DEBATE – Ricardo Jones

DOULAS AND ACTIVISM

Bilingual Version

We are currently having a great social awakening in Brazil about the role of doulas, since two private hospitals in São Paulo banned doulas from entering, claiming that doulas “could increase the levels of hospital infection.” We all know that’s not true. Doulas were trying to lower the absurd cesarean section rates, which are 90% in both hospitals. To protest the ban, on Feb. 3, 2013, doulas from Sao Paulo organized a March for women’s right to have a doula during labor. They walked from one hospital toward the other, and held a huge demonstration with almost 1000 participants. Important leaders of the doula movement wrote letters and articles to newspapers and magazines, and received bitter replies from the doctors. The problem was that the relationship between doulas, from one side, and doctors and institutions, from the other side, had become harsh and disconnective. Yet, as I strongly suggest in this article, for the good of women and babies, doulas should work to establish smooth connections between themselves, mothers-to-be, and the medical staff, and should not challenge the medical team during labor and birth with anger and resentment.

Nothing is certain, only desire and hope. After the remarkable events of February 3rd, 2013, , my concern remains intense. Certainly, consumer power must be strengthened in order to develop a new space to debate the issue of humanized birth care and to produce change. Yet a clear national agenda for Brazilian doulas needs be developed through a maturation process that recognizes the concerns of the “other”—the medical professionals and institutions. The March for Doulas, with its exuberance, filled me with happiness, joy, hope and … doubts. I’m concerned about what our next steps should be after such a large mobilization.

By chance, I had seen the movie Les Miserables the day before the March, and the beautiful images and music were still in my memory. Naturally I drew a line—with a little creativity and imagination—that could unite the seemingly disparate realities of a contemporary march for doulas and a revolutionary scene from the 19th century. The “barricades” scene in the movie enacts a real historical event that closed the streets of Paris in 1830—the popular uprising against the government’s July Ordinances, which suppressed freedom of the press, dissolved the Chamber, nullified the latest elections and allowed the government to rule by decree. I could see a tiny thread connecting those July Ordinances and the “ban on doulas” in private hospitals in São Paulo.

The uprising of the “citoyens parisien” stemmed from the outrageous actions of a government oblivious to the desires of its people, who were hungry and needy. Yet despite their courageous efforts, the ragtag citizens fighting against troops loyal to the King finished as we saw in the film: they all died, decimated by a weakness they hadn’t noticed—they had no physical or ideological infrastructure solid enough to tackle the conservative government with clear and workable proposals. So the Battle of the Barricades was recorded in history as a bloodbath with no positive result (beyond the creation of wonderful songs, a Broadway musical, and Oscar contenders).

This is what I’m afraid of now. What if these hospitals reverse their positions and say, “Well, send your doulas!” Which doulas will we send? Activists? Women carrying bayonets with which to “fight the system”? How long can a situation of constant tension and confrontation in the labor room last between activist doulas and the hospital professionals who constantly feel threatened by their presence?

I do not believe that doulas can make birth better just by being sweet, resilient, calm, compassionate, and patient. I know the importance of activism and reinforce the words of Sheila Kitzinger, who said “We will not make a social revolution with pats on the back!” Yet there is a space for careand a space for activism, and those are very different social spaces. The cry for justice, even when correct, must not serve as a trigger for more injustice. Shooting wildly at all sides can bury for many years the efforts that many of us have been making to bring loving and humanized care to childbirth through the work of doulas.

There is a large and ongoing concern in Brazil among hospital practitioners that doulas are interfering in medical practice, giving medical advice, and performing activities that are not within their scope of practice. I think it is important to stimulate a discussion about this topic to improve the work we are doing in training and working with doulas as essential caregivers for the humanization of childbirth. It is important to stress that the role of the doula has nothing to do with giving medical advice or diagnosis—rather, their role is as helpers of women and supporters of women’s needs.

Some Brazilian doulas are trained by professional doula trainers (also doulas themselves), while others are trained by health professionals with extensive experience in caring for women during pregnancy, birth and breastfeeding. The health professionals who conduct doula trainings in Brazil include the internationally renowned obstetrician Michel Odent, the nationally renowned obstetrician Hugo Sabatino (a major proponent of squatting birth), the pioneering direct-entry homebirth midwife Ana Cristina Duarte, and myself—I am a holistic ob attending births at home and in hospital as part of doula-midwife-ob team (see Jones 2009).

