DEBATE – Christine Morton

 
DOULAS AND ACTIVISM
Bilingual Version
Dear Robbie, thanks for the glowing introduction; I have met Ric a couple of times – last time I think at the Normal Birth conference in UK so some years ago (Grange Over Sands – 2009).
So, dear Ric — hello!  sorry to hear you are in the middle of a storm….
The issue of the doula’s advocacy role is a problematic one, and I think Debra Pascali-Bonaro eloquently captured the challenges in training aspiring doulas in the DONA approved scope of practice.  I liked her analogy of the broken system and her strategy of pointing out the limits (and humanity) of the health care professionals in those situations.  I have a colleague with a forthcoming book on the C Section epidemic in the U.S. and she finds that physicians are influenced and constrained by organizational policies as much as birthing women are, in different ways, of course.
I was surprised when I first started studying doulas that there wasn’t more opposition to their being present at births – and there have been examples of such behavior as Ric describes occurring in the US context. What usually happens is that a vocal doctor who is unhappy/threatened by/disapproving of a doula’s behavior tries to limit doula practice through various strategies.  One is to revise or create a hospital policy around doulas.  In the US context, this is usually of limited utility since doulas can always go ‘under cover’ and say they are a sister/friend/etc and in the US context, patients have a right to have anyone they want with them during their hospital stay – as long as that person does not interfere with delivery of care.  Another strategy successfully employed by doctors is to tell their patients they will not work with doulas, or work only with particular doulas – and hand their patient a list of ‘approved’ doulas.   And, for the most part, doulas are still relatively marginal to mainstream OB units.  The last national survey found just 3% of women had doulas at births in 2005, a slight decline from 5% in 2002, but the third survey will be coming out soon.  In the big picture, then doulas are a minor presence in mainstream OB practice and institutions.
Without knowing more of the context in Brazil about the rights of hospital patients, and the reach of hospital policy, it’s hard to say what hospitals or physicians may do or how they might respond to this.   I am of two minds in terms of what you are describing.
On the one hand, I’m surprised that doulas have such a strong voice that their commentary on hospital birth practices is resonating across major publications in large cities.  I haven’t seen that happen in the US.  I also think that by using the media, the doulas you describe ARE taking their activism outside the birth room, and that is their right – and may be an effective level for positive change.  or it may have unintended negative consequences.  That is for history to determine…..
On the other hand, (or mind) – I think the doula role is constructed in such a way that even when doulas do follow the DONA scope of practice, they may still anger/threaten a physician who resents the doula for opening up a space for dialogue between the laboring woman and the maternity care providers.    If an OB is used to having his/her decisions carried out without question, he/she may be affronted and upset with the influence the doula has on the care decisions by just opening up a dialogue.  So doulas are in a tough spot.  If they see things that they disagree with, their DONA scope of practice suggests they should not raise this as an issue with the doctor directly, but encourage the woman to speak up on her own behalf.  Again, in the US context, patients usually have the right to refuse treatment.  Of course, in the US, women are sometimes coerced into having Cesarean through legal threats or intimidation or even false information that the baby might die or be seriously harmed if there is no Cesarean. But barring that extreme situation, if the doula stays out of the conversation between the physician and the woman, and only ‘facilitating’ communication, she is following her scope of practice as a doula.  
In the case you describe, the laboring woman left the first hospital and went to a second, where she achieved her goal of vaginal birth.  To ascribe that decision to the influence of the doula assumes this pregnant women didn’t make this decision about what to do in her labor or that she was ‘unduly’ influenced by the ‘bad’ doula.  It depends on how we conceptualize the pregnant woman and her decision making capacity.  For some clinicians, it’s easier to put the blame and responsibility for this decision on the doula than to acknowledge that one’s own patient walked out and refused one’s care!  It sounds like she fired her OB.   Does she have the right to do that in Brazil?  I’m not sure what would happen in the equivalent case in the U.S. – there are a variety of possible scenarios.
