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Criatividade, filha do desejo

Se não há banqueta de parto, nem mesa adaptável para parto de cócoras, ainda há muitas posições diferentes que podem ser experimentadas. Marido segurando pelas axilas (posição de Odent), apoio na mesa, colo do marido, colo da doula, etc… Sempre tem como produzir soluções criativas

Se vocês me permitem uma comparação chula:

“Era uma vez uma dupla de jovens adolescentes, enamorados e cheios de hormônios que, durante um passeio por um local ermo, subitamente se viram a sós após entrarem em uma casa abandonada à beira da trilha. Depois de um silêncio, onde as respirações ofegantes de ambos ecoaram pela casa vazia, o jovem finalmente abre seu coração para a garota. “Nos últimos meses sonhei todos os dias com a possibilidade de fazermos amor, mas vejo com tristeza que o local onde pela primeira vez nos encontramos a sós não tem uma cama. É uma lástima, mas assim quis o destino. Vamos seguir viagem”

Se parto faz parte da vida sexual normal de uma mulher, as soluções criativas para os dilemas do parto devem se assemelhar àquelas que usamos para o sexo.

Ah, sim…. quando o rapaz estava saindo a moça jogou as mochilas de ambos no chão e usou como travesseiros. E o resto é história….

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Obstetrícia e Ciência

CURSO DE HUMANIZAÇÃO DO NASCIMENTO

Ric Jones

(Baseado no artigo “Bad Habits” de Masden Wagner, MD)

I. Introdução

Segundo a concepção de vários escritores e pensadores da atualidade, a ciência contemporânea ocupa o espaço deixado vago pelas religiões no imaginário social, oferecendo as mesmas promessas de redenção e elevação que historicamente foram sustentadas pelas organizações religiosas. No ocidente, imagens de progresso permeiam a mídia relacionadas à tecnologia aplicada à saúde, criando uma atmosfera de ufanismo em relação ao combate às doenças e muitas vezes abafando o necessário senso crítico. Estimula-se uma ideia de transcendência e salvação, uma trilha de bem-aventurança pelo caminho da sofisticação tecnológica, que enfim vai nos redimir das limitações humanas. O progresso, entretanto, pode ser enganoso. Muitos chamam esta vinculação mítica com o progresso tecnológico simplesmente como “modernidade”, apesar de que talvez seja mais bem interpretado como escatologia.

Na teologia cristã a escatologia é aquilo no que depositamos esperança, o que preenche o futuro, os objetivos da história sendo materializados no Reino dos Céus ou na vida eterna (Janice Raymond). Em função desta visão mitológica relacionada ao uso da tecnologia, no caso especial da assistência ao parto, as discrepâncias entre a prática médica obstétrica cotidiana e as recomendações baseadas nas evidências são chamativas e desconcertantes. O debate relativo ao uso apropriado da ferramenta tecnológica para o parto não vem de longa data, sendo recentes as primeiras tentativas de estabelecer um consenso. Hoje em dia, em função dos custos crescentes na atenção à saúde, e a ideia de que este modelo tecnocrático é uma “bolha” prestes a explodir, é clara a necessidade de que se construa um espaço de diálogo entre as evidências científicas e a ação médica cotidiana.

Ao observar a inexistência de embasamento em inúmeras práticas rotineiras durante a gestação e o parto, a Organização Mundial da Saúde (OMS) criou, no ano de 1979, o Grupo Europeu de Estudos Perinatais (European Perinatal Study Group), convidando múltiplos atores sociais para um debate sobre as práticas relacionadas ao parto e nascimento. Dentre os representantes encontrávamos obstetras, neonatologistas, parteiras, enfermeiras, epidemiologistas perinatais, administradores da saúde, economistas, psicólogos, sociólogos e usuários. A ideia central destes encontros, financiados e promovidos pela OMS, não era como lidar com gestações de alto risco, mas, pelo contrário, seus objetivos precípuos eram como trabalhar com a vasta maioria de mulheres saudáveis que se encontravam diante dos desafios de uma gravidez normal.

No início das discussões, nos primórdios da década de 80, o termo “medicina baseada em evidências”, ainda era pouco utilizado, e não tinha a importância que tem nos dias de hoje como a principal ferramenta clínica para a prática médica (vide módulo IV – Obstetrícia e Medicina Baseada em Evidências – deste mesmo curso). Assim, o Grupo Europeu de Estudos Perinatais questionou as práticas vigentes em inúmeros serviços de atenção ao parto, utilizando as evidências científicas como critério para determinar quais as que deveriam fazer parte da prática rotineira e quais as que deveriam ser abandonadas por uma falta de consistência científica.

Este grupo pioneiro realizou um estudo da literatura mundial sobre práticas obstétricas e perinatais que demonstrou que apenas 10% das intervenções médicas tinham uma base satisfatória em evidências (Fraser, 1983).

Tal grupo conduziu pesquisas demonstrando grandes variações nas práticas obstétricas, com pequena ou nenhuma diferença nos resultados perinatais (Bergsjo et al, 1983). Estas variações ocorriam entre países, dentro dos países, entre distritos e mesmo entre hospitais, comprovando que muito da prática obstétrica e perinatal não é necessariamente baseada nas melhores evidências científicas, mas nas opiniões e crenças dos médicos locais, especialmente na figura do “chefe de serviço”.

A realização das práticas obstétricas passa por uma construção essencialmente mitológica e totêmica. Aqueles em posição de autoridade possuem o poder de estabelecer rotinas e protocolos, sem a necessidade de que suas condutas recebam um tratamento científico e apurado; as “eminências” se tornam mais importantes do que as “evidências”. Apesar da aparência científica e racional, nossa organização médica obedece aos mesmos modelos de autoridade das sociedades simples e primitivas de milhares de anos passados.

As questões que surgem desta situação, que é comum em todo o mundo ocidental, são variadas e complexas. Se não são as evidências científicas as principais norteadoras das condutas dos profissionais que assistem aos nascimentos no ocidente, quais são as suas reais motivações?  Porque um evento essencialmente feminino como o parto é conduzido por pressupostos filosóficos tão marcadamente masculinos? Porque a distância entre as recomendações da OMS, Ministério da Saúde, OPAS, Biblioteca Cochrane e outras instituições renomadas e a prática diária nas maternidades do ocidente? Porque a ponte entre ciência e assistência está quebrada?

II. Razões para as Diferenças

Os profissionais que assistem ao nascimento humano são normalmente guiados por “padrões de assistência”, ou protocolos. A origem destes protocolos é multifatorial. Alguns deles são verdadeiramente baseados em evidências científicas, mas isso está longe, como veremos, de ser uma regra. Se as evidências revelam que uma prática em particular é extremamente arriscada (como Talidomida, Dietilestilbestrol, Raios X, etc…) é provável que esta conduta seja descartada dos protocolos. Se as evidências oferecem suporte para uma prática que favorece os médicos (monitorização fetal deve ser usada quando existe indução hormonal e bloqueio peridural) era será padronizada. Se uma prática é incontroversa e benéfica, mas não é favorável ao médico (postura verticalizada para o parto) a probabilidade de ela ser padronizada em um serviço é muito pequena, e é por esta razão que temos uma distância muito grande entre as evidências científicas e as práticas cotidianas nos centros obstétricos. Os critérios, no modelo contemporâneo de assistência, não são centrados na paciente; deslocaram-se para a figura do médico, atual detentor do conhecimento autoritativo relacionado ao evento. Assim percebemos que movimentos como a Humanização do Nascimento se baseiam na reversão de um padrão médico que deslocou mães e bebês do centro da atenção para colocar neste lugar as necessidades de médicos, instituições e os lucros do mercado da saúde.

Dentre as razões para a assimetria observada entre as evidências científicas e o que realmente observamos nos centros obstétricos, podemos enumerar as que se seguem:

a) Hábito – Os protocolos de assistência são questões importantes porque na sua elaboração concorrem vários fatores não médicos. Mesmo quando os clínicos oferecem a “experiência pessoal” como justificativa para a adoção de uma determinada prática a razão mais provável deve ser o “hábito” – a maneira como sempre foi feito. Por outro lado, é interessante notar, como nos ensinou Robbie Davis-Floyd, que o hábito não ocorre aleatoriamente nas sociedades, desde as primitivas às mais complexas. Em verdade, seria mais adequado chamar este fenômeno de “ritualística”. Mas porque deveríamos acreditar que os protocolos ou rotinas hospitalares são na verdade “rituais”, controlados por forças não racionais (ou pré racionais) poderosas e ligadas aos valores profundos de nossa cultura? Para entender melhor essa proposta faz-se necessário entender o conceito de ritual que Robbie Davis-Floyd utiliza:

“Um ritual pode ser definido como um ato repetitivo, padronizado e simbólico, de uma crença cultural ou um valor. Estas atitudes podem ser simultaneamente ritualísticas ou técnico racionais”.

Desta forma, a repetição padronizada de condutas dentro do centro obstétrico poderia caber perfeitamente no conceito de ritual, desde que essas mesmas condutas sejam representantes simbólicas de crenças e valores culturais. Ainda como nos diz Robbie,

“O Sistema de Crenças de uma cultura é encenado através de rituais, e uma análise destes rituais pode mesmo nos levar diretamente à compreensão deste sistema de crenças”.

Os enemas (lavagens), as roupas brancas e indiscretas, a separação da família, a tricotomia (corte dos pelos), o soro endovenoso, a episiotomia (corte vaginal para a saída do bebê) são rituais modernos que podem nos levar à compreensão de valores culturais profundos, principalmente no que diz respeito, ao feminino, à mulher e à própria posição que esta ocupa na cultura. O momento do nascimento é de profunda abertura sensorial, e o melhor período para que se determine o específico lugar que a mulher deve ocupar na sociedade. Com o surgimento do patriarcado, há dez mil anos, o evento da gravidez e do parto tornou-se um momento propício para um reforço da submissão feminina à nova ordem social. Muitos rituais encenados durante o nascimento são carregados desta simbologia. As limpezas, os cortes, as ligações com a instituição (soro), e a separação do recém-nascido cumprem essa função subliminar, e por esta razão são tão uniformemente distribuídas entre as culturas.

“Às vezes, as crenças e valores existentes são explicitados enquanto são representados, mas muitas vezes os valores profundos que um ritual expressa são da ordem do inconsciente, ao invés de conscientemente determinados”.(Robbie Davis-Floyd, 1992).

Os “hábitos médicos”, como vimos, são muitas vezes rituais que o sistema tecnocrático de assistência utiliza para ressaltar os valores dos quais os médicos são reprodutores e guardiões. Evidentemente que, em sua imensa maioria, estas atitudes são inconscientes. Entretanto, daí é que vem toda a força dos rituais obstétricos, pois a racionalidade não atinge as origens primitivas destes comportamentos, que se escondem no mundo obscuro dos desejos e motivações irracionais. Mesmo que existam explicações (e não justificativas) para a utilização de um grande número de rotinas hospitalares, a simples discussão racional de sua conveniência ou risco se mostra incapaz, em curto prazo, de desfazer a sua utilização em larga escala. Mostrar racionalmente a inadequação, por exemplo, da posição de litotomia, enemas, tricotomias ou da utilização irrestrita de episiotomias não se mostrou eficaz para erradicar rotinas evidentemente inadequadas e arriscadas para as mulheres e seus bebês, e as razões para essas discrepâncias estão nas raízes inconscientes para a sua utilização.

b) Conveniência – É evidente que em um mundo controlado pelo tempo o parto desempenha um desafio ao modelo contemporâneo de praticidade. Um nascimento pode ocorrer em 10, 12, 24 ou mais horas, requisitando a presença de um profissional que ofereça suporte, segurança e apoio para a paciente em trabalho de parto durante todo este tempo. Nos moldes atuais um obstetra (principal responsável pela assistência ao parto nas culturas das Américas) tem dificuldade em conciliar suas tarefas, empregos, férias, lazer e consultório privado com a eventualidade de um nascimento. A tentativa de controlar o início de um parto pode ser vista na incidência alarmante de induções de parto (uso de hormônios para o estímulo das contrações) ou mesmo nas cesarianas com hora marcada. Como um exemplo deste condicionante como modificador dos resultados, podemos ver no gráfico abaixo, a incidência de cesarianas na cidade de Porto Alegre e a sua frequência diminuída em sábados e domingos, indicando uma clara relação com o conforto dos profissionais que controlam sua execução.

