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Obstetrícia e Saúde Baseada em Evidências

CURSO DE HUMANIZAÇÃO DO NASCIMENTO

Ric Jones

I. Introdução

Vez por outra aparecem matérias – em geral sensacionalistas e com relatos anedóticos – a respeito de partos domiciliares planejados e até episiotomia, com a clara intenção de criticar os primeiros e exaltar a necessidade da segunda.

Não há dúvida de que, procurando bem, você pode encontrar artigos pequenos e sem relevância autoritativa para questionar, criticar ou exaltar qualquer coisa, em especial procedimentos médicos. Pode-se criar e desfazer gráficos de morbidade com relativa facilidade, bastando para isso torturar as estatísticas para que falem o que desejamos ler. O estado da arte, entretanto, é da qualidade e segurança do atendimento domiciliar e da inutilidade – e mais ainda, o efeito deletério – das episiotomias quando aplicadas como procedimento de rotina durante a assistência ao parto. Isso é o que – neste momento da história – nos fala a “Saúde Baseada em Evidências”.

Entretanto, esse debate só faz sentido se tivermos noção de que a ciência não se comporta como um bote que se move em um lago plácido e imóvel usando as evidências e provas como remos. Muito pelo contrário: o bote está em alto mar, sendo jogado para todos os lados pelo vento das energias culturais, equilibrando-se sobre gigantescas correntes oceânicas, as quais são comandadas pelo capitalismo, pelo patriarcado e pelo imperialismo, as principais forças a movimentar as águas dos comportamentos, mas também de dados, pesquisas e estudos.

Desta forma, é lícito entender que episiotomia e parto domiciliar não são debates exclusivamente médicos, mesmo que a medicina e a obstetrícia possam fazer ciência com estes eventos. Em verdade, eles são enfrentamentos de ordem filosófica, com algum embasamento científico e consequências médicas.

A origem da disputa entre estas vertentes não está nos gráficos de morbimortalidade materna e perinatal, mas na forma como a sociedade enxerga a função social e a autonomia das mulheres sobre seus corpos. Todo o arcabouço científico é produzido a partir das visões filosóficas primordiais que estabelecemos sobre esse tema central, e só depois disso as pesquisas se moldam para atacar ou refutar estas premissas.

A simples pesquisa sobre episiotomia e parto domiciliar já denuncia um preconceito que nos obriga a perguntar: por que é necessário debater sobre a integridade física de uma mulher ou sobre seu direito de ser assistida onde desejar? Por que é claro e nítido que nenhuma pesquisa assim seria feita com homens? Por que achamos justo questionar direitos humanos reprodutivos e sexuais básicos das mulheres, e jamais dos homens? A medicina jamais será a linha de frente das modificações na atenção, pois que apenas reflete, dissemina e amplifica valores profundamente relacionados à nossa estrutura social.

II. Primórdios

As práticas obstétricas são tão antigas quanto a própria humanidade. Em verdade, o período exato em que se tornou adaptativo oferecer assistência ao parto ainda é tema de controvérsias. Alguns autores, como Wenda Trevathan, situam este comportamento social como uma derivação natural da bipedalidade, em função das modificações da apresentação da cabeça fetal ao nascer (normalmente com a face voltada para a coluna dorsal materna), das rotações do bebê dentro da bacia estreitada e pelo próprio aumento dos diâmetros da cabeça fetal em relação à pelve materna. Desta forma, os “protocolos de assistência ao parto” poderiam ser códigos tão ancestrais quanto quatro ou cinco milhões de anos, desde que “Lucy” e seus companheiros habitavam as savanas da África setentrional. Desta forma, os desafios determinados pela verticalização da marcha trariam consequências dramáticas para a nossa linhagem, tornando-a completamente diferente das demais ao estabelecer a “parteria adaptativa”. Segundo as palavras desta mesma autora:

“(…) A despeito de qual o padrão realmente adotado pelos Australopitecinos para o nascimento da cabeça fetal [se através da saída transversa ou com occípito anterior, como os modernos humanos], a série de rotações e torções do pescoço que teriam sido necessárias para que os ombros emergissem colocariam um estresse adicional no pescoço e coluna vertebral do feto, levando a um alto índice de mortalidade. Apenas com uma atenção e assistência incrementadas por parte da mãe as crianças poderiam nascer sem dano. (…)”.

Desta forma, a primeira pressão para a existência de um cuidado externo sobre a gestante durante o trabalho de parto pode ter surgido ainda há cinco milhões de anos com o aparecimento do Australopitecus afarensis, primeiro primata bípede reconhecido. Certamente que é, por ora, impossível saber se eles possuíam um padrão de assistência ao parto, mas por certo que poderiam possuir tal comportamento. Entretanto, para a questão do Homo erectus, ou mesmo do Homo Rudolfensis, surgidos respectivamente há 2 e 2.4 milhões de AP (anos passados), a necessidade de uma assistência ao parto por uma “especialista” se tornaria obrigatória.  Segundo Wenda Trevathan:

“(…) A remodelagem da pelve provavelmente refletiu modificações adicionais para a eficiência da locomoção bípede e pressões para alterar o canal de parto para acomodar recém-nascidos com cérebros aumentados em relação aos predecessores. Eu creio que foi neste ponto em que a assistência ao nascimento produziu uma marcada diferença na mortalidade e morbidade para as mães do gênero Homo e seus filhos. Não apenas a parturição tornara-se mais difícil como o gênero estava comprometido com a necessidade singular de uma assistência obrigatória às grávidas durante o parto. Esta necessidade foi ainda mais intensificada com a subsequente encefalização do Homo erectus e do Homo sapiens (…)“.

Qualquer que seja a nossa avaliação antropológica deste fato, a verdade é que a ideia de que as mulheres necessitam de assistência durante o período de nascimento é tão antiga quanto a nossa mais remota lembrança celular.

