Esta é uma história interessante sobre conhecer as alternativas para poder usufruir das escolhas.
Um casal se conhece em um distante distrito rural no noroeste do Rio Grande do Sul no fim dos anos 40. Oriundos de uma cultura alemã eram dois agricultores simples e de pouca cultura. Ambos virgens e “passados” em idade, com mais de 40 anos. Durante 3 anos tiveram relações, mas ela disse a ele que tinha uma espécie de “fraqueza” e por isso não menstruava. Um dia o marido foi convidado pelos amigos do “Clube de Bolão” (muito comum nas comunidades alemãs do interior do RS) para jogar contra um time de uma comunidade próxima. E lá foi ele, na boleia de um caminhão. Após o jogo os colegas da outra cidade (um pouco maior) convidaram o time adversário e fazer uma festa na “zona do meretrício”. Mesmo com as reservas do nosso amigo, ele aquiesceu e resolveu experimentar os “sabores da carne”. Foi uma experiência dramática…
Quando chegou em casa pegou uma pequena mala, arrumou suas poucas roupas e disse à mulher: “Arrume suas coisas. Vamos agora mesmo para Porto Alegre falar com um doutor. Você não é normal“. Claro, teve que explicar a ela como havia feito tal constatação, mas diante da descoberta dramática ela sequer se importou. Aquilo seria a resposta para muitas de suas próprias indagações. Aquilo explicaria porque ela sempre foi “diferente” das demais meninas.
Ao chegarem à capital foram atendidos por um professor meu, já falecido, Prof Krieger. Ele examinou a paciente e explicou a eles a síndrome de MRKH – Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser – que consiste em agenesia vaginal e uterina, mas com os ovários íntegros e funcionantes (o que explica a manifestação de caracteres sexuais secundários, como pelos pubianos, deposição de gordura corporal e crescimento das mamas). Havia apenas uma pequena reentrância de menos de 3 cm no introito vaginal. A solução (na época) seria cirúrgica, e complementada por dilatadores.
Uso esse caso sempre para mostrar que, se você não conhece as alternativas, não tem como fazer uma escolha consciente. O marido era feliz, pois acreditava que o sexo fosse apenas aquele exercício de encostarem-se mutuamente, sem uma penetração efetiva. Quando pode avaliar uma relação sexual “completa” é que conseguir ver o quanto havia de estranho na sua vida sexual.
A medicina não é uma ciência ; atendimento clínico comum não é (e não deve) ser a experimentação com o objetivo de descobrir princípios gerais. Mas o dever profissional de um médico contemporâneo inclui uma orientação para a ciência, uma vontade de consultar, para conhecer e empregar adequadamente evidências disponíveis na prática da medicina. Sackett define a prática baseada em evidências como”a integração da melhor evidência de pesquisa com experiência clínica e valores do paciente” [1]. Para utilizar adequadamente as evidências os médicos precisam compartilhar provas com os pacientes para que eles possam fazer escolhas bem- informadas sobre os seus cuidados. Evidência é eticamente essencial ao consentimento informado, e emprego de provas é um dever ético do médico.
No entanto, em muitos hospitais dos Estados Unidos hoje a gestão do trabalho de parto não parece ser baseada em evidências. Muitos obstetras bem-intencionados ainda empregam intervenções tecnológicas que não estão cientificamente embasadas ou que contrariam a evidência do que é mais seguro para a mãe e a criança. Eles fazem isso não porque uma mulher grávida bem informada lhes indicou que seus valores contradizem o que é cientificamente suportado, uma situação que poderia justificar a não utilização de evidências. Não, isso é feito por tradição, por medo, e pela suposição (falsa) de que fazer algo geralmente é melhor do que não fazer nada[2]. Estes motivadores problemáticos não são exclusivos de obstetrícia ou da ginecologia, mas parecem ser particularmente resistentes às evidências, talvez por causa do clima emocional em torno de mulheres grávidas e seus bebês.
Aqui estão apenas alguns exemplos de disjunções comuns entre evidência e prática em obstetrícia:
a) Embora ainda vejamos monitoramento fetal contínuo externo utilizado em muitas gestações de baixo risco, “como uma prática rotineira [ele] não diminui a morbidade ou mortalidade neonatal em comparação com ausculta intermitente… Apesar da ausência de evidências de ensaios clínicos, é prática comum na maioria das maternidades colocar eletrodos internos no couro cabeludo e cateteres de pressão intrauterina quando há preocupação com o bem-estar fetal demonstrado em monitoramento externo” [3].
b) Alguns obstetras empregam rotineiramente episiotomia ainda que “não é recomendada devido ao aumento das taxas de trauma perineal de terceiro e quarto graus e nenhuma evidência que apoie a redução de prolapso posterior e/ou incontinência”[3].
c) O uso de uma doula treinada (pessoa que oferece suporte durante o trabalho de parto) tem se demonstrado repetidamente capaz de aumentar a probabilidade de parto vaginal espontâneo, de encurtar o trabalho de parto, reduzir as taxas de cesariana, e para reduzir o uso de analgesia intraparto [3]. Apesar do fato de que esta intervenção é extremamente eficaz e segura, apenas poucos obstetras americanos prescrevem doulas. (DONA Internacional “a mais antiga, maior e mais respeitada associação de doulas no mundo” tem 7.000 membros [4], e há cerca de 10 mil nascimentos por dia nos EUA[5])
d) Analgesia epidural aumenta o risco de hipotensão materna, febre materna e cesariana por sofrimento fetal[6]. Analgesias peridurais também aumentam as probabilidades de uma criança nascer com febre, o que por sua vez pode levar a mais intervenções e, portanto, mais riscos [3]. No entanto, poucas mulheres que “escolhem” analgesias epidurais parecem compreender, ou mesmo terem sido informadas, sobre os riscos de sua utilização e nem recebem informações sobre os benefícios do tratamento não farmacológico da dor, como por exemplo, o uso de doulas.
Nós poderíamos continuar a citar indefinidamente intervenções médicas empregadas rotineiramente que não são suportadas pela evidência, quando usadas em gestações de baixo risco. Por que esse padrão persiste? Presumivelmente porque muitas pressões de ordem econômica, cultural e psicológica continuam a impulsionar os médicos a intervir. Parte do problema pode ser terminológica. Partos de baixo de intervenção são muitas vezes rotulados como”naturais”, algo que soa mais tolamente romântico do que medicamente sensato. Por esta razão, acreditamos que seria melhor pensar em parto não em termos de “natural versus medicina”, mas sim ”científico versus não científico.”
