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Adeus Renan

Depois de uma longa espera o jornalista Renan Antunes (do DCM) finalmente recebeu um rim novo através de um transplante. Trabalhei muitos anos com doentes renais antes de me formar em Medicina e sei o quanto um transplante significa para um doente renal crônico amarrado a uma máquina. Depois da cirurgia – que teve o sucesso esperado – Renan estava feliz e radiante com a oportunidade de recomeçar sua vida ao lado da família.

Poucas semanas depois do transplante eclode a pandemia do Covid. Renan era do grupo de risco pelas medicações imunossupressoras utilizadas como estratégia para evitar a rejeição do rim transplantado. Era natural que ficasse angustiado e com medo da contaminação.

Surgem sintomas respiratórios e ele vai ao hospital. Avisa de sua falta de ar assim como de sua condição especial de imunodeprimido. Faz o teste para Covid e logo depois é liberado para casa, mas com uma receita nas mãos que se mostraria desastrosa. Premidos pelo medo e pela pressão da opinião pública – onde se encontram figuras públicas como o presidente da República – os médicos receitam Hidroxicloroqina; muito provavelmente “por via das dúvidas”.

Complicações cardíacas tiraram sua vida poucas horas depois. Arritmia, disseram. Logo depois vem o resultado do exame para o corona vírus: negativo.

O que matou Renan Antunes?

Não vou jogar os médicos aos leões, por certo. Tenho certeza que fizeram o que lhes parecia melhor. Vão sofrer ataques e agressões, mas prefiro me colocar no lugar de quem toma decisões dramáticas em situações críticas. Atire a primeira pedra aquele que…

Entretanto, creio que está é uma morte que poderia ser evitada não fosse a ideologia que EMPURRA os profissionais a usarem tecnologia, mesmo quando sua utilidade não é garantida ou quando seus malefícios aumentam – ao invés de diminuir – os riscos em uma determinada enfermidade. A isso chamamos de “imperativo tecnológico”, que não é um mito da medicina, mas cultural; não apenas os médicos são afetados, os pacientes também.

Renan morreu por uma série de mitos. O mito da transcendência tecnológica, o mito da inocuidade das drogas, o mito da autoridade suprema dos médicos. Acabou sendo vítima do medo que os profissionais da saúde tem de esperar e não medicar. Medo de “nada fazer”.

Como no parto, a suprema sabedoria da clínica está na “lentidão dos atos que se aproxima da imobilidade”, reservando a ação heroica apenas para os casos dramáticos onde a ação se faz imperiosa. Talvez – e aqui apenas uma suposição – o nada fazer seria a mais justa e correta atitude. Renan estaria hoje fazendo um escalda-pés em casa e tomando chá de limão com mel (além das drogas para prevenir a rejeição). Mas para que isso acontecesse teríamos que abrir os olhos para tantos mitos (do grego mythós, de mýein = fechado) que não nos permitem enxergar que em Medicina, na maioria das vezes, menos é mais.

Siga em paz, Renan…

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O que (não) fazer

A respeito de exames exagerados e abusivos lembrei da minha velha tese sobre as ecografias, que em nosso meio são de 3 categorias diferentes:

  • Recreativas
  • Sedativas
  • Médicas

A primeira é uma criação cultural relacionada com a angústia criada pela indústria para descobrir tamanhos, formas e genitálias de bebês. A segunda é para oferecer alívio às mulheres bombardeadas pelo terrorismo cultural sobre as barrigas em crescimento. Ambas não tem nenhuma base científica que justifique seu uso; são criações da cultura para vender aparelhos (caros) e fortalecer a dependência das mulheres à “tecnologia redentora”. Apenas o último ultrassom é justificável, mas para ser solicitado precisaria de 3 elementos essenciais: uma pergunta, uma possível resposta e uma ação. Só assim ele poderia ser medicamente útil.

Posso garantir que na obstetrícia 99% (talvez mais) pertencem às primeiras duas categorias. Portanto, inúteis e perigosas. Concordo com a tese de que “exames matam”. Em verdade, palavras também, mas um exame pode fazer com que os julgamentos e a confiança na paciente – e dela consigo mesma – seja destruída ou fatalmente ferida.