O gráficos abaixo parte da base de dados de Registro Civil da Fundação Seade (Sistema Estadual de Análise de Dados). Ela contém diversos indicadores, como data, hora e local de nascimento, para 628 mil partos normais e cesarianas em todo o estado de São Paulo em 2014. Os dados permitem observar alguns padrões, que parecem não ter se modificado nos últimos 20 anos. (https://www.nexojornal.com.br/grafico/2018/03/14/Quais-os-dias-e-hor%C3%A1rios-mais-frequentes-para-partos-normais-e-cesarianas)

Não se trata de culpabilizar categorias ou corporações, mas de entender que as motivações não relacionadas diretamente com o bem-estar materno e fetal são realidades inquestionáveis e que produzem efeito. Estes efeitos podem ser claramente mensuráveis, e são responsáveis por inúmeros problemas na atenção às grávidas. Alguns destes resultados podem ser constatados pela incidência de 55.6% de cesarianas no Brasil, e mais de 30% nos Estados Unidos. A OMS determina, através dos consensos de assistência adequada ao nascimento, que “não existe justificativa para uma incidência de cesarianas acima de 15%, em qualquer lugar do mundo”. Assim sendo, os índices exagerados de intervenção, por si só, são indicadores muito claros de que algum conflito de interesses existe, forte o suficiente para modificar as condutas e procedimentos médicos.

Além disso, podemos contabilizar as dificuldades de pagamento para os profissionais que prestam assistência ao parto através de convênios de saúde. Em muitas grandes cidades do Brasil esses valores mal ultrapassam U$ 200.00, e é exatamente nas mulheres da classe média que as operações cesarianas são mais utilizadas. Como diz Marsden Wagner, “a camada social que menos necessita desta cirurgia é a que mais faz uso dela”.  A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) afirma que 88% das pacientes da classe média tem seus filhos através de cesarianas, o que significa que quase nove de cada dez mulheres deste segmento social realizam uma grande cirurgia para o nascimento de seus filhos, arcando com todos os riscos associados a ela.

Outro fato relacionado à conveniência é o treinamento deficiente dos profissionais médicos, tanto na escola médica quanto nas residências médicas. Com uma formação cada vez mais centrada na patologia e na resolução de problemas e doenças, o obstetra acaba devotando pouca atenção ao aprendizado complexo da assistência ao parto normal. Quanto mais se (ultra) especializa, mais perde o contato com a fisiologia do nascimento, e mais vai se afastando das habilidades múltiplas necessárias para a prática obstétrica fisiológica. O atendimento ao parto é uma capacidade desenvolvida através de milênios de adaptações, e tem sua sabedoria própria. A “redução” do nascimento a uma série previsível de eventos mecânicos retirou dos profissionais que o atendem as capacidades de entendimento psicológico, afetivo, emocional e espiritual, fundamentais para uma compreensão ampla do processo.

Cada vez mais os obstetras sabem menos como lidar com as demandas emocionais dos partos e, de forma inconsciente, direcionam suas pacientes para que sejam tratadas da forma para a qual foram treinados. As cesarianas, por diminuírem o tempo destinado ao cuidado, não atrapalharem o descanso do profissional, não colidirem com horas de consultório e emprego, não produzirem angústia diante do inesperado e por representarem o procedimento para o qual médico é mais treinado, representam uma solução mágica para os dilemas do parto. Infelizmente, mães e bebês é que continuam a pagar esta conta.

c) Medo dos Processos Na Inglaterra, já nos anos 90 do século passado, 85% dos médicos eram processados uma vez, e 65% duas vezes (Capstick & Edwards, 1990; Lancet Editorial, 1991; British Medical Journal Editorial, 1991). Nada nos faz acreditar que esta tendência tenha diminuído nos últimos 30 anos. No Brasil a cultura de processos contra médicos não chegou ainda a este ponto, mas o medo dos tribunais já faz com que os médicos daqui comecem a utilizar a “medicina defensiva” como postura padrão no atendimento aos pacientes. Como um exemplo deste clima de medo, a própria ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology) apresentou ainda em 1995 um pronunciamento que critica a monitorização fetal contínua (ACOG, 1995), mas isso não foi suficiente para diminuir o uso alastrado de monitorizações fetais em trabalhos de parto normais. Essa conduta, baseada na insegurança e no medo do sistema jurídico, acaba obrigando o médico a uma reação protetiva, mas acarreta interpretações equivocadas de estresse fetal que, por sua vez, levam a intervenções e cesarianas em profusão. Muitas vezes esta conduta é a ação deflagradora da “cascata de intervenções” do cuidado com o parto. Tal atitude é provocada pelo pânico que os médicos apresentam de que a ausência de uma documentação clara do bem-estar fetal possa ser usada contra si mesmos em juízo.

Os obstetras no Brasil são a especialidade mais processada, e quase todos os processos estão relacionados com a assistência ao parto normal. Quase nunca encontramos acusações contra médicos que abusam de cesarianas, mesmo que os resultados sejam funestos e desastrosos. Profissionais que usam a tecnologia, mesmo que de forma inadequada e perigosa, estão protegidos por um manto de proteção, através do “imperativo tecnocrático”, que diz que “se houver tecnologia ela deve ser usada”. Esses comportamentos se baseiam no “mito da transcendência tecnológica”, que é um dos mitos mais poderosos da cultura ocidental contemporânea. Acreditamos, enquanto sociedade tecnológica individualista, na capacidade transformadora e redentora da tecnologia, e essa crença – de caráter pré racional – é a principal condutora de nosso comportamento. Enquanto os médicos que utilizam a medicina baseada em evidências não forem protegidos, através de uma discussão global de políticas de saúde que inclua o judiciário e o Ministério Público, o medo dos processos e dos julgamentos baseados em modelos de práticas locais continuará a manter nos médicos uma atitude amedrontada e defensiva, acarretando um crescimento de intervenções e da consequente morbidade relacionada ao parto.

d) Interesses Comerciais – O poder dos interesses econômicos no parto é sutil, mas muito difundido. Universidades, hospitais e médicos cooperam de maneira íntima com a indústria. Esta tem acesso aos pacientes e a pesquisadores médicos altamente capacitados. A indústria também ganha na publicação paga de pesquisas – relacionadas ao uso de tecnologia – em jornais médicos e congressos. Médicos e outros profissionais podem promover suas carreiras através de pesquisas financiadas pela indústria de medicamentos e equipamentos, o que é uma forma de conseguir status e reconhecimento.

Inegavelmente, desde a transformação da medicina em um “negocio bilionário”, as pressões das grandes corporações de medicamentos são cada vez mais fortes. Hospitais faturam mais com as cirurgias internações, produzindo uma necessidade de manter a lotação dos hospitais sempre acima de um nível crítico, usando a mesma lógica da hotelaria comum. Os custos hospitalares são altíssimos em função dos profissionais qualificados que são chamados a trabalhar lá, além da manutenção dos equipamentos de alta tecnologia e de última geração. Diante dessa contingência, hospitais são vistos como empreendimentos caros e gerenciados com a mesma lógica capitalista de lucro, segurança de investimento e risco. Por outro lado, a “matéria prima” dos hospitais é o doente, que se torna moeda corrente e objeto de manipulação. Com todas estas pressões é natural que existam interferências de caráter econômico e financeiro nas decisões dos profissionais concernentes às condutas clínicas e, em última análise, sobre a saúde e o bem-estar dos pacientes.

III. Conclusões

O princípio básico fundador da atividade médica é de que, qualquer que seja a conduta, ela deve ser primariamente em benefício do paciente, e não dos profissionais ou do sistema. Desta maneira, os fatores não médicos de hábito, conveniência, medo de processos e interesses comerciais – que são claramente relacionados com os interesses dos profissionais – jamais deveriam influenciar os protocolos e rotinas de atenção ao parto. Infelizmente a realidade nos mostra que tais protocolos e rotinas obstétricas, em todos locais avaliados, refletem uma compilação e uma legitimação das opiniões e experiências de médicos influentes, baseados simplesmente no que estes realizam em suas práticas. Infelizmente, as práticas assim determinadas não são normalmente baseadas em evidências, e refletem fortemente a pressão de fatores alheios ao cuidado nestas condutas e rotinas.

Ao lado disso, o poder do conhecimento usado por profissionais que possuem autoridade não se expressa no sentido da adequação destas condutas, mas porque “é assim que funciona” (Jordan, 1993). A antropóloga alemã Brigitte Jordan, descreve que:

 “Para legitimar uma forma de conhecimento como sendo autoritativa é necessário desvalorizar ou diminuir todas as outras formas de conhecimento” (Jordan, 1993).

Assim, os profissionais da área da saúde que resolvem trabalhar com um modelo humanístico, centrado na pessoa e mesmo com condutas baseadas em evidências, são frequentemente tratados como “hereges” ou ameaçantes ao sistema (“Global Witch Hunt”, Marsden Wagner). Segundo, ainda, as palavras de Brigitte Jordan,

“Aqueles que se ligam a sistemas alternativos de conhecimento tendem a ser considerados como atrasados, ignorantes, ingênuos ou ‘criadores de caso’. O que quer que digam a respeito da negociação sobre práticas obstétricas de rotina, por exemplo, é considerado irrelevante, sem fundamento ou sem relação com o assunto”.  (Jordan, 1993)

A lista de intervenções contemporâneas com discrepâncias entre as práticas e as evidências científicas é longa, e inclui: ultrassonografias de rotina durante a gravidez, uso rotineiro de monitorização fetal, indução com ocitocina ou misoprostol, posição de litotomia durante o período expulsivo, cesarianas e episiotomias (veja mais sobre esses procedimentos no módulo IV “Obstetrícia e Medicina Baseada em Evidências”). Além disso, alguns modismos obstétricos aparecem de tempos em tempos. “Cada dogma tem sua chance de aparecer”, como já nos alertava Marsden Wagner, em “Bad Habits”. Há algumas décadas o manejo ativo do trabalho de parto (Active Management) era um destes dogmas, apesar de nunca ter apresentado uma base científica consistente (Thornton & Litford, 1994). Outro modismo é a epidemia de bloqueios peridurais no combate à dor no parto, com igual falta de suporte em evidências (Howell, Chalmers, 1992; Chalmers, 1992). Além disso, os riscos para mães e bebês raramente são incluídos nos consentimentos informados a respeitos dos bloqueios anestésicos (Thorp et al, 1993; ACOG, 1995).

Muitas outras condutas atuais representam esta tendência de aplicar às rotinas condutas influenciadas por fatores não médicos, mas que de alguma forma beneficiam os profissionais e suas corporações, o modelo econômico e as instituições. Qualquer incorporação de tecnologia é recebida quase sem restrições e, mesmo que os resultados sejam comprovadamente negativos (episiotomias de rotina, monitorização eletrônica, parto em decúbito dorsal, ultrassonografias de rotina, etc.), sua retirada é extremamente lenta. Como um exemplo muito claro dessa tendência, os trabalhos definitivos contrários às episiotomias de rotina datam de 1987, há mais de 3 décadas. Entretanto, ela ainda é realizada na imensa maioria dos partos normais do Brasil. A razão para isso é que sua introdução sintonizava fortemente com uma crença social inconsciente de “transcendência tecnológica” além de apoiar e sustentar a compreensão cultural da “defectividade feminina essencial”. Somente o entendimento destas forças incorpóreas e poderosas será capaz de fazer com que sobrepujemos estas crenças despregadas da realidade científica e possamos oferecer o melhor para as mulheres que passam pelo mais incrível e transformador “ritual de passagem”: o nascimento de seus filhos.

Bibliografia

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Exercícios sobre o Texto (Módulo 3)

Estude cuidadosamente o texto “Obstetrícia e Ciência” e responda as questões que seguem de modo objetivo e procurando dar exemplos práticos sobre os assuntos a que elas se referem. Preferencialmente, não utilize mais do que duas páginas para todas as respostas solicitadas neste exercício.

