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Obstetrícia e Saúde Baseada em Evidências

CURSO DE HUMANIZAÇÃO DO NASCIMENTO

Ric Jones

I. Introdução

Vez por outra aparecem matérias – em geral sensacionalistas e com relatos anedóticos – a respeito de partos domiciliares planejados e até episiotomia, com a clara intenção de criticar os primeiros e exaltar a necessidade da segunda.

Não há dúvida de que, procurando bem, você pode encontrar artigos pequenos e sem relevância autoritativa para questionar, criticar ou exaltar qualquer coisa, em especial procedimentos médicos. Pode-se criar e desfazer gráficos de morbidade com relativa facilidade, bastando para isso torturar as estatísticas para que falem o que desejamos ler. O estado da arte, entretanto, é da qualidade e segurança do atendimento domiciliar e da inutilidade – e mais ainda, o efeito deletério – das episiotomias quando aplicadas como procedimento de rotina durante a assistência ao parto. Isso é o que – neste momento da história – nos fala a “Saúde Baseada em Evidências”.

Entretanto, esse debate só faz sentido se tivermos noção de que a ciência não se comporta como um bote que se move em um lago plácido e imóvel usando as evidências e provas como remos. Muito pelo contrário: o bote está em alto mar, sendo jogado para todos os lados pelo vento das energias culturais, equilibrando-se sobre gigantescas correntes oceânicas, as quais são comandadas pelo capitalismo, pelo patriarcado e pelo imperialismo, as principais forças a movimentar as águas dos comportamentos, mas também de dados, pesquisas e estudos.

Desta forma, é lícito entender que episiotomia e parto domiciliar não são debates exclusivamente médicos, mesmo que a medicina e a obstetrícia possam fazer ciência com estes eventos. Em verdade, eles são enfrentamentos de ordem filosófica, com algum embasamento científico e consequências médicas.

A origem da disputa entre estas vertentes não está nos gráficos de morbimortalidade materna e perinatal, mas na forma como a sociedade enxerga a função social e a autonomia das mulheres sobre seus corpos. Todo o arcabouço científico é produzido a partir das visões filosóficas primordiais que estabelecemos sobre esse tema central, e só depois disso as pesquisas se moldam para atacar ou refutar estas premissas.

A simples pesquisa sobre episiotomia e parto domiciliar já denuncia um preconceito que nos obriga a perguntar: por que é necessário debater sobre a integridade física de uma mulher ou sobre seu direito de ser assistida onde desejar? Por que é claro e nítido que nenhuma pesquisa assim seria feita com homens? Por que achamos justo questionar direitos humanos reprodutivos e sexuais básicos das mulheres, e jamais dos homens? A medicina jamais será a linha de frente das modificações na atenção, pois que apenas reflete, dissemina e amplifica valores profundamente relacionados à nossa estrutura social.

II. Primórdios

As práticas obstétricas são tão antigas quanto a própria humanidade. Em verdade, o período exato em que se tornou adaptativo oferecer assistência ao parto ainda é tema de controvérsias. Alguns autores, como Wenda Trevathan, situam este comportamento social como uma derivação natural da bipedalidade, em função das modificações da apresentação da cabeça fetal ao nascer (normalmente com a face voltada para a coluna dorsal materna), das rotações do bebê dentro da bacia estreitada e pelo próprio aumento dos diâmetros da cabeça fetal em relação à pelve materna. Desta forma, os “protocolos de assistência ao parto” poderiam ser códigos tão ancestrais quanto quatro ou cinco milhões de anos, desde que “Lucy” e seus companheiros habitavam as savanas da África setentrional. Desta forma, os desafios determinados pela verticalização da marcha trariam consequências dramáticas para a nossa linhagem, tornando-a completamente diferente das demais ao estabelecer a “parteria adaptativa”. Segundo as palavras desta mesma autora:

“(…) A despeito de qual o padrão realmente adotado pelos Australopitecinos para o nascimento da cabeça fetal [se através da saída transversa ou com occípito anterior, como os modernos humanos], a série de rotações e torções do pescoço que teriam sido necessárias para que os ombros emergissem colocariam um estresse adicional no pescoço e coluna vertebral do feto, levando a um alto índice de mortalidade. Apenas com uma atenção e assistência incrementadas por parte da mãe as crianças poderiam nascer sem dano. (…)”.

