Arquivo do mês: janeiro 2013

Disponibilidades

A “disponibilidade médica” foi assumida pelos conselhos de medicina como sendo um procedimento ético com o objetivo de legalizar o que estava sendo feito há muitos anos pelo Brasil afora. O problema da obstetrícia é de que a atenção ao parto é constituída de DOIS trabalhos essenciais, ao invés de apenas um. O primeiro é a atenção ao parto propriamente dito: avaliação, internação, acompanhamento do trabalho de parto (de tempo imensamente variável), atenção ao parto, puerpério e alta hospitalar. O mesmo modelo pode ser feito com a cesariana, a amidalectomia e a retirada de uma vesícula. Entretanto, em minha opinião, essa parte da atenção ao parto é a menos sacrificial, sendo que a outra parte é a que mais energia e tempo consome: a disponibilidade para atender um evento que é – por natureza e em essência – imprevisível.
É razoavelmente fácil entender que a disponibilidade é importante e precisa ser remunerada, basta que a gente compare com um policial, um bombeiro ou um militar. Essas profissões lidam com a eventualidade imprevisível de um crime, um incêndio ou uma guerra. Mais ainda: quanto MENOS trabalham, mais ficamos felizes. Mas eles estão disponíveis 24h por dia para nós, para serem chamados assim que forem necessários. Estão lá, de prontidão nas delegacias, no corpo de bombeiros e na caserna. E recebem seus salários exatamente para isso: estarem à nossa disposição.
Mas como recebe um médico que está à disposição de sua paciente para que ela o chame a QUALQUER momento para a eventualidade de um parto? Como é ressarcido pelo tempo que esteve preparado e pronto para atendê-la? Eu já tive casos de pacientes que combinaram o atendimento de partos que deveriam ocorrer no meio de fevereiro, por exemplo. Isso significa que o mês inteiro não havia possibilidade de viajar para longe (Torres, por exemplo, é longe “demais” para atender um parto), não podia ir ao cinema, desligar o telefone celular, teatro nem pensar, viagens para fora do país ficavam impraticáveis e a atenção era constante e total para qualquer telefonema durante a noite. Por volta do final de fevereiro a paciente liga para você avisando que o bebê nasceu muito rápido e que ela foi a um hospital de sua cidade. É isso: você passou um mês inteiro “preso” ao compromisso com uma paciente que não teve o parto com você, fazendo que sua disponibilidade (a mesma do bombeiro, policial e militar, lembram?) não fosse ressarcida.
Ora, mas há uma maneira de fazer com que a “disponibilidade” seja inexistente ou muito rara: marcando cesarianas. Com “cirurgias de parto” – marcadas da mesma maneira que marcamos uma operação de vesícula ou se opera um cisto de ovário – retira-se do parto a sua imprevisibilidade, a sua essência errática e o incógnito de seu aparecimento. Dessa forma os médicos podem organizar suas horas de consultório, seus fins de semana, suas férias e sua vida familiar. As paciente também podem deixar a sua vida sob controle, fazendo do nascimento um evento programável, sem ser importunada pela chegada inesperada de contrações e bolsas que se rompem no meio da madrugada.
Que maravilha, não lhes parece?
Sim, parece… mas não é. Todos os estudos contemporâneos demonstram de forma inequívoca que burlar o “jogo da vida”, atropelando a sequência de eventos que culminam nas contrações naturalmente surgidas, prejudicam o complexo e delicado processo de adaptação do bebê ao mundo extrauterino, além de acrescentar riscos elevados a ambos, mãe e bebê. Portanto, colocar o nascimento à serviço da comodidade ou de valores outros que não o bem estar da mãe e do bebê são atitudes demonstradamente equivocadas e perigosas. O surgimento natural das contrações, no término do processo de gestação, e o delivramento suave, natural e fisiológico do bebê, é ainda a forma mais segura e saudável de chegar a esse mundo.
Porém, aqui se coloca o grande dilema: os convênios de saúde oferecem o pagamento de algo chamado “parto” e para tanto oferecem aos profissionais um pagamento muito baixo. Estes pensam: “Bem, atender um parto de 18 horas por X não há condições, mas uma cesariana de 40 minutos pelo mesmo valor ainda vale a pena”.
