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26 de abril de 2016 · 17:05

Doulas e SUS

doula-gioia-albano

Sobre as leis de doulas que estão surgindo em várias partes do Brasil cabe uma reflexão:

O SUS é universal e gratuito e precisamos protegê-lo. Não cabe cobrança de nenhum profissional. Se doulas começarem a cobrar pelo seu trabalho isso oferece uma fresta perigosa para qualquer profissional também fazer cobranças pelo seu trabalho. Se quisermos manter o SUS gratuito teremos que ser firmes em sua defesa. Os caminhos para a atenção em hospitais públicos do SUS me parecem ser o da incorporação das doulas as equipes de saúde (como funcionarias regidas pela CLT) ou o voluntariado (como já ocorre em alguns hospitais, como o Sofia Feldman). Nos serviços privados a escolha será livre, assim como o pagamento.

Não vejo dificuldade em admitir doulas nos hospitais particulares, como já vem ocorrendo há uns 15 anos ou mais, mas precisamos ter MUITO cuidado com os hospitais públicos. Por isso as leis que garantem o acesso de doulas precisam ser muito bem fundamentadas e cuidadosas, sob pena de criarmos mais dificuldades para a implantação desse modelo do que facilidades para o livre acesso ao trabalho delas.

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17 de abril de 2016 · 14:08

Doulas e sociedade

DOULA

Sempre que o assunto “doulas” vai para a grande imprensa aparece a questão da formação curta que elas fazem quando comparadas aos médicos e enfermeiras. O que eu peço aos meus interlocutores quando tratam deste tema da formação é atentar para o fato de que doulas NÃO fazem qualquer ato médico ou de enfermagem, portanto não precisam ter uma formação voltada à destreza técnica nestas áreas. Assim, o curto treinamento pelo qual elas passam é para oferecer conforto para as pacientes, assim como estimulá-las física e emocionalmente para uma atitude positiva e uma postura ativa diante do parto e seus desafios.

Todavia, sabemos que o que se esconde por trás desta pergunta é uma inquietação silenciosa. Ela na verdade que dizer: “Por que doulas podem cobrar sem ter passado pelo mesmo processo de treinamento que eu passei durante os anos de escola, graduação e pós graduação?“.

Este é o principal incômodo de alguns profissionais de área de atenção à saúde. Quando uma doula se sobressai pelo seu trabalho uma onda de negatividade se instala, como se fosse pecaminoso vender seu tempo e sua dedicação e ser reconhecida por isso.

Doulas oferecem seu tempo e sua dedicação, além das qualidades aprendidas de conforto e reasseguramento para as grávidas. E isso pode ser cobrado, a despeito de ter ou não um curso extenso como formação. Entretanto eu creio que esta é apenas uma etapa a ser vencida. Com a continuidade do trabalho e a excelência dos resultados com o acréscimo das doulas não haverá mais como bloquear o acesso das gestantes a este benefício. Precisamos apenas de paciência e persistência.

O futuro do parto passa pelo respeito aos desejos de cada mulher. As doulas entram nessa luta como guardiãs do sagrado feminino e protetoras da fisiologia do nascimento.

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23 de dezembro de 2015 · 13:22

Tragédias

O debate sobre tragédias recentes tende a ser pouco racional e com tendência à emocionalidade exacerbada tendendo à violência explícita. Isso a gente sabe de longa data.

Nos vários lugares em que fui marcado para debater um mau resultado recente em um parto domiciliar (deviam me marcar nas tragédias hospitalares também) os argumentos passavam por grosseiras, ofensas, escárnio, deboche, absurdas interpretações de texto e ataques constrangedores à língua portuguesa, sem que as questões básicas de medicina baseada em evidências, direitos reprodutivos e sexuais, autonomia feminina e – acima de tudo – o conhecimento MÍNIMO do que seja uma doula e suas atribuições, fossem respeitados.

