Segundo um obscuro professor de medicina da província, “doula é igual a verdureiro”, pois sua função não é regulamentada. Na verdade, as palavras do professor expressam o medo de testemunhar uma real mudança na forma de encarar o nascimento. As doulas fizeram a maior revolução na atenção ao parto desde a sua institucionalização, e exatamente por isso são atacadas por representantes do velho paradigma. Esse choque paradigmático ocorreu precisamente porque as doulas preenchem o espaço deixado pela falha do sistema médico tecnocrático em reconhecer as necessidades psicológicas, afetivas, sociais, emocionais e espirituais das gestantes, em especial no momento de parir.
O projeto de gourmetização das doulas não ajuda as doulas, mas auxilia as instituições no seu projeto de restringir ao máximo a sua atuação. É o projeto dos sonhos da corporação médica e dos hospitais privados, e carrega em seu bojo um problema gravíssimo: ele dificulta as doulas pobres, de comunidades distantes e sem educação formal a dar assistência às suas irmãs, vizinhas, amigas e clientes.
Por que deveríamos impedir uma doula sem instrução formal – inclusive analfabeta – de atuar? Por que restringir o acesso à essa função para todas as mulheres que não tem um diploma de segundo grau? No Brasil apenas 51% das mulheres com mais de 18 anos completam o ensino médio (homens 46%). Essa medida por si só já corta pela metade o número de mulheres que poderiam ser doulas. A quem tal restrição interessa?
Já pensaram se fosse exigido de cozinheiras, diaristas ou balconistas o ensino médio completo? Já perguntaram porque nunca alguém teve essa ideia para as outras profissões, mas decidiram que, para as doulas, essa certificação seria mandatória? Conseguem perceber o interesse das corporações em atingir o coração do movimento? Por que as doulas, mas não o porteiro do prédio, precisa esse grau de educação?
Claro… como sempre nos preocupamos com a classe média, com os pacientes mais abonados, com a performance de doulas em hospitais privados e sofisticados, enquanto o Brasil profundo, preto e pobre se mantém esquecido. A gentrificação desse movimento é um passo firme na direção da sua destruição, ao eliminar do cenário de atuação a sua base popular e laica.
Parece que hoje, 16 de março de 2022, foi aprovada uma “Lei Nacional de Doulas”. Ainda não pude ler a lei – e a regulamentação que a acompanha – mas este parece ser um capítulo muito importante e significativo de uma luta que algumas doulas empreenderam no sentido do reconhecimento e da certificação das doulas em nível nacional.
Pelo que eu pude entender nas informações que me foram passadas, a nova “lei das doulas” determina uma formação mínima de 180 horas, e conclusão do ensino médio, e este para mim é o ponto crucial, porque estabelece um ponto de corte; depois disso, nada será como antes. Ainda não tenho conhecimento de como se pretende estabelecer o currículo para esses cursos de 180 horas, mas posso apostar como haverá aula de “feminismo”, “diversidade”, “direitos da mulher”, “violência de gênero”, “anatomia”, “fisiologia” e o escambau. Pelo que eu pude captar no Encontro Nacional de Doulas, realizado há alguns anos, a grade curricular destes cursos alargados deverá seguir por esse caminho, formando “doulas feministas”.
Entretanto, se colocaram na letra da lei as horas indispensáveis para um curso, por certo que por para além disso vão criar a necessidade de um certificado, depois um conselho autorizado a oferecer esta certidão e, por fim, vão proibir que doulas não registradas auxiliarem no atendimento às gestantes. As portas dos hospitais (parto domiciliar é outra realidade) se fecharão para quem não tiver a “carteirinha”.
Os ideólogos dessa profissionalização acabaram criando uma função – ou uma profissão – inserida na área médica; uma auxiliar de parto, formada e certificada. O que era uma grande virtude da doula – ser uma mulher tanto quanto a mulher que ela atendia – vai deixar de existir. Doulas serão técnicas, auxiliando o serviço médico do parto. Por certo que esta modificação na essência e na natureza das doulas vai enriquecer grupos que investem nesses cursos longos, mas a certamente a abrangência e a pervasividade dos cursos vai cair.
Pergunto: quem terá dinheiro para pagar cursos de 180 horas? E como vai acontecer com as doulas pobres? E as doulas analfabetas, ou com educação formal rudimentar? E a comadre que acompanha sua vizinha no interior e atua nessa função? Como vamos oferecer assistência de doulas para mulheres dos rincões afastados do país e que não tem condições para fazer um curso que – em última análise – pouco vai acrescentar para uma tarefa de dar suporte às necessidades básicas das gestantes?
Essa regulamentação parece servir ao que os médicos sempre desejaram. Agora vão parar de entrar mulheres “desqualificadas” nas maternidades, segurando suas “bolas de ginástica”, colocando incenso, com CDs da Enya dentro da bolsa. A partir de agora só vão entrar doulas formadas, com diploma e carteira do Conselho. Os médicos, por certo, devem estar comemorando.
A imagem que tínhamos das doulas ficará no passado. Caso isso se confirmar, acabou o movimento como nós o concebemos até então.
Quando li a notícia vindo pela Internet não pude me furtar de sorrir com uma velha piada que eu sempre contei sobre os “tipos de enfermeiras”. Por muitos anos eu falei das duas modalidades que cruzavam meu caminho: as primeiras são as “enfermeiras de tailleur”, que são enfermeiras chefes, chiques, lindas e arrumadas, executivas de maternidades e CEO de centro obstétrico, vestindo tailleurs que deixariam morrendo de inveja as aeromoças da SwissAir. Estão sempre limpas e falam um português perfeito.
Já as outras, que se contrapõem a estas, são as “enfermeiras de crocs”, desarrumadas, usando roupa de bloco cirúrgico, cabelo preso, sem maquiagem, mal dormidas, estressadas, angustiadas, cansadas ao extremo mas profundamente realizadas com seu trabalho de “chão de fábrica… de bebês”.
