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Silêncios

A imagem da “enfermeira pedindo silêncio”, que está na parede de tantos hospitais, e a observação da Margot Zetzsche sobre o tema, me trouxeram à memória um fato que Robbie me contou há alguns anos. Ela me descreveu a visita que fez a um hospital que havia iniciado um protocolo de “humanização”, o qual se limitava ao uso irrestrito de analgesias de parto. Além da visão completamente equivocada do que seja humanização (onde analgesias irrestritas seriam o OPOSTO desse conceito), o responsável pelo centro obstétrico – um anestesista, que surpresa – estava plenamente convencido de que a falta de gritos, sussurros e gemidos era um avanço civilizatório. Quando Robbie adentrou o centro obstétrico este médico, de forma altiva e orgulhosa, observou: “Viu? Percebeu o silêncio? Abolimos os gritos das pacientes com nossa política de analgesias para todas.”

Robbie escutou respeitosamente a descrição dos “avanços” descritos pelo profissional, mas não deixou de se questionar o quanto estes silêncios traziam de perguntas a procura de respostas. Qual o significado profundo da falta de vozes, gritos primais, choros e gemidos que se tornaram ausentes numa cena de parto?

No meu modesto entendimento, essa prática tem muito menos a ver com a diminuição das dores das pacientes e muito mais com o arrefecimento da angústia que estes gemidos inequivocamente produzem nos ouvidos dos cuidadores. Este seria, muito provavelmente, o “silêncio dos inocentes”, a mudez de quem foi despida não apenas de suas vestes, mas também de sua autonomia, sua identidade e sua voz. Se os gemidos são parte da subjetividade de uma mulher, o silêncio é mais uma forma de uniformizá-las, e assim, retirar-lhes a incômoda subjetividade.

Humanizar o nascimento nada tem a ver com a supressão química da dor, mas se refere a uma atitude que se propõe a situar esta dor como elemento constitutivo da mãe que nasce (a ponto de fazê-las suportáveis e até ausentes), impedindo que o ambiente, as vozes, os olhares e as mensagens catastrofistas sejam potentes o suficiente para inserir a gestante no círculo vicioso de Medo-Tensão-Dor.

A proposta de humanizar nascimento não pode ser resumida a um protocolo químico, invasivo e medicalizante da assistência para silenciar mulheres, mesmo quando na superfície possa parecer sedutora a simples ablação da dor de uma gestante. Humanização do nascimento é muito mais do que isso: é uma compreensão profunda desse evento e uma visão transformadora do nascimento como fator determinante para o resto da vida das pessoas que dele participam.

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Julgamentos

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Os julgamentos feitos sobre mulheres que pedem auxílio farmacológico para o alívio de suas dores em nada ajudam esta mulher – ou  a humanização do parto – mas fazem parte do processo de amadurecimento de um movimento social. Tais críticas surgem da necessidade de estabelecer valores sólidos através da radicalização.  Abandonar, ou simplesmente questionar, tais pontos é tratado como um sinal de fraqueza. Só o tempo permite suavizar estas posturas e oferecer um melhor entendimento. Abandonar radicalismos é demonstração de fortalecimento de uma ideia. Os dogmas nada mais são do que muletas ideológicas.

O parto é uma construção subjetiva e que se inicia na primeira infância.  É ali que são firmados seus alicerces, numa época onde ainda não há o trânsito das palavras. Portanto, os medos, as tensões e as percepções dolorosas no processo de parir estarão subjugados a estas estruturas psíquicas muito precoces.

Quando eu imaginei qual seria a definição mais completa e sucinta para o nascente movimento de humanização eu desenhei na minha frente um triângulo em que nos vértices de baixo se encontravam a “visão interdisciplinar” e a “medicina baseada em evidências“. Estes são os elementos formais e técnicos desta filosofia. Entretanto no vértice de cima eu coloquei o “Protagonismo garantido à mulher” como o elemento estruturante e fundamental, sem o qual nenhum dos outros se sustenta. Garantir o comando à mulher é o vértice ÉTICO do movimento de humanização, o qual jamais podemos abrir mão, sob pena de desfigurar completamente o valor libertário essencial desta proposta.