Desta forma, a primeira pressão para a existência de um cuidado externo sobre a gestante durante o trabalho de parto pode ter surgido ainda há cinco milhões de anos com o aparecimento do Australopitecus afarensis, primeiro primata bípede reconhecido. Certamente que é, por ora, impossível saber se eles possuíam um padrão de assistência ao parto, mas por certo que poderiam possuir tal comportamento. Entretanto, para a questão do Homo erectus, ou mesmo do Homo Rudolfensis, surgidos respectivamente há 2 e 2.4 milhões de AP (anos passados), a necessidade de uma assistência ao parto por uma “especialista” se tornaria obrigatória.  Segundo Wenda Trevathan:

“(…) A remodelagem da pelve provavelmente refletiu modificações adicionais para a eficiência da locomoção bípede e pressões para alterar o canal de parto para acomodar recém-nascidos com cérebros aumentados em relação aos predecessores. Eu creio que foi neste ponto em que a assistência ao nascimento produziu uma marcada diferença na mortalidade e morbidade para as mães do gênero Homo e seus filhos. Não apenas a parturição tornara-se mais difícil como o gênero estava comprometido com a necessidade singular de uma assistência obrigatória às grávidas durante o parto. Esta necessidade foi ainda mais intensificada com a subsequente encefalização do Homo erectus e do Homo sapiens (…)“.

Qualquer que seja a nossa avaliação antropológica deste fato, a verdade é que a ideia de que as mulheres necessitam de assistência durante o período de nascimento é tão antiga quanto a nossa mais remota lembrança celular.

Os autores Walker e Shipman esclarecem que, tanto quanto os humanos modernos, o Homo erectus triplicava o volume encefálico a partir do nascimento até a vida adulta. Seus filhotes eram possuidores de cabeças grandes em relação à pelve materna, e também deveriam ser altriciais (dependentes do cuidado parental), com necessidade de suporte e cuidados intensivos. O tamanho relativo da sua pelve demandaria tanto auxílio durante o parto quanto o que é requerido por humanos modernos.

Durante milhões de anos mulheres pariram com a ajuda de um congênere, criando um padrão único de auxílio e suporte entre os mamíferos. Nenhuma outra espécie oferece o tipo de ajuda que o ser humano presta ao seu semelhante no nascimento. Continuando com a antropóloga Wenda Trevathan:

“(…) Eu sugiro que as antigas fêmeas de hominídeos que procuravam assistência e companhia no momento do parto tinham filhotes mais saudáveis e com maiores chances de sobreviver do que aquelas que continuavam com o antigo padrão mamífero de dar a luz em isolamento. Então, o processo evolucionário em si de início transformou o parto de um evento solitário para uma iniciativa de ordem social (…)”.

O trabalho dos assistentes do parto, durante os milhões de anos em que essa atividade foi construída, certamente variou muito, mas é inegável que a única característica inquestionável foi a própria presença deste ator social ao lado da mulher em suas dores. O suporte, o apoio, a comiseração e, porque não, o amor ao semelhante foram nossas mais antigas estratégias para manter a capacidade de reproduzir-se diante de desafios novos ocasionados pelo grande salto da bipedalidade. Leonardo Boff diz que a primeira distinção entre a nossa história e a dos outros mamíferos está na especial habilidade de “cuidar”. O sucesso evolucionário de nossa espécie está intimamente ligado ao fato de que a socialização, o intercâmbio de experiências e as trocas afetivas são “imprints” que se estabelecem desde o nosso nascimento, onde o processo de parir demandou o cuidado, o suporte, o apoio e a solidariedade. A história mais recente acompanha o desenvolvimento desta função na cultura, desde os tempos relatados na Bíblia, no resplandecer da época grega e romana, nos papiros egípcios, nos pergaminhos hindus e nos livros medievais. Em todos estes documentos o desempenho dos atendentes de parto esteve sujeito a variações decorrentes da cultura, dos contextos e do montante de conhecimento adquirido pela sociedade a respeito da fisiologia, da iatroquímica, da psicologia e de outras fontes de saber, mas seu papel é sempre visto como fundamental e socialmente reconhecido.

Desde sempre a humanidade teve uma especial preocupação com a atenção prestada às mulheres durante o parto. Certo é que “o nascimento é o momento mais misterioso da nossa espécie, por conjugar os momentos mais temidos por nós: Vida, morte e sexualidade” (Holly Richards). A sobrevivência de uma mulher a este processo garantiria não só sua vida, mas de muitas outras, dela dependentes. O próprio nascituro altricial e altamente dependente necessitaria de sua proteção, mais do que qualquer outro mamífero pode experimentar. Mais do que isso: a quantidade de calorias que uma mulher adquiria para sua família nas atividades de caça e coleta supera 12.000/dia, em comparação com seu companheiro, que conseguia através da caça um limite de 7.230/dia.  Assim, a presença das mulheres, mesmo nas culturas simples e primitivas, era inclusive importante para a manutenção da própria alimentação. Mulheres são matrizes, e numa sociedade que preza a multiplicação de seus membros para se fortalecer, os cuidados com elas precisam ser apurados. Nada mais justo que, desde as eras mais primevas, se estabelecessem modelos de atenção efetivos para garantir a sobrevivência e o bem-estar desta mulher e de seus filhos durante o rito de passagem do parto.

III. Cuidado Efetivo

O que vem a ser um cuidado efetivo?