Quando, após várias ofensas pessoais, um senhor (creio ser médico) me disse que doulas não passam de uma “idiotisse” eu pensei: “Chega“. Percebi que, com este tipo de abordagem e linguagem, não é possível qualquer debate que produza benefícios para a solução dos dilemas da assistência ao parto em um mundo de convulsões na questão de gênero, onde as mulheres não aceitam mais caladas nenhum “abre as pernas“, “deita ali” ou “cala a boca“.

Em casa ou no hospital.

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4 de dezembro de 2015 · 16:47

Bruxas e bruxarias

Bruxinha

Frase de um colega médico em um debate sobre a presença de doulas no hospital: “Quer dizer que doula agora virou curandeira? Para num passe de mágica sumir com a dor da gestante?“

A resposta é: sim.

Quem já teve uma mãe (ou uma avó) que soprou seu joelho ralado numa partida de futebol sabe como isso pode ser verdade, até porque a “dor”, como a conhecemos, é muito mais do que simples emissões químicas eferentes em direção ao cérebro. A dor é um sentimento, é uma resposta global do sujeito dentro da formatação da linguagem. É por isso que o joelho para de doer depois do “sopro mágico” de uma pessoa querida, e pela mesma razão a proximidade afetiva das doulas faz com que as dores do parto adquiram SENTIDO, e como diriam os Terapeutas do Deserto, “a única dor insuportável é aquela que não tem sentido“.

As doulas, ao oferecerem esse significado às dores do nascer, estão conferindo uma visão especial a elas. Mais do que sinalizadores orgânicos importantes para – entre outras coisas – mudar a posição ou liberar endorfinas, a dor do parto produzirá uma marca importante e empoderadora para esta mulher. Como diria a antropóloga Barbara Katz Rothman, “partos não servem apenas para fazer crianças, mas para construir mulheres fortes e capazes para enfrentar os desafios da maternagem“. As dores do parto são como o cinzel a esculpir a mulher que surgirá, emergindo das profundezas de seus medos para ocupar o lugar que passará a ser dela.

As dores “insuportáveis” que obstaculizam o progresso do parto, a despeito de todo o suporte afetivo, emocional e psicológico oferecido (em especial pelas doulas) precisam ter o suporte da química através das anestesias, mas isso não significa que essa ação drogal deve ser nossa primeira escolha. Esses casos, pela sua raridade, precisam ser controlados com o que a tecnologia pode nos oferecer mas não faz sentido algum imaginar que um rito de passagem como o nascimento, que era levado a cabo com tranquilidade pelas nossas antepassadas, agora precise de recursos tecnológicos perigosos – como as drogas – para ser suportado com dignidade.

Será mesmo que as mulheres involuíram a ponto de que TODAS precisem de “muletas tecnológicas” em função da degenerescência de suas habilidades milenares de gestar e parir?

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24 de novembro de 2015 · 19:57

Fofocas

Anestesista

Estava operando uma paciente na noite de domingo quando o anestesista – um antigo e simpático colega de faculdade – interrompe minha conversa com minha auxiliar para me contar algo que havia escutado…

– No último congresso de anestesia, este ano em Florianópolis, surgiu uma grande novidade. Vocês ficariam felizes em saber…

– Diga aí qual é, disse eu, esperando uma nova técnica anestésica superior às analgesias combinadas peridural e raqui.

Ele sorriu discretamente e disse:

– A grande novidade é que… “as doulas não são inimigas dos anestesistas“. Essa foi a principal notícia do evento.

Achei que meu colega estava brincando. Afinal, não são incomuns suas tiradas irônicas. Perguntei-lhe se estava de gozação, mas ele prontamente confirmou.

– É sério, disse ele sorrindo por detrás da máscara. No congresso brasileiro de anestesia anterior a este as doulas eram as piadas certeiras nos grupinhos de anestesistas que se amontoavam nos intervalos em volta de cafés e biscoitos. Nossa visão sobre elas era de clara unanimidade: bisbilhoteiras, místicas, invasivas, briguentas e inadequadas. Bastaram poucos meses para essa ideia mudar.