Os autores Walker e Shipman esclarecem que, tanto quanto os humanos modernos, o Homo erectus triplicava o volume encefálico a partir do nascimento até a vida adulta. Seus filhotes eram possuidores de cabeças grandes em relação à pelve materna, e também deveriam ser altriciais (dependentes do cuidado parental), com necessidade de suporte e cuidados intensivos. O tamanho relativo da sua pelve demandaria tanto auxílio durante o parto quanto o que é requerido por humanos modernos.

Durante milhões de anos mulheres pariram com a ajuda de um congênere, criando um padrão único de auxílio e suporte entre os mamíferos. Nenhuma outra espécie oferece o tipo de ajuda que o ser humano presta ao seu semelhante no nascimento. Continuando com a antropóloga Wenda Trevathan:

“(…) Eu sugiro que as antigas fêmeas de hominídeos que procuravam assistência e companhia no momento do parto tinham filhotes mais saudáveis e com maiores chances de sobreviver do que aquelas que continuavam com o antigo padrão mamífero de dar a luz em isolamento. Então, o processo evolucionário em si de início transformou o parto de um evento solitário para uma iniciativa de ordem social (…)”.

O trabalho dos assistentes do parto, durante os milhões de anos em que essa atividade foi construída, certamente variou muito, mas é inegável que a única característica inquestionável foi a própria presença deste ator social ao lado da mulher em suas dores. O suporte, o apoio, a comiseração e, porque não, o amor ao semelhante foram nossas mais antigas estratégias para manter a capacidade de reproduzir-se diante de desafios novos ocasionados pelo grande salto da bipedalidade. Leonardo Boff diz que a primeira distinção entre a nossa história e a dos outros mamíferos está na especial habilidade de “cuidar”. O sucesso evolucionário de nossa espécie está intimamente ligado ao fato de que a socialização, o intercâmbio de experiências e as trocas afetivas são “imprints” que se estabelecem desde o nosso nascimento, onde o processo de parir demandou o cuidado, o suporte, o apoio e a solidariedade. A história mais recente acompanha o desenvolvimento desta função na cultura, desde os tempos relatados na Bíblia, no resplandecer da época grega e romana, nos papiros egípcios, nos pergaminhos hindus e nos livros medievais. Em todos estes documentos o desempenho dos atendentes de parto esteve sujeito a variações decorrentes da cultura, dos contextos e do montante de conhecimento adquirido pela sociedade a respeito da fisiologia, da iatroquímica, da psicologia e de outras fontes de saber, mas seu papel é sempre visto como fundamental e socialmente reconhecido.

Desde sempre a humanidade teve uma especial preocupação com a atenção prestada às mulheres durante o parto. Certo é que “o nascimento é o momento mais misterioso da nossa espécie, por conjugar os momentos mais temidos por nós: Vida, morte e sexualidade” (Holly Richards). A sobrevivência de uma mulher a este processo garantiria não só sua vida, mas de muitas outras, dela dependentes. O próprio nascituro altricial e altamente dependente necessitaria de sua proteção, mais do que qualquer outro mamífero pode experimentar. Mais do que isso: a quantidade de calorias que uma mulher adquiria para sua família nas atividades de caça e coleta supera 12.000/dia, em comparação com seu companheiro, que conseguia através da caça um limite de 7.230/dia.  Assim, a presença das mulheres, mesmo nas culturas simples e primitivas, era inclusive importante para a manutenção da própria alimentação. Mulheres são matrizes, e numa sociedade que preza a multiplicação de seus membros para se fortalecer, os cuidados com elas precisam ser apurados. Nada mais justo que, desde as eras mais primevas, se estabelecessem modelos de atenção efetivos para garantir a sobrevivência e o bem-estar desta mulher e de seus filhos durante o rito de passagem do parto.

III. Cuidado Efetivo

O que vem a ser um cuidado efetivo?

Todos as pessoas envolvidas na atenção ao parto desejam que o cuidado seja efetivo e adequado. Apesar de todos concordarem com essa proposição é muito difícil estabelecer um consenso sobre o que realmente constitui “atenção efetiva” ou mesmo “cuidados médicos efetivos” durante a gravidez e o parto. As controvérsias são intermináveis, com disputas acirradas em relação não somente ao que desejamos atingir, mas também qual a melhor maneira de alcançar tais objetivos.

A verdade é que o que mais desejamos atingir está na dependência de nossas crenças e valores profundos. Essas crenças vão variar de acordo com a história, a geografia, as circunstâncias e os contextos. Para alguns grupos a experiência da mulher e suas expectativas pessoais podem ser mais valoradas, mesmo que isso signifique algum sacrifício em nome da segurança. Isso é o que se observa nas comunidades que apoiam o “parto desassistido”, por exemplo.  Alguns grupos podem focar sua atenção na diminuição objetiva da morbimortalidade perinatal, sem considerar como primordiais os riscos e o desconforto maternos. Outros grupos podem ainda valorizar a questão econômica, preocupados basicamente com os custos crescentes e a incapacidade do sistema de sustentar um modelo caro demais para os escassos recursos disponíveis. Nenhum desses modelos é mais correto do que o outro, mas todos necessitam compensações.

É exatamente por existirem visões diferentes sobre o mesmo evento que construímos modelos tão díspares de atenção às gestantes: o que desejamos alcançar depende daquilo que nós consideramos mais importante. É exatamente por isso que existem ideologias a respeito do trato com o nascimento humano, pois diferentes ênfases e perspectivas produzirão condutas diversas. É óbvio que o cuidado oferecido a uma mulher grávida vai refletir o momento específico de uma cultura e a maneira particular como esta mesma cultura compreende o feminino. O parto, por ser um momento pleno de significados profundos, acaba tornando transparentes as crenças mais recônditas de uma cultura, que por sua vez expele de suas entranhas os valores que cultuamos e defendemos.

