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A Vanguarda do Retrocesso

Foto – Internet

Ainda repercutem as manifestações do Secretário de Atenção Primária do Ministério da Saúde, Sr. Raphael Câmara, ao anunciar a nova caderneta da gestante. Com a truculência habitual, o representante da pasta apresentou uma série de retrocessos que servem mais para reforçar o poder da medicina e barrar os avanços no sentido de uma maior autonomia das mulheres, o protagonismo delas sobre os partos e também para impedir o crescimento de visões alternativas sobre o nascimento, em especial o trabalho oferecido pelas parteiras profissionais – enfermeiras obstetras e obstetrizes.

A figura do médico Raphael Câmara serve também para criar uma ponte entre os interesses da categoria e o bolsonarismo, já que o referido profissional milita nas duas causas. Não é de hoje que ele é um crítico feroz da atenção ao parto oferecido pelas enfermeiras obstetras, contrário ao programa Mais Médicos, avesso às propostas da humanização do nascimento e à Rede Cegonha. Da mesma forma faz parte do seu arsenal de ataques o enfrentamento ao uso do termo “violência obstétrica”.

Entre as defesas de procedimentos médicos que fez quando do lançamento da nova caderneta ele falou com especial ênfase da manobra de Kristeller e da episiotomia, para ambas guardando o seguinte comentário: “É importante eu, como obstetra, falar que dependendo da situação e, eu concordo, em casos excepcionais, eles podem e devem ser feitos, e quem define isso é o médico. Não são leigos, não são militantes”. É interessante – e de extrema gravidade – que estas afirmações sejam expressas ao se referir a duas intervenções proscritas pela boa medicina. Em outras palavras, para o Sr Raphael, as evidências científicas sucumbem diante do valor ilimitado do poder médico sobre o corpo das mulheres, que não pode ser desafiado por nenhum poder externo à Medicina – como as pesquisas e metanálises realizadas sobre o tema.

A manobra de Kristeller é basicamente a pressão sobre o fundo do útero (vide foto acima), realizada para apressar o parto. É uma manobra cheia de riscos, entre eles fraturas de costelas, rupturas de fígado, baço, útero e que podem até levar à morte. É proibida pelo conselho de enfermagem, mas ainda é frequentemente utilizada nos hospitais brasileiros, muitas vezes causada pela inabilidade ou impaciência dos médicos em aguardar o momento mais adequado do nascimento.

Já a episiotomia é uma cirurgia que corta o períneo com um bisturi ou uma tesoura para alargar a pele e os tecidos subcutâneos da vagina, visando alargar e “facilitar” a passagem do bebê. É chamada popularmente de “pique”, e foi disseminada nos Estados Unidos nos anos 20 do século passado pelo obstetra Joseph De Lee, que também foi o propagador do “fórceps profilático”, ambas as intervenções baseadas em sua visão particular do parto como patologia. Segundo De Lee, “os partos são eventos decididamente patológicos, semelhantes a cair por sobre um ancinho”. Os trabalhos definitivos que mostram a inutilidade desta cirurgia usada como rotina obstétrica e os riscos relacionados a ela tem quase 40 anos de idade, mas no Brasil elas ainda ocorrem em quase 60% dos partos.

A episiotomia tem uma representatividade simbólica para a obstetrícia – desde sua origem – que ultrapassa seus efeitos clínicos. Ela é a cirurgia da onipotência, do poder fálico do escalpelo, a assinatura médica no corpo da mulher, a tomada de posse, a marcação do nome do autor na obra, mostrando quem realmente a produziu. Não é à toa que os médicos dizem que “fizeram” os partos de suas pacientes.

Foto – UOL Notícias

Sem entender as motivações inconscientes que nos levam a cortar o corpo de uma mulher no nascimento de seus filhos, nenhum estudo terá significado, pois enxergará apenas aquilo que a luz da pesquisa ilumina, deixando a chave dessa invasão ainda para ser descoberta, pois que se esconde na parte obscura da cena.

