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Obstetrícia e Saúde Baseada em Evidências

CURSO DE HUMANIZAÇÃO DO NASCIMENTO

Ric Jones

I. Introdução

Vez por outra aparecem matérias – em geral sensacionalistas e com relatos anedóticos – a respeito de partos domiciliares planejados e até episiotomia, com a clara intenção de criticar os primeiros e exaltar a necessidade da segunda.

Não há dúvida de que, procurando bem, você pode encontrar artigos pequenos e sem relevância autoritativa para questionar, criticar ou exaltar qualquer coisa, em especial procedimentos médicos. Pode-se criar e desfazer gráficos de morbidade com relativa facilidade, bastando para isso torturar as estatísticas para que falem o que desejamos ler. O estado da arte, entretanto, é da qualidade e segurança do atendimento domiciliar e da inutilidade – e mais ainda, o efeito deletério – das episiotomias quando aplicadas como procedimento de rotina durante a assistência ao parto. Isso é o que – neste momento da história – nos fala a “Saúde Baseada em Evidências”.

Entretanto, esse debate só faz sentido se tivermos noção de que a ciência não se comporta como um bote que se move em um lago plácido e imóvel usando as evidências e provas como remos. Muito pelo contrário: o bote está em alto mar, sendo jogado para todos os lados pelo vento das energias culturais, equilibrando-se sobre gigantescas correntes oceânicas, as quais são comandadas pelo capitalismo, pelo patriarcado e pelo imperialismo, as principais forças a movimentar as águas dos comportamentos, mas também de dados, pesquisas e estudos.

Desta forma, é lícito entender que episiotomia e parto domiciliar não são debates exclusivamente médicos, mesmo que a medicina e a obstetrícia possam fazer ciência com estes eventos. Em verdade, eles são enfrentamentos de ordem filosófica, com algum embasamento científico e consequências médicas.

A origem da disputa entre estas vertentes não está nos gráficos de morbimortalidade materna e perinatal, mas na forma como a sociedade enxerga a função social e a autonomia das mulheres sobre seus corpos. Todo o arcabouço científico é produzido a partir das visões filosóficas primordiais que estabelecemos sobre esse tema central, e só depois disso as pesquisas se moldam para atacar ou refutar estas premissas.

A simples pesquisa sobre episiotomia e parto domiciliar já denuncia um preconceito que nos obriga a perguntar: por que é necessário debater sobre a integridade física de uma mulher ou sobre seu direito de ser assistida onde desejar? Por que é claro e nítido que nenhuma pesquisa assim seria feita com homens? Por que achamos justo questionar direitos humanos reprodutivos e sexuais básicos das mulheres, e jamais dos homens? A medicina jamais será a linha de frente das modificações na atenção, pois que apenas reflete, dissemina e amplifica valores profundamente relacionados à nossa estrutura social.

II. Primórdios

As práticas obstétricas são tão antigas quanto a própria humanidade. Em verdade, o período exato em que se tornou adaptativo oferecer assistência ao parto ainda é tema de controvérsias. Alguns autores, como Wenda Trevathan, situam este comportamento social como uma derivação natural da bipedalidade, em função das modificações da apresentação da cabeça fetal ao nascer (normalmente com a face voltada para a coluna dorsal materna), das rotações do bebê dentro da bacia estreitada e pelo próprio aumento dos diâmetros da cabeça fetal em relação à pelve materna. Desta forma, os “protocolos de assistência ao parto” poderiam ser códigos tão ancestrais quanto quatro ou cinco milhões de anos, desde que “Lucy” e seus companheiros habitavam as savanas da África setentrional. Desta forma, os desafios determinados pela verticalização da marcha trariam consequências dramáticas para a nossa linhagem, tornando-a completamente diferente das demais ao estabelecer a “parteria adaptativa”. Segundo as palavras desta mesma autora:

“(…) A despeito de qual o padrão realmente adotado pelos Australopitecinos para o nascimento da cabeça fetal [se através da saída transversa ou com occípito anterior, como os modernos humanos], a série de rotações e torções do pescoço que teriam sido necessárias para que os ombros emergissem colocariam um estresse adicional no pescoço e coluna vertebral do feto, levando a um alto índice de mortalidade. Apenas com uma atenção e assistência incrementadas por parte da mãe as crianças poderiam nascer sem dano. (…)”.

Desta forma, a primeira pressão para a existência de um cuidado externo sobre a gestante durante o trabalho de parto pode ter surgido ainda há cinco milhões de anos com o aparecimento do Australopitecus afarensis, primeiro primata bípede reconhecido. Certamente que é, por ora, impossível saber se eles possuíam um padrão de assistência ao parto, mas por certo que poderiam possuir tal comportamento. Entretanto, para a questão do Homo erectus, ou mesmo do Homo Rudolfensis, surgidos respectivamente há 2 e 2.4 milhões de AP (anos passados), a necessidade de uma assistência ao parto por uma “especialista” se tornaria obrigatória.  Segundo Wenda Trevathan:

“(…) A remodelagem da pelve provavelmente refletiu modificações adicionais para a eficiência da locomoção bípede e pressões para alterar o canal de parto para acomodar recém-nascidos com cérebros aumentados em relação aos predecessores. Eu creio que foi neste ponto em que a assistência ao nascimento produziu uma marcada diferença na mortalidade e morbidade para as mães do gênero Homo e seus filhos. Não apenas a parturição tornara-se mais difícil como o gênero estava comprometido com a necessidade singular de uma assistência obrigatória às grávidas durante o parto. Esta necessidade foi ainda mais intensificada com a subsequente encefalização do Homo erectus e do Homo sapiens (…)“.

Qualquer que seja a nossa avaliação antropológica deste fato, a verdade é que a ideia de que as mulheres necessitam de assistência durante o período de nascimento é tão antiga quanto a nossa mais remota lembrança celular.

Os autores Walker e Shipman esclarecem que, tanto quanto os humanos modernos, o Homo erectus triplicava o volume encefálico a partir do nascimento até a vida adulta. Seus filhotes eram possuidores de cabeças grandes em relação à pelve materna, e também deveriam ser altriciais (dependentes do cuidado parental), com necessidade de suporte e cuidados intensivos. O tamanho relativo da sua pelve demandaria tanto auxílio durante o parto quanto o que é requerido por humanos modernos.

Durante milhões de anos mulheres pariram com a ajuda de um congênere, criando um padrão único de auxílio e suporte entre os mamíferos. Nenhuma outra espécie oferece o tipo de ajuda que o ser humano presta ao seu semelhante no nascimento. Continuando com a antropóloga Wenda Trevathan:

“(…) Eu sugiro que as antigas fêmeas de hominídeos que procuravam assistência e companhia no momento do parto tinham filhotes mais saudáveis e com maiores chances de sobreviver do que aquelas que continuavam com o antigo padrão mamífero de dar a luz em isolamento. Então, o processo evolucionário em si de início transformou o parto de um evento solitário para uma iniciativa de ordem social (…)”.