  1. Porque os protocolos obstétricos podem ser considerados como rituais? Explique.
  2. Qual a origem das discrepâncias entre as práticas obstétricas correntes e a medicina baseada em evidências?
  3. Porque a utilização de condutas baseadas em evidências científicas esbarra na postura de profissionais em posição de autoridade?
  4. Como as questões econômicas influenciam as práticas rotineiras em centros obstétricos? Que alternativas podemos oferecer para este tipo de interferência?

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Doulas e Trabalho Interdisciplinar

CURSO DE HUMANIZAÇÃO DO NASCIMENTO

Ric Jones

I. Introdução

Nos tempos ancestrais era corriqueira a cena de uma futura mãe sendo assistida durante o trabalho de parto por outras mulheres da comunidade. Estas eram mulheres mais experientes, vizinhas, parentes, em especial aquelas que já haviam passado pelo mesmo especial momento. O suporte feminino oferecido pelas outras mulheres foi um padrão social, repetido indefinidamente através dos séculos. A socialização do parto foi impulsionada pelas próprias características mais complexas do nascimento humano, determinando como fator evolucionário a presença de outras mulheres no auxílio daquela que estava parindo. Este fator agregador provavelmente está nas origens do sucesso de nossa espécie, por fortalecer os laços sociais entre seus componentes.

O termo “doula” vem do grego, e significa “serva de mulher”, indicando aquela função social de quem oferece suporte físico e emocional à parturiente. A partir dos trabalhos iniciais de Klauss & Kennell a denominação tornou-se popular, sendo usada no mundo inteiro para descrever a atuação de mulheres que oferecem este tipo de atenção às grávidas, durante e após o trabalho de parto.

Conforme o parto foi se tornando uma questão essencialmente médica, ocorrendo em hospitais e maternidades, tornou-se uma atividade multidisciplinar. No mundo ocidental, as equipes de atenção ao parto são formadas pelo médico obstetra, a enfermeira, as auxiliares de enfermagem e o pediatra. Cada um com sua função bastante definida.

Entretanto, aparte os cuidados de ordem técnica relacionados com o nascimento, realizados pela equipe multidisciplinar, quem cuida do bem-estar físico e emocional daquela mãe que está dando à luz em um modelo centrado na tecnologia e no controle de equipamentos? Essa lacuna pode ser preenchida pela doula ou acompanhante do parto.

Apesar de ser uma função antiga, é exatamente pelo afastamento de nossas origens que, hoje em dia, uma acompanhante de parto se torna imprescindível. O ambiente mecanizado dos grandes hospitais e a presença de pessoas desconhecidas tende a incrementar o medo, a dor e a ansiedade na hora do parto. Se o parto é também um evento emocional e afetivo, é igualmente de apoio emocional e afetivo que uma mulher tem necessidade neste momento. É nas fissuras do atendimento frio e tecnocrático do modelo médico contemporâneo que brota a necessidade de uma mulher que ofereça suporte e atenção à gestante. Essa mulher é a doula..

II. Humanização do Nascimento – História 

A redescoberta das doulas se encontra na esteira de modificações culturais que se processam continuamente na história da humanidade. A tarefa de tomar conta das gestantes durante o trabalho de parto sempre foi considerada como uma função das mulheres do grupo. Na Bíblia descrevem-se mulheres tendo seus filhos acompanhadas por parteiras. A civilização hebréia via nelas uma importante função social. Nas sociedades menos complexas de antigamente, os médicos consideravam a atenção ao parto como algo abaixo de sua dignidade e recusavam-se a participar de um nascimento, a não ser em casos excepcionais em que eram chamados para resolver situações extremas.

Durante a idade média o evento da parturição continuaria sendo um assunto restrito ao mundo feminino. O acesso de homens era vedado. Existe até a história apócrifa de um tal Dr. Wertt, de Hamburgo, que em 1522 vestiu-se de mulher para ter acesso a um parto, sendo posteriormente queimado na fogueira da Inquisição por esta atitude. De qualquer maneira, a assistência ao nascimento humano era um assunto de mulheres, e aos homens só restava o medo e o encantamento.

Os homens acabaram adentrando no cenário do nascimento a partir do fim do século XVII, junto com uma série de outros avanços na ciência médica, como a circulação do sangue, as novas abordagens da anatomia, etc. A obstetrícia passaria a ser também foco de atenção dos médicos, e os especialistas em partos e doenças de mulheres começaram a surgir. Os instrumentos para o auxílio no parto também apareceram, sendo o fórceps dos irmãos Chamberlen o instrumento “inaugurador” de um novo modelo de assistência, que paulatinamente se afastava da natureza e procurava as luzes da razão científica. Estava se iniciando o reinado da “Obstetrícia Masculina”, onde os pressupostos filosóficos de abordagem do nascimento eram regulados pela objetividade e racionalidade dos homens.

Já no século XX, por volta dos anos 40, os progressos na quimioterapia nos trouxeram o “Twighlight Sleep”, uma combinação medicamentosa de escopolamina com outras drogas, que colocavam a mulher em um estado alterado de consciência e com comportamento muitas vezes animalesco e bizarro. As parturientes perdiam o controle sobre si mesmas, e não foram poucas as que tiveram de ser amarradas ao leito para evitar que se machucassem.  Os companheiros eram inúteis neste tipo de situação, e seu lugar continuava sendo do lado de fora das salas de parto.

Em 1944, Dr. Grantley Dick-Read lançou o livro “Parto sem Medo” (“Childbirth Without Fear”). Nesta publicação ele descreveu pela primeira vez o círculo vicioso de “medo-tensão-dor” como sendo o responsável pela grande maioria dos transtornos disfuncionais do parto. Suas conclusões foram baseadas na observação de parteiras e na atenção oferecida por elas às gestantes, e a consequente diminuição na necessidade de medicamentos para o combate à dor em função das técnicas de relaxamento utilizadas.

No ano de 1953 o obstetra francês Fernand Lamaze publicou seus estudos baseados em partos observados na Rússia. Sua metodologia era totalmente inspirada nos estudos de fisiologistas daquele país, que estudaram o “reflexo condicionado”. O mais importante deles foi Pavlov, de quem Lamaze adaptou as descobertas em animais de laboratório (como o reflexo de salivação dos cães) para o nascimento humano. Lamaze inspirou a “Psicoprofilaxia do Parto”, que foi amplamente aceita por muitos hospitais na medida em que os instrutores “ensinavam” os casais a se acomodarem às práticas hospitalares, ao invés de escutarem suas próprias necessidades e desejos. As pacientes recebiam um “condicionamento” psicológico para moldar em seu neocórtex (sede da racionalidade) a ideia, transmitida pelo seu “instrutor“ (coach) de que o nascimento poderia ocorrer isento de dor. Apesar de ser contestado hoje em dia, seu trabalho serviu de porta de entrada para os cursos de “Educação Perinatal”, e auxiliou na admissão do pai no cenário do nascimento.

Um pouco depois, o médico americano Robert Bradley introduziu no debate da assistência ao nascimento sua filosofia do “marido-instrutor”. Ele encorajava a participação dos companheiros na gravidez, no parto e nos cuidados com o recém-nascido. Foi um batalhador por gravidezes instruídas, naturais e não medicalizadas, além de lutar pelo aleitamento materno e pelos cuidados compartilhados do bebê.

Em 1968 o obstetra francês Frederick Leboyer publica “Nascer Sorrindo” (“Birth Without Violence”), e abre uma nova janela para a humanização do nascimento ao descrever o parto do ponto de vista do bebê, reivindicando para estes uma acolhida suave e não-violenta ao mundo. Suas idéias ganharam grande popularidade, e ainda hoje os partos tratados com mais cuidado e menos estímulos visuais e sonoros são chamados de “Partos Leboyer”, mesmo que a atenção principal do mestre francês não fosse centrada na mulher, e sim nas necessidades do nascituro. Foi um grande marco nos movimentos de humanização por trazer à discussão as necessidades de afeto e suporte dos pequenos através de uma abordagem não agressiva do nascimento.

Nos anos 70 Michel Odent, obstetra francês, iniciou um trabalho numa pequena cidade chamada Pithiviers, nos arredores de Paris. Lá ele introduziu novidades que se mostraram revolucionárias, como o conceito de intimidade na hora do nascimento, os partos aquáticos e a idéia do nascimento humano sendo controlado por uma ancestral “dança hormonal” que se formou a partir dos processos adaptativos produzidos durante milênios. Os hormônios existentes no parto normal foram desenvolvidos pelo processo evolutivo para acomodar as necessidades de afeto e carinho do recém-nascido “altricial” no processo de vinculação (bonding) com sua mãe. A partir destes achados iniciou o estudo da fisiologia “alargada” do nascimento, desenvolvendo inúmeros estudos sobre a inter-relação entre ocitocina – que chamou de “hormônio do amor” – com a adrenalina e as endorfinas. Através do balanço adequado destes elementos durante um trabalho de parto não-medicalizado e harmonioso estaríamos aptos a ter um ambiente adequado para a recepção de um bebê.  Michel Odent escreveu vários livros, desde “Nascimento Renascido”, “Parto e Sexualidade”, “A Cientificação do Amor”, “A parteira e o Camponês” e “A Cesariana”.

Seguindo esse caminho integrativo na abordagem do parto, a da antropóloga Wenda Trevathan expressa seu reconhecimento da importância de utilizar uma mulher experiente para oferecer suporte físico, emocional, psicológico, espiritual e não-médico às parturientes durante seu período transicional – entre a gestação e a maternidade – pois este ato, conjugado com o avanço tecnológico, seria capaz de oferecer uma qualidade até então não encontrada na humanidade:

“Se nós aceitarmos os estudos demonstrando os efeitos positivos de ter alguém presente durante o nascimento para providenciar suporte emocional, parece que poderemos ter o melhor de ambos os mundos: a redução da mortalidade promovida por muitos procedimentos obstétricos modernos, e o aumento de sentimentos positivos acarretados pelas práticas ancestrais de manter um suporte emocional através da presença constante de uma outra mulher”.(Human Birth – An Evolutionary Perspective)

Em 1992 a antropóloga americana Robbie Davis-Floyd escreve um livro (baseado em sua tese de doutorado na Universidade do Texas) logo após sua experiência marcante com a maternidade. O livro chama-se “Birth as na American Rite of Passage”, que logo se tornou um best seller no universo da humanização do nascimento. Nessa publicação ela abordou uma nova e instigante faceta da atenção ao parto. Para ela, as rotinas e protocolos hospitalares na atenção ao parto ocidental são encenações inconscientes de valores culturais profundos e basilares em nossa cultura. Assim, a tricotomia (corte dos pelos pubianos das gestantes), praticada de rotina nos hospitais naquela época, nada mais era do que uma atitude movida por elementos não racionais no sentido de infantilizar a gestante, retirar-lhe a expressão de sua maturidade sexual e uniformizá-la, retirando-lhes a subjetividade. A intenção destas atitudes era diminuir o poder decisório das mulheres para que fossem mais facilmente controladas pela equipe de atenção. O mesmo tipo de raciocínio pode ser aplicado para qualquer rotina que possa ser entendida como ritual; isto é, que seja um procedimento repetitivo, padronizado e simbólico de um valor cultura, seja ele operacional ou não. Robbie trouxe à tona, com este e outros de seus livros, as características ritualísticas dos procedimentos médicos à luz dos rituais, encenados cotidianamente por milhões de profissionais no mundo inteiro, sem que estes tenham conhecimento das conexões de suas atitudes com as bases estruturais que sustenta a sociedade patriarcal.