“A medicalização do corpo feminino, que trata a gravidez e a menopausa como doenças, transforma a menstruação em distúrbio crônico e o parto em um evento cirúrgico, é uma das mais poderosas fontes da ideologia sexista da nossa cultura”. (Ehrenreich & English, citado em “Parto Aborto e Puerpério, Assistência Humanizada à Mulher” – MS 2001)

Assim sendo, a forma como oferecemos cuidado às mulheres está contaminada pela própria visão que nossa sociedade tem da mulher e dos valores femininos. É impossível não levar em conta os fatores culturais profundos para entender as razões pelas quais priorizamos uma visão em detrimento de outra. Uma sociedade que entende a mulher como portadora de uma “defectividade essencial” e que está colocada num patamar inferior de importância política em relação aos homens, só pode produzir um entendimento parcial do que seja um cuidado efetivo. A característica mais marcante das sociedades contemporâneas ocidentais é desconsiderar a experiência da mulher no nascimento de seus filhos e valorizar sobremaneira as questões relacionadas com o recém-nascido. Como nos diz Robbie Davis-Floyd:

“Nesta visão tecnocrática do nascimento, o mais desejável produto final do processo de parto é o novo membro da sociedade, o recém-nascido. A mãe é um subproduto secundário”.

Para aclarar um pouco a discussão diante de práticas tão diferentes é que os pesquisadores resolveram encarar a questão de uma maneira menos sujeita a interpretações baseadas em circunstâncias e vieses. Para tanto se criou um banco de dados que pudesse analisar de forma conjunta, multicêntrica e global as pesquisas relacionadas à prática obstétrica no mundo inteiro. O objetivo seria avaliar conscienciosamente aquelas condutas capazes de produzir benefício e aquelas que comprovadamente traziam prejuízo ou risco aumentado, e que só continuavam existindo por fatores alheios ao bem-estar do binômio mãe-bebê. Tais fatores já foram discutidos no módulo anterior (Módulo III – Obstetrícia e Ciência) e são todos aqueles que priorizam – de forma consciente ou não – profissionais, modelos de atuação e instituições, em detrimento da mulher e seu recém-nascido. Como nos diz o pediatra e epidemiologista Marsden Wagner, da OMS:

“Entre 50 e 80% dos partos na maioria dos hospitais americanos envolvem um ou mais procedimentos cirúrgicos, demonstrando que a obstetrícia transformou o nascimento em um evento cirúrgico. Estes procedimentos incluem drogas para apressar o parto, episiotomia, fórceps, vácuo-extrator e cesariana. Em verdade, qualquer destes procedimentos é necessário em não mais do que 20% da totalidade dos nascimentos”. (Marsden Wagner, Technology in Birth).

Para melhorar e depurar nossa visão sobre o nascimento, usando as ferramentas da avaliação científica, criou-se a metodologia da “Atenção Baseada em Evidências”, que pode ser definida como:

Uso consciencioso, judicioso e explícito das melhores evidências atualizadas para a tomada de decisões sobre o atendimento individualizado aos pacientes. (…) As evidências de pesquisa devem ser usadas para guiar o tratamento, não para determiná-lo”. (Guia para atenção efetiva na gravidez e no parto, Enkin and Cols. Guanabara Koogan, 3ª edição)

Para chegar a este objetivo criou-se a Biblioteca Cochrane de Medicina Baseada em Evidências, em Oxford – Inglaterra, com a tarefa de agrupar estudos e produzir uma depuração dos diversos trabalhos de ordem científica, retirando os vieses possíveis e hierarquizando os achados. Até este momento existem mais de 9000 estudos controlados nos registros, de mais de 400 jornais médicos, em 18 idiomas diferentes, vindos de 85 países, o que confere uma abrangência ainda não encontrada em outras iniciativas científicas.

IV. Resultados das Pesquisas

As avaliações começaram a se multiplicar durante os anos que se seguiram a esta nova consciência. Havia muito que avaliar, muito a pesquisar. O montante de informações foi se avolumando e trazendo informações surpreendentes. Inúmeras condutas que rotineiramente (ou ritualisticamente, vide módulo III) realizávamos não apresentavam correspondência de efetividade quando analisadas com rigor científico. Na verdade, menos de 10% do que se realizava até 1979 nas maternidades do mundo ocidental havia sido criteriosamente analisado por evidências. Tínhamos condutas “sacralizadas” pelo uso, mas que se mostravam inúteis, perigosas ou mesmo claramente danosas quando avaliadas à luz do rigor experimental. Além disso, esta biblioteca tem uma característica dinâmica, com acréscimos ininterruptos de material investigativo e reavaliação constante de suas conclusões, o que a torna uma ferramenta única para a pesquisa da atenção apropriada ao parto.

A lista de procedimentos investigados é muito grande, e não caberia enumerá-los neste módulo, mas algumas observações significativas cabem ser ressaltadas:

“A presença de acompanhantes quando do ingresso da gestante no hospital e durante a avaliação inicial é importante para muitas mulheres. A presença de acompanhantes deve ser encorajada e facilitada”.

“Os responsáveis pela assistência à gestante devem se preocupar com maneiras de manter a dignidade da gestante (….) Abandonar a camisola hospitalar é um passo nesse sentido.”

“Medo, dor e ansiedade podem ser incrementados por um ambiente clínico e mecanizado, ou ainda por atendentes desconhecidos, e isso pode produzir efeitos adversos potenciais no progresso do trabalho de parto”.

“Não existe nenhuma evidência de que máscaras devam ser utilizadas quando são realizados exames vaginais. Máscaras não têm nenhum valor durante cirurgias vaginais ou em salas de parto, por esta razão é muito improvável que infecções sejam prevenidas por esta prática”.

“O uso de monitorização eletrônica contínua resulta em um aumento na taxa de cesarianas e na morbidade materna pós-natal, sem benefícios compensatórios para o bebê, com exceção da diminuição na incidência de convulsões neonatais”.