Pois agora, no bojo da certificação e da gentrificação das doulas, poderemos conhecer as “doulas de tailleur”, que serão as doulas chiques, com diploma na parede e crachá no peito; doulas com PhD, com anel de formatura e trabalhos publicados em periódicos reconhecidos. E vão chegar no hospital com laquê no cabelo…
Eu acho que muito cedo vamos ter saudade das “doulas roots”. Talvez este tipo de equívoco – no meu ver – seja necessário para que entendamos, finalmente, qual a verdadeira e profunda essência da doulas. Creio que fizemos uma tolice movida pela nossa vaidade, por uma necessidade muito primitiva enraizada na cultura sul-americana de sustentar seu saber – e a autoridade associada a ele – em um documento, um papel. É a nossa fome por “certificados”, que é muito característica dos brasileiros.
Lembro muito bem da vergonha que eu passei em Cleveland quando fiz uma palestra na Case Western Reserve University (em 2003, quando o Dr. John Kennell esteve presente) e pedi para a secretária do departamento de antropologia um “certificado”. Recordo nitidamente seu espanto quando lhe expliquei do que se tratava, e como ela não sabia o que era isso me pediu que a acompanhasse até sua sala para lhe ditar o que precisava escrever no papel. Perguntei para minha amiga Robbie como os americanos colocam essas coisas em um “resume” (currículo) e ela explicou que apenas informava o congresso, o local, data e o título da apresentação; não era necessário comprovar com papelzinho assinado pelo presidente do evento, pois ninguém arriscaria sua credibilidade mentindo ter realizado uma palestra que na verdade não fez.
Quando ela me contou isso me senti um perfeito caipira…
Sobre a polêmica de cursos de graduação em psicanálise creio que esta discussão é a EXATA reprise de um debate que eu iniciei há mais de 10 anos sobre “cursos de formação de Doulas”, os quais pretendiam sua transformação em profissão regulamentada e desejavam tornar a doula uma “profissional da saúde” – como médicos, enfermeiras, fisioterapeutas, etc.
Quando me posicionei sobre o tema – fazendo oposição à tentativa de encaixar as doulas no nosso modelo acadêmico e trabalhista – fui atacado, xingando, cancelado e tratado como “traidor”. Claro, ainda tive que escutar o famoso “lugar de fala”, mesmo que eu estivesse presente desde os primeiros cursos de capacitação de doulas no Brasil. Mas isso não foi suficiente para me fazer mudar de opinião.
Agora o debate é sobre um ramo centenário do conhecimento humano, a psicanálise. Entretanto, percebi que os argumentos que sustentam a ideia dos “Cursos de Graduação em Psicanálise” visando uma formação acadêmica na área tem os mesmo problemas estruturais que eu questionava na formação de Doulas. Tomo aqui emprestadas as palavras de Diogo Fagundes em um texto que circula na internet sobre a “domesticação” da psicanálise, mudando apenas o campo ao qual ele se refere.
“Graduação em Doulagem oferecida pelo Estado – ou pior, empresas de educação privada visando lucro – é algo análogo à possibilidade hipotética de graduação em marxismo. Faz sentido haver escolas de doulas (aliás, desejo muito isto) associadas a organizações ligadas à humanização do nascimento, grupos de mulheres ou clubes de mães, mas não cursos de graduação estabelecidos pelo Estado ou proprietários privados em busca de dinheiro fácil.
Ambos – doulas e psicanalistas – são formas de pensamento implicados na construção de um sujeito não necessariamente ligados ao que Lacan chama de “discurso da universidade” – não à toa o francês recusou chefiar o departamento de psicanálise (o primeiro da França) quando convidado por Foucault na criação da Paris VIII.
Na prática, vai haver um monte de biboca de esquina transformando o trabalho das doulas em “coaching de gestação”, autoajuda e coisas do gênero. Entretanto, a formação não pode prescindir de habilidades humanas e acompanhamento pessoal, uma experiência subjetiva complexa não balizada por prazos e exercícios determinados burocraticamente.”
Como pode ser visto, a mesma ideia de criar cursos de formação em psicanálise ou formação de doulas esbarra no fato de que ambas as funções sociais não são aprendidas exclusivamente nos bancos escolares mas pressupõe uma vivência no trabalho direto com os clientes, um mergulho na subjetividade destes, um aprendizado que surge do atrito com a infinita diversidade dos clientes, a alegria e o sofrimento com as vitórias e frustrações que esta função nos impõe. A academia e seus diplomas são incapazes de fornecer este tipo de construção, o qual não pode ser delimitada no tempo ou na carga teórica de conhecimento oferecida.
Foto tirada por Vanda Laurentino para ilustrar uma matéria sobre as doulas comunitárias (voluntárias) que atuam no Hospital Universitário da Universidade Federal da Grande Dourados (HU-UFGD). As “modelos” na foto, Pollyana Sena e Caroline Ribeiro são doulas e também voluntárias no hospital.
Existem, a grosso modo, dois tipos especiais de doulas: as que entram nesta seara porque foram abençoadas por partos maravilhosos e aquelas marcadas pela violência no momento mais significativo de suas vidas. As primeiras querem espalhar sua experiência positiva para suas irmãs de maternidade, enquanto as últimas querem evitar nestas as dores, humilhações e traumas que outrora sofreram.
Para as primeiras é necessário um choque de realidade. Nem todo parto será pleno de luz e realização. É preciso preparo emocional para lidar com as inevitáveis frustrações que o trato com o nascimento produz. Sem isso, cada resultado negativo terá um impacto por demais violento sobre o ânimo de quem assiste. Pés no chão e pensamento positivo. Preparar-se para o pior, enquanto mentaliza o melhor.
Para as “doulas feridas”, é fundamental que, antes de cuidar da tessitura delicada do nascimento, consigam curar os traumas que carregam, para que cada nascimento não seja uma revivescência das dores, das humilhações e da impotência impostas a ela no passado. Sem esse mergulho em sua história de mãe cada experiência de doulagem poderá produzir uma identificação com suas experiências pregressas, o que em nada ajuda a mãe que está para parir.
Doulas não devem brilhar e nem tomar para si as responsabilidades do parto; elas devem tão somente refletir a luz que emana da mulher em seu maior momento.
As ações das doulas devem levar em consideração não apenas a mulher a quem atendem, mas todas as mulheres que precisam de uma imagem positiva das doulas para, a partir disso, confiarem no seu trabalho.
