Doulas e Trabalho Interdisciplinar

CURSO DE HUMANIZAÇÃO DO NASCIMENTO

Ric Jones

I. Introdução

Nos tempos ancestrais era corriqueira a cena de uma futura mãe sendo assistida durante o trabalho de parto por outras mulheres da comunidade. Estas eram mulheres mais experientes, vizinhas, parentes, em especial aquelas que já haviam passado pelo mesmo especial momento. O suporte feminino oferecido pelas outras mulheres foi um padrão social, repetido indefinidamente através dos séculos. A socialização do parto foi impulsionada pelas próprias características mais complexas do nascimento humano, determinando como fator evolucionário a presença de outras mulheres no auxílio daquela que estava parindo. Este fator agregador provavelmente está nas origens do sucesso de nossa espécie, por fortalecer os laços sociais entre seus componentes.

O termo “doula” vem do grego, e significa “serva de mulher”, indicando aquela função social de quem oferece suporte físico e emocional à parturiente. A partir dos trabalhos iniciais de Klauss & Kennell a denominação tornou-se popular, sendo usada no mundo inteiro para descrever a atuação de mulheres que oferecem este tipo de atenção às grávidas, durante e após o trabalho de parto.

Conforme o parto foi se tornando uma questão essencialmente médica, ocorrendo em hospitais e maternidades, tornou-se uma atividade multidisciplinar. No mundo ocidental, as equipes de atenção ao parto são formadas pelo médico obstetra, a enfermeira, as auxiliares de enfermagem e o pediatra. Cada um com sua função bastante definida.

Entretanto, aparte os cuidados de ordem técnica relacionados com o nascimento, realizados pela equipe multidisciplinar, quem cuida do bem-estar físico e emocional daquela mãe que está dando à luz em um modelo centrado na tecnologia e no controle de equipamentos? Essa lacuna pode ser preenchida pela doula ou acompanhante do parto.

Apesar de ser uma função antiga, é exatamente pelo afastamento de nossas origens que, hoje em dia, uma acompanhante de parto se torna imprescindível. O ambiente mecanizado dos grandes hospitais e a presença de pessoas desconhecidas tende a incrementar o medo, a dor e a ansiedade na hora do parto. Se o parto é também um evento emocional e afetivo, é igualmente de apoio emocional e afetivo que uma mulher tem necessidade neste momento. É nas fissuras do atendimento frio e tecnocrático do modelo médico contemporâneo que brota a necessidade de uma mulher que ofereça suporte e atenção à gestante. Essa mulher é a doula..

II. Humanização do Nascimento – História 

A redescoberta das doulas se encontra na esteira de modificações culturais que se processam continuamente na história da humanidade. A tarefa de tomar conta das gestantes durante o trabalho de parto sempre foi considerada como uma função das mulheres do grupo. Na Bíblia descrevem-se mulheres tendo seus filhos acompanhadas por parteiras. A civilização hebréia via nelas uma importante função social. Nas sociedades menos complexas de antigamente, os médicos consideravam a atenção ao parto como algo abaixo de sua dignidade e recusavam-se a participar de um nascimento, a não ser em casos excepcionais em que eram chamados para resolver situações extremas.

Durante a idade média o evento da parturição continuaria sendo um assunto restrito ao mundo feminino. O acesso de homens era vedado. Existe até a história apócrifa de um tal Dr. Wertt, de Hamburgo, que em 1522 vestiu-se de mulher para ter acesso a um parto, sendo posteriormente queimado na fogueira da Inquisição por esta atitude. De qualquer maneira, a assistência ao nascimento humano era um assunto de mulheres, e aos homens só restava o medo e o encantamento.

Os homens acabaram adentrando no cenário do nascimento a partir do fim do século XVII, junto com uma série de outros avanços na ciência médica, como a circulação do sangue, as novas abordagens da anatomia, etc. A obstetrícia passaria a ser também foco de atenção dos médicos, e os especialistas em partos e doenças de mulheres começaram a surgir. Os instrumentos para o auxílio no parto também apareceram, sendo o fórceps dos irmãos Chamberlen o instrumento “inaugurador” de um novo modelo de assistência, que paulatinamente se afastava da natureza e procurava as luzes da razão científica. Estava se iniciando o reinado da “Obstetrícia Masculina”, onde os pressupostos filosóficos de abordagem do nascimento eram regulados pela objetividade e racionalidade dos homens.