Asim sendo, antes de pedir quaisquer exames durante a gestação pense:

  • Além da indústria médica e seus tentáculos (laboratórios, drogas, reagentes, equipamentos, profissionais, etc), quem mais se beneficia desse pedido de exames?
  • É possível que este exames mude sua estratégia no caso? Como? Ou está pedindo só para “ver como está”?
  • Tem validação científica?
  • Vai realmente trazer luz a este caso ou será um desperdício de recursos? É muito caro? Vale a pena o recurso investido?
  • Não seria possível trocar este exame por uma anamnese melhor ou por mais meia hora de prosa?

Pense melhor. Menos é mais…

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Os Frutos

Há muitos anos eu imaginava que a verdadeira revolução na assistência ao parto seria uma modificação da estrutura da sociedade, em seus aspectos mais profundos. As condutas médicas durante o parto nada mais eram do que a ponta final de um processo que emergia das profundezas da estrutura social. A violência obstétrica era, no meu ver, como um osso de dinossauro na superfície do deserto, que tanto nos permitia perceber o gigantismo do animal quanto a tarefa hercúlea de desenterrá-lo.

Muito cedo me dei conta que a tarefa de reescrever a história do nascimento jamais se daria através da simples ampliação da consciência dos profissionais, seja pela alteração nas “práticas médicas” ou pela transformação das estruturas hospitalares. Isso seria reconhecer os poderes instituídos e tão somente suavizar sua opressão. Na época eu chamava este modelo de “sofisticação de tutela”.

Eu sabia que para mudar a forma de nascer precisávamos mudar a sociedade. Essa sociedade, assim consciente dos sentidos profundos do nascer, não mais permitiria que o parto se tornasse um foco disseminador de violência, exclusão e opressão, envolto na dura carapaça da misoginia. Sabia também que as vias de transformação se dariam através da medicina baseada em evidências e da interdisciplinaridade para enfim chegarmos ao pleno protagonismo do parto garantido às mulheres.

Para isso acontecer deveríamos contemplar 4 pontos essenciais:

A sociedade
Os profissionais
A mídia
Os operadores do direito

Nossa luta com junto à sociedade se dá há quase 30 anos, não só pela nossa ONG mais importante – a Rehuna Humanização Do Parto – como por tantos outros organismos surgidos espontaneamente. Citarei a Parto do Princípio e o GAMA como exemplos dessas instituições. Assim a sociedade – em especial as mulheres – sempre foram o foco primordial de nosso ideário. Se uma revolução no nascimento pode acontecer só será se forem as mulheres a conduzi-la.

Os profissionais humanizados se reúnem há mais de 20 anos para debater, questionar, construir um novo paradigma e disseminar sua visão renovadora através de artigos científicos e livros “à mancheia”, mostrando que temos, sim, muito a dizer e oferecer para esta luta. Dos encontros da Fadynha Doula, até os grandes congressos internacionais e o Siaparto, construimos uma rede segura e forte de disseminação de conhecimento embasado em evidências, reunindo profissionais de vários campos nesse debate.

A mídia ao poucos “vira o fio”. Se antes nos tratava como “malucos” ou “românticos” aos poucos reconhece que os partos humanizados são a ponta de lança da atenção qualificada. Os meios de comunicação hoje reconhecem que o combate ao intervencionismo é uma batalha que rompeu todas as fronteiras, que o excesso de medicalização prejudica a saúde da população e que o caminho é pela suavidade, pela “slow medicine” e pelo respeito aos direitos reprodutivos e sexuais. O sucesso de “O Renascimento do Parto”, a espera “angustiante” pela sua continuação e a produção de tantos outros documentários mostram que a visão da mídia sobre nossas palavras está mudando de uma forma bastante positiva.

O último elemento, o qual me motivou a escrever esta resenha, é a participação dos operadores do direito. Hoje a ReHuNa fez-se ouvir na Organização dos Estados Americanos, em Buenos Aires – através da brilhante advogada Ana Lucia Keunecke – que foi levar aos delegados desta instituição a voz dos ativistas do parto do Brasil junto com nossas denúncias de violência obstétrica. Tivemos a oportunidade de mostrar às Américas como se dá a perseguição sórdida protagonizada por corporações contra médicos, enfermeiras obstetras e doulas que lutam por partos mais dignos e menos violentos. Pudemos sensibilizar os delegados de muitos países irmãos para a nossa luta contra a violência institucional aplicada às gestantes, numa violação inaceitável de tratados internacionais dos quais o Brasil é signatário.

