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Entre as Orelhas

APRESENTAÇÃO

Meu nome é Ricardo Jones e eu sou um ativista do parto humanizado. Há mais de três décadas, quando comecei a atender partos, ele era assistido de maneira tradicional, como costumávamos ver no cinema e na televisão: mulheres abaixo, médicos acima. Os maridos ficavam do lado de fora aguardando informações. Gestantes faziam seus puxos com a orientação dos obstetras, deitadas em posição ginecológica. Episiotomias eram cortadas e depois costuradas, os puxos eram dirigidos, as manobras de Kristeller eram corriqueiras. Entretanto, por ter passado muito cedo pela experiência traumática como pai, eu percebia que a forma como atendíamos o parto era violenta e desrespeitosa, não apenas com a mulher e sua fisiologia, mas também com seus companheiros, a família e a própria natureza humana e seus milhões de anos de aperfeiçoamento. Antes mesmo do início da década de 90 do século passado eu tomei uma decisão dramática, que impactaria a forma como passaria a atender nascimentos.

Nos últimos 20 anos eu viajei pelo mundo inteiro falando das minhas experiências com a humanização do nascimento da forma como foi operacionalizada através de uma “equipe transdisciplinar” em minha cidade. Falei em praticamente todas as capitais do meus país, mas também em lugares tão diferentes como México, Estados Unidos, Uruguai e Argentina na América, mas também Portugal, Reino Unido e Bulgária na Europa, e a China continental na Ásia.

Depois de mais de 30 anos de perseguições pela corporação médica do meus país eu interrompi meus atendimentos e me dedico a escrever, fazer palestras e dar cursos sobre humanização do nascimento, educação perinatal, formação de doulas e homeopatia para profissionais do parto. Aqui vemos algumas fotos da comunidade onde vivo no sul do Brasil, junto à natureza e aos meus netos. Ela se chama “Terramã”, que significa “Mãe Terra”.

Para que se tenha uma noção das dimensões, o meu estado “Rio Grande do Sul” é do tamanho da Nova Zelândia, e tem uma população de 11 milhões de habitantes. Aqui podemos ver a minha cidade, o estádio do Grêmio – meu time de futebol – e o lago Guaíba.

O Brasil é um país multiétnico, um cadinho de raças, mas marcado pela escravidão, de forma muito semelhante como ocorreu com os Estados Unidos. Porém, diferentemente dos americanos do Norte, nossa miscigenação foi muito mais intensa e a entrada da cultura negra se espalhou de uma forma muito mais abrangente e marcante. Somos um país em que 51% da população é formada por não-brancos, ao contrário dos americanos onde a comunidade negra não passa de 12% da população. Ainda temos também a maior comunidade japonesa fora do Japão. Entretanto, convivemos com muito racismo estrutural no Brasil, em especial contra a população negra e indígena.

Minha história com a humanização do nascimento se iniciou há quase 35 anos, ainda durante a minha residência. Foi lá mesmo que eu percebi que as mulheres eram consideradas objetos de manipulação pelo sistema médico, sem voz e sem direitos, e que o nascimento de seus filhos era determinado por instâncias de poder alheias a elas. Foi nesta época que iniciei com duas ações que hoje são consideradas simples, mas que significavam uma agressão ao sistema de poderes instituídos: o parto na posição de cócoras e a autorização para a presença dos pais na sala de parto. Por esta razão, minhas ideias de humanização do nascimento sempre foram atacadas pelo poder instituído, assim como foi feito com tantos outros profissionais da humanização do nascimento no Brasil.

ATENÇÃO AO PARTO NO BRASIL

Uma coisa importante de esclarecer sobre a saúde do Brasil é o fato de que temos um sistema de saúde muito peculiar, formado por três partes. A primeira é o SUS – Sistema Único de Saúde – criado em 1988 pela Constituição Federal Brasileira, que determina que é dever do Estado garantir saúde a toda a população brasileira. A abrangência do SUS é universal, como direito básico e inalienável da população brasileira. Ao lado disso, temos a saúde suplementar, formada por empresas de seguro saúde, como as que existem nos Estados Unidos – como Kaiser, Humana, etc.

Para além dos “sistemas pré-pagos” existe o sistema privado, onde médico e paciente contratam-se livremente para o atendimento, por negociação direta entre paciente, médico e instituição hospitalar. É exatamente nos últimos dois sistemas – seguro saúde e livre negociação – que o abuso de cesarianas impera, mostrando que a disparidade entre os poderes do médico e da paciente em negociação direta faz com que as mulheres “optem” ilusoriamente por uma intervenção que traz inequívocos benefícios para os médicos, mas quase nenhum para as gestantes e seus filhos.

No sistema público de saúde a taxa de cesarianas chegou a um patamar de 43% dos nascimentos, o que já seria um valor acima de qualquer consideração médica e de saúde pública. Entretanto, no setor de Medicina Suplementar (seguros saúde) e nos pacientes privados o descontrole é total, tornando a cesariana a via de parto de quase 9 entre 10, mormente da classe média, já que a prevalência dessa cirurgia neste segmento populacional é de 88%.

Este fenômeno de abuso da cesariana certamente que não ocorre em um vácuo social. Em verdade ele se expressa dentro de um modelo sistêmico, global, atingindo todas as populações e de todas as latitudes. É muito intenso em países em desenvolvimento, mas também atinge países plenamente desenvolvidos, como na Europa e os Estados Unidos. Países como México, Brasil e Argentina na América do Sul e Coreia do Sul na Ásia são exemplos de países que têm ao redor de 50% de cesarianas – e isso é um grave problema de saúde pública.

Entretanto, este fato não se refere simplesmente a países com carência na atenção básica de saúde, mas uma questão bem mais profunda, sociológica e estrutural, que diz respeito ao entendimento do papel da mulher na cultura e a exaltação da tecnologia como entidade sobrehumana de superação das fragilidades da espécie.

