A “disponibilidade médica” foi assumida pelos conselhos de medicina como sendo um procedimento ético com o objetivo de legalizar o que estava sendo feito há muitos anos pelo Brasil afora. O problema da obstetrícia é de que a atenção ao parto é constituída de dois trabalhos essenciais, ao invés de apenas um. O primeiro é a atenção ao parto propriamente dito: avaliação, internação, acompanhamento do trabalho de parto (de tempo imensamente variável), atenção ao parto, puerpério e alta hospitalar. O mesmo modelo pode ser feito com a cesariana, a amidalectomia e a retirada de uma vesícula. Entretanto, em minha opinião, essa parte da atenção ao parto é a menos sacrificial, sendo que a outra parte é a que mais energia e tempo consome: a disponibilidade para atender um evento que é – por natureza e em essência – imprevisível.
É razoavelmente fácil entender que a disponibilidade é importante e precisa ser remunerada, basta que a gente compare com um policial, um bombeiro ou um militar. Essas profissões lidam com a eventualidade imprevisível de um crime, um incêndio ou uma guerra. Mais ainda: quanto menos trabalham, mais ficamos felizes. Mas eles estão disponíveis 24h por dia para nós, para serem chamados assim que forem necessários. Estão lá, de prontidão nas delegacias, no corpo de bombeiros e na caserna. E recebem seus salários exatamente para isso: estarem à nossa disposição.
Mas como recebe um médico que está à disposição de sua paciente para que ela o chame a qualquer momento para a eventualidade de um parto? Como é ressarcido pelo tempo que esteve preparado e pronto para atendê-la? Eu já tive casos de pacientes que combinaram o atendimento de partos que deveriam ocorrer no meio de fevereiro, por exemplo. Isso significa que o mês inteiro não havia possibilidade de viajar para longe (Torres, por exemplo, é longe “demais” para atender um parto), não podia ir ao cinema, desligar o telefone celular, teatro nem pensar, viagens para fora do país ficavam impraticáveis e a atenção era constante e total para qualquer telefonema durante a noite. Por volta do final de fevereiro a paciente liga para você avisando que o bebê nasceu muito rápido e que ela foi a um hospital de sua cidade. É isso: você passou um mês inteiro “preso” ao compromisso com uma paciente que não teve o parto com você, fazendo que sua disponibilidade (a mesma do bombeiro, policial e militar, lembram?) não fosse ressarcida.
Ora, mas há uma maneira de fazer com que a “disponibilidade” seja inexistente ou muito rara: marcando cesarianas. Com “cirurgias de parto” – marcadas da mesma maneira que marcamos uma operação de vesícula ou se opera um cisto de ovário – retira-se do parto a sua imprevisibilidade, a sua essência errática e o incógnito de seu aparecimento. Dessa forma os médicos podem organizar suas horas de consultório, seus fins de semana, suas férias e sua vida familiar. As pacientes também podem deixar a sua vida sob controle, fazendo do nascimento um evento programável, sem ser importunada pela chegada inesperada de contrações e bolsas que se rompem no meio da madrugada.
Que maravilha, não lhes parece?
Sim, parece… mas não é. Todos os estudos contemporâneos demonstram de forma inequívoca que burlar o “jogo da vida”, atropelando a sequência de eventos que culminam nas contrações naturalmente surgidas, prejudicam o complexo e delicado processo de adaptação do bebê ao mundo extrauterino, além de acrescentar riscos elevados a ambos, mãe e bebê. Portanto, colocar o nascimento à serviço da comodidade ou de valores outros que não o bem estar da mãe e do bebê são atitudes claramente equivocadas e perigosas. O surgimento natural das contrações, no término do processo de gestação, e o delivramento suave, natural e fisiológico do bebê, é ainda a forma mais segura e saudável de chegar a esse mundo.