Importante também salientar a importância da Artemis como participante das lutas pela dignidade garantida às gestantes, mostrando que nossa paixão invadiu o universo do direito e lançou sementes que aos poucos mostram seus frutos.

Assim, minhas previsões todas estão se cumprindo. Entretanto, erra quem pensar que esta tarefa está próxima de seu término. “Longo é o caminho de quem deseja trazer luz e discernimento“. Humanizar o Nascimento é garantir o protagonismo à mulher e, enquanto nossa missão não for cumprida, haverá sempre razão para continuarmos firmes nesta trajetória.

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À Esquerda

Existem, sim, muitos médicos de esquerda no Brasil, em especial na medicina social, medicina de família, epidemiologia e … paramos por aí­. Entretanto, a gigantesca maioria dos médicos do Brasil é direitista, conservador e – em alguns casos – claramente fascista – como o “dignidade medica” acabou trazendo à tona.

Porém, como poderíamos imaginar algo diferente? Em uma fala que apresentei em 3 países diferentes (Estados Unidos, Escócia e China) mostrei que o estudante de medicina médio brasileiro é branco (87%), mora com pais que ganham 30 salários mínimos mensais (30%), 40% tem irmão ou pai médico, 75% tem pai com curso superior e 65% tem a mãe com ensino superior completo. Como esperar que esses estudantes, egressos da elite brasileira, não reproduzissem as atitudes e os valores do estrato social que os acolheu desde o nascimento? Seria uma brutal ingenuidade esperar da corporação médica algo que atingisse em cheio seus valores mais profundos. Não virá daí­ a linha de frente das reformas que esperamos.

Por esta razão, para mudar a face da medicina brasileira (especializada, elitista, burguesa, branca e conservadora) é essencial mudar a forma de ingresso. É preciso criar cursos populares de medicina voltados aos estudantes pobres e da periferia, com currículo de primeiro mundo, especializado em saúde primária e nos 4 campos fundamentais: pediatria, gineco-obstetrícia, clínica médica e cirurgia para inundar o Brasil de clínicos gerais e médicos de família.

Esse é um dos caminhos – ou um dos mais desafiadores – para sepultar de vez uma medicina burguesa e que atende aos interesses das elites e dos grandes conglomerados hospitalares e farmacêuticos.

Ninguém duvida de que é importante ter um ensino médio de qualidade, mas por que devemos achar que apenas os alunos de periferia e mais pobres precisam disso para cursarem Medicina? Qual a relevância disso para universalizar o ensino da medicina? Minha tese é de que devemos democratizar o ensino para que tenhamos pessoas de todas as classes atendendo a população, e não apenas aqueles produzidas nas camadas mais abastadas e brancas da população.

Não vejo também qualquer problema em treinar alunos em universidades públicas, privadas ou populares para a realização de procedimentos de alta complexidade? Porém, tenhamos em mente que “cirurgias robóticas” ou o uso de tecnologias caras e sofisticadas tem impacto zero na saúde da população; é uma estratégia para auxiliar um número extremamente restrito de pacientes. Pensemos do ponto de vista do incremento de saúde após a introdução de uma técnica médica qualquer (Rx, ultrassom, aspirina, cirurgia robótica, antibióticos, tomografias, quimioterápicos, etc…) e entenderemos que adicionar açúcar a uma solução salina tem muito mais impacto na saúde das populações do que tecnologias sofisticadas e caras como ecografia, MRI e tantas outras.

Estas atitudes – muitas vezes simples e baratas – melhoraram a vida de milhões de pessoas, e não apenas de alguns poucos. Muito mais importante, para qualquer país do mundo – desenvolvido ou não – é uma excelente atenção básica à saúde, com recursos adequados e de forma preventiva e não intervencionista. O que precisamos deixar para trás é um paradigma médico ultrapassado e mercantil, baseada na sofisticação, no dinheiro, no mercado e para a atenção de pouquíssimas pessoas, quando o que precisamos é de uma visão de medicina que seja útil e adequada para todos.

