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Parto humanizado e mídias sociais

Eu as vezes sou convidado a assistir palestras sobre obstetrícia que tratam de temas que há muitos anos debatemos no movimento de Humanização do Parto e Nascimento. Nesta semana assisti mais uma vez o mestre Michel Odent – pensador e escritor francês de 91 anos – falar de suas teses centrais, como o “imprint” e a importância de oferecer à mulher um entorno de proteção, intimidade e privacidade para que a “entrega” seja a mais tranquila possível. Ter sido contemporâneo de Michel é um grande privilégio para qualquer pessoa que um dia trilhou pelos caminhos da humanização. Posso estar cometendo um sacrilégio mas, na minha perspectiva, os trabalhos de Odent e Robbie Davis-Floyd no campo da compreensão dos significados últimos e inconscientes do processo de nascer adquirem uma importância ainda maior do que aqueles conceitos sobre o “nascimento sem violência” oferecidos a nós um pouco antes por Frederick Leboyer, outro baluarte da grande revolução do parto.

Escutei também o comediante Rafinha Bastos falando sobre partos e doulas, na entrevista que fez com sua irmã – que é doula e professora de Yoga – e achei que sua visão superficial, preconceituosa, jocosa e até debochada do processo de nascimento é uma amostra razoavelmente adequada do pensamento médio dos homens brasileiros. Sua ignorância a respeito de elementos mínimos da proposta de humanização, sua repulsa com tudo o que existe de selvagem e essencialmente humano no parto – além da sua exaltação da “praticidade e limpeza” das cesarianas – são muito demonstrativas da visão majoritária que ainda é prevalente entre os homens. Acho lamentável sua percepção sobre um tema tão delicado, mas saber que ele se dispôs a escutar é algo que devemos saudar como positivo. Quando trocamos ideias com os companheiros das mulheres que nos procuram pela expectativa de um parto humanizado é importante ter em conta que estes sujeitos representam uma fatia francamente minoritária nesta sociedade.

Um pouco depois escutei a aula de uma enfermeira obstetra que falou sobre o tema da violência obstétrica para alunos universitários, um tema que a cada dia assume uma importância maior nos debates de gênero na Internet. Na minha perspectiva ela falou de uma forma bastante superficial, talvez um pouco mais do que o necessário, mas entendo que ela imaginava se dirigir a uma plateia ainda muito desinformada sobre o tema e, portanto, preferiu uma abordagem mais geral e simplificada.

Em verdade eu prefiro as perspectivas sobre o parto que são mais complexas, mais obscuras e menos debatidas e sobre as quais pouco se fala, em especial no que diz respeito à atenção ao parto como evento da sexualidade. Entretanto, tocar nesse ponto é arriscado e perigoso. Vivemos em uma sociedade de cancelamentos onde as ideias sucumbem à interpretação que se pode fazer delas, e onde a verdade é menos importante do que a aceitação e o reconhecimento das nossas “personas sociais”. Fugir de certos maniqueísmos é tarefa complexa, e seria um risco muito grande tratar desse tema para um grupo tão heterogêneo.

Nas perguntas que se seguiram à sua exposição chamou minha atenção algo que vi repetidas vezes quando tratei publicamente deste tema. Percebi que, o que muitas mulheres chamam de “violência obstétrica” é, na verdade, tão somente a ponta de um imenso iceberg, uma fração menor do que seja a violência que ocorre no parto. A maioria das mulheres (e também seus parceiros) aponta como violência apenas aquilo se que tornou visível e palpável, a parte que ultrapassa a linha das ondas e emerge do oceano como barbárie. Da mesma forma, a violência do encarceramento obsceno das sociedades capitalistas aparece sob a forma de desumanidade, tortura e morte, para só então ser condenada. Parece que a nós somente quando a brutalidade estrutural e ideológica submersa se torna evidente pelo exagero de um processo – que já é violento por natureza – temos a possibilidade de denunciar sua existência.

Ainda espero das jovens ativistas uma definição mais clara, concisa e firme do que seja “parto humanizado”. Parece faltar uma percepção mais elaborada, que fuja da ideia de “parto gentil”, “parto delicado”, “parto adequado”, “obediência às evidências científicas”, que são elementos importantes deste processo, mas que não contemplam o cerne da definição, o qual está visceralmente ligado à ideia de “garantia de protagonismo” às mulheres. Precisamos falar mais sobre a história desse movimento social, debater seus pilares de sustentação e entender que esta proposta surgiu muito recentemente como uma contraposição ao modelo tecnocrático hegemônico, que despersonaliza e objetualiza as gestantes, uma condição que se fortaleceu pela dominação do paradigma biomédico estabelecido de forma marcante a partir do século XX.

Na palestra da jovem professora ela elogiou as Casas de Parto e deixou claro para todos a importância das enfermeiras como cuidadoras primordiais do parto, o que é muito bom. Para além disso, eu me surpreendi com as perguntas feitas pelos estudantes a ela, o que sugeriu que ela poderia ter ido mais fundo nas definições, contradições e dificuldades no combate à violência obstétrica. Talvez ela tenha subestimado mais do que devia a capacidade de crítica dos alunos presentes à sua palestra.

Saber que esse tema toma a Internet hoje em dia me oferece a esperança de que estivemos fazendo certo em denunciar um modelo anacrônico de atenção ao parto e de mostrar que há perspectivas mais humanas e dignas de trazer as pessoas ao mundo.

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Kits e cesarianas

Como o meu filho bem observou, a diretriz da prescrição dos “kit covid” é a proteção …. DO MÉDICO, e não necessariamente do paciente. Ele me alertou também para o fato de que a lógica utilizada pelo CFM é igual àquela que leva ao abuso das cesariana: na dúvida OPERE, para se proteger enquanto profissional.

Mesmo sem o saber, o representante da corporação médica defende o “imperativo tecnológico” do qual Robbie Davis-Floyd se ocupa, que diz que “se há tecnologia disponível ela deve ser usada, inobstante o fato de causar dano”. Muito mais do que evidências científicas, a profissão é levada a agir por defesa, aumentando gravemente os riscos para os pacientes – mesmo que os diminua para os médicos.

Assim, se algo ocorrer de grave pelo uso do kit covid – e o mesmo se pode dizer das cesarianas – sempre haverá a desculpa de que “fizemos tudo que estava ao nosso alcance”, e isso servirá como salvo conduto diante dos seus pares, pois quem julga os médicos nos conselhos de classe se beneficia do (ab)uso tecnológico em que a Medicina se sustenta e está envolta. Mas, é claro que falta também um judiciário que aprenda a julgar casos médicos desviando dos atalhos fáceis do “senso comum”.

Médicos acovardados e judiciário pusilânime levam ao abuso de intervenções, medicalização da vida cotidiana, custos aumentados e morbimortalidade crescente. Prevenir iatrogenia é função medica.

Veja aqui a matéria do Intercept sobre a posição do vice-presidente do CFM no que diz respeito à proteção dos médicos diante da Covid 19.

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Teias

“Cuida como vives; talvez sejas o único evangelho que teu irmão lê”.

Consigo enxergar essa frase escrita com a inconfundível letra desenhada de minha mãe. Seu sentido era dar a devida importância ao exemplo de vida, atos e palavras cotidianas, que têm o enorme poder de influenciar os nossos semelhantes.

Lembro de uma curta caminhada com meu pai pelo centro da cidade aos 5 anos de idade quando lhe perguntei porque não comprava vários bilhetes coloridos de loteria. “Podia a gente acertar o número e ficar rico”, disse-lhe eu na sintaxe infantil, pensando nas riquezas possíveis para um garoto daquela época – carrinhos, gibis e balas. Sem diminuir o passo ele respondeu: “Nenhuma riqueza pode vir se não for pelo trabalho”. Ele não notou – e por certo não lembra – mas ali fazia brotar a semente de um pequeno coração comunista.

De minhas brevíssimas conversas com Michel Odent, Marsden Wagner, Moysés Paciornik, John Kennell e Robbie Davis-Floyd (esta última não tão breves) retirei fragmentos que a eles não passaram de palavras, as quais sequer se detiveram a reter na memória, mas para mim significaram enormes setas de luz a indicar o caminho por onde seguir. Por esses pedaços de frases devo nada menos que a minha eterna devoção.

Digo isso porque ontem à noite uma moça me escreveu contando sua história de transformação através dos partos. Não me conhecia pessoalmente, mas leu muito o que postei nos últimos 20 anos e criou coragem (“o vinho ajudou”, disse ela) de escrever diretamente. Partindo de uma cesariana mal indicada chegou ao seu parto vaginal como “turning point” e ganhou ainda de bônus a bênção de ajudar uma vizinha a parir antes da chegada do SAMU. Agradeceu a mim por tê-la inspirado.

A frase que minha mãe escreveu e colocou na parede continua hoje plena de sentido. Hoje podemos influenciar pessoas do outro lado do mundo e de forma instantânea, sendo nossa experiência o evangelho que elas consultam diante dos seus dilemas. Nossos atos – e o que escrevemos – são adubo para o solo fértil de quem deseja aprender. O mundo de agora nos oportuniza encontros que jamais seriam possíveis há poucas décadas, o que só aumenta a responsabilidade que todos carregamos.