O trabalho dos assistentes do parto, durante os milhões de anos em que essa atividade foi construída, certamente variou muito, mas é inegável que a única característica inquestionável foi a própria presença deste ator social ao lado da mulher em suas dores. O suporte, o apoio, a comiseração e, porque não, o amor ao semelhante foram nossas mais antigas estratégias para manter a capacidade de reproduzir-se diante de desafios novos ocasionados pelo grande salto da bipedalidade. Leonardo Boff diz que a primeira distinção entre a nossa história e a dos outros mamíferos está na especial habilidade de “cuidar”. O sucesso evolucionário de nossa espécie está intimamente ligado ao fato de que a socialização, o intercâmbio de experiências e as trocas afetivas são “imprints” que se estabelecem desde o nosso nascimento, onde o processo de parir demandou o cuidado, o suporte, o apoio e a solidariedade. A história mais recente acompanha o desenvolvimento desta função na cultura, desde os tempos relatados na Bíblia, no resplandecer da época grega e romana, nos papiros egípcios, nos pergaminhos hindus e nos livros medievais. Em todos estes documentos o desempenho dos atendentes de parto esteve sujeito a variações decorrentes da cultura, dos contextos e do montante de conhecimento adquirido pela sociedade a respeito da fisiologia, da iatroquímica, da psicologia e de outras fontes de saber, mas seu papel é sempre visto como fundamental e socialmente reconhecido.

Desde sempre a humanidade teve uma especial preocupação com a atenção prestada às mulheres durante o parto. Certo é que “o nascimento é o momento mais misterioso da nossa espécie, por conjugar os momentos mais temidos por nós: Vida, morte e sexualidade” (Holly Richards). A sobrevivência de uma mulher a este processo garantiria não só sua vida, mas de muitas outras, dela dependentes. O próprio nascituro altricial e altamente dependente necessitaria de sua proteção, mais do que qualquer outro mamífero pode experimentar. Mais do que isso: a quantidade de calorias que uma mulher adquiria para sua família nas atividades de caça e coleta supera 12.000/dia, em comparação com seu companheiro, que conseguia através da caça um limite de 7.230/dia.  Assim, a presença das mulheres, mesmo nas culturas simples e primitivas, era inclusive importante para a manutenção da própria alimentação. Mulheres são matrizes, e numa sociedade que preza a multiplicação de seus membros para se fortalecer, os cuidados com elas precisam ser apurados. Nada mais justo que, desde as eras mais primevas, se estabelecessem modelos de atenção efetivos para garantir a sobrevivência e o bem-estar desta mulher e de seus filhos durante o rito de passagem do parto.

III. Cuidado Efetivo

O que vem a ser um cuidado efetivo?

Todos as pessoas envolvidas na atenção ao parto desejam que o cuidado seja efetivo e adequado. Apesar de todos concordarem com essa proposição é muito difícil estabelecer um consenso sobre o que realmente constitui “atenção efetiva” ou mesmo “cuidados médicos efetivos” durante a gravidez e o parto. As controvérsias são intermináveis, com disputas acirradas em relação não somente ao que desejamos atingir, mas também qual a melhor maneira de alcançar tais objetivos.

A verdade é que o que mais desejamos atingir está na dependência de nossas crenças e valores profundos. Essas crenças vão variar de acordo com a história, a geografia, as circunstâncias e os contextos. Para alguns grupos a experiência da mulher e suas expectativas pessoais podem ser mais valoradas, mesmo que isso signifique algum sacrifício em nome da segurança. Isso é o que se observa nas comunidades que apoiam o “parto desassistido”, por exemplo.  Alguns grupos podem focar sua atenção na diminuição objetiva da morbimortalidade perinatal, sem considerar como primordiais os riscos e o desconforto maternos. Outros grupos podem ainda valorizar a questão econômica, preocupados basicamente com os custos crescentes e a incapacidade do sistema de sustentar um modelo caro demais para os escassos recursos disponíveis. Nenhum desses modelos é mais correto do que o outro, mas todos necessitam compensações.

É exatamente por existirem visões diferentes sobre o mesmo evento que construímos modelos tão díspares de atenção às gestantes: o que desejamos alcançar depende daquilo que nós consideramos mais importante. É exatamente por isso que existem ideologias a respeito do trato com o nascimento humano, pois diferentes ênfases e perspectivas produzirão condutas diversas. É óbvio que o cuidado oferecido a uma mulher grávida vai refletir o momento específico de uma cultura e a maneira particular como esta mesma cultura compreende o feminino. O parto, por ser um momento pleno de significados profundos, acaba tornando transparentes as crenças mais recônditas de uma cultura, que por sua vez expele de suas entranhas os valores que cultuamos e defendemos.

“A medicalização do corpo feminino, que trata a gravidez e a menopausa como doenças, transforma a menstruação em distúrbio crônico e o parto em um evento cirúrgico, é uma das mais poderosas fontes da ideologia sexista da nossa cultura”. (Ehrenreich & English, citado em “Parto Aborto e Puerpério, Assistência Humanizada à Mulher” – MS 2001)

Assim sendo, a forma como oferecemos cuidado às mulheres está contaminada pela própria visão que nossa sociedade tem da mulher e dos valores femininos. É impossível não levar em conta os fatores culturais profundos para entender as razões pelas quais priorizamos uma visão em detrimento de outra. Uma sociedade que entende a mulher como portadora de uma “defectividade essencial” e que está colocada num patamar inferior de importância política em relação aos homens, só pode produzir um entendimento parcial do que seja um cuidado efetivo. A característica mais marcante das sociedades contemporâneas ocidentais é desconsiderar a experiência da mulher no nascimento de seus filhos e valorizar sobremaneira as questões relacionadas com o recém-nascido. Como nos diz Robbie Davis-Floyd:

“Nesta visão tecnocrática do nascimento, o mais desejável produto final do processo de parto é o novo membro da sociedade, o recém-nascido. A mãe é um subproduto secundário”.

Para aclarar um pouco a discussão diante de práticas tão diferentes é que os pesquisadores resolveram encarar a questão de uma maneira menos sujeita a interpretações baseadas em circunstâncias e vieses. Para tanto se criou um banco de dados que pudesse analisar de forma conjunta, multicêntrica e global as pesquisas relacionadas à prática obstétrica no mundo inteiro. O objetivo seria avaliar conscienciosamente aquelas condutas capazes de produzir benefício e aquelas que comprovadamente traziam prejuízo ou risco aumentado, e que só continuavam existindo por fatores alheios ao bem-estar do binômio mãe-bebê. Tais fatores já foram discutidos no módulo anterior (Módulo III – Obstetrícia e Ciência) e são todos aqueles que priorizam – de forma consciente ou não – profissionais, modelos de atuação e instituições, em detrimento da mulher e seu recém-nascido. Como nos diz o pediatra e epidemiologista Marsden Wagner, da OMS:

“Entre 50 e 80% dos partos na maioria dos hospitais americanos envolvem um ou mais procedimentos cirúrgicos, demonstrando que a obstetrícia transformou o nascimento em um evento cirúrgico. Estes procedimentos incluem drogas para apressar o parto, episiotomia, fórceps, vácuo-extrator e cesariana. Em verdade, qualquer destes procedimentos é necessário em não mais do que 20% da totalidade dos nascimentos”. (Marsden Wagner, Technology in Birth).