“Não existem evidências que justifiquem manter as gestantes em posição supina durante o segundo estágio do TP. Com algumas reservas, os dados tendem a apoiar as posições verticalizadas”. (A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth – Enkin and Cols.3ª edição)

É interessante notar que as determinações acima, baseadas em metanálises realizadas com dados provenientes de vários centros de pesquisa do mundo, colidem frontalmente com o que é realizado “de fato” nos centros obstétricos da maioria dos hospitais ocidentais. Por outro lado, a mera análise racional dos resultados das pesquisas foi incapaz de promover modificações em curto prazo, porque os cuidadores, acostumados com uma postura totêmica e mitológica, sentiam-se inseguros em trocar suas condutas – sedimentadas por anos de prática – por outras, agora baseadas na investigação racional e judiciosa. O passo em direção à racionalidade era muito maior do que se imaginava, pois que o modelo médico tecnocrático de nossa sociedade era muito mais fortemente ligado à verticalidade mitológica do que se podia inferir de uma medicina que se pretendia científica. O trabalho para modificar procedimentos como episiotomias rotineiras, enemas, tricotomias e decúbito dorsal seria muito mais intenso e demorado do que a simples explicitação de achados científicos inquestionáveis. Havia um modelo irracional que estimulava inconscientemente estas condutas, baseadas no desejo, e não na razão.

A luta por uma medicina mais centrada na pessoa, oferecendo aos pacientes o que de melhor existe em termos de suporte social e emocional encontra na MBE (Medicina Baseada em Evidências) um poderoso aliado. Não é por outra razão que a totalidade dos grupos de suporte à humanização do nascimento estabelece uma vinculação clara e visceral com os postulados da Biblioteca Cochrane e com as determinações de parto seguro da Organização Mundial da Saúde. Hoje em dia, o próprio Ministério da Saúde do Brasil é parceiro destas organizações no sentido de forçar a prática médica para a adoção de condutas baseadas em evidências. O lançamento do livro “Parto, Aborto e Puerpério – Assistência Humanizada à Mulher” (MS – 2001) foi um marco na história da humanização do nascimento no Brasil. Pela primeira vez o MS apresentava uma “cartilha” endereçada a todos os médicos e enfermeiras obstetras em que constavam, de forma explícita, os postulados básicos das lutas pela humanização das práticas de parto e nascimento. Suas posições ideológicas oferecem total apoio às históricas reivindicações dos grupos de suporte à mulher, à amamentação e ao parto não intervencionista. O trabalho foi gerado em conjunto com entidades representantes dos obstetras (Febrasgo) e das enfermeiras obstétricas (Abenfo). São deste importante livro as citações abaixo:

“O trabalho de parto deve ser abordado com ética profissional aplicável a todas as situações de atenção à saúde. A adequada identificação da equipe médica, de enfermagem e outros profissionais de saúde, (…) o respeito à intimidade e à privacidade da parturiente, além dos demais aspectos que pautam a relação profissional de saúde – parturiente – família, devem ser obedecidos com rigor no manejo do parto”.

“É importante ressaltar que esse atendimento, quando possível, deve ser oferecido à gestante e ao acompanhante, que poderá estar ao seu lado durante o pré-natal, no decorrer do trabalho de parto e parto, vivenciando junto à mulher a experiência do nascimento”.

“O profissional de saúde desempenha um papel relevante como facilitador no desenvolvimento desta atenção (…)”.

“A contestação de um sistema de assistência que privilegia as ordens hierárquica, consumista e tecnológica é evidente nos movimentos de protesto contra as sociedades de modelo político autoritário (…). Essa contestação ocorre pela afirmação da liberdade e da democracia e no fortalecimento de uma corrente preservacionista e ecológica, em oposição à tradicional atitude dominadora e apropriativa determinada pelo modo de produção”.

V. Conclusões

A publicação destes dois trabalhos, o “Guia para Atenção Efetiva na Gravidez e no Parto”, da Biblioteca Cochrane, e o livro do Ministério da Saúde “Parto, Aborto e Puerpério – Assistência Humanizada à Mulher” acabaram por produzir uma reviravolta na correlação de forças da discussão sobre as práticas obstétricas. Os humanistas do nascimento, sempre vistos pelas autoridades médicas como sentados “à esquerda” nas discussões sobre o parto, foram automaticamente colocados mais ao centro, porque suas lutas históricas acabaram sendo adotadas, através da análise científica, pelas grandes instituições como OMS, OPAS, Biblioteca Cochrane, e pelo próprio Ministério da Saúde. Não podiam mais ser tratados como um grupo de “mulheres histéricas” ou médicos “naturebas”, pois que agora suas posições ideológicas estavam em sintonia e sendo referendadas por essas grandes instituições. Entretanto, longe de criar um respeito maior pelas teses humanistas, os setores mais conservadores e refratários às mudanças lançaram-se em ataques contra o humanismo aplicado ao parto, através de críticas em revistas da especialidade e agressões contra médicos que atuavam no campo da humanização.

Parcelas da sociedade e da corporação médica ainda se situam neste espaço de reação às mudanças inevitáveis na sociedade no que diz respeito a uma maior adesão à ciência e seus postulados. Nesta luta, o corpo da mulher é que se encontra na arena de disputa. De um lado, os intervencionistas defendem a técnica e a intervenção como formas de resgatar as mulheres de um destino cruel reservado a elas por uma natureza madrasta. Nas palavras do professor e patrono da obstetrícia brasileira Fernando de Magalhães, “A Natureza é uma má obstetra”, e esta visão povoou o imaginário de gerações de obstetras, que enxergaram a mulher como possuidora de um corpo defeituoso, defectivo, incompetente e sujeito a falhas. Ainda nos dias atuais é corrente a ideia – passada a mim por um professor da escola médica – que costuma descrever a ação médica no parto como um ato de heroísmo. “Mulheres parindo são como equilibristas em uma corda bamba no 40o andar… e você é a rede”, reproduzindo a ideologia – muito cara aos médicos – da “inevitabilidade do desastre”, tão ensinada para os estudantes na escola médica. Somente com essa ideologia se poderia disseminar o clima de medo e sua consequente derivação de poderes para uma corporação. Essa ainda é base ideológica do ensino obstétrico: “Mulheres não são dignas de confiança”.