O movimento das doulas tem duas décadas no Brasil mas a ignorância de muitas mulheres – e algumas doulas – sobre os limites da atuação destas durante a atenção ao parto é preocupante. A confusão, que alertávamos há 20 anos, entre ativismo e atendimento direto à parturiente ainda se mantém. Esse tipo de fragilidade conceitual já produziu alguns atritos desnecessários e atrasou a implantação mais abrangente da proposta.
Não se faz ativismo em sala de parto; o ativismo só pode ser feito antes ou depois. Expor uma mulher em trabalho de parto a uma disputa de poderes é indecente. Doulas não podem usar o parto de suas clientes para resolver seus traumas com a assistência médica. Essa ação precisa ser feita em outras instâncias e tempos, sem envolver as parturiente e o momento do nascimento.
Criticar o ego inflado dos médicos transformando as doulas em adversárias destes pelo controle das mulheres é o avesso do que se espera de uma função transformadora para o parto e nascimento.
Com a multiplicação de cursos de capacitação de doulas, resultado de sua popularização e a disseminação dessa função no imaginário coletivo, creio que precisamos reforçar os aspectos éticos da atuação destas na assistência ao parto hospitalar. A existência de pessoas que usam esta função milenar para fazer ativismo intra-parto, desafiar autoridades, resolver dramas pessoais e atacar desafetos é inaceitável. Nenhum sistema de saúde vai facilitar a entrada dessas auxiliares sem que haja um compromisso de respeito ao local de parto.
Ativismo se faz em todos os outros lugares, menos na maternidade e na sala de parto, às custas do ambiente adequado da maternidade. Doulas não são fiscais de comportamento médico; são agentes para o bem-estar das gestantes. O ativismo necessário deverá ser feito sem colocar em risco o bom resultado dos partos e da atuação das doulas. Esse é um aspecto que deve ser salientado em todo é qualquer curso de capacitação.
Em 2003, há quase 20 anos, fiz uma palestra num hospital de Cleveland em Ohio sobre uma novidade que estava surgindo no Brasil, da qual eu era – e ainda sou – um grande entusiasta: as Doulas. Minha amiga Robbie convidou para a conferência um médico já avançado em idade que foi humildemente escutar minhas palavras. Era nada menos do que o prof. John Kennell, aquele que, junto com Marshall e Phyllys Klauss, trouxe para o século XXI a ancestral figura das Doulas.
Na palestra mostrei para o criador como estava sua criatura: o movimento de Doulas no Brasil. Ele a tudo escutou atentamente e mostrou um vívido interesse nas repercussões dessa “velha novidade” no país do seu amigo Moyses Paciornik. Entretanto, houve um único momento de tensão, e foi quando uma assistente – provavelmente uma doula – ergueu o braço e me perguntou:
– Dr, como agir no momento em que se testemunha um erro ou uma condução equivocada de um médico durante um trabalho de parto com uma paciente sob nossos cuidados?
Eu imaginava que esse tipo de questão ocorreria, visto que se iniciava no mundo inteiro um debate cada vez mais acirrado sobre algo que, desde aquela época, passou a ser chamado de “violência obstétrica”, entendida como uma variante da violência de gênero.
Minha resposta poderia ser resumida assim:
“Não lhe cabe fazer nada. Doulas não tem competência para fiscalizar trabalho médico. Mesmo que você – por estudo ou experiência – perceba estar diante de um erro ou atitude maliciosa, não lhe cabe acusar ou apontar dedos para ninguém, pois você não foi contratada para esta função. Se a sua cliente lhe perguntar diretamente, transfira a questão ao médico responsável. Não atue sobre algo que não lhe diz respeito”.
Achei que que havia sido suficientemente claro mas, para minha angústia, após dizer as últimas palavras o Dr. John Kennell levantou sua mão miúda e pediu a palavra. Gelei…
Suas palavras foram simples e diretas:
“Concordo com o Dr. Ric, mas deixo claro que ainda há mais um aspecto. As Doulas são personagens novas na cena do parto. Pela perspectiva de médicos e enfermeiras elas são ‘invasoras’. Se uma doula resolve denunciarmédicos, hospitais e enfermeiras não só a sua porta estará fechada, mas a de todas as suas outras colegas, pelo medo que os profissionais terão de alguém que age para além do cuidado e do bem estar da gestante, atuando em verdade como uma inoportuna espiã.”
Percebi nas palavras do mestre uma preocupação nítida com a sobrevivência de um novo paradigma que precisava ser lentamente aceito pela comunidade de atendentes de parto, mais do que com a justiça a ser feita em casos pontuais. Havia sabedoria em suas palavras e ficou claro para mim, já passadas quase duas décadas, que a indignação e o sentimento de justiça devem ser controlados por quem se encontra nessa posição. Faz-se necessário ter em mente um bem maior. Aceitar denúncias de Doulas produziria o fim prematuro de um movimento, o que impediria milhões de mulheres de usufruírem do benefício que elas trazem ao nascimento.
Assim, sempre que surgem Doulas envoltas em indignação por casos que testemunharam, eu acho justo que tenham noção da real função que elas desempenham na história e no futuro do parto, para que uma atitude intempestiva não coloque tanto esforço a perder
Nos tempos ancestrais era corriqueira a cena de uma futura mãe sendo assistida durante o trabalho de parto por outras mulheres da comunidade. Estas eram mulheres mais experientes, vizinhas, parentes, em especial aquelas que já haviam passado pelo mesmo especial momento. O suporte feminino oferecido pelas outras mulheres foi um padrão social, repetido indefinidamente através dos séculos. A socialização do parto foi impulsionada pelas próprias características mais complexas do nascimento humano, determinando como fator evolucionário a presença de outras mulheres no auxílio daquela que estava parindo. Este fator agregador provavelmente está nas origens do sucesso de nossa espécie, por fortalecer os laços sociais entre seus componentes.
O termo “doula” vem do grego, e significa “serva de mulher”, indicando aquela função social de quem oferece suporte físico e emocional à parturiente. A partir dos trabalhos iniciais de Klauss & Kennell a denominação tornou-se popular, sendo usada no mundo inteiro para descrever a atuação de mulheres que oferecem este tipo de atenção às grávidas, durante e após o trabalho de parto.