Os anos 80 e 90 produziram uma grande proliferação de organizações preocupadas com a intensa, ameaçante e perigosa medicalização do nascimento. Ao lado do crescimento vertiginoso da intervenção médica no parto a sociedade iniciou um lento processo de reação, visando preservar a normalidade do parto. A reivindicação era menos intervenção e mais proximidade, ou como diriam os ativistas americanos, um combate ao “High Tech, Low Touch” da modernidade. Nesse período as sociedades ocidentais viram os índices de cesarianas triplicarem, sem uma concomitante melhoria dos índices de mortalidade materna e perinatal diretamente relacionada com esta intervenção cirúrgica. A partir dessa grave e profunda modificação cultural percebemos o surgimento dos movimentos pela, a partir de então chamada, “Humanização do Nascimento”. Em 1993 foi criada no Brasil a ReHuNa (Rede pela Humanização do Parto e Nascimento). Na América Latina criou-se a Relacahupan (Rede Latino Americana e do Caribe para a Humanização do Parto e Nascimento). Nos Estados Unidos vimos a proliferação de inúmeras organizações de proteção ao aleitamento materno, ao parto natural, às parteiras tradicionais, aos partos domiciliares e uma confederação de todas estas, o CIMS (Coalition for Improving Maternity Services). Entre as organizações participantes do CIMS estava a DONA (Doulas of North America) núcleo do ativismo das doulas americanas, criado em 1992 por Marshall Klauss, Phillys Klauss, John Kennell, Annie Kennedy e Penny Simkin. No Brasil a ANDO (Associação Nacional de Doulas) foi criada em 2004.

III. Doulas – As pesquisas inaugurais

Dana Raphael no livro “Um Presente Delicado” (“A Tender Gift”), descrevia “Doula” como “o título empregado para as pessoas que envolvem, interagem, e auxiliam a mãe em qualquer momento dentro do período perinatal” A partir da publicação deste livro o termo doula foi popularizado para descrever a pessoa que produz este tipo de contato com a mulher durante o trabalho de parto e após o nascimento de bebê.

Hoje em dia é amplamente reconhecido que ter uma mulher oferecendo suporte durante o trabalho de parto para uma parturiente ou um casal pode diminuir a duração do trabalho de parto, diminuir a severidade da dor percebida, a necessidade de anestesia ou analgesia e pode auxiliar na prevenção de cesarianas. Uma boa vivência de nascimento pode melhorar o período de pós-parto por acelerar os processos de recuperação e facilitar a amamentação, assim como assegurar a satisfação do casal com a experiência. Mas estas descobertas tiveram seu marco inicial cientificamente comprovado há relativamente pouco tempo.

Em “Mothering the Mother”, Marshall Klauss, Phyllis Klauss e John Kennell – os médicos que fizeram do termo “vínculo” uma palavra usada por todos os profissionais que trabalham com recém-nascidos – descrevem as evidências cruciais que apóiam o uso das doulas nos atendimentos contemporâneos.

Seis trabalhos randomizados e controlados oferecem o embasamento científico inicial da atuação das doulas. Dois na Guatemala, com o auxílio do professor Sosa; um com 136 mulheres e outro com 465 participantes. Um estudo foi realizado em Houston (Texas), com 416 pacientes e outro em Johanesburg, África do Sul, com 192 parturientes. O quinto e sexto estudos foram realizados respectivamente em Helsinki (Finlândia) e no Canadá. Todas as participantes do estudo eram primíparas, saudáveis e tinham tido gravidezes sem qualquer problema médico. Foram selecionadas a participar do estudo quando da admissão no hospital, já em trabalho de parto. A partir destes trabalhos pioneiros muitos outros se somaram para criar o consenso de que o trabalho das doulas é positivo e capaz de produzir mudanças claras em variados parâmetros de avaliação da qualidade da assistência.

As doulas da Guatemala foram treinadas em um curso de três semanas, mas as da África do Sul eram mulheres simples e sem treinamento. Todas foram orientadas a permanecer constantemente ao lado das grávidas, usando verbalizações e toque. Igualmente foram chamadas a atender três elementos primordiais: conforto, confiança e reforço das capacidades. Todas as doulas deste estudo haviam tido a experiência prévia de trabalhos de parto normais e partos vaginais.

Palavras suaves, toque, encorajamento, orientação sobre os procedimentos médicos, e explicação do que provavelmente aconteceria a seguir foram as atitudes mais comuns nos grupos estudados. Elas igualmente traduziram alguns termos médicos para linguagem coloquial e fizeram algumas anotações, como o número de pessoas da equipe hospitalar que entraram em contato com as pacientes, e as intervenções realizadas por estas.

Os resultados do estudo foram impressionantes:

  • 50% de redução nas cesarianas,
  • 25% de redução na duração do trabalho de parto,
  • 30% de redução no uso do fórceps,
  • 40% de redução no uso de ocitocina,
  • 60% de redução no uso de analgesias peridurais,
  • 30% de redução no uso de medicação para dor (narcóticos).

Além disso, outros resultados positivos foram acrescentados, a saber:

  • Aumento nas taxas de amamentação
  • Diminuição na Depressão Pós-Parto
  • Aumento da satisfação materna
  • Melhora na interação mãe-bebê

O decréscimo na produção de catecolaminas, como a adrenalina, durante o trabalho de parto está na gênese dos resultados altamente expressivos do uso das doulas no parto. Este resultado está em consonância com as idéias de Michel Odent a respeito das necessidades de suporte durante o trabalho de parto para a adequada liberação do “coquetel hormonal” que vai facilitar a ligação mãe-bebê. Novamente a visão antropológica e evolucionista de Wenda Trevathan, antropóloga americana que estudou a trilha evolutiva do parto humano em um dos capítulos do livro “Evolutionary Medicine”, nos esclarece que:

“(…) as raízes do suporte emocional e social às mulheres durante o trabalho de parto são tão antigas quanto a própria humanidade, e a crescente insatisfação com o modo como conduzimos o nascimento humano em muitos países industrializados está baseada na falha do sistema médico em reconhecer e trabalhar com as necessidades afetivas relacionadas com este evento (…)”.

A partir destes trabalhos observacionais e dos resultados obtidos, as principais funções da doula são:

  • Reconhecer o nascimento como uma experiência chave que a mãe se recordará para o resto de sua vida;
  • Compreender a fisiologia do nascimento e as necessidades emocionais de uma mulher em trabalho de parto;
  • Assistir a mulher e seu parceiro no preparo de seu “Plano de Parto”;
  • Prover suporte emocional, conforto físico, medidas gerais, um ponto de vista objetivo e assistir a mulher em obter as informações que necessita para tomar decisões adequadas;
  • Facilitar a comunicação entre a mulher em trabalho de parto e os cuidadores clínicos;
  • Entender seu papel como alguém que cuida e protege a memória da parturiente sobre sua experiência de parto;

A Biblioteca Cochrane de Medicina baseada em Evidências deixa muito clara a importância das doulas para a melhoria dos resultados obstétricos, demonstrando que a assistência oferecida pelas doulas é sustentada por evidências claras e inquestionáveis:

“Levando-se em consideração os claros benefícios e a ausência de riscos associados com o suporte durante o parto, todos os esforços devem ser feitos para assegurar que qualquer mulher em trabalho de parto receba suporte contínuo, não apenas daqueles próximos a ela, mas também de profissionais treinados. Esse suporte deve incluir presença contínua, conforto pelo toque e encorajamento”.

IV. Doulas – Projeto de resgate da feminilidade no nascimento

Não apenas os resultados que brotam dos estudos se mostraram incríveis, como também são capazes de reduzir tremendamente os custos na assistência hospitalar ao parto. Certamente que estes valores são menos importantes que os resultados positivos na qualidade da assistência às mães e bebês, mas em um mundo com valores estratosféricos relacionados aos cuidados de saúde, não é mais possível negligenciar as iniciativas que se propõe a produzir benefícios ao mesmo tempo em que economizam os escassos recursos aplicados na atenção à saúde de grandes populações. O acesso a um serviço de doulas é capaz de produzir uma melhoria nas condições físicas, psicológicas e emocionais do nascimento. Pode também oferecer segurança e bem-estar, além de diminuir significativamente os custos relacionados com as internações de pacientes obstétricas. Nenhum governo do mundo, por mais rico que seja, pode desconsiderar a possibilidade de racionalizar gastos e, desta forma, poder drenar recursos para outras áreas mais carentes. As doulas oferecem a possibilidade de conquistar o ideal mais nobre da humanização do nascimento: a síntese entre os paradigmas digladiantes da medicina ocidental. Se de um lado temos o “naturalismo” e a confiança extremada nas forças da natureza, do outro lado temos a “tecnocracia”, que conjuga uma alienação crescente do ser humano dos processos de saúde com custos crescentes e inatingíveis. As doulas, por oferecerem a qualidade humana da proximidade e do afeto, podem criar a ponte que produz a ligação entre estes dois pontos de vista.

“A Humanização do Nascimento vem propor a síntese entre as conquistas recentes da ciência, que nos oferecem segurança, com as forças evolutivas e adaptativas dos milênios que nos antecederam. Esta releitura do nascimento humano se faz necessária para acomodar as necessidades afetivas, psicológicas e espirituais das mulheres e seus filhos com as conquistas que o conhecimento nos traz através da aquisição crescente de tecnologia”. (Ric Jones)

O pediatra americano John Kennell dizia que “se as doulas fossem uma droga, seria antiético não as utilizar”. Mas, “infelizmente”, as doulas são apenas seres humanos, e num ambiente cultural tecnocrático os aspectos humanos fica em plano secundário, muitas vezes esquecidos e menosprezados. Qualquer equipamento que grosseiramente reproduzisse uma pequena fração do que as doulas são capazes de oferecer seria o maior sucesso de vendas na história da medicina. Entretanto, as vantagens oferecidas por estas “mulheres que cuidam de mulheres” só serão plenamente compreendidas quando houver um entendimento mais completo do fenômeno do nascimento. Enquanto parto e nascimento forem entendidos apenas como uma sequência de processos físicos intercalados e sem conexão com as questões emocionais e afetivas, nunca conseguiremos apreender todas as suas múltiplas facetas. Para além disso, o papel da mulher na sociedade moderna precisa ser revisto, pois sem uma nova compreensão – e mantendo-se sobre elas o mesmo conceito de “defectividade essencial” – jamais teremos a justa e completa noção do espaço que o feminino ocupa na cultura.

Bibliografia

  1. Trevathan, W.R. (1987) “Human Birth: An Evolutionary Perspective”. Hawthorne, NY: Aldine de Gruyter.
  2. Trevathan, W.R., Smith, E.O., McKenna, J.J. “Evolutionary Medicine” (1999) Oxford University Press
  3. Jones, R.H. “Memórias do Homem de Vidro – Reminiscências de Um Obstetra Humanista” (2004) Editora Idéias a Granel
  4. Ministério da Saúde Brasil.  Parto, Aborto e Puerpério” – Assistência Humanizada à Mulher –  MS 2001
  5. Enkin M. & Cols, “Guia para Atenção Efetiva na Gravidez e no Parto”. 3a Edição – Guanabara Koogan 2000
  6. Davis-Floyd, R. “Birth as an American Rite of Passage”. 2a Edição (2005) Ed University of California
  7. Hodnett, Ellen D., and Richard W. Osborn. “A Randomized Trial of the Effects of Monitrice Support During Labor: Mothers’ View of Two to Four Weeks Postpartum.” Birth. 16:4, December 1989
  8. Hofmyer, G.J. et al. “Companionship to Modify the Clinical Birth Environment: Effects on Progress and Perceptions of Labor and Breastfeeding.” British Journal of Obstetrics and Gynecology. 98: 756-764, 1991
  9. Kennell, J., Klaus, M., et al. “Continuous Emotional Support During Labor in a US Hospital.” Journal of the American Medical Association. 265: 2197-2201, May 1, 1990
  10. Simkin, P. “Just Another Day in a Woman’s Life? Women’s Long-Term Perceptions of Their First Birth Experience. Part 1.” Birth. 18:4, December, 1991, and “Part 2.” Birth. 19:2, June 1992.
  11. Sosa, Klaus, Kennell, et al. “The Effects of a Supportive Companion on Perinatal Problems, Length of Labor and Mother-Infant Interaction.” New England Journal of Medicine. 303: 597-600, 1980.
  12. Wolman, Wendy-Lynne, et al. “Postpartum Depression and Companionship in the Clinical Birth Environment: A Randomized, Controlled Study.” American Journal of Obstetrics and Gynecology. May 1993.
  13. Kennell, J., Klaus, M., et al “The Doula Book”. 2005
  14. Kennell, J., Klaus, M., et al “Mothering the Mother”, 1993

Sites

  1. Amigas do Parto  –  www.amigasdoparto.com.br
  2. Parto do Princípio  –  www.partodoprincípio.com.br
  3. REHUNA –  www.rehuna.org.br
  4. GAMA – www.mternidadeativa.com.br
  5. Robbie Davis-Floyd – www.davis-floyd.com
  6. DONA – www.dona.org
  7. ANDO (Associação Nacional de Doulas) – www.ando.org
  8. Doulas do Brasil – www.doulas.com.br

Exercícios sobre o Texto (Módulo 2)

Estude cuidadosamente o texto “Doulas e Trabalho Interdisciplinar” e responda as questões que seguem de modo objetivo e procurando dar exemplos práticos sobre os assuntos a que elas se referem. Preferencialmente, não utilize mais do que duas páginas para todas as respostas solicitadas neste exercício.