Todos as pessoas envolvidas na atenção ao parto desejam que o cuidado seja efetivo e adequado. Apesar de todos concordarem com essa proposição é muito difícil estabelecer um consenso sobre o que realmente constitui “atenção efetiva” ou mesmo “cuidados médicos efetivos” durante a gravidez e o parto. As controvérsias são intermináveis, com disputas acirradas em relação não somente ao que desejamos atingir, mas também qual a melhor maneira de alcançar tais objetivos.

A verdade é que o que mais desejamos atingir está na dependência de nossas crenças e valores profundos. Essas crenças vão variar de acordo com a história, a geografia, as circunstâncias e os contextos. Para alguns grupos a experiência da mulher e suas expectativas pessoais podem ser mais valoradas, mesmo que isso signifique algum sacrifício em nome da segurança. Isso é o que se observa nas comunidades que apoiam o “parto desassistido”, por exemplo.  Alguns grupos podem focar sua atenção na diminuição objetiva da morbimortalidade perinatal, sem considerar como primordiais os riscos e o desconforto maternos. Outros grupos podem ainda valorizar a questão econômica, preocupados basicamente com os custos crescentes e a incapacidade do sistema de sustentar um modelo caro demais para os escassos recursos disponíveis. Nenhum desses modelos é mais correto do que o outro, mas todos necessitam compensações.

É exatamente por existirem visões diferentes sobre o mesmo evento que construímos modelos tão díspares de atenção às gestantes: o que desejamos alcançar depende daquilo que nós consideramos mais importante. É exatamente por isso que existem ideologias a respeito do trato com o nascimento humano, pois diferentes ênfases e perspectivas produzirão condutas diversas. É óbvio que o cuidado oferecido a uma mulher grávida vai refletir o momento específico de uma cultura e a maneira particular como esta mesma cultura compreende o feminino. O parto, por ser um momento pleno de significados profundos, acaba tornando transparentes as crenças mais recônditas de uma cultura, que por sua vez expele de suas entranhas os valores que cultuamos e defendemos.

“A medicalização do corpo feminino, que trata a gravidez e a menopausa como doenças, transforma a menstruação em distúrbio crônico e o parto em um evento cirúrgico, é uma das mais poderosas fontes da ideologia sexista da nossa cultura”. (Ehrenreich & English, citado em “Parto Aborto e Puerpério, Assistência Humanizada à Mulher” – MS 2001)

Assim sendo, a forma como oferecemos cuidado às mulheres está contaminada pela própria visão que nossa sociedade tem da mulher e dos valores femininos. É impossível não levar em conta os fatores culturais profundos para entender as razões pelas quais priorizamos uma visão em detrimento de outra. Uma sociedade que entende a mulher como portadora de uma “defectividade essencial” e que está colocada num patamar inferior de importância política em relação aos homens, só pode produzir um entendimento parcial do que seja um cuidado efetivo. A característica mais marcante das sociedades contemporâneas ocidentais é desconsiderar a experiência da mulher no nascimento de seus filhos e valorizar sobremaneira as questões relacionadas com o recém-nascido. Como nos diz Robbie Davis-Floyd:

“Nesta visão tecnocrática do nascimento, o mais desejável produto final do processo de parto é o novo membro da sociedade, o recém-nascido. A mãe é um subproduto secundário”.

Para aclarar um pouco a discussão diante de práticas tão diferentes é que os pesquisadores resolveram encarar a questão de uma maneira menos sujeita a interpretações baseadas em circunstâncias e vieses. Para tanto se criou um banco de dados que pudesse analisar de forma conjunta, multicêntrica e global as pesquisas relacionadas à prática obstétrica no mundo inteiro. O objetivo seria avaliar conscienciosamente aquelas condutas capazes de produzir benefício e aquelas que comprovadamente traziam prejuízo ou risco aumentado, e que só continuavam existindo por fatores alheios ao bem-estar do binômio mãe-bebê. Tais fatores já foram discutidos no módulo anterior (Módulo III – Obstetrícia e Ciência) e são todos aqueles que priorizam – de forma consciente ou não – profissionais, modelos de atuação e instituições, em detrimento da mulher e seu recém-nascido. Como nos diz o pediatra e epidemiologista Marsden Wagner, da OMS:

“Entre 50 e 80% dos partos na maioria dos hospitais americanos envolvem um ou mais procedimentos cirúrgicos, demonstrando que a obstetrícia transformou o nascimento em um evento cirúrgico. Estes procedimentos incluem drogas para apressar o parto, episiotomia, fórceps, vácuo-extrator e cesariana. Em verdade, qualquer destes procedimentos é necessário em não mais do que 20% da totalidade dos nascimentos”. (Marsden Wagner, Technology in Birth).