Olhados de cima, esses encontros são como linhas de luz a tecer a teia luminosa da vida por onde circulamos. As pontes luminescentes que são lançadas – para o bem e para o mal – acabam nos alcançando e sendo amplificadas. Que sejamos fiéis portadores do brilho que recebemos graciosamente da vida.

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Entre las Orejas

I – Presentación

Mi nombre es Ricardo Jones y soy un activista del parto humanizado por más de 30 años. Hace tres décadas atrás el parto se realizaba de forma tradicional, como estábamos acostumbrados a ver en cine y televisión: mujeres abajo, médicos arriba. Maridos afuera esperando información. Mujeres haciendo sus pujos con la guía de un obstetra, acostadas y en posición ginecológica; también episiotomías, pujos dirigidos y maniobra de Kristeller. Sin embargo, habiendo pasado muy temprano por la traumática experiencia como padre, me di cuenta de que la forma en que atendíamos el parto era violenta e irrespetuosa, no solo con la mujer y su fisiología, sino también con sus compañeros, familia y naturaleza. Por esta razón, antes del comienzo de los años 90 del siglo pasado tomé una decisión dramática que impactaría la forma de atención de los partos.

 En los últimos 20 años he viajado por todo el mundo hablando de mis experiencias con la humanización del nacimiento en mi ciudad. Hablé en prácticamente todas las capitales de mi país, pero también en lugares tan diferentes como México, Estados Unidos, Uruguay, Argentina en América, así como también Portugal, Reino Unido y Bulgaria en Europa, y China continental en Asia.

Luego de más de 30 años de persecuciones por parte de la corporación médica de mi país, interrumpí mis citas y me dedico a escribir, dar conferencias y dar cursos sobre humanización del parto, educación perinatal, formación de doulas y homeopatía para profesionales del parto. Hoy vivo en una comunidad en el sur de Brasil, cerca de la naturaleza y mis nietos. Se llama “Terramã”, que significa “Madre Tierra”.

Para tener una idea de las dimensiones, mi estado “Rio Grande do Sul” es del tamaño de Uruguay y tiene una población de 11 millones de habitantes. Aquí podemos ver mi ciudad, el estadio de Grêmio, mi equipo de fútbol (el mayor del mundo) y ​​el lago Guaíba.

Brasil es un país multiétnico, un crisol de razas, pero marcado por la esclavitud, muy similar a la experiencia de los Estados Unidos. Sin embargo, a diferencia de los norteamericanos, nuestro mestizaje fue mucho más intenso y la entrada de la cultura negra se extendió de una manera mucho más amplia. Somos un país en el que el 51% de la población no es blanca, a diferencia de los estadounidenses, donde la comunidad negra no es más del 12% de la población. También existe la comunidad japonesa, la más grande fuera de Japón, sin embargo, todavía tenemos mucho racismo estructural en Brasil contra la población negra e indígena en particular.

Mi historia con la humanización del nacimiento comenzó hace casi 35 años, aún durante mi residencia. Fue allí donde me di cuenta que las mujeres eran consideradas objetos de manipulación por la orden médica, sin voz y sin derechos, y que el nacimiento de sus hijos estaba determinado por instancias de poder ajenas a ellas. Fue en este momento que comencé con acciones que hoy se consideran sencillas, pero que significaron una agresión al sistema de poderes instituidos. Por eso, mis ideas sobre la humanización del nacimiento siempre han sido atacadas por el poder, al igual que tantos otros profesionales de la humanización en Brasil.

II – Atención al Parto en Brasil

Un dato importante a aclarar sobre la salud de Brasil es el hecho de que, tenemos un sistema de salud muy peculiar, formado por tres partes. El primero es el SUS – Sistema Único de Salud – creado en 1988 por la Constitución Federal de Brasil, que establece que es deber del Estado garantizar la salud de toda la población brasileña. El alcance de SUS es universal, como derecho básico e inalienable de la población. Además, tenemos la “Salud Complementaria”, formada por compañías de seguros de salud, como las que existen en Estados Unidos, como Kaiser, Humana, etc. Es cierto que en Uruguay hay servicios de seguro de salud como los arriba mencionado.

Además de los sistemas de prepago, existe el sistema privado, donde médicos y pacientes son contratados libremente para la atención, mediante negociación directa entre paciente, médico y hospital.

Es exactamente en los dos últimos sistemas – seguro de salud y libre negociación – donde reina el abuso de las cesáreas, demostrando que la disparidad entre los poderes del médico y el paciente en una relación directa, hace que las mujeres elijan una intervención que aporte beneficios a las pacientes, médicos y casi ninguno para mujeres embarazadas y sus hijos.

En el sistema de salud pública, la tasa de cesáreas alcanzó el 43% de los nacimientos, lo que ya estaría por encima de cualquier consideración médica y de salud pública. Sin embargo, en el sector de Medicina Complementaria (seguros de salud) y en pacientes privados existe un completo descontrol, haciendo de la cesárea la vía de parto de casi 9 de cada 10 pacientes de clase media, ya que la prevalencia de esta cirugía en este segmento poblacional es 88%.

Este fenómeno de abuso de la cesárea ciertamente no ocurre en un vacío social. De hecho, es un modelo global y sistémico que llega a todas las poblaciones y latitudes. Es muy intenso en los países subdesarrollados, pero también afecta a países plenamente desarrollados, como en Europa y Estados Unidos tanto como México, Brasil y Argentina en América del Sur y Corea del Sur en Asia, que son ejemplos de países que tienen alrededor del 50% de cesáreas y este es un grave problema de salud pública.

Este hecho no se refiere simplemente a países que poseen carencias en la atención primaria de salud, sino a una cuestión sociológica mucho más profunda, que se refiere a la comprensión del papel de la mujer en la cultura y la comprensión de la tecnología como una entidad sobrehumana de superación de las fragilidades de la especie.

En Brasil, por ejemplo, tenemos un 98,5% de pacientes que reciben cobertura prenatal, y esto teniendo en cuenta el tamaño de la selva amazónica y todos sus desafíos para ofrecer cobertura médica en una región salvaje. También es un hecho que el 56,5% de las mujeres comienzan su atención prenatal antes de las 12 semanas y el 75% de ellas son atendidas por el sector público. A pesar de este alcance, la violencia obstétrica – que es una variante de la violencia de género – sigue siendo una realidad en Brasil. En 2011, cuando tuvimos una tasa de cesáreas del 52%, es gravísimo el hecho de que la gran mayoría de estos partos vaginales ocurrieron bajo intervenciones médicas, y solo el 5% de todos los partos en el país tuvieron lugar sin ninguna intervención, los únicos que podrían llamarse “nacimientos fisiológicos”.

III – La Domesticación del Parto por la Cultura

Así, el nacimiento humano a partir de principios del siglo XX se convirtió en un evento cada vez más artificial, controlado por la corporación médica, tratado como una enfermedad y alejado del lugar de seguridad que las mujeres tuvieron durante miles de años. La imagen del parto en el imaginario social se transformó paulatinamente de la calidez y presencia de la familia a hospitales, ropas quirúrgicas y dispositivos tecnológicos, alejándose de nuestro origen y fisiología humana.

En 1992, durante una visita a la capital argentina, Buenos Aires, me avaló ver, por primera vez, la imagen de la página 138 del libro “Nacimiento Renacido”, de Michel Odent. Ante el golpe estético que experimenté al verla me sentí obligado a desvelar sus significados: fue esta conexión física, emocional, intensa y profundamente femenina la que le dio a las mujeres la oportunidad de navegar por los oscuros laberintos de su ser femenino con más confianza. En la imagen que tanto me impactó, una partera abrazaba el cuerpo desnudo de una embarazada en el piso de la sala de partos y esa era la parte que me faltaba y que las doulas podrían ayudar, sumando feminidad y contacto amoroso al trabajo técnico de médicos y parteras. A partir de entonces, dedicaría mi vida a criticar el modelo obstétrico contemporáneo, tratando de desvelar el universo afectivo, sexual y femenino del nacimiento, escondido bajo las pesadas capas de la tecnocracia.

Sabemos que el objetivo más deseado por un profesional de la atención de partos es el trayecto sin problemas desde el diagnóstico del embarazo hasta la lactancia prolongada, pero para que esto suceda, debemos estar atentos a todos los elementos que obstaculizan esta transición. Los protocolos rígidos y despersonalizados, la insensibilidad de los profesionales ante los múltiples aspectos del embarazo, los innumerables mitos que rodean este evento tan especial y las relaciones de poder – donde la gestante es la parte más frágil – hacen que este camino esté lleno de obstáculos difíciles de superar o transponer. Es tarea de los cuidadores orientar y evitar estos trastornos, ofreciendo confianza y orientación de calidad para que la embarazada y su familia se sientan acogidas y puedan tomar sus propias decisiones a través de un sistema de elecciones y rechazos informados. Solo así podremos hacer esta travesía desde el inicio de la gestación hasta el destete lo más suave posible, reparando el puente que une todas las partes de esta gran aventura humana.

Frente a la suprema artificialización del nacimiento por parte del modelo tecnocrático, todavía es necesario preguntarse qué significa “normal” cuando se habla de parto. Después de todo, ¿qué podemos llamar normal?

IV – Parto en Hospital Contemporáneo

En vista de la suprema artificialización del nacimiento por parte del modelo tecnocrático, aún es necesario preguntarse qué significa “normal” al dar a luz. Después de todo. ¿Qué podemos llamar normal?