Falta Ivan Illich nas faculdades de Medicina…

“Vidros nas janelas e cuecas limpas fizeram mais pela saúde do mundo do que todos os remédios jamais produzidos pela indústria”

Ivan Illich

Podemos ainda aceitar que o paradigma americano é adequado para o mundo? Pois tenhamos em mente que os Estados Unidos é o 50o país em mortalidade materna e o 52o em mortalidade neonatal, e tem resultados piores do que qualquer país europeu – incluindo aí Albânia, Grécia e Ucrânia. Os Estados Unidos é um dos poucos países (5 apenas) em que a mortalidade materna aumenta!! É o mesmo país onde se pode fazer “cirurgias robóticas”, mas a assistência é restrita a quem pode pagar, pois não é um direito básico. Além disso, são cirurgias “espetaculares”, geram encantamento e deslumbramento, mas na prática não são capazes de modificar o perfil de saúde de nenhuma população. Aqui, onde estou, só a classe média abastada consegue ter médicos na família, pois os custos são estratosféricos. Esse é um dos piores modelos de saúde do mundo e está desmoronando (leiam as notícias daqui!). É possível acreditar que ele pode ser paradigma para alguma coisa apenas porque tem sofisticação tecnológica para poucos, mesmo quando fica claro que não soluciona os problemas de saúde da  gigantesca maioria da população??

Pensemos bem; precisamos romper o preconceito sobre os alunos de periferia que ingressam na universidade, principalmente fazer uma crítica aos argumentos que batem na velha tecla do “perfil de entrada“, a mesma queixa que se mostrou falha na questão das cotas. Os alunos cotistas pobres tem desempenho igual ou superior ao dos outros alunos, e isso é uma realidade já bem conhecida. O que os argumentos anti-cotistas insinuam é que alunos pobres ou de periferia não teriam condições de exercer uma medicina sofisticada, o que é muito arriscado de dizer, já que todas as evidências apontam para a direção oposta.

Quanto à qualidade de vida, alguém ainda acredita que isso é conseguido com cirurgias de alta complexidade? Não, esta é uma visão que está redondamente equivocada. Isso se consegue com educação para a saúde. Comida, emprego, qualidade de relacionamentos, medicamentos simples e saneamento básico. São os engenheiros e os políticos que geram saúde, não os médicos. Somos muito bons para tratar doenças, mas pouco sabemos sobre promover saúde. Aliás… saúde não dá dinheiro, só doenças dão. Essas cirurgias e intervenções dispendiosas, por mais que tenham, SIM, espaço na medicina contemporânea, não são a solução para a saúde da população, mas apenas para poucos casos selecionados. Por certo que devemos ter médicos preparados para seu uso, mas jamais acreditar que é a utilização dessas técnicas que fará a diferença na qualidade de vida de todos.

Para finalizar, a ideia de que há uma necessidade para que a medicina se mantenha com o perfil aristocrático e elitista que eu apontei precisa ser criticada. Não acredito que avançaremos com médicos tão divorciados da realidade brasileira, onde o fosso que os separa da população é tão grande a ponto de não reconhecerem seus idiomas. Os estudantes de medicina oriundos das classes populares deverão ter seus custos pagos pelo Estados e terão o compromisso de dedicação exclusiva aos seus estudos. As necessidades sociais que eles tem não podem ser usadas contra eles, mas como um desafio que a sociedade como um todo precisa transpor.

Além disso, as universidades que preparam estes médicos aos poucos deverão se preparar para a medicina do século XXI, que não vai apostar na sofisticação tecnológica e no mercantilismo, mas na racionalidade dos recursos (leia sobre “slow medicine“, a nova onda, e sobre Saúde Baseada em Evidências!!!) para a atenção da população. Isso sim vai gerar uma onda positiva de saúde, e não apenas o enriquecimento perverso das máquinas de doença geradas pela busca insana de lucro através do sofrimento.

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Slow Medicine

Marco Bobbio

Marco Bobbio e o “Slow Medicine”…

Faz algumas semanas eu publiquei uma série de mensagens sobre um autor que eu havia recentemente conhecido chamado Marco Bobbio e que liderava em seu país, a Itália, uma campanha semelhante a um movimento que existe nos Estados Unidos chamado “Choosing Wisely” que tem como mote principal a ideia de que “Fazer mais não é fazer melhor“. A proposta, que agora percebo se espalhar pelo mundo todo, é a “suavização” da prática médica diminuindo os exames, pesquisas e procedimentos em todas as áreas que não se mostram positivos e que podem inclusive induzir ao erro ou produzir dano.