Os humanistas do nascimento, por seu turno, afirmam que “Humanização do Nascimento é restituição do protagonismo à Mulher; o resto é sofisticação de tutela”, e baseiam sua ideologia na saúde baseada em evidências e na compreensão holística do fenômeno do nascimento, que engloba os aspectos sociais, antropológicos, mecânicos, fisiológicos, psicológicos, afetivos e espirituais. Além disso, disseminam a ideia de que apenas alterando os valores profundos da sociedade é que ocorrerão modificações consistentes na forma como nascem as crianças. O parto nada mais é do que um espelho de nossas relações sociais e, enquanto nossa sociedade enxergar a mulher de forma diminutiva e depreciativa, o parto refletirá este preconceito.

Segundo a visão dos paradigmas em conflito, as teses da periferia abalam as bases de modelo hegemônico por ressaltar as falhas deste na solução de problemas. A periferia, na questão do parto, se encontrava até recentemente entre os ativistas da humanização do nascimento, enquanto o poder central, hegemônico e monolítico, encontrava-se nas mãos do modelo biomédico tecnocrático, com sua característica iatrocêntrica (centrada na figura do médico), etiocêntrica (centrada no tratamento da patologia) e hospitalocêntrica (que enxerga o hospital como “templo” disseminador de assistência). Entretanto, o progresso das investigações mudou o eixo de poderes, deslocando a periferia mais para o centro das decisões. As mudanças promovidas pela Saúde Baseada em Evidências se tornaram os aríetes que romperam os fortes muros do castelo do intervencionismo, forçando um diálogo que antes não parecia tolerável. Hoje em dia, saúde baseada em evidências se torna cada vez mais moeda corrente entre os profissionais da área médica, determinando sutis e consistentes modificações nas condutas e protocolos hospitalares. As leis sobre presença de doulas se multiplicam entre municípios e estados brasileiros, assim como surge a ideia de uma lei nacional de regulação. A garantia da presença de um acompanhante durante o trabalho de parto é cada vez mais respeitada em todas as maternidades e hospitais do SUS, o que é outro marco no processo de humanização da assistência no Brasil, e foi certamente reflexo dessas mudanças produzidas pelo ativismo capitaneado pela REHUNA – Rede pela Humanização do Parto e Nascimento.

Desta maneira, o movimento de humanização do nascimento não se encontra em oposição às conquistas tecnológicas. Pelo contrário; exalta a capacidade maravilhosa das intervenções médicas como mantenedoras da integridade física e psicológica de mães e bebês, quando este binômio se afasta da rota da fisiologia. Na visão do filósofo alemão Hegel, a humanização do nascimento ocupa a posição de “Síntese”, acomodando de um lado a tese do “naturalismo” e da “vis medicatrix naturae” e, do outro, sua antítese – o tecnicismo intervencionista e alienante.

“A Humanização do Nascimento vem trazer a síntese entre as conquistas recentes da ciência, que nos oferecem segurança, com as forças evolutivas e adaptativas dos milênios que nos antecederam. Esta releitura do nascimento humano se faz necessária para acomodar as necessidades afetivas, psicológicas e espirituais das mulheres e seus filhos com as conquistas que o conhecimento nos trouxe através da aquisição crescente de tecnologia”.

Inequivocamente, o mundo está em transformação vertiginosa. Os direitos humanos reprodutivos são discutidos abertamente, e a bioética traz novos enfoques sobre a questão do nascimento humano. As instituições internacionais reforçam as teses de autonomia e garantia de direito sobre as decisões relacionadas à saúde. O parto, que nos últimos séculos foi sendo encarado como evento médico, aos poucos retorna para o seio da cultura, sendo responsabilidade da sociedade como um todo. Como diz o livro “Parto, Aborto e Puerpério – Assistência Humanizada à Mulher”:

“É sob a ótica desse movimento de transformação que deve ocorrer uma nova reflexão sobre a saúde da mulher. (…) Pensar sobre a mulher e sua saúde é pensar uma nova sociedade, em que o eixo central seja a qualidade de vida do ser humano, desde o nascimento”.

Bibliografia

  1. Davis-Floyd, R. “Obstetric Training as a Rite of Passage”. Medical Anthropology Quarterly, 1(3): 288-318, 1987
  2. Trevathan, W.R., Smith, E.O., McKenna, J.J. “Evolutionary Medicine” (1999) Oxford University Press
  3. Jones, R.H. “Memórias do Homem de Vidro – Reminiscências de Um Obstetra Humanista” (2004) Editora Idéias à Granel.
  4. Ministério da Saúde Brasil.  Parto, Aborto e Puerpério” – Assistência Humanizada à Mulher –  MS 2001
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  14. Chalmers I 1985 “Schizophrenia in obstetric practice: not intervening is negligence, intervening is assault” paper given in Milan,Italy
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  19. WHO 1986 “Appropriate technology following birth“, Lancet vol 2, pp 1387-8 9

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Exercícios sobre o Texto (Módulo 4)

Estude cuidadosamente o texto “Obstetrícia e Medicina Baseada em Evidências” e responda as questões que seguem de modo objetivo e procurando dar exemplos práticos sobre os assuntos a que elas se referem. Preferencialmente, não utilize mais do que duas páginas para todas as respostas solicitadas neste exercício.

  • Porque a assistência ao trabalho de parto e parto é tão antiga? Quais as forças evolutivas que forçaram a sua aparição? Explique.
  • Qual a origem da criação de um banco de dados de pesquisas na área de saúde materna e perinatal?
  • Quais os fatores primordiais que condicionam as condutas relativas à gravidez e ao trabalho de parto? Explique.
  • Quais as forças opostas na atenção ao nascimento e como produzir a síntese que propõe o “melhor de dois mundos” na assistência ao parto?