Já no século XX, por volta dos anos 40, os progressos na quimioterapia nos trouxeram o “Twighlight Sleep”, uma combinação medicamentosa de escopolamina com outras drogas, que colocavam a mulher em um estado alterado de consciência e com comportamento muitas vezes animalesco e bizarro. As parturientes perdiam o controle sobre si mesmas, e não foram poucas as que tiveram de ser amarradas ao leito para evitar que se machucassem.  Os companheiros eram inúteis neste tipo de situação, e seu lugar continuava sendo do lado de fora das salas de parto.

Em 1944, Dr. Grantley Dick-Read lançou o livro “Parto sem Medo” (“Childbirth Without Fear”). Nesta publicação ele descreveu pela primeira vez o círculo vicioso de “medo-tensão-dor” como sendo o responsável pela grande maioria dos transtornos disfuncionais do parto. Suas conclusões foram baseadas na observação de parteiras e na atenção oferecida por elas às gestantes, e a consequente diminuição na necessidade de medicamentos para o combate à dor em função das técnicas de relaxamento utilizadas.

No ano de 1953 o obstetra francês Fernand Lamaze publicou seus estudos baseados em partos observados na Rússia. Sua metodologia era totalmente inspirada nos estudos de fisiologistas daquele país, que estudaram o “reflexo condicionado”. O mais importante deles foi Pavlov, de quem Lamaze adaptou as descobertas em animais de laboratório (como o reflexo de salivação dos cães) para o nascimento humano. Lamaze inspirou a “Psicoprofilaxia do Parto”, que foi amplamente aceita por muitos hospitais na medida em que os instrutores “ensinavam” os casais a se acomodarem às práticas hospitalares, ao invés de escutarem suas próprias necessidades e desejos. As pacientes recebiam um “condicionamento” psicológico para moldar em seu neocórtex (sede da racionalidade) a ideia, transmitida pelo seu “instrutor“ (coach) de que o nascimento poderia ocorrer isento de dor. Apesar de ser contestado hoje em dia, seu trabalho serviu de porta de entrada para os cursos de “Educação Perinatal”, e auxiliou na admissão do pai no cenário do nascimento.

Um pouco depois, o médico americano Robert Bradley introduziu no debate da assistência ao nascimento sua filosofia do “marido-instrutor”. Ele encorajava a participação dos companheiros na gravidez, no parto e nos cuidados com o recém-nascido. Foi um batalhador por gravidezes instruídas, naturais e não medicalizadas, além de lutar pelo aleitamento materno e pelos cuidados compartilhados do bebê.

Em 1968 o obstetra francês Frederick Leboyer publica “Nascer Sorrindo” (“Birth Without Violence”), e abre uma nova janela para a humanização do nascimento ao descrever o parto do ponto de vista do bebê, reivindicando para estes uma acolhida suave e não-violenta ao mundo. Suas idéias ganharam grande popularidade, e ainda hoje os partos tratados com mais cuidado e menos estímulos visuais e sonoros são chamados de “Partos Leboyer”, mesmo que a atenção principal do mestre francês não fosse centrada na mulher, e sim nas necessidades do nascituro. Foi um grande marco nos movimentos de humanização por trazer à discussão as necessidades de afeto e suporte dos pequenos através de uma abordagem não agressiva do nascimento.

Nos anos 70 Michel Odent, obstetra francês, iniciou um trabalho numa pequena cidade chamada Pithiviers, nos arredores de Paris. Lá ele introduziu novidades que se mostraram revolucionárias, como o conceito de intimidade na hora do nascimento, os partos aquáticos e a idéia do nascimento humano sendo controlado por uma ancestral “dança hormonal” que se formou a partir dos processos adaptativos produzidos durante milênios. Os hormônios existentes no parto normal foram desenvolvidos pelo processo evolutivo para acomodar as necessidades de afeto e carinho do recém-nascido “altricial” no processo de vinculação (bonding) com sua mãe.