Julgar quem solicita um recurso de alívio para o furacão físico e psíquico de um nascimento, seja pela analgesia ou mesmo por uma cesariana, é um ato que contraria toda a filosofia da humanização do nascimento, a qual preconiza que o parto é um evento único e subjetivo no qual somente quem sofre sua dor e seu gozo pode entendê-lo por completo.

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Ciência e Tecnologia no Nascimento

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Texto de Aron C. Sousa, MD, e Alice Dreger, PhD

“A medicina não é uma ciência ; atendimento clínico comum não é (e não deve) ser a experimentação com o objetivo de descobrir princípios gerais. Mas o dever profissional de um médico contemporâneo inclui uma orientação para a ciência, uma vontade de consultar, para conhecer e empregar adequadamente evidências disponíveis na prática da medicina. Sackett define a prática baseada em evidências como”a integração da melhor evidência de pesquisa com experiência clínica e valores do paciente” [1]. Para utilizar adequadamente as evidências os médicos precisam compartilhar provas com os pacientes para que eles possam fazer escolhas bem- informadas sobre os seus cuidados. Evidência é eticamente essencial ao consentimento informado, e emprego de provas é um dever ético do médico.

No entanto, em muitos hospitais dos Estados Unidos hoje a gestão do trabalho de parto não parece ser baseada em evidências. Muitos obstetras bem-intencionados ainda empregam intervenções tecnológicas que não estão cientificamente embasadas ou que contrariam a evidência do que é mais seguro para a mãe e a criança. Eles fazem isso não porque uma mulher grávida bem informada lhes indicou que seus valores contradizem o que é cientificamente suportado, uma situação que poderia justificar a não utilização de evidências. Não, isso é feito por tradição, por medo, e pela suposição (falsa) de que fazer algo geralmente é melhor do que não fazer nada [2]. Estes motivadores problemáticos não são exclusivos de obstetrícia ou da ginecologia, mas parecem ser particularmente resistentes às evidências, talvez por causa do clima emocional em torno de mulheres grávidas e seus bebês.

Aqui estão apenas alguns exemplos de disjunções comuns entre evidência e prática em obstetrícia:

a) Embora ainda vejamos monitoramento fetal contínuo externo utilizado em muitas gestações de baixo risco, “como uma prática rotineira [ele] não diminui a morbidade ou mortalidade neonatal em comparação com ausculta intermitente… Apesar da ausência de evidências de ensaios clínicos, é prática comum na maioria das maternidades colocar eletrodos internos no couro cabeludo e cateteres de pressão intrauterina quando há preocupação com o bem-estar fetal demonstrado em monitoramento externo” [3].

b) Alguns obstetras empregam rotineiramente episiotomia ainda que “não é recomendada devido ao aumento das taxas de  trauma perineal de terceiro e quarto graus e nenhuma evidência que apoie a redução de prolapso posterior e/ou incontinência” [3].

c) O uso de uma doula treinada (pessoa que oferece suporte durante o trabalho de parto) tem se demonstrado repetidamente capaz de aumentar a probabilidade de parto vaginal espontâneo, de encurtar o trabalho de parto, reduzir as taxas de cesariana, e para reduzir o uso de analgesia intraparto [3]. Apesar do fato de que esta intervenção é extremamente eficaz e segura, apenas poucos obstetras americanos prescrevem doulas. (DONA Internacional “a mais antiga, maior e mais respeitada associação de doulas no mundo” tem 7.000 membros [4], e há cerca de 10 mil nascimentos por dia nos EUA[5])

d) Analgesia epidural aumenta o risco de hipotensão materna, febre materna e cesariana por sofrimento fetal[6]. Analgesias peridurais também aumentam as probabilidades de uma criança nascer com febre, o que por sua vez pode levar a mais intervenções e, portanto, mais riscos [3]. No entanto, poucas mulheres que “escolhem” analgesias epidurais parecem compreender, ou mesmo terem sido informadas, sobre os riscos de sua utilização e nem recebem informações sobre os benefícios do tratamento não farmacológico da dor, como por exemplo, o uso de doulas.

Nós poderíamos continuar a citar indefinidamente intervenções médicas empregadas rotineiramente que não são suportadas pela evidência, quando usadas em gestações de baixo risco. Por que esse padrão persiste? Presumivelmente porque muitas pressões de ordem econômica, cultural e psicológica continuam a impulsionar os médicos a intervir. Parte do problema pode ser terminológica. Partos de baixo de intervenção são muitas vezes rotulados como”naturais”, algo que soa mais tolamente romântico do que medicamente sensato. Por esta razão, acreditamos que seria melhor pensar em parto não em termos de “natural versus medicina”, mas sim ”científico versus não científico.”