If the doula role is described as primarily being there to respond to the woman’s needs, can we not conclude from this case that maybe this woman decided she needed to leave that first hospital.  Maybe her doula empowered her to meet that need.  Maybe the decision to leave was misguided and maybe she had a high chance of a bad outcome.  The bigger issue is, Whose decision is that to make and does she have the right to make it?
In the UK, pregnant women are considered ‘autonomous decision makers’ and in the context of UK national policy, even if a woman wants a home birth that goes against all the best medical and midwifery advice — the UK system supports her right to make that decision.  There was a good article in Birth (37:4 December 2010) ago that looked at the high rate of perinatal death among UK independent midwifery practices.   In half the cases, these perinatal deaths were judged preventable.  Despite the urging of their midwives (documented well in their charts), the women refused to transfer to hospital.  Why?  Because they had past experiences of poor treatment in hospital.  How does a society balance the dual role of meeting the needs/rights of women and ensuring optimal health and wellbeing for their babies?  This is a deeply political question.  (See National Advocates for Pregnant Women as an example of an organization in the US that offers one perspective on this question).
If the situation in Brazil is so bad that it is generating such vociferous action on the part of the LEAST empowered actors in this setting – the doulas – maybe it is time for a change.  Many doulas do see themselves as doing more than holding a woman’s hand and wiping her brow and saying kind things to her while she is having a baby.  
I do think there are times when the doulas’ assessment of the clinical picture is limited or just wrong.  I do think it is dangerous for women with a 4 day workshop under their belts to claim to know more than the nurse or doctor who has clinical training and experience.  I have been part of California’s maternal mortality review for the past four years and as a result have learned so much about the physiology and labs and other signs/symptoms of possible problems.  I have been humbled by what I thought I knew about pregnancy/labor/birth before this exposure to maternal mortality and morbidity.  In my current research on women who have experienced severe morbidities as a result of pregnancy and childbirth, I have seen and heard more about what happens when things go very very wrong in pregnancy and/or labor.  Some of those deaths or near-misses are preventable, and all have multiple causal factors.  Some causal factors are inadequate clinical care, some are issues with the larger system, and some are due to women’s actions or underlying health status.   Even if I were to be a doula now, I would NEVER trust myself to challenge a nurses’ or physicians’ assessment of the clinical situation.  Yet, I also know that many times the clinical indication for an intervention like a cesarean is uncertain and there are alternative options that might be considered, especially if all vital signs are strong and neither woman nor fetus is in imminent danger.
The underlying issue for me is trust.  Do women trust their doctors to take the best care of them and not do a cesarean unless absolutely indicated?  How can such trust be established?  Is trust and openness to dialogue and shared decision-making a luxury that only some patients can access?   Are women comfortable taking on that shared responsibility for the outcome, whatever their decisions, like those women in the UK?   Some women don’t want to make these types of decisions.  Some doctors want to be autocratic.  They can be matched up and be perfectly happy.   Other women want a say in their care, and there are some doctors willing to have that type of relationship with their patients.  One role for doulas is to help match like-minded women and doctors.  Doula activists might reach out to doctors, identify those with humanistic values and practices, and encourage their clients to go to them.  Then, in the end, both must trust the medically trained person to do their job.  
I think it is a very complicated area; one that I’ve explored a lot in my interviews with doulas and in thinking and writing about their role.  I would not like to see doulas relegated to the sidelines of advocacy because I think they provide an important perspective.  I agree with Debra about the DONA scope of practice, but in reality, as I’ve indicated, even following the scope of practice can result in some doctors being dissatisfied or angry with the doula’s actions.  
I am sorry I do not have a clear answer  on what should be done in this situation – I don’t know the context nor the details of the interactions and writings that have sparked this discussion in Brasil on the topic of doulas and activism.  I do know that to be effective leaders of social change, doulas (or any maternity care advocate) must take a broader view, take the long view, and work to be inclusive rather than divisive.  