A partir destes achados iniciou o estudo da fisiologia “alargada” do nascimento, desenvolvendo inúmeros estudos sobre a inter-relação entre ocitocina – que chamou de “hormônio do amor” – com a adrenalina e as endorfinas. Através do balanço adequado destes elementos durante um trabalho de parto não-medicalizado e harmonioso estaríamos aptos a ter um ambiente adequado para a recepção de um bebê.  Michel Odent escreveu vários livros, desde “Nascimento Renascido”, “Parto e Sexualidade”, “A Cientificação do Amor”, “A parteira e o Camponês” e “A Cesariana”.

Seguindo esse caminho integrativo na abordagem do parto, a da antropóloga Wenda Trevathan expressa seu reconhecimento da importância de utilizar uma mulher experiente para oferecer suporte físico, emocional, psicológico, espiritual e não-médico às parturientes durante seu período transicional – entre a gestação e a maternidade – pois este ato, conjugado com o avanço tecnológico, seria capaz de oferecer uma qualidade até então não encontrada na humanidade:

“Se nós aceitarmos os estudos demonstrando os efeitos positivos de ter alguém presente durante o nascimento para providenciar suporte emocional, parece que poderemos ter o melhor de ambos os mundos: a redução da mortalidade promovida por muitos procedimentos obstétricos modernos, e o aumento de sentimentos positivos acarretados pelas práticas ancestrais de manter um suporte emocional através da presença constante de uma outra mulher”.(Human Birth – An Evolutionary Perspective)

Em 1992 a antropóloga americana Robbie Davis-Floyd escreve um livro (baseado em sua tese de doutorado na Universidade do Texas) logo após sua experiência marcante com a maternidade. O livro chama-se “Birth as na American Rite of Passage”, que logo se tornou um best seller no universo da humanização do nascimento. Nessa publicação ela abordou uma nova e instigante faceta da atenção ao parto. Para ela, as rotinas e protocolos hospitalares na atenção ao parto ocidental são encenações inconscientes de valores culturais profundos e basilares em nossa cultura. Assim, a tricotomia (corte dos pelos pubianos das gestantes), praticada de rotina nos hospitais naquela época, nada mais era do que uma atitude movida por elementos não racionais no sentido de infantilizar a gestante, retirar-lhe a expressão de sua maturidade sexual e uniformizá-la, retirando-lhes a subjetividade.

A intenção destas atitudes era diminuir o poder decisório das mulheres para que fossem mais facilmente controladas pela equipe de atenção. O mesmo tipo de raciocínio pode ser aplicado para qualquer rotina que possa ser entendida como ritual; isto é, que seja um procedimento repetitivo, padronizado e simbólico de um valor cultura, seja ele operacional ou não. Robbie trouxe à tona, com este e outros de seus livros, as características ritualísticas dos procedimentos médicos à luz dos rituais, encenados cotidianamente por milhões de profissionais no mundo inteiro, sem que estes tenham conhecimento das conexões de suas atitudes com as bases estruturais que sustenta a sociedade patriarcal.

Os anos 80 e 90 produziram uma grande proliferação de organizações preocupadas com a intensa, ameaçante e perigosa medicalização do nascimento. Ao lado do crescimento vertiginoso da intervenção médica no parto a sociedade iniciou um lento processo de reação, visando preservar a normalidade do parto. A reivindicação era menos intervenção e mais proximidade, ou como diriam os ativistas americanos, um combate ao “High Tech, Low Touch” da modernidade. Nesse período as sociedades ocidentais viram os índices de cesarianas triplicarem, sem uma concomitante melhoria dos índices de mortalidade materna e perinatal diretamente relacionada com esta intervenção cirúrgica. A partir dessa grave e profunda modificação cultural percebemos o surgimento dos movimentos pela, a partir de então chamada, “Humanização do Nascimento”.

Em 1993 foi criada no Brasil a ReHuNa (Rede pela Humanização do Parto e Nascimento). Na América Latina criou-se a Relacahupan (Rede Latino Americana e do Caribe para a Humanização do Parto e Nascimento). Nos Estados Unidos vimos a proliferação de inúmeras organizações de proteção ao aleitamento materno, ao parto natural, às parteiras tradicionais, aos partos domiciliares e uma confederação de todas estas, o CIMS (Coalition for Improving Maternity Services). Entre as organizações participantes do CIMS estava a DONA (Doulas of North America) núcleo do ativismo das doulas americanas, criado em 1992 por Marshall Klauss, Phillys Klauss, John Kennell, Annie Kennedy e Penny Simkin. No Brasil a ANDO (Associação Nacional de Doulas) foi criada em 2004.