  1. La paciente llega al hospital en silla de ruedas, junto con su esposo;
  2. Luego de ser separada de su esposo, se dirige a una habitación donde evaluará los latidos del corazón del feto, la presión arterial y la temperatura;
  3. Luego se le hará un enema intestinal, se tomará un baño y se realizará la tricotomía perineal; si es verdad que no es más rutina en Uruguay es también cierto que en muchas localidades estas prácticas aún son comunes
  4. Después de eso, se cambiará de ropa y se pondrá una bata de hospital;
  5. Se elegirá una cama que será suya hasta completar la expansión; hoy en día, la mayoría de las maternidades, publicas y privadas tienen salas de nacer, ingresan a ellas con 5/6 cm de dilatación, por eso se les pide que una vez tengan 3 contracciones en 10 minutos durante una hora sostenida, que esperen entre 2/3 horas y algunas 4 horas, para asegurarse que lleguen para ingresar a sala de nacer. Todavía, por muchos años la restricción al lecho fue la norma.
  6. Colocación de una vía parenteral (suero) con o sin oxitocina;
  7. Monitoreo fetal electrónico;
  8. Evaluación de la dilatación cervical para su colocación en el partograma;
  9. Tiempo para la dilatación, mantenida en cama, que conduce a un dolor incontrolado, debido a la posición, restricción a la cama, aislamiento y a menudo oxitocina;
  10. Analgesia epidural, que dificulta el movimiento y trae muchos otros cambios; peor es saber que en Uruguay esto es gratis en muy pocas maternidades, por tanto no siempre se dan, pues cuesta alrededor de 1000U$S
  11. Traslado a la sala de partos;
  12. Episiotomía lateral media;
  13. Parto en posición de litotomía; pero hoy en casi todas las camillas ya pueden estar sentadas, semireclinadas.
  14. Corte prematuro del cordón, inmediatamente después del nacimiento; aunque hoy esto ya no se realiza, sólo en caso de urgencia.
  15. Separación de la madre y el bebé para la evaluación del recién nacido y atención para la reparación de la episiotomía;
  16. Envío a la sala de recuperación, maternidad y alta hospitalaria.

Sin embargo, es necesario reconocer que solo la evaluación del bienestar materno y fetal (presión arterial, evaluación de la temperatura y latidos del corazón fetal) tiene evidencia científica segura y confiable. Todas las demás acciones están determinadas culturalmente y no tienen base en estudios y publicaciones actualizados que las respalden.  

El antropólogo Peter Reynolds, que escribió “Stealing Fire”, describe en este libro la secuencia de acciones sobre el parto contemporáneo a través de lo que llamó “Punch Theory”. Para él, el mito de la trascendencia tecnológica nos hace creer que la respuesta a los dilemas de la humanidad será a través de una mayor intervención tecnológica, en la famosa ecuación donde el primer impulso es nuestra acción destructiva sobre el mundo natural y los impulsos posteriores – hospitales, drogas, camas de UCI, cirugías, antisepsia, antisépticos, antibióticos y profesionales altamente capacitados en patología – trabajan para reparar el daño inicial, pero sin cuestionar su origen con la profundidad necesaria. Sin embargo, la experiencia nos demuestra que es el alejamiento mismo de la experiencia natural del parto (puñetazo 1) con el alejamiento sistemático e insidioso de la naturaleza del parto que produjo la mayoría de los trastornos que presenciamos hoy. De esta forma, nos convertimos en técnicos especializados con múltiples intervenciones (puñetazo 2) para solucionar los problemas creados por nuestra propia actuación inoportuna.

V – Mitos en la Atención al Parto

Sabemos por las enseñanzas de Robbie Davis-Floyd en su libro “Birth as an American Rite of Passage” que los protocolos y rutinas que se realizan en el hospital pueden considerarse rituales, ya que son repetitivos, estandarizados y simbólicos. Los rituales son acciones que sirven para mantener y reforzar los valores más profundos de una determinada sociedad. También está claro que pueden ejecutarse tanto de forma consciente como inconsciente. Mi experiencia personal es que, respecto a las acciones que se realizan en los hospitales con las gestantes, la gigantesca mayoría de profesionales no tiene idea de que perpetúan una intervención, cuya función principal es aliviar las tensiones inherentes a las incertidumbres del trabajo del parto. Pero elel resultado es siempre una cuestión abierta, por más cuidadosos que seamos. Así, todas las actitudes del equipo profesional en el ámbito del parto están marcadas por una parte visible y aparente – con o sin base científica – pero tienen un rostro oculto, formado por su conexión con valores inconscientes que forman la estructura de nuestra sociedad.

  1. Uniformización

Es evidente que todas las parturientas tendrán características marcadas en su trabajo de parto. La velocidad, la intensidad de las contracciones y la dilatación, la percepción del dolor, su calma o agitación y su estado de ánimo serán diferentes en cada mujer atendida, e incluso en la misma mujer en embarazos posteriores. Esto representa un desafío para quienes necesitan hacerse cargo de inúmeros procesos diferentes. Como la atención al parto se establece con una asimetría de poderes, con mujeres obedeciendo y profesionales controlando, es fácil entender por qué se intenta “estandarizar” a las pacientes, de modo que se controlen más fácilmente. Lo mismo ocurre en otras situaciones sociales donde la jerarquía de poderes es rígida, como en la cárcel, las escuelas, la iglesia o la policía. La uniformidad sirve para reducir a las mujeres a su función, eliminando la mayor parte posible de su subjetividad.

  • Tricotomia

En la misma línea de razonamiento para la uniformidad, la tricotomía sirve para hacer que las mujeres sean idénticas. Además, la tricotomía sirve como una poderosa señal del malestar que provoca la expresión de la sexualidad en el cuerpo de la embarazada. El vello púbico es la expresión física de la madurez sexual, su ausencia nos recuerda la infancia y la inocencia. El parto es pureza; el sexo es impuro. Así, eliminar el vello púbico de la mujer tiene una triple función: uniformidad, desexualización e infantilización. Estos elementos garantizan a la gestante una posición inferior en la jerarquía, capaz de ser complaciente y obedecer las determinaciones del equipo de atención.

  • Vía de acceso parenteral

Las mujeres embarazadas a menudo se colocan en un acceso venoso tan pronto como llegan al centro obstétrico. La razón de esto no se basa en la evidencia, sino en la cultura del miedo y el “imperativo tecnológico”. Como justificación se utiliza “pero, y si…” para utilizar el acceso venoso en caso de que ocurra algo grave, pero este tipo de procedimiento nunca ha resultado útil y eficaz. Además, envía un mensaje subliminal de que la paciente está conectada y apegada al sistema, como alguien que pierde su libertad para adaptar las reglas del lugar donde se encuentra.

  • Restricción al lecho

Mantener a las mujeres confinadas a la cama también las deja prendidas a un cierto espacio, lo que limita su movimiento que puede ser esencial para el curso del parto. Esto permite un mayor control del equipo de atención, pero lo convierte en un número de cama, no en una persona con una perspectiva absolutamente subjetiva sobre el curso de su parto. Mantener las mujeres en la cama también transmite a ellas la información de que están sometidas a las órdenes de sus superiores.

  • Enema

Los enemas se han realizado desde la antigüedad como terapias o como preparación para tratamientos y consejos de oráculo. Detrás de esta práctica que aún pervive en muchos hospitales está la idea de la depuración, que junto con el cambio de ropa y el baño de la embarazada busca crear un aura de pureza y limpieza para ingresar al centro obstétrico.

  • Posición de litotomia

La posición de la litotomía es uno de los cambios más claros en la estética del parto que se ha incrementado con la entrada de los médicos y la medicina en el escenario del parto. Su mantenimiento en la práctica médica, a pesar de todas las evidencias que demuestran su inadecuación e incluso el innegable daño a madres y bebés, se debe a que el parto en esta posición es un refuerzo psíquico subliminal que ayuda al poder médico a mantener su dominio sobre el cuerpo de la mujer. El parto acostado, posición clásica de litotomía, establece la asimetría de poderes que ayuda al profesional a sentirse a cargo y envía un mensaje de inferioridad a la mujer que está dando a luz. Por ello, y no por falta de información o evidencia científica, esta acción todavía se difunde en los hospitales docentes y se utiliza para atender a 9 de cada 10 mujeres que dan a luz en este país. Mucho más de lo que representa objetivamente, está lleno de un simbolismo patriarcal de dominación, y por eso resiste los vientos del tiempo y la verdad.

  • Episiotomia

Es el procedimiento más emblemático de la lucha de las mujeres por la autonomía corporal. Su ejecución, sin embargo, resiste la evidencia porque simboliza la supremacía de la tecnología – representada por el bisturí – sobre la naturaleza involucrada en el nacimiento fisiológico. La episiotomía es la gran cirugía ritualista y mutiladora de la Medicina Occidental.

  • Separación madre-bebé

Esta remoción expresa una actitud autoritaria por parte de los poderes delegados del Estado contra la autonomía de la mujer sobre sus hijos. El objetivo inconsciente de estos comportamientos y rutinas es despojar a la mujer del control sobre su hijo, estableciendo una tiranía de técnica y conocimiento sobre la recién establecida conexión madre-bebé. En este momento especial, se coloca la piedra angular para la construcción de un sujeto subordinado al Poder.