The group I work with now has taught me a lot about making effective change to reduce maternal mortality and morbidity.   We frame it a positive way – we call it “quality improvement in maternity care”.  We start with the assumption that maternity providers are well meaning, work hard and are dedicated to the best interests of their patients.  We identified a first issue one which on which everyone agrees (postpartum hemorrhage is an adverse event).  We defined the nature of the problem that most clinicians agreed with (current practices to recognize and respond to hemorrhage need updating and clinicians need emergency skills training).  We created a tool to address (hopefully solve) this problem, and got key network people to buy into the solution.  We invited and recruited more people into the project as the ideas and practices gained traction and success.  Along the way, we engaged with and received key endorsements from highly reputable organizations.   As we move forward, we will tackle more controversial issues like the cesarean rate among low risk women.   Childbirth Connection is another organization that has devoted itself to incremental but incredibly powerful change.  These approaches have been effective in bringing these organizations closer to the centers of real power and influence.  No one person or organization can completely direct outcomes – the world is too complicated – but some strategies are more effective than others.   However, some birth activists see this type of advocacy as ‘selling out’ or ‘too slow’ or  not radical enough.
These doulas you describe are likely to be acting from a position of relatively little institutional or organizational power – so perhaps they feel they have the most leverage from their strong emotional responses to what they see and feel about birth. Passion is critical for social change – but strong, raw, emotion, devoid of critical thinking and strategic planning, will only get you so far before you are worn out, engaging in a lot of internal battles, and left outside the meetings where people in power decide what they are going to do and who they will listen to.   I’m not a social movements scholar but I know that effective social movements require more widespread adoption of the issues by key stakeholders and organizations.  Many think the US civil rights movement was started by just one angry determined black lady who decided to sit down in the front of the bus.  The US culture anyway likes to perpetuate this myth of the ‘one’ passionate savior as the solution to complex social problems. 
Doulas, like many in the childbirth world, are not the most organizationally savvy actors.    They often create new national organizations with passionate individuals rather than creating strategic alliances with existing organizations.  An existing constraint is that there are multiple organizations claiming to represent doulas, and childbirth educators, and this is true for midwifery as well. Robbie Davis Floyd has written more about the organizational history of midwifery.  Most doulas have little to no economic resources to further their agenda.  Doulas and outspoken birth advocates are important for raising troublesome issues about problems in maternity care but they are not likely to be the ones to solve the problems or change the system, in my view.  Nor do I think they should be the ones held accountable for widespread change, given these constraints.  Some analysts of doula practice then ‘blame the doula’ or their organizations, for not being more effective at changing this dysfunctional, broken system that Debra describes to her trainees.   I think that critique is misguided and unfair – doulas cannot fix the system, it’s way bigger than they are.  But if they want to be at the table or in the labor room, they need to think and act more strategically to have an influence in the solutions.   
One way to do this would be to follow the strategy of organizations like Amnesty International – to carefully and accurately document the medical violence or other practices they decry.   In doing this, they must realize they won’t be able to ‘save’ every client from experiencing such violence, just as Amnesty cannot save every condemned prisoner from an unjust imprisonment or execution.  The goal would be to document the problem and and compile the resulting data into a rigorous and compelling account.  (Amnesty did this in the U.S. with its report,  Deadly Delivery: The Maternal Health Care Crisis in the USA.)  This is an strategy to create what is called a ‘burning platform’ – to define and frame the problem as so serious and dangerous that the only logical next step is to jump off into the solution.  And then, to be ready for that jump, doulas and birth activists need to have a viable and compelling vision for an achievable solution.  That is hard and slow and not so glamorous work. It requires making connections, being viewed as credible and authoritative, and willing to accept incremental, imperfect change on the path to the ideal vision.  The doulas and birth activists may not like this vision.  They are the ones who do not want to limit their role to passive brow wipers and hand holders.      The challenge is to come up with a counter vision that acknowledges their truths but points to a different path to implement change.   