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21 de março de 2021 · 15:02

Nascimento Humano – Aspectos Antropológicos

CURSO DE HUMANIZAÇÃO DO NASCIMENTO

Ric Jones

I. Introdução

As transformações evidentes na atenção ao parto, oportunizadas pelas alterações nas estruturas sociais e pelas descobertas científicas dos últimos séculos – e principalmente nas últimas décadas – nos obrigam a um questionamento profundo e crítico sobre os caminhos que temos pela frente, assim como os significados, as perspectivas e as responsabilidades que temos ao tratar de um evento de tamanha magnitude como este, relacionado ao processo de reprodução. As cenas de um nascimento inserido na comunidade e com o envolvimento da família fazem parte do nosso imenso repertório de histórias de parto, mas talvez estejamos perdendo aos poucos a possibilidade de reviver essas narrativas no mundo real, pela completa invasão da tecnologia sobre este cenário até então dominado pela natureza e seus desígnios.

Somos seres inexoravelmente culturais. Nossa história foi marcadamente cultural depois do processo de encefalização ocorrido há dois milhões de anos passados. Depois de termos conquistado a bipedalidade, o crescimento cerebral foi o grande processo adaptativo que nossa espécie teve de enfrentar. A necessidade de crescimento de massa encefálica foi muito provavelmente consequência de uma maior especialização do nosso cérebro pelas crescentes tarefas incorporadas ao nosso dia-a-dia, assim como a incorporação de proteína animal à nossa dieta. Posteriormente, a criação do núcleo familiar foi claramente determinada pela altricialidade do recém-nascido. O nascimento de bebês progressivamente mais dependentes do cuidado parental incrementou a necessidade de cooperação entre os elementos do grupo. Assim, criamos a base nuclear cultural: a família em todas as suas variantes.

Apesar de não ser exclusividade dos seres humanos, ela é única em seus significados e suas funções. A dependência de outros componentes para a caça, coleta, segurança, manutenção de alimentos e criação de filhos determinou nossa tendência gregária. Vivemos, assim, amontoados. Esses fatos, encadeados e somados, foram os responsáveis pela nossa sobrevivência como espécie e, mais do que isso, determinaram à espécie humana seu lugar como grupo dominante na face da terra. Somos sujeitos que procuram proximidade e somos “contadores de histórias”, como diria Stephen Gould. Nesse contexto nós construímos o que entendemos hoje por “cultura”, que é a multiplicidade de histórias e maneiras de entender o cotidiano. Aprendemos a usar ferramentas que fazem ferramentas; aprendemos com os erros dos outros; somos os únicos animais que encaram a sua finitude pois sabem que estão fadados à morte. Temos a capacidade de simbolizar e de articular sons. Criamos a cultura a partir da multiplicidade de histórias e do significado que a matriz da sociedade deu a elas.

II. Os desafios do parto – Primórdios

A espécie humana, como qualquer outro ser vivo, necessitou passar por duros desafios adaptativos para manter-se capaz de reproduzir-se. O advento da bipedalidade e a utilização dos membros superiores como ferramenta sofisticada, acabaram incorporando aos nossos ancestrais uma série de capacidades ainda não experimentadas por outras espécies. Por outro lado, as modificações anatômicas advindas desta transformação radical, acabaram imprimindo uma nova dinâmica ao processo de parturição. Se antes poderíamos supor que os partos eram fáceis, como os experimentados pelos pongídeos (gorilas, chimpanzés e orangotangos), a partir de nossa modificação postural eles passaram a ser muito mais complexos. A modificação pélvica foi determinante de alterações no funcionamento e no tempo de transcurso do parto. O espaço tornou-se mais exíguo, pela pressão da parte superior do tronco sobre a bacia, mas também pela concomitante necessidade de deslocamento rápido, produzindo o paralelismo dos membros inferiores, que nos permitia correr – uma arma de defesa extremamente útil desde que deixamos as árvores como refúgio principal. Nossa capacidade reprodutiva – portanto, nossa sobrevivência – encontrava um desafio terrível, porque o avanço da verticalização do tronco e a possibilidade de supremacia sobre outras espécies animais nos cobravam um preço muito alto, expresso na metáfora bíblica de “parirás com dor e sangrarás todos os meses”. Como produzir adaptação a estas modificações foi nosso grande desafio inicial.

A crescente especialização cerebral e a sofisticação de nossas relações sociais podem ter sido os grandes impulsionadores para a criação do gênero “Homo” há mais de dois milhões de anos passados. O surgimento do “Homo erectus” se deu às custas de processos adaptativos importantes, mostrando a capacidade dos nossos antepassados de encontrar estratégias de sobrevivência diante das ameaças existentes. Mas o “Homo erectus” tinha um desafio ainda maior. A capacidade encefálica havia aumentado de forma significativa, com a duplicação do volume craniano, quando comparado com os ancestrais autralopitecinos (como o Australopitecus afarensis, ou “Lucy”). A ameaça agora estava ainda mais clara: para uma pelve constrita e com trajeto sinuoso acrescentou-se um recém-nascido com volume craniano por demais avantajado. A desproporção céfalo-pélvica (desajuste entre os diâmetros da cabeça fetal e a ossatura pélvica materna) seria a consequência óbvia e natural para uma espécie que teimava em aumentar o volume craniano para acrescentar circunvoluções cerebrais e neocórtex. É possível que os sentimentos de apreensão experimentados por qualquer mulher que enfrenta uma gestação, e onde um parto se aproxima, são decorrentes das marcas na “memória ancestral feminina”, temores de um tempo onde as possibilidades de sofrimento e morte por desproporção eram comuns e dramáticas. O que fazer para suplantar mais este desafio?