VI – História de la Humanización

  • Los Hermanos Chamberlen y el uso de fórceps.

Creado por los hermanos Chamberlen en Inglaterra, se mantuvo oculto a miradas indiscretas, ya que es una herramienta tan importante que es el objetivo de la codicia de los competidores. La entrada de esta herramienta en la historia de los nacimientos marca un hito en obstetricia. Nada más volvería a ser como antes. Desde entonces la obstetricia se ha vuelto de manera más tecnológica e invasiva. Los hombres, antes espectadores asombrados y asustados, se convirtieron gradualmente en impulsores del proceso. Las mujeres pasaron de protagonistas a asistentes pasivas, ya sea como asistentes de médicos o pasivas en la piel de las propias parturientas.

  • Grantly Dick-Read y las influencias del entorno en la psique con sus consiguientes influencias sobre el parto y el recién nacido.

Publicó su primer libro “Parto natural” en 1933, acuñando el término “parto natural”. Definió el término como la ausencia de cualquier intervención que pudiera interrumpir la secuencia normal del parto. Su segundo libro, “Revelación del parto” (que luego pasó a llamarse “Parto sin Miedo”), se publicó en 1942 y se dirigió al público en general. Se convirtió en un éxito de ventas internacional y todavía se usa ampliamente como referencia en la actualidad. A partir de esta publicación, Dick-Read fue invitado a dar conferencias en todo el mundo.

  • Fernand Lamaze y el control consciente y activo del parto.

Lamaze visitó la Unión Soviética en 1951, donde se enteró por primera vez de un nacimiento en el que se utilizó la “psicoprofilaxis”, un método de atención del parto que había sido desarrollado por psicoterapeutas soviéticos, como Velvovskii de Krakov – Ucrania, basándose en la teoría de los reflejos condicionados de Ivan Pavlov, La psicoprofilaxis tiene como objetivo eliminar el dolor del parto mediante la activación neocortical (¡¡despertar y alerta !!), por la educación sobre el proceso fisiológico del parto, por la respuesta de relajación condicionada a las contracciones uterinas y estimulando la respiración estandarizada diseñada para incrementar la oxigenación e interferir con la transmisión de impulsos dolorosos desde el útero hasta la corteza cerebral.  Lamaze quedó tan impresionado con lo que testificó que, después de regresar a Francia, dedicó el resto de su vida a promover el “Método Psicoprofiláctico de Atención al Parto”, que se conoció popularmente como “Parto sin dolor”. Es importante mencionar que, como Dick-Read, algunas declaraciones de Lamaze hoy serían consideradas profundamente machistas y atrasadas, tanto en su concepción de la mujer como en relación a su rol en el mundo. Como siempre, es importante comprender a los pensadores dentro de su tiempo y contexto.

  • Frederick Leboyer y el parto em la perspectiva del recién-nascido;

Es mejor conocido por su libro de 1974, “Nacimiento sin violencia” en Brasil llamado “Nascer Sorrindo”, en que el popularizó las técnicas de parto suave, especialmente la práctica de bañar a los bebés recién nacidos en una pequeña bañera con agua tibia para facilitar la transición de la mundo intrauterino al exterior. Leboyer también defendió “prácticas de protección sensorial para el bebé”, como el uso de poca iluminación, silencio y una habitación climatizada para evitar el shock del parto. También estimuló el contacto piel con piel, donde el recién nacido se colocó sobre el abdomen de su madre, permitiendo así un contacto prolongado entre la madre y el bebé.

  • Michel Odent y el parto en la naturaleza de los mamíferos.

Odent desarrolló un interés especial en los factores ambientales que influyen en el proceso de nacimiento, siguiendo los pasos de Dick-Read. A partir de sus experiencias con la maternidad de Pithiviers en Francia, introdujo los conceptos de “salas de partos salvajes”, piscinas de partos y un estilo prenatal muy particular, donde se incentivaban las sesiones de canto para embarazadas. Luego se involucró con el parto en casa, con la relación entre humanos y mamíferos con respecto al parto, fundó el Primal Health Research Center en Londres y diseñó una base de datos para compilar estudios epidemiológicos explorando las correlaciones entre lo que sucede durante el “Período Primordial” y la salud posterior del sujeto  

  • Robbie Davis-Floyd y el nacimiento como proceso simbólico y ritualizado.

Las principales contribuciones teóricas de Robbie incluyen su análisis de los procedimientos obstétricos estandarizados para el parto como rituales, cuya función principal es exteriorizar los valores fundamentales en los que se basa la cultura. Además, establece una comparación entre tres modelos de nacimiento y atención de la salud en cuanto al uso de la tecnología, mostrando que existen en todas las sociedades y varían según las condiciones del entorno. Son los modelos “tecnocrático”, “humanista” y “holístico”. 

  • El lecho de Procustes, y la concepción del parto como fenómeno subjetivo.

En el mito griego, Procustes era hijo de Poseidón y vivía en el monte Korydallos, en el camino sagrado entre Atenas y Eleusis. En su casa tenía una cama en la que invitaba a dormir a todos los transeúntes. En caso de que el desafortunado huésped fuera demasiado bajo, utilizó sus herramientas para estirarlo, haciéndolo aumentar de tamaño hasta que encajara exactamente en su cama. Por otro lado, si el huésped fuera demasiado alto, Procustes amputaría el excedente; nadie se ha adaptado nunca exactamente a la cama. Procustes continuó su reinado de terror hasta que fue capturado por Teseo, cuando viajó a Atenas por el camino sagrado.

Desde la comprensión del parto como un hecho único e irreproducible, que se fundamenta en las características más personales de cada mujer, se hace cada vez más difícil aceptar la uniformidad y estandarización a la que están sometidas las mujeres ante los servicios de atención al parto diseminados por todo el mundo. ¿Cómo se puede tratar un hecho tan personal como si cada mujer tuviera un papel tan íntimo y vinculado a su sexualidad como el resto?

El parto, en una cultura tan diferente a la mía, recibe el mismo trato solo porque tenemos la ingenua creencia de que los aspectos psicológicos, afectivos, emocionales, culturales, sociales y espirituales no influyen tanto en el curso del proceso como las hormonas, el objeto, el camino y la anatomía. Sin embargo, “El parto es algo que ocurre entre las orejas”, repitiendo el viejo adagio de las parteras. No la busque en los pliegues de los tejidos uterinos, protuberancias óseas, contracciones o variaciones de hormonas. Está encerrado en los pequeños granos de arena de nuestros sueños, en la bruma de palabras esparcidas de un pasado lejano. Se refugia en los susurros de una niña, en la curiosidad infinita que lleva y en su mirada insaciable. El parto y sus misterios se ocultan a la mirada superficial, al análisis tímido y al investigador asustado. Para comprender lo que le manda, es necesario penetrar en las profundidades oscuras del alma de una mujer, donde se cobijan sus sueños y dolores. Cuanto más nos sumerjamos, más nebuloso será nuestro viaje. Sin embargo, solo entonces podremos encontrar esa semilla. Quizás, solo una suposición, la clave de este tema esté incluso ligada a esta aberrante fisura en el orden natural, que llamamos “amor”. Y quizás, otra mera suposición, para entender lo que pasa entre las orejas de una mujer, solo a través de esta clave.

VII – Parto y salsa de espaguetti

Finalmente, quería hablar sobre las perspectivas para el futuro. ¿Cómo podemos imaginar la asistencia para el parto en el siglo XXI? ¿Tendremos una intervención tecnológica más profunda en el parto? ¿Habrá un aumento de las cesáreas, relegando el parto fisiológico y vaginal para los raros casos en los que no hay tiempo para prepararse para la cirugía? ¿Asistiremos al reforzamiento del modelo tecnocrático biomédico, centrado en la figura de los médicos y las intervenciones, o veremos el crecimiento de alternativas como la atención ofrecida por parteras, parteras y en diferentes lugares del hospital?

¿Es el futuro de la humanidad un camino lineal hacia la total artificialización de la vida? ¿Es la humanidad del futuro un híbrido entre hombre y máquina, produciendo la cyborgización completa de nuestro organismo? ¿O tendremos un cambio conceptual a partir de este nuevo milenio, haciendo un nuevo camino que nos lleve a la ecología, el respeto a la naturaleza, la cooperación y la fraternidad? ¿Y el respeto por la ecología será definido por la naturaleza exterior a nosotros, o también por la naturaleza de nuestros ciclos vitales como nacer y morir?

Siempre que me enfrento a estas preguntas recuerdo una vieja conferencia, un gran éxito para TED, de un periodista estadounidense llamado “Malcolm Gladwell”, cuyo extraño nombre es “Elección, felicidad y salsa para espaguetis”. Hace muchos años mi hijo vio el video en YouTube y me llamó a altas horas de la noche diciendo: “Papá, escucha la conferencia de salsa para espaguetis. Créame, tiene que ver con sus ideas sobre la humanización del parto”. En esta presentación, Malcolm Gladwell demuestra la importancia de la diversidad no solo para mejorar el servicio al cliente, sino para la percepción subjetiva de la calidad. Su charla se basaba en la historia de un investigador de alimentos estadounidense llamado Howard Moskowitz y su importante descubrimiento a mediados de la década de 1980.