Nós oferecemos nossa própria experiência para ilustrar as diferenças entre a tecnologia e a ciência aplicadas ao nascimento. Quando um de nós (AD) tornou-se “engravidado” pelo outro (ACS), pela segunda vez, nós consultamos a Biblioteca Cochrane para orientação. O resultado que valorizávamos era a segurança para mãe e filho e, assim, queríamos saber (como a maioria das mulheres grávidas e obstetras) quais as intervenções que aumentariam ou diminuiriam a probabilidade desse resultado.
Uma gravidez anterior havia resultado em um aborto espontâneo com sete semanas; a enfermeira do nosso obstetra insistiu que, se AD tivesse consultado o obstetra no início da gravidez, este aborto poderia ter sido evitado. Desnecessário dizer que, um aborto espontâneo, em uma mulher de baixo risco e no início da gravidez, não pode ser prevenido por um obstetra; abortos precoces geralmente são devido a anomalias cromossômicas e, portanto, não são evitáveis [7]. A atitude não científica desta enfermeira – e do consultório deste obstetra em geral – nos levou a buscar uma parteira (uma midwife, que é uma profissional de nível superior que atende partos – NT) que iria praticar uma medicina baseada em evidências para a nossa segunda gravidez. A Biblioteca Cochrane sugere que o uso de uma parteira não aumenta o risco de danos e pode inclusive diminuí-lo [8]. Curiosamente, um estudo de coorte retrospectivo de cerca de 4.800 partos de baixo risco também demonstrou que mulheres atendidas por médicos de família tinham menor risco de terem seus trabalhos induzidos por oxitocina, menor chance de terem correção de dinâmica e estavam menos propensas a receber anestesia epidural, episiotomia, ou cesarianas do que aquelas atendidas por obstetras [3].
Com a nossa parteira, seguimos as evidências: durante a gravidez, urina materna, pressão arterial e crescimento fetal e apresentação foram regularmente verificados para monitorar e excluir uma gravidez de alto risco. Optamos por não realizar um ultrassom pré-natal porque sabidamente este exame não melhoraria o resultado materno ou fetal em nossa gravidez de baixo risco [9]. Durante o trabalho de parto utilizamos uma doula. A parteira realizou monitorização fetal intermitente. Recusamos todas as intervenções que aumentam o risco, sem melhorar os resultados, incluindo analgésicos médicos (por exemplo, epidural) e episiotomia.
Quando o líquido amniótico mostrou mecônio fino, por vezes assumido dentro de obstetrícia como um potencial sinal de sofrimento fetal e uma causa potencial de pneumonia após o nascimento, nossa parteira foi forçada, pela política do hospital, a realizar a monitorização fetal contínua, uma intervenção que não tinha embasamento científico, além de ser desconfortável e restritiva. A apresentação de mecônio também significou que a nossa parteira era obrigada a ter pediatras prontos para aspirar a traqueia do bebê após o nascimento. Em teoria, esta ação seria para prevenir a pneumonia. Poucos meses depois, soubemos que um ensaio clínico randomizado mostrou que a limpeza da traqueia através de entubação, o que aconteceu para o nosso bebê, não melhora os resultados para uma criança vigorosa como a nossa[10]. (No ensaio clínico, as crianças ”vigorosas” foram definidas como tendo uma frequência cardíaca acima de 100 batimentos por minuto, respiração espontânea, e bom tônus muscular 15 segundos após o parto. [10]) Esta, então, foi mais uma intervenção que poderia aumentar o risco sem oferecer qualquer benefício.
Apesar disso, nosso resultado desejado foi alcançado: a mãe e a criança não sofreram danos maiores do que uma pequena laceração perineal materna, que as evidências sugerem que se curam melhor do que um corte cirúrgico [11]. Embora o nosso objetivo principal fosse a segurança, nós dois estávamos satisfeitos com a experiência do nascimento, com o respeito aumentado de ACS para AD, não só por sua atitude científica mas também pela sua capacidade de parir sem medicação, quando normalmente ela lamenta-se sobre a menor dor de cabeça.
A ciência por trás da vigilância do “hands-on” e do manejo do “hands- off” deste nascimento torna impossível pensar nele como sendo ”natural”. Este nascimento foi muito mais científico e de fato mais ético do que muitos nos Estados Unidos, porque todos os participantes (exceto o bebê) foram plenamente informados dos fatos e tomaram decisões baseadas na “integração da melhor evidência de pesquisa com experiência clínica e valores do paciente” (exceto quando a política do hospital nos impediu de fazê-lo). As decisões tomadas respeitaram o paciente e seu bebê, através do respeito às evidências.
Um estudante de medicina ao testemunhar o manejo não científico de uma gravidez ou trabalho de parto em um ambiente clínico pode não ter a capacidade de fazer muito mais por uma mulher apanhada em um sistema de má prática, dadas as diferenças de poder, de mitos em torno da gravidez e nascimento, e as restrições de tempo. Entretanto, os alunos podem consultar a literatura e pedir aos seus preceptores que respondam questões razoáveis sobre as evidências científicas. Eles podem – e de fato devem – trazer a literatura para as discussões com o pessoal médico e os pacientes. Eles também podem aprender observando a cascata de riscos que resultam de uma única intervenção sem embasamento nas evidências.
Eles poderão, assim, aplicar essa compreensão para a sua própria prática, não importando qual seja a especialidade que eles acabarão seguindo. William Osler, o fundador canadense da medicina americana, um dia nos disse a citação famosa: ”Aquele que sabe sífilis sabe medicina.” Gostaríamos de acrescentar que, em nossos dias, aquele que conhece parto e nascimento conhece ética e medicina baseada em evidências.
Poucas experiências antes da escola médica preparam uma pessoa para o que significa agir de acordo com o princípio ”Primeiro, não fazer mal.” Na maioria das áreas da vida, a ação é mais valorizada do que não ação. No entanto, o nascimento oferece uma oportunidade para apreciar a importância da humildade clínica e de viver com o lema: ”Não apenas faça alguma coisa – mantenha-se lá”. Ser um bom médico significa que se deve ficar lá, e só agir quando se tenha a certeza de que esta intervenção é melhor para o paciente, mesmo quando isso possa ser o mais angustiante para sua (do médico) própria psique.