No Brasil, por exemplo, temos 98.5% das pacientes recebendo cobertura pré-natal, o que é um valor bem razoável se levarmos em consideração o tamanho da floresta amazônica e todos os desafios de oferecer cobertura médica em uma região selvagem. Também é fato que 56.5% das mulheres iniciam seu atendimento pré-natal antes das 12 semanas e 75% delas são vistas pelo setor público. Inobstante essa abrangência, a violência obstétrica – que é uma variante da violência de gênero – ainda é uma realidade no Brasil. Em 2011, quando tínhamos uma taxa de cesarianas da ordem de 52%, saltava aos olhos o fato de que, mesmo entre os partos vaginais, a imensa maioria destes ocorria sob intervenções médicas, e apenas 5% de todos os partos no país ocorriam sem qualquer tipo de intervenção – os únicos que poderiam receber o nome de “partos fisiológicos”. A hipermedicalização dos nascimentos, para além dos benefícios para mães e bebês, é também uma forma de violência.

A DOMESTICAÇÃO DO PARTO PELA CULTURA

Assim, a partir do início do século XX, o nascimento humano foi se transformando em um evento cada vez mais artificial, controlado pela corporação médica, tratado como doença e apartado do local de segurança onde as mulheres tiveram seus filhos durante milhares de anos. A imagem do parto no imaginário social transformou-se gradativamente do aconchego e da presença da família para os hospitais, as roupas cirúrgicas e os aparatos tecnológicos, afastando-se da sua origem e da própria fisiologia humana.

Em 1992, durante uma visita à capital argentina Buenos Aires, fiquei impactado ao ver, pela primeira vez, a imagem da página 138 do livro “Nacimiento Renacido“, de Michel Odent. Diante do golpe estético que experimentei ao ver esta imagem, me senti obrigado a desvendar seus significados: por fim me dei conta de que era exatamente essa conexão física, emocional, intensa e profundamente feminina que oportunizava às mulheres percorrer os labirintos obscuros do ser feminino com mais confiança. Na imagem que tanto me chocou uma parteira abraçava o corpo nu de uma gestante no chão da sala de parto e percebi, entre triste e esperançoso, que era essa a parte que me faltava, a qual eu carecia e que as doulas poderiam ajudar, acrescentando a feminilidade e o contato amoroso ao trabalho técnico de médicos e obstetrizes. A partir de então eu dedicaria a minha vida a criticar o modelo obstétrico contemporâneo, tentando desvelar o universo afetivo, sexual e feminino do nascimento, escondido sob as capas pesadas da tecnocracia.

Sabemos que o objetivo mais desejado por um profissional de atenção ao parto é o trajeto tranquilo desde o diagnóstico da gestação até amamentação alargada, mas para isso acontecer é preciso que esteja atento a todos os elementos que dificultam essa transição. Os protocolos rígidos e despersonalizantes, a insensibilidade dos profissionais a respeito dos múltiplos aspectos da gestação, os inúmeros mitos que cercam esse evento especial e as relações de poder – onde a gestante é a parte mais frágil – levam a que este caminho seja cheio de obstáculos difíceis de transpor. É a tarefa dos cuidadores orientar e desviar destes transtornos, oferecendo confiança e orientação de qualidade para que a grávida e sua família sintam-se acolhidos e possam fazer suas próprias escolhas através da garantia de um sistema de escolhas e recusas informadas. Só assim poderemos fazer com que a travessia desde o início da gestação até o desmame seja o mais tranquilo possível, consertando a ponte que liga todas as partes dessa grande aventura humana.

Diante da suprema artificialização do nascimento pelo modelo tecnocrático ainda cabe perguntar o que significa “normal” quando se fala de parto. Afinal, o que ainda podemos chamar de “normal” quando se trata de parto e nascimento na vigência da tecnocracia?

PARTO HOSPITALAR CONTEMPORÂNEO

Num atendimento clássico hospitalar no meu país existe uma sequência previsível de ações para a atenção ao parto, mas que não necessariamente obedece a qualquer evidência científica.

  1. A paciente chega ao hospital em uma cadeira de rodas, junto com o marido;
  2. Depois de ser separada do marido, vai para uma sala onde fará avaliação do batimento cardíaco fetal, da pressão arterial e da temperatura;
  3. Em seguida fará enema intestinal, tomará um banho e realizará a tricotomia perineal; se é verdade que no nosso país não é mais rotineiro, também é verdade que em muitas localidades essas práticas ainda são comuns.
  4. Depois disso trocará sua roupa e colocará uma bata hospitalar;
  5. Será escolhido um leito que será o seu até a dilatação completa; hoje a maioria das maternidades públicas e privadas possuem salas de parto, onde as gestantes entram com 5/6 cm de dilatação. Solicita-se que internem com 3 contrações médias/fortes em 10 minutos por uma hora sustentada, para só então serem admitidas e garantir que não fiquem por muito tempo. Ainda assim, por muitos anos, o leito do centro obstétrico como o localizador da paciente foi a norma.
  6. Colocação de uma via parenteral (soro) com ou sem ocitocina;
  7. Monitorização eletrônica fetal;
  8. Avaliação da dilatação do colo uterino para colocação no partograma;
  9. Tempo para a dilatação, mantida no leito, o que leva a um descontrole sobre a dor, pela posição, a restrição no leito, o isolamento e muitas vezes a ocitocina;
  10. Analgesia peridural, o que dificulta os movimentos e traz muitas outras alterações; aqui no Brasil existe – na imensa maioria das maternidades – a gratuidade das anestesias, mas em outros países elas muitas vezes só ocorrem mediante pagamento direto aos anestesistas.
  11. Transferência para a sala de parto;
  12. Episiotomia médio lateral;
  13. Parto na posição de litotomia;
  14. Corte prematuro do cordão, imediatamente após o nascimento, que apesar de estar mudando, ainda é extremamente frequente em maternidades brasileiras;
  15. Separação da mãe e do bebê para avaliações do recém-nascido e atendimento à reparação da episiotomia;
  16. Envio para a sala de recuperação, maternidade e alta hospitalar

É forçoso reconhecer, entretanto, que apenas a avaliação do bem-estar materno e fetal (pressão arterial, avaliação da temperatura e batimentos cardíacos fetais) possuem evidências científicas seguras e confiáveis. Todas as outras ações são culturalmente determinadas e não possuem embasamento em estudos e publicações atualizadas que os sustentem.