Conforme o parto foi se tornando uma questão essencialmente médica, ocorrendo em hospitais e maternidades, tornou-se uma atividade multidisciplinar. No mundo ocidental, as equipes de atenção ao parto são formadas pelo médico obstetra, a enfermeira, as auxiliares de enfermagem e o pediatra. Cada um com sua função bastante definida.
Entretanto, aparte os cuidados de ordem técnica relacionados com o nascimento, realizados pela equipe multidisciplinar, quem cuida do bem-estar físico e emocional daquela mãe que está dando à luz em um modelo centrado na tecnologia e no controle de equipamentos? Essa lacuna pode ser preenchida pela doula ou acompanhante do parto.
Apesar de ser uma função antiga, é exatamente pelo afastamento de nossas origens que, hoje em dia, uma acompanhante de parto se torna imprescindível. O ambiente mecanizado dos grandes hospitais e a presença de pessoas desconhecidas tende a incrementar o medo, a dor e a ansiedade na hora do parto. Se o parto é também um evento emocional e afetivo, é igualmente de apoio emocional e afetivo que uma mulher tem necessidade neste momento. É nas fissuras do atendimento frio e tecnocrático do modelo médico contemporâneo que brota a necessidade de uma mulher que ofereça suporte e atenção à gestante. Essa mulher é a doula..
A redescoberta das doulas se encontra na esteira de modificações culturais que se processam continuamente na história da humanidade. A tarefa de tomar conta das gestantes durante o trabalho de parto sempre foi considerada como uma função das mulheres do grupo. Na Bíblia descrevem-se mulheres tendo seus filhos acompanhadas por parteiras. A civilização hebréia via nelas uma importante função social. Nas sociedades menos complexas de antigamente, os médicos consideravam a atenção ao parto como algo abaixo de sua dignidade e recusavam-se a participar de um nascimento, a não ser em casos excepcionais em que eram chamados para resolver situações extremas.
Durante a idade média o evento da parturição continuaria sendo um assunto restrito ao mundo feminino. O acesso de homens era vedado. Existe até a história apócrifa de um tal Dr. Wertt, de Hamburgo, que em 1522 vestiu-se de mulher para ter acesso a um parto, sendo posteriormente queimado na fogueira da Inquisição por esta atitude. De qualquer maneira, a assistência ao nascimento humano era um assunto de mulheres, e aos homens só restava o medo e o encantamento.
Os homens acabaram adentrando no cenário do nascimento a partir do fim do século XVII, junto com uma série de outros avanços na ciência médica, como a circulação do sangue, as novas abordagens da anatomia, etc. A obstetrícia passaria a ser também foco de atenção dos médicos, e os especialistas em partos e doenças de mulheres começaram a surgir. Os instrumentos para o auxílio no parto também apareceram, sendo o fórceps dos irmãos Chamberlen o instrumento “inaugurador” de um novo modelo de assistência, que paulatinamente se afastava da natureza e procurava as luzes da razão científica. Estava se iniciando o reinado da “Obstetrícia Masculina”, onde os pressupostos filosóficos de abordagem do nascimento eram regulados pela objetividade e racionalidade dos homens.
Já no século XX, por volta dos anos 40, os progressos na quimioterapia nos trouxeram o “Twighlight Sleep”, uma combinação medicamentosa de escopolamina com outras drogas, que colocavam a mulher em um estado alterado de consciência e com comportamento muitas vezes animalesco e bizarro. As parturientes perdiam o controle sobre si mesmas, e não foram poucas as que tiveram de ser amarradas ao leito para evitar que se machucassem. Os companheiros eram inúteis neste tipo de situação, e seu lugar continuava sendo do lado de fora das salas de parto.
Em 1944, Dr. Grantley Dick-Read lançou o livro “Parto sem Medo” (“Childbirth Without Fear”). Nesta publicação ele descreveu pela primeira vez o círculo vicioso de “medo-tensão-dor” como sendo o responsável pela grande maioria dos transtornos disfuncionais do parto. Suas conclusões foram baseadas na observação de parteiras e na atenção oferecida por elas às gestantes, e a consequente diminuição na necessidade de medicamentos para o combate à dor em função das técnicas de relaxamento utilizadas.
No ano de 1953 o obstetra francês Fernand Lamaze publicou seus estudos baseados em partos observados na Rússia. Sua metodologia era totalmente inspirada nos estudos de fisiologistas daquele país, que estudaram o “reflexo condicionado”. O mais importante deles foi Pavlov, de quem Lamaze adaptou as descobertas em animais de laboratório (como o reflexo de salivação dos cães) para o nascimento humano. Lamaze inspirou a “Psicoprofilaxia do Parto”, que foi amplamente aceita por muitos hospitais na medida em que os instrutores “ensinavam” os casais a se acomodarem às práticas hospitalares, ao invés de escutarem suas próprias necessidades e desejos. As pacientes recebiam um “condicionamento” psicológico para moldar em seu neocórtex (sede da racionalidade) a ideia, transmitida pelo seu “instrutor“ (coach) de que o nascimento poderia ocorrer isento de dor. Apesar de ser contestado hoje em dia, seu trabalho serviu de porta de entrada para os cursos de “Educação Perinatal”, e auxiliou na admissão do pai no cenário do nascimento.
Um pouco depois, o médico americano Robert Bradley introduziu no debate da assistência ao nascimento sua filosofia do “marido-instrutor”. Ele encorajava a participação dos companheiros na gravidez, no parto e nos cuidados com o recém-nascido. Foi um batalhador por gravidezes instruídas, naturais e não medicalizadas, além de lutar pelo aleitamento materno e pelos cuidados compartilhados do bebê.
Em 1968 o obstetra francês Frederick Leboyer publica “Nascer Sorrindo” (“Birth Without Violence”), e abre uma nova janela para a humanização do nascimento ao descrever o parto do ponto de vista do bebê, reivindicando para estes uma acolhida suave e não-violenta ao mundo. Suas idéias ganharam grande popularidade, e ainda hoje os partos tratados com mais cuidado e menos estímulos visuais e sonoros são chamados de “PartosLeboyer”, mesmo que a atenção principal do mestre francês não fosse centrada na mulher, e sim nas necessidades do nascituro. Foi um grande marco nos movimentos de humanização por trazer à discussão as necessidades de afeto e suporte dos pequenos através de uma abordagem não agressiva do nascimento.