Pronto, está formada a equação perversa dos planos de saúde e cesarianas. Os médicos recebem pelo procedimento hospitalar de um nascimento, mas não recebem pela disponibilidade, que os planos de saúde não reconhecem como trabalho. Ao mesmo tempo, oferecem um pagamento padrão para um “parto”, entendido como a saída de um bebê, não importando como ele seja feito. Um acompanhamento de 20 horas de trabalho de parto (e estrita vigilância médica) e uma cesariana de 30 minutos com hora marcada são ressarcidos quase que de forma idêntica pelas empresas de seguro saúde, mas a “hora-trabalho” de um parto normal vale no mínimo 20 vezes menos que a de uma cesariana (divida o valor recebido pelo numero de horas que efetivamente esteve ao lado da paciente e terá o valor da “hora-trabalho”).
Sabemos do drama das cesarianas no Brasil, e suspeitamos do desastre que isso pode acarretar para uma geração de crianças e adolescentes que vieram ao mundo com falhas no processo de apego, falta de amamentação, colonização intestinal inadequada, obesidade, transtornos psíquicos de toda ordem e problemas imunológicos múltiplos decorrentes de cesarianas marcadas ou realizadas de forma equivocada, apressada ou atabalhoada. Todavia, sabemos que o pagamento dos profissionais também é importante. Temos conhecimento de que, em alguns lugares do Brasil, a equipe de filmagem do parto ganha MUITO MAIS do que os médicos que efetivamente atendem o parto. Temos conhecimento de tudo isso, mas o que podemos fazer?
Uma das maneiras é fazer com que a parte mais pesada e sacrificial da atenção ao parto seja efetivamente paga. Da mesma forma como pagamos os bombeiros, militares e policiais para que estejam à disposição para as eventualidades, poderemos também usar esse raciocínio para o pagamento dos profissionais médicos que atendem partos. Ao contrário das outras especialidades médicas, os parteiros vivem na incerteza de quando seu trabalho será necessário, e isso precisa ser reconhecido.
Ora, argumentaremos, esse pagamento poderia ser feito pelas próprias administradoras de planos de saúde“. É verdade, mas aí teríamos um grave problema de controle financeiro. Como provar que você estava mesmo à disposição por muito tempo e atendeu a cesariana (necessária, é claro…) no dia 23 de dezembro às 8h da manhã? Como provar, pelo contrário, que você realizou uma cesariana numa sexta feira à noite, mas esteve um mês inteiro de sobreaviso? É difícil, e talvez impossível para as administradoras trabalharem sem que materializem de forma muito clara o tipo de trabalho que estão pagando aos profissionais.
No trabalho privado é outra história. O médico pode cobrar o que bem entender em livre negociação com seus clientes. E pode explicar que sua cobrança cobre exatamente essa disponibilidade. Aceita quem quer, negocia-se livremente e o médico será responsável por honrar seu compromisso de cumprir o combinado. Já no sistema de “seguros saúde” é diferente; onde um terceiro intermedia a relação médico-paciente a história torna-se muito mais complicada.
Entretanto eu sou pessimista em relação a esse modelo. Não acredito que a cobrança da disponibilidade atinge o cerne da questão e poderá diminuir o índice alarmante de cesarianas. O que vai ocorrer é que os cesaristas cobrarão uma “disponibilidade”, mas no final da gestação usarão a mesma retórica da “bomba relógio” e agirão como sempre agiram: operar intempestivamente por medo e insegurança. Infelizmente, os índices de cesariana não serão tocados por essa medida. Teremos médicos cobrando mais, mas não mudaremos de forma impactante as nossas vergonhosas taxas de interrupção cirúrgica da gestação.
Resumindo, eu entendo a cobrança e creio que ela é ética, pois oferece um pagamento ao tempo que os médicos ficarão ao dispor de seus pacientes. Por outro lado creio que tal medida não cumprirá com seus objetivos de reduzir o intervencionismo no processo do parto. Temos ainda muito trabalho pela frente para oferecer um pagamento adequado aos profissionais ao mesmo tempo em que possamos garantir segurança e dignidade no nascimento humano.