Para melhorar e depurar nossa visão sobre o nascimento, usando as ferramentas da avaliação científica, criou-se a metodologia da “Atenção Baseada em Evidências”, que pode ser definida como:

Uso consciencioso, judicioso e explícito das melhores evidências atualizadas para a tomada de decisões sobre o atendimento individualizado aos pacientes. (…) As evidências de pesquisa devem ser usadas para guiar o tratamento, não para determiná-lo”. (Guia para atenção efetiva na gravidez e no parto, Enkin and Cols. Guanabara Koogan, 3ª edição)

Para chegar a este objetivo criou-se a Biblioteca Cochrane de Medicina Baseada em Evidências, em Oxford – Inglaterra, com a tarefa de agrupar estudos e produzir uma depuração dos diversos trabalhos de ordem científica, retirando os vieses possíveis e hierarquizando os achados. Até este momento existem mais de 9000 estudos controlados nos registros, de mais de 400 jornais médicos, em 18 idiomas diferentes, vindos de 85 países, o que confere uma abrangência ainda não encontrada em outras iniciativas científicas.

IV. Resultados das Pesquisas

As avaliações começaram a se multiplicar durante os anos que se seguiram a esta nova consciência. Havia muito que avaliar, muito a pesquisar. O montante de informações foi se avolumando e trazendo informações surpreendentes. Inúmeras condutas que rotineiramente (ou ritualisticamente, vide módulo III) realizávamos não apresentavam correspondência de efetividade quando analisadas com rigor científico. Na verdade, menos de 10% do que se realizava até 1979 nas maternidades do mundo ocidental havia sido criteriosamente analisado por evidências. Tínhamos condutas “sacralizadas” pelo uso, mas que se mostravam inúteis, perigosas ou mesmo claramente danosas quando avaliadas à luz do rigor experimental. Além disso, esta biblioteca tem uma característica dinâmica, com acréscimos ininterruptos de material investigativo e reavaliação constante de suas conclusões, o que a torna uma ferramenta única para a pesquisa da atenção apropriada ao parto.

A lista de procedimentos investigados é muito grande, e não caberia enumerá-los neste módulo, mas algumas observações significativas cabem ser ressaltadas:

“A presença de acompanhantes quando do ingresso da gestante no hospital e durante a avaliação inicial é importante para muitas mulheres. A presença de acompanhantes deve ser encorajada e facilitada”.

“Os responsáveis pela assistência à gestante devem se preocupar com maneiras de manter a dignidade da gestante (….) Abandonar a camisola hospitalar é um passo nesse sentido.”

“Medo, dor e ansiedade podem ser incrementados por um ambiente clínico e mecanizado, ou ainda por atendentes desconhecidos, e isso pode produzir efeitos adversos potenciais no progresso do trabalho de parto”.

“Não existe nenhuma evidência de que máscaras devam ser utilizadas quando são realizados exames vaginais. Máscaras não têm nenhum valor durante cirurgias vaginais ou em salas de parto, por esta razão é muito improvável que infecções sejam prevenidas por esta prática”.

“O uso de monitorização eletrônica contínua resulta em um aumento na taxa de cesarianas e na morbidade materna pós-natal, sem benefícios compensatórios para o bebê, com exceção da diminuição na incidência de convulsões neonatais”.

“Não existem evidências que justifiquem manter as gestantes em posição supina durante o segundo estágio do TP. Com algumas reservas, os dados tendem a apoiar as posições verticalizadas”. (A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth – Enkin and Cols.3ª edição)

É interessante notar que as determinações acima, baseadas em metanálises realizadas com dados provenientes de vários centros de pesquisa do mundo, colidem frontalmente com o que é realizado “de fato” nos centros obstétricos da maioria dos hospitais ocidentais. Por outro lado, a mera análise racional dos resultados das pesquisas foi incapaz de promover modificações em curto prazo, porque os cuidadores, acostumados com uma postura totêmica e mitológica, sentiam-se inseguros em trocar suas condutas – sedimentadas por anos de prática – por outras, agora baseadas na investigação racional e judiciosa. O passo em direção à racionalidade era muito maior do que se imaginava, pois que o modelo médico tecnocrático de nossa sociedade era muito mais fortemente ligado à verticalidade mitológica do que se podia inferir de uma medicina que se pretendia científica. O trabalho para modificar procedimentos como episiotomias rotineiras, enemas, tricotomias e decúbito dorsal seria muito mais intenso e demorado do que a simples explicitação de achados científicos inquestionáveis. Havia um modelo irracional que estimulava inconscientemente estas condutas, baseadas no desejo, e não na razão.

A luta por uma medicina mais centrada na pessoa, oferecendo aos pacientes o que de melhor existe em termos de suporte social e emocional encontra na MBE (Medicina Baseada em Evidências) um poderoso aliado. Não é por outra razão que a totalidade dos grupos de suporte à humanização do nascimento estabelece uma vinculação clara e visceral com os postulados da Biblioteca Cochrane e com as determinações de parto seguro da Organização Mundial da Saúde. Hoje em dia, o próprio Ministério da Saúde do Brasil é parceiro destas organizações no sentido de forçar a prática médica para a adoção de condutas baseadas em evidências. O lançamento do livro “Parto, Aborto e Puerpério – Assistência Humanizada à Mulher” (MS – 2001) foi um marco na história da humanização do nascimento no Brasil. Pela primeira vez o MS apresentava uma “cartilha” endereçada a todos os médicos e enfermeiras obstetras em que constavam, de forma explícita, os postulados básicos das lutas pela humanização das práticas de parto e nascimento. Suas posições ideológicas oferecem total apoio às históricas reivindicações dos grupos de suporte à mulher, à amamentação e ao parto não intervencionista. O trabalho foi gerado em conjunto com entidades representantes dos obstetras (Febrasgo) e das enfermeiras obstétricas (Abenfo). São deste importante livro as citações abaixo:

“O trabalho de parto deve ser abordado com ética profissional aplicável a todas as situações de atenção à saúde. A adequada identificação da equipe médica, de enfermagem e outros profissionais de saúde, (…) o respeito à intimidade e à privacidade da parturiente, além dos demais aspectos que pautam a relação profissional de saúde – parturiente – família, devem ser obedecidos com rigor no manejo do parto”.

“É importante ressaltar que esse atendimento, quando possível, deve ser oferecido à gestante e ao acompanhante, que poderá estar ao seu lado durante o pré-natal, no decorrer do trabalho de parto e parto, vivenciando junto à mulher a experiência do nascimento”.

“O profissional de saúde desempenha um papel relevante como facilitador no desenvolvimento desta atenção (…)”.

“A contestação de um sistema de assistência que privilegia as ordens hierárquica, consumista e tecnológica é evidente nos movimentos de protesto contra as sociedades de modelo político autoritário (…). Essa contestação ocorre pela afirmação da liberdade e da democracia e no fortalecimento de uma corrente preservacionista e ecológica, em oposição à tradicional atitude dominadora e apropriativa determinada pelo modo de produção”.