Nos anos 70 Michel Odent, obstetra francês, iniciou um trabalho numa pequena cidade chamada Pithiviers, nos arredores de Paris. Lá ele introduziu novidades que se mostraram revolucionárias, como o conceito de intimidade na hora do nascimento, os partos aquáticos e a idéia do nascimento humano sendo controlado por uma ancestral “dança hormonal” que se formou a partir dos processos adaptativos produzidos durante milênios. Os hormônios existentes no parto normal foram desenvolvidos pelo processo evolutivo para acomodar as necessidades de afeto e carinho do recém-nascido “altricial” no processo de vinculação (bonding) com sua mãe.
A partir destes achados iniciou o estudo da fisiologia “alargada” do nascimento, desenvolvendo inúmeros estudos sobre a inter-relação entre ocitocina – que chamou de “hormônio do amor” – com a adrenalina e as endorfinas. Através do balanço adequado destes elementos durante um trabalho de parto não-medicalizado e harmonioso estaríamos aptos a ter um ambiente adequado para a recepção de um bebê. Michel Odent escreveu vários livros, desde “Nascimento Renascido”, “Parto e Sexualidade”, “A Cientificação do Amor”, “A parteira e o Camponês” e “A Cesariana”.
Seguindo esse caminho integrativo na abordagem do parto, a da antropóloga Wenda Trevathan expressa seu reconhecimento da importância de utilizar uma mulher experiente para oferecer suporte físico, emocional, psicológico, espiritual e não-médico às parturientes durante seu período transicional – entre a gestação e a maternidade – pois este ato, conjugado com o avanço tecnológico, seria capaz de oferecer uma qualidade até então não encontrada na humanidade:
“Se nós aceitarmos os estudos demonstrando os efeitos positivos de ter alguém presente durante o nascimento para providenciar suporte emocional, parece que poderemos ter o melhor de ambos os mundos: a redução da mortalidade promovida por muitos procedimentos obstétricos modernos, e o aumento de sentimentos positivos acarretados pelas práticas ancestrais de manter um suporte emocional através da presença constante de uma outra mulher”.(Human Birth – An Evolutionary Perspective)
Em 1992 a antropóloga americana Robbie Davis-Floyd escreve um livro (baseado em sua tese de doutorado na Universidade do Texas) logo após sua experiência marcante com a maternidade. O livro chama-se “Birth as na American Rite of Passage”, que logo se tornou um best seller no universo da humanização do nascimento. Nessa publicação ela abordou uma nova e instigante faceta da atenção ao parto. Para ela, as rotinas e protocolos hospitalares na atenção ao parto ocidental são encenações inconscientes de valores culturais profundos e basilares em nossa cultura. Assim, a tricotomia (corte dos pelos pubianos das gestantes), praticada de rotina nos hospitais naquela época, nada mais era do que uma atitude movida por elementos não racionais no sentido de infantilizar a gestante, retirar-lhe a expressão de sua maturidade sexual e uniformizá-la, retirando-lhes a subjetividade.
A intenção destas atitudes era diminuir o poder decisório das mulheres para que fossem mais facilmente controladas pela equipe de atenção. O mesmo tipo de raciocínio pode ser aplicado para qualquer rotina que possa ser entendida como ritual; isto é, que seja um procedimento repetitivo, padronizado e simbólico de um valor cultura, seja ele operacional ou não. Robbie trouxe à tona, com este e outros de seus livros, as características ritualísticas dos procedimentos médicos à luz dos rituais, encenados cotidianamente por milhões de profissionais no mundo inteiro, sem que estes tenham conhecimento das conexões de suas atitudes com as bases estruturais que sustenta a sociedade patriarcal.
Os anos 80 e 90 produziram uma grande proliferação de organizações preocupadas com a intensa, ameaçante e perigosa medicalização do nascimento. Ao lado do crescimento vertiginoso da intervenção médica no parto a sociedade iniciou um lento processo de reação, visando preservar a normalidade do parto. A reivindicação era menos intervenção e mais proximidade, ou como diriam os ativistas americanos, um combate ao “High Tech, Low Touch” da modernidade. Nesse período as sociedades ocidentais viram os índices de cesarianas triplicarem, sem uma concomitante melhoria dos índices de mortalidade materna e perinatal diretamente relacionada com esta intervenção cirúrgica. A partir dessa grave e profunda modificação cultural percebemos o surgimento dos movimentos pela, a partir de então chamada, “Humanização do Nascimento”.
Em 1993 foi criada no Brasil a ReHuNa (Rede pela Humanização do Parto e Nascimento). Na América Latina criou-se a Relacahupan (Rede Latino Americana e do Caribe para a Humanização do Parto e Nascimento). Nos Estados Unidos vimos a proliferação de inúmeras organizações de proteção ao aleitamento materno, ao parto natural, às parteiras tradicionais, aos partos domiciliares e uma confederação de todas estas, o CIMS (Coalition for Improving Maternity Services). Entre as organizações participantes do CIMS estava a DONA (Doulas of North America) núcleo do ativismo das doulas americanas, criado em 1992 por Marshall Klauss, Phillys Klauss, John Kennell, Annie Kennedy e Penny Simkin. No Brasil a ANDO (Associação Nacional de Doulas) foi criada em 2004.
Dana Raphael no livro “Um Presente Delicado” (“A Tender Gift”), descrevia “Doula” como “o título empregado para as pessoas que envolvem, interagem, e auxiliam a mãe em qualquer momento dentro do período perinatal” A partir da publicação deste livro o termo doula foi popularizado para descrever a pessoa que produz este tipo de contato com a mulher durante o trabalho de parto e após o nascimento de bebê.