Deixe um comentário

Arquivado em Medicina

Ventre Fechado

Apesar do ativismo pela humanização do nascimento, e da luta para que as mulheres tenham autonomia e liberdade para fazer escolhas informadas sobre sua maternidade, eu ainda creio na existência de “distócias psi”, como diz o Max. Digo isso porque eu mesmo testemunhei vários casos em que os obstáculos para a concretização de um nascimento estavam profundamente alocados nos porões obscuros do inconsciente. Tais distócias podem ser entendidas por bloqueios psicológicos que dificultam – ou até mesmo impedem – o trabalho de parto e o parto.

Ora – dirão os incrédulos – então como as mulheres davam conta dessas distócias no século XVI, já que tais transtornos devem acompanhá-las desde o início dos tempos humanos?

Como seriam os transtornos que se imiscuem nas circunvoluções de afeto, escondidas entre as orelhas , no século XVI? Ou nas imemoriais épocas das cruzadas, entre as populações indígenas (algumas contemporâneas) ou na aurora das civilizações? Talvez se resolvessem da forma mais brutal possível: uma força de nascer sendo contraposta por um muro de músculos e medos a travar o processo. Por outro lado, é possível que tais transtornos fossem tão incomuns no passado que seria pouco comum deparar-se com eles. Eu acredito que o parto é uma expressão do tempo e da latitude, encravado na história e na geografia dos povos. Creio mesmo que tais distócias são produto da cultura, criadas e nutridas por um modelo bem determinado no tempo e no espaço, que funciona para sustentar os valores inconscientes que essas sociedades, por interesses variados, cultivam.

Tais variações culturais explicam porque na antiguidade as deusas eram onipresentes nas manifestações artísticas, incluindo extensa iconografia da amamentação, mas foram paulatinamente substituídas por outras imagens, mais afeitas aos valores e as nuances políticas preponderantes. Hoje em dia, no império da infotecnocracia, os valores humanos e a superação de nossas dificuldades só podem ocorrer pela via da tecnologia. Desvalorizam-se as conquistas femininas de gestar e parir, consideradas pelas sociedades modernas como um “masoquismo insensato e atrasado”. Entretanto, o parto, a amamentação e a maternagem são percorridos por um fio invisível que os conecta, naquilo que chamamos do “continuum da humanização“, onde intrincados processos psicológicos, afetivos, químicos, físicos e até bacteriológicos participam de uma orquestração milenar de adaptação.

Ao mudar de forma atabalhoada tal arquitetura podemos produzir traumas ainda não suficientemente estudados pelas ciências humanas, mas que já são percebidos pelos ficcionistas e poetas. Mesmo reconhecendo a possibilidade de que algo por demais violento ocorra “entre as orelhas” a ponto de impedir um nascimento, lutar para que os partos ocorram de forma espontânea e fisiológica é oferecer as melhores garantias para que um bebê chegue a esse mundo com segurança.

 

1 comentário

Arquivado em Parto

“Menas Main”

O debate acirrado e por vezes áspero sobre “cesariana x parto normal” nunca vai morrer enquanto nascimento for uma clara e evidente manifestação da sexualidade feminina. Expressão do erotismo feminino, o nascimento guarda com a prática sexual relações emocionais, psicológicas, afetivas, físicas, hormonais e até espirituais. Exatamente por não ser uma questão restrita às variantes médicas e de segurança é que as mulheres se digladiam – as vezes de forma deseducada – sobre a questão do parto e suas opções. Nunca se estabelece um debate racional; ele é sempre carregado de afeto – e raiva, remorso, tristeza também são afetos. Sabemos que não é admissível, numa perspectiva subjetiva, julgar as escolhas de cada mulher sobre a sua sexualidade. Nenhuma mulher é menos mulher por namorar outra mulher, ou por se casar com um russo ou japonês, e isso nos parece bastante claro. A liberdade de fazer escolhas se expressa tanto nas suas opções amorosas quanto no nascimento de seus filhos.