O antropólogo Peter Reynolds, que escreveu “Stealing Fire”, descreve neste livro a sequência de ações sobre o parto contemporâneo através do que ele chamou de “Punch Theory”. Para ele, o mito da transcendência tecnológica nos faz acreditar que a resposta para os dilemas da humanidade será através de mais intervenção tecnológica, na famosa equação onde o primeiro impulso é nossa ação destruidora sobre o mundo natural e os impulsos subsequentes – hospitais, drogas, leitos de UTI, cirurgias, antissepsia, antissépticos, antibióticos e profissionais altamente treinados em patologia – atuam no sentido de consertar os estragos iniciais, porém sem questionar sua origem com a profundidade necessária.

Porém, a experiência nos prova que é o próprio afastamento da vivência natural do parto e o afastamento sistemático e insidioso da sua natureza (punch 1) o que produziu a maior parte dos distúrbios que hoje testemunhamos. Desta forma, nos transformamos em técnicos especializados em múltiplas intervenções (punch 2) que servem para consertar os problemas criados pela nossa própria atuação intempestiva.

MITOS NA ATENÇÃO AO PARTO

Sabemos, através dos ensinamentos de Robbie Davis-Floyd no seu livro “Birth as an American Rite of Passage” que os protocolos e rotinas realizados no hospital podem ser considerados rituais, pois são repetitivos, padronizados e simbólicos. Rituais são ações que servem para manter e reforçar os valores mais profundos de uma determinada sociedade. Também é claro que podem tanto ser conscientes quanto inconscientemente executados. Minha experiência pessoal é de que, no que concerne às ações realizadas nos hospitais com as gestantes, a gigantesca maioria dos profissionais não tem nenhuma noção de que perpetuam, em seu trabalho, uma encenação cuja principal função é amenizar as tensões inerentes às incertezas do trabalho de parto e cujo resultado é sempre uma questão em aberto – por mais que sejamos cuidadosos. Assim, todas as atitudes da equipe profissional no ambiente do parto são marcadas por uma porção visível e aparente – com ou sem embasamento científico – mas possuem uma face oculta, formada por sua conexão com valores inconscientes que formam a estrutura da nossa sociedade.

Os rituais mais evidentes na atenção ao parto são:

  • Uniformização

É evidente que toda a parturiente vai apresentar características pessoais no seu trabalho de parto. A velocidade, a intensidade das contrações e da dilatação, a percepção da dor, seu comportamento calmo ou agitado e seu estado de espírito serão diferentes em cada mulher atendida, e mesmo na mesma mulher em gestações subsequentes. Isso estabelece um desafio para quem precisa tomar conta de inúmeros processos subjetivos potencialmente muito diferentes entre si. Como a atenção ao parto se estabelece com uma assimetria de poderes, com as mulheres obedecendo e os profissionais controlando, é fácil entender porque existe uma tentativa de “uniformizar” as pacientes, para que assim elas sejam mais facilmente controladas. O mesmo ocorre em outras situações sociais onde a hierarquia de poderes é rígida como na prisão, na escola, na igreja ou na polícia. A uniformização serve para reduzir as mulheres à sua função materna, retirando delas o máximo possível de sua subjetividade.

  • Tricotomia

Na mesma linha de raciocínio da uniformização, a tricotomia serve para tornar as mulheres idênticas. Para além disso, a tricotomia serve como um potente sinalizador do desconforto que causa a expressão da sexualidade no corpo das grávidas. Os pelos pubianos são a manifestação física da maturidade sexual e sua ausência nos remete à infância e à inocência. O parto é pureza casta; o sexo é impuro. Assim, retirar das mulheres os pelos pubianos tem uma tripla função: uniformização, dessexualização e infantilização. Estes elementos garantem à gestante uma posição inferior na hierarquia de poderes no nascimento, apta a ser complacente e obedecer às determinações da equipe de atenção.

  • Via de acesso parenteral

Gestantes são frequentemente colocadas em acesso venoso tão logo chegam ao centro obstétrico. A razão para isso não se sustenta em evidências, mas na cultura do medo e no “imperativo tecnológico”. Usa-se, como justificativa, o “mas, e se…”, para usar o acesso venoso no caso de algo grave acontecer, mas este tipo de procedimento nunca se comprovou útil e eficiente. Para além disso manda uma mensagem subliminar de que a paciente está conectada e presa ao sistema, como alguém que perde sua liberdade para se adaptar as regras do lugar onde se encontra.

  • Restrição ao leito

Manter mulheres restritas ao leito também as deixa confinadas a um determinado espaço, limitando seu movimento, o qual quase sempre é essencial para o transcurso do trabalho de parto. Isso permite um controle maior da equipe de atenção, mas a torna um número de leito, não uma pessoa com uma perspectiva absolutamente subjetiva sobre o transcurso do seu parto.

  • Enema

Os enemas são realizados desde a antiguidade como terapias ou como preparação para os tratamentos e conselhos dos oráculos. Por trás dessa prática que ainda sobrevive em muitos hospitais está a ideia de purificação que, junto com a troca de roupa da gestante e o banho, procurar criar sobre ela uma aura de pureza e limpeza para adentrar o centro obstétrico.

  • Posição de litotomia

A posição de litotomia é uma das mais claras mudanças na estética do parto que se incrementaram com a entrada dos médicos e da medicina no cenário do nascimento. Sua manutenção na prática médica, apesar de todas as evidências que nos provam sua inadequação e mesmo o inegável prejuízo para mães e bebês, se dá porque o parto deitado é um reforço psíquico subliminar que auxilia o poder médico a manter sua dominação sobre o corpo das mulheres. O parto deitado, posição clássica de litotomia, reforça a assimetria de poderes que ajuda o profissional a se sentir no comando e envia uma mensagem de passividade para a mulher que está parindo. Por esta razão, e não pela falta de informações ou provas científicas, é que esta posição ainda é disseminada nos hospitais de ensino e utilizada na assistência em 9 de cada 10 mulheres parindo neste país. Muito mais do que representa objetivamente, ela é plena de um simbolismo patriarcal de dominação, e por essa razão resiste aos ventos do tempo e da verdade.