Aron C. Sousa, MD, is senior associate dean for academic affairs and an associate professor of medicine at Michigan State University’s College of Human Medicine. His scholarly interests include evidence-based medicine and outcomes-based medical education.
Alice Dreger, PhD, is a professor of clinical medical humanities and bioethics at Northwestern University Feinberg School of Medicine in Chicago and a writer for the health section of The Atlantic. Her scholarship focuses on scientific controversies, human sexuality, and the medical treatment of people whose bodies and behaviors challenge dominant social norms.
Referências
1. Sackett DL, ed. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach It. 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000:1. 2. Brody H, Thompson JR. The maximin strategy in modern obstetrics. J Fam Pract. 1981;12(6):977-986. 3. Greenberg GM. Management of labor. Essential Evidence Plus. http://www.essentialevidenceplus.com/ content/eee/471. Accessed July 30, 2013. 4. DONA International web site. http://www.dona.org/. Accessed July 30, 2013. 5. Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, et al. Births: final data for 2011. Nat Vital Stat Rep. 2013;62(1). http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr /nvsr62/nvsr62_01.pdf. Accessed July 30, 2013. 6. Anim-Somuah M, Smyth RM, Jones L. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD000331. 7. National Health Service. Miscarriage – causes. http://www.nhs.uk/Conditions/Miscarriage/ Pages/Causes.aspx. Accessed July 30, 2013. 8. Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S. Midwife-led versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD004667. 9. Ewigman BG, Crane JP, Frigoletto FD, LeFevre ML, Bain RP, McNellis D. Effect of prenatal ultrasound screening on perinatal outcome. N Engl J Med. 1993;329(12):821-827. 10. Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J, et al. Delivery room management of the apparently vigorous meconium-stained neonate: results of the multicenter, international collaborative trial. Pediatrics. 2000;105(1 Pt 1):1-7. 11. MedlinePlus. Episiotomy. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus /ency/patientinstructions/000482.htm. Accessed July 30, 2013. ________________________________________
Nos últimos anos, ao combinarmos pela primeira vez na história da humanidade a capacidade de produção de ciência experimental e a disseminação quase instantânea de seus resultados, chegamos à possibilidade de tratar os assuntos relacionados aos tratamentos com um embasamento inédito nas provas de sua eficiência. Isso foi a revolução da “Saúde Baseada em Provas”, que teve um marcador importante com a criação da Biblioteca Cochrane em Oxford, Reino Unido. A Biblioteca Cochrane, criada em 1996 a partir da Cochrane Collaboration, é um dos principais, mais antigos e mais valiosos recursos de investigação em Ciências da Saúde, especialmente porque fornece sínteses de conhecimentos derivados de pesquisas rigorosas.
Archibald Leman Cochrane foi um médico escocês, nascido em 1909 na cidade de Galashiels. Ele se tornou um dos grandes revolucionários da medicina do século XX ao perceber, num movimento semelhante ao que Ignaz Phillip Semmelweis havia feito na Áustria quase 100 anos antes, que a medicina sofria de uma carência crônica de coerência, método e lógica aplicada aos tratamentos aplicados aos pacientes. Ao invés de mandar seus colegas lavarem as mãos, como o fez o mestre húngaro, Archie exigiu que eles estabelecessem protocolos racionais para as condutas médicas, baseados em provas concretas experimentais e estudos abrangentes de aplicabilidade, segurança, eficácia e eficiência dos tratamentos. Muito do que aprendeu na medicina, a exemplo de Teofrastus Bombastus Von Hohenheim (Paracelso), foi ao lado dos pacientes, sentado ao pé do leito, durante as guerras em que serviu como médico.
Em uma passagem brilhante de sua história, durante seu período como prisioneiro na Grécia na II Guerra Mundial, ele solicitou ao oficial alemão que conseguisse mais médicos para ajudá-lo na enfermaria de feridos, pois ele era o único em serviço para o atendimento a um campo de detenção de guerra que à época contava com mais de 20 mil prisioneiros. Ao ouvir o pedido de Archie o oficial respondeu, indignado e com rispidez: “Nein! Aerzt sind ueberfluessig!” (Não!! Os médicos são supérfluos!). Quando escutou estas palavras o oficial médico Archibald Cochrane ficou furioso e transtornado, e por isso chegou até a escrever um poema sobre sua indignação. Todavia, Archie era dotado de um excepcional senso crítico, e ficou tentando analisar com profundidade as palavras do oficial alemão. Teria sido ele sábio ou cruel? Algum tempo depois, depois de avaliar o resultado das intervenções realizadas em sua enfermaria, ele chegou à terrível conclusão de que o comandante alemão…. estava correto. Não havia na Medicina do seu tempo protocolos eficazes e baseados em evidências para o tratamento das inúmeras afecções que ceifavam a vida dos prisioneiros que a ele eram entregues. As condutas variavam de país, de estado, de cada um dos hospitais de campanha e até entre os médicos de uma mesma enfermaria, pois que estavam baseadas em percepções pessoais, experiências únicas, crenças, perspectivas subjetivas, e não na solidez de experimentos de larga abrangência. Para alguns médicos as feridas precisavam se manter abertas, pois a “aeração” ajudaria a saída do pus. Para outros, bandagens que eram mantidas até por uma semana, que apodreciam coladas à pele dos pacientes. Para os tuberculosos, calor, chás e o pneumotórax, em casos avançados. Nada tinha consistência; os resultados não eram agrupados e analisados para se encontrar uma rota mais segura – ou menos danosa.
A partir de sua experiência traumática com a falta de protocolos bem estudados Archie Cochrane decidiu-se por dedicar sua vida ao estudo sistematizado de modelos de tratamento, embasados em uma visão científica e experimental. Daí surgiram inúmeros protocolos e tratamentos, e por seu pioneirismo foi criado um instituto na Inglaterra que até hoje carrega seu nome.