Levantei o olhar por sobre o campo estéril que nos separava e perguntei:

– O que houve? O que produziu esta mudança? Meu questionamento veio ainda que um esboço de resposta já houvesse em minha mente. Ele continuou seu relato:

– Como em toda a corporação existem aquelas pessoas que detém o controle político das condutas e dos protocolos. Na anestesia este controle está no mais importante estado do país, São Paulo. Lá uma anestesista é quem “dá as cartas”. Pois ela foi fazer uma visita a um grande serviço americano que tem como rotina o atendimento de doulas. Como era de se esperar, voltou impressionada e encantada com o resultado do trabalho delas. Sua mensagem foi clara: “Elas não são inimigas dos anestesistas. Vieram para somar. E vão ficar“.

– Bem, disse eu sorrindo, para cada notícia ruim de perseguição, injustiça, ataques pessoais e violência existem notícias positivas como essas para nos oferecer o devido equilíbrio.

Meu colega continuou sua “fofoca”…

– Sempre que algum anestesista insistia em uma fala debochada ou irônica dois ou três ao seu lado lhe diziam: “Não resista. Não tem volta. O trabalho das doulas está invadindo os hospitais. E elas não estão contra nós“.

Terminei a minha cirurgia feliz com a novidade, que mais uma vez confirmou minha velha tese: as transformações NÃO ocorrem através de abordagens cognitivas, racionais, intelectivas. Elas vão se processar no terreno das emoções, dos sentimentos e dos sentidos mais epidérmicos. Foi preciso que uma figura de autoridade de uma grande corporação médica (a chefona dos anestesistas) fosse tocada pelo trabalho das doulas para que pudesse sentir – mais do que saber – o quanto a abordagem psicológica, emocional, social e espiritual das doulas podia fazer a diferença.

Não foi pela “Razão”, mas pela vivência subjetiva, pessoal e afetiva que ela mudou sua visão sobre a atuação das doulas. E por sua autoridade acabou por imprimir uma transformação na maneira como os anestesistas enxergam o trabalho sutil e delicado das doulas.

Ele ainda emendou uma última frase:

– Mas lá fora elas tem código de ética, o que evita os problemas que ainda se vê por aqui com doulas que interferem em condutas médicas ou que jogam as pacientes contra seus médicos. Isso não pode acontecer.

Não pode mesmo. Um código de ética para as doulas é mais do que necessário, é mandatório. Para isso seriam necessárias etapas iniciais, como um congresso de doulas, uma associação nacional, uma diretoria, várias comissões, etc. Para aquelas que acham que as doulas deveriam ser uma profissão estas etapas iniciais deveriam ser cumpridas em primeiro lugar. Para os que acham que ser uma profissão não é essencial (nem desejável) estes passos ainda assim precisam ser perseguidos para que o trabalho das doulas seja ainda mais reconhecido e respeitado.

O caminho é longo, mas o percurso sabemos qual é. De uma fase de escárnio e desconsideração passamos para a etapa do enfrentamento e do conflito. Agora estamos inseridos em uma fase de lenta aceitação. Schoppenhauer já tinha nos avisado como isso aconteceria.

A exemplo do que vi no discurso do presidente da Febrasgo a nova postura dos anestesistas mostra um caminho que não tem saída: as doulas vieram para ficar. A abordagem delicada e carinhosa que elas trouxeram ao parto mudou a face da atenção ao nascimento. Não há como regredir, e os bons médicos já reconheceram isso.

Todavia, alguns profissionais vão continuar a criar barreiras e agredir o novo paradigma, mas suas vozes aos poucos serão cada vez mais fracas e vazias. Com o tempo as barreiras ao trabalho das doulas serão vistas como marcas de um passado distante onde o bem estar das mulheres não era nossa mais sagrada missão.