Para melhorar e depurar nossa visão sobre o nascimento, usando as ferramentas da avaliação científica, criou-se a metodologia da “Atenção Baseada em Evidências”, que pode ser definida como:

Uso consciencioso, judicioso e explícito das melhores evidências atualizadas para a tomada de decisões sobre o atendimento individualizado aos pacientes. (…) As evidências de pesquisa devem ser usadas para guiar o tratamento, não para determiná-lo”. (Guia para atenção efetiva na gravidez e no parto, Enkin and Cols. Guanabara Koogan, 3ª edição)

Para chegar a este objetivo criou-se a Biblioteca Cochrane de Medicina Baseada em Evidências, em Oxford – Inglaterra, com a tarefa de agrupar estudos e produzir uma depuração dos diversos trabalhos de ordem científica, retirando os vieses possíveis e hierarquizando os achados. Até este momento existem mais de 9000 estudos controlados nos registros, de mais de 400 jornais médicos, em 18 idiomas diferentes, vindos de 85 países, o que confere uma abrangência ainda não encontrada em outras iniciativas científicas.

IV. Resultados das Pesquisas

As avaliações começaram a se multiplicar durante os anos que se seguiram a esta nova consciência. Havia muito que avaliar, muito a pesquisar. O montante de informações foi se avolumando e trazendo informações surpreendentes. Inúmeras condutas que rotineiramente (ou ritualisticamente, vide módulo III) realizávamos não apresentavam correspondência de efetividade quando analisadas com rigor científico. Na verdade, menos de 10% do que se realizava até 1979 nas maternidades do mundo ocidental havia sido criteriosamente analisado por evidências. Tínhamos condutas “sacralizadas” pelo uso, mas que se mostravam inúteis, perigosas ou mesmo claramente danosas quando avaliadas à luz do rigor experimental. Além disso, esta biblioteca tem uma característica dinâmica, com acréscimos ininterruptos de material investigativo e reavaliação constante de suas conclusões, o que a torna uma ferramenta única para a pesquisa da atenção apropriada ao parto.

A lista de procedimentos investigados é muito grande, e não caberia enumerá-los neste módulo, mas algumas observações significativas cabem ser ressaltadas:

“A presença de acompanhantes quando do ingresso da gestante no hospital e durante a avaliação inicial é importante para muitas mulheres. A presença de acompanhantes deve ser encorajada e facilitada”.

“Os responsáveis pela assistência à gestante devem se preocupar com maneiras de manter a dignidade da gestante (….) Abandonar a camisola hospitalar é um passo nesse sentido.”

“Medo, dor e ansiedade podem ser incrementados por um ambiente clínico e mecanizado, ou ainda por atendentes desconhecidos, e isso pode produzir efeitos adversos potenciais no progresso do trabalho de parto”.

“Não existe nenhuma evidência de que máscaras devam ser utilizadas quando são realizados exames vaginais. Máscaras não têm nenhum valor durante cirurgias vaginais ou em salas de parto, por esta razão é muito improvável que infecções sejam prevenidas por esta prática”.

“O uso de monitorização eletrônica contínua resulta em um aumento na taxa de cesarianas e na morbidade materna pós-natal, sem benefícios compensatórios para o bebê, com exceção da diminuição na incidência de convulsões neonatais”.

“Não existem evidências que justifiquem manter as gestantes em posição supina durante o segundo estágio do TP. Com algumas reservas, os dados tendem a apoiar as posições verticalizadas”. (A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth – Enkin and Cols.3ª edição)

É interessante notar que as determinações acima, baseadas em metanálises realizadas com dados provenientes de vários centros de pesquisa do mundo, colidem frontalmente com o que é realizado “de fato” nos centros obstétricos da maioria dos hospitais ocidentais. Por outro lado, a mera análise racional dos resultados das pesquisas foi incapaz de promover modificações em curto prazo, porque os cuidadores, acostumados com uma postura totêmica e mitológica, sentiam-se inseguros em trocar suas condutas – sedimentadas por anos de prática – por outras, agora baseadas na investigação racional e judiciosa. O passo em direção à racionalidade era muito maior do que se imaginava, pois que o modelo médico tecnocrático de nossa sociedade era muito mais fortemente ligado à verticalidade mitológica do que se podia inferir de uma medicina que se pretendia científica. O trabalho para modificar procedimentos como episiotomias rotineiras, enemas, tricotomias e decúbito dorsal seria muito mais intenso e demorado do que a simples explicitação de achados científicos inquestionáveis. Havia um modelo irracional que estimulava inconscientemente estas condutas, baseadas no desejo, e não na razão.