As episiotomias se mantém vivas na prática médica porque sua entrada na rotina dos nascimentos não se deu por questões racionais ou através de pesquisas científicas; em verdade ela teve seu início triunfante na rotina dos médicos por se adaptar às necessidades da obstetrícia nascente que via na aplicação dessa cirurgia a possibilidade de afastar as enfermeiras – suas concorrentes no cenário do parto – valorizando uma habilidade que apenas a eles era permitida exercer. Para isso era necessário apostar na ideologia da defectividade essencial das mulheres e do seu mecanismo de parto como a justificativa perfeita para que os cirurgiões pudessem usar sua arte para consertar e dar funcionalidade aos corpos equivocados, mal feitos, disfuncionais e essencialmente perigosos das mulheres. No Brasil a profissão das parteiras profissionais foi quase extinta, assim como nos Estados Unidos, e foi somente durante os movimentos de contracultura dos anos 60 que a atuação das parteiras conseguiu uma maior visibilidade para, a partir de então, iniciar seu lento renascimento.

Foto – Pragmatismo Político

O paradoxo entre as pesquisas mostrando a inutilidade no uso rotineiro dessa cirurgia (há mais de três décadas) e sua sobrevivência no imaginário e na prática obstétrica contemporânea só pode ser entendido se levarmos em conta as motivações poderosas – conscientes e inconscientes – que controlam a prática médica, assim como a percepção que a cultura tem das mulheres e seus corpos.

Foto Revista Época

A criação da RAMI – Rede de Atenção Materna e Infantil – se configura como um retrocesso brutal na proposta da assistência às mães e seus bebês, pois substitui uma das mais bem sucedidas iniciativas dos governos petistas por esta versão de ideologia autoritária aplicada à medicina, uma política pública que foi duramente criticada pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde, pelo Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde e por organizações feministas. É uma manobra para resgatar o poder dos médicos, que se sentiram traídos pelos governos populares. Foi da categoria médica – representante da pequena burguesia nacional – de onde partiram alguns dos mais violentos ataques contra o governo Dilma, em especial quando do lançamento do programa “Mais Médicos”.

Para garantir uma assistência ao parto de qualidade, alicerçada em seus pontos mais expressivos, quais sejam a garantia do protagonismo à mulher, a visão interdisciplinar e a assistência baseada em evidências será necessário que os próximos governos revertam as iniciativas autoritárias e violentas que agora estão sendo implementadas, trazendo novamente para o debate os direitos sexuais e reprodutivos das mulheres e o entendimento da violência obstétrica como um mal que precisa ser combatido com vigor.

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Parto, nascimento e autonomia

Este é o meu primeiro texto para o blog da Causa Operária e gostaria de tratar de um tema que sempre me deixou muito interessado: o Movimento de Humanização do Nascimento no Brasil, suas origens e suas propostas, questionando as dificuldades que atrasam a adoção de seus postulados.

No Brasil o nascimento – a exemplo do que ocorre nos Estados Unidos, mas não na Europa – é comandado pelos médicos. Essa assistência centrada no profissional de medicina como principal cuidador – que eu chamo de iatrocêntrica – é aquela que produz os piores resultados, inobstante sua implantação em países ricos ou pobres. Os modelos centrados na “parteira profissional” (enfermeiras com pós-graduação em obstetrícia ou parteiras de “entrada direta”) são aqueles que obtém os resultados mais adequados, tanto do ponto de vista de bem estar de mães e bebês quanto dos custos. Essa diferença de modelos de atenção é fundamental para entender os problemas do nascimento no Brasil.

Os médicos sempre se posicionaram à direita do espectro político, e por isso só muito raramente encontramos médicos comunistas, socialistas ou mesmo fazendo parte da esquerda liberal. Minha impressão é de que esta escolha se faz pelos estratos sociais dos quais são egressos. Os profissionais médicos emergem da pequena burguesia brasileira, e isso fica muito evidente desde o primeiro dia de aula na Escola Médica. Meu olhar sempre foi crítico em relação a este fato por ser filho de um funcionário público, da baixa classe média, para quem o mundo da burguesia era bastante estranho. Ver colegas de 18 anos chegando para a aula com seus carros novos e reluzentes era algo bastante distante do meu mundo proletário.

Assim, todo a meu período de estudante se deu como um escafandrista, mergulhado no universo das classes mais altas, mas tentando manter o tubo intacto para a conexão com universo de relações, de gente simples, que lutava pelas suas pequenas conquistas com razoável dificuldade. Eu me mantive sempre conectado com minhas raízes operárias, o que me ajudou a questionar este universo de valores burgueses com razoável distanciamento crítico. Da mesma forma, a atenção ao parto – por congregar aspectos da política do corpo – não poderia ficar longe da minha atenção e desde muito cedo percebi que a obstetrícia contemporânea se expressa como um braço do patriarcado e desempenha um papel opressor sobre a livre expressão das mulheres.