  • Episiotomia

É o procedimento mais emblemático da luta das mulheres pela autonomia corporal. Sua execução, entretanto, resiste às evidências porque simboliza a supremacia da tecnologia – representada pelo bisturi – sobre a natureza implicada no nascimento fisiológico. Episiotomia é a grande cirurgia ritualística e mutilatória da Medicina ocidental.

  • Separação mãe-bebê

Esse afastamento manifesta uma atitude autoritária dos poderes delegados do Estado contra a autonomia da mulher sobre seu filho. O objetivo inconsciente destas condutas e rotinas é despojar a mulher do controle sobre o recém-nascido, estabelecendo uma tirania da técnica e do conhecimento sobre a conexão mãe-bebê tão logo ela se estabelece. Nesse momento especial é lançada a pedra fundamental para a construção de um sujeito subserviente ao Poder.

HISTÓRIA DA HUMANIZAÇÃO

  1. Irmãos Chamberlen e o uso do fórceps. Criado pelos irmãos Chamberlen, na Inglaterra, foi mantido escondido dos olhares de curiosos, por ser uma ferramenta tão importante a ponto de ser alvo da cobiça de concorrentes. A entrada desta ferramenta na história dos nascimentos determina um divisor de águas na obstetrícia. Nada mais seria como antes. A partir de então mais tecnológica e invasiva a obstetrícia foi se tornando. Os homens, antes espectadores atônitos e amedrontados, tornavam-se aos poucos condutores do processo. As mulheres passavam de protagonistas a assistentes passivas, seja no papel de meras auxiliares dos médicos, seja na pele das próprias parturientes, relegadas a uma posição secundária no cenário do nascimento.
  • Grantly Dick-Read e as influências do ambiente no psiquismo com suas consequentes influências no parto e no recém-nascido. Publicou seu primeiro livro “Parto Natural” em 1933, cunhando o termo “parto natural”. Ele definiu o termo como a “ausência de qualquer intervenção que pudesse perturbar a sequência do parto”. Seu segundo livro, Revelation of Childbirth (que mais tarde foi renomeado como “Childbirth without Fear”), foi publicado em 1942 e dirigido ao público em geral. Tornou-se um best-seller internacional e ainda hoje muito utilizado como referência. A partir desta publicação Dick-Read foi convidado para dar palestras em todo o mundo.
  • Fernand Lamaze e o controle consciente e ativo do parto. Lamaze visitou a União Soviética em 1951 onde pela primeira vez tomou conhecimento de um nascimento onde se usava a “psicoprofilaxia”, um método de atenção ao parto que havia sido desenvolvido por psicoterapeutas soviéticos, como Velvovskii de Cracóvia, Ucrânia, baseada na teoria de reflexos condicionados de Ivan Pavlov. A psicoprofilaxia propunha-se a eliminar a dor do parto por meio da ativação neocortical (awaken and alert!!), pela educação sobre o processo fisiológico do parto, através da resposta de relaxamento condicionada às contrações uterinas e por meio de respiração padronizada destinada a aumentar a oxigenação e interferir na transmissão de impulsos dolorosos do útero para o córtex cerebral. Lamaze ficou tão impressionado com o que testemunhou que, depois de retornar à França, dedicou o resto de sua vida à promoção do Método Psicoprofilático de Atenção ao Parto, que ficou popularmente conhecido como “Parto sem Dor”. É importante mencionar que, assim como Dick-Read algumas afirmações de Lamaze seriam hoje consideradas profundamente machistas e retrógradas, tanto em sua concepção das mulheres quanto em relação ao papel delas no mundo. Como sempre é importante entender os pensadores dentro de seu tempo e contexto.
  • Frederick Leboyer e o parto na perspectiva do recém-nascido. Ele é mais conhecido por seu livro de 1974, “Birth Without Violence” no Brasil chamado de “Nascer Sorrindo”, no qual popularizou técnicas de parto suave, em especial a prática de banhar bebês recém-nascidos em uma pequena banheira com água tépida para facilitar a transição do mundo intrauterino para o exterior. Leboyer também defendeu “práticas de proteção sensorial ao bebê”, como usar uma iluminação baixa, silêncio e uma sala aquecida para evitar o choque do nascimento. Também estimulava o contato pele-a-pele, onde o recém-nascido era colocado sobre o abdome de sua mãe, permitido assim um contato prolongado entre eles.
  • Michel Odent e o parto na natureza dos mamíferos. Odent desenvolveu um interesse especial nos fatores ambientais que influenciam o processo de nascimento, seguindo os passos de Dick-Read. A partir de suas experiências com a maternidade de Pithiviers na França introduziu os conceitos de “salas de parto selvagens”, piscinas de parto e um estilo de pré-natal muito particular, onde sessões de canto para mulheres grávidas eram oferecidas, assim como a participação de toda a família. Depois se envolveu com o parto domiciliar, com as relações entre humanos e mamíferos no que se refere ao nascimento, fundou em Londres o “Primal Health Research Centre” e projetou um banco de dados para compilar estudos epidemiológicos, explorando as correlações entre o que acontece durante o “Período Primal” e a saúde posterior do sujeito.
  • Robbie Davis-Floyd e o nascimento como processo simbólico e ritualizado. As principais contribuições teóricas primárias de Robbie incluem sua análise dos procedimentos obstétricos padronizados para o parto como rituais, cuja principal função é externar os valores fundamentais sobre os quais se assenta a cultura. Além disso ela estabelece a comparação entre três modelos de nascimento e atenção à saúde quanto ao uso de tecnologia, mostrando que eles  existem em todas as sociedades e variam de acordo com as condições do contexto. São eles os modelos “tecnocrático”, “humanístico” e “holístico”.
  • A Cama de Procustes, e a visão do parto como fenômeno subjetivo. No mito grego, Procrustes era filho de Poseidon e morava no Monte Korydallos, no caminho sagrado entre Atenas e Elêusis. Em sua casa ele tinha uma cama na qual convidava todos os transeuntes a dormir, quando batessem à sua porta por terem se perdido pelo caminho. Caso o infeliz convidado fosse muito baixo ele usava suas ferramentas para esticá-lo, rompendo suas articulações, fazendo-o aumentar de tamanho até se ajustar perfeitamente ao tamanho de sua cama. Por outro lado, se o convidado se mostrasse alto demais, Procrustes amputaria o excedente. Por certo que ninguém jamais se ajustou à sua cama de forma exata. Procrustes continuou seu reinado de terror até ser capturado por Teseu, quando este viajava para Atenas pelo caminho sagrado. Sua história nos serve como metáfora para a crueldade e a insensibilidade das uniformizações, que obrigam sujeitos únicos a se adaptarem a modelos universais.