III. Doulas – As pesquisas inaugurais

Dana Raphael no livro “Um Presente Delicado” (“A Tender Gift”), descrevia “Doula” como “o título empregado para as pessoas que envolvem, interagem, e auxiliam a mãe em qualquer momento dentro do período perinatal” A partir da publicação deste livro o termo doula foi popularizado para descrever a pessoa que produz este tipo de contato com a mulher durante o trabalho de parto e após o nascimento de bebê.

Hoje em dia é amplamente reconhecido que ter uma mulher oferecendo suporte durante o trabalho de parto para uma parturiente ou um casal pode diminuir a duração do trabalho de parto, diminuir a severidade da dor percebida, a necessidade de anestesia ou analgesia e pode auxiliar na prevenção de cesarianas. Uma boa vivência de nascimento pode melhorar o período de pós-parto por acelerar os processos de recuperação e facilitar a amamentação, assim como assegurar a satisfação do casal com a experiência. Mas estas descobertas tiveram seu marco inicial cientificamente comprovado há relativamente pouco tempo.

Em “Mothering the Mother”, Marshall Klauss, Phyllis Klauss e John Kennell – os médicos que fizeram do termo “vínculo” uma palavra usada por todos os profissionais que trabalham com recém-nascidos – descrevem as evidências cruciais que apoiam o uso das doulas nos atendimentos contemporâneos.

Seis trabalhos randomizados e controlados oferecem o embasamento científico inicial da atuação das doulas. Dois na Guatemala, com o auxílio do professor Sosa; um com 136 mulheres e outro com 465 participantes. Um estudo foi realizado em Houston (Texas), com 416 pacientes e outro em Johannesburgo, África do Sul, com 192 parturientes. O quinto e sexto estudos foram realizados respectivamente em Helsinki (Finlândia) e no Canadá. Todas as participantes do estudo eram primíparas, saudáveis e tinham tido gravidezes sem qualquer problema médico. Foram selecionadas a participar do estudo quando da admissão no hospital, já em trabalho de parto. A partir destes trabalhos pioneiros muitos outros se somaram para criar o consenso de que o trabalho das doulas é positivo e capaz de produzir mudanças claras em variados parâmetros de avaliação da qualidade da assistência.

As doulas da Guatemala foram treinadas em um curso de três semanas, mas as da África do Sul eram mulheres simples e sem treinamento. Todas foram orientadas a permanecer constantemente ao lado das grávidas, usando verbalizações e toque. Igualmente foram chamadas a atender três elementos primordiais: conforto, confiança e reforço das capacidades. Todas as doulas deste estudo haviam tido a experiência prévia de trabalhos de parto normais e partos vaginais.

Palavras suaves, toque, encorajamento, orientação sobre os procedimentos médicos, e explicação do que provavelmente aconteceria a seguir foram as atitudes mais comuns nos grupos estudados. Elas igualmente traduziram alguns termos médicos para linguagem coloquial e fizeram algumas anotações, como o número de pessoas da equipe hospitalar que entraram em contato com as pacientes, e as intervenções realizadas por estas.

Os resultados do estudo foram impressionantes:

  • 50% de redução nas cesarianas,
  • 25% de redução na duração do trabalho de parto,
  • 30% de redução no uso do fórceps,
  • 40% de redução no uso de ocitocina,
  • 60% de redução no uso de analgesias peridurais,
  • 30% de redução no uso de medicação para dor (narcóticos).

Além disso, outros resultados positivos foram acrescentados, a saber:

  • Aumento nas taxas de amamentação
  • Diminuição na Depressão Pós-Parto
  • Aumento da satisfação materna
  • Melhora na interação mãe-bebê

O decréscimo na produção de catecolaminas, como a adrenalina, durante o trabalho de parto está na gênese dos resultados altamente expressivos do uso das doulas no parto. Este resultado está em consonância com as ideias de Michel Odent a respeito das necessidades de suporte durante o trabalho de parto para a adequada liberação do “coquetel hormonal” que vai facilitar a ligação mãe-bebê. Novamente a visão antropológica e evolucionista de Wenda Trevathan, antropóloga americana que estudou a trilha evolutiva do parto humano em um dos capítulos do livro “Evolutionary Medicine”, nos esclarece que:

“(…) as raízes do suporte emocional e social às mulheres durante o trabalho de parto são tão antigas quanto a própria humanidade, e a crescente insatisfação com o modo como conduzimos o nascimento humano em muitos países industrializados está baseada na falha do sistema médico em reconhecer e trabalhar com as necessidades afetivas relacionadas com este evento (…)”.