V. Conclusões

A publicação destes dois trabalhos, o “Guia para Atenção Efetiva na Gravidez e no Parto”, da Biblioteca Cochrane, e o livro do Ministério da Saúde “Parto, Aborto e Puerpério – Assistência Humanizada à Mulher” acabaram por produzir uma reviravolta na correlação de forças da discussão sobre as práticas obstétricas. Os humanistas do nascimento, sempre vistos pelas autoridades médicas como sentados “à esquerda” nas discussões sobre o parto, foram automaticamente colocados mais ao centro, porque suas lutas históricas acabaram sendo adotadas, através da análise científica, pelas grandes instituições como OMS, OPAS, Biblioteca Cochrane, e pelo próprio Ministério da Saúde. Não podiam mais ser tratados como um grupo de “mulheres histéricas” ou médicos “naturebas”, pois que agora suas posições ideológicas estavam em sintonia e sendo referendadas por essas grandes instituições. Entretanto, longe de criar um respeito maior pelas teses humanistas, os setores mais conservadores e refratários às mudanças lançaram-se em ataques contra o humanismo aplicado ao parto, através de críticas em revistas da especialidade e agressões contra médicos que atuavam no campo da humanização.

Parcelas da sociedade e da corporação médica ainda se situam neste espaço de reação às mudanças inevitáveis na sociedade no que diz respeito a uma maior adesão à ciência e seus postulados. Nesta luta, o corpo da mulher é que se encontra na arena de disputa. De um lado, os intervencionistas defendem a técnica e a intervenção como formas de resgatar as mulheres de um destino cruel reservado a elas por uma natureza madrasta. Nas palavras do professor e patrono da obstetrícia brasileira Fernando de Magalhães, “A Natureza é uma má obstetra”, e esta visão povoou o imaginário de gerações de obstetras, que enxergaram a mulher como possuidora de um corpo defeituoso, defectivo, incompetente e sujeito a falhas. Ainda nos dias atuais é corrente a ideia – passada a mim por um professor da escola médica – que costuma descrever a ação médica no parto como um ato de heroísmo. “Mulheres parindo são como equilibristas em uma corda bamba no 40o andar… e você é a rede”, reproduzindo a ideologia – muito cara aos médicos – da “inevitabilidade do desastre”, tão ensinada para os estudantes na escola médica. Somente com essa ideologia se poderia disseminar o clima de medo e sua consequente derivação de poderes para uma corporação. Essa ainda é base ideológica do ensino obstétrico: “Mulheres não são dignas de confiança”.

Os humanistas do nascimento, por seu turno, afirmam que “Humanização do Nascimento é restituição do protagonismo à Mulher; o resto é sofisticação de tutela”, e baseiam sua ideologia na saúde baseada em evidências e na compreensão holística do fenômeno do nascimento, que engloba os aspectos sociais, antropológicos, mecânicos, fisiológicos, psicológicos, afetivos e espirituais. Além disso, disseminam a ideia de que apenas alterando os valores profundos da sociedade é que ocorrerão modificações consistentes na forma como nascem as crianças. O parto nada mais é do que um espelho de nossas relações sociais e, enquanto nossa sociedade enxergar a mulher de forma diminutiva e depreciativa, o parto refletirá este preconceito.

Segundo a visão dos paradigmas em conflito, as teses da periferia abalam as bases de modelo hegemônico por ressaltar as falhas deste na solução de problemas. A periferia, na questão do parto, se encontrava até recentemente entre os ativistas da humanização do nascimento, enquanto o poder central, hegemônico e monolítico, encontrava-se nas mãos do modelo biomédico tecnocrático, com sua característica iatrocêntrica (centrada na figura do médico), etiocêntrica (centrada no tratamento da patologia) e hospitalocêntrica (que enxerga o hospital como “templo” disseminador de assistência). Entretanto, o progresso das investigações mudou o eixo de poderes, deslocando a periferia mais para o centro das decisões. As mudanças promovidas pela Saúde Baseada em Evidências se tornaram os aríetes que romperam os fortes muros do castelo do intervencionismo, forçando um diálogo que antes não parecia tolerável. Hoje em dia, saúde baseada em evidências se torna cada vez mais moeda corrente entre os profissionais da área médica, determinando sutis e consistentes modificações nas condutas e protocolos hospitalares. As leis sobre presença de doulas se multiplicam entre municípios e estados brasileiros, assim como surge a ideia de uma lei nacional de regulação. A garantia da presença de um acompanhante durante o trabalho de parto é cada vez mais respeitada em todas as maternidades e hospitais do SUS, o que é outro marco no processo de humanização da assistência no Brasil, e foi certamente reflexo dessas mudanças produzidas pelo ativismo capitaneado pela REHUNA – Rede pela Humanização do Parto e Nascimento.

Desta maneira, o movimento de humanização do nascimento não se encontra em oposição às conquistas tecnológicas. Pelo contrário; exalta a capacidade maravilhosa das intervenções médicas como mantenedoras da integridade física e psicológica de mães e bebês, quando este binômio se afasta da rota da fisiologia. Na visão do filósofo alemão Hegel, a humanização do nascimento ocupa a posição de “Síntese”, acomodando de um lado a tese do “naturalismo” e da “vis medicatrix naturae” e, do outro, sua antítese – o tecnicismo intervencionista e alienante.

“A Humanização do Nascimento vem trazer a síntese entre as conquistas recentes da ciência, que nos oferecem segurança, com as forças evolutivas e adaptativas dos milênios que nos antecederam. Esta releitura do nascimento humano se faz necessária para acomodar as necessidades afetivas, psicológicas e espirituais das mulheres e seus filhos com as conquistas que o conhecimento nos trouxe através da aquisição crescente de tecnologia”.

Inequivocamente, o mundo está em transformação vertiginosa. Os direitos humanos reprodutivos são discutidos abertamente, e a bioética traz novos enfoques sobre a questão do nascimento humano. As instituições internacionais reforçam as teses de autonomia e garantia de direito sobre as decisões relacionadas à saúde. O parto, que nos últimos séculos foi sendo encarado como evento médico, aos poucos retorna para o seio da cultura, sendo responsabilidade da sociedade como um todo. Como diz o livro “Parto, Aborto e Puerpério – Assistência Humanizada à Mulher”:

“É sob a ótica desse movimento de transformação que deve ocorrer uma nova reflexão sobre a saúde da mulher. (…) Pensar sobre a mulher e sua saúde é pensar uma nova sociedade, em que o eixo central seja a qualidade de vida do ser humano, desde o nascimento”.

Bibliografia

  1. Davis-Floyd, R. “Obstetric Training as a Rite of Passage”. Medical Anthropology Quarterly, 1(3): 288-318, 1987
  2. Trevathan, W.R., Smith, E.O., McKenna, J.J. “Evolutionary Medicine” (1999) Oxford University Press
  3. Jones, R.H. “Memórias do Homem de Vidro – Reminiscências de Um Obstetra Humanista” (2004) Editora Idéias à Granel.
  4. Ministério da Saúde Brasil.  Parto, Aborto e Puerpério” – Assistência Humanizada à Mulher –  MS 2001
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Exercícios sobre o Texto (Módulo 4)

Estude cuidadosamente o texto “Obstetrícia e Medicina Baseada em Evidências” e responda as questões que seguem de modo objetivo e procurando dar exemplos práticos sobre os assuntos a que elas se referem. Preferencialmente, não utilize mais do que duas páginas para todas as respostas solicitadas neste exercício.