Howard fue invitado por Pepsi para descubrir la concentración adecuada de edulcorante artificial, aspartamo, que se debe agregar a Pepsi para producir el sabor perfecto. Se sabía que la concentración debía estar entre el 8 y el 12%, pero contrataron a Howard para averiguar la cantidad exacta. Luego de una búsqueda exhaustiva, no se encontró un número satisfactorio y se decidió que se elegiría el 10% – quizás por ser equidistante. Sin embargo, Howard estaba profundamente frustrado porque su investigación no pudo demostrar el valor más justo para agregar edulcorante a la soda.

Algún tiempo después, su gran momento llegó cuando una poderosa empresa de alimentos, “Campbell’s Soup” (recuerde a Andy Warhol), un productor de una salsa para espaguetis llamada Prego, lo invitó a estudiar su producto. Fue cuando recibió la propuesta de crear una fórmula ideal para la salsa Spaghetti Prego que se dio cuenta de que la pregunta sobre Pepsi estaba equivocada. Su respuesta a la compañía de salsa espagueti fue: “No existe la Pepsi perfecta; hay las Pepsis perfectas. Por tanto, tampoco existe una salsa de espagueti perfecta, sino muchas formas de disfrutarla”.

Después de producir 45 combinaciones diferentes de salsas de tomate, combinando sus principales características por dulzor, por nivel de ajo, por acidez, por sabor a tomate y por sólidos visibles visitó las grandes ciudades de Estados Unidos llevando sus múltiples variedades para hacer experimentaciones con voluntarios.

Cuando observó los resultados no trató de encontrar el sabor favorito entre las puntuaciones que dieron los voluntarios para cada variedad. No, ya no creía en un modelo que satisficiera todos los gustos. Lo que hizo fue agrupar los resultados en grupos de preferencias. Entonces, descubrió que la mayoría de las personas caen en uno de tres grupos: hay personas a las que les gusta la salsa de espagueti simple, hay personas a las que les gusta la salsa de espaguetis picante y hay personas a las que les gusta el extra-chunky, la salsa con sólidos de tomates visibles.

De estos resultados, el último, el extra-chunky, fue el más significativo, precisamente porque a mediados de los años 80 no existía una salsa para espaguetis que tuviera esta característica. Entonces los directores de Campbell respondió a Howard: “¿Nos está diciendo que un tercio de los estadounidenses anhelan la salsa de espagueti extra-chunky y, sin embargo, nadie satisface sus necesidades?”

La respuesta fue “sí”, e inmediatamente Campbell creó una nueva línea de salsas y dominó el mercado por completo, y en los diez años siguientes recaudó $ 600 millones de su línea de salsas extra-chunky. Hoy en día existen al menos 36 tipos diferentes de salsas para espaguetis de la marca Prego, y con su competidor Ragu lo mismo. Pero lo más importante de este cambio fue la posibilidad de verlo como un hito para la cultura y los deseos humanos.

Hasta mediados de la década de 1980, estábamos obsesionados con la universalidad para encontrar el modelo perfecto para todo. La Pepsi perfecta, el café perfecto, el reproductor perfecto e incluso la salsa de espagueti perfecta. Lo que estos experimentos nos enseñan es que no existe un modelo “perfecto” simplemente porque somos seres humanos diferentes, con gustos, visiones, historias personales, perspectivas de vida y culturas diferentes donde estamos involucrados. ¿Por qué personas tan diferentes deberían tener los mismos gustos?

Aquí es donde me permito vincularme con la historia del parto en nuestra cultura occidental. “El parto es parte de la vida sexual normal de una mujer”, como dijo Odent. El parto es un aspecto de tu sexualidad, pero si podemos entender que las mujeres no gimen, lloran, aman, pelean y tienen sexo de manera uniforme, ¿por qué seguimos pensando que deberían dar a luz de modo igual? Por qué insistimos en el error del “parto perfecto”, cuando en verdad lo que conviene a uno puede resultar un desastre para el otro.

Podemos analizar cualquier elemento para este tema. La presencia de un compañero o familiar parece adecuada para la mayoría de las mujeres, pero hay muchas que prefieren que esta tarea se realice en el más absoluto aislamiento de las personas de la familia. El lugar de nacimiento es bastante obvio: muchos todavía prefieren el hospital por su promesa – y la gigantesca propaganda – de seguridad que tienen estos lugares. Sin embargo, un número creciente y constante de mujeres prefiere dar a luz en Casas de Parto y en sus propias casas, porque se sienten más seguras allí.

¿Están equivocados aquellos que toman decisiones diferentes a la mayoría? Según investigaciones y estudios no. Simplemente adaptan sus características de personalidad a sus elecciones de vida. El gran salto de la ciencia contemporánea es el concepto de variabilidad, y esto se aplica incluso al tema de la sexualidad. Aquellos más viejos pueden ver fácilmente la diferencia en el trato en asuntos relacionados con la orientación sexual y la identidad sexual. ¿Están equivocadas las personas que eligen orientaciones diferentes a las de la mayoría? ¿Es un error tener una identidad sexual diferente a su biología al nacer?

La respuesta es no. Hoy estamos aprendiendo a valorar la diversidad y la variabilidad. Nos estamos dando cuenta de que los seres humanos son diferentes y pueden tomar decisiones sin restricciones. Este tipo de visión terminará inevitablemente impregnando la medicina y las opciones sobre temas reproductivos y sexuales. La forma de dar a luz es parte de nuestras elecciones más íntimas, y ya no hay espacio para imposiciones homogeneizadoras.

Existe un experimento muy sencillo para comprender la importancia de la libertad de elección, y eso se hace con el café. Si a un grupo de personas se le asigna la tarea de evaluar un café servido, ¿cuál es el puntaje promedio que recibiría un café? Bueno, los estudios indican que esta nota sería un 60% de aprobación.

Sin embargo, ¿qué pasaría si, en lugar de presentar un solo tipo de café para probar, pudiéramos presentar tres tipos distintos: fuerte, medio y débil? Si la posibilidad de elegir estuviera presente en solo 3 modalidades – sin incluir otras innumerables, como temperatura, origen del café, etc. – el resultado sería 78%. Ésta es la diferencia entre no tener opción y poder elegir mínimamente.

Para el nacimiento humano podemos admitir que la existencia de opciones, tantas cuantas sean posibles, aumentará significativamente el sentimiento de bien estar ante este evento tan importante como el nacimiento. No solo en relación con las participantes – médicos, enfermeras, parteras, familia, niños – sino también con el lugar de nacimiento, el medio ambiente, el uso o no de los medicamentos (cuando es posible elegir), la posición de dar a luz, la iluminación, el silencio, etc.

Ciertamente creo que el nacimiento en el siglo XXI nos ofrecerá una explosión de diversidad porque las personas se darán cuenta de que su perspectiva particular del mundo debe ser respetada y necesariamente se expresará en el parto. El parto “estándar” irá desapareciendo poco a poco como un traje viejo que ya no nos sirve.

Los valores fundamentales que se pueden extrapolar a la atención del parto a partir de los hallazgos de Howard Moskowitz se pueden agrupar en 4 puntos:

  • No sabemos lo que queremos hasta que tenemos la oportunidad de afrontar nuestras experiencias y elegir sabiamente.

Si no conocemos las alternativas, no tenemos opciones. Así como los estadounidenses no conocían la “salsa de espagueti extra-chunky”, muchas mujeres no saben que pueden tener una pareja a su lado, dar a luz o en cuclillas o incluso planificar su parto fuera del hospital con profesionales calificados.

  • Segmentación es horizontal y no vertical

Es decir: no existe jerarquía entre los modelos de asistencia al parto. Tener un parto en casa no es mejor que tener un parto en el hospital.  Una cesárea puede ser más riesgosa que un parto normal, pero no es inferior a esto desde una perspectiva subjetiva y personal. Son elecciones que se toman en la intimidad de cada mujer y no pueden juzgarse como inferiores.

  • Afrontar la noción del “nacimiento platónico”.

Es necesario combatir la idea de un parto “platónico”, que es el parto perfecto que será adecuado para todas las mujeres. Se trata de una concepción anticuada y anacrónica, que no puede persistir en un mundo que reconoce la diversidad y variabilidad. No existe el nacimiento perfecto; hay partos perfectos adaptados a cada mujer y para cada parto.

  • Perseguir el “parto perfecto” y los modelos universales en el parto no es solo un error; es un deservicio para las mujeres y los bebés.

Mantener la idea de “un parto que se adapta a todos” no es solo un error, sino un flaco favor brutal para todas las mujeres y sus bebés. Creer que hay una forma única de atender los partos es una agresión contra las diferencias humanas y una falta de respeto por la propia sexualidad de las mujeres. Mantener ese poder únicamente en manos de médicos y hospitales es algo que ya no podemos aceptar.

El parto desde la perspectiva del sujeto es el último elemento de la lista de grandes saltos cualitativos en la atención al parto y nacimiento. Creo que este nuevo milenio que se inicia será asumido por esta nueva línea de pensamiento, sobre todo porque está ligada a nuestra búsqueda milenaria de autonomía y libertad de elección. Las mujeres, que durante siglos de patriarcado se vieron obligadas a someterse a las determinaciones de los demás, asumirán ahora una nueva posición de protagonismo y plena responsabilidad.

Estamos en los albores de una nueva era para el nacimiento humano. Que sea bienvenido.

Gracias.