A partir do entendimento do parto como evento único e irreproduzível, que se baseia nas características mais íntimas de cada mulher, fica cada vez mais difícil aceitar a uniformização e a padronização a que são submetidas as mulheres quando se deparam com os serviços de assistência ao parto disseminados por todo o mundo. Como pode um evento tão pessoal ser tratado como se toda a mulher fosse igual a todas as outras em especial numa parte tão reservada e ligada à sua sexualidade?

Um parto entre culturas tão diferentes é tratado de forma idêntica apenas porque nutrimos a crença ingênua de que os aspectos psicológicos, afetivos, emocionais, culturais, sociais e espirituais não influenciam o transcorrer do processo tanto quanto hormônios, objeto, trajeto e anatomia da pelve. “Entretanto, o parto é algo que acontece entre as orelhas, repetindo o velho adágio das parteiras. Não o procure nas dobras dos tecidos uterinos, nas protuberân­cias ósseas, nas contrações ou nas variações dos hormônios. Ele se encerra nos pequenos grãos de areia de nossos sonhos, na bruma de palavras disper­sas de um passado distante. Ele se refugia nos sussurros de uma menina, na curiosidade infindável que ela carrega e no seu olhar insaciável. O parto e seus mistérios se escondem ao olhar superficial, à análise tímida e ao investigador amedrontado. Para entender o que o comanda, é preciso penetrar nos abis­mos obscuros da alma de uma mulher, lá onde se abrigam seus sonhos e suas tristezas. Quanto mais profundamente mergulharmos, mas nebulosa será nossa jornada. Entretanto, apenas assim poderemos encontrar essa semente. Talvez, apenas uma suposição, a chave para essa questão esteja mesmo ligada a essa fissura aberrante na ordem natural, a qual chamamos “amor”. E talvez, outra mera suposição, para entender o que acontece entre as orelhas de uma mulher, somente através desta chave”. (Entre as Orelhas, Histórias de Parto – do autor)

Para terminar, creio ser importante falar sobre as perspectivas para o futuro. Como podemos imaginar a assistência ao nascimento no século XXI? Teremos um aprofundamento da intervenção tecnológica no parto? Haverá o incremento nas cesarianas, relegando o parto fisiológico e vaginal para os raros casos onde não haja tempo para o preparo de uma cirurgia?  Testemunharemos o reforço no modelo tecnocrático biomédico, centrado na figura dos médicos e nas intervenções, ou veremos o crescimento de alternativas como a atenção oferecida por parteiras, obstetrizes e em locais diferentes do hospital?

Será o futuro da humanidade um caminho linear em direção à total artificialização da vida? Será a humanidade do futuro um híbrido entre homem e máquina, produzindo a   ciborguificação completa do nosso organismo? Ou teremos uma mudança conceitual a partir deste novo milênio, fazendo um novo traçado que nos leve à ecologia, ao respeito à natureza, à cooperação e à fraternidade? E o respeito à ecologia será definido apenas pela natureza fora de nós ou também à natureza de nossos ciclos vitais como nascer e morrer?

Sempre que me deparo com essas questões, lembro-me de uma antiga palestra, de um jornalista americano chamado Malcolm Gladwell cujo estranho nome é “Escolhas, felicidade e molho de espaguete”. Muitos anos atrás, meu filho viu o vídeo desta apresentação no YouTube e me ligou tarde da noite dizendo: “Pai, ouça a palestra sobre molho de espaguete. Acredite em mim, tem a ver com suas ideias sobre a humanização do parto ”. Nesta apresentação, o jornalista demonstra a importância da diversidade não apenas para melhorar o atendimento ao cliente, mas também para a percepção subjetiva de qualidade. Sua palestra foi baseada na história de um pesquisador de alimentos americano chamado Howard Moskowitz e sua importante descoberta em meados da década de 1980.

Howard foi convidado pela Pepsi para descobrir a concentração adequada de adoçante artificial – aspartame – que deveria ser colocado na Pepsi para produzir o sabor perfeito. Sabia-se que a concentração deveria ser entre 8 e 12%, mas contrataram Howard para descobrir o valor exato. Depois de uma exaustiva pesquisa não foi encontrado um número satisfatório e decidiu-se que 10% – por ser o valor equidistante – seria o escolhido. Entretanto, Howard sentiu-se profundamente frustrado por sua pesquisa não ter demonstrado o valor mais justo para a adição de adoçante ao refrigerante.

Algum tempo depois ocorreu seu grande momento quando uma empresa de alimentos poderosa, a “Campbell’s Soup” (lembram da obra de Andy Warhol?) produtora de um Molho de Espaguete chamado Prego, o convidou a fazer estudos sobre seu produto. Foi quando recebeu a proposta de criar uma fórmula ideal para o Molho de Espaguete Prego que ele percebeu que a pergunta sobre a Pepsi estava errada. Sua resposta para a empresa Campbell’s foi “Não existe a Pepsi perfeita; existem as Pepsis perfeitas. Portanto, não existe também o molho de espaguete perfeito, mas muitas diferentes maneiras de saboreá-lo”.