A luta por uma medicina mais centrada na pessoa, oferecendo aos pacientes o que de melhor existe em termos de suporte social e emocional encontra na MBE (Medicina Baseada em Evidências) um poderoso aliado. Não é por outra razão que a totalidade dos grupos de suporte à humanização do nascimento estabelece uma vinculação clara e visceral com os postulados da Biblioteca Cochrane e com as determinações de parto seguro da Organização Mundial da Saúde. Hoje em dia, o próprio Ministério da Saúde do Brasil é parceiro destas organizações no sentido de forçar a prática médica para a adoção de condutas baseadas em evidências. O lançamento do livro “Parto, Aborto e Puerpério – Assistência Humanizada à Mulher” (MS – 2001) foi um marco na história da humanização do nascimento no Brasil. Pela primeira vez o MS apresentava uma “cartilha” endereçada a todos os médicos e enfermeiras obstetras em que constavam, de forma explícita, os postulados básicos das lutas pela humanização das práticas de parto e nascimento. Suas posições ideológicas oferecem total apoio às históricas reivindicações dos grupos de suporte à mulher, à amamentação e ao parto não intervencionista. O trabalho foi gerado em conjunto com entidades representantes dos obstetras (Febrasgo) e das enfermeiras obstétricas (Abenfo). São deste importante livro as citações abaixo:

“O trabalho de parto deve ser abordado com ética profissional aplicável a todas as situações de atenção à saúde. A adequada identificação da equipe médica, de enfermagem e outros profissionais de saúde, (…) o respeito à intimidade e à privacidade da parturiente, além dos demais aspectos que pautam a relação profissional de saúde – parturiente – família, devem ser obedecidos com rigor no manejo do parto”.

“É importante ressaltar que esse atendimento, quando possível, deve ser oferecido à gestante e ao acompanhante, que poderá estar ao seu lado durante o pré-natal, no decorrer do trabalho de parto e parto, vivenciando junto à mulher a experiência do nascimento”.

“O profissional de saúde desempenha um papel relevante como facilitador no desenvolvimento desta atenção (…)”.

“A contestação de um sistema de assistência que privilegia as ordens hierárquica, consumista e tecnológica é evidente nos movimentos de protesto contra as sociedades de modelo político autoritário (…). Essa contestação ocorre pela afirmação da liberdade e da democracia e no fortalecimento de uma corrente preservacionista e ecológica, em oposição à tradicional atitude dominadora e apropriativa determinada pelo modo de produção”.

V. Conclusões

A publicação destes dois trabalhos, o “Guia para Atenção Efetiva na Gravidez e no Parto”, da Biblioteca Cochrane, e o livro do Ministério da Saúde “Parto, Aborto e Puerpério – Assistência Humanizada à Mulher” acabaram por produzir uma reviravolta na correlação de forças da discussão sobre as práticas obstétricas. Os humanistas do nascimento, sempre vistos pelas autoridades médicas como sentados “à esquerda” nas discussões sobre o parto, foram automaticamente colocados mais ao centro, porque suas lutas históricas acabaram sendo adotadas, através da análise científica, pelas grandes instituições como OMS, OPAS, Biblioteca Cochrane, e pelo próprio Ministério da Saúde. Não podiam mais ser tratados como um grupo de “mulheres histéricas” ou médicos “naturebas”, pois que agora suas posições ideológicas estavam em sintonia e sendo referendadas por essas grandes instituições. Entretanto, longe de criar um respeito maior pelas teses humanistas, os setores mais conservadores e refratários às mudanças lançaram-se em ataques contra o humanismo aplicado ao parto, através de críticas em revistas da especialidade e agressões contra médicos que atuavam no campo da humanização.

Parcelas da sociedade e da corporação médica ainda se situam neste espaço de reação às mudanças inevitáveis na sociedade no que diz respeito a uma maior adesão à ciência e seus postulados. Nesta luta, o corpo da mulher é que se encontra na arena de disputa. De um lado, os intervencionistas defendem a técnica e a intervenção como formas de resgatar as mulheres de um destino cruel reservado a elas por uma natureza madrasta. Nas palavras do professor e patrono da obstetrícia brasileira Fernando de Magalhães, “A Natureza é uma má obstetra”, e esta visão povoou o imaginário de gerações de obstetras, que enxergaram a mulher como possuidora de um corpo defeituoso, defectivo, incompetente e sujeito a falhas. Ainda nos dias atuais é corrente a ideia – passada a mim por um professor da escola médica – que costuma descrever a ação médica no parto como um ato de heroísmo. “Mulheres parindo são como equilibristas em uma corda bamba no 40o andar… e você é a rede”, reproduzindo a ideologia – muito cara aos médicos – da “inevitabilidade do desastre”, tão ensinada para os estudantes na escola médica. Somente com essa ideologia se poderia disseminar o clima de medo e sua consequente derivação de poderes para uma corporação. Essa ainda é base ideológica do ensino obstétrico: “Mulheres não são dignas de confiança”.