Some may adopt this vision and work to build connections with people from relevant organizations (physicians, organizations, hospitals, insurance companies, health plans, public health agencies, etc) to work together on agreed upon steps toward the vision.  Others will never buy into this vision, perhaps believing this approach denies the validity of their anger/hurt or their understanding of how to effectively change the system.

Thank you for the opportunity to reflect on this issue.  I wish you all the best, and hope this perspective is useful to you as you consider your next steps.  I am happy to continue the conversation.
Christine H. Morton, PhD
Research Sociologist
Author, forthcoming book, Birth Ambassadors: Doulas and the Re-emergence of Woman-Supported Childbirth in the U.S.

christine@christinemorton.com

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Cara amiga Robbie, obrigada pela introdução brilhante. Eu me encontrei um par de vezes com Ric – última vez eu acho que foi na conferência de Parto Normal no Reino Unido alguns anos atrás (2009 – Grange Over Sands).

Então, caro Ric – Olá! Lamento ouvir que você está no meio de uma tempestade!!!

A questão do papel da doula como defensora da mulher é problemática, e eu acho que Debra capturou eloqüentemente os desafios do treinamento de doulas aspirantes no âmbito da prática aprovada por DONA. Eu realmente gostei de sua analogia sobre um  “sistema quebrado” e como apontou os limites (e as caractarísticas humanas) dos profissionais de saúde nessas situações. Eu tenho um colega com um livro prestes a sair sobre a epidemia de cesarianas e ela assume uma perspectiva de teoria organizacional sobre esta questão – os médicos também se encontram influenciados e limitados por políticas organizacionais, tanto quanto as mulheres que vão parir.

Eu sei que fiquei surpresa quando comecei a estudar as doulas ao ver que não havia mais oposição à sua presença no nascimento – e já houve exemplos de comportamento, tais como Ric descreve, ocorrendo no contexto dos Estados Unidos. O que normalmente acontece é que um médico que está infeliz e/ou se sentindo ameaçado pelo comportamento de uma doula tenta limitar a prática desta através de várias estratégias. Uma delas é de rever ou criar uma “política hospitalar” em torno do trabalho das doulas. Nos Estados Unidos, geralmente tal atitude é de utilidade limitada, já que as doulas podem sempre entrar disfarçadas e se apresentarem como irmãs, amigas, etc. Aqui as pacientes têm o direito de ter alguém de sua livre escolha durante a internação – desde que essa pessoa não interfira com a prestação de cuidados. Outra estratégia empregada com sucesso pelos médicos é a de dizer a seus pacientes que não trabalharão com doulas, ou trabalharão apenas com as doulas particulares, entregando aos seus pacientes uma lista de “doulas aprovadas” por eles. E, na sua maior parte, as doulas são ainda relativamente marginais entre os integrantes das unidades de parto e maternidade. A última pesquisa nacional constatou que apenas 3% das mulheres tiveram doulas em seus partos – a próxima pesquisa será lançada em breve, e aí poderemos descobrir se este cenário mudou desde 2005. Então, no quadro geral, doulas são uma questão “menor” na prática corriqueira das unidades obstétricas e nas instituições.

Sem saber mais do contexto do Rio ou do Brasil no que diz respeito aos direitos dos pacientes em hospitais, e do alcance das políticas restritivas dos hospitais, é difícil dizer o que hospitais ou médicos podem fazer ou como eles podem responder a isso.

Eu vislumbro duas perspectivas em termos do que você está descrevendo em seu país.

Por um lado, eu estou surpresa de que as doulas tenham uma voz tão forte e que seus comentários sobre práticas de parto em hospitais tenham obtido tamanha repercussão em jornais importantes de grandes cidades. Eu não vi isso acontecendo nos Estados Unidos! Eu também acho que, usando os meios de comunicação, as doulas que você descreve estão assumindo seu ativismo fora da sala de parto, o que é seu direito – e pode ser um passo efetivo para uma mudança positiva. Entretanto, pode ter consequências negativas indesejáveis. Isso só a história poderá determinar.