  1. Qual a origem do termo “doula” e de onde surgiu?
  2. Quais as principais funções da doula e quais as repercussões práticas e verificáveis da utilização de doulas por hospitais num contexto de tecnocracia?
  3. Porque a utilização de doulas é capaz de produzir efeitos positivos na condução de um trabalho de parto? Qual o mecanismo fisiológico pode ser responsabilizado?
  4. Quais as principais vantagens do uso de doulas durante o trabalho de parto?

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Entre as Orelhas

APRESENTAÇÃO

Meu nome é Ricardo Jones e eu sou um ativista do parto humanizado. Há mais de três décadas, quando comecei a atender partos, ele era assistido de maneira tradicional, como costumávamos ver no cinema e na televisão: mulheres abaixo, médicos acima. Os maridos ficavam do lado de fora aguardando informações. Gestantes faziam seus puxos com a orientação dos obstetras, deitadas em posição ginecológica. Episiotomias eram cortadas e depois costuradas, os puxos eram dirigidos, as manobras de Kristeller eram corriqueiras. Entretanto, por ter passado muito cedo pela experiência traumática como pai, eu percebia que a forma como atendíamos o parto era violenta e desrespeitosa, não apenas com a mulher e sua fisiologia, mas também com seus companheiros, a família e a própria natureza humana e seus milhões de anos de aperfeiçoamento. Antes mesmo do início da década de 90 do século passado eu tomei uma decisão dramática, que impactaria a forma como passaria a atender nascimentos.

Nos últimos 20 anos eu viajei pelo mundo inteiro falando das minhas experiências com a humanização do nascimento da forma como foi operacionalizada através de uma “equipe transdisciplinar” em minha cidade. Falei em praticamente todas as capitais do meus país, mas também em lugares tão diferentes como México, Estados Unidos, Uruguai e Argentina na América, mas também Portugal, Reino Unido e Bulgária na Europa, e a China continental na Ásia.

Depois de mais de 30 anos de perseguições pela corporação médica do meus país eu interrompi meus atendimentos e me dedico a escrever, fazer palestras e dar cursos sobre humanização do nascimento, educação perinatal, formação de doulas e homeopatia para profissionais do parto. Aqui vemos algumas fotos da comunidade onde vivo no sul do Brasil, junto à natureza e aos meus netos. Ela se chama “Terramã”, que significa “Mãe Terra”.

Para que se tenha uma noção das dimensões, o meu estado “Rio Grande do Sul” é do tamanho da Nova Zelândia, e tem uma população de 11 milhões de habitantes. Aqui podemos ver a minha cidade, o estádio do Grêmio – meu time de futebol – e o lago Guaíba.

O Brasil é um país multiétnico, um cadinho de raças, mas marcado pela escravidão, de forma muito semelhante como ocorreu com os Estados Unidos. Porém, diferentemente dos americanos do Norte, nossa miscigenação foi muito mais intensa e a entrada da cultura negra se espalhou de uma forma muito mais abrangente e marcante. Somos um país em que 51% da população é formada por não-brancos, ao contrário dos americanos onde a comunidade negra não passa de 12% da população. Ainda temos também a maior comunidade japonesa fora do Japão. Entretanto, convivemos com muito racismo estrutural no Brasil, em especial contra a população negra e indígena.

Minha história com a humanização do nascimento se iniciou há quase 35 anos, ainda durante a minha residência. Foi lá mesmo que eu percebi que as mulheres eram consideradas objetos de manipulação pelo sistema médico, sem voz e sem direitos, e que o nascimento de seus filhos era determinado por instâncias de poder alheias a elas. Foi nesta época que iniciei com duas ações que hoje são consideradas simples, mas que significavam uma agressão ao sistema de poderes instituídos: o parto na posição de cócoras e a autorização para a presença dos pais na sala de parto. Por esta razão, minhas ideias de humanização do nascimento sempre foram atacadas pelo poder instituído, assim como foi feito com tantos outros profissionais da humanização do nascimento no Brasil.

ATENÇÃO AO PARTO NO BRASIL

Uma coisa importante de esclarecer sobre a saúde do Brasil é o fato de que temos um sistema de saúde muito peculiar, formado por três partes. A primeira é o SUS – Sistema Único de Saúde – criado em 1988 pela Constituição Federal Brasileira, que determina que é dever do Estado garantir saúde a toda a população brasileira. A abrangência do SUS é universal, como direito básico e inalienável da população brasileira. Ao lado disso, temos a saúde suplementar, formada por empresas de seguro saúde, como as que existem nos Estados Unidos – como Kaiser, Humana, etc.

Para além dos “sistemas pré-pagos” existe o sistema privado, onde médico e paciente contratam-se livremente para o atendimento, por negociação direta entre paciente, médico e instituição hospitalar. É exatamente nos últimos dois sistemas – seguro saúde e livre negociação – que o abuso de cesarianas impera, mostrando que a disparidade entre os poderes do médico e da paciente em negociação direta faz com que as mulheres “optem” ilusoriamente por uma intervenção que traz inequívocos benefícios para os médicos, mas quase nenhum para as gestantes e seus filhos.

No sistema público de saúde a taxa de cesarianas chegou a um patamar de 43% dos nascimentos, o que já seria um valor acima de qualquer consideração médica e de saúde pública. Entretanto, no setor de Medicina Suplementar (seguros saúde) e nos pacientes privados o descontrole é total, tornando a cesariana a via de parto de quase 9 entre 10, mormente da classe média, já que a prevalência dessa cirurgia neste segmento populacional é de 88%.

Este fenômeno de abuso da cesariana certamente que não ocorre em um vácuo social. Em verdade ele se expressa dentro de um modelo sistêmico, global, atingindo todas as populações e de todas as latitudes. É muito intenso em países em desenvolvimento, mas também atinge países plenamente desenvolvidos, como na Europa e os Estados Unidos. Países como México, Brasil e Argentina na América do Sul e Coreia do Sul na Ásia são exemplos de países que têm ao redor de 50% de cesarianas – e isso é um grave problema de saúde pública.

Entretanto, este fato não se refere simplesmente a países com carência na atenção básica de saúde, mas uma questão bem mais profunda, sociológica e estrutural, que diz respeito ao entendimento do papel da mulher na cultura e a exaltação da tecnologia como entidade sobrehumana de superação das fragilidades da espécie.

No Brasil, por exemplo, temos 98.5% das pacientes recebendo cobertura pré-natal, o que é um valor bem razoável se levarmos em consideração o tamanho da floresta amazônica e todos os desafios de oferecer cobertura médica em uma região selvagem. Também é fato que 56.5% das mulheres iniciam seu atendimento pré-natal antes das 12 semanas e 75% delas são vistas pelo setor público. Inobstante essa abrangência, a violência obstétrica – que é uma variante da violência de gênero – ainda é uma realidade no Brasil. Em 2011, quando tínhamos uma taxa de cesarianas da ordem de 52%, saltava aos olhos o fato de que, mesmo entre os partos vaginais, a imensa maioria destes ocorria sob intervenções médicas, e apenas 5% de todos os partos no país ocorriam sem qualquer tipo de intervenção – os únicos que poderiam receber o nome de “partos fisiológicos”. A hipermedicalização dos nascimentos, para além dos benefícios para mães e bebês, é também uma forma de violência.

A DOMESTICAÇÃO DO PARTO PELA CULTURA

Assim, a partir do início do século XX, o nascimento humano foi se transformando em um evento cada vez mais artificial, controlado pela corporação médica, tratado como doença e apartado do local de segurança onde as mulheres tiveram seus filhos durante milhares de anos. A imagem do parto no imaginário social transformou-se gradativamente do aconchego e da presença da família para os hospitais, as roupas cirúrgicas e os aparatos tecnológicos, afastando-se da sua origem e da própria fisiologia humana.

Em 1992, durante uma visita à capital argentina Buenos Aires, fiquei impactado ao ver, pela primeira vez, a imagem da página 138 do livro “Nacimiento Renacido“, de Michel Odent. Diante do golpe estético que experimentei ao ver esta imagem, me senti obrigado a desvendar seus significados: por fim me dei conta de que era exatamente essa conexão física, emocional, intensa e profundamente feminina que oportunizava às mulheres percorrer os labirintos obscuros do ser feminino com mais confiança. Na imagem que tanto me chocou uma parteira abraçava o corpo nu de uma gestante no chão da sala de parto e percebi, entre triste e esperançoso, que era essa a parte que me faltava, a qual eu carecia e que as doulas poderiam ajudar, acrescentando a feminilidade e o contato amoroso ao trabalho técnico de médicos e obstetrizes. A partir de então eu dedicaria a minha vida a criticar o modelo obstétrico contemporâneo, tentando desvelar o universo afetivo, sexual e feminino do nascimento, escondido sob as capas pesadas da tecnocracia.

Sabemos que o objetivo mais desejado por um profissional de atenção ao parto é o trajeto tranquilo desde o diagnóstico da gestação até amamentação alargada, mas para isso acontecer é preciso que esteja atento a todos os elementos que dificultam essa transição. Os protocolos rígidos e despersonalizantes, a insensibilidade dos profissionais a respeito dos múltiplos aspectos da gestação, os inúmeros mitos que cercam esse evento especial e as relações de poder – onde a gestante é a parte mais frágil – levam a que este caminho seja cheio de obstáculos difíceis de transpor. É a tarefa dos cuidadores orientar e desviar destes transtornos, oferecendo confiança e orientação de qualidade para que a grávida e sua família sintam-se acolhidos e possam fazer suas próprias escolhas através da garantia de um sistema de escolhas e recusas informadas. Só assim poderemos fazer com que a travessia desde o início da gestação até o desmame seja o mais tranquilo possível, consertando a ponte que liga todas as partes dessa grande aventura humana.

Diante da suprema artificialização do nascimento pelo modelo tecnocrático ainda cabe perguntar o que significa “normal” quando se fala de parto. Afinal, o que ainda podemos chamar de “normal” quando se trata de parto e nascimento na vigência da tecnocracia?

PARTO HOSPITALAR CONTEMPORÂNEO

Num atendimento clássico hospitalar no meu país existe uma sequência previsível de ações para a atenção ao parto, mas que não necessariamente obedece a qualquer evidência científica.

  1. A paciente chega ao hospital em uma cadeira de rodas, junto com o marido;
  2. Depois de ser separada do marido, vai para uma sala onde fará avaliação do batimento cardíaco fetal, da pressão arterial e da temperatura;
  3. Em seguida fará enema intestinal, tomará um banho e realizará a tricotomia perineal; se é verdade que no nosso país não é mais rotineiro, também é verdade que em muitas localidades essas práticas ainda são comuns.
  4. Depois disso trocará sua roupa e colocará uma bata hospitalar;
  5. Será escolhido um leito que será o seu até a dilatação completa; hoje a maioria das maternidades públicas e privadas possuem salas de parto, onde as gestantes entram com 5/6 cm de dilatação. Solicita-se que internem com 3 contrações médias/fortes em 10 minutos por uma hora sustentada, para só então serem admitidas e garantir que não fiquem por muito tempo. Ainda assim, por muitos anos, o leito do centro obstétrico como o localizador da paciente foi a norma.
  6. Colocação de uma via parenteral (soro) com ou sem ocitocina;
  7. Monitorização eletrônica fetal;
  8. Avaliação da dilatação do colo uterino para colocação no partograma;
  9. Tempo para a dilatação, mantida no leito, o que leva a um descontrole sobre a dor, pela posição, a restrição no leito, o isolamento e muitas vezes a ocitocina;
  10. Analgesia peridural, o que dificulta os movimentos e traz muitas outras alterações; aqui no Brasil existe – na imensa maioria das maternidades – a gratuidade das anestesias, mas em outros países elas muitas vezes só ocorrem mediante pagamento direto aos anestesistas.
  11. Transferência para a sala de parto;
  12. Episiotomia médio lateral;
  13. Parto na posição de litotomia;
  14. Corte prematuro do cordão, imediatamente após o nascimento, que apesar de estar mudando, ainda é extremamente frequente em maternidades brasileiras;
  15. Separação da mãe e do bebê para avaliações do recém-nascido e atendimento à reparação da episiotomia;
  16. Envio para a sala de recuperação, maternidade e alta hospitalar

É forçoso reconhecer, entretanto, que apenas a avaliação do bem-estar materno e fetal (pressão arterial, avaliação da temperatura e batimentos cardíacos fetais) possuem evidências científicas seguras e confiáveis. Todas as outras ações são culturalmente determinadas e não possuem embasamento em estudos e publicações atualizadas que os sustentem.