Depois de produzir 45 combinações diferentes de molhos de tomate – combinando as suas principais características pelo nível de açúcar, pelo nível de alho, pelo azedume, pela acidez, pela quantidade de tomate e por sólidos visíveis – visitou grandes cidades americanas levando suas múltiplas variedades para fazer experimentos com voluntários.

Quando observou os resultados ele não procurou encontrar o sabor favorito entre as notas que os voluntários deram para cada variedade. Não, ele já não acreditava mais em um modelo que satisfizesse todos os gostos. O que ele fez foi agrupar os resultados em grupos de preferência. A partir disso, ele descobriu que a maioria das pessoas se enquadrava em um dos três grupos: há pessoas que gostam do molho de espaguete padrão, aquelas que gostam do molho picante e ainda há aquelas que gostam do “extra-chunky”.

Destes resultados o último, o extra-chunky, (que poderia ser traduzido por “pedaçudo”) foi o mais significativo, exatamente porque em meados dos anos 80 não existia um molho de espaguete que tivesse essa característica. Então a Campbell’s indagou a Howard: “Você está nos dizendo que um terço dos americanos anseia por um molho de espaguete pedaçudo (extra-chunky) e ninguém está atendendo a essa demanda?”

A resposta era “sim”, e imediatamente a Campbell’s criou uma nova linha de molhos “extra-chunky” e dominou o mercado totalmente, e nos dez anos que se seguiram arrecadou 600 milhões de dólares com esta sua nova linha de molhos. Hoje em dia existem pelo menos 36 diferentes tipos de molhos de espaguete da marca Prego, e o mesmo número para sua concorrente “Ragu”. Mas o mais importante desta mudança foi a possibilidade de olharmos para ela como um divisor de águas para a forma como a cultura se organiza para satisfazer os desejos humanos.

Até meados dos anos 80 estávamos obcecados com as universalidades, ansiosos por encontrar o modelo perfeito para todas as criações humanas. A Pepsi perfeita, o café perfeito, o homem perfeito, a mulher perfeita, o jogador perfeito, a bebida perfeita e até o molho de espaguete. O que estes experimentos nos ensinam é que não existe um modelo “perfeito” para as coisas simplesmente porque somos seres humanos diferentes, com gostos, visões, histórias pessoais, contextos e perspectivas de vida diferentes. Por que pessoas tão diversas deveriam ter gostos iguais?

É aqui que eu me permito fazer um link com a história do parto em nossa cultura ocidental. “Parto faz parte da vida sexual normal de uma mulher”, como dizia Odent. Portanto, o parto é um aspecto da sexualidade, mas se podemos entender que as mulheres não gemem, choram, amam, brigam, lutam e fazem sexo de maneira uniforme, porque ainda aceitamos que elas deveriam parir todas do mesmo jeito? Por que insistimos no erro do “parto perfeito”, quando em verdade o que é adequado para uma pode ser um desastre para a outra?

Podemos analisar qualquer elemento típico da assistência ao parto a partir dessa. A presença do companheiro ou de um familiar parece ser adequado para a maioria das mulheres, mas existem muitas que preferem que esta tarefa seja feita com o mais absoluto isolamento de pessoas da família. O local de parto é bem óbvio: muitas ainda preferem o hospital por sua promessa – e a gigantesca propaganda – de segurança que estes lugares oferecem. Entretanto, um número crescente e consistente de mulheres prefere parir em Casas de Parto ou em suas próprias casas, por se sentirem mais seguras rodeadas da família e em um terreno conhecido, longe da iatrogenia típica do ambiente hospitalar.

Estarão erradas aquelas que fazem escolhas diferentes da maioria? De acordo com as pesquisas e estudos… não. Elas apenas adaptam suas características de personalidade às suas escolhas de vida. O grande salto da ciência contemporânea é o conceito de variabilidade, e isso se aplica inclusive à pauta da sexualidade. Quem acompanhou as grandes transformações oriundas da revolução sexual nos anos 60-70 do século passado pode facilmente perceber a diferença de tratamento nas questões relativas à orientação sexual e à própria identidade sexual. Estarão erradas as pessoas que escolhem orientações diferentes da maioria? Será um erro ter uma identidade sexual diferente da sua biologia ao nascer?

A resposta é NÃO. Estamos hoje aprendendo a valorizar a diversidade e a variabilidade. Estamos percebendo que os seres humanos são diferentes e podem fazer escolhas livres de constrangimentos. Esse tipo de visão fatalmente acabará impregnando a medicina e as escolhas sobre os temas reprodutivos e sexuais. A forma de parir faz parte das nossas escolhas mais íntimas, e não existe mais espaço para imposições homogeneizantes.

Existe um experimento muito simples para entender a importância da liberdade de escolhas, e que se faz com o café. Foi usado como exemplo na palestra de Malcolm Gladwell.

Se for dado a um grupo de pessoas a tarefa de avaliar um café servido, qual a nota média que um café receberia? Bem, estudos apontam que essa nota seria de 60% de aprovação. Entretanto, o que aconteceria se, ao invés de apresentarmos um único tipo de café para ser experimentado, pudéssemos apresentar três tipos distintos: forte, médio e fraco? Caso a possibilidade de escolher estivesse presente em apenas 3 modalidades – não incluindo inúmeras outras possíveis como temperatura, origem do café, etc – o resultado seria de 78%. Essa é a diferença entre não ter escolha e poder escolher minimamente.

Para o nascimento humano podemos admitir que a existência de escolhas – quantas forem possíveis – fará aumentar significativamente a sensação de acolhimento diante desse evento tão importante como é o nascimento. Não apenas com relação aos participantes – médicos, enfermeiras, parteiras, família, filhos – mas também com o local de nascimento, o ambiente, o uso ou não de medicamentos (quando for possível escolher), a posição de parir, a iluminação, o silêncio etc.

Certamente que eu penso que o nascimento no século XXI vai nos oferecer uma explosão de diversidade porque as pessoas vão perceber que sua particular perspectiva de mundo precisa ser respeitada, e ela necessariamente vai se expressar no parto. O parto “padrão” vai aos poucos desaparecer como uma velha roupa que não nos serve mais.