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Obstetrícia e Ciência

CURSO DE HUMANIZAÇÃO DO NASCIMENTO

Ric Jones

(Baseado no artigo “Bad Habits” de Masden Wagner, MD)

I. Introdução

Segundo a concepção de vários escritores e pensadores da atualidade, a ciência contemporânea ocupa o espaço deixado vago pelas religiões no imaginário social, oferecendo as mesmas promessas de redenção e elevação que historicamente foram sustentadas pelas organizações religiosas. No ocidente, imagens de progresso permeiam a mídia relacionadas à tecnologia aplicada à saúde, criando uma atmosfera de ufanismo em relação ao combate às doenças e muitas vezes abafando o necessário senso crítico. Estimula-se uma ideia de transcendência e salvação, uma trilha de bem-aventurança pelo caminho da sofisticação tecnológica, que enfim vai nos redimir das limitações humanas. O progresso, entretanto, pode ser enganoso. Muitos chamam esta vinculação mítica com o progresso tecnológico simplesmente como “modernidade”, apesar de que talvez seja mais bem interpretado como escatologia.

Na teologia cristã a escatologia é aquilo no que depositamos esperança, o que preenche o futuro, os objetivos da história sendo materializados no Reino dos Céus ou na vida eterna (Janice Raymond). Em função desta visão mitológica relacionada ao uso da tecnologia, no caso especial da assistência ao parto, as discrepâncias entre a prática médica obstétrica cotidiana e as recomendações baseadas nas evidências são chamativas e desconcertantes. O debate relativo ao uso apropriado da ferramenta tecnológica para o parto não vem de longa data, sendo recentes as primeiras tentativas de estabelecer um consenso. Hoje em dia, em função dos custos crescentes na atenção à saúde, e a ideia de que este modelo tecnocrático é uma “bolha” prestes a explodir, é clara a necessidade de que se construa um espaço de diálogo entre as evidências científicas e a ação médica cotidiana.

Ao observar a inexistência de embasamento em inúmeras práticas rotineiras durante a gestação e o parto, a Organização Mundial da Saúde (OMS) criou, no ano de 1979, o Grupo Europeu de Estudos Perinatais (European Perinatal Study Group), convidando múltiplos atores sociais para um debate sobre as práticas relacionadas ao parto e nascimento. Dentre os representantes encontrávamos obstetras, neonatologistas, parteiras, enfermeiras, epidemiologistas perinatais, administradores da saúde, economistas, psicólogos, sociólogos e usuários. A ideia central destes encontros, financiados e promovidos pela OMS, não era como lidar com gestações de alto risco, mas, pelo contrário, seus objetivos precípuos eram como trabalhar com a vasta maioria de mulheres saudáveis que se encontravam diante dos desafios de uma gravidez normal.

No início das discussões, nos primórdios da década de 80, o termo “medicina baseada em evidências”, ainda era pouco utilizado, e não tinha a importância que tem nos dias de hoje como a principal ferramenta clínica para a prática médica (vide módulo IV – Obstetrícia e Medicina Baseada em Evidências – deste mesmo curso). Assim, o Grupo Europeu de Estudos Perinatais questionou as práticas vigentes em inúmeros serviços de atenção ao parto, utilizando as evidências científicas como critério para determinar quais as que deveriam fazer parte da prática rotineira e quais as que deveriam ser abandonadas por uma falta de consistência científica.

Este grupo pioneiro realizou um estudo da literatura mundial sobre práticas obstétricas e perinatais que demonstrou que apenas 10% das intervenções médicas tinham uma base satisfatória em evidências (Fraser, 1983).

Tal grupo conduziu pesquisas demonstrando grandes variações nas práticas obstétricas, com pequena ou nenhuma diferença nos resultados perinatais (Bergsjo et al, 1983). Estas variações ocorriam entre países, dentro dos países, entre distritos e mesmo entre hospitais, comprovando que muito da prática obstétrica e perinatal não é necessariamente baseada nas melhores evidências científicas, mas nas opiniões e crenças dos médicos locais, especialmente na figura do “chefe de serviço”.

A realização das práticas obstétricas passa por uma construção essencialmente mitológica e totêmica. Aqueles em posição de autoridade possuem o poder de estabelecer rotinas e protocolos, sem a necessidade de que suas condutas recebam um tratamento científico e apurado; as “eminências” se tornam mais importantes do que as “evidências”. Apesar da aparência científica e racional, nossa organização médica obedece aos mesmos modelos de autoridade das sociedades simples e primitivas de milhares de anos passados.

As questões que surgem desta situação, que é comum em todo o mundo ocidental, são variadas e complexas. Se não são as evidências científicas as principais norteadoras das condutas dos profissionais que assistem aos nascimentos no ocidente, quais são as suas reais motivações?  Porque um evento essencialmente feminino como o parto é conduzido por pressupostos filosóficos tão marcadamente masculinos? Porque a distância entre as recomendações da OMS, Ministério da Saúde, OPAS, Biblioteca Cochrane e outras instituições renomadas e a prática diária nas maternidades do ocidente? Porque a ponte entre ciência e assistência está quebrada?

II. Razões para as Diferenças

Os profissionais que assistem ao nascimento humano são normalmente guiados por “padrões de assistência”, ou protocolos. A origem destes protocolos é multifatorial. Alguns deles são verdadeiramente baseados em evidências científicas, mas isso está longe, como veremos, de ser uma regra. Se as evidências revelam que uma prática em particular é extremamente arriscada (como Talidomida, Dietilestilbestrol, Raios X, etc…) é provável que esta conduta seja descartada dos protocolos. Se as evidências oferecem suporte para uma prática que favorece os médicos (monitorização fetal deve ser usada quando existe indução hormonal e bloqueio peridural) era será padronizada. Se uma prática é incontroversa e benéfica, mas não é favorável ao médico (postura verticalizada para o parto) a probabilidade de ela ser padronizada em um serviço é muito pequena, e é por esta razão que temos uma distância muito grande entre as evidências científicas e as práticas cotidianas nos centros obstétricos. Os critérios, no modelo contemporâneo de assistência, não são centrados na paciente; deslocaram-se para a figura do médico, atual detentor do conhecimento autoritativo relacionado ao evento. Assim percebemos que movimentos como a Humanização do Nascimento se baseiam na reversão de um padrão médico que deslocou mães e bebês do centro da atenção para colocar neste lugar as necessidades de médicos, instituições e os lucros do mercado da saúde.

Dentre as razões para a assimetria observada entre as evidências científicas e o que realmente observamos nos centros obstétricos, podemos enumerar as que se seguem:

a) Hábito – Os protocolos de assistência são questões importantes porque na sua elaboração concorrem vários fatores não médicos. Mesmo quando os clínicos oferecem a “experiência pessoal” como justificativa para a adoção de uma determinada prática a razão mais provável deve ser o “hábito” – a maneira como sempre foi feito. Por outro lado, é interessante notar, como nos ensinou Robbie Davis-Floyd, que o hábito não ocorre aleatoriamente nas sociedades, desde as primitivas às mais complexas. Em verdade, seria mais adequado chamar este fenômeno de “ritualística”. Mas porque deveríamos acreditar que os protocolos ou rotinas hospitalares são na verdade “rituais”, controlados por forças não racionais (ou pré racionais) poderosas e ligadas aos valores profundos de nossa cultura? Para entender melhor essa proposta faz-se necessário entender o conceito de ritual que Robbie Davis-Floyd utiliza:

“Um ritual pode ser definido como um ato repetitivo, padronizado e simbólico, de uma crença cultural ou um valor. Estas atitudes podem ser simultaneamente ritualísticas ou técnico racionais”.

Desta forma, a repetição padronizada de condutas dentro do centro obstétrico poderia caber perfeitamente no conceito de ritual, desde que essas mesmas condutas sejam representantes simbólicas de crenças e valores culturais. Ainda como nos diz Robbie,

“O Sistema de Crenças de uma cultura é encenado através de rituais, e uma análise destes rituais pode mesmo nos levar diretamente à compreensão deste sistema de crenças”.

Os enemas (lavagens), as roupas brancas e indiscretas, a separação da família, a tricotomia (corte dos pelos), o soro endovenoso, a episiotomia (corte vaginal para a saída do bebê) são rituais modernos que podem nos levar à compreensão de valores culturais profundos, principalmente no que diz respeito, ao feminino, à mulher e à própria posição que esta ocupa na cultura. O momento do nascimento é de profunda abertura sensorial, e o melhor período para que se determine o específico lugar que a mulher deve ocupar na sociedade. Com o surgimento do patriarcado, há dez mil anos, o evento da gravidez e do parto tornou-se um momento propício para um reforço da submissão feminina à nova ordem social. Muitos rituais encenados durante o nascimento são carregados desta simbologia. As limpezas, os cortes, as ligações com a instituição (soro), e a separação do recém-nascido cumprem essa função subliminar, e por esta razão são tão uniformemente distribuídas entre as culturas.

“Às vezes, as crenças e valores existentes são explicitados enquanto são representados, mas muitas vezes os valores profundos que um ritual expressa são da ordem do inconsciente, ao invés de conscientemente determinados”.(Robbie Davis-Floyd, 1992).