Minha formação médica seguiu uma trilha bastante interessante. Fui pai no terceiro e no sexto ano de medicina. Comecei a trabalhar em hospitais já no segundo ano da faculdade e, quando entrei para a residência em obstetrícia, eu já contabilizava uma razoável experiência na atenção ao parto, enquanto meus colegas sequer haviam assistido meia dúzia de partos. Isso me colocava com uma vantagem pela experiência, mas também me trouxe uma visão muito mais crítica daquilo que na época eu entendia como uma questão de gênero: a violência sutil e corrosiva que ocorria na atenção às mulheres durante o parto, mas que sempre foi ignorada pelos olhos desavisados.

O nascimento dos meus filhos, antes ainda de entrar na residência, também tiveram essa marca, mas, assim como muitos, eu não conseguia perceber nas rotinas, nos protocolos, nos afastamentos e nas agressões morais a violência que elas disseminavam e perpetuavam. Pareciam ser “as coisas como sempre foram”, ou as entenda da msma forma como as palmadas – que apesar de brutais era usadas para “ajudar” no desenvolvimento das crianças. Quando eu era criança por serto que ninguém ousava discordar da pedagogia das palmadas e surras, muito menos questionar episiotomias (cortes vaginais), manobras agressivas como o Kristeller (empurrar o fundo do útero), afastamento do bebê após o parto, enemas (lavagem intestinal), raspagem de pelos, etc.

Com o passar do tempo ficou claro que o que ocorria em sala de parto era a imagem em microcosmo de um modelo social que penaliza qualquer manifestação da sexualidade feminina. O modelo patriarcal precisa controlar qualquer manifestação erótica para manter o controle sobre a estrutura social. Depois de alguns anos de formado conheci o obstetra francês Michel Odent que me ensinou dois pontos fundamentais para entender a encruzilhada do parto no planeta: o primeiro é de que “o parto faz parte da vida sexual normal de uma mulher”, o que transformaria radicalmente a forma como deveríamos entender e enxergar esse evento: como uma real manifestação em forma bruta da sexualidade, que demanda os mesmos critérios de proteção do encontro sexual: privacidade, autonomia, silêncio, respeito e intimidade.

O segundo ponto é que “para mudar o mundo é preciso mudar a forma de nascer”, deixando claro que as violências na sociedade estão conectadas com as violências pelas quais somos recebidos ao mundo. Em verdade, não existem sociedades justas e dignas onde ocorrem partos violentos e abusivos, muito menos ocorrem partos respeitosos e adequados em sociedades agressivas e desiguais. A violência social não se expressa em vasos estanques, e por isso essa manifestações devem ser combatidas em sua raiz: a desigualdade, elemento essencial do modelo capitalista, Portanto, cabe aos parteiros mudar o “imprint” de chegada, para que esses sujeitos assim recebidos possam levar consigo a marca do afeto e do suporte, para disseminar como valores estruturais em todas as suas relações.

Por certo que eu sempre soube que a luta pelo empoderamento das mulheres, e o esforço para que pudessem parir a partir dos seus valores e com respeito às suas crias me levaria a entrar em choque com o sistema de poderes que controla a medicina. Não haveria como imaginar que a crítica veemente ao que é feito nos centros obstétricos de todo o país seria tratada de forma serena e madura, muito menos que ela seria aceita sem enfrentamento. O tratamento que é oferecido àqueles que questionam os pilares centrais do poder médico é o de hereges, traidores da corporação.

Já no início desse século iniciaram-se as agressões sistemáticas a vários médicos no Brasil que adotavam um modelo respeitoso e humanizado na assistência ao parto. Não foram poucos os processos abertos por pura vingança, ou para pressionar os profissionais a manterem uma conduta conservadora, que se caracterizava como centrada no médico, na patologia e no hospital, desvalorizando os outros profissionais que atendem o parto, a fisiologia e a normalidade do processo de nascimento e repudiando qualquer assistência oferecida fora do ambiente hospitalar.