Nós oferecemos nossa própria experiência para ilustrar as diferenças entre a tecnologia e a ciência aplicadas ao nascimento. Quando um de nós (AD) tornou-se “engravidado” pelo outro (ACS), pela segunda vez, nós consultamos a Biblioteca Cochrane para orientação. O resultado que valorizávamos era a segurança para mãe e filho e, assim, queríamos saber (como a maioria das mulheres grávidas e obstetras) quais as intervenções que aumentariam ou diminuiriam a probabilidade desse resultado.

Uma gravidez anterior havia resultado em um aborto espontâneo com sete semanas; a enfermeira do nosso obstetra insistiu que, se AD tivesse consultado o obstetra no início da gravidez, este aborto poderia ter sido evitado. Desnecessário dizer que, um aborto espontâneo, em uma mulher de baixo risco e no início da gravidez, não pode ser prevenido por um obstetra; abortos precoces geralmente são devido a anomalias cromossômicas e, portanto, não são evitáveis [7]. A atitude não científica desta enfermeira – e do consultório deste obstetra em geral – nos levou a buscar uma parteira (uma midwife, que é uma profissional de nível superior que atende partos – NT) que iria praticar uma medicina baseada em evidências para a nossa segunda gravidez. A Biblioteca Cochrane sugere que o uso de uma parteira não aumenta o risco de danos e pode inclusive diminuí-lo [8]. Curiosamente, um estudo de coorte retrospectivo de cerca de 4.800 partos de baixo risco também demonstrou que mulheres atendidas por médicos de família tinham menor risco de terem seus trabalhos induzidos por oxitocina, menor chance de terem correção de dinâmica e estavam menos propensas a receber anestesia epidural, episiotomia, ou cesarianas do que aquelas atendidas por obstetras [3].

Com a nossa parteira, seguimos as evidências: durante a gravidez, urina materna, pressão arterial e crescimento fetal e apresentação foram regularmente verificados para monitorar e excluir uma gravidez de alto risco. Optamos por não realizar um ultrassom pré-natal porque sabidamente este exame não melhoraria o resultado materno ou fetal em nossa gravidez de baixo risco [9]. Durante o trabalho de parto utilizamos uma doula. A parteira realizou monitorização fetal intermitente. Recusamos todas as intervenções que aumentam o risco, sem melhorar os resultados, incluindo analgésicos médicos (por exemplo, epidural) e episiotomia.

Quando o líquido amniótico mostrou mecônio fino, por vezes assumido dentro de obstetrícia como um potencial sinal de sofrimento fetal e uma causa potencial de pneumonia após o nascimento, nossa parteira foi forçada, pela política do hospital, a realizar a monitorização fetal contínua, uma intervenção que não tinha embasamento científico, além de ser desconfortável e restritiva. A apresentação de mecônio também significou que a nossa parteira era obrigada a ter pediatras prontos para aspirar a traqueia do bebê após o nascimento. Em teoria, esta ação seria para prevenir a pneumonia. Poucos meses depois, soubemos que um ensaio clínico randomizado mostrou que a limpeza da traqueia através de entubação, o que aconteceu para o nosso bebê, não melhora os resultados para uma criança vigorosa como a nossa[10]. (No ensaio clínico, as crianças ”vigorosas” foram definidas como tendo uma frequência cardíaca acima de 100 batimentos por minuto, respiração espontânea, e bom tônus muscular 15 segundos após o parto. [10]) Esta, então, foi mais uma intervenção que poderia aumentar o risco sem oferecer qualquer benefício.

Apesar disso, nosso resultado desejado foi alcançado: a mãe e a criança não sofreram danos maiores do que uma pequena laceração perineal materna, que as evidências sugerem que se curam melhor do que um corte cirúrgico [11]. Embora o nosso objetivo principal fosse a segurança, nós dois estávamos satisfeitos com a experiência do nascimento, com o respeito aumentado de ACS para AD, não só por sua atitude científica mas também pela sua capacidade de parir sem medicação, quando normalmente ela lamenta-se sobre a menor dor de cabeça.