Porém, o mais emocionante na história de Archie Cochrane é a sua vívida e intensa conexão com seus pacientes, mostrando que a ciência não precisa ser afastada da vida das relações, formada por carne, osso, fibras e lágrimas. Sua visão cristalina e abrangente das práticas médicas não exclui as emoções e o trato direto com os doentes. Sua descrição do trabalho nos campos de concentração nazistas mostra a determinação que ele possuía de oferecer aos doentes o melhor que sua capacidade era capaz, a despeito da falta absoluta de recursos e das condições terríveis que seus pacientes se encontravam, egressos dos campos de batalha e trincheiras infectas da I Guerra Mundial. Mesmo diante das piores adversidades e dramas sempre havia a possibilidade de um auxílio real e humano. O relato abaixo mostra que “os eventos do nascer e morrer são pontas que se tocam“. A mesma lógica de carinho, afeto e amor que ele demonstra por aquele que se vai, nós precisamos oferecer àqueles que chegam; amor e compaixão pelo semelhante são as únicas respostas.
“Outro evento em Elsterhorst teve um efeito marcante em mim. Os alemães haviam despejado um jovem prisioneiro soviético em minha ala, tarde da noite. A ala estava cheia, então eu o coloquei em meu próprio quarto porque ele parecia estar moribundo e gritando, e eu não queria acordar toda a enfermaria. Examinei-o e percebi que ele tinha uma brutal e óbvia cavitação bilateral , além de um atrito pleural grave. Imaginei que o atrito era a causa da dor e dos gritos. Eu não tinha morfina, apenas a aspirina, que não produziu nenhum efeito.Senti-me desesperado. Eu sabia muito pouco de russo na época da guerra e não havia ninguém na enfermaria que o soubesse. Finalmente, eu me sentei instintivamente em minha cama e levei-o aos meus braços. Os gritos pararam quase que de imediato e ele morreu pacificamente em meus braços algumas horas mais tarde. Não foi a pleurisia o que causou os gritos e o desespero, mas a solidão. Esta foi uma lição maravilhosa sobre o cuidado com os moribundos. Eu tive vergonha do meu erro de diagnóstico e mantive esta história em segredo”
Eu nunca me interessei por trabalhar com câncer ginecológico e seus tratamentos, apesar de reconhecer ser este um campo muito interessante e promissor, e evidentemente com um mercado imenso em função do estilo de vida ocidental e do envelhecimento das populações. Entretanto, desde os primeiros contatos com a oncologia eu entendia os tratamentos para o câncer como grosseiros e bizarros. “Como assim usar um tóxico sistêmico, destruidor da capacidade de multiplicação celular em todo o organismo, para tratar um pequeno grupo de células em crescimento descontrolado?” Isso me parecia estranho e sem sentido. As radioterapias também me pareciam tão insensatas quanto as cauterizações à fogo nos ferimentos de bala que eu via nos filmes de bang-bang. Para mim, não havia um sentido “superior” de tratamento (apesar de reconhecer vantagens locais, parciais e paliativas), pois aparentemente tais métodos apenas mascaravam o câncer, escondiam a sua aparência exterior, usando a famosa “técnica do gato”, de colocar terra por cima dos excrementos. O câncer era algo que eu via como uma enfermidade sistêmica, geral, e que integrava os aspectos emocionais, psicológicos, hormonais e bioquímicos. O “tumor” não era mais do que a capacidade orgânica de produzir localização, envolvendo-o por um contingente grande de células normais, com a mesma lógica de localizar e “cercar” um corpo estranho qualquer no organismo. Além disso, eu notava que os pacientes cancerosos tinham uma rica história de recalques emocionais importantes que faziam parte do conjunto de elementos a construir a sua doença.
Mais que tudo, um câncer é sempre uma entidade abstrata, pois só existe aninhado num sujeito, o que lhe confere uma estrada de desenvolvimento absolutamente única. Um câncer pode evoluir para a cura espontânea (existem infinitos relatos anedóticos sobre isso), cursar por 4 anos ou ficar praticamente inerte por duas décadas, dependendo do sujeito que o alberga. Intoxicar o organismo, ou cauterizar células com radiação não poderiam mais do que tangenciar a localização manifesta dessas doenças, e não a sua essência. Entretanto, sempre respeitei esses modelos de tratamentos exatamente por não poder oferecer nenhuma alternativa que fosse suficientemente segura para os pacientes e para os cuidadores. Tratar uma paciente de câncer com homeopatia ou fitoterapia é inaceitável para o modelo cientificista atual. Por outro lado, é absolutamente natural e compreensível que um paciente morra em consequência dos tratamentos químicos violentos usados pela medicina contemporânea. O que é preciso é avançar no estudo das verdadeiras variáveis que compõem as neoplasias, e os tratamentos que tratam a essência dessas patologias, e não apenas a aparência – externa ou interna – que elas produzem.
Eu, assim como Freud, acredito que “Não há grito do corpo que não venha de Eros“. Não existe doença crônica que não esteja profundamente relacionada com as emoções do sujeito. Sua forma de viver, de sentir, de amar, ou de não-amar, são os alicerces de qualquer enfermidade. Portanto, a “cura” só pode ser através desse caminho. Qualquer outra forma terapêutica que não envolva a compreensão profunda do sofrimento como forma de expressão integral, psicológica, emocional, fisiológica e por fim anatômica, está fadada a ter resultados meramente estéticos, parciais e/ou superficiais.
Por essa razão achei interessante a análise que está sendo realizada sobre as mitologias que cercam o tratamento convencional do câncer, que a cada dia criam sobre si mais suspeitas.
Para maiores informações sobre este tema controverso e instigante clique aqui:
A “disponibilidade médica” foi assumida pelos conselhos de medicina como sendo um procedimento ético com o objetivo de legalizar o que estava sendo feito há muitos anos pelo Brasil afora. O problema da obstetrícia é de que a atenção ao parto é constituída de dois trabalhos essenciais, ao invés de apenas um. O primeiro é a atenção ao parto propriamente dito: avaliação, internação, acompanhamento do trabalho de parto (de tempo imensamente variável), atenção ao parto, puerpério e alta hospitalar. O mesmo modelo pode ser feito com a cesariana, a amidalectomia e a retirada de uma vesícula. Entretanto, em minha opinião, essa parte da atenção ao parto é a menos sacrificial, sendo que a outra parte é a que mais energia e tempo consome: a disponibilidade para atender um evento que é – por natureza e em essência – imprevisível.