A piada em questão aborda uma crítica (sim, mas em forma de humor) contra um MODELO, um PARADIGMA, que dificulta e até mesmo impede a livre expressão da sexualidade no nascimento (o parto normal) e oferece a elas como única opção digna a cesariana “salvadora”. Não é uma crítica contra as mulheres que, por uma razão ou outra, fazem escolhas sobre seus partos. Negar à elas a possibilidade de escolher é que é o verdadeiro crime, mas poucas mulheres se aventuram a falar sobre isso, e preferem desfiar justificativas intermináveis. O problema para mim nunca foi mulheres escolherem cesarianas (ou escolherem outras mulheres para amar, ou estrangeiros…) mas quando essa é a ÚNICA opção digna que se lhes oferece!!! Da mesma forma, se a heterossexualidade fosse a única opção digna para o encontro amoroso (e há pouco tempo era visto assim…) eu estaria levantando bandeiras para que as mulheres pudessem amar quem realmente desejassem. Se o parto normal fosse IMPOSTO às mulheres eu também sairia às ruas como defensor das escolhas informadas. Infelizmente o que se lê nos debates sobre a cesariana ainda é a ladainha chata do “menas main” e as explicações enfadonhas para cesarianas realizadas, na sua maioria injustificáveis à luz da MBE (Medicina Baseada em Evidências).

E, de uma forma mais intensa e clara nos últimos anos, testemunhamos o fato de que as evidências científicas provando a superioridade inquestionável do parto normal sobre a cirurgia cesariana incomodam cada vez mais as consciências. Antes ainda era comum – e até aceitável – dizer: “Fiz, sim, essa escolha e não me arrependo“. Hoje em dia, com a avalanche de pesquisas provando os malefícios da cesariana (principalmente as com hora marcada) está quase impossível continuar sustentando essa afirmação.

E viva o humor, que nos oferece a oportunidade de falar dessas questões enquanto esboçamos um sorriso especial; aquele que damos ao rir de nós mesmos.

Deixe um comentário

Arquivado em Ativismo, Parto

Responsabilidades

Mostrar a verdade não é a mesma coisa que empurrar a “sua” verdade goela abaixo para que as pessoas ao nosso redor sejam obrigadas a digeri-la. Como diria a minha mãe, a verdade pode ser “exposta”, mas jamais “imposta”. Assim sendo, concordo com a necessidade de respeitar as mulheres que realizaram cesarianas, principalmente naquelas cirurgias que aparentemente não possuem indicação clínica, levando em consideração a visão de mundo das mulheres que se submeteram a ela. Entretanto, acrescento que tais elementos – a liberdade e o tempo do outro – não podem nos impedir de falar e expandir a nossa visão sobre o abuso de cesarianas.

Eu prefiro dizer que TODOS NÓS somos responsáveis pelas cesarianas desnecessárias que ocorrem no mundo, seja por uma postura pouco científica e/ou egoística, seja por inação diante das evidências que nos mostram as vantagens do parto normal. Portanto somos (nós, humanidade), sim, responsáveis pelas mazelas que ainda ocorrem no mundo, até pelos estupros e pelos genocídios. Isso não é o mesmo que ser “culpado” por isso. Se imaginarmos uma menina que sai à noite, de minissaia para uma festa na periferia, eu duvido que alguma mãe de adolescente em face dessa situação não diria: “Minha filha, você está oferecendo graciosamente uma oportunidade à manifestação da perversão de alguém“. Silenciar diante dessa evidência (de que existem perversos e que eles eventualmente cometem estupros) nos torna conectados ao crime, mesmo que de forma indireta e involuntária. Tais mães não são as culpadas do crime, mas pecaram pela falta de prevenção. Quando uma mulher nos diz “Estou consultando com Dr. Frotinha e ele disse que se tudo der certo será parto vaginal” – e sabemos a fama cesarista do dito profissional – estaremos na mesma situação da mãe que resolveu silenciar.