  • Porque a assistência ao trabalho de parto e parto é tão antiga? Quais as forças evolutivas que forçaram a sua aparição? Explique.
  • Qual a origem da criação de um banco de dados de pesquisas na área de saúde materna e perinatal?
  • Quais os fatores primordiais que condicionam as condutas relativas à gravidez e ao trabalho de parto? Explique.
  • Quais as forças opostas na atenção ao nascimento e como produzir a síntese que propõe o “melhor de dois mundos” na assistência ao parto?

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21 de março de 2021 · 15:02

Doulas e Trabalho Interdisciplinar

CURSO DE HUMANIZAÇÃO DO NASCIMENTO

Ric Jones

I. Introdução

Nos tempos ancestrais era corriqueira a cena de uma futura mãe sendo assistida durante o trabalho de parto por outras mulheres da comunidade. Estas eram mulheres mais experientes, vizinhas, parentes, em especial aquelas que já haviam passado pelo mesmo especial momento. O suporte feminino oferecido pelas outras mulheres foi um padrão social, repetido indefinidamente através dos séculos. A socialização do parto foi impulsionada pelas próprias características mais complexas do nascimento humano, determinando como fator evolucionário a presença de outras mulheres no auxílio daquela que estava parindo. Este fator agregador provavelmente está nas origens do sucesso de nossa espécie, por fortalecer os laços sociais entre seus componentes.

O termo “doula” vem do grego, e significa “serva de mulher”, indicando aquela função social de quem oferece suporte físico e emocional à parturiente. A partir dos trabalhos iniciais de Klauss & Kennell a denominação tornou-se popular, sendo usada no mundo inteiro para descrever a atuação de mulheres que oferecem este tipo de atenção às grávidas, durante e após o trabalho de parto.

Conforme o parto foi se tornando uma questão essencialmente médica, ocorrendo em hospitais e maternidades, tornou-se uma atividade multidisciplinar. No mundo ocidental, as equipes de atenção ao parto são formadas pelo médico obstetra, a enfermeira, as auxiliares de enfermagem e o pediatra. Cada um com sua função bastante definida.

Entretanto, aparte os cuidados de ordem técnica relacionados com o nascimento, realizados pela equipe multidisciplinar, quem cuida do bem-estar físico e emocional daquela mãe que está dando à luz em um modelo centrado na tecnologia e no controle de equipamentos? Essa lacuna pode ser preenchida pela doula ou acompanhante do parto.

Apesar de ser uma função antiga, é exatamente pelo afastamento de nossas origens que, hoje em dia, uma acompanhante de parto se torna imprescindível. O ambiente mecanizado dos grandes hospitais e a presença de pessoas desconhecidas tende a incrementar o medo, a dor e a ansiedade na hora do parto. Se o parto é também um evento emocional e afetivo, é igualmente de apoio emocional e afetivo que uma mulher tem necessidade neste momento. É nas fissuras do atendimento frio e tecnocrático do modelo médico contemporâneo que brota a necessidade de uma mulher que ofereça suporte e atenção à gestante. Essa mulher é a doula..

II. Humanização do Nascimento – História 

A redescoberta das doulas se encontra na esteira de modificações culturais que se processam continuamente na história da humanidade. A tarefa de tomar conta das gestantes durante o trabalho de parto sempre foi considerada como uma função das mulheres do grupo. Na Bíblia descrevem-se mulheres tendo seus filhos acompanhadas por parteiras. A civilização hebréia via nelas uma importante função social. Nas sociedades menos complexas de antigamente, os médicos consideravam a atenção ao parto como algo abaixo de sua dignidade e recusavam-se a participar de um nascimento, a não ser em casos excepcionais em que eram chamados para resolver situações extremas.

Durante a idade média o evento da parturição continuaria sendo um assunto restrito ao mundo feminino. O acesso de homens era vedado. Existe até a história apócrifa de um tal Dr. Wertt, de Hamburgo, que em 1522 vestiu-se de mulher para ter acesso a um parto, sendo posteriormente queimado na fogueira da Inquisição por esta atitude. De qualquer maneira, a assistência ao nascimento humano era um assunto de mulheres, e aos homens só restava o medo e o encantamento.

Os homens acabaram adentrando no cenário do nascimento a partir do fim do século XVII, junto com uma série de outros avanços na ciência médica, como a circulação do sangue, as novas abordagens da anatomia, etc. A obstetrícia passaria a ser também foco de atenção dos médicos, e os especialistas em partos e doenças de mulheres começaram a surgir. Os instrumentos para o auxílio no parto também apareceram, sendo o fórceps dos irmãos Chamberlen o instrumento “inaugurador” de um novo modelo de assistência, que paulatinamente se afastava da natureza e procurava as luzes da razão científica. Estava se iniciando o reinado da “Obstetrícia Masculina”, onde os pressupostos filosóficos de abordagem do nascimento eram regulados pela objetividade e racionalidade dos homens.

Já no século XX, por volta dos anos 40, os progressos na quimioterapia nos trouxeram o “Twighlight Sleep”, uma combinação medicamentosa de escopolamina com outras drogas, que colocavam a mulher em um estado alterado de consciência e com comportamento muitas vezes animalesco e bizarro. As parturientes perdiam o controle sobre si mesmas, e não foram poucas as que tiveram de ser amarradas ao leito para evitar que se machucassem.  Os companheiros eram inúteis neste tipo de situação, e seu lugar continuava sendo do lado de fora das salas de parto.

Em 1944, Dr. Grantley Dick-Read lançou o livro “Parto sem Medo” (“Childbirth Without Fear”). Nesta publicação ele descreveu pela primeira vez o círculo vicioso de “medo-tensão-dor” como sendo o responsável pela grande maioria dos transtornos disfuncionais do parto. Suas conclusões foram baseadas na observação de parteiras e na atenção oferecida por elas às gestantes, e a consequente diminuição na necessidade de medicamentos para o combate à dor em função das técnicas de relaxamento utilizadas.

No ano de 1953 o obstetra francês Fernand Lamaze publicou seus estudos baseados em partos observados na Rússia. Sua metodologia era totalmente inspirada nos estudos de fisiologistas daquele país, que estudaram o “reflexo condicionado”. O mais importante deles foi Pavlov, de quem Lamaze adaptou as descobertas em animais de laboratório (como o reflexo de salivação dos cães) para o nascimento humano. Lamaze inspirou a “Psicoprofilaxia do Parto”, que foi amplamente aceita por muitos hospitais na medida em que os instrutores “ensinavam” os casais a se acomodarem às práticas hospitalares, ao invés de escutarem suas próprias necessidades e desejos. As pacientes recebiam um “condicionamento” psicológico para moldar em seu neocórtex (sede da racionalidade) a ideia, transmitida pelo seu “instrutor“ (coach) de que o nascimento poderia ocorrer isento de dor. Apesar de ser contestado hoje em dia, seu trabalho serviu de porta de entrada para os cursos de “Educação Perinatal”, e auxiliou na admissão do pai no cenário do nascimento.