A partir destes trabalhos observacionais e dos resultados obtidos, as principais funções da doula são:

  • Reconhecer o nascimento como uma experiência chave que a mãe se recordará para o resto de sua vida;
  • Compreender a fisiologia do nascimento e as necessidades emocionais de uma mulher em trabalho de parto;
  • Assistir a mulher e seu parceiro no preparo de seu “Plano de Parto”;
  • Prover suporte emocional, conforto físico, medidas gerais, um ponto de vista objetivo e assistir a mulher em obter as informações que necessita para tomar decisões adequadas;
  • Facilitar a comunicação entre a mulher em trabalho de parto e os cuidadores clínicos;
  • Entender seu papel como alguém que cuida e protege a memória da parturiente sobre sua experiência de parto;

A Biblioteca Cochrane de Medicina baseada em Evidências deixa muito clara a importância das doulas para a melhoria dos resultados obstétricos, demonstrando que a assistência oferecida pelas doulas é sustentada por evidências claras e inquestionáveis:

“Levando-se em consideração os claros benefícios e a ausência de riscos associados com o suporte durante o parto, todos os esforços devem ser feitos para assegurar que qualquer mulher em trabalho de parto receba suporte contínuo, não apenas daqueles próximos a ela, mas também de profissionais treinados. Esse suporte deve incluir presença contínua, conforto pelo toque e encorajamento”.

IV. Doulas – Projeto de resgate da feminilidade no nascimento

Não apenas os resultados que brotam dos estudos se mostraram incríveis, como também são capazes de reduzir tremendamente os custos na assistência hospitalar ao parto. Certamente que estes valores são menos importantes que os resultados positivos na qualidade da assistência às mães e bebês, mas em um mundo com valores estratosféricos relacionados aos cuidados de saúde, não é mais possível negligenciar as iniciativas que se propõe a produzir benefícios ao mesmo tempo em que economizam os escassos recursos aplicados na atenção à saúde de grandes populações. O acesso a um serviço de doulas é capaz de produzir uma melhoria nas condições físicas, psicológicas e emocionais do nascimento. Pode também oferecer segurança e bem-estar, além de diminuir significativamente os custos relacionados com as internações de pacientes obstétricas. Nenhum governo do mundo, por mais rico que seja, pode desconsiderar a possibilidade de racionalizar gastos e, desta forma, poder drenar recursos para outras áreas mais carentes.

As doulas oferecem a possibilidade de conquistar o ideal mais nobre da humanização do nascimento: a síntese entre os paradigmas digladiantes da medicina ocidental. Se de um lado temos o “naturalismo” e a confiança extremada nas forças da natureza, do outro lado temos a “tecnocracia”, que conjuga uma alienação crescente do ser humano dos processos de saúde com custos crescentes e inatingíveis. As doulas, por oferecerem a qualidade humana da proximidade e do afeto, podem criar a ponte que produz a ligação entre estes dois pontos de vista.

“A Humanização do Nascimento vem propor a síntese entre as conquistas recentes da ciência, que nos oferecem segurança, com as forças evolutivas e adaptativas dos milênios que nos antecederam. Esta releitura do nascimento humano se faz necessária para acomodar as necessidades afetivas, psicológicas e espirituais das mulheres e seus filhos com as conquistas que o conhecimento nos traz através da aquisição crescente de tecnologia”. (Ric Jones)

O pediatra americano John Kennell dizia que “se as doulas fossem uma droga, seria antiético não as utilizar”. Mas, “infelizmente”, as doulas são apenas seres humanos, e num ambiente cultural tecnocrático os aspectos humanos fica em plano secundário, muitas vezes esquecidos e menosprezados. Qualquer equipamento que grosseiramente reproduzisse uma pequena fração do que as doulas são capazes de oferecer seria o maior sucesso de vendas na história da medicina. Entretanto, as vantagens oferecidas por estas “mulheres que cuidam de mulheres” só serão plenamente compreendidas quando houver um entendimento mais completo do fenômeno do nascimento. Enquanto parto e nascimento forem entendidos apenas como uma sequência de processos físicos intercalados e sem conexão com as questões emocionais e afetivas, nunca conseguiremos apreender todas as suas múltiplas facetas. Para além disso, o papel da mulher na sociedade moderna precisa ser revisto, pois sem uma nova compreensão – e mantendo-se sobre elas o mesmo conceito de “defectividade essencial” – jamais teremos a justa e completa noção do espaço que o feminino ocupa na cultura.