É razoavelmente fácil entender que a disponibilidade é importante e precisa ser remunerada, basta que a gente compare com um policial, um bombeiro ou um militar. Essas profissões lidam com a eventualidade imprevisível de um crime, um incêndio ou uma guerra. Mais ainda: quanto menos trabalham, mais ficamos felizes. Mas eles estão disponíveis 24h por dia para nós, para serem chamados assim que forem necessários. Estão lá, de prontidão nas delegacias, no corpo de bombeiros e na caserna. E recebem seus salários exatamente para isso: estarem à nossa disposição.
Mas como recebe um médico que está à disposição de sua paciente para que ela o chame a qualquer momento para a eventualidade de um parto? Como é ressarcido pelo tempo que esteve preparado e pronto para atendê-la? Eu já tive casos de pacientes que combinaram o atendimento de partos que deveriam ocorrer no meio de fevereiro, por exemplo. Isso significa que o mês inteiro não havia possibilidade de viajar para longe (Torres, por exemplo, é longe “demais” para atender um parto), não podia ir ao cinema, desligar o telefone celular, teatro nem pensar, viagens para fora do país ficavam impraticáveis e a atenção era constante e total para qualquer telefonema durante a noite. Por volta do final de fevereiro a paciente liga para você avisando que o bebê nasceu muito rápido e que ela foi a um hospital de sua cidade. É isso: você passou um mês inteiro “preso” ao compromisso com uma paciente que não teve o parto com você, fazendo que sua disponibilidade (a mesma do bombeiro, policial e militar, lembram?) não fosse ressarcida.
Ora, mas há uma maneira de fazer com que a “disponibilidade” seja inexistente ou muito rara: marcando cesarianas. Com “cirurgias de parto” – marcadas da mesma maneira que marcamos uma operação de vesícula ou se opera um cisto de ovário – retira-se do parto a sua imprevisibilidade, a sua essência errática e o incógnito de seu aparecimento. Dessa forma os médicos podem organizar suas horas de consultório, seus fins de semana, suas férias e sua vida familiar. As pacientes também podem deixar a sua vida sob controle, fazendo do nascimento um evento programável, sem ser importunada pela chegada inesperada de contrações e bolsas que se rompem no meio da madrugada.
Que maravilha, não lhes parece?
Sim, parece… mas não é. Todos os estudos contemporâneos demonstram de forma inequívoca que burlar o “jogo da vida”, atropelando a sequência de eventos que culminam nas contrações naturalmente surgidas, prejudicam o complexo e delicado processo de adaptação do bebê ao mundo extrauterino, além de acrescentar riscos elevados a ambos, mãe e bebê. Portanto, colocar o nascimento à serviço da comodidade ou de valores outros que não o bem estar da mãe e do bebê são atitudes claramente equivocadas e perigosas. O surgimento natural das contrações, no término do processo de gestação, e o delivramento suave, natural e fisiológico do bebê, é ainda a forma mais segura e saudável de chegar a esse mundo.
Porém, aqui se coloca o grande dilema: os convênios de saúde oferecem o pagamento de algo chamado “parto” e para tanto oferecem aos profissionais um pagamento muito baixo. Estes pensam: “Bem, atender um parto de 18 horas por X não há condições, mas uma cesariana de 40 minutos pelo mesmo valor ainda vale a pena”. Pronto, está formada a equação perversa dos planos de saúde e cesarianas. Os médicos recebem pelo procedimento hospitalar de um nascimento, mas não recebem pela disponibilidade, que os planos de saúde não reconhecem como trabalho. Ao mesmo tempo, oferecem um pagamento padrão para um “parto”, entendido como a saída de um bebê, não importando como ele seja feito. Um acompanhamento de 20 horas de trabalho de parto (e estrita vigilância médica) e uma cesariana de 30 minutos com hora marcada são ressarcidos quase que de forma idêntica pelas empresas de seguro saúde, mas a “hora-trabalho” de um parto normal vale no mínimo 20 vezes menos que a de uma cesariana (divida o valor recebido pelo número de horas que efetivamente esteve ao lado da paciente e terá o valor da “hora-trabalho”).
Sabemos do drama das cesarianas no Brasil, e suspeitamos do desastre que isso pode acarretar para uma geração de crianças e adolescentes que vieram ao mundo com falhas no processo de apego, falta de amamentação, colonização intestinal inadequada, obesidade, transtornos psíquicos de toda ordem e problemas imunológicos múltiplos decorrentes de cesarianas marcadas ou realizadas de forma equivocada, apressada ou atabalhoada. Todavia, sabemos que o pagamento dos profissionais também é importante. Temos conhecimento de que, em alguns lugares do Brasil, a equipe de filmagem do parto ganha muito mais do que os médicos que efetivamente atendem o parto. Temos conhecimento de tudo isso, mas o que podemos fazer?
Uma das maneiras é fazer com que a parte mais pesada e sacrificial da atenção ao parto seja efetivamente paga. Da mesma forma como pagamos os bombeiros, militares e policiais para que estejam à disposição para as eventualidades, poderemos também usar esse raciocínio para o pagamento dos profissionais médicos que atendem partos. Ao contrário das outras especialidades médicas, os parteiros vivem na incerteza de quando seu trabalho será necessário, e isso precisa ser reconhecido.
“Ora, argumentaremos, esse pagamento poderia ser feito pelas próprias administradoras de planos de saúde“. É verdade, mas aí teríamos um grave problema de controle financeiro. Como provar que você estava mesmo à disposição por muito tempo e atendeu a cesariana (necessária, é claro…) no dia 23 de dezembro às 8h da manhã? Como provar, pelo contrário, que você realizou uma cesariana numa sexta-feira à noite, mas esteve um mês inteiro de sobreaviso? É difícil, e talvez impossível para as administradoras trabalharem sem que materializem de forma muito clara o tipo de trabalho que estão pagando aos profissionais.
No trabalho privado é outra história. O médico pode cobrar o que bem entender em livre negociação com seus clientes. E pode explicar que sua cobrança cobre exatamente essa disponibilidade. Aceita quem quer, negocia-se livremente e o médico será responsável por honrar seu compromisso de cumprir o combinado. Já no sistema de “seguros saúde” é diferente; onde um terceiro intermedeia a relação médico-paciente a história torna-se muito mais complicada.