Por outro lado eu acho que o papel da doula é construído de tal forma que, mesmo quando as doulas seguem os protocolos de prática da DONA, elas ainda podem enraivecer ou ameaçar um médico que se ressente por ela oferecer um espaço para o diálogo entre a parturiente e os prestadores de cuidados de maternidade. Se um obstetra está acostumado a ter suas decisões cumpridas sem questionamento ele pode se ofender e se aborrecer com a influência que a doula pode ter sobre as decisões, mesmo que seja apenas estimulandor o diálogo. Assim sendo, as doulas se encontram em uma situação difícil. Se elas testemunham coisas com as quais discordam, os protocolos e códigos da DONA sugerem que ela não deve trazer isso como um problema diretamentepara o médico, mas estimular a mulher a falar em seu próprio nome. Mais uma vez, no contexto dos Estados Unidos, os pacientes geralmente têm o direito de recusar o tratamento, mas também é claro que nos Estados Unidos obrigam as mulheres a terem cesarianas por ameaças legais, através de intimidação ou mesmo informações falsas de que o bebê poderá morrer ou ficar seriamente prejudicado se uma cirurgia não for feita. Mas para a maior parte, se a doula sai do meio da conversa entre o obstetra e parturiente ela estará fazendo seu “trabalho de doula”. Neste caso que você descreve* a parturiente claramente tomou a decisão de deixar o hospital. Mas, atribuir essa decisão à influência da doula… bem, parece que de alguma forma seria necessário acreditar que esta grávida não tomou sua própria decisão sobre o que fazer. É mais fácil culpar a doula do que admitir que uma paciente saiu e recusou cuidados recebidos no hospital. Basicamente, ela demitiu seu obstetra. Ouch!!

Se o papel da doula é descrito como “estar lá para as necessidades da mulher” – talvez aquela mulher precisasse sair daquele hospital. Talvez ter uma doula a empoderou para que ela pudesse atender a essa necessidade. Por outro lado, pode ter sido mal orientada, o que poderia ter causado um resultado ruim. No Reino Unido, as mulheres grávidas são consideradas “tomadoras autônomas de decisões“, e até mesmo quando desejam um parto em casa que vai contra todos os melhores conselhos médicos e de parteria, o sistema do Reino Unido é tal que se obrigam a sustentar suas escolhas. Houve um bom artigo na revista “Birth” ou “Midwifery” alguns anos atrás que olhou para o alto índice de morte perinatal entre alguns partos domiciliares e percebeu que na maioria dos casos eram mulheres que estavam aterrorizadas pela possibilidade de ir ao hospital e, apesar da insistência de suas parteiras (bem documentada em seus prontuários), se recusaram a ir, e como resultado, perderam seus bebês. Mas por que elas estavam aterrorizadas? Por causa de suas experiências passadas de um mau tratamento no hospital. Como é que uma sociedade pode equilibrar o duplo papel de atender às necessidades e direitos das mulheres e ao mesm o tempo garantir saúde e bem estar para seus bebês? Esta é uma questão profundamente política. (Vejam a “National Advocates for Pregnant Women” como um exemplo de uma organização nos Estados Unidos que oferece uma perspectiva sobre esta questão).

Se a situação no Brasil é tão ruim que está a gerar uma ação vociferante por parte dos atores menos empoderados neste cenário – as doulas – talvez seja hora de uma mudança. Doulas se percebem como fazendo mais do que segurar a mão de uma mulher, enxugar-lhes a testa e dizer coisas amáveis a elas enquanto estão tendo um bebê.

Eu acho que há momentos em que a avaliação das doulas sobre um quadro clínico é limitado ou simplesmente errado, e acho perigoso que mulheres com um workshop de quatro dias tenham a pretensão de saber mais do que a enfermeira ou médico com muito mais treinamento e experiência. Eu fiz parte da revisão sobre mortalidade materna da Califórnia nos últimos quatro anos e aprendi muito sobre a fisiologia, dados de laboratório e outros sinais e sintomas de possíveis problemas. Eu me senti humilhada pelo que eu pensava que sabia sobre a gravidez, trabalho de parto e parto de minha pesquisa passada sobre doulas e educadores perinatais, além de minhas próprias experiências. Na minha pesquisa com os médicos da maternidade e mulheres que passaram por problemas graves, vi e ouvi muito do que acontece quando as coisas ocorrem muito mal na gravidez e/ou no trabalho de parto. Algumas dessas mortes ou quase-perdas são evitáveis, e algumas são mesmo devidas a um atendimento deficiente ou erros por parte dos provedores Mas, mesmo agora, eu poderia confiar em mim mesma e desafiar a avaliação da situação clínica feita por enfermeiros ou médicos? A resposta é NÃO. Mas eu também sei que muitas vezes a indicação clínica é incerta e há alternativas que podem ser consideradas, especialmente quando os sinais vitais são fortes e nem a mulher nem o feto estão em perigo iminente. Sim, de fato.