O antropólogo Peter Reynolds, que escreveu “Stealing Fire”, descreve neste livro a sequência de ações sobre o parto contemporâneo através do que ele chamou de “Punch Theory”. Para ele, o mito da transcendência tecnológica nos faz acreditar que a resposta para os dilemas da humanidade será através de mais intervenção tecnológica, na famosa equação onde o primeiro impulso é nossa ação destruidora sobre o mundo natural e os impulsos subsequentes – hospitais, drogas, leitos de UTI, cirurgias, antissepsia, antissépticos, antibióticos e profissionais altamente treinados em patologia – atuam no sentido de consertar os estragos iniciais, porém sem questionar sua origem com a profundidade necessária.

Porém, a experiência nos prova que é o próprio afastamento da vivência natural do parto e o afastamento sistemático e insidioso da sua natureza (punch 1) o que produziu a maior parte dos distúrbios que hoje testemunhamos. Desta forma, nos transformamos em técnicos especializados em múltiplas intervenções (punch 2) que servem para consertar os problemas criados pela nossa própria atuação intempestiva.

MITOS NA ATENÇÃO AO PARTO

Sabemos, através dos ensinamentos de Robbie Davis-Floyd no seu livro “Birth as an American Rite of Passage” que os protocolos e rotinas realizados no hospital podem ser considerados rituais, pois são repetitivos, padronizados e simbólicos. Rituais são ações que servem para manter e reforçar os valores mais profundos de uma determinada sociedade. Também é claro que podem tanto ser conscientes quanto inconscientemente executados. Minha experiência pessoal é de que, no que concerne às ações realizadas nos hospitais com as gestantes, a gigantesca maioria dos profissionais não tem nenhuma noção de que perpetuam, em seu trabalho, uma encenação cuja principal função é amenizar as tensões inerentes às incertezas do trabalho de parto e cujo resultado é sempre uma questão em aberto – por mais que sejamos cuidadosos. Assim, todas as atitudes da equipe profissional no ambiente do parto são marcadas por uma porção visível e aparente – com ou sem embasamento científico – mas possuem uma face oculta, formada por sua conexão com valores inconscientes que formam a estrutura da nossa sociedade.

Os rituais mais evidentes na atenção ao parto são:

  • Uniformização

É evidente que toda a parturiente vai apresentar características pessoais no seu trabalho de parto. A velocidade, a intensidade das contrações e da dilatação, a percepção da dor, seu comportamento calmo ou agitado e seu estado de espírito serão diferentes em cada mulher atendida, e mesmo na mesma mulher em gestações subsequentes. Isso estabelece um desafio para quem precisa tomar conta de inúmeros processos subjetivos potencialmente muito diferentes entre si. Como a atenção ao parto se estabelece com uma assimetria de poderes, com as mulheres obedecendo e os profissionais controlando, é fácil entender porque existe uma tentativa de “uniformizar” as pacientes, para que assim elas sejam mais facilmente controladas. O mesmo ocorre em outras situações sociais onde a hierarquia de poderes é rígida como na prisão, na escola, na igreja ou na polícia. A uniformização serve para reduzir as mulheres à sua função materna, retirando delas o máximo possível de sua subjetividade.

  • Tricotomia

Na mesma linha de raciocínio da uniformização, a tricotomia serve para tornar as mulheres idênticas. Para além disso, a tricotomia serve como um potente sinalizador do desconforto que causa a expressão da sexualidade no corpo das grávidas. Os pelos pubianos são a manifestação física da maturidade sexual e sua ausência nos remete à infância e à inocência. O parto é pureza casta; o sexo é impuro. Assim, retirar das mulheres os pelos pubianos tem uma tripla função: uniformização, dessexualização e infantilização. Estes elementos garantem à gestante uma posição inferior na hierarquia de poderes no nascimento, apta a ser complacente e obedecer às determinações da equipe de atenção.

  • Via de acesso parenteral

Gestantes são frequentemente colocadas em acesso venoso tão logo chegam ao centro obstétrico. A razão para isso não se sustenta em evidências, mas na cultura do medo e no “imperativo tecnológico”. Usa-se, como justificativa, o “mas, e se…”, para usar o acesso venoso no caso de algo grave acontecer, mas este tipo de procedimento nunca se comprovou útil e eficiente. Para além disso manda uma mensagem subliminar de que a paciente está conectada e presa ao sistema, como alguém que perde sua liberdade para se adaptar as regras do lugar onde se encontra.

  • Restrição ao leito

Manter mulheres restritas ao leito também as deixa confinadas a um determinado espaço, limitando seu movimento, o qual quase sempre é essencial para o transcurso do trabalho de parto. Isso permite um controle maior da equipe de atenção, mas a torna um número de leito, não uma pessoa com uma perspectiva absolutamente subjetiva sobre o transcurso do seu parto.

  • Enema

Os enemas são realizados desde a antiguidade como terapias ou como preparação para os tratamentos e conselhos dos oráculos. Por trás dessa prática que ainda sobrevive em muitos hospitais está a ideia de purificação que, junto com a troca de roupa da gestante e o banho, procurar criar sobre ela uma aura de pureza e limpeza para adentrar o centro obstétrico.

  • Posição de litotomia

A posição de litotomia é uma das mais claras mudanças na estética do parto que se incrementaram com a entrada dos médicos e da medicina no cenário do nascimento. Sua manutenção na prática médica, apesar de todas as evidências que nos provam sua inadequação e mesmo o inegável prejuízo para mães e bebês, se dá porque o parto deitado é um reforço psíquico subliminar que auxilia o poder médico a manter sua dominação sobre o corpo das mulheres. O parto deitado, posição clássica de litotomia, reforça a assimetria de poderes que ajuda o profissional a se sentir no comando e envia uma mensagem de passividade para a mulher que está parindo. Por esta razão, e não pela falta de informações ou provas científicas, é que esta posição ainda é disseminada nos hospitais de ensino e utilizada na assistência em 9 de cada 10 mulheres parindo neste país. Muito mais do que representa objetivamente, ela é plena de um simbolismo patriarcal de dominação, e por essa razão resiste aos ventos do tempo e da verdade.

  • Episiotomia

É o procedimento mais emblemático da luta das mulheres pela autonomia corporal. Sua execução, entretanto, resiste às evidências porque simboliza a supremacia da tecnologia – representada pelo bisturi – sobre a natureza implicada no nascimento fisiológico. Episiotomia é a grande cirurgia ritualística e mutilatória da Medicina ocidental.

  • Separação mãe-bebê

Esse afastamento manifesta uma atitude autoritária dos poderes delegados do Estado contra a autonomia da mulher sobre seu filho. O objetivo inconsciente destas condutas e rotinas é despojar a mulher do controle sobre o recém-nascido, estabelecendo uma tirania da técnica e do conhecimento sobre a conexão mãe-bebê tão logo ela se estabelece. Nesse momento especial é lançada a pedra fundamental para a construção de um sujeito subserviente ao Poder.

HISTÓRIA DA HUMANIZAÇÃO

  1. Irmãos Chamberlen e o uso do fórceps. Criado pelos irmãos Chamberlen, na Inglaterra, foi mantido escondido dos olhares de curiosos, por ser uma ferramenta tão importante a ponto de ser alvo da cobiça de concorrentes. A entrada desta ferramenta na história dos nascimentos determina um divisor de águas na obstetrícia. Nada mais seria como antes. A partir de então mais tecnológica e invasiva a obstetrícia foi se tornando. Os homens, antes espectadores atônitos e amedrontados, tornavam-se aos poucos condutores do processo. As mulheres passavam de protagonistas a assistentes passivas, seja no papel de meras auxiliares dos médicos, seja na pele das próprias parturientes, relegadas a uma posição secundária no cenário do nascimento.
  • Grantly Dick-Read e as influências do ambiente no psiquismo com suas consequentes influências no parto e no recém-nascido. Publicou seu primeiro livro “Parto Natural” em 1933, cunhando o termo “parto natural”. Ele definiu o termo como a “ausência de qualquer intervenção que pudesse perturbar a sequência do parto”. Seu segundo livro, Revelation of Childbirth (que mais tarde foi renomeado como “Childbirth without Fear”), foi publicado em 1942 e dirigido ao público em geral. Tornou-se um best-seller internacional e ainda hoje muito utilizado como referência. A partir desta publicação Dick-Read foi convidado para dar palestras em todo o mundo.
  • Fernand Lamaze e o controle consciente e ativo do parto. Lamaze visitou a União Soviética em 1951 onde pela primeira vez tomou conhecimento de um nascimento onde se usava a “psicoprofilaxia”, um método de atenção ao parto que havia sido desenvolvido por psicoterapeutas soviéticos, como Velvovskii de Cracóvia, Ucrânia, baseada na teoria de reflexos condicionados de Ivan Pavlov. A psicoprofilaxia propunha-se a eliminar a dor do parto por meio da ativação neocortical (awaken and alert!!), pela educação sobre o processo fisiológico do parto, através da resposta de relaxamento condicionada às contrações uterinas e por meio de respiração padronizada destinada a aumentar a oxigenação e interferir na transmissão de impulsos dolorosos do útero para o córtex cerebral. Lamaze ficou tão impressionado com o que testemunhou que, depois de retornar à França, dedicou o resto de sua vida à promoção do Método Psicoprofilático de Atenção ao Parto, que ficou popularmente conhecido como “Parto sem Dor”. É importante mencionar que, assim como Dick-Read algumas afirmações de Lamaze seriam hoje consideradas profundamente machistas e retrógradas, tanto em sua concepção das mulheres quanto em relação ao papel delas no mundo. Como sempre é importante entender os pensadores dentro de seu tempo e contexto.
  • Frederick Leboyer e o parto na perspectiva do recém-nascido. Ele é mais conhecido por seu livro de 1974, “Birth Without Violence” no Brasil chamado de “Nascer Sorrindo”, no qual popularizou técnicas de parto suave, em especial a prática de banhar bebês recém-nascidos em uma pequena banheira com água tépida para facilitar a transição do mundo intrauterino para o exterior. Leboyer também defendeu “práticas de proteção sensorial ao bebê”, como usar uma iluminação baixa, silêncio e uma sala aquecida para evitar o choque do nascimento. Também estimulava o contato pele-a-pele, onde o recém-nascido era colocado sobre o abdome de sua mãe, permitido assim um contato prolongado entre eles.
  • Michel Odent e o parto na natureza dos mamíferos. Odent desenvolveu um interesse especial nos fatores ambientais que influenciam o processo de nascimento, seguindo os passos de Dick-Read. A partir de suas experiências com a maternidade de Pithiviers na França introduziu os conceitos de “salas de parto selvagens”, piscinas de parto e um estilo de pré-natal muito particular, onde sessões de canto para mulheres grávidas eram oferecidas, assim como a participação de toda a família. Depois se envolveu com o parto domiciliar, com as relações entre humanos e mamíferos no que se refere ao nascimento, fundou em Londres o “Primal Health Research Centre” e projetou um banco de dados para compilar estudos epidemiológicos, explorando as correlações entre o que acontece durante o “Período Primal” e a saúde posterior do sujeito.
  • Robbie Davis-Floyd e o nascimento como processo simbólico e ritualizado. As principais contribuições teóricas primárias de Robbie incluem sua análise dos procedimentos obstétricos padronizados para o parto como rituais, cuja principal função é externar os valores fundamentais sobre os quais se assenta a cultura. Além disso ela estabelece a comparação entre três modelos de nascimento e atenção à saúde quanto ao uso de tecnologia, mostrando que eles  existem em todas as sociedades e variam de acordo com as condições do contexto. São eles os modelos “tecnocrático”, “humanístico” e “holístico”.
  • A Cama de Procustes, e a visão do parto como fenômeno subjetivo. No mito grego, Procrustes era filho de Poseidon e morava no Monte Korydallos, no caminho sagrado entre Atenas e Elêusis. Em sua casa ele tinha uma cama na qual convidava todos os transeuntes a dormir, quando batessem à sua porta por terem se perdido pelo caminho. Caso o infeliz convidado fosse muito baixo ele usava suas ferramentas para esticá-lo, rompendo suas articulações, fazendo-o aumentar de tamanho até se ajustar perfeitamente ao tamanho de sua cama. Por outro lado, se o convidado se mostrasse alto demais, Procrustes amputaria o excedente. Por certo que ninguém jamais se ajustou à sua cama de forma exata. Procrustes continuou seu reinado de terror até ser capturado por Teseu, quando este viajava para Atenas pelo caminho sagrado. Sua história nos serve como metáfora para a crueldade e a insensibilidade das uniformizações, que obrigam sujeitos únicos a se adaptarem a modelos universais.