Os valores fundamentais que podem ser extrapolados para a atenção ao parto a partir das descobertas de Howard Moskowitz podem ser agrupados em 4 pontos:

  1. Não sabemos o que queremos até termos a chance de confrontar nossas experiências e escolher sabiamente. Se não tivermos conhecimento das alternativas, não temos escolhas. Assim como os americanos não conheciam o “spaghetti extra-chunky” muitas mulheres não sabem que podem ter o companheiro do lado, parir de cócoras ou mesmo planejar seu parto fora do hospital com profissionais qualificados.
  2. Segmentação é horizontal e não vertical. Isto é: não existe hierarquia entre modelos de assistência ao parto. Ter um parto em casa não é superior a ter um parto no hospital. Uma cesariana pode ser mais arriscada que um parto normal, mas ela não é inferior a este de uma perspectiva subjetiva e pessoal. São escolhas feitas na intimidade de cada mulher, e não podem ser julgadas como inferiores.
  3. Confrontar a noção do “parto platônico”. É preciso combater a ideia de um parto “platônico”, qual seja: a busca por um parto perfeito que será adequado para todas as mulheres. Esta é uma concepção antiquada e anacrônica, que não pode persistir em um mundo que reconhece a diversidade e a variabilidade. Não existe um parto perfeito; existem os partos perfeitos adaptados a cada mulher e para cada nascimento.
  4. Buscar o “nascimento perfeito” e modelos universais de parto não são apenas erros; são um péssimo serviço para mulheres e bebês. Manter a ideia de “um parto que sirva para todas” não é apenas um erro, mas um brutal desserviço para todas as mulheres e seus bebês. Acreditar que existe uma forma única de atender os nascimentos é uma agressão as diferenças humanas, e um desrespeito com a própria sexualidade das mulheres. Manter esse poder unicamente nas mãos dos médicos e dos hospitais é algo que não podemos mais aceitar.

O parto na perspectiva do sujeito é o último elemento da lista de grandes saltos qualitativos na atenção ao parto. Acredito que este milênio que se inicia será tomado por essa nova vertente de pensamento, até porque ele está ligado à nossa milenar busca por autonomia e liberdade de escolhas. As mulheres, que durante séculos de patriarcado foram constrangidas a se submeter às determinações alheias, agora assumirão uma nova postura de protagonismo e de plena responsabilidade.

Estamos na aurora de uma nova era para o nascimento humano. Que seja bem-vinda.

Obrigado

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Contágio

Coca Cola

No final do século passado um grupo de adolescentes na Bélgica toma Coca-Cola e começa a se sentir mal. Náusea, vômito, tontura, dispneia e ansiedade A partir desse fato de inicia uma busca pelas causas dessa “intoxicação”, que inclui pesquisa das folhas da planta de onde se produz a essência e, por fim, encontra-se uma alteração na formulação da bebida. Isso poderia encerrar a investigação, não fosse o fato de que um bioquímico afirmar que, mesmo havendo essa pequena alteração em um componente, seria necessário uma concentração mil vezes maior dessa substância para produzir qualquer dos sintomas relatados pelo adolescentes.

Mas se os sintomas eram reais e a concentração da substância insuficiente para causá-los, o que poderia produzir os sinais alarmantes que os jovens apresentavam?

A resposta, segundo Malcolm Gladwell, escritor e jornalista americano, seria um componente contagioso no comportamento. Não se tratava de uma substância venenosa ou uma partícula viral, mas uma ideia, um pensamento, o medo. Existem vários exemplos de fatos como esse, como crianças em creches tendo crises em frente à TV no Japão, o fenômeno mórbido de Jim Jones na Venezuela ou a “febre” das Tulipas na Holanda. O contágio não se dá a partir de uma entidade química ou biológica, mas a partir de elementos do “campo simbólico“, no fértil terreno das ideias.

O que podem nos ensinar tais fenômenos? Essencialmente ele nos falam do poder da comunicação pessoal e direta, por certo. Entretanto, também nos mostram que tal poder pode nos conectar para o mal – o sintoma, a dor, o desespero – mas também pode ligar as pessoas para o bem. Se essa conexão identificatória com o sofrimento e o sintoma alheio é capaz de construir uma onda de histeria do “nada” (biológico ou químico), também poderia induzir comportamentos solidários, saudáveis e construtivos. Para estes também há vários exemplos em distintos contextos.

Em relação ao parto e nascimento sempre me estimulei pela potencialidade das boas histórias contadas como importante elemento de contágio positivo. Vejo nelas a possibilidade da criação de “ondas de positividade“, e apenas por isso resolvi fotografar nascimentos: para criar “histórias visuais”. Por outro lado, quando leio ou escuto relatos de violência obstétrica relacionada aos partos, sempre tenho a sensação de que, mesmo reconhecendo a relevância destas denúncias, precisamos muito mais focar na luz do que na sombra.

Como eu dizia há alguns anos, o combate às cesarianas indevidas ou à violência obstétrica não deve ser nossa trilha principal, pois que ela se concentra na sombra da obstetrícia – anacrônica e violenta. Nossa proposta deveria se direcionar ao contágio positivo das histórias de sucesso, espalhando de forma viral a possibilidade de partos seguros e tranquilos, com plena autonomia das mulheres, com embasamento científico e um olhar abrangente sobre este poderoso rito de passagem.

A mudança do panorama da atenção ao parto vai ocorrer na medida em que o volume de histórias bonitas e poderosas ultrapassar um determinado “turning point“, um momento específico em que o respeito ao nascimento for naturalizado e toda forma de violência se tornar absurda. Para alcançar esse limite é preciso multiplicar essas descrições e fazer delas as imagens que usamos para colorir de realidade as nossas fantasias. Cabe apenas a nós criar esse psicosfera positiva no campo da linguagem.