Os “hábitos médicos”, como vimos, são muitas vezes rituais que o sistema tecnocrático de assistência utiliza para ressaltar os valores dos quais os médicos são reprodutores e guardiões. Evidentemente que, em sua imensa maioria, estas atitudes são inconscientes. Entretanto, daí é que vem toda a força dos rituais obstétricos, pois a racionalidade não atinge as origens primitivas destes comportamentos, que se escondem no mundo obscuro dos desejos e motivações irracionais. Mesmo que existam explicações (e não justificativas) para a utilização de um grande número de rotinas hospitalares, a simples discussão racional de sua conveniência ou risco se mostra incapaz, em curto prazo, de desfazer a sua utilização em larga escala. Mostrar racionalmente a inadequação, por exemplo, da posição de litotomia, enemas, tricotomias ou da utilização irrestrita de episiotomias não se mostrou eficaz para erradicar rotinas evidentemente inadequadas e arriscadas para as mulheres e seus bebês, e as razões para essas discrepâncias estão nas raízes inconscientes para a sua utilização.

b) Conveniência – É evidente que em um mundo controlado pelo tempo o parto desempenha um desafio ao modelo contemporâneo de praticidade. Um nascimento pode ocorrer em 10, 12, 24 ou mais horas, requisitando a presença de um profissional que ofereça suporte, segurança e apoio para a paciente em trabalho de parto durante todo este tempo. Nos moldes atuais um obstetra (principal responsável pela assistência ao parto nas culturas das Américas) tem dificuldade em conciliar suas tarefas, empregos, férias, lazer e consultório privado com a eventualidade de um nascimento. A tentativa de controlar o início de um parto pode ser vista na incidência alarmante de induções de parto (uso de hormônios para o estímulo das contrações) ou mesmo nas cesarianas com hora marcada. Como um exemplo deste condicionante como modificador dos resultados, podemos ver no gráfico abaixo, a incidência de cesarianas na cidade de Porto Alegre e a sua frequência diminuída em sábados e domingos, indicando uma clara relação com o conforto dos profissionais que controlam sua execução.

O gráficos abaixo parte da base de dados de Registro Civil da Fundação Seade (Sistema Estadual de Análise de Dados). Ela contém diversos indicadores, como data, hora e local de nascimento, para 628 mil partos normais e cesarianas em todo o estado de São Paulo em 2014. Os dados permitem observar alguns padrões, que parecem não ter se modificado nos últimos 20 anos. (https://www.nexojornal.com.br/grafico/2018/03/14/Quais-os-dias-e-hor%C3%A1rios-mais-frequentes-para-partos-normais-e-cesarianas)

Não se trata de culpabilizar categorias ou corporações, mas de entender que as motivações não relacionadas diretamente com o bem-estar materno e fetal são realidades inquestionáveis e que produzem efeito. Estes efeitos podem ser claramente mensuráveis, e são responsáveis por inúmeros problemas na atenção às grávidas. Alguns destes resultados podem ser constatados pela incidência de 55.6% de cesarianas no Brasil, e mais de 30% nos Estados Unidos. A OMS determina, através dos consensos de assistência adequada ao nascimento, que “não existe justificativa para uma incidência de cesarianas acima de 15%, em qualquer lugar do mundo”. Assim sendo, os índices exagerados de intervenção, por si só, são indicadores muito claros de que algum conflito de interesses existe, forte o suficiente para modificar as condutas e procedimentos médicos.

Além disso, podemos contabilizar as dificuldades de pagamento para os profissionais que prestam assistência ao parto através de convênios de saúde. Em muitas grandes cidades do Brasil esses valores mal ultrapassam U$ 200.00, e é exatamente nas mulheres da classe média que as operações cesarianas são mais utilizadas. Como diz Marsden Wagner, “a camada social que menos necessita desta cirurgia é a que mais faz uso dela”.  A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) afirma que 88% das pacientes da classe média tem seus filhos através de cesarianas, o que significa que quase nove de cada dez mulheres deste segmento social realizam uma grande cirurgia para o nascimento de seus filhos, arcando com todos os riscos associados a ela.

Outro fato relacionado à conveniência é o treinamento deficiente dos profissionais médicos, tanto na escola médica quanto nas residências médicas. Com uma formação cada vez mais centrada na patologia e na resolução de problemas e doenças, o obstetra acaba devotando pouca atenção ao aprendizado complexo da assistência ao parto normal. Quanto mais se (ultra) especializa, mais perde o contato com a fisiologia do nascimento, e mais vai se afastando das habilidades múltiplas necessárias para a prática obstétrica fisiológica. O atendimento ao parto é uma capacidade desenvolvida através de milênios de adaptações, e tem sua sabedoria própria. A “redução” do nascimento a uma série previsível de eventos mecânicos retirou dos profissionais que o atendem as capacidades de entendimento psicológico, afetivo, emocional e espiritual, fundamentais para uma compreensão ampla do processo.

Cada vez mais os obstetras sabem menos como lidar com as demandas emocionais dos partos e, de forma inconsciente, direcionam suas pacientes para que sejam tratadas da forma para a qual foram treinados. As cesarianas, por diminuírem o tempo destinado ao cuidado, não atrapalharem o descanso do profissional, não colidirem com horas de consultório e emprego, não produzirem angústia diante do inesperado e por representarem o procedimento para o qual médico é mais treinado, representam uma solução mágica para os dilemas do parto. Infelizmente, mães e bebês é que continuam a pagar esta conta.

c) Medo dos Processos Na Inglaterra, já nos anos 90 do século passado, 85% dos médicos eram processados uma vez, e 65% duas vezes (Capstick & Edwards, 1990; Lancet Editorial, 1991; British Medical Journal Editorial, 1991). Nada nos faz acreditar que esta tendência tenha diminuído nos últimos 30 anos. No Brasil a cultura de processos contra médicos não chegou ainda a este ponto, mas o medo dos tribunais já faz com que os médicos daqui comecem a utilizar a “medicina defensiva” como postura padrão no atendimento aos pacientes. Como um exemplo deste clima de medo, a própria ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology) apresentou ainda em 1995 um pronunciamento que critica a monitorização fetal contínua (ACOG, 1995), mas isso não foi suficiente para diminuir o uso alastrado de monitorizações fetais em trabalhos de parto normais. Essa conduta, baseada na insegurança e no medo do sistema jurídico, acaba obrigando o médico a uma reação protetiva, mas acarreta interpretações equivocadas de estresse fetal que, por sua vez, levam a intervenções e cesarianas em profusão. Muitas vezes esta conduta é a ação deflagradora da “cascata de intervenções” do cuidado com o parto. Tal atitude é provocada pelo pânico que os médicos apresentam de que a ausência de uma documentação clara do bem-estar fetal possa ser usada contra si mesmos em juízo.

Os obstetras no Brasil são a especialidade mais processada, e quase todos os processos estão relacionados com a assistência ao parto normal. Quase nunca encontramos acusações contra médicos que abusam de cesarianas, mesmo que os resultados sejam funestos e desastrosos. Profissionais que usam a tecnologia, mesmo que de forma inadequada e perigosa, estão protegidos por um manto de proteção, através do “imperativo tecnocrático”, que diz que “se houver tecnologia ela deve ser usada”. Esses comportamentos se baseiam no “mito da transcendência tecnológica”, que é um dos mitos mais poderosos da cultura ocidental contemporânea.

Acreditamos, enquanto sociedade tecnológica individualista, na capacidade transformadora e redentora da tecnologia, e essa crença – de caráter pré racional – é a principal condutora de nosso comportamento. Enquanto os médicos que utilizam a medicina baseada em evidências não forem protegidos, através de uma discussão global de políticas de saúde que inclua o judiciário e o Ministério Público, o medo dos processos e dos julgamentos baseados em modelos de práticas locais continuará a manter nos médicos uma atitude amedrontada e defensiva, acarretando um crescimento de intervenções e da consequente morbidade relacionada ao parto.

d) Interesses Comerciais – O poder dos interesses econômicos no parto é sutil, mas muito difundido. Universidades, hospitais e médicos cooperam de maneira íntima com a indústria. Esta tem acesso aos pacientes e a pesquisadores médicos altamente capacitados. A indústria também ganha na publicação paga de pesquisas – relacionadas ao uso de tecnologia – em jornais médicos e congressos. Médicos e outros profissionais podem promover suas carreiras através de pesquisas financiadas pela indústria de medicamentos e equipamentos, o que é uma forma de conseguir status e reconhecimento.

Inegavelmente, desde a transformação da medicina em um “negocio bilionário”, as pressões das grandes corporações de medicamentos são cada vez mais fortes. Hospitais faturam mais com as cirurgias internações, produzindo uma necessidade de manter a lotação dos hospitais sempre acima de um nível crítico, usando a mesma lógica da hotelaria comum. Os custos hospitalares são altíssimos em função dos profissionais qualificados que são chamados a trabalhar lá, além da manutenção dos equipamentos de alta tecnologia e de última geração. Diante dessa contingência, hospitais são vistos como empreendimentos caros e gerenciados com a mesma lógica capitalista de lucro, segurança de investimento e risco. Por outro lado, a “matéria prima” dos hospitais é o doente, que se torna moeda corrente e objeto de manipulação. Com todas estas pressões é natural que existam interferências de caráter econômico e financeiro nas decisões dos profissionais concernentes às condutas clínicas e, em última análise, sobre a saúde e o bem-estar dos pacientes.