Os humanistas do nascimento, por seu turno, afirmam que “Humanização do Nascimento é restituição do protagonismo à Mulher; o resto é sofisticação de tutela”, e baseiam sua ideologia na saúde baseada em evidências e na compreensão holística do fenômeno do nascimento, que engloba os aspectos sociais, antropológicos, mecânicos, fisiológicos, psicológicos, afetivos e espirituais. Além disso, disseminam a ideia de que apenas alterando os valores profundos da sociedade é que ocorrerão modificações consistentes na forma como nascem as crianças. O parto nada mais é do que um espelho de nossas relações sociais e, enquanto nossa sociedade enxergar a mulher de forma diminutiva e depreciativa, o parto refletirá este preconceito.

Segundo a visão dos paradigmas em conflito, as teses da periferia abalam as bases de modelo hegemônico por ressaltar as falhas deste na solução de problemas. A periferia, na questão do parto, se encontrava até recentemente entre os ativistas da humanização do nascimento, enquanto o poder central, hegemônico e monolítico, encontrava-se nas mãos do modelo biomédico tecnocrático, com sua característica iatrocêntrica (centrada na figura do médico), etiocêntrica (centrada no tratamento da patologia) e hospitalocêntrica (que enxerga o hospital como “templo” disseminador de assistência). Entretanto, o progresso das investigações mudou o eixo de poderes, deslocando a periferia mais para o centro das decisões. As mudanças promovidas pela Saúde Baseada em Evidências se tornaram os aríetes que romperam os fortes muros do castelo do intervencionismo, forçando um diálogo que antes não parecia tolerável. Hoje em dia, saúde baseada em evidências se torna cada vez mais moeda corrente entre os profissionais da área médica, determinando sutis e consistentes modificações nas condutas e protocolos hospitalares. As leis sobre presença de doulas se multiplicam entre municípios e estados brasileiros, assim como surge a ideia de uma lei nacional de regulação. A garantia da presença de um acompanhante durante o trabalho de parto é cada vez mais respeitada em todas as maternidades e hospitais do SUS, o que é outro marco no processo de humanização da assistência no Brasil, e foi certamente reflexo dessas mudanças produzidas pelo ativismo capitaneado pela REHUNA – Rede pela Humanização do Parto e Nascimento.

Desta maneira, o movimento de humanização do nascimento não se encontra em oposição às conquistas tecnológicas. Pelo contrário; exalta a capacidade maravilhosa das intervenções médicas como mantenedoras da integridade física e psicológica de mães e bebês, quando este binômio se afasta da rota da fisiologia. Na visão do filósofo alemão Hegel, a humanização do nascimento ocupa a posição de “Síntese”, acomodando de um lado a tese do “naturalismo” e da “vis medicatrix naturae” e, do outro, sua antítese – o tecnicismo intervencionista e alienante.

“A Humanização do Nascimento vem trazer a síntese entre as conquistas recentes da ciência, que nos oferecem segurança, com as forças evolutivas e adaptativas dos milênios que nos antecederam. Esta releitura do nascimento humano se faz necessária para acomodar as necessidades afetivas, psicológicas e espirituais das mulheres e seus filhos com as conquistas que o conhecimento nos trouxe através da aquisição crescente de tecnologia”.

Inequivocamente, o mundo está em transformação vertiginosa. Os direitos humanos reprodutivos são discutidos abertamente, e a bioética traz novos enfoques sobre a questão do nascimento humano. As instituições internacionais reforçam as teses de autonomia e garantia de direito sobre as decisões relacionadas à saúde. O parto, que nos últimos séculos foi sendo encarado como evento médico, aos poucos retorna para o seio da cultura, sendo responsabilidade da sociedade como um todo. Como diz o livro “Parto, Aborto e Puerpério – Assistência Humanizada à Mulher”:

“É sob a ótica desse movimento de transformação que deve ocorrer uma nova reflexão sobre a saúde da mulher. (…) Pensar sobre a mulher e sua saúde é pensar uma nova sociedade, em que o eixo central seja a qualidade de vida do ser humano, desde o nascimento”.