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Crime e Castigo

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Quando vejo o ódio de algumas pessoas contra supostos corruptos, clamando por prisão para os que – ao menos aparentemente – cometeram crimes, eu lembro de uma famosa conferência de Malcolm Gladwell sobre este tema. Em sua palestra ele aborda as razões que levam um sujeito a cometer – ou não – um crime, seja uma simples sonegação de um item no imposto de renda ou mesmo um assassinato. A solução desse enigma poderá solucionar muitos problemas do convívio social e melhorar as relações do sujeito com a sociedade onde está inserido.

Por muito tempo fomos levados a acreditar que nosso barreira para cometer crimes se baseava na punibilidade. Isto é: se o risco de ser punido fosse alto isso inibiria nossa propensão a cometer crimes. Pelo contrário, se o risco fosse baixo – o que bem conhecemos como impunidade – temos um estímulo para o cometimento de delitos. Desta forma, para acabar com a criminalidade teríamos que criar mecanismos sofisticados de punição, e com isso inibir sua prática.

Com base nesse princípio foi criada, em 1993, uma lei na Califórnia chamada de “Lei das 3 etapas”. Ela previa punições crescentes para sujeitos que reincidiam em seus crimes, e na terceira etapa ocorria a prisão por no mínimo 25 anos de detenção.  Para tanto criou-se um aparato gigantesco jurídico e carcerário, consumindo milhões em impostos, objetivando exterminar a impunidade no estado mais rico da federação. Por um período específico da sua história a Califórnia teve 7 vezes mais prisioneiros do que outros estados americanos e qualquer país europeu. Nessa época um sujeito podia ser condenado a 10 anos de prisão por roubar uma fatia de pizza – e, acreditem, esse é um fato real.

O bem estar social tem seu preço, e para acabar com o crime é preciso ser duro,  certo? Com essa alta punição o resultado seria que o cidadão médio, diante do risco de ser preso, não cometeria mais delitos. Esse seria o fim da impunidade, pela mão pesada da lei. Cadeia, punição, severidade levando ao fim da impunidade.

Certo?

Errado. A “Lei das 3 etapas” foi um retumbante fracasso. O declínio da criminalidade na Califórnia observou o mesmo declínio de outras unidades federativas dos Estados Unidos que não fizeram absolutamente nada para aumentar a punibilidade dos crimes. Milhões foram gastos em prisões, polícia, juízes, advogados e todo o aparato burocrático para não se observar nenhuma diferença com os lugares que nada fizeram, isso sem mencionar as vidas que foram destruídas por punições aplicadas com demasiada severidade diante de delitos insignificantes.

A tese do “crime causado pela impunidade” caía por terra. Não é o medo de ser punido o principal fator que nos impede de cometer delitos. Existe algo bem mais significativo.

A resposta está na “Legitimidade”.

O fracasso do modelo punitivo foi uma grande lição para nossa ciência criminal. O aumento – absurdo – das penas não diminuiu a propensão ao crime como se esperava. Se pode funcionar para alguns indivíduos não vale como regra geral a ponto de produzir estatísticas que comprovem sua validade. Foi um erro que custou milhões ao cofres americanos e  impôs um sofrimento inaceitável a muitos cidadãos.

Infelizmente esse conhecimento ainda não foi plenamente disseminado para ser incorporado como uma verdade social. A “Guerra ao Terror” e as ações de retaliação contra grupos extremistas, como forma de punir atos “terroristas”, jamais produziram o resultado desejado e adicionaram lenha e combustível à frágil geopolítica do Oriente Médio.

Mas o que nos faz deter a criminalidade? O que pode nos oferecer uma esperança de sair à rua sem correr o risco de sermos roubados ou mesmo mortos? Certamente que punir os crimes não pode ser negligenciado, mas acreditar que essa é a resposta mostrou-se um sonoro equívoco.

A possível solução para esta questão está no sentimento de legitimidade. A legitimidade se divide em 3 aspectos: Respeito, Justiça e Confiança.

Respeito é quando o sistema que lhe julga escuta suas explicações  e respeita  seu ponto de vista. Você vai ser levado em consideração e será ouvido como pessoa e cidadão.

O segundo elemento, a Justiça, é quando você percebe que o sistema que lhe julga é justo, e que você será julgado como qualquer outra pessoa, mesmo sendo pobre, negro, imigrante, homossexual, ativista do parto humanizado ou participante de qualquer outra minoria social.

O terceiro aspecto é a Confiança. Ela aparece quando o sistema inspira segurança e você tem a certeza de que as leis não vão mudar da noite para o dia, quando uma “pedalada” passará a ser crime – mas somente agora – quando um sítio de meia pataca vale mais do que um apartamento em Paris, quando os seus erros são mais importantes e graves do que os mesmos que são cometidos por outros. Sem a confiança na imparcialidade do sistema ele jamais será legítimo.

Agora pensem no conceito de legitimidade composto por Respeito, Justiça e Confiança e adaptem para o cidadão da nossa sociedade contemporânea cruel e desigual. Como um negro oriundo de uma favela se sente diante desse modelo social? Ele enxerga Respeito?  Acredita que será ouvido por quem o julgar? Ele acredita que a Justiça será feita, sabendo das fundações racistas e elitistas de nossa sociedade e nossas leis? E sobre a Confiança? Confiará que as leis são aplicadas de forma igual para todos? Um jovem negro de periferia, ao saber que 70% da massa carcerária é composta de negros e pardos irá confiar na imparcialidade do sistema judiciário? Um médico que vê a perseguição aos que lutam contra o abuso de cesarianas pode confiar num sistema que somente beneficia os que exageram no bisturi?

A resposta provável é …. não.

Somente a LEGITIMIDADE das instituições poderá fazer uma sociedade menos violenta. Isso vale para o a sociedade em geral,  mas também para a solução de conflitos como aqueles do Oriente Médio. A busca de legitimidade é uma construção social lenta e custosa, mas é a única forma consistente de criar um sistema justo e coerente para todos nós. Só obedecemos as leis quando elas nos parecem legítimas: respeitosas, justas e confiáveis.

Punir já se mostrou inadequado com as crianças, então por que deveria ser o modelo pedagógico social por excelência para os adultos?

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