Esse é o ponto em que nos encontramos agora. A corporação médica aferrada aos seus conceitos, mantendo procedimentos agressivos e perigosos contra as mulheres e seus bebês, utilizando procedimentos anacrônicos, com taxas de cesarianas obscenas – 55% no país, sendo que a classe média chega a atingir 85% de cesarianas, enquanto a OMS determina a inexistência de qualquer vantagem para as mulheres e seus filhos quando esse valor ultrapassa 15 a 20%. Para piorar, iniciaram uma campanha nacional para sepultar o termo “violência obstétrica”, como se a simples supressão dessa expressão tornasse as ações suaves e respeitosas como um passe de mágica

A luta pela humanização do nascimento é também uma luta contra um sistema que coloca mães como vítimas dessa violência e os médicos como reféns de um sistema igualmente violento e vingativo. É uma luta de mulheres exigindo liberdade, autonomia e participação em todas as decisões sobre seus corpos, a exemplo das lutas pela liberdade sexual que se intensificaram no pós-guerra. Afinal, essas lutas são irmãs, mas foram artificialmente separadas para que a frente de confrontação se enfraquecesse.

A defesa do parto humanizado também está inserida nas lutas de classe, na medida em que os direitos à autonomia dos corpos e à liberdade devem ultrapassar as barreiras das classes sociais e devem ser garantidos à todas as mulheres, pois que se referem aos direitos reprodutivos e sexuais a que todas têm direito.

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Consciência e mudança

Por debaixo de um ato qualquer existe uma construção social e inconsciente que nos impele às ações. Mesmo quando o ato nos parece incongruente existe uma lógica que o sustenta além da nossa rasa compreensão. O que os torna fortes e longevos é sua conexão com o desejo, e não com a razão.

A episiotomia ocupa um lugar no próprio imaginário feminino, que aceita tais mutilações como o “preço a pagar” por ser mulher e trazer seu filho ao mundo com segurança. O mesmo ocorre com as mutilações genitais na África, onde as próprias mulheres ainda aceitam esse destino como justo, talvez como culpa ancestral pela própria condição feminina, sempre ligada ao pecado e ao erro.

Na China nenhuma das alunas enfermeiras obstetras de diversas províncias chinesas realizava episiotomia de rotina. Ficaram escandalizadas quando falei da nossa taxa global de 56% (e de estados do centro-oeste com 70% de taxa de episiotomia). E isso em um país em que quase todos os partos são em litotomia. Para elas episiotomia é uma conduta estranha e violenta. Conseguiram manter a ideia de um períneo intocado mas infelizmente sucumbiram aos modismos ocidentais como parto deitado, máscara, esterilização, separação mãebebê, hospitalização, etc.

Mudar essa condição será possível quando trouxermos tal construção histórica à luz. A simples evidência de sua inutilidade e malefício (cujos estudos comprobatórios já contam mais de 30 anos) não é suficiente para erradicar uma prática violenta, por mais evidências apontadas. É preciso mais do que razão; é necessário consciência política e organização social para pressionar pela extinção das más práticas.

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Educação

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Uma estudante conta de alunas de obstetrícia que,  ao escutarem sua professora explicando porque as episiotomias rotineiras são desnecessárias, exclamam: “mas é mais fácil cortar“. Sim, alunas de obstetrícia.

Mais importante do que se enfurecer ou indignar é tentar entender a motivação inconsciente que estas meninas tem para cortar. Como dizia a personagem médica que Simone Diniz uma vez mencionou: “Eu sei que não devo cortar, mas minha mão vai sozinha e corta”.

O que a médica estava se referindo não era um automatismo neurológico da sua mão, nem mesmo uma possessão demoníaca. Ela se referia ao fato de que as motivações para o corte no períneo não eram CONSCIENTEMENTE determinadas. Sua RAZÃO dizia algo e seu desejo dizia outra coisa. A médica apenas descrevia – de forma curiosa e didática – o conflito entre razão e desejo.

A grande força das intervenções médicas se estabelece exatamente porque elas NÃO SÃO conscientemente determinadas, mas geradas nos estratos inferiores da mente, lá onde moram os nossos medos e os desejos inconfessos.

Ao dizerem “melhor cortar” as alunas apenas estavam sorvendo alguns goles do rio que flui sobre nossas cabeças chamado “campo simbólico”, que a todos afeta em maior ou menor grau. O que elas dizem com sua “vontade de cortar” é que parece muito mais fácil “fazer algo” ao invés de esperar que a mulher ajude a si mesma. Afinal, seus corpos frágeis, incompletos e defectivos demandam de nós ações objetivas para solucionar os dilemas do parto, obra de uma natureza madrasta, cruel e insensata.