Entretanto eu sou pessimista em relação a esse modelo. Não acredito que a cobrança da disponibilidade atinge o cerne da questão e poderá diminuir o índice alarmante de cesarianas. O que vai ocorrer é que os cesaristas cobrarão uma “disponibilidade”, mas no final da gestação usarão a mesma retórica da “bomba relógio” e agirão como sempre agiram: operar intempestivamente por medo e insegurança. Infelizmente, os índices de cesariana não serão tocados por essa medida. Teremos médicos cobrando mais, mas não mudaremos de forma impactante as nossas vergonhosas taxas de interrupção cirúrgica da gestação.
Resumindo, eu entendo a cobrança e creio que ela é ética, pois oferece um pagamento ao tempo que os médicos ficarão ao dispor de seus pacientes. Por outro lado, creio que tal medida não cumprirá com seus objetivos de reduzir o intervencionismo no processo do parto. Temos ainda muito trabalho pela frente para oferecer um pagamento adequado aos profissionais ao mesmo tempo em que possamos garantir segurança e dignidade no nascimento humano.
“Ao que parece, a ciência está apontando para o grande e maior problema das cesarianas: o fato de não haver colonização imediata do bebê pelas bactérias do canal de parto. A ausência dessas bactérias no momento do parto traz repercussões para o resto da vida, desde obesidade, doenças autoimunes, entre outros. A outra linha de pesquisa é para o parto como o evento que liga o sistema hormonal do bebê, no eixo hipotalâmico. Estamos, no Brasil, recebendo uma nação de bebês que virarão adultos com doenças crônicas. O sistema privado já pode começar a contabilizar os lucros”.
Eu adiciono:
Em Orlando, há muitos anos, tive a oportunidade de conversar com o professor Hanson da Universidade de Gotemburgo – Suécia, a respeito da importância fundamental das bactérias para a adequada proteção do recém-nascido no pós parto imediato(1). Ele ficou fascinado com os vídeos que mostrei de partos na posição de cócoras porque dizia que esta posição facilitava que os bebês fossem adequadamente “contaminados” pelas “entero-bactérias do bem” que vivem no ambiente intestinal materno. A presença dessas bactérias na pele estéril do bebê tão logo ele nasce confere uma especial proteção de microrganismos anaeróbicos que impedem a colonização por bactérias danosas que habitam o ambiente hospitalar (estreptococus, estafilococus, pseudomonas, etc.). Outra razão para não dar banho no bebê quando ele está no hospital aguardando a alta: manter o “manto protetor” de vérnix, líquido amniótico e bactérias maternas que o envolvem e protegem. Assim sendo, a presença de bactérias maternas é fundamental para proteger o bebê de infecções! Imaginem quanto tempo perdemos acreditando que a suprema esterilização (e os ridículos enemas que realizamos na admissão do hospital) era benéfica para o parto. A presença dessas bactérias na colonização intestinal dos recém-nascidos é importante para o seu desenvolvimento saudável.
Para além dessas descobertas, agora sabemos que o leite materno não é estéril, e que contém mais de 700 tipos de bactérias. Como dito acima, sabemos cada vez mais da importância de um equilíbrio adequado da flora intestinal para a saúde de crianças. A preservação do parto normal e da amamentação, para além das questões fisiológicas, emocionais, psicológicas e clínicas, precisa ser analisada também como a mais completa forma de prevenção de doenças. Negligenciar, como temos feito nas últimas décadas, a sua preponderância como elemento preventivo de enfermidades, apostando na suprema cafonice de endeusar a tecnologia sobre os eventos fisiológicos e naturais, pode ser um passo decisivo em direção à extinção do homo sapiens.
(1) Hanson, L.A. Immunobiology of human milk: How breasfeeding protects babies. Göteborg: Pharmasoft Publishing, 2004.
Minha tese, há muitos anos expressa, é de que a humanização do nascimento precisa “vazar” dos espaços conceituais que a contém. Necessitamos falar para outras plateias e públicos. Temos que expandir os horizontes do nosso discurso, oferecendo “molho de espaguete pedaçudo” para os consumidores que ainda não se deram conta da existência dessa iguaria.
Tive uma experiência interessante em 2012: fui convidado a falar no CISQ – Congresso Internacional de Saúde Quântica, onde os palestrantes eram da área da física quântica (Dr. Amit Goswami – What the F* – estava lá), psicologia, fitoterapia, aromaterapia, homeopatia, entre outras áreas da saúde suplementar. Nesse congresso falei de partos num contexto mais abrangente, numa palestra chamada “Colapsos”, onde apresento uma visão ecológica do nascimento, mostrando a importância de tratarmos da questão em conjunto, com toda a sociedade, pois o extermínio da habilidade de atender o nascimento é seguida da natural extinção da forma humana de parir. Depois disso, o próprio gestar feminino se tornará uma exceção, fazendo com que o último laço que mantemos com a nossa espécie se perca. Será o surgimento do “Homo sapiens technologicus”, mas nada nos garante que ele será melhor do que a espécie que vem evoluindo nos últimos 5 milhões de anos.
A resposta do público foi muito interessante. Pessoas que nunca haviam presenciado partos humanizados, ou escutado nossos pontos de vista, ficaram encantadas com essas ideias. Fui procurado por vários profissionais, de diferentes áreas, para conversar sobre o movimento de humanização do nascimento. Havia uma viva curiosidade sobre um tema ao mesmo tempo fascinante e desconhecido do público em geral. Percebi que existe um lapso, um espaço gigantesco de desinformação sobre o nascimento. Grande parte dessas pessoas avaliam o nascimento pela mídia televisiva, pelas imagens mundanas de gritarias, xingamentos, dor, isolamento e sofrimento. Sobre essa terra fértil em informações distorcidas é que se aplica a semente da cesariana dignificadora, limpa, esterilizada, pura e tecnológica.
Costumo brincar que a sociedade (e não somente os médicos, que são apenas os porta-vozes de valores culturais) nos apresenta duas opções: A e C. A primeira é um parto violento, com elementos de objetualização e coisificação do corpo feminino, container inconfiável de um produto social – o bebê. Nessa opção usamos técnicas e artifícios há muito condenados pela boa prática médica, comprovadamente inúteis e até perigosos quando usados de rotina: episiotomias, kristelleres, enemas, tricotomias, jejum forçado e isolamento. Aí teremos os partos de “novela”, sempre violentos, sofridos, dramáticos e agressivos.