III. Conclusões

O princípio básico fundador da atividade médica é de que, qualquer que seja a conduta, ela deve ser primariamente em benefício do paciente, e não dos profissionais ou do sistema. Desta maneira, os fatores não médicos de hábito, conveniência, medo de processos e interesses comerciais – que são claramente relacionados com os interesses dos profissionais – jamais deveriam influenciar os protocolos e rotinas de atenção ao parto. Infelizmente a realidade nos mostra que tais protocolos e rotinas obstétricas, em todos locais avaliados, refletem uma compilação e uma legitimação das opiniões e experiências de médicos influentes, baseados simplesmente no que estes realizam em suas práticas. Infelizmente, as práticas assim determinadas não são normalmente baseadas em evidências, e refletem fortemente a pressão de fatores alheios ao cuidado nestas condutas e rotinas.

Ao lado disso, o poder do conhecimento usado por profissionais que possuem autoridade não se expressa no sentido da adequação destas condutas, mas porque “é assim que funciona” (Jordan, 1993). A antropóloga alemã Brigitte Jordan, descreve que:

 “Para legitimar uma forma de conhecimento como sendo autoritativa é necessário desvalorizar ou diminuir todas as outras formas de conhecimento” (Jordan, 1993).

Assim, os profissionais da área da saúde que resolvem trabalhar com um modelo humanístico, centrado na pessoa e mesmo com condutas baseadas em evidências, são frequentemente tratados como “hereges” ou ameaçantes ao sistema (“Global Witch Hunt”, Marsden Wagner). Segundo, ainda, as palavras de Brigitte Jordan,

“Aqueles que se ligam a sistemas alternativos de conhecimento tendem a ser considerados como atrasados, ignorantes, ingênuos ou ‘criadores de caso’. O que quer que digam a respeito da negociação sobre práticas obstétricas de rotina, por exemplo, é considerado irrelevante, sem fundamento ou sem relação com o assunto”.  (Jordan, 1993)

A lista de intervenções contemporâneas com discrepâncias entre as práticas e as evidências científicas é longa, e inclui: ultrassonografias de rotina durante a gravidez, uso rotineiro de monitorização fetal, indução com ocitocina ou misoprostol, posição de litotomia durante o período expulsivo, cesarianas e episiotomias (veja mais sobre esses procedimentos no módulo IV “Obstetrícia e Medicina Baseada em Evidências”). Além disso, alguns modismos obstétricos aparecem de tempos em tempos. “Cada dogma tem sua chance de aparecer”, como já nos alertava Marsden Wagner, em “Bad Habits”. Há algumas décadas o manejo ativo do trabalho de parto (Active Management) era um destes dogmas, apesar de nunca ter apresentado uma base científica consistente (Thornton & Litford, 1994). Outro modismo é a epidemia de bloqueios peridurais no combate à dor no parto, com igual falta de suporte em evidências (Howell, Chalmers, 1992; Chalmers, 1992). Além disso, os riscos para mães e bebês raramente são incluídos nos consentimentos informados a respeitos dos bloqueios anestésicos (Thorp et al, 1993; ACOG, 1995).

Muitas outras condutas atuais representam esta tendência de aplicar às rotinas condutas influenciadas por fatores não médicos, mas que de alguma forma beneficiam os profissionais e suas corporações, o modelo econômico e as instituições. Qualquer incorporação de tecnologia é recebida quase sem restrições e, mesmo que os resultados sejam comprovadamente negativos (episiotomias de rotina, monitorização eletrônica, parto em decúbito dorsal, ultrassonografias de rotina, etc.), sua retirada é extremamente lenta. Como um exemplo muito claro dessa tendência, os trabalhos definitivos contrários às episiotomias de rotina datam de 1987, há mais de 3 décadas. Entretanto, ela ainda é realizada na imensa maioria dos partos normais do Brasil. A razão para isso é que sua introdução sintonizava fortemente com uma crença social inconsciente de “transcendência tecnológica” além de apoiar e sustentar a compreensão cultural da “defectividade feminina essencial”. Somente o entendimento destas forças incorpóreas e poderosas será capaz de fazer com que sobrepujemos estas crenças despregadas da realidade científica e possamos oferecer o melhor para as mulheres que passam pelo mais incrível e transformador “ritual de passagem”: o nascimento de seus filhos.

Bibliografia

  1. Davis-Floyd, R. “Obstetric Training as a Rite of Passage”. Medical Anthropology Quarterly, 1(3): 288-318, 1987
  2. Trevathan, W.R., Smith, E.O., McKenna, J.J. “Evolutionary Medicine” (1999) Oxford University Press
  3. Jones, R.H. “Memórias do Homem de Vidro – Reminiscências de Um Obstetra Humanista” (2004) Editora Idéias à Granel.
  4. Ministério da Saúde Brasil.  Parto, Aborto e Puerpério” – Assistência Humanizada à Mulher –  MS 2001
  5. Enkin M. & Cols, “Guia para Atenção Efetiva na Gravidez e no Parto”. 3a Edição – Guanabara Koogan 2000
  6. Davis-Floyd, R. “Birth as an American Rite of Passage”. 2a Edição (2005) Ed University of California
  7. Wagner, M “Bad Habits” AIMS Journal, Winter 1999/2000, vol 11 nº 4
  8. Jordan, B. 1993 “Birth in Four Cultures”, Waveland Press, Prospect Heights, Illinois, US
  9. Kennell, J., Klaus, M., et al. “Continuous Emotional Support During Labor in a US Hospital.” Journal of the American Medical Association. 265: 2197-2201, May 1, 1990
  10. American College of Obstetricians and Gynecologists 1995 “Fetal Heart Rate Patterns Monitoring, Interpretation, and Management, Technical Bulletin” 207
  11. British Medical Journal 1991 Editorial: “Obstetric litigation” vol 302, p 1487
  12. Capstick J & Edwards P 1990 “Trends in obstetric malpractice claims“, Lancet, voI 336, pp 931
  13. Chalmers B 1992 “WHO Appropriate Technology for Birth revisited”, British Journal of Obstet. and Gynaecol, vol 99, pp709-710
  14. Chalmers I 1985 “Schizophrenia in obstetric practice: not intervening is negligence, intervening is assault” paper given in Milan,Italy
  15. Chalmers I, Enkin M, Kierse M (eds) 1989 “Effective Care in Pregnancy and Childbirth”, Oxiord University Press, Oxford
  16. Chalmers I 1992 “Ethics, clinical research, and clinical practice in obstetric anaesthesia“, letter to the editor, Lancet, vol 330, p498
  17. Evans M, Richardson D, Sholl J, Johnson B 1984 “Caesarean section: assessment of the convenience factor” Journal Reprod.Med. , vol 29, pp 670-3
  18. Fraser C 1983, “Selected perinatal procedures‘ Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavia, supplement 117
  19. Gould J., Davey B. & Stafford R 1989 “Socioeconomic differences in rates of caesarean section” New England J Med. vol 321,pp 233 – 9
  20. Haynes R, Minkoff H, Feldman J & Schwartz R. 1986 “Relation of private or clinic care to the caesarean section rate”. New England J. of Med. vol 3 15, pp 619-24
  21. Howell C, Chalrners I 1992 “A review of prospectively controlled comparisons of epidural with non-epidural forms of pain relief during labour“, International Journal of Obstetric A.naesthesia, vol l, pp 93-110
  22. Lancet 1991 Editorial “Worried obstetricians“, vol 337, p 1597
  23. Macfarlane, A 1978 “Variations in numbers of births and perinatal mortality by day of the week in England and Wales” British Medical Journal, vol 2, pp 1670-73
  24. Macfarlane A I 984 “Day of Birth“, Lancet, September 27, p 695 Paccaud F 1984 “Weekend births”, Lancet, August 25, pp 470
  25. Phillips R, Thornton J, Gleicher N 1982 “Physician bias in caesarean sections“, Journal of the Arnerican Med. Assoc, vol 248, pp 1082-4
  26. Stafford R. 1990 “Alternative strategies for controlling rising caesarean section rates”, JAMA vol 263, pp 683 – 687
  27. Starr P 1982 “The Social Transformation of American Medicine” Basic Books, Netu York
  28. Stephensan P, Wagner M 1993 “Reproductive rights and the medical care system: A plea for rational health policy” J. Public Health Policy Vol 14, No 2, pp 174-182
  29. Stephenson P 1992 “International differences in the use of obstetrical interventions“, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen
  30. Thornton J , Lilford R. 1994 “Active management of labour: current knowledge and research issues” Brit Med J. Vol 309 pp 366-9
  31. Thorp J, Hu D, et al 1993 Am. J. Obstet.Gynecol. vol 169, no 4, pp 851 – 858 United Nations 1994 International Conference on Population and Development, Cairo
  32. Wagner M 1989 “Playing football” Paediatric and Perinatal Epidemiology Vol 3, pp 4-10
  33. Wagner M 1994 “Pursuing the Birth Machine: the Search for Appropriate Birth Technology” ACE Graphics, Sydney Australia & Sevenoaks, Kent, UK
  34. Wagner M 1995 “A Global Witchhunt“, The Lancet Vol 346, pp 1020-22
  35. WHO 1985 “Having a Baby in Europe“, Public Health in Europe Series no. 26, European Regional Office, Copenhagen
  36. WHO I 985 “Appropriate technology for birth” Lancet, vol 2, pp 436