Um pouco depois, o médico americano Robert Bradley introduziu no debate da assistência ao nascimento sua filosofia do “marido-instrutor”. Ele encorajava a participação dos companheiros na gravidez, no parto e nos cuidados com o recém-nascido. Foi um batalhador por gravidezes instruídas, naturais e não medicalizadas, além de lutar pelo aleitamento materno e pelos cuidados compartilhados do bebê.

Em 1968 o obstetra francês Frederick Leboyer publica “Nascer Sorrindo” (“Birth Without Violence”), e abre uma nova janela para a humanização do nascimento ao descrever o parto do ponto de vista do bebê, reivindicando para estes uma acolhida suave e não-violenta ao mundo. Suas idéias ganharam grande popularidade, e ainda hoje os partos tratados com mais cuidado e menos estímulos visuais e sonoros são chamados de “Partos Leboyer”, mesmo que a atenção principal do mestre francês não fosse centrada na mulher, e sim nas necessidades do nascituro. Foi um grande marco nos movimentos de humanização por trazer à discussão as necessidades de afeto e suporte dos pequenos através de uma abordagem não agressiva do nascimento.

Nos anos 70 Michel Odent, obstetra francês, iniciou um trabalho numa pequena cidade chamada Pithiviers, nos arredores de Paris. Lá ele introduziu novidades que se mostraram revolucionárias, como o conceito de intimidade na hora do nascimento, os partos aquáticos e a idéia do nascimento humano sendo controlado por uma ancestral “dança hormonal” que se formou a partir dos processos adaptativos produzidos durante milênios. Os hormônios existentes no parto normal foram desenvolvidos pelo processo evolutivo para acomodar as necessidades de afeto e carinho do recém-nascido “altricial” no processo de vinculação (bonding) com sua mãe.

A partir destes achados iniciou o estudo da fisiologia “alargada” do nascimento, desenvolvendo inúmeros estudos sobre a inter-relação entre ocitocina – que chamou de “hormônio do amor” – com a adrenalina e as endorfinas. Através do balanço adequado destes elementos durante um trabalho de parto não-medicalizado e harmonioso estaríamos aptos a ter um ambiente adequado para a recepção de um bebê.  Michel Odent escreveu vários livros, desde “Nascimento Renascido”, “Parto e Sexualidade”, “A Cientificação do Amor”, “A parteira e o Camponês” e “A Cesariana”.

Seguindo esse caminho integrativo na abordagem do parto, a da antropóloga Wenda Trevathan expressa seu reconhecimento da importância de utilizar uma mulher experiente para oferecer suporte físico, emocional, psicológico, espiritual e não-médico às parturientes durante seu período transicional – entre a gestação e a maternidade – pois este ato, conjugado com o avanço tecnológico, seria capaz de oferecer uma qualidade até então não encontrada na humanidade:

“Se nós aceitarmos os estudos demonstrando os efeitos positivos de ter alguém presente durante o nascimento para providenciar suporte emocional, parece que poderemos ter o melhor de ambos os mundos: a redução da mortalidade promovida por muitos procedimentos obstétricos modernos, e o aumento de sentimentos positivos acarretados pelas práticas ancestrais de manter um suporte emocional através da presença constante de uma outra mulher”.(Human Birth – An Evolutionary Perspective)

Em 1992 a antropóloga americana Robbie Davis-Floyd escreve um livro (baseado em sua tese de doutorado na Universidade do Texas) logo após sua experiência marcante com a maternidade. O livro chama-se “Birth as na American Rite of Passage”, que logo se tornou um best seller no universo da humanização do nascimento. Nessa publicação ela abordou uma nova e instigante faceta da atenção ao parto. Para ela, as rotinas e protocolos hospitalares na atenção ao parto ocidental são encenações inconscientes de valores culturais profundos e basilares em nossa cultura. Assim, a tricotomia (corte dos pelos pubianos das gestantes), praticada de rotina nos hospitais naquela época, nada mais era do que uma atitude movida por elementos não racionais no sentido de infantilizar a gestante, retirar-lhe a expressão de sua maturidade sexual e uniformizá-la, retirando-lhes a subjetividade.

A intenção destas atitudes era diminuir o poder decisório das mulheres para que fossem mais facilmente controladas pela equipe de atenção. O mesmo tipo de raciocínio pode ser aplicado para qualquer rotina que possa ser entendida como ritual; isto é, que seja um procedimento repetitivo, padronizado e simbólico de um valor cultura, seja ele operacional ou não. Robbie trouxe à tona, com este e outros de seus livros, as características ritualísticas dos procedimentos médicos à luz dos rituais, encenados cotidianamente por milhões de profissionais no mundo inteiro, sem que estes tenham conhecimento das conexões de suas atitudes com as bases estruturais que sustenta a sociedade patriarcal.

Os anos 80 e 90 produziram uma grande proliferação de organizações preocupadas com a intensa, ameaçante e perigosa medicalização do nascimento. Ao lado do crescimento vertiginoso da intervenção médica no parto a sociedade iniciou um lento processo de reação, visando preservar a normalidade do parto. A reivindicação era menos intervenção e mais proximidade, ou como diriam os ativistas americanos, um combate ao “High Tech, Low Touch” da modernidade. Nesse período as sociedades ocidentais viram os índices de cesarianas triplicarem, sem uma concomitante melhoria dos índices de mortalidade materna e perinatal diretamente relacionada com esta intervenção cirúrgica. A partir dessa grave e profunda modificação cultural percebemos o surgimento dos movimentos pela, a partir de então chamada, “Humanização do Nascimento”.

Em 1993 foi criada no Brasil a ReHuNa (Rede pela Humanização do Parto e Nascimento). Na América Latina criou-se a Relacahupan (Rede Latino Americana e do Caribe para a Humanização do Parto e Nascimento). Nos Estados Unidos vimos a proliferação de inúmeras organizações de proteção ao aleitamento materno, ao parto natural, às parteiras tradicionais, aos partos domiciliares e uma confederação de todas estas, o CIMS (Coalition for Improving Maternity Services). Entre as organizações participantes do CIMS estava a DONA (Doulas of North America) núcleo do ativismo das doulas americanas, criado em 1992 por Marshall Klauss, Phillys Klauss, John Kennell, Annie Kennedy e Penny Simkin. No Brasil a ANDO (Associação Nacional de Doulas) foi criada em 2004.

III. Doulas – As pesquisas inaugurais

Dana Raphael no livro “Um Presente Delicado” (“A Tender Gift”), descrevia “Doula” como “o título empregado para as pessoas que envolvem, interagem, e auxiliam a mãe em qualquer momento dentro do período perinatal” A partir da publicação deste livro o termo doula foi popularizado para descrever a pessoa que produz este tipo de contato com a mulher durante o trabalho de parto e após o nascimento de bebê.

Hoje em dia é amplamente reconhecido que ter uma mulher oferecendo suporte durante o trabalho de parto para uma parturiente ou um casal pode diminuir a duração do trabalho de parto, diminuir a severidade da dor percebida, a necessidade de anestesia ou analgesia e pode auxiliar na prevenção de cesarianas. Uma boa vivência de nascimento pode melhorar o período de pós-parto por acelerar os processos de recuperação e facilitar a amamentação, assim como assegurar a satisfação do casal com a experiência. Mas estas descobertas tiveram seu marco inicial cientificamente comprovado há relativamente pouco tempo.