Bibliografia

  1. Davis-Floyd, R. “Obstetric Training as a Rite of Passage”. Medical Anthropology Quarterly, 1(3): 288-318, 1987
  2. Trevathan, W.R., Smith, E.O., McKenna, J.J. “Evolutionary Medicine” (1999) Oxford University Press
  3. Jones, R.H. “Memórias do Homem de Vidro – Reminiscências de Um Obstetra Humanista” (2004) Editora Idéias à Granel.
  4. Ministério da Saúde Brasil.  Parto, Aborto e Puerpério” – Assistência Humanizada à Mulher –  MS 2001
  5. Enkin M. & Cols, “Guia para Atenção Efetiva na Gravidez e no Parto”. 3a Edição – Guanabara Koogan 2000
  6. Davis-Floyd, R. “Birth as an American Rite of Passage”. 2a Edição (2005) Ed University of California
  7. Chalmers I 1992 “Ethics, clinical research, and clinical practice in obstetric anaesthesia“, letter to the editor, Lancet, vol 330, p498
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  10. Thornton J , Lilford R. 1994 “Active management of labour: current knowledge and research issues” Brit Med J. Vol 309 pp 366-9
  11. Thorp J, Hu D, et al 1993 Am. J. Obstet.Gynecol. vol 169, no 4, pp 851 – 858 United Nations 1994 International Conference on Population and Development, Cairo
  12. Wagner M 1994 “Pursuing the Birth Machine: the Search for Appropriate Birth Technology” ACE Graphics, Sydney Australia & Sevenoaks, Kent, UK
  13. Chalmers B 1992 “WHO Appropriate Technology for Birth revisited”, British Journal of Obstet. and Gynaecol, vol 99, pp709-710
  14. Chalmers I 1985 “Schizophrenia in obstetric practice: not intervening is negligence, intervening is assault” paper given in Milan,Italy
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  18. WHO I 985 “Appropriate technology for birth” Lancet, vol 2, pp 436-7
  19. WHO 1986 “Appropriate technology following birth“, Lancet vol 2, pp 1387-8 9

Sites

Exercícios sobre o Texto (Módulo 4)

Estude cuidadosamente o texto “Obstetrícia e Medicina Baseada em Evidências” e responda as questões que seguem de modo objetivo e procurando dar exemplos práticos sobre os assuntos a que elas se referem. Preferencialmente, não utilize mais do que duas páginas para todas as respostas solicitadas neste exercício.

  • Porque a assistência ao trabalho de parto e parto é tão antiga? Quais as forças evolutivas que forçaram a sua aparição? Explique.
  • Qual a origem da criação de um banco de dados de pesquisas na área de saúde materna e perinatal?
  • Quais os fatores primordiais que condicionam as condutas relativas à gravidez e ao trabalho de parto? Explique.
  • Quais as forças opostas na atenção ao nascimento e como produzir a síntese que propõe o “melhor de dois mundos” na assistência ao parto?

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21 de março de 2021 · 15:02

MBE

Medicina Baseada em Provas é uma MERDA, mas superior à todas as suas competidoras. Não se trata de desmerecer as evidências colhidas para a formulação de protocolos, mas lembrar que “evidente” é aquilo que é visível, pode ser visto e comprovado. Mas quando a verdade é escondida, como poderá ser “evidente”?

A verdadeira postura científica cartesiana é o ceticismo contumaz e metódico. Já dizia um verdadeiro cientista que “A ciência é feita com a dúvida, e as certezas foram dadas pelo criador aos homens como prêmio de consolação às mentes frágeis”.

Veja mais aqui sobre a Corrupção da Medicina pretensamente baseada em evidências.

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Exatidão

Claro que existe exatidão em várias ciências humanas, e existe até humanismo nas exatas. Entretanto, o gráfico acima é para ser mesmo generalista. Certamente você terá muita dificuldade encontrar uma enfermeira, assistente social ou socióloga cuja PAIXÃO seja fazer cálculos e estatísticas, algo fácil de descobrir na engenharia ou na física. Da mesma forma, será difícil encontrar um engenheiro cuja atração maior seja a inexatidão dos sentimentos humanos na busca por espaços e vias.

Minha ideia, entretanto, traz uma provocação em outro sentido. A medicina é HUMANA por essência e por natureza, mas a tecnocracia e a cultura da inevitabilidade tecnológica a aproximam – ilusoriamente – das exatas. Tal migração não é capaz de produzir a melhoria da condição humana, sequer a mitigação do sofrimento e da dor, mas sem dúvida empobrece a própria medicina, seu ethos e sua profundidade. Tanto é intensa a invasão da medicina pela exatidão fria dos exames e testes que o médico mais famoso e respeitável dos dias de hoje não é aquele que oferece a compaixão como pressuposto básico e sequer um olhar caridoso para quem vê desaparecerem as esperanças, mas um que dá diagnósticos presumidos, tratamentos sem rosto e sem história e atende pelo nome de “Dr Google”.

Alias, o acho sempre muito estranho quando vejo gente se ofendendo quando dizem que as “ciências humanas são inexatas”. Ora, como diria Bohr “As certezas não são científicas; elas são o prêmio de consolação dado pelo criador às mentes frágeis“. Ou como diria Camões na voz de Caetano “Navegar é preciso, viver não é preciso“…

A Medicina Baseada em Evidências é uma justa intenção de aproximação da medicina com as ciências exatas. Em verdade, ela muito mais serve para barrar o intervencionismo comandado pelo capitalismo, o qual invadiu a medicina com a intenção de resgatar o sujeito – através da tecnologia – da falibilidade da natureza. Entretanto, essa proposta esbarra na própria condição humana deste, cuja história, percurso e subjetividade imprimem ao(s) seu(s) sintoma(s) uma qualidade inigualável e irreproduzível, que escapa à mensuração matemática e exata que é usada na Medicina Baseada em Evidências. Assim, se devemos saudar seu efeito protetor contra os abusos da tecnocracia, também é importante reconhecer seus claros limites, que se situam na própria condição única do sujeito.