Por uma coincidência maravilhosa o professor Bobbio esteve palestrando hoje ao anoitecer para um seleto grupo de não mais de 15 pessoas no hospital que eu atendo. Depois de uma maratona de 3 partos e mais de 24 horas sem dormir, fazendo “plantão” no hospital, ainda tive energias para escutar as suas palavras.

O que eu mais senti na palestra do Dr Marco Bobbio, além da necessidade urgente de modificar o modelo de atenção à saúde no mundo inteiro, foi a importância que ele – um cardiologista – percebe na atenção ao parto como um dos exemplos mais gritantes do uso excessivo de exames, diagnósticos e tratamentos. Ficou claro que o parto – pelas questões de gênero envolvidas – é um dos campos da medicina mais evidentemente afetado pela tecnocracia.

Por outro lado, outro sentimento se apossou de mim. Eu senti um orgulho muito grande do movimento de Humanização do Nascimento no Brasil que faz “slow medicine” (termo que está sendo difundido para uma medicina “low tech – high touch”) há décadas através da ReHuNa. Entretanto, entre o discurso histórico da ReHuNa e os propagadores da “Choosing Wisely” existem diferenças marcantes e que são muito evidentes quando se observa a origem, percurso e visão de futuro que cada uma dessas proposta carrega e divulga.

O que se percebe no modelo proposto pelo Dr Marco Bobbio é que o “Choosing Wisely” americano ou a sua vertente italiana “Fazer mais não é fazer melhor” é que ainda são propostas medicamente centradas, iatrocêntricas e que ainda se baseiam em um modelo autoritário mesmo quando a proposta é produzir uma “horizontalização” da atenção. Muito se fala em MBE – Medicina Baseada em Evidências – como condutora principal das ações, mas ainda não é tão marcante a ênfase sobre os paradigmas, as mitologias contemporâneas (como a transcendência tecnológica) a pressão econômica e a violência das grandes corporações farmacêuticas como condutoras de ações na área da medicina. As ideias desses movimentos até abrangem a “medicina defensiva”, e o medo dos processos como propostas de hipermedicalização, mas não tangenciam de forma marcante e clara as outras forças sociais que impulsionam os tratamentos e a diagnose para um caminho diverso da excelência.

O que nós no Brasil temos como grande virtude é que a Humanização do Nascimento, durante os últimos 22 anos, nunca se deixou engolir por um discurso positivista, medicalizado e organicista. Pelo contrário: a Humanização do Nascimento iniciou como um movimento social e até hoje se mantém assim. Este discurso jamais foi cooptado pela Medicina, nem por outros ramos do saber, até porque é da sua origem entender que as verdadeiras mudanças só podem ocorrer pela base, e não por deliberações cientificamente determinadas por notáveis profissionais da saúde, portadores de verdades inquestionáveis. A característica única e marcante das nossas pautas – que mescla a Saúde Baseada em Provas com a ideia de um movimento social de mulheres consumidoras, parceiros(as), gestantes, psicólogas, médicos(as), enfermeiras(os) etc – é o que nos oferece singularidade e força.

Tive uma breve oportunidade de conversar com o Dr Marco Bobbio após a sua brilhante exposição, e pude lhe dizer da satisfação de ver este movimento crescer no mundo inteiro. É fundamental observar o momento de crise – ética, profissional, econômica – da Medicina para elevar a sua qualidade. Falei-lhe por poucos minutos da ReHuNa e seu compromisso com partos humanizados e recebi dele a chancela de que estamos no caminho correto. Disse-lhe ainda: “Sem que procuremos uma mudança paradigmática profunda na sociedade, este movimento não irá a lugar algum. O abuso de procedimentos não é uma crise médica, é uma crise da cultura, e é sobre ela que devemos agir de forma mais intensa e decisiva“.

O professor concordou com minhas palavras, apertou fortemente minha mão, e sorriu…

Arrivederci maestro!!!“, disse eu. Um dia para ficar na memória.

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