Em “Mothering the Mother”, Marshall Klauss, Phyllis Klauss e John Kennell – os médicos que fizeram do termo “vínculo” uma palavra usada por todos os profissionais que trabalham com recém-nascidos – descrevem as evidências cruciais que apoiam o uso das doulas nos atendimentos contemporâneos.

Seis trabalhos randomizados e controlados oferecem o embasamento científico inicial da atuação das doulas. Dois na Guatemala, com o auxílio do professor Sosa; um com 136 mulheres e outro com 465 participantes. Um estudo foi realizado em Houston (Texas), com 416 pacientes e outro em Johannesburgo, África do Sul, com 192 parturientes. O quinto e sexto estudos foram realizados respectivamente em Helsinki (Finlândia) e no Canadá. Todas as participantes do estudo eram primíparas, saudáveis e tinham tido gravidezes sem qualquer problema médico. Foram selecionadas a participar do estudo quando da admissão no hospital, já em trabalho de parto. A partir destes trabalhos pioneiros muitos outros se somaram para criar o consenso de que o trabalho das doulas é positivo e capaz de produzir mudanças claras em variados parâmetros de avaliação da qualidade da assistência.

As doulas da Guatemala foram treinadas em um curso de três semanas, mas as da África do Sul eram mulheres simples e sem treinamento. Todas foram orientadas a permanecer constantemente ao lado das grávidas, usando verbalizações e toque. Igualmente foram chamadas a atender três elementos primordiais: conforto, confiança e reforço das capacidades. Todas as doulas deste estudo haviam tido a experiência prévia de trabalhos de parto normais e partos vaginais.

Palavras suaves, toque, encorajamento, orientação sobre os procedimentos médicos, e explicação do que provavelmente aconteceria a seguir foram as atitudes mais comuns nos grupos estudados. Elas igualmente traduziram alguns termos médicos para linguagem coloquial e fizeram algumas anotações, como o número de pessoas da equipe hospitalar que entraram em contato com as pacientes, e as intervenções realizadas por estas.

Os resultados do estudo foram impressionantes:

  • 50% de redução nas cesarianas,
  • 25% de redução na duração do trabalho de parto,
  • 30% de redução no uso do fórceps,
  • 40% de redução no uso de ocitocina,
  • 60% de redução no uso de analgesias peridurais,
  • 30% de redução no uso de medicação para dor (narcóticos).

Além disso, outros resultados positivos foram acrescentados, a saber:

  • Aumento nas taxas de amamentação
  • Diminuição na Depressão Pós-Parto
  • Aumento da satisfação materna
  • Melhora na interação mãe-bebê

O decréscimo na produção de catecolaminas, como a adrenalina, durante o trabalho de parto está na gênese dos resultados altamente expressivos do uso das doulas no parto. Este resultado está em consonância com as ideias de Michel Odent a respeito das necessidades de suporte durante o trabalho de parto para a adequada liberação do “coquetel hormonal” que vai facilitar a ligação mãe-bebê. Novamente a visão antropológica e evolucionista de Wenda Trevathan, antropóloga americana que estudou a trilha evolutiva do parto humano em um dos capítulos do livro “Evolutionary Medicine”, nos esclarece que:

“(…) as raízes do suporte emocional e social às mulheres durante o trabalho de parto são tão antigas quanto a própria humanidade, e a crescente insatisfação com o modo como conduzimos o nascimento humano em muitos países industrializados está baseada na falha do sistema médico em reconhecer e trabalhar com as necessidades afetivas relacionadas com este evento (…)”.

A partir destes trabalhos observacionais e dos resultados obtidos, as principais funções da doula são:

  • Reconhecer o nascimento como uma experiência chave que a mãe se recordará para o resto de sua vida;
  • Compreender a fisiologia do nascimento e as necessidades emocionais de uma mulher em trabalho de parto;
  • Assistir a mulher e seu parceiro no preparo de seu “Plano de Parto”;
  • Prover suporte emocional, conforto físico, medidas gerais, um ponto de vista objetivo e assistir a mulher em obter as informações que necessita para tomar decisões adequadas;
  • Facilitar a comunicação entre a mulher em trabalho de parto e os cuidadores clínicos;
  • Entender seu papel como alguém que cuida e protege a memória da parturiente sobre sua experiência de parto;

A Biblioteca Cochrane de Medicina baseada em Evidências deixa muito clara a importância das doulas para a melhoria dos resultados obstétricos, demonstrando que a assistência oferecida pelas doulas é sustentada por evidências claras e inquestionáveis:

“Levando-se em consideração os claros benefícios e a ausência de riscos associados com o suporte durante o parto, todos os esforços devem ser feitos para assegurar que qualquer mulher em trabalho de parto receba suporte contínuo, não apenas daqueles próximos a ela, mas também de profissionais treinados. Esse suporte deve incluir presença contínua, conforto pelo toque e encorajamento”.

IV. Doulas – Projeto de resgate da feminilidade no nascimento

Não apenas os resultados que brotam dos estudos se mostraram incríveis, como também são capazes de reduzir tremendamente os custos na assistência hospitalar ao parto. Certamente que estes valores são menos importantes que os resultados positivos na qualidade da assistência às mães e bebês, mas em um mundo com valores estratosféricos relacionados aos cuidados de saúde, não é mais possível negligenciar as iniciativas que se propõe a produzir benefícios ao mesmo tempo em que economizam os escassos recursos aplicados na atenção à saúde de grandes populações. O acesso a um serviço de doulas é capaz de produzir uma melhoria nas condições físicas, psicológicas e emocionais do nascimento. Pode também oferecer segurança e bem-estar, além de diminuir significativamente os custos relacionados com as internações de pacientes obstétricas. Nenhum governo do mundo, por mais rico que seja, pode desconsiderar a possibilidade de racionalizar gastos e, desta forma, poder drenar recursos para outras áreas mais carentes.

As doulas oferecem a possibilidade de conquistar o ideal mais nobre da humanização do nascimento: a síntese entre os paradigmas digladiantes da medicina ocidental. Se de um lado temos o “naturalismo” e a confiança extremada nas forças da natureza, do outro lado temos a “tecnocracia”, que conjuga uma alienação crescente do ser humano dos processos de saúde com custos crescentes e inatingíveis. As doulas, por oferecerem a qualidade humana da proximidade e do afeto, podem criar a ponte que produz a ligação entre estes dois pontos de vista.