Hoje em dia é amplamente reconhecido que ter uma mulher oferecendo suporte durante o trabalho de parto para uma parturiente ou um casal pode diminuir a duração do trabalho de parto, diminuir a severidade da dor percebida, a necessidade de anestesia ou analgesia e pode auxiliar na prevenção de cesarianas. Uma boa vivência de nascimento pode melhorar o período de pós-parto por acelerar os processos de recuperação e facilitar a amamentação, assim como assegurar a satisfação do casal com a experiência. Mas estas descobertas tiveram seu marco inicial cientificamente comprovado há relativamente pouco tempo.
Em “Mothering the Mother”, Marshall Klauss, Phyllis Klauss e John Kennell – os médicos que fizeram do termo “vínculo” uma palavra usada por todos os profissionais que trabalham com recém-nascidos – descrevem as evidências cruciais que apoiam o uso das doulas nos atendimentos contemporâneos.
Seis trabalhos randomizados e controlados oferecem o embasamento científico inicial da atuação das doulas. Dois na Guatemala, com o auxílio do professor Sosa; um com 136 mulheres e outro com 465 participantes. Um estudo foi realizado em Houston (Texas), com 416 pacientes e outro em Johannesburgo, África do Sul, com 192 parturientes. O quinto e sexto estudos foram realizados respectivamente em Helsinki (Finlândia) e no Canadá. Todas as participantes do estudo eram primíparas, saudáveis e tinham tido gravidezes sem qualquer problema médico. Foram selecionadas a participar do estudo quando da admissão no hospital, já em trabalho de parto. A partir destes trabalhos pioneiros muitos outros se somaram para criar o consenso de que o trabalho das doulas é positivo e capaz de produzir mudanças claras em variados parâmetros de avaliação da qualidade da assistência.
As doulas da Guatemala foram treinadas em um curso de três semanas, mas as da África do Sul eram mulheres simples e sem treinamento. Todas foram orientadas a permanecer constantemente ao lado das grávidas, usando verbalizações e toque. Igualmente foram chamadas a atender três elementos primordiais: conforto, confiança e reforço das capacidades. Todas as doulas deste estudo haviam tido a experiência prévia de trabalhos de parto normais e partos vaginais.
Palavras suaves, toque, encorajamento, orientação sobre os procedimentos médicos, e explicação do que provavelmente aconteceria a seguir foram as atitudes mais comuns nos grupos estudados. Elas igualmente traduziram alguns termos médicos para linguagem coloquial e fizeram algumas anotações, como o número de pessoas da equipe hospitalar que entraram em contato com as pacientes, e as intervenções realizadas por estas.
Os resultados do estudo foram impressionantes:
50% de redução nas cesarianas,
25% de redução na duração do trabalho de parto,
30% de redução no uso do fórceps,
40% de redução no uso de ocitocina,
60% de redução no uso de analgesias peridurais,
30% de redução no uso de medicação para dor (narcóticos).
Além disso, outros resultados positivos foram acrescentados, a saber:
Aumento nas taxas de amamentação
Diminuição na Depressão Pós-Parto
Aumento da satisfação materna
Melhora na interação mãe-bebê
O decréscimo na produção de catecolaminas, como a adrenalina, durante o trabalho de parto está na gênese dos resultados altamente expressivos do uso das doulas no parto. Este resultado está em consonância com as ideias de Michel Odent a respeito das necessidades de suporte durante o trabalho de parto para a adequada liberação do “coquetel hormonal” que vai facilitar a ligação mãe-bebê. Novamente a visão antropológica e evolucionista de Wenda Trevathan, antropóloga americana que estudou a trilha evolutiva do parto humano em um dos capítulos do livro “Evolutionary Medicine”, nos esclarece que:
“(…) as raízes do suporte emocional e social às mulheres durante o trabalho de parto são tão antigas quanto a própria humanidade, e a crescente insatisfação com o modo como conduzimos o nascimento humano em muitos países industrializados está baseada na falha do sistema médico em reconhecer e trabalhar com as necessidades afetivas relacionadas com este evento (…)”.
A partir destes trabalhos observacionais e dos resultados obtidos, as principais funções da doula são:
Reconhecer o nascimento como uma experiência chave que a mãe se recordará para o resto de sua vida;
Compreender a fisiologia do nascimento e as necessidades emocionais de uma mulher em trabalho de parto;
Assistir a mulher e seu parceiro no preparo de seu “Plano de Parto”;
Prover suporte emocional, conforto físico, medidas gerais, um ponto de vista objetivo e assistir a mulher em obter as informações que necessita para tomar decisões adequadas;
Facilitar a comunicação entre a mulher em trabalho de parto e os cuidadores clínicos;
Entender seu papel como alguém que cuida e protege a memória da parturiente sobre sua experiência de parto;
A Biblioteca Cochrane de Medicina baseada em Evidências deixa muito clara a importância das doulas para a melhoria dos resultados obstétricos, demonstrando que a assistência oferecida pelas doulas é sustentada por evidências claras e inquestionáveis:
“Levando-se em consideração os claros benefícios e a ausência de riscos associados com o suporte durante o parto, todos os esforços devem ser feitos para assegurar que qualquer mulher em trabalho de parto receba suporte contínuo, não apenas daqueles próximos a ela, mas também de profissionais treinados. Esse suporte deve incluir presença contínua, conforto pelo toque e encorajamento”.
Não apenas os resultados que brotam dos estudos se mostraram incríveis, como também são capazes de reduzir tremendamente os custos na assistência hospitalar ao parto. Certamente que estes valores são menos importantes que os resultados positivos na qualidade da assistência às mães e bebês, mas em um mundo com valores estratosféricos relacionados aos cuidados de saúde, não é mais possível negligenciar as iniciativas que se propõe a produzir benefícios ao mesmo tempo em que economizam os escassos recursos aplicados na atenção à saúde de grandes populações. O acesso a um serviço de doulas é capaz de produzir uma melhoria nas condições físicas, psicológicas e emocionais do nascimento. Pode também oferecer segurança e bem-estar, além de diminuir significativamente os custos relacionados com as internações de pacientes obstétricas. Nenhum governo do mundo, por mais rico que seja, pode desconsiderar a possibilidade de racionalizar gastos e, desta forma, poder drenar recursos para outras áreas mais carentes.