A questão subjacente é para mim é a confiança. Será que as mulheres confiam que seus médicos terão o melhor cuidado com elas e só farão uma cesárea quando for absolutamente indicado? Como pode tal confiança ser estabelecida? Será que a  confiança, a abertura ao diálogo e a decisão compartilhada são luxos que só alguns pacientes podem acessar? As mulheres estão confortáveis em assumir esta responsabilidade compartilhada para o resultado do parto, independentemente das suas decisões? Algumas mulheres não se importam em tomar decisões, e alguns médicos querem ser autoritários. Eles podem ser combinados e serem perfeitamente felizes.

Para aquelas mulheres que querem uma palavra a dizer em relação ao seu tratamento, e para os médicos dispostos a ter esse tipo de relacionamento com seus pacientes – este é o encontro que as doulas podem propiciar. Além de chamar o que vêem como injustiças ou maus-tratos, outra rota para as doulas ativistas pode ser chegar aos médicos, encontrar os que têm valores humanistas e encorajar seus clientes a irem até eles. Depois, ambos – doula e cliente – devem confiar na pessoa medicamente treinada para que faça o seu trabalho.

Eu acho que é uma área muito complicada, uma que eu tenho explorado muito em minhas entrevistas com doulas e ao pensar e escrever sobre o seu papel. Eu não gostaria de ver doulas relegadas à margem da defesa das pacientes, e eu concordo com Debra sobre o papel e as limitações da DONA. Entretanto, como eu mesmo já falei, mesmo agindo dentro dos limites éticos da DONA as doulas podem ser colocadas em “maus lençóis”.


Desculpe-me eu não tenho um conselho específico sobre o que você deve fazer nesta situação. Eu não conheço o contexto, nem os detalhes das interações e escritos que se referem ao caso do Brasil. Mas eu sei que, para que as doulas sejam líderes eficazes de mudança social, elas (ou qualquer defensor de cuidados de maternidade) devem ter uma visão mais ampla, de longo prazo, e trabalhar para serem inclusivas e não promover divisão. O grupo que estou trabalhando agora tem me ensinado muito sobre a mudança efetiva – que chamamos de melhoria da qualidade – na maternidade. Nós começamos com a suposição de que os prestadores de maternidade estão trabalhando duro e têm os melhores interesses de seus pacientes em mente. Tomamos como uma primeira questão que todos concordam (hemorragia pós-parto é ruim), identificamos o problema que a maioria concordou (práticas atuais para reconhecer e responder à hemorragia precisam de atualização e os médicos precisam de treinamento em habilidades de emergência), criamos uma ferramenta para resolver este problema, encontramos pessoas chaves da rede para aceitar a solução, trouxemos mais pessoas à medida em que as idéias e práticas foram bem sucedidas e procuramos receber apoios importantes de organizações altamente respeitáveis. “
Childbirth Connection” é outra organização que tem se dedicado à mudanças incrivelmente poderosas. Alguns ativistas do nascimento veem este tipo de defesa como “lenta demais” ou “não suficientemente radical”, mas eu tenho visto esta abordagem fazer nossa organização chegar mais perto dos reais centros de poder e influência. Nenhuma pessoa ou organização pode direcionar completamente os resultados – o mundo é muito complicado – mas algumas estratégias são mais eficazes do que outras. Ah, e depois de começar com hemorragia, trabalhando ao lado de cesarianas eletivas com menos de 39 semanas e, proximamente, doença cardiovascular e pré-eclâmpsia, em breve também estaremos abordando a questão das cesarianas – entre as mulheres grávidas pela primeira vez e com fetos cefálicos. Muito estratégico! E continuamos trabalhando para ter a certeza de ter bons dados para apoiar os nossos esforços.