The focus of the work of doulas is the laboring woman, not the birth itself. Doulas do not perform (and are not taught how to perform) any medical procedure, diagnostic or therapeutic, nor any nursing activity, such as taking a temperature, checking blood pressure, listening to the fetal or maternal heartbeat. Doulas do not make recommendations or diagnoses. Doulas are not allowed, let alone encouraged, to provide any medication to patients, whether allopathic, homeopathic or herbal. They are there to help women overcome the challenges of labor via physical and emotional support, not to interfere with medical practice. Doulas are prepared to help women and hospital staff by giving the mother-to-be and her partner a sense of calm and confidence during birth.

Numerous studies conducted in various countries show that when a doula is present, even epidurals become less frequent and less necessary, because the physical, emotional, psychological, and spiritual comfort doulas offer help the mothers to realize that the contractions are beneficial and thus to better cope with the pain. Doulas help mothers avoid both analgesia and cesarean sections by helping them find their inner strength. (The latest scientific evidence on the beneficial effects of doulas can be found in the Cochrane Library of Evidence-Based Medicine, and in the recommendations of the World Health Organization and the Ministry of Health of Brazil.)

It is important not to confuse the political ACTIVISM of doulas (and others who protest the objectification of women during labor and the massive overuse of interventions in hospitals) with doulas’ ACTIONS in providing childbirth assistance. It is not appropriate for doulas to express their opinions about medical topics while attending laboring women, nor to disregard the doctor’s authority or try to control the doctors or nurses. The labor room must not become a battlefield. Inside that room, doulas must be focused exclusively on the comfort and wellbeing of the laboring mother, and on working to ensure good communication between the pregnant couple and hospital personnel. They may conduct their ACTIVISM out there in the world, but never during labor.

What seems imperative now for the maturation of the doula profession in Brazil is to build a professional model and a national doula board for the whole country. This board should provide a Code of Ethics that specifies the doula’s scope of practice, and a set of guidelines for doula practice inside hospitals. As long as we have only separate individuals doing their best to support women in their own ways, we are not going to create a feasible system that provides a doula for every woman who wants one. We must work to make doulas welcome in hospitals, showing doctors and staff that they are not a threat to the work they are doing, but a help in their efforts. Many US hospitals have begun to welcome doulas because both nurses and obstetricians have found that the doula’s supportive presence lessens their workloads, freeing them to attend to other patients and other tasks. That’s the opportunity we have here in Brazil—to give women and babies the best of two worlds: the proven benefits of having a compassionate caregiver at the mother’s side during the challenges of childbirth focused only on helping and supporting her, and the help that medical technology and medical practitioners can bring for those who need it.

That’s the challenge, and doulas cannot meet it alone. They will need the help of humanistic doctors, interested nurses and well-informed couples. To change the way we are born is a huge social transformation that requires the participation of all individuals, because the changes we make at birth will ultimately change the world we all live in.

Ricardo Herbert Jones MD
Obstetrician, gynecologist, and homeopath
Author of Memoirs of the Man Made of Glass and Between the Ears: Stories of Birth (both in available only in Portuguese)
International speaker and teacher

Acknowledgement

I hereby express my profound appreciation to anthropologist Robbie Davis-Floyd for her extraordinarily helpful edits on the English version of this article.

Reference

Jones, Ricardo. 2009.  “Teamwork: An Obstetrician, a Midwife, and a Doula in Brazil.” In Birth Models That Work, edited by Robbie Davis-Floyd, Lesley Barclay, Betty-Anne Daviss, and Jan Tritten, pp. 271-304. Berkeley and London: University of California Press.