A partir do entendimento do parto como evento único e irreproduzível, que se baseia nas características mais íntimas de cada mulher, fica cada vez mais difícil aceitar a uniformização e a padronização a que são submetidas as mulheres quando se deparam com os serviços de assistência ao parto disseminados por todo o mundo. Como pode um evento tão pessoal ser tratado como se toda a mulher fosse igual a todas as outras em especial numa parte tão reservada e ligada à sua sexualidade?

Um parto entre culturas tão diferentes é tratado de forma idêntica apenas porque nutrimos a crença ingênua de que os aspectos psicológicos, afetivos, emocionais, culturais, sociais e espirituais não influenciam o transcorrer do processo tanto quanto hormônios, objeto, trajeto e anatomia da pelve. “Entretanto, o parto é algo que acontece entre as orelhas, repetindo o velho adágio das parteiras. Não o procure nas dobras dos tecidos uterinos, nas protuberân­cias ósseas, nas contrações ou nas variações dos hormônios. Ele se encerra nos pequenos grãos de areia de nossos sonhos, na bruma de palavras disper­sas de um passado distante. Ele se refugia nos sussurros de uma menina, na curiosidade infindável que ela carrega e no seu olhar insaciável. O parto e seus mistérios se escondem ao olhar superficial, à análise tímida e ao investigador amedrontado. Para entender o que o comanda, é preciso penetrar nos abis­mos obscuros da alma de uma mulher, lá onde se abrigam seus sonhos e suas tristezas. Quanto mais profundamente mergulharmos, mas nebulosa será nossa jornada. Entretanto, apenas assim poderemos encontrar essa semente. Talvez, apenas uma suposição, a chave para essa questão esteja mesmo ligada a essa fissura aberrante na ordem natural, a qual chamamos “amor”. E talvez, outra mera suposição, para entender o que acontece entre as orelhas de uma mulher, somente através desta chave”. (Entre as Orelhas, Histórias de Parto – do autor)

Para terminar, creio ser importante falar sobre as perspectivas para o futuro. Como podemos imaginar a assistência ao nascimento no século XXI? Teremos um aprofundamento da intervenção tecnológica no parto? Haverá o incremento nas cesarianas, relegando o parto fisiológico e vaginal para os raros casos onde não haja tempo para o preparo de uma cirurgia?  Testemunharemos o reforço no modelo tecnocrático biomédico, centrado na figura dos médicos e nas intervenções, ou veremos o crescimento de alternativas como a atenção oferecida por parteiras, obstetrizes e em locais diferentes do hospital?

Será o futuro da humanidade um caminho linear em direção à total artificialização da vida? Será a humanidade do futuro um híbrido entre homem e máquina, produzindo a   ciborguificação completa do nosso organismo? Ou teremos uma mudança conceitual a partir deste novo milênio, fazendo um novo traçado que nos leve à ecologia, ao respeito à natureza, à cooperação e à fraternidade? E o respeito à ecologia será definido apenas pela natureza fora de nós ou também à natureza de nossos ciclos vitais como nascer e morrer?

Sempre que me deparo com essas questões, lembro-me de uma antiga palestra, de um jornalista americano chamado Malcolm Gladwell cujo estranho nome é “Escolhas, felicidade e molho de espaguete”. Muitos anos atrás, meu filho viu o vídeo desta apresentação no YouTube e me ligou tarde da noite dizendo: “Pai, ouça a palestra sobre molho de espaguete. Acredite em mim, tem a ver com suas ideias sobre a humanização do parto ”. Nesta apresentação, o jornalista demonstra a importância da diversidade não apenas para melhorar o atendimento ao cliente, mas também para a percepção subjetiva de qualidade. Sua palestra foi baseada na história de um pesquisador de alimentos americano chamado Howard Moskowitz e sua importante descoberta em meados da década de 1980.

Howard foi convidado pela Pepsi para descobrir a concentração adequada de adoçante artificial – aspartame – que deveria ser colocado na Pepsi para produzir o sabor perfeito. Sabia-se que a concentração deveria ser entre 8 e 12%, mas contrataram Howard para descobrir o valor exato. Depois de uma exaustiva pesquisa não foi encontrado um número satisfatório e decidiu-se que 10% – por ser o valor equidistante – seria o escolhido. Entretanto, Howard sentiu-se profundamente frustrado por sua pesquisa não ter demonstrado o valor mais justo para a adição de adoçante ao refrigerante.

Algum tempo depois ocorreu seu grande momento quando uma empresa de alimentos poderosa, a “Campbell’s Soup” (lembram da obra de Andy Warhol?) produtora de um Molho de Espaguete chamado Prego, o convidou a fazer estudos sobre seu produto. Foi quando recebeu a proposta de criar uma fórmula ideal para o Molho de Espaguete Prego que ele percebeu que a pergunta sobre a Pepsi estava errada. Sua resposta para a empresa Campbell’s foi “Não existe a Pepsi perfeita; existem as Pepsis perfeitas. Portanto, não existe também o molho de espaguete perfeito, mas muitas diferentes maneiras de saboreá-lo”.

Depois de produzir 45 combinações diferentes de molhos de tomate – combinando as suas principais características pelo nível de açúcar, pelo nível de alho, pelo azedume, pela acidez, pela quantidade de tomate e por sólidos visíveis – visitou grandes cidades americanas levando suas múltiplas variedades para fazer experimentos com voluntários.

Quando observou os resultados ele não procurou encontrar o sabor favorito entre as notas que os voluntários deram para cada variedade. Não, ele já não acreditava mais em um modelo que satisfizesse todos os gostos. O que ele fez foi agrupar os resultados em grupos de preferência. A partir disso, ele descobriu que a maioria das pessoas se enquadrava em um dos três grupos: há pessoas que gostam do molho de espaguete padrão, aquelas que gostam do molho picante e ainda há aquelas que gostam do “extra-chunky”.

Destes resultados o último, o extra-chunky, (que poderia ser traduzido por “pedaçudo”) foi o mais significativo, exatamente porque em meados dos anos 80 não existia um molho de espaguete que tivesse essa característica. Então a Campbell’s indagou a Howard: “Você está nos dizendo que um terço dos americanos anseia por um molho de espaguete pedaçudo (extra-chunky) e ninguém está atendendo a essa demanda?”

A resposta era “sim”, e imediatamente a Campbell’s criou uma nova linha de molhos “extra-chunky” e dominou o mercado totalmente, e nos dez anos que se seguiram arrecadou 600 milhões de dólares com esta sua nova linha de molhos. Hoje em dia existem pelo menos 36 diferentes tipos de molhos de espaguete da marca Prego, e o mesmo número para sua concorrente “Ragu”. Mas o mais importante desta mudança foi a possibilidade de olharmos para ela como um divisor de águas para a forma como a cultura se organiza para satisfazer os desejos humanos.

Até meados dos anos 80 estávamos obcecados com as universalidades, ansiosos por encontrar o modelo perfeito para todas as criações humanas. A Pepsi perfeita, o café perfeito, o homem perfeito, a mulher perfeita, o jogador perfeito, a bebida perfeita e até o molho de espaguete. O que estes experimentos nos ensinam é que não existe um modelo “perfeito” para as coisas simplesmente porque somos seres humanos diferentes, com gostos, visões, histórias pessoais, contextos e perspectivas de vida diferentes. Por que pessoas tão diversas deveriam ter gostos iguais?

É aqui que eu me permito fazer um link com a história do parto em nossa cultura ocidental. “Parto faz parte da vida sexual normal de uma mulher”, como dizia Odent. Portanto, o parto é um aspecto da sexualidade, mas se podemos entender que as mulheres não gemem, choram, amam, brigam, lutam e fazem sexo de maneira uniforme, porque ainda aceitamos que elas deveriam parir todas do mesmo jeito? Por que insistimos no erro do “parto perfeito”, quando em verdade o que é adequado para uma pode ser um desastre para a outra?

Podemos analisar qualquer elemento típico da assistência ao parto a partir dessa. A presença do companheiro ou de um familiar parece ser adequado para a maioria das mulheres, mas existem muitas que preferem que esta tarefa seja feita com o mais absoluto isolamento de pessoas da família. O local de parto é bem óbvio: muitas ainda preferem o hospital por sua promessa – e a gigantesca propaganda – de segurança que estes lugares oferecem. Entretanto, um número crescente e consistente de mulheres prefere parir em Casas de Parto ou em suas próprias casas, por se sentirem mais seguras rodeadas da família e em um terreno conhecido, longe da iatrogenia típica do ambiente hospitalar.

Estarão erradas aquelas que fazem escolhas diferentes da maioria? De acordo com as pesquisas e estudos… não. Elas apenas adaptam suas características de personalidade às suas escolhas de vida. O grande salto da ciência contemporânea é o conceito de variabilidade, e isso se aplica inclusive à pauta da sexualidade. Quem acompanhou as grandes transformações oriundas da revolução sexual nos anos 60-70 do século passado pode facilmente perceber a diferença de tratamento nas questões relativas à orientação sexual e à própria identidade sexual. Estarão erradas as pessoas que escolhem orientações diferentes da maioria? Será um erro ter uma identidade sexual diferente da sua biologia ao nascer?

A resposta é NÃO. Estamos hoje aprendendo a valorizar a diversidade e a variabilidade. Estamos percebendo que os seres humanos são diferentes e podem fazer escolhas livres de constrangimentos. Esse tipo de visão fatalmente acabará impregnando a medicina e as escolhas sobre os temas reprodutivos e sexuais. A forma de parir faz parte das nossas escolhas mais íntimas, e não existe mais espaço para imposições homogeneizantes.

Existe um experimento muito simples para entender a importância da liberdade de escolhas, e que se faz com o café. Foi usado como exemplo na palestra de Malcolm Gladwell.

Se for dado a um grupo de pessoas a tarefa de avaliar um café servido, qual a nota média que um café receberia? Bem, estudos apontam que essa nota seria de 60% de aprovação. Entretanto, o que aconteceria se, ao invés de apresentarmos um único tipo de café para ser experimentado, pudéssemos apresentar três tipos distintos: forte, médio e fraco? Caso a possibilidade de escolher estivesse presente em apenas 3 modalidades – não incluindo inúmeras outras possíveis como temperatura, origem do café, etc – o resultado seria de 78%. Essa é a diferença entre não ter escolha e poder escolher minimamente.

Para o nascimento humano podemos admitir que a existência de escolhas – quantas forem possíveis – fará aumentar significativamente a sensação de acolhimento diante desse evento tão importante como é o nascimento. Não apenas com relação aos participantes – médicos, enfermeiras, parteiras, família, filhos – mas também com o local de nascimento, o ambiente, o uso ou não de medicamentos (quando for possível escolher), a posição de parir, a iluminação, o silêncio etc.