Uma episiotomia é um corte simbólico; rasga a carne para atingir a alma. Seu sentido é mostrar o lugar da mulher no mundo: passível, imóvel e alienada do que ocorre ao redor. Por fim a lâmina fria lhe confirma: “Só parirás se for por mim. Eu sou o único caminho à verdade e à vida”.

Em função dessa carga histórica e ideológica, mais do que explicar conscientemente a inutilidade e os malefícios das episiotomias rotineiras (e de outras intervenções sem respaldo científico) é fundamental ensinar a beleza da fisiologia feminina, o processo milenar de aperfeiçoamento dos mecanismos de parto, sua adaptação paulatina à bipedalidade, à encefalização e à consequente fetação e deixar claro aos estudantes que NENHUM recurso tecnológico é capaz de tornar o parto normal mais seguro, e que as intervenções sobre o processo de parto só tem sentido do quando utilizadas em processo patológicos, cuja única finalidade é garantir segurança ao binômio mãe-bebê diante dos desvios da fisiologia.

O bom senso diante das intervenções e a orientação diante dos seus riscos deve ser acompanhada de um processo pedagógico intenso sobre a fisiologia feminina. O inimigo é o desprezo pela mulher e suas especificidades, que herdamos dos tempos mais sombrios do patriarcado.

Se as mulheres já conquistaram uma alma imortal resta-lhes conquistar um corpo digno e que seja respeitado pela medicina.

Talvez Carl Rogers tenha mesmo razão em sua frase, que eu sempre vi como perfeita para a medicina: “Perdemos um tempo precioso com treinamento que seria mais bem utilizado em seleção”. De NADA adianta treinarmos médicos e enfermeiras para a atenção ao parto se forem incapazes de sentir o parto e se apaixonarem por esse momento.

Por essa razão os médicos – via de regra – são parteiros sofríveis (para dizer o mínimo); eles foram selecionados em um vestibular pela suas capacidades com geografia, trigonometria e física, e não pela sua capacidade empática. Para piorar eles frequentam uma faculdade de medicina que os empurra para as intervenções – com drogas, cirurgias e palavras – desde os primeiros minutos da faculdade, ao sentirem o formol no nariz durante as aulas de anatomia.

Estamos selecionando de forma errada. Passei toda a minha vida de parteiro escutando o desprezo dos médicos pela arte de partejar. Como pode ser possível que, com todos os dados e estudos que temos das experiências do mundo inteiro, ainda apostamos na intervenção médica como atenção primária ao parto? Pela sua abrangência e capacidade destrutiva, a atenção médica ao parto eutócico é um dos maiores equívocos da história humana no que diz respeito à saúde e ao bem-estar.

Como pedir para estes meninos e meninas que acreditem nas mulheres se todo o seu ensino é focado na patologia e nas formas de intervir? E não apenas na obstetrícia, mas também como solicitar que neonatologistas acreditem nos mecanismos adaptativos dos bebês se todo seu ensino é baseado em catástrofes? Como exigir dos profissionais que “peguem leve” se toda a importância social que eles ganham está relacionada às intervenções?

Muitos médicos recebem prêmios e honrarias por terem salvado vidas, mas quantos recebem elogios manterem vidas a salvo através de uma atitude não violenta?

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Teia de Mentiras

Teia de Mentiras

Quando uma teia bem costurada de mentiras é vendida gradualmente para as pessoas através de gerações, a Verdade nos parece profundamente absurda e aquele que a traz um lunático em delírio“. (Dresden James)

Pensei nisso hoje quando discutia questões como episiotomias, circuncisões e cesarianas com um grupo extremamente ativo e lúcido de feministas americanas. Algumas mentiras (como a superioridade das cesarianas em oferecer segurança, os benefícios da episiotomia ou a inocuidade das circuncisões) foram enfiadas goela abaixo de gerações de homens e mulheres com tanto vigor e intensidade que qualquer um que ouse questionar estas inverdades é imediatamente tratado como ignorante ou maluco. Mentiras que, de tanto usarem a capa da verdade, acreditamos serem legítimas. Só o contraditório, a informação, o debate e o confronto podem nos auxiliar na busca do aprimoramento.

E o tempo, senhor de todas as verdades…

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