 Ricardo Herbert Jones
Obstetrician, gynecologist and homeopath
Professor invited in many doula courses in Brazil and Portugal
Writer of “The Memoirs of the Man Made of Glass” and “Between the Ears”
International speaker, with talks in many cities in Brazil and countries like USA, Mexico, Uruguay, Argentina, Portugal, UK and Bulgaria

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Nada é certo, apenas desejo e esperança. Depois dos marcantes acontecimentos ocorridos no dia 3 de fevereiro de 2013, quando mais de mil mulheres saíram às ruas para lutar pelo direito a ter uma doula no parto, minha preocupação continua intensa. A consolidação de uma agenda das doulas passa por um necessário amadurecimento. Esse processo pressupõe o reconhecimento do “outro”, quais sejam os médicos, os hospitais, as instituições e os demais atores do cenário do nascimento. Essa mobilização poderá produzir o fortalecimento das consumidoras, criando uma nova postura das USUÁRIAS (o único setor com potencial para produzir alguma mudança) e, a partir delas, a elaboração de um novo espaço de debate para a questão da assistência ao parto humanizado. A passeata das doulas, com sua exuberância, me encheu de felicidade, alegria, esperança e… dúvidas.

Eu continuo preocupado e angustiado com o que faremos após uma mobilização como essa. Por um acaso, eu havia acabado de assistir o filme “Os Miseráveis” (versão musical) no dia anterior à marcha, e as belas imagens e músicas continuavam em minha memória. Naturalmente tracei uma linha – com um pouco de criatividade e imaginação – que poderia unir as realidades aparentemente díspares de uma passeata contemporânea e de uma cena revolucionária do século XIX. Lembrei imediatamente da cena das “barricadas” que fecharam as ruas de Paris em 1830, no levante popular contra as Ordenações de Julho (Ordenanças de Julho), que suprimiram a liberdade de imprensa, dissolveram a câmara, reduzindo assim o eleitorado, anulando as últimas eleições e permitindo-se governar através de decretos. Algo muito parecido com a “proibição das doulas” em hospitais privados de São Paulo.

Pois o levante dos “citoyens parisien” foi determinado pelos acontecimentos violentos e descabidos produzidos por um governo alheio aos desejos de um povo faminto e necessitado. Entretanto, apesar do afã, do brio, da coragem e da força dos maltrapilhos combatentes, a luta contra as tropas leais ao Rei terminou como vimos no filme: todos morreram, dizimados por uma fraqueza que não imaginavam possuir. Sim, não havia estrutura, nem armas, nem pessoas, nem ativistas e nem um conjunto de ideologias sólidas e estruturadas para enfrentar – com propostas seguras e firmes – a reação dos conservadores. E a batalha das barricadas passou à história como um banho de sangue sem resultado positivo, a não ser a criação de maravilhosas canções, musicais da Broadway e candidatos ao Oscar.

É disso que tenho medo agora. Alguns hospitais – na melhor das hipóteses – poderão reverter suas posições e dizer: “Muito bem, mandem suas doulas.” E diante dessa oportunidade, que doulas mandaremos? Ativistas? Mulheres portando baionetas, cheias de ideias, conceitos tênues e enfrentamentos? Quanto tempo resistiremos a uma situação de constante embate, pela ameaça implícita que uma conduta belicosa pode gerar em hospitais acostumados ao poder magnânimo e inquestionável de uma corporação? Quanto tempo resistirão as doulas a uma perseguição sem trégua, de profissionais que se sentem constantemente ameaçados?

Não acredito na possibilidade de que as doulas entrem no caminho do nascimento para transformá-lo se não for com as ferramentas da doçura, da resiliência, da calma, da compaixão e da paciência. Sei da importância do ativismo, e faço coro às palavras de Sheila Kitzinger que dizia “Não é com tapinhas nas costas que faremos uma revolução social”. Entretanto, há o espaço do ativismo e o espaço da atenção, e esses campos distintos não podem se misturar na assistência, sob pena de produzirmos muito choro e ranger de dentes. Bradar por justiça, por mais correto que possa ser, não poderá servir de estopim para mais injustiça. Atirar para todos os lados, com o rubro a cobrir a esclerótica, pode sepultar por muitos anos os esforços de adicionar afeto e carinho no parto, através do trabalho das doulas.

Em referência às críticas a uma possível “intervenção das doulas” nas condutas médicas nas maternidades brasileiras, creio que é importante estimular uma reflexão sobre este tema e, a partir dela, melhorarmos o trabalho que estamos fazendo na formação e na utilização das doulas como grandes propulsoras da humanização do nascimento.