Que venha esse novo tempo…

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6 de outubro de 2015 · 11:15

Caminho das Doulas

Galeano

A inserção das doulas na atenção ao parto começou assim. Passos, lentos e graduais, em direção a um lugar que sequer sabíamos com precisão qual era. Aos poucos fomos criando, com sacrifício e cuidado, a ideia dos limites de atuação das doulas, assim como um espaço de reconhecimento da sua ocupação. No início ninguém sabia o que era exatamente isso, e sobre o doular havia duvidas e incertezas. Para muitos a gente tinha que explicar, mostrando os resultados das pesquisas e debatendo em termos de direitos reprodutivos e sexuais de gestantes. Trouxemos há 13 anos Debra Pascali para nos dizer o que o movimento nos Estados Unidos tinha a nos ensinar e a partir daí muitos grupos de formação de doulas surgiram. As doulas capacitadas se multiplicaram, mudando a face da assistência ao parto, em especial na classe média.

Para cada conquista (leis municipais de doulas, inserção em hospitais, doulas voluntárias, livros, entrevistas, matérias em jornal, etc) percebemos que mais um passo era dado para que as doulas fossem incorporadas na cultura, como personagens indissociáveis da atenção ao parto. Tínhamos fé na recriação do “Círculo de Apoio” que foi a marca ancestral da atenção ao nascimento nos milênios que nos antecederam.

Cada pequena conquista é importante e nos faz olhar para um utopia distante, mas que há poucos anos sequer imaginávamos. Hoje já podemos sonhar com a ideia de uma doula para toda a mulher que assim o desejar. Se o caminho é longo também é grande nossa persistência.

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23 de setembro de 2015 · 10:58

Pra não dizer que não falei de flores

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Doula NÃO é uma profissão, e talvez nunca seja. Uma profissão envolve regras, modelos, controle externo, conselhos de classe, punições, etc… Não sei se a “fraternidade instrumentalizada”, no dizer de Max, se adaptaria a este tipo de regramento. Seria possível a profissão de “amigo”? Poderíamos fazer cursos para que a amizade fosse mais sólida, mais honesta, consistente? Podemos regrar a compaixão e o carinho? “Olha, recomendamos massagens na região lombar até cinco minutos, em séries de no máximo cinco insistências. As evidências nos dizem que…”. Não acho que a subjetividade de um parto possa se adaptar a este tipo de protocolo.

Bem, se a doula não é uma profissão, ela é o quê?

Ao meu ver a doula é uma FUNÇÃO, que pode ser exercida por muitas pessoas e por várias profissões. A mãe pode ser, a irmã, a cunhada e até o marido. Todos os grandes estudos internacionais que atestam a importância e a qualidade da assistência prestada por doulas foram feitos com pessoas que exerciam essa função sem nenhum preparo prévio além da sua ligação afetiva com a gestante.

Ok, mas o marido pode ser doula? Sim, até o marido. Entretanto, mesmo sabendo que ele “pode” exercer a função de doula eu sempre digo que não é justo com ELE pedir para que tome conta dessa tarefa. E isso ocorre porque os maridos também estão diante de um processo transformativo difícil e penoso que é tornar-se pai. Existe para eles uma tensão muito grande, junto com medo, apreensão e angústia. Pedir a eles que exerçam essa função pode ser desgastante e complexo. Em outras palavras, os maridos também precisam ser “doulados“, em muitas circunstâncias.

Se a doula é uma função ela pode ser exercida por qualquer pessoa que tenha o desejo de ajudar e que tenha consciência dos LIMITES de sua atuação. Mas é claro que os LIMITES são as questões mais tensas no debate sobre as doulas.

Entender limites é olhar através de uma descrição do que a doula não é, a partir do que ela NÃO faz.

Uma doula não é uma profissional de saúde. Ela NÃO realiza nenhuma ação de enfermagem ou médica.

NÃO verifica pressão,
NÃO avalia apresentação ou dilatação do colo uterino,
NÃO verifica batimentos do bebê,
NÃO mede a barriga da paciente,
NÃO avalia bem estar materno ou fetal,
NÃO atende parto; atende gestantes em suas necessidades emocionais e físicas.