Ric, estas doulas que você descreve estão agindo de uma posição de pouco poder. Para elas, suas fortes reações emocionais lhes oferecem o poder – o que vêem e sentem sobre o nascimento está dirigindo seu ativismo. Paixão é fundamental para a mudança social – mas emoção crua e forte, desprovida de pensamento crítico e de planejamento estratégico, só vai levá-las até um ponto de desgaste, engajando-se em uma série de batalhas internas e deixando de fora as reuniões com as pessoas com poder de decidir o que se vai fazer e quem se vai ouvir. Eu não sou uma estudiosa de movimentos sociais, mas acho que os movimentos sociais eficazes, como o movimento dos direitos civis nos Estados Unidos, são mais do que apenas uma senhora negra irritada e determinada que decidiu sentar-se na frente do ônibus! (ou uma doula irritada que escreve uma carta para um jornal ou conversa com seus clientes sobre suas opções e direitos).

Doulas, como muitos outros personagens no mundo do nascimento, não são atores organizacionalmente experientes. Eles começam novas organizações em qualquer momento! Não há corpo unificado para falar em nome de doulas, ou das educadoras perinatais, e isso era igualmente verdade para a parteria profissional – Robbie sabe mais do que eu sobre a história organizacional da parteria. Doulas têm pouco ou nenhum recurso econômico para promover suas propostas. Elas são importantes para levantar estas questões sobre problemas na assistência à maternidade, mas elas provavelmente não serão as que vão resolvê-las, em minha opinião, e nem acho que eles deveriamser as únicas a solucioná-las, dadas essas restrições. Alguns analistas da prática das doula as “culpam” – ou suas organizações – por não serem mais eficazes na mudança desse sistema disfuncional e quebrado, que Debra descreve aos seus estudantes. Eu acho que a crítica é equivocada – doulas não podem corrigir o sistema, pois ele é muito maior do que elas. Mas se elas querem se sentar à mesa – ou ficar na sala de parto – precisam pensar e agir de forma mais estratégica para ter uma influência nas soluções.

Doulas podem trabalhar estrategicamente para documentar a violência médica que testemunham – assim como a Anistia Internacional faz – percebendo que não podem “salvar” cada cliente de passar por este tipo de violência, mas podem documentar e compilar relatórios rigorosos e convincentes de informações. Isso pode criar a “plataforma em chamas” – um problema que se mostra tão grande e perigoso que o único passo lógico a seguir é saltar para a solução. E, para estarem prontas para esse salto, as doulas precisam ter uma visão viável e atraente em direção a uma solução possível. Isso é difícil e lento e não é um trabalho tão glamouroso. Requer fazer conexões, ser visto como confiável, competente e disposto a aceitar a mudança passo a passo e imperfeita, no caminho para a visão ideal. As doulas com quem você está se comunicando podem vê-lo como alguém que deseja “boicotá-las” ou limitar o seu papel como simples seguradoras de mão ou limpadoras de testas. Elas rejeitam essa visão de si mesmas. O desafio que você tem é a de encontrar uma visão alternativa que reconheça as verdades delas, mas também lhes aponte um caminho diferente. Algumas, provavelmente, concordarão e serão aliadas. Outras nunca vão concordar e acharão que você está lhes negando a validade ou a realidade de suas tristezas e mágoas.

Bem esses são os meus pensamentos. Obrigado pela oportunidade de refletir sobre esta questão. Desejo-lhe tudo de melhor, e espero que esta perspectiva seja útil para você considerar seus próximos passos.

Ficarei feliz em continuar a conversa.

Atenciosamente,

 
Christine H. Morton, PhD
Research Sociologist
Author, forthcoming book, Birth Ambassadors: Doulas and the Re-emergence of Woman-Supported Childbirth in the U.S.

christine@christinemorton.com

 * Um caso hipotético: uma mulher em trabalho de parto avançado que sai do hospital por sugestão da doula.
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