“A Humanização do Nascimento vem propor a síntese entre as conquistas recentes da ciência, que nos oferecem segurança, com as forças evolutivas e adaptativas dos milênios que nos antecederam. Esta releitura do nascimento humano se faz necessária para acomodar as necessidades afetivas, psicológicas e espirituais das mulheres e seus filhos com as conquistas que o conhecimento nos traz através da aquisição crescente de tecnologia”. (Ric Jones)

O pediatra americano John Kennell dizia que “se as doulas fossem uma droga, seria antiético não as utilizar”. Mas, “infelizmente”, as doulas são apenas seres humanos, e num ambiente cultural tecnocrático os aspectos humanos fica em plano secundário, muitas vezes esquecidos e menosprezados. Qualquer equipamento que grosseiramente reproduzisse uma pequena fração do que as doulas são capazes de oferecer seria o maior sucesso de vendas na história da medicina. Entretanto, as vantagens oferecidas por estas “mulheres que cuidam de mulheres” só serão plenamente compreendidas quando houver um entendimento mais completo do fenômeno do nascimento. Enquanto parto e nascimento forem entendidos apenas como uma sequência de processos físicos intercalados e sem conexão com as questões emocionais e afetivas, nunca conseguiremos apreender todas as suas múltiplas facetas. Para além disso, o papel da mulher na sociedade moderna precisa ser revisto, pois sem uma nova compreensão – e mantendo-se sobre elas o mesmo conceito de “defectividade essencial” – jamais teremos a justa e completa noção do espaço que o feminino ocupa na cultura.

Bibliografia

  1. Trevathan, W.R. (1987) “Human Birth: An Evolutionary Perspective”. Hawthorne, NY: Aldine de Gruyter.
  2. Trevathan, W.R., Smith, E.O., McKenna, J.J. “Evolutionary Medicine” (1999) Oxford University Press
  3. Jones, R.H. “Memórias do Homem de Vidro – Reminiscências de Um Obstetra Humanista” (2004) Editora Idéias a Granel
  4. Ministério da Saúde Brasil.  Parto, Aborto e Puerpério” – Assistência Humanizada à Mulher –  MS 2001
  5. Enkin M. & Cols, “Guia para Atenção Efetiva na Gravidez e no Parto”. 3a Edição – Guanabara Koogan 2000
  6. Davis-Floyd, R. “Birth as an American Rite of Passage”. 2a Edição (2005) Ed University of California
  7. Hodnett, Ellen D., and Richard W. Osborn. “A Randomized Trial of the Effects of Monitrice Support During Labor: Mothers’ View of Two to Four Weeks Postpartum.” Birth. 16:4, December 1989
  8. Hofmyer, G.J. et al. “Companionship to Modify the Clinical Birth Environment: Effects on Progress and Perceptions of Labor and Breastfeeding.” British Journal of Obstetrics and Gynecology. 98: 756-764, 1991
  9. Kennell, J., Klaus, M., et al. “Continuous Emotional Support During Labor in a US Hospital.” Journal of the American Medical Association. 265: 2197-2201, May 1, 1990
  10. Simkin, P. “Just Another Day in a Woman’s Life? Women’s Long-Term Perceptions of Their First Birth Experience. Part 1.” Birth. 18:4, December, 1991, and “Part 2.” Birth. 19:2, June 1992.
  11. Sosa, Klaus, Kennell, et al. “The Effects of a Supportive Companion on Perinatal Problems, Length of Labor and Mother-Infant Interaction.” New England Journal of Medicine. 303: 597-600, 1980.
  12. Wolman, Wendy-Lynne, et al. “Postpartum Depression and Companionship in the Clinical Birth Environment: A Randomized, Controlled Study.” American Journal of Obstetrics and Gynecology. May 1993.
  13. Kennell, J., Klaus, M., et al “The Doula Book”. 2005
  14. Kennell, J., Klaus, M., et al “Mothering the Mother”, 1993

Sites

  1. Amigas do Parto  –  www.amigasdoparto.com.br
  2. Parto do Princípio  –  www.partodoprincípio.com.br
  3. REHUNA –  www.rehuna.org.br
  4. GAMA – www.mternidadeativa.com.br
  5. Robbie Davis-Floyd – www.davis-floyd.com
  6. DONA – www.dona.org
  7. ANDO (Associação Nacional de Doulas) – www.ando.org
  8. Doulas do Brasil – www.doulas.com.br

Exercícios sobre o Texto (Módulo 2)

Estude cuidadosamente o texto “Doulas e Trabalho Interdisciplinar” e responda as questões que seguem de modo objetivo e procurando dar exemplos práticos sobre os assuntos a que elas se referem. Preferencialmente, não utilize mais do que duas páginas para todas as respostas solicitadas neste exercício.

  1. Qual a origem do termo “doula” e de onde surgiu?
  2. Quais as principais funções da doula e quais as repercussões práticas e verificáveis da utilização de doulas por hospitais num contexto de tecnocracia?
  3. Porque a utilização de doulas é capaz de produzir efeitos positivos na condução de um trabalho de parto? Qual o mecanismo fisiológico pode ser responsabilizado?
  4. Quais as principais vantagens do uso de doulas durante o trabalho de parto?

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A Criação das Avós

Existem muitas teorias para explicar a existência da menopausa. Afinal, essa é uma dúvida válida: por que poderiam os homens manter sua capacidade reprodutiva até o fim da vida enquanto as mulheres a teriam até meados da sexta década? Por que oferecer aos homens uma possibilidade maior de disseminar seus genes do que às mulheres? Por que algo tão caro à vida como a reprodução é abruptamente interrompido nas fêmeas humanas – mas não nos machos?

A melhor resposta que eu conheço se chama “fator avó”, que conheci pela primeira vez no livro “Birth” da paleoantropóloga americana Wenda Trevathan. Esse processo de “produção de avós” supõe que as mulheres entram na menopausa para, liberadas do peso das próprias gestações e maternagens, poderem se dedicar à sobrevivência dos seus netos e, assim, da própria comunidade onde estão inseridas. Como esse cuidado era uma tarefa quase exclusiva das mulheres, interromper sua capacidade reprodutiva facilitaria esta nova função social, deixando-as livres dos cuidados com seus próprios filhos para dedicarem-se à geração seguinte.

(revi)Vendo a ação das avós nos cuidados intensivo junto aos netos – e de forma muito próxima – pude perceber com clareza como esta tarefa é complexa, estafante e só pode ser realizada com uma quantidade enorme de habilidades e capacidades adquiridas por aprendizado não formal, que as mulheres aprendem no transcurso de suas vidas e pelas suas próprias experiências prévias como mães, tias, irmãs e filhas. A quantidade de informações, ideias, saberes e conhecimentos de várias áreas (puericultura, amamentação, nutrição, psicologia, suporte emocional, etc.) é vasto e impressionante, e não poderia ser diferente, já que se debruça sobre habilidades que garantem sobrevivência de seres tão frágeis quanto os recém-nascidos.

Testemunhando a riqueza dessa relação avó-bebê é possível, com um pouco de imaginação, entender que a presença de uma avó ajudando no cuidado dos netos pode significar a diferença entre a vida e a morte em contextos de miséria, guerra, fome aguda, desastres naturais, etc. Se o surgimento da menopausa realmente ocorreu para a criação de avós, essa passagem na história pessoal das mulheres precisa ser valorizada, ritualizada e homenageada, pois é uma das estratégias mais eficientes de sobrevivência produzida pela cultura humana.

Às vovós todo o meu respeito e minha reverência. Quem ainda tem a bênção de ter avós ao seu lado, pense nelas com carinho e reconheça o quanto foram – e são – fundamentais na sua vida.

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