever a ação médica no parto como um ato de heroísmo. “Mulheres parindo são como equilibristas em uma corda bamba no 40o andar… e você é a rede”, reproduzindo a ideologia – muito cara aos médicos – da “inevitabilidade do desastre”, tão ensinada para os estudantes na escola médica. Somente com essa ideologia se poderia disseminar o clima de medo e sua consequente derivação de poderes para uma corporação. Essa ainda é base ideológica do ensino obstétrico: “Mulheres não são dignas de confiança”.

Os humanistas do nascimento, por seu turno, afirmam que “Humanização do Nascimento é restituição do protagonismo à Mulher; o resto é sofisticação de tutela”, e baseiam sua ideologia na saúde baseada em evidências e na compreensão holística do fenômeno do nascimento, que engloba os aspectos sociais, antropológicos, mecânicos, fisiológicos, psicológicos, afetivos e espirituais. Além disso, disseminam a ideia de que apenas alterando os valores profundos da sociedade é que ocorrerão modificações consistentes na forma como nascem as crianças. O parto nada mais é do que um espelho de nossas relações sociais e, enquanto nossa sociedade enxergar a mulher de forma diminutiva e depreciativa, o parto refletirá este preconceito.

Segundo a visão dos paradigmas em conflito, as teses da periferia abalam as bases de modelo hegemônico por ressaltar as falhas deste na solução de problemas. A periferia, na questão do parto, se encontrava até recentemente entre os ativistas da humanização do nascimento, enquanto o poder central, hegemônico e monolítico, encontrava-se nas mãos do modelo biomédico tecnocrático, com sua característica iatrocêntrica (centrada na figura do médico), etiocêntrica (centrada no tratamento da patologia) e hospitalocêntrica (que enxerga o hospital como “templo” disseminador de assistência). Entretanto, o progresso das investigações mudou o eixo de poderes, deslocando a periferia mais para o centro das decisões. As mudanças promovidas pela Saúde Baseada em Evidências se tornaram os aríetes que romperam os fortes muros do castelo do intervencionismo, forçando um diálogo que antes não parecia tolerável. Hoje em dia, saúde baseada em evidências se torna cada vez mais moeda corrente entre os profissionais da área médica, determinando sutis e consistentes modificações nas condutas e protocolos hospitalares. As leis sobre presença de doulas se multiplicam entre municípios e estados brasileiros, assim como surge a ideia de uma lei nacional de regulação. A garantia da presença de um acompanhante durante o trabalho de parto é cada vez mais respeitada em todas as maternidades e hospitais do SUS, o que é outro marco no processo de humanização da assistência no Brasil, e foi certamente reflexo dessas mudanças produzidas pelo ativismo capitaneado pela REHUNA – Rede pela Humanização do Parto e Nascimento.

Desta maneira, o movimento de humanização do nascimento não se encontra em oposição às conquistas tecnológicas. Pelo contrário; exalta a capacidade maravilhosa das intervenções médicas como mantenedoras da integridade física e psicológica de mães e bebês, quando este binômio se afasta da rota da fisiologia. Na visão do filósofo alemão Hegel, a humanização do nascimento ocupa a posição de “Síntese”, acomodando de um lado a tese do “naturalismo” e da “vis medicatrix naturae” e, do outro, sua antítese – o tecnicismo intervencionista e alienante.

“A Humanização do Nascimento vem trazer a síntese entre as conquistas recentes da ciência, que nos oferecem segurança, com as forças evolutivas e adaptativas dos milênios que nos antecederam. Esta releitura do nascimento humano se faz necessária para acomodar as necessidades afetivas, psicológicas e espirituais das mulheres e seus filhos com as conquistas que o conhecimento nos trouxe através da aquisição crescente de tecnologia”.

Inequivocamente, o mundo está em transformação vertiginosa. Os direitos humanos reprodutivos são discutidos abertamente, e a bioética traz novos enfoques sobre a questão do nascimento humano. As instituições internacionais reforçam as teses de autonomia e garantia de direito sobre as decisões relacionadas à saúde. O parto, que nos últimos séculos foi sendo encarado como evento médico, aos poucos retorna para o seio da cultura, sendo responsabilidade da sociedade como um todo. Como diz o livro “Parto, Aborto e Puerpério – Assistência Humanizada à Mulher”:

“É sob a ótica desse movimento de transformação que deve ocorrer uma nova reflexão sobre a saúde da mulher. (…) Pensar sobre a mulher e sua saúde é pensar uma nova sociedade, em que o eixo central seja a qualidade de vida do ser humano, desde o nascimento”.

Bibliografia

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  4. Ministério da Saúde Brasil.  Parto, Aborto e Puerpério” – Assistência Humanizada à Mulher –  MS 2001
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Sites

Exercícios sobre o Texto (Módulo 4)

Estude cuidadosamente o texto “Obstetrícia e Medicina Baseada em Evidências” e responda as questões que seguem de modo objetivo e procurando dar exemplos práticos sobre os assuntos a que elas se referem. Preferencialmente, não utilize mais do que duas páginas para todas as respostas solicitadas neste exercício.

  • Porque a assistência ao trabalho de parto e parto é tão antiga? Quais as forças evolutivas que forçaram a sua aparição? Explique.
  • Qual a origem da criação de um banco de dados de pesquisas na área de saúde materna e perinatal?
  • Quais os fatores primordiais que condicionam as condutas relativas à gravidez e ao trabalho de parto? Explique.
  • Quais as forças opostas na atenção ao nascimento e como produzir a síntese que propõe o “melhor de dois mundos” na assistência ao parto?

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21 de março de 2021 · 15:02

Política de estimação

É também curioso o malabarismo para criminalizar a política, como se os políticos fossem uma espécie diferente de ser humano e fossem corruptos em essência. Tratar os políticos todos como criminosos apenas abre as portas para ditaduras e “outsiders”, que se acham “gestores”, mas que fazem dissimuladamente política à direita do espectro ideológico.

É bem sabido o desastre que advém do descrédito com a política. Esse discurso produziu Berlusconi, Trump, Bolsonaro e poderia ter produzido Moro não fosse a Vaza Jato. A solução para os maus políticos é mais política, mais crítica, mais vigilância e um sistema mais justo.

Eu não cultuo”políticos” de estimação, mas por certo tenho uma POLÍTICA DE ESTIMAÇÃO.

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Caridade

“…. e digo mais ainda, a essência da caridade é exterminar a si mesma, de forma que sua existência seja a imagem da incapacidade ou da indecência”.

Dinesh Gupta, “The rising sun – from misery to splendor”, Ed. Kashir, pag 135.

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