A estratégia utilizada pelos nossos ancestrais há dois milhões de anos é a fundadora de toda a civilização como a compreendemos, e ainda estabelece o arcabouço de nossa estrutura psicológica. Para fugir do risco das desproporções, expulsamos prematuramente os fetos do claustro materno, num fenômeno chamado “fetação”. A fetação nada mais é do que a terminação do processo de maturação fetal fora do útero, ou “exterogestação”, antes do término de processo desenvolvimento neurossensorial.

Recém-nascidos são, antropológica e estruturalmente, fetos fora do útero. Somos, ao nascer, indivíduos com uma deficiência de maturação neurológica que nos coloca à mercê do amor e dos cuidados de nossa mãe.

 Os filhotes de nossa espécie são jogados no mundo extremamente frágeis e incompetentes.  A “altricialidade”, que é como chamamos a característica de extremada dependência dos recém-nascidos aos cuidados parentais, criou as estruturas fundamentais do funcionamento social e psicológico, com a produção de elementos tão básicos para entender a humanidade, como a família e o complexo de Édipo.

III. Os desafios do parto – O início da Civilização

Apesar das mudanças radicais na estrutura das sociedades humanas primitivas, nossos antepassados longínquos conseguiram suplantar o desafio de ter bebês demasiadamente dependentes, organizando sua estrutura social e psicológica no sentido de defender essas pequenas e indefesas criaturas. Seguimos nesse modelo até a chegada da nossa espécie, o “Homo sapiens”, há 200 mil anos passados. Nessa história de conquistas e desbravamentos criamos adaptações e ajustes que nos auxiliaram a continuar como dominantes no planeta. Dentre estas adaptações a racionalidade e a aquisição de linguagem foram os grandes demarcadores de nosso afastamento do determinismo natural. Apesar de estarmos atrelados inexoravelmente à animalidade por nossa herança biológica, nos afastamos para sempre dos ditames da natureza; não seríamos mais subjugados a ela. A partir do acesso à razão e à linguagem ocupamos um posto de controle crescente sobre o meio ambiente. A estratégia de caça e coleta, que durante milhares de anos foi satisfatória, começou a tornar-se pouco produtiva, na medida em que os grandes espaços livres e selvagens (fundamentais para esta atividade) foram escasseando pelo aumento populacional. Nesse contexto, a domesticação de animais e plantas tornou-se a adaptação mais justa para os desafios de populações crescentes, e nos ofereceu ferramentas importantes para alimentar grupos cada vez maiores. O domínio da terra foi uma consequência inevitável. Pela primeira vez, ao iniciar-se o período neolítico, o homem tornava-se possuidor de terra, assim como dos utensílios, ferramentas e armas para defendê-la. O controle sobre os processos reprodutivos não poderia tardar, pois dele dependia o número de novos elementos no grupo, os quais seriam importantes para a defesa das propriedades e animais.

Na esteira de tais modificações sociais surgiu o patriarcado, como o modelo que melhor se adaptava às sociedades guerreiras emergentes, as quais necessitavam de figuras fortes para manter a moral e a coesão dos grupos. As religiões, espelho das aspirações sociais, passaram a procurar uma imagem divina que satisfizesse tais expectativas, e surge o monoteísmo abrahâmico, que traz consigo uma ética centrada na figura da austeridade paterna e na obediência às leis. Nada seria igual a partir de então. As mulheres seriam companheiras dos guerreiros e, em troca de sua autonomia e liberdade exigiam proteção e segurança para si e suas crias. Este modelo social perdura até os dias de hoje, mesmo que o processo civilizatório tenha amainado muita das determinações mais ostensivamente violentas contra a autonomia das mulheres. Hoje o patriarcado é um modelo decadente, pois as forças sociais que o criaram se modificaram radicalmente no último século. A dominação sobre o corpo das mulheres não faz mais sentido em sociedades que exigem liberdade e autonomia. Estamos na aurora de uma sociedade em que a opressão e o domínio sobre as mulheres será apenas uma página em um livro de história.

IV. Os desafios do parto – Modernidade

Apesar da introdução do sedentarismo, da posse de objetos, animais e pessoas, o universo do nascimento ainda se confundia com o universo do feminino. A geração de um novo ser no claustro materno inseria-se absoluta e inexoravelmente no mundo das mulheres. Era seu destino, sua sina, sua dívida. Aos homens cabia a contemplação e o encantamento. E a inveja recôndita; mascarada e escondida. Durante os milhares de anos em que a humanidade se desenvolveu esta era a regra básica para o entendimento do fenômeno: Este é um mistério; um mistério divino. Uma coisa de mulher.

Uma série de eventos, entretanto, rompeu este vínculo do nascimento com a natureza. As várias conquistas científicas na área da biologia (como a circulação do sangue, a noção mais exata da anatomia pelas dissecações, os estudos de patologia etc.) aliadas ao molde conceitual e filosófico trazido pelo mecanicismo de Renée Descartes produziram o caldo cultural necessário para a entrada do saber médico na obscuridade mágica e úmida do nascimento humano. A tecnologia, enquanto ferramenta, começava a ocupar o lugar outrora ocupado pela intuição e pela experiência. 

Os homens, a partir de meados do século XVII, iniciavam na tarefa de atender as gestantes e os partos, deslocando paulatinamente as parteiras, curiosas e bruxas, que durante milênios foram as únicas cuidadoras de mulheres durante o ciclo gravido-puerperal. Era a “vingança” daqueles que durante milênios estiveram alijados do milagre; agora os homens também seriam cocriadores. Mais do que os homens, o “masculino” entrava no mundo das mulheres, trazendo com ele as intervenções sobre a natureza, na tentativa de iluminar o obscuro e até então impenetrável mistério do nascer. O marco inicial desta revolução poderia ser materializado no primeiro grande instrumento masculino no atendimento ao parto: o Fórceps. Criado pelos irmãos Chamberlen, na Inglaterra, foi mantido escondido dos olhares de curiosos, por ser uma ferramenta tão importante a ponto de tornar-se alvo da cobiça de concorrentes. A entrada desta ferramenta fálica na história do nascimento determina um divisor de águas na obstetrícia. Nada mais seria como antes.