A opção “C” é a cesariana, onde a data e a hora são escolhidas, assim como a conjunção astral, o local e a conveniência de todos, principalmente da equipe médica. Nessa opção não haverá gritos, impaciência, demoras, espera, angústia, medos e nem tampouco os rituais milenarmente conhecidos, como esperar as contrações ou a ruptura da bolsa, ligar para o profissional, ir para o hospital, aguardar a dilatação, etc. Não, nada disso se faz necessário. Ultrapassamos todos os rituais, todos os preparativos, toda a formatação psíquica milenarmente construída e retiramos um bebê que dormitava no claustro materno sem qualquer notificação de “aviso prévio”. A praticidade levada às últimas consequências. Um dos principais problemas é que a ritualização de nossas ações é uma das marcas mais importantes e essenciais da cultura. Aliás, não há cultura sem rituais, pois que eles desempenham um papel fundamental no desenvolvimento humano. Eles “mediam processos psicossociais reestabelecendo a coesão do grupo através da resolução de conflitos, mantendo a continuidade de grupo diante das perdas e adversidades e modificando o comportamento individual e grupal para criar coesão e harmonia” (Robbie Davis-Floyd & Charles Laughlin – The Power of Ritual, a ser lançado em breve).
Entretanto, continuamos a ver sonegada a opção “B”. Ela se esconde entre os gritos que nos vendem como inevitáveis no parto “normal” e as luzes ofuscantes que nos dizem serem imprescindíveis na cesariana. A opção “B” é aquela em que os valores da tecnologia não são desprezados, mas que se encontram sob o domínio do bom senso; cuja utilização só se faz quando os riscos inerentes de qualquer intervenção são menores do que as patologias encontradas no processo. Na opção “B”, temos os partos humanizados, que se sustentam numa tríade conceitual: o protagonismo restituído à mulher, a visão integrativa bio-psico-social-espiritual do evento e a vinculação visceral com a Medicina Baseada em Evidências. A opção “B”, síntese das teses digladiantes, continua a ser vista como um luxo, uma fantasia ou uma impossibilidade. Entretanto, essa opção é a única que nos oferece uma esperança de congregar o melhor de dois mundos: de um lado o respeito à nossa linhagem mamífera e aos processos psicológicos e sociais que construíram a humanidade como ela é, e do outro a tecnologia como ferramenta essencial para tratar dos casos que se afastam da trilha da fisiologia e se aproximam do caminho tortuoso da patologia.
A supressão dos rituais em nossa sociedade pós-moderna tem como consequência possível – ou provável – a desestabilização dos valores sociais que a sustentavam. Destruir os rituais e processos psicológicos e sociais adaptativos criados para o nascimento de uma criança pode enfraquecer as estruturas de segurança elaboradas para o fortalecimento da relação amorosa entre a mãe e seu bebê altricial. Se nós sabemos que a estrutura psicológica de uma criança se assenta sobre o afeto recebido, na configuração edipiana primordial, como negligenciar estas questões no nascimento, onde tais elementos aparecem aos nossos olhos de forma crua, nítida e fulgurante? Colocar entraves nessa etapa da formação do psiquismo pode ter efeitos desastrosos, mesmo que eles se produzam de forma lenta, dissimulada e insidiosa.
Que tipo de sociedade teremos quando nenhum bebê for trazido ao mundo pelo esforço de sua mãe? Que humanidade será esta em que nenhuma dor for sentida, onde anestesiaremos qualquer dissabor, onde nenhuma obra humana será regada pelo suor e pelas lágrimas de quem a produziu? Humanizar o nascimento pode ser, para além das questões médicas e psicológicas, uma tentativa de salvar a humanidade de sua lenta desintegração…
“Dificil mundo este em que vivemos, onde é mais fácil quebrar um átomo que um preconceito”. – Albert Einstein –
As lições mais importantes e impactantes para os profissionais da área da saúde resistentes às mudanças, também conhecidos como “os tecnocratas renitentes”, não são aquelas recheadas de evidências, e isso eu descobri da pior maneira possível, ao tentar convencer colegas que não se dispunham a me ouvir. As aulas brilhantes que durante minha vida inteira testemunhei sobre Cochrane, OMS, Ministério da Saúde, protocolos, etc. produzem efeito apenas para os que percebem que evidências são relevantes, e para aqueles que, depois de “sensibilizados”, entendem que seus paradigmas são apenas modelos que competem com outras formas alternativas. Os tais “paradigmas hegemônicos” estão nessa posição tanto pela capacidade de responder aos desafios que lhes são oferecidos quanto pela vinculação com o modelo econômico vigente (no caso o capitalismo). A tecnocracia cumpria todas essas reivindicações e, por essa razão, oferecia aos médicos as melhores respostas para os seus questionamentos. A humanização do nascimento veio problematizar a visão positivista da obstetrícia contemporânea ao incluir a questão do sujeito que gesta, junto com as específicas necessidades afetivas e psicológicas que traz para a cena de nascimento. Para estas questões a tecnocracia se oferece falha e deficiente e, assim, instala-se a crise.
Desta forma, oferecer aos profissionais da saúde evidências científicas mostra-se inútil sem que antes seja oferecida a eles a necessidade de calcar suas ações em provas contundentes de aplicação benéfica para o binômio mãebebê. Entretanto, a forma de sensibilizar profissionais para a “fraternidade instrumentalizada” não é pela via cognitiva, e sim pelos canais emocionais e afetivos. As ações de caráter analítico e racional se assentam sobre uma plataforma sólida de intuição e sentimento, para só depois poderem ser traduzidas. Podem observar: a mudança paradigmática dos profissionais que abraçam a causa da Humanização do Nascimento está forte e explicitamente marcada por fenômenos de ordem afetiva. Assim sendo, a ferramenta mais fundamental para oferecer uma alternativa ao modelo hegemônico não é (em primeira instância) oferecer provas e evidências de boas práticas. Antes é preciso que os profissionais que tratam do rito de passagem que chamamos “nascimento”, sintam a necessidade de mudar, de pensar fora da estreita caixa cartesiana, para só então aventurarem-se no mundo complexo, desconhecido e, por vezes, inóspito, do humanismo aplicado ao nascimento.