Porém, aqui se coloca o grande dilema: os convênios de saúde oferecem o pagamento de algo chamado “parto” e para tanto oferecem aos profissionais um pagamento muito baixo. Estes pensam: “Bem, atender um parto de 18 horas por X não há condições, mas uma cesariana de 40 minutos pelo mesmo valor ainda vale a pena”. Pronto, está formada a equação perversa dos planos de saúde e cesarianas. Os médicos recebem pelo procedimento hospitalar de um nascimento, mas não recebem pela disponibilidade, que os planos de saúde não reconhecem como trabalho. Ao mesmo tempo, oferecem um pagamento padrão para um “parto”, entendido como a saída de um bebê, não importando como ele seja feito. Um acompanhamento de 20 horas de trabalho de parto (e estrita vigilância médica) e uma cesariana de 30 minutos com hora marcada são ressarcidos quase que de forma idêntica pelas empresas de seguro saúde, mas a “hora-trabalho” de um parto normal vale no mínimo 20 vezes menos que a de uma cesariana (divida o valor recebido pelo número de horas que efetivamente esteve ao lado da paciente e terá o valor da “hora-trabalho”).
Sabemos do drama das cesarianas no Brasil, e suspeitamos do desastre que isso pode acarretar para uma geração de crianças e adolescentes que vieram ao mundo com falhas no processo de apego, falta de amamentação, colonização intestinal inadequada, obesidade, transtornos psíquicos de toda ordem e problemas imunológicos múltiplos decorrentes de cesarianas marcadas ou realizadas de forma equivocada, apressada ou atabalhoada. Todavia, sabemos que o pagamento dos profissionais também é importante. Temos conhecimento de que, em alguns lugares do Brasil, a equipe de filmagem do parto ganha muito mais do que os médicos que efetivamente atendem o parto. Temos conhecimento de tudo isso, mas o que podemos fazer?
Uma das maneiras é fazer com que a parte mais pesada e sacrificial da atenção ao parto seja efetivamente paga. Da mesma forma como pagamos os bombeiros, militares e policiais para que estejam à disposição para as eventualidades, poderemos também usar esse raciocínio para o pagamento dos profissionais médicos que atendem partos. Ao contrário das outras especialidades médicas, os parteiros vivem na incerteza de quando seu trabalho será necessário, e isso precisa ser reconhecido.
“Ora, argumentaremos, esse pagamento poderia ser feito pelas próprias administradoras de planos de saúde“. É verdade, mas aí teríamos um grave problema de controle financeiro. Como provar que você estava mesmo à disposição por muito tempo e atendeu a cesariana (necessária, é claro…) no dia 23 de dezembro às 8h da manhã? Como provar, pelo contrário, que você realizou uma cesariana numa sexta-feira à noite, mas esteve um mês inteiro de sobreaviso? É difícil, e talvez impossível para as administradoras trabalharem sem que materializem de forma muito clara o tipo de trabalho que estão pagando aos profissionais.
No trabalho privado é outra história. O médico pode cobrar o que bem entender em livre negociação com seus clientes. E pode explicar que sua cobrança cobre exatamente essa disponibilidade. Aceita quem quer, negocia-se livremente e o médico será responsável por honrar seu compromisso de cumprir o combinado. Já no sistema de “seguros saúde” é diferente; onde um terceiro intermedeia a relação médico-paciente a história torna-se muito mais complicada.
Entretanto eu sou pessimista em relação a esse modelo. Não acredito que a cobrança da disponibilidade atinge o cerne da questão e poderá diminuir o índice alarmante de cesarianas. O que vai ocorrer é que os cesaristas cobrarão uma “disponibilidade”, mas no final da gestação usarão a mesma retórica da “bomba relógio” e agirão como sempre agiram: operar intempestivamente por medo e insegurança. Infelizmente, os índices de cesariana não serão tocados por essa medida. Teremos médicos cobrando mais, mas não mudaremos de forma impactante as nossas vergonhosas taxas de interrupção cirúrgica da gestação.
Resumindo, eu entendo a cobrança e creio que ela é ética, pois oferece um pagamento ao tempo que os médicos ficarão ao dispor de seus pacientes. Por outro lado, creio que tal medida não cumprirá com seus objetivos de reduzir o intervencionismo no processo do parto. Temos ainda muito trabalho pela frente para oferecer um pagamento adequado aos profissionais ao mesmo tempo em que possamos garantir segurança e dignidade no nascimento humano.
Orelhas de Vidro 