Com o correr dos anos mais e mais tecnológica a obstetrícia foi se tornando. Os homens, antes espectadores atônitos e amedrontados, tornavam-se aos poucos condutores do processo. As mulheres passavam de protagonistas a assistentes passivas, seja como auxiliares dos médicos, seja na pele das próprias parturientes. O preço que a ciência cobraria para a sua entrada no cenário do nascimento ficou claramente estabelecido. A partir de então não seria mais a natureza, com seus mistérios e incertezas, a conduzir o processo; a razão e a ciência assumiriam as rédeas. Com isso muitas vidas poderiam ser salvas, muitas mulheres deixariam de morrer; muitas crianças seriam retiradas heroicamente do seu destino cruel pelas mãos (ou instrumentos) que os homens traziam.

V. Os desafios do parto – A Necessidade de Mudança

Poucos séculos nos separam da obstetrícia “feminina”, mas podemos constatar, pelos dados que nos chegam, a mudança radical que produzimos na assistência prestada às gestantes. Hoje em dia, no mundo ocidental contemporâneo, quase todos os nascimentos são conduzidos em hospitais, estando as mulheres apartadas do seu ambiente e da sua família.

O nascimento humano deixou de ser um evento cultural para se tornar um acontecimento médico. A intervenção passou a ser a regra.

Nos hospitais privados das grandes cidades os índices de cesariana ultrapassam os 90%. A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar – estima que 88 % dos partos realizados na classe média ocorrem através de cesarianas. Mesmo nos partos normais, ocorrência cada vez mais rara nos centros médicos do ocidente, mais de 80% das pacientes usam medicações potencialmente perigosas para os bebês. A analgesia do parto tornou-se quase uma obrigatoriedade nos centros obstétricos, e os anestesias figuras absolutamente corriqueiras nos centros obstétricos. A intolerância com as práticas não ortodoxas tem aspectos de perseguição religiosa. A jornada tecnológica adentrou e apoderou-se do evento do nascimento, deslocando a própria mulher do papel de protagonista. Os médicos e seus instrumentos tornaram-se os atores principais do parto, cabendo às mulheres apenas a tarefa de carregadoras dos “filhos do mundo”. Estes, no final do trajeto, serão recebidos pelos guardiões da saúde e do bem-estar, em nome da sociedade e das instituições. A expropriação de um fenômeno fisiológico, mas também cultural e social como o parto, por uma corporação ainda não foi suficientemente debatido para que entendamos as profundas repercussões de tal mudança para a própria sociedade, a cultura e a saúde. 

Depois de um investimento pesado nas conquistas da ciência temos o dever de reavaliar nossas posturas, e o que em verdade conquistamos.

A ninguém parece plausível que o fenômeno do nascimento seja relegado à desassistência, porém o preço pago pela excessiva medicalização parece estar cada dia mais alto.

Surge na mente de muitas mulheres, bem como de muitos profissionais da área, uma questão: Pode um fenômeno tão visceralmente feminino como o nascimento ser conduzido por pressupostos filosóficos tão absolutamente masculinos? Da resposta desta questão certamente aparecerão novos posicionamentos, novas visões e uma reavaliação do que nós realmente conquistamos até agora. 

Os resultados negativos do tecnicismo nós os vemos todos os dias: epidemia de cesarianas, mortalidade materna alta, morbidade perinatal alta, insatisfação das usuárias, custos estratosféricos. Apesar de que no mundo de hoje uma grande parcela das crianças ainda nasce pelas mãos das parteiras, no ocidente da atualidade a medicalização crescente é uma realidade que nos mostra estes índices alarmantes. Ao lado de dar segurança para as mulheres no momento de parir, está na hora de oferecermos a elas aquilo que elas ancestralmente possuíam e que foi retirado pela civilização contemporânea: o suporte, o apoio incondicional, o afeto, a parceria, a feminilidade, o calor, a autonomia, a alegria e a sensação de aconchego que outrora recebiam em seus lares. 

Nossa medicina obstétrica iatrocêntrica (centrada na figura do médico), etiocêntrica (centrada na patologia e na doença) e hospitalocêntrica (que entende e privilegia os hospitais como centros disseminadores de saúde) não consegue oferecer a feminilidade que o parto reclama. É chegada a hora de que estes conceitos masculinos aplicados ao nascimento, que há alguns séculos povoam os nossos dias, sejam revistos. Para que o parto possa novamente ser uma coisa de mulher. Com segurança, com alegria e com afeto.

Bibliografia

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  7. FEBRASGO. Tratado de Obstetrícia da Febrasgo. Rio de Janeiro, Revinter – 2000. 913p
  8. Davis-Floyd, R. Birth as an American Rite of Passage. 2a Edição (2005) Ed University of California

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Exercícios sobre o Texto (Módulo 1)

Estude cuidadosamente o texto “Nascimento Humano, Aspectos Antropológicos” e responda as questões que seguem de modo objetivo e procurando dar exemplos práticos sobre os assuntos a que elas se referem. Preferencialmente, não utilize mais do que duas páginas para todas as respostas solicitadas neste exercício.

  1. Qual o primeiro desafio apresentado ao parto pelos antepassados do homem e porque você entende que ele foi importante?
  2. Quais as repercussões do aumento do volume cerebral para a dinâmica do parto, e como estas repercussões afetaram a estrutura psicológica e social da humanidade?
  3. Porque a mudança de estratégia para aquisição de alimentos, da caça e coleta para a agricultura, pastoralismo e sedentarismo, produziu modificações no nascimento humano?
  4. Porque, em sua opinião, existe uma crítica crescente à assistência ao nascimento humano e uma tentativa de resgate de valores há muito esquecidos? Explique.

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