Como diria Thomas Jefferson, o terceiro presidente dos Estados Unidos (mas há controvérsias quanto à origem dessa expressão), “O preço da Liberdade é a eterna vigilância“. O preço da humanização do nascimento é estar eternamente vigilante com as pressões econômicas e corporativas que colocam o nascimento a serviço de outras forças. Enquanto houver seres humanos, constituídos na infinita diversidade de estruturas psicológicas, haverá a necessidade de nos protegermos da maldade e da perversão. Infelizmente, não há como abandonar a vigilância. Por sua vez, enquanto houver chauvinismo e o desejo de controlar as mulheres, bloqueando a natural criatividade de seus corpos, haverá a necessidade de protegê-las e vigiar as tentativas de subjugá-las. Parir naturalmente ainda é uma batalha árdua, mas já foi ainda mais complexa. Hoje temos ferramentas que no passado não possuíamos, como esta (a internet). Tenho a esperança que no futuro a naturalidade do parto e da amamentação serão incorporadas à atitude de todos os povos, e uma cesariana desnecessária será tão mal vista como jogar no chão um papel de bala numa cidade que todos tentam manter limpa.

Deixe um comentário

Arquivado em Ativismo, Parto

Bactérias do Bem


Minha amiga e colega Ana Cristina Duarte escreveu:

“Ao que parece, a ciência está apontando para o grande e maior problema das cesarianas: o fato de não haver colonização imediata do bebê pelas bactérias do canal de parto. A ausência dessas bactérias no momento do parto trazem repercussões para o resto da vida, desde obesidade, doenças autoimunes, entre outros. A outra linha de pesquisa é para o parto como o evento que liga o sistema hormonal do bebê, no eixo hipotalâmico. Estamos, no Brasil, recebendo uma nação de bebês que virarão adultos com doenças crônicas. O sistema privado já pode começar a contabilizar os lucros.

Eu adiciono:

Em Orlando, há 3 anos passados, tive a oportunidade de conversar com o professor Hanson da Universidade de Gotemburgo – Suécia, a respeito da importância fundamental das bactérias para a adequada proteção do recém-nascido no pós parto imediato (1). Ele ficou fascinado com os vídeos que mostrei de partos na posição de cócoras porque dizia que esta posição facilitava que os bebês fossem adequadamente “contaminados” pelas “entero-bactérias do bem” que vivem no ambiente intestinal materno. A presença dessas bactérias na pele estéril do bebê tão logo ele nasce confere uma especial proteção de microrganismos anaeróbicos que impedem a colonização por bactérias danosas que habitam o ambiente hospitalar (estreptococus, estafilococus, pseudomonas, etc.). Outra razão  para não dar banho no bebê quando ele está no hospital aguardando a alta: manter o “manto protetor” de vérnix, líquido amniótico e bactérias maternas que o envolvem e protegem. Assim sendo, a presença de bactérias maternas é fundamental para proteger o bebê de infecções! Imaginem quanto tempo perdemos acreditando que a suprema esterilização (e os ridículos enemas que realizamos na admissão do hospital) era benéfica para o parto. A presença dessas bactérias na colonização intestinal dos recém-nascidos é importante para o seu desenvolvimento saudável.

Para além dessas descobertas, agora sabemos que o leite materno NÃO é estéril, e que contém mais de 700 tipos de bactérias. Como dito acima pela minha colega Ana Cristina, sabemos cada vez mais da importância de um equilíbrio adequado da flora intestinal para a saúde de crianças. Meu colega Andrew Wakefield foi um dos primeiros a mostrar que existe uma conexão impressionante entre as questões intestinais e o desenvolvimento de doenças mentais, como o autismo. A preservação do parto normal e da amamentação, para além das questões fisiológicas, emocionais, psicológicas e clínicas, precisa ser analisada também como a mais completa forma de prevenção de doenças. Negligenciar, como temos feito nas últimas décadas, a sua preponderância como elemento preventivo de enfermidades, apostando na suprema cafonice de endeusar a tecnologia sobre os eventos fisiológicos e naturais, pode ser um passo decisivo em direção à extinção do homo sapiens.

(1) Hanson, L.A. Immunobiology of human milk:  How breasfeeding protects babies. Göteborg: Pharma­soft Publishing, 2004.

 

1 comentário

Arquivado em Medicina