Bibliografia

  1. Trevathan, W.R. (1987) “Human Birth: An Evolutionary Perspective”. Hawthorne, NY: Aldine de Gruyter.
  2. Trevathan, W.R., Smith, E.O., McKenna, J.J. “Evolutionary Medicine” (1999) Oxford University Press
  3. Jones, R.H. “Memórias do Homem de Vidro – Reminiscências de Um Obstetra Humanista” (2004) Editora Idéias a Granel
  4. Ministério da Saúde Brasil.  Parto, Aborto e Puerpério” – Assistência Humanizada à Mulher –  MS 2001
  5. Enkin M. & Cols, “Guia para Atenção Efetiva na Gravidez e no Parto”. 3a Edição – Guanabara Koogan 2000
  6. Davis-Floyd, R. “Birth as an American Rite of Passage”. 2a Edição (2005) Ed University of California
  7. Hodnett, Ellen D., and Richard W. Osborn. “A Randomized Trial of the Effects of Monitrice Support During Labor: Mothers’ View of Two to Four Weeks Postpartum.” Birth. 16:4, December 1989
  8. Hofmyer, G.J. et al. “Companionship to Modify the Clinical Birth Environment: Effects on Progress and Perceptions of Labor and Breastfeeding.” British Journal of Obstetrics and Gynecology. 98: 756-764, 1991
  9. Kennell, J., Klaus, M., et al. “Continuous Emotional Support During Labor in a US Hospital.” Journal of the American Medical Association. 265: 2197-2201, May 1, 1990
  10. Simkin, P. “Just Another Day in a Woman’s Life? Women’s Long-Term Perceptions of Their First Birth Experience. Part 1.” Birth. 18:4, December, 1991, and “Part 2.” Birth. 19:2, June 1992.
  11. Sosa, Klaus, Kennell, et al. “The Effects of a Supportive Companion on Perinatal Problems, Length of Labor and Mother-Infant Interaction.” New England Journal of Medicine. 303: 597-600, 1980.
  12. Wolman, Wendy-Lynne, et al. “Postpartum Depression and Companionship in the Clinical Birth Environment: A Randomized, Controlled Study.” American Journal of Obstetrics and Gynecology. May 1993.
  13. Kennell, J., Klaus, M., et al “The Doula Book”. 2005
  14. Kennell, J., Klaus, M., et al “Mothering the Mother”, 1993

Sites

  1. Amigas do Parto  –  www.amigasdoparto.com.br
  2. Parto do Princípio  –  www.partodoprincípio.com.br
  3. REHUNA –  www.rehuna.org.br
  4. GAMA – www.mternidadeativa.com.br
  5. Robbie Davis-Floyd – www.davis-floyd.com
  6. DONA – www.dona.org
  7. ANDO (Associação Nacional de Doulas) – www.ando.org
  8. Doulas do Brasil – www.doulas.com.br

Exercícios sobre o Texto (Módulo 2)

Estude cuidadosamente o texto “Doulas e Trabalho Interdisciplinar” e responda as questões que seguem de modo objetivo e procurando dar exemplos práticos sobre os assuntos a que elas se referem. Preferencialmente, não utilize mais do que duas páginas para todas as respostas solicitadas neste exercício.

  1. Qual a origem do termo “doula” e de onde surgiu?
  2. Quais as principais funções da doula e quais as repercussões práticas e verificáveis da utilização de doulas por hospitais num contexto de tecnocracia?
  3. Porque a utilização de doulas é capaz de produzir efeitos positivos na condução de um trabalho de parto? Qual o mecanismo fisiológico pode ser responsabilizado?
  4. Quais as principais vantagens do uso de doulas durante o trabalho de parto?

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