As doulas oferecem a possibilidade de conquistar o ideal mais nobre da humanização do nascimento: a síntese entre os paradigmas digladiantes da medicina ocidental. Se de um lado temos o “naturalismo” e a confiança extremada nas forças da natureza, do outro lado temos a “tecnocracia”, que conjuga uma alienação crescente do ser humano dos processos de saúde com custos crescentes e inatingíveis. As doulas, por oferecerem a qualidade humana da proximidade e do afeto, podem criar a ponte que produz a ligação entre estes dois pontos de vista.
“A Humanização do Nascimento vem propor a síntese entre as conquistas recentes da ciência, que nos oferecem segurança, com as forças evolutivas e adaptativas dos milênios que nos antecederam. Esta releitura do nascimento humano se faz necessária para acomodar as necessidades afetivas, psicológicas e espirituais das mulheres e seus filhos com as conquistas que o conhecimento nos traz através da aquisição crescente de tecnologia”. (Ric Jones)
O pediatra americano John Kennell dizia que “se as doulas fossem uma droga, seria antiético não as utilizar”. Mas, “infelizmente”, as doulas são apenas seres humanos, e num ambiente cultural tecnocrático os aspectos humanos fica em plano secundário, muitas vezes esquecidos e menosprezados. Qualquer equipamento que grosseiramente reproduzisse uma pequena fração do que as doulas são capazes de oferecer seria o maior sucesso de vendas na história da medicina. Entretanto, as vantagens oferecidas por estas “mulheres que cuidam de mulheres” só serão plenamente compreendidas quando houver um entendimento mais completo do fenômeno do nascimento. Enquanto parto e nascimento forem entendidos apenas como uma sequência de processos físicos intercalados e sem conexão com as questões emocionais e afetivas, nunca conseguiremos apreender todas as suas múltiplas facetas. Para além disso, o papel da mulher na sociedade moderna precisa ser revisto, pois sem uma nova compreensão – e mantendo-se sobre elas o mesmo conceito de “defectividade essencial” – jamais teremos a justa e completa noção do espaço que o feminino ocupa na cultura.
Jones, R.H. “Memórias do Homem de Vidro – Reminiscências de Um Obstetra Humanista” (2004) Editora Idéias a Granel
Ministério da Saúde Brasil. Parto, Aborto e Puerpério” – Assistência Humanizada à Mulher – MS 2001
Enkin M. & Cols, “Guia para Atenção Efetiva na Gravidez e no Parto”. 3a Edição – Guanabara Koogan 2000
Davis-Floyd, R. “Birth as an American Rite of Passage”. 2a Edição (2005) Ed University of California
Hodnett, Ellen D., and Richard W. Osborn. “A Randomized Trial of the Effects of Monitrice Support During Labor: Mothers’ View of Two to Four Weeks Postpartum.” Birth. 16:4, December 1989
Hofmyer, G.J. et al. “Companionship to Modify the Clinical Birth Environment: Effects on Progress and Perceptions of Labor and Breastfeeding.” British Journal of Obstetrics and Gynecology. 98: 756-764, 1991
Kennell, J., Klaus, M., et al. “Continuous Emotional Support During Labor in a US Hospital.” Journal of the American Medical Association. 265: 2197-2201, May 1, 1990
Simkin, P. “Just Another Day in a Woman’s Life? Women’s Long-Term Perceptions of Their First Birth Experience. Part 1.” Birth. 18:4, December, 1991, and “Part 2.” Birth. 19:2, June 1992.
Sosa, Klaus, Kennell, et al. “The Effects of a Supportive Companion on Perinatal Problems, Length of Labor and Mother-Infant Interaction.” New England Journal of Medicine. 303: 597-600, 1980.
Wolman, Wendy-Lynne, et al. “Postpartum Depression and Companionship in the Clinical Birth Environment: A Randomized, Controlled Study.” American Journal of Obstetrics and Gynecology. May 1993.
Kennell, J., Klaus, M., et al “The Doula Book”. 2005
Kennell, J., Klaus, M., et al “Mothering the Mother”, 1993
Estude cuidadosamente o texto “Doulas e Trabalho Interdisciplinar” e responda as questões que seguem de modo objetivo e procurando dar exemplos práticos sobre os assuntos a que elas se referem. Preferencialmente, não utilize mais do que duas páginas para todas as respostas solicitadas neste exercício.
Qual a origem do termo “doula” e de onde surgiu?
Quais as principais funções da doula e quais as repercussões práticas e verificáveis da utilização de doulas por hospitais num contexto de tecnocracia?
Porque a utilização de doulas é capaz de produzir efeitos positivos na condução de um trabalho de parto? Qual o mecanismo fisiológico pode ser responsabilizado?
Quais as principais vantagens do uso de doulas durante o trabalho de parto?
Uma coisa sempre me chamou a atenção no comportamento dos médicos: nunca encontrei neles qualquer superioridade (ou inferioridade) moral ou intelectual quando comparados a qualquer outra profissão, mesmo as mais “humildes”. Médicos são humanamente imperfeitos como qualquer sujeito.
Isso me marcou desde o tempo de faculdade quando vi famosos professores da minha área fazendo fofocas mordazes para grupinhos de residentes atacando seus colegas de cátedra. Eu pensava: “mas… a vida na Academia é assim mesmo, como um recreio de escola?“
Sim, sem tirar nem por. Esses personagens podem ser tão violentos e agressivos nas críticas quanto os piores políticos do baixo clero. Não havia nenhuma sofisticação neste grupo, o que foi um choque de realidade que agradeço por me alertar para a natureza humana.
Entretanto, apesar de achar natural que haja lados e perspectivas distintas a defender, eu acho curioso esse ataque à legalização do aborto por parte de setores da corporação. Sério que existem facções na AMB, no CFM e até na FEBRASGO contrárias à legalização do aborto? Agora a moda é atacar candidatos por serem favoráveis ao aborto seguro, “lenientes” com a “invasão” das doulas e por reconhecerem a existência de violência obstétrica. Mesmo?
Pois vejamos; ser contra as doulas é uma bobagem. Elas já ganharam o jogo, estão presentes em todo os lugares. Legislações municipais e estaduais se multiplicam. Lutar contra elas é perda de tempo, e a atitude correta é essa mesma: adaptar-se a essa nova realidade, firmar parcerias, regulamentar e assimilar. As doulas representam um avanço com embasamento científico e aceitação popular, uma viagem que não tem volta.