É claro também que uma médica obstetra, uma obstetriz ou uma enfermeira podem exercer o papel de doulas. Entretanto, se elas estiverem nessa função OUTRA PESSOA deverá estar ocupada com a assistência ao parto, sob pena de sobrecarregar a(o) profissional que presta o atendimento. Uma das características mais importantes das doulas é a possibilidade de que os profissionais se ocupem exclusivamente da atenção técnica do parto, deixando as ações de relaxamento, tranquilização, alimentação, movimentação etc.. com as doulas.

Para além das doulas nós temos os profissionais que são regulamentados para a atenção ao parto: médicos obstetras, médicos de família, enfermeiras e obstetrizes. São os “skilled attendants” que tanto exaltamos. As funções deles são razoavelmente claras: somente os médicos podem atender desvios da normalidade, as patologias e as cirurgias, e aos enfermeiros e obstetrizes cabe a atenção ao parto “eutócico”, sem anormalidades perceptíveis.

Doulas exercem uma função para a qual existem muitas técnicas no sentido de facilitar o bom posicionamento fetal, assim como acupressura, hidroterapia, massagem, ritmicidade etc, mas a excelência do seu trabalho está na transferência afetiva que ela pode oferecer às gestantes com a sua presença. Mesmo sem qualquer técnica ou qualidade especial a doula, ainda assim, terá uma grande ação para facilitar o trabalho de parto e o parto. As trocas emocionais que são produzidas pela presença da figura amorosa e carinhosa da doula são a chave para entender os resultados positivos da sua utilização. As técnicas, todas elas, vem como um valioso acréscimo.

Desta forma, não há porque confundir as ações das doulas com a de qualquer profissional da saúde na atenção ao parto. Doulas não fazem trabalho redundante e não tiram o lugar de ninguém. Elas vem se somar às equipes médicas e de enfermagem para que a paciente se sinta acolhida em TODAS as suas necessidades.

“Doulas são como flores de cactus brotando da aridez desértica da tecnocracia” (Max)

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1 de julho de 2015 · 15:13

Profundo e Sagrado

“As doulas representam para o mundo contemporâneo o resgate da mais profunda das relações humanas aplicada ao mais sagrado dos rituais de passagem: a solidariedade e o apoio no auxílio incondicional a quem vai parir.”

Quando eu vejo as manifestações raivosas de colegas em relação às medidas que estão sendo tomadas no Brasil em resposta aos descaminhos do nascimento (cesarianas em excesso, intervencionismo, práticas defasadas, etc…) eu penso que a medicina precisa ser “doulada” para passar por esta crise. Sempre que eu vejo uma manifestação de puro ódio e violência contra o que propomos (ou contra mim mesmo) tento imaginar o que eu diria para estas pessoas se elas fossem meus filhos, cuja raiva se insere num contexto inevitável de passagem pela crise da adolescência. Certamente que jamais responderia com a mesma agressividade da qual somos vítimas; a resposta só poderá vir pela via da compreensão e do diálogo.

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28 de junho de 2015 · 11:18

Estratégias

Tenho visto nos últimos 30 anos algumas iniciativas que objetivavam “humanizar” a atenção e aumentar o índice de partos normais (vaginais) em serviços públicos e privados. A quase totalidade dessas propostas foram fracassos retumbantes, o que se pode perceber facilmente ao se analisar a curva ascendente de cesarianas nos ambientes hospitalares de ambos os modelos.

A maioria das estratégias se fixava no “treinamento” e capacitação de profissionais ou nas modificações ambientais dos centros obstétricos. Lembro do hospital escola da minha cidade onde, durante minha passagem pela residência médica, construiu-se uma cadeira de parto de cócoras para incrementar a prática de partos verticais. Quando fui visitar o hospital dois anos após minha saída a cadeira era um ferro velho jogada em um almoxarifado; ninguém se interessou em realizar partos verticais e o aparelho acabou esquecido. Hoje em dia o mesmo ainda ocorre: passados mais de 25 anos e os partos neste hospital universitário continuam sendo no modelo antigo, com a paciente deitada imóvel de costas em uma maca. A liberdade para escolher a melhor posição de parir não é uma escolha da mulher: é do sistema.