A ciência por trás da vigilância do “hands-on” e do manejo do “hands- off” deste nascimento torna impossível pensar nele como sendo ”natural”. Este nascimento foi muito mais científico e de fato mais ético do que muitos nos Estados Unidos, porque todos os participantes (exceto o bebê) foram plenamente informados dos fatos e tomaram decisões baseadas na “integração da melhor evidência de pesquisa com experiência clínica e valores do paciente” (exceto quando a política do hospital nos impediu de fazê-lo). As decisões tomadas respeitaram o paciente e seu bebê, através do respeito às evidências.

Um estudante de medicina ao testemunhar o manejo não científico de uma gravidez ou trabalho de parto em um ambiente clínico pode não ter a capacidade de fazer muito mais por uma mulher apanhada em um sistema de má prática, dadas as diferenças de poder, de mitos em torno da gravidez e nascimento, e as restrições de tempo. Entretanto, os alunos podem consultar a literatura e pedir aos seus preceptores que respondam questões razoáveis sobre as evidências científicas. Eles podem – e de fato devem – trazer a literatura para as discussões com o pessoal médico e os pacientes. Eles também podem aprender observando a cascata de riscos que resultam de uma única intervenção sem embasamento nas evidências.

Eles poderão, assim, aplicar essa compreensão para a sua própria prática, não importando qual seja a especialidade que eles acabarão seguindo. William Osler, o fundador canadense da medicina americana, um dia nos disse a citação famosa: ”Aquele que sabe sífilis sabe medicina.” Gostaríamos de acrescentar que, em nossos dias, aquele que conhece parto e nascimento conhece ética e medicina baseada em evidências.

Poucas experiências antes da escola médica preparam uma pessoa para o que significa agir de acordo com o princípio ”Primeiro, não fazer mal.” Na maioria das áreas da vida, a ação é mais valorizada do que não ação. No entanto, o nascimento oferece uma oportunidade para apreciar a importância da humildade clínica e de viver com o lema: ”Não apenas faça alguma coisa – mantenha-se lá”.  Ser um bom médico significa que se deve ficar lá, e só agir quando se tenha a certeza de que esta intervenção é melhor para o paciente, mesmo quando isso possa ser o mais angustiante para sua (do médico) própria psique.”

References

1. Sackett DL, ed. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach It. 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000:1.
2. Brody H, Thompson JR. The maximin strategy in modern obstetrics. J Fam Pract. 1981;12(6):977-986.
3. Greenberg GM. Management of labor. Essential Evidence Plus. http://www.essentialevidenceplus.com/ content/eee/471. Accessed July 30, 2013.
4. DONA International web site. http://www.dona.org/. Accessed July 30, 2013.
5. Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, et al. Births: final data for 2011. Nat Vital Stat Rep. 2013;62(1). http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr /nvsr62/nvsr62_01.pdf. Accessed July 30, 2013.
6. Anim-Somuah M, Smyth RM, Jones L. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD000331.
7. National Health Service. Miscarriage – causes. http://www.nhs.uk/Conditions/Miscarriage/ Pages/Causes.aspx. Accessed July 30, 2013.
8. Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S. Midwife-led versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD004667.
9. Ewigman BG, Crane JP, Frigoletto FD, LeFevre ML, Bain RP, McNellis D. Effect of prenatal ultrasound screening on perinatal outcome. N Engl J Med. 1993;329(12):821-827.
10. Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J, et al. Delivery room management of the apparently vigorous meconium-stained neonate: results of the multicenter, international collaborative trial. Pediatrics. 2000;105(1 Pt 1):1-7.
11. MedlinePlus. Episiotomy. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus /ency/patientinstructions/000482.htm. Accessed July 30, 2013.
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Aron C. Sousa, MD, is senior associate dean for academic affairs and an associate professor of medicine at Michigan State University’s College of Human Medicine. His scholarly interests include evidence-based medicine and outcomes-based medical education.

Alice Dreger, PhD, is a professor of clinical medical humanities and bioethics at Northwestern University Feinberg School of Medicine in Chicago and a writer for the health section of The Atlantic. Her scholarship focuses on scientific controversies, human sexuality, and the medical treatment of people whose bodies and behaviors challenge dominant social norms.

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