As doulas recebem treinamento de profissionais de saúde com larga experiência na atenção às mulheres gestantes. O foco do trabalho das doulas é a grávida, e não o parto propriamente dito. Elas não realizam (e não são instruídas para tanto) qualquer procedimento de caráter médico, diagnóstico ou terapêutico, e nenhuma ação de enfermagem, como verificar a pressão, escutar batimentos fetais, avaliar temperatura ou batimentos cardíacos maternos.

Doulas não estão autorizadas, muito menos estimuladas, a oferecer qualquer medicação às pacientes, seja esta alopática, homeopática ou fitoterápica. Elas são ajudantes da mulher e sua ação serve para auxiliá-las a vencer os desafios do trabalho de parto. Não cabe às doulas qualquer ação que se confunda com a prática médica.

Doulas são preparadas para auxiliar as mulheres, os médicos e os hospitais, oferecendo às gestantes e ao seu companheiro a necessária tranquilidade durante o nascimento. Doulas não interferem em condutas médicas e não fazem recomendações de caráter diagnóstico.

Por outro lado, inúmeros estudos comprovam que, quando a doula está presente, até mesmo as analgesias se tornam menos frequentes e menos necessárias, pois o aporte afetivo, psicológico, emocional, físico e espiritual que elas oferecem ajuda as parturientes a perceberem o sentido benéfico das dores pelas quais estão passando. Essa compreensão dos objetivos do processo de parto faz com que tais dores sejam suportadas de forma muito mais fácil, a ponto de dispensarem as analgesias e mesmo as cesarianas em muitas ocasiões.

É importante não confundir o ATIVISMO das doulas e de outros profissionais que atendem o nascimento – em função da objetualização de pacientes e do exagero no uso de intervenções durante o parto – com a sua AÇÃO durante a assistência ao parto. As doulas não “opinam” sobre temas médicos durante o parto, não dão orientações diagnósticas e não desconsideram a autoridade do médico. Como foi dito, sua ação é voltada exclusivamente para o conforto e o bem estar das mulheres. Elas não são “controladoras” do proceder dos profissionais; pelo contrário, estão agindo durante todo o tempo em que se encontram na atenção às parturientes para garantir uma boa comunicação entre elas e a equipe médica. Qualquer atividade de ATIVISMO poderá ser realizada em outros momentos de sua vida social, mas jamais durante o trabalho de parto.

Doulas são comprovadamente benéficas, em diversos estudos realizados em várias partes do mundo. Doulas são recursos baseados em evidências científicas atualizadas e tal comprovação pode ser encontrada na Biblioteca Cochrane, em determinações da OMS (Organização Mundial da Saúde) e do Ministério da Saúde do Brasil.

O que parece imperativo agora é a construção de um modelo profissional e um conselho nacional de Doulas para todo o país. Este conselho deve fornecer um Código de Ética que estabeleça o âmbito específico de ação no qual as doulas vão atuar. Enquanto temos apenas indivíduos separados fazendo o seu melhor para apoiar as mulheres durante o parto, não teremos um sistema viável que forneça uma doula para cada mulher que assim desejar. Além disso, nós temos que fazer com que as Doulas sejam bem vindas aos hospitais, mostrando aos médicos e a todo o pessoal de suporte que elas não representam uma ameaça para o trabalho que eles estão realizando, mas uma ajuda em seus esforços. Essa é a grande oportunidade que temos de dar às mulheres e bebês o melhor de dois mundos: os benefícios comprovados de ter uma pessoa compassiva ao lado durante os desafios do nascimento, ao lado da ajuda que a tecnologia pode trazer para os que dela necessitam.

Esse é o desafio, e Doulas não pode fazer isso sozinho. Eles vão precisar da ajuda de médicos humanistas, enfermeiros interessados ​​e casais bem informados. Alterar a forma como nascemos é uma enorme transformação social que exige a participação de todos os indivíduos, porque as mudanças que fazemos no nascimento vão acabar por mudar o mundo em que vivemos.

Ricardo Herbert Jones

Obstetra, ginecologista e homeopata
Autor dos livros “Memórias do Homem de Vidro” e “Entre as Orelhas”
Professor convidado em dezenas de cursos de doulas no Brasil e em Portugal
Palestrante Internacional, tendo realizado palestras em várias cidades brasileiras, e países como Estados Unidos, México, Uruguai, Argentina, Portugal, Inglaterra e Bulgária