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Slow Medicine

Marco Bobbio

Marco Bobbio e o “Slow Medicine”…

Faz algumas semanas eu publiquei uma série de mensagens sobre um autor que eu havia recentemente conhecido chamado Marco Bobbio e que liderava em seu país, a Itália, uma campanha semelhante a um movimento que existe nos Estados Unidos chamado “Choosing Wisely” que tem como mote principal a ideia de que “Fazer mais não é fazer melhor“. A proposta, que agora percebo se espalhar pelo mundo todo, é a “suavização” da prática médica diminuindo os exames, pesquisas e procedimentos em todas as áreas que não se mostram positivos e que podem inclusive induzir ao erro ou produzir dano.

Por uma coincidência maravilhosa o professor Bobbio esteve palestrando hoje ao anoitecer para um seleto grupo de não mais de 15 pessoas no hospital que eu atendo. Depois de uma maratona de 3 partos e mais de 24 horas sem dormir, fazendo “plantão” no hospital, ainda tive energias para escutar as suas palavras.

O que eu mais senti na palestra do Dr Marco Bobbio, além da necessidade urgente de modificar o modelo de atenção à saúde no mundo inteiro, foi a importância que ele – um cardiologista – percebe na atenção ao parto como um dos exemplos mais gritantes do uso excessivo de exames, diagnósticos e tratamentos. Ficou claro que o parto – pelas questões de gênero envolvidas – é um dos campos da medicina mais evidentemente afetado pela tecnocracia.

Por outro lado, outro sentimento se apossou de mim. Eu senti um orgulho muito grande do movimento de Humanização do Nascimento no Brasil que faz “slow medicine” (termo que está sendo difundido para uma medicina “low tech – high touch”) há décadas através da ReHuNa. Entretanto, entre o discurso histórico da ReHuNa e os propagadores da “Choosing Wisely” existem diferenças marcantes e que são muito evidentes quando se observa a origem, percurso e visão de futuro que cada uma dessas proposta carrega e divulga.

O que se percebe no modelo proposto pelo Dr Marco Bobbio é que o “Choosing Wisely” americano ou a sua vertente italiana “Fazer mais não é fazer melhor” é que ainda são propostas medicamente centradas, iatrocêntricas e que ainda se baseiam em um modelo autoritário mesmo quando a proposta é produzir uma “horizontalização” da atenção. Muito se fala em MBE – Medicina Baseada em Evidências – como condutora principal das ações, mas ainda não é tão marcante a ênfase sobre os paradigmas, as mitologias contemporâneas (como a transcendência tecnológica) a pressão econômica e a violência das grandes corporações farmacêuticas como condutoras de ações na área da medicina. As ideias desses movimentos até abrangem a “medicina defensiva”, e o medo dos processos como propostas de hipermedicalização, mas não tangenciam de forma marcante e clara as outras forças sociais que impulsionam os tratamentos e a diagnose para um caminho diverso da excelência.

O que nós no Brasil temos como grande virtude é que a Humanização do Nascimento, durante os últimos 22 anos, nunca se deixou engolir por um discurso positivista, medicalizado e organicista. Pelo contrário: a Humanização do Nascimento iniciou como um movimento social e até hoje se mantém assim. Este discurso jamais foi cooptado pela Medicina, nem por outros ramos do saber, até porque é da sua origem entender que as verdadeiras mudanças só podem ocorrer pela base, e não por deliberações cientificamente determinadas por notáveis profissionais da saúde, portadores de verdades inquestionáveis. A característica única e marcante das nossas pautas – que mescla a Saúde Baseada em Provas com a ideia de um movimento social de mulheres consumidoras, parceiros(as), gestantes, psicólogas, médicos(as), enfermeiras(os) etc – é o que nos oferece singularidade e força.

Tive uma breve oportunidade de conversar com o Dr Marco Bobbio após a sua brilhante exposição, e pude lhe dizer da satisfação de ver este movimento crescer no mundo inteiro. É fundamental observar o momento de crise – ética, profissional, econômica – da Medicina para elevar a sua qualidade. Falei-lhe por poucos minutos da ReHuNa e seu compromisso com partos humanizados e recebi dele a chancela de que estamos no caminho correto. Disse-lhe ainda: “Sem que procuremos uma mudança paradigmática profunda na sociedade, este movimento não irá a lugar algum. O abuso de procedimentos não é uma crise médica, é uma crise da cultura, e é sobre ela que devemos agir de forma mais intensa e decisiva“.

O professor concordou com minhas palavras, apertou fortemente minha mão, e sorriu…

Arrivederci maestro!!!“, disse eu. Um dia para ficar na memória.

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