Certamente que eu penso que o nascimento no século XXI vai nos oferecer uma explosão de diversidade porque as pessoas vão perceber que sua particular perspectiva de mundo precisa ser respeitada, e ela necessariamente vai se expressar no parto. O parto “padrão” vai aos poucos desaparecer como uma velha roupa que não nos serve mais.

Os valores fundamentais que podem ser extrapolados para a atenção ao parto a partir das descobertas de Howard Moskowitz podem ser agrupados em 4 pontos:

  1. Não sabemos o que queremos até termos a chance de confrontar nossas experiências e escolher sabiamente. Se não tivermos conhecimento das alternativas, não temos escolhas. Assim como os americanos não conheciam o “spaghetti extra-chunky” muitas mulheres não sabem que podem ter o companheiro do lado, parir de cócoras ou mesmo planejar seu parto fora do hospital com profissionais qualificados.
  2. Segmentação é horizontal e não vertical. Isto é: não existe hierarquia entre modelos de assistência ao parto. Ter um parto em casa não é superior a ter um parto no hospital. Uma cesariana pode ser mais arriscada que um parto normal, mas ela não é inferior a este de uma perspectiva subjetiva e pessoal. São escolhas feitas na intimidade de cada mulher, e não podem ser julgadas como inferiores.
  3. Confrontar a noção do “parto platônico”. É preciso combater a ideia de um parto “platônico”, qual seja: a busca por um parto perfeito que será adequado para todas as mulheres. Esta é uma concepção antiquada e anacrônica, que não pode persistir em um mundo que reconhece a diversidade e a variabilidade. Não existe um parto perfeito; existem os partos perfeitos adaptados a cada mulher e para cada nascimento.
  4. Buscar o “nascimento perfeito” e modelos universais de parto não são apenas erros; são um péssimo serviço para mulheres e bebês. Manter a ideia de “um parto que sirva para todas” não é apenas um erro, mas um brutal desserviço para todas as mulheres e seus bebês. Acreditar que existe uma forma única de atender os nascimentos é uma agressão as diferenças humanas, e um desrespeito com a própria sexualidade das mulheres. Manter esse poder unicamente nas mãos dos médicos e dos hospitais é algo que não podemos mais aceitar.

O parto na perspectiva do sujeito é o último elemento da lista de grandes saltos qualitativos na atenção ao parto. Acredito que este milênio que se inicia será tomado por essa nova vertente de pensamento, até porque ele está ligado à nossa milenar busca por autonomia e liberdade de escolhas. As mulheres, que durante séculos de patriarcado foram constrangidas a se submeter às determinações alheias, agora assumirão uma nova postura de protagonismo e de plena responsabilidade.

Estamos na aurora de uma nova era para o nascimento humano. Que seja bem-vinda.

Obrigado

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Arquivado em Ativismo, Parto

Deuses

Ela entrou no consultório vividamente alterada. Sentou-se rapidamente na cadeira à frente da escrivaninha de granito e sentou-se com o corpo projetado à frente, como a se jogar contra mim. Colocou as mãos sobre a pedra fria e me olhou fundo nos olhos.

– Não vim consultar, doutor; estou aqui para conversar porque sei que o senhor se posiciona firmemente contra a violência obstétrica e acredita que os pacientes precisam ter voz. Venho pedir para que o senhor me ajude a condenar um colega seu que cometeu um crime. Ele matou meu sobrinho.

Dava para entender o clima pesado. Ela estava no último estágio da indignação. Sua dor era perceptível; seu ódio queimava a pele e se irradiava à distância. Respirei fundo. Pensei no quanto de angústia ela já havia vivido até sentar-se à minha frente. De certa forma eu era sua esperança de paz, uma forma de auxílio para carregar o pesado fardo do sofrimento.

– Quer me contar o que houve? disse eu, temendo abrir uma comporta que seria posteriormente incapaz de fechar.

Ela fez uma pausa e contou sua história.

– Meu sobrinho, morreu. Ele nasceu com uma malformação cardíaca. Foi diagnosticada apenas depois que nasceu porque não conseguia respirar direito, ainda na sala de parto do hospital. Ele nasceu roxo e assim continuou, doutor. Foi direto para a UTI onde ficou no oxigênio. No dia seguinte foi dado a nós o diagnóstico da malformação no seu coração. Ficamos totalmente arrasados. Morreu dois dias depois de nascer.

– Posso imaginar a dor de vocês, disse eu ingenuamente.

Ela me censurou com o olhar e disparou frases duras, como se essas palavras estivessem presas há tempo em seu peito.

– Vocês não sabem o que é isso, disse ela. Vocês não conseguem sentir o que nós sentimos. Essa dor passa longe da experiência de vocês. Sempre frios, assépticos, insensíveis e distantes. Não, doutor, vocês não conhecem a dimensão dessa dor, o vazio que fica, o amargo na boca e a escuridão que se interpõe entre o agora e o amanhã. Só estando desse lado da mesa é que é possível entender o quanto dói esta ferida.

Preferi ficar em silêncio pois a porta da empatia havia sido fechada. Mentalmente disse “entendo”, mas percebi que entender, compreender e colocar-se no lugar era para mim vedado. Ela exigia a exclusividade do lugar de sofrimento, impedindo que eu pudesse ao menos me aproximar dele. Só para ela havia o direito de sofrer.

Resolvi me acercar, com todo o cuidado, da motivação expressa do contato.

– E como quer que eu lhe ajude? Ainda não me disse onde houve o erro que conduziu seu sobrinho ao óbito.

Outra fuzilada no olhar.

– O médico do pré-natal, o Dr. Fulano – e faço questão de dizer seu nome com todas as letras, F-U-L-A-N-O – não pediu ao meu sobrinho uma ultrassonografia cardíaca durante o pré-natal. Se nós soubéssemos de antemão tudo poderia ter sido diferente. Foi negligente, impediu um diagnóstico a tempo. Por isso quero vê-lo pagar pelo crime que cometeu.

Ela tocou em um tema muito delicado, pelo menos para mim. O abuso de exames para a gestação sempre foi um assunto que me interessou desde os tempos da escola médica. Esse parecia ser um daqueles casos que, lidos ao contrário, poderiam nos dar a ilusão de que “algo poderia ser feito” para evitar a tragédia, bastando para isso que os médicos pudessem ler o futuro. Retrospectivamente tudo faz sentido e todos os pontos se ligam. Seria como internar todas as crianças com febre porque uma em um milhão poderia estar iniciando uma meningite. Não faz sentido fazer isso na vida real, mas quando se olha para trás sempre é possível perguntar: “mas por que não internaram na UTI quando iniciou a febre?”

– O que você acha que seria diferente se ele tivesse solicitado este exame? Em que ele poderia mudar o cenário? Veja, este bebê nasceu em um hospital plenamente equipado. Foi direto para a UTI neonatal. Esteve ao cuidado dos profissionais de lá e sucumbiu ao drama terrível de uma malformação no coração. O que poderia ter sido feito para evitar este desfecho, pela sua perspectiva?

Hoje, lembrando da cena, acredito que aqui esteve sempre o meu grave erro. Já era óbvio que sua indignação era sem objeto. Não havia dolo; não havia sequer culpa de nenhum profissional que atendeu aquela mãe e seu bebê. Entretanto, o caótico da vida é insuportável para quem sofre seus reveses. A pior dor é aquela que não pode ser colocada em uma linha clara de causalidades. Se uma criança – que carregava esperanças e idealizações de uma família – não sobrevive, então alguém deve ter falhado. Exercer o ódio arrefece a dor da nossa alma; apontar o culpado nos oferece alívio.“Ufa, afinal sabemos o que houve. Foi um erro médico”. A pior escuridão é quando nos falta a luz de uma resposta; como a procura por um filho que desapareceu aguardando por uma resposta – qualquer uma – que possa acalmar um coração imerso na dúvida mordaz e corrosiva.

Por outro lado, ser compreensivo, acalentar essa dor, acolher esse sofrimento e ficar em silêncio diante do seu relato, apenas atrasaria a necessária tomada de consciência sobre a verdade que ela se negava a encarar. Minha dúvida nunca será desfeita: qual o enfoque caberia utilizar, o “materno” ou o “paterno”?

Certa vez um colega foi duramente punido no hospital onde eu trabalhava. Muitas vezes escutei a sua história e quanto mais a ouvia mais era fácil perceber que não havia culpa alguma em seus atos. O diretor o puniu porque se sentia obrigado a dar algum tipo de satisfação à família enlutada. Para a família produziu um efeito calmante, mas para o meu colega – injustamente acusado – o resultado foi devastador. Ele me dizia que a pior punição era mental: “Sou prisioneiro dos meus pensamentos. Revivo a cena centenas, milhares de vezes por dia. Eu preciso me livrar dessa prisão e dessa tortura que parece não ter fim”.

Todavia, as minhas próprias dores diante das injustiças me impediram de guardar o devido silêncio, assim como a escuta respeitosa e calma. Respondi. Devolvi para ela a irracionalidade de suas palavras. Tentei responder com a razão uma demanda puramente irracional, fruto da dor, da mágoa e dos afetos destroçados. Um erro que carregarei para sempre comigo.

Depois de fazer a pergunta ela perdeu os limites da civilidade.

– Como você ousa perguntar isso? Não percebe a tolice de suas palavras? Todos os dias somos bombardeados por informações das maravilhas da medicina e da tecnologia, e negar isso aos pacientes é um crime inaceitável. Se houvesse esse diagnóstico antes do nascimento ela poderia ter sido operada até mesmo antes de nascer!! Ou você não sabe da existências dessas cirurgias?

Lembrei da foto do braço do feto pendurado para fora do útero aberto segurando o polegar do cirurgião, uma foto que correu o mundo mostrando a possibilidade de uma cirurgia fetal intrauterina. Provavelmente era esse tipo de intervenção que ela se referia, mas por certo que ela não tinha a menor ideia do que se tratava. Apenas juntou em sua mente a doença congênita e a possibilidade – mesmo que apenas teórica – de mudar o quadro através de uma operação heroica. Também ela era vítima de uma propaganda médica tecnológica fantasiosa e sem limites, como se um novo mundo se descortinasse à nossa frente pela via dos equipamentos maravilhosos que a criatividade humana produz. Diante de tantos avanços a morte de uma criança inocente só poderia ser o resultado da brutal negligência daqueles que controlam essas maquinas fantásticas e seus feitos extraordinários. Na minha frente apareceu Marsden Wagner me sussurrando: “Quem brinca de Deus acaba pagando pelos desastres naturais”.

– Não tenho como lhe ajudar. Entendo seu sofrimento, mas não acredito – pelo seu relato dos fatos – que tenha ocorrido qualquer falha dos profissionais que acompanharam seu sobrinho na sua breve passagem por aqui. Perdoe minha sinceridade, mas acredito que esse tipo de ação provocará ainda mais dor e, na pior das hipóteses, produzirá injustiças contra pessoas que fizeram o possível para ajudar essa criança.

Ela, finalmente, explodiu em ódio e indignação.

– Eu sabia!! Você é como todos os outros. Achei que poderia encontrar em você alguém diferente, que pudesse me ajudar nessa busca por justiça, mas não passa de mais um covarde. Vocês sempre se protegem e encobrem os erros uns dos outros. Não passam de carniceiros e mercenários, incapazes de entender e respeitar a vida dos pacientes. Acham-se deuses, infensos aos sentimentos de empatia e amor ao próximo. São cães, arrogantes e prepotentes!!

Desta vez fiquei em silêncio. Quando ela se levantou, também me ergui da cadeira.

– Vocês podem escapar de tudo, menos da justiça divina. No dia do julgamento seu silêncio será colocado na balança. Passar bem, doutor.

Eu a acompanhei até a porta. Na passagem pela secretária fiz um gesto com a mão para que ela ficasse tranquila, já que escutou os gritos que vieram da sala. A paciente saiu porta afora e nunca mais a vi.

Na volta para a minha sala pedi um café para a secretária e me sentei, ainda sentindo os músculos do corpo retesados. Por sorte haveria meia hora para me acalmar, já que a consulta fora abruptamente interrompida. Em minha mente eu apenas pensava. “Sim, muitos se acreditam deuses; entretanto, se acham mesmo que essa postura é arrogante e sem sentido, por que insistem tanto em nos colocar nessa posição?”

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