Os treinamentos de profissionais também se mostraram totalmente inefetivos para modificar condutas. Evidências científicas são sementes que germinam apenas se o “terreno” onde foram plantadas tenha sido previamente fertilizado por uma abordagem que inclua elementos mais etéreos como o sentimento, a ética e o afeto.

Carl Rogers dizia que perdemos tempo demais em “treinamento”, que seria mais bem utilizado em “seleção”. Pedir para profissionais educados na lógica da intervenção que atuem de forma suave e humanizada nunca surtiu efeito, e não creio que a insistência nessa visão possa nos levar a uma modificação no resultado. “Se quer chegar a lugares diferentes, não trilhe os mesmos caminhos“.

A diferença, ao meu ver, não virá com as mesmas pessoas e nem com aparelhos e apetrechos. Estes últimos, desprovidos de alma, são facilmente esquecidos e desprezados se não houver material humano que os ilumine e lhes dê vida. A diferença, como é fácil de confirmar, está nas pessoas.

A presença das Doulas no cenário do Parto é o grande diferencial surgido a partir dos anos 80. O acréscimo do componente emocional, afetivo e psicológico que elas oferecem é capaz de suprir a falha – apontada pela antropóloga Wenda Trevathan – do sistema médico em “reconhecer e trabalhar com as necessidades emocionais relacionadas com esse evento“. Assim, a incorporação dessas personagens criou o terreno adequado para recriar o “Círculo de Apoio”, marca ancestral na atenção aos momentos de passagem como o nascimento, a morte e o parto.

Reconhecer a importância do suporte oferecido pelas doulas é essencial para valorizar o parto normal humanizado. Muito mais do que treinar profissionais, comprar aparelhos ou mudar a ambiência (que também tem importância, porém menor) é fundamental mudar a face da atenção ao parto. Isso precisa ser feito acrescentando os elementos que constituem a essência do suporte ao nascimento desde as eras mais primitivas, as quais se perdem na bruma dos tempos: o auxílio amoroso, cálido e contínuo que as doulas oferecem às gestantes durante o mais sagrado dos rituais.

Os resultados estão aparecendo, basta ter olhos de ver e ouvidos de ouvir…

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30 de março de 2015 · 22:12

Conversa de Enfermeiras

Conversa de enfermeiras na troca de plantão do Centro Obstétrico de um hospital privado da cidade:

– E aí a sala de recuperação e o centro de material e blá, blá, blá, e a escala, e a rouparia e blá, blá, blá, e as salas de parto e blá, blá, blá, e também depois do aumento que houve, né?

Espichei o ouvido e perguntou:

– Aumento de quê? Salário?

Elas sorriram

– Quem dera doutor. Estávamos falando do aumento de partos normais no hospital. É impressionante.

– Sério?, perguntei eu.

– Sim, inquestionável. Vamos tabular e te mostrar.

Eu sabia que eu ainda estaria vivo para testemunhar a “virada”. A razão para a mudança? As mulheres, as mulheres.

Alguns dias depois e testemunhei três salas de PP no hospital cheias. Partos acontecendo a toda hora. Figuras desconhecidas transitando pelos corredores conduzindo trabalhos de parto. Em duas salas havia doulas acompanhando, enquanto maridos esperavam pacientemente lá fora o momento de trocar com elas de lugar.

Recém se completou um ano de “proibição branca” de doulas (as pacientes precisam escolher apenas um acompanhante, seja ele o companheiro ou a doula), mas nós não desistimos. Nossa tática foi aceitar a imposição e agir com suavidade. Com a quantidade de partos aumentando e o número de funcionários estacionado as doulas passaram a ser cada vez mais importantes e necessárias.

E isso fica cada dia mais fácil de constatar.

Parabéns meninas pela perseverança delicada e firme

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