A
abordagem, portanto, deve ser sistêmica e abrangente. Mais do que a razão, é
preciso tocar corações E mentes ao mesmo tempo. Faz-se necessário abandonar
a postura limitante da academia que insiste num biologicismo anacrônico como
forma única de entender o fenômeno humano.
Minha entrada na humanização do nascimento se deu muito antes de compreender o significado e a importância das evidências científicas na condução da assistência ao parto. Tal mudança paradigmática se deu pela participação presencial no nascimento dos meus filhos. Os cheiros, as imagens, os silêncios entremeados com as guturalidades erotizadas de um nascimento me abriram um portal sensorial violento, que me permitiram adentrar no espaço afetivo-emocional do evento. Este lugar do “parto para além dos sentidos” somente muito tempo depois foi preenchido por uma explicação racional e científica. Eu tenho certeza que a arrogância cientificista nega tal caminho, mas afirmo que até mesmo as análises mais racionais e matemáticas se ancoram em fatos e lembranças caracteristicamente emocionais e primitivas. Einstein mesmo dizia que a imaginação era muito mais importante para o seu trabalho do que o conhecimento, o qual apenas seguia àquela. Disse o mestre: “A imaginação é mais importante que o conhecimento. O conhecimento é limitado; a imaginação envolve o mundo“. Cientistas criativos são essencialmente poetas das leis naturais e seus experimentos são os versos que escrevem com as letras da natureza. Imaginar que a razão seja a principal motivadora de nossas ações é negar a avassaladora força dos nossos sentimentos e desejos. Em verdade, “a racionalidade nada mais é do que um verniz tênue e translúcido que se aplica sobre uma capa grossa de mitos irracionais, os quais envolvem um núcleo pulsante de medos ancestrais“. Para mudar atitudes anacrônicas, muito mais do que lustrar o verniz aparente de nossa tímida racionalidade, é fundamental entender as origens emocionais e profundas de nossas condutas recalcitrantes.
Longe de mim, e dos objetivos desse texto, imaginar que a paternidade tenha essa força transformadora para todos que dela participam. Esse fenômeno é evidentemente subjetivo em essência. Em nenhum momento eu afirmo que essa experiência poderia ser reproduzida. Mas vejam bem: alguns hospitais modificaram posturas dos seus serviços após debate interno sobre evidências, o que não significa que tais condutas estejam nos corações e mentes das pessoas que lá trabalham. Tais modificações podem ocorrer por um fenômeno vertical, por determinação superior, e não por um real convencimento do cuidador. Estas alterações eu já vi em dezenas de lugares, inclusive em um que descrevo no meu livro segundo livro “Entre as Orelhas – Histórias de Parto”; o hospital militar onde trabalhei por alguns anos. Lá a taxa de cesarianas despencou de 45 para 22% em dois meses depois que criamos um protocolo de assistência humanizada no hospital, muito simples e conciso. Entretanto, era uma determinação do serviço que funcionaria enquanto certas pessoas trabalhassem lá (eu, precisamente). Quando saí nada restou de humanização, porque meus colegas nunca foram verdadeiramente tocados por esse paradigma. Outro lugar em que eu trabalhei por pouco tempo foi em um hospital de periferia de uma capital do nordeste brasileiro. Durante os dias que lá estive alguns médicos experimentaram posição de cócoras para parir, deixaram de fazer tricotomias e enemas, pararam de estimular puxos prolongados e esperaram para cortar o cordão. Que aconteceu depois que dei as costas? Fácil prever…
Alguns serviços podem, sim, mudar com a abordagem racional, assim como podemos convencer pessoas de que suas atitudes podem produzir repercussões negativas em suas vidas, mas a gigantesca maioria não irá proceder dessa maneira. O modelo de “educação continuada” do MS, em que vários profissionais transitavam pelo Brasil divulgando o ideário da medicina baseada em evidências obteve resultados pífios na diminuição de cesarianas, por exemplo, mas acredito que tais resultados foram insatisfatórios em todos os parâmetros analisados. A resposta, na minha modestíssima opinião, tem a ver com a abordagem racionalista adotada, que não é capaz de mobilizar a plêiade de emoções, sentimentos e vinculações inconscientes que são as verdadeiras motivadoras das condutas médicas. Nós não deixamos de realizar episiotomias porque existem evidências em contrário! Fosse isso verdade ela teria acabado há décadas, bastaria que aprendêssemos na escola a inutilidade dessa cirurgia quando aplicada de rotina, e isso o sabemos desde 1983! O problema está em sabermos “conscientemente” e não “afetivamente”. Apenas deixamos de realizar tais intervenções porque (entre outras razões) a visão de uma vulva dilacerada nos mobiliza negativamente. Ou porque queremos honrar a experiência de um profissional que nos auxiliou no passado, como referência profissional. Ou qualquer outro significante do passado que nos tenha impregnado em nível emocional. Pode ser, em verdade, qualquer migalha ou fragmento de lembrança que se vincula a esse evento, catalisando afetos recônditos. Assim sendo, o que em essência nos modifica não está acessível à cognição. Trabalhar com os médicos apenas no verniz transparente (porém reluzente e superficial) do consciente nos faz perder a infinita magnitude das possibilidades. Pode nos oferecer a ilusão fátua de mudança, mas que se desfaz diante da primeira contrariedade, tal como o calor de uma tarde se desfaz com a deposição do sol no horizonte. As mudanças ocorrem da terra para o céu; do coração em direção às mentes. As modificações cognitivas não têm sustentação, pois não atingem o âmago diretivo do comportamento, que é afetivo e emocional.
Meu temor é que uma abordagem racionalista (e arrogante) das posturas humanistas leve a um efeito contrário: um fechamento das mentes. E isso pode acontecer porque contrapomos um sistema de ideias oferecendo em troca outro, e isso pode ocasionar um choque que é desnecessário. Uma caravana de missionários da “verdade obstétrica baseada em evidências” é tudo que não precisamos. A abordagem deve ser pela sedução e pelo redescobrimento da beleza da parturição, e a via para isso é emocional. Necessitamos ajudar nossos colegas para que despertem para o lúdico do parto, a beleza escondida nos gemidos e lágrimas e para que façam despertar o feminino que trazem dentro de si. Apenas depois que tal ação for realizada é que as evidências farão sentido e serão incorporadas às suas atitudes. Antes disso teremos apenas ações com corpo, todavia desprovidas de alma.
Orelhas de Vidro 