Quanto à violência obstétrica, o mesmo. Fingir que não existe é estupidez. Uma atitude sábia é reconhecer e, pelo menos, se comprometer em combatê-la. Negar é suicídio, tolice, burrice.
Ser a favor da descriminalização e posterior legalização do aborto não é uma questão moral, mas de saúde pública. Ponto. Os médicos deveriam estar na linha de frente da defesa desse DIREITO.
É triste ver como as organizações médicas frequentemente andam a reboque da história. Há alguns anos apoiaram descaradamente a candidatura de Aécio. Depois disso foram parceiros no golpe de 2016 e ainda agora associam-se ao bolsonarismo, assumem posturas anacrônicas como o combate à liberalização do aborto, a exaltação da Cloroquina, o desmonte do SUS e o apoio à um genocida na presidência.
Não acredito que a saúde do Brasil pode se fortalecer sem a presença de médicos comprometidos com o oposto destas posturas, que alguns integrantes de relevância nas suas entidades abraçam. Por enquanto a medicina brasileira está tristemente parecida com o pior de sua política.
“Dados publicados mostram que uma das mais efetivas ferramentas para melhorar os resultados de trabalho de parto e parto é a presença contínua de uma pessoa de apoio, como a Doula” – American College of Obstetricians nas Gynecologists.
Durante 20 anos a comunidade do médica e o pessoal hospitalar (com notáveis e maravilhosas exceções) boicotou a presença de doulas, mesmo quando os dados já estavam presentes mostrando a efetividade destas na atenção ao parto. Para essa negativa, nunca houve uma real preocupação com a proteção da gestante, a qualidade do atendimento ou a preservação do espaço hospitalar. Jamais a preocupação foi a experiência subjetiva da gestante ou sua proteção. Não era esse o medo…
A REAL questão em jogo era o poder, o domínio inquestionável e sem obstáculos sobre o corpo da gestante. A presença da doulas – por mais silente e reservada que fosse – representava a vigilância da sociedade sobre esta apropriação. A presença doulas inibe abusos, impõe que o consentimento informado seja obedecido e exige respeito dos profissionais sobre direitos reprodutivos e sexuais. Para além disso, elas usam técnicas de conforto, alívio da dor e reasseguramento emocional que muitas vezes são a grande diferença na experiência subjetiva de parto da mulher. Algumas que conheci eram verdadeiras rochas de confiança e segurança para os momentos de fraqueza (até dos profissionais).
O reconhecimento público do valor das Doulas feito por uma instituição de caráter conservador e fortemente corporativista como a ACOG mostra que não era mais possível esconder (como fizeram por mais de 20 anos) a qualidade superior do atendimento que se alcança com o trabalho das doulas. Isso coloca as doulas em outro patamar, próximo das palavras proféticas de John Kennell:
“Se doulas fosse uma medicação, seria antiético não utilizá-las”.
Agora, qualquer obstaculização ao livre trabalho destas auxiliares nos hospitais deve ser denunciado ao Ministério Público da mesma forma como se denuncia uma injustificável negativa de socorro.
O movimento de humanização do nascimento no Brasil sempre foi movido pela chama do impossível. Nossa história, que se iniciou há 27 anos, sempre foi marcada por grandes batalhas para a garantia dos direitos de gestantes, parturientes, puérperas e sua família. Estivemos presentes quando o direito aos acompanhantes foi sacramentado na lei. Discutíamos o trabalho da enfermagem obstétrica na atenção ao parto quando esse trabalho era inacessível a elas. Reforçamos com nosso ativismo a criação da escola de obstetrizes na universidade. Lutamos pelo reconhecimento do trabalho das doulas quando essa função era um mistério até para os próprios atendentes do hospital. Debatemos a escolha do local de parto desde que esse tema tomou conta das discussões na esfera popular e acadêmica. Desbravamos o parto domiciliar planejado e a abertura das Casas de Parto no Brasil carregando em uma das mãos as evidências científicas e na outra o sagrado direito das mulheres escolherem onde parir. Continuamos a enfrentar forças poderosas, mas nos mantivemos fiéis no combate à opressão e violência de gênero que ainda ocorrem nas instituições – e fora delas.
Para tudo isso contamos sempre com nossa fé inabalável na capacidade humana de se transformar e evoluir, tendo como norte a equidade, a justiça, o bem comum e a segurança aplicados ao nascimento humano.
Para quem teve que enfrentar tantas dificuldades não é surpresa alguma para nós o desafio do COVID-19. Sabemos que os princípios de proteção ao binômio mãebebê se mantém intocados, mas também estamos cientes de que a nossa união, como ferramenta de proteção aos direitos da gestante, precisa ser assegurada.
Existem diversas abordagens e vários pontos de vista, visto que essa pandemia pegou a comunidade científica de surpresa pelas suas características específicas e pela sua extensão. Ninguém imaginaria que o mundo inteiro estaria privado do toque, da proximidade e do conforto que a presença de alguém pode nos produzir no momento do parto, exatamente aquilo que é o centro ideológico da humanização do nascimento. Exatamente pelo ineditismo de uma restrição global ao contato é natural que haja, mesmo entre os humanistas do nascimento, opiniões divergentes, e por vezes até antagônicas na forma como tratar a situação dramática da pandemia.
Se por um lado conquistas históricas – como a presença de doulas e o acompanhante – não podem se esvair por entre nossos dedos, também é certo que a emergência de agora – a pandemia do Corona vírus – demanda um cuidado especial, diferente do que aconteceria em situações corriqueiras. Por esta razão, é preciso desarmar os espíritos e manter a cabeça fria. Acalmar nossa alma, respirar fundo, pensar lentamente e tomar cuidado com a rudeza das palavras. Precisamos estar unidos para pensar soluções novas, criativas e adequadas. Como sempre fizemos.
Unidos somos fortes; desunidos somos presa fácil para todos os que não aceitam os avanços nos direitos humanos que conquistamos nas últimas três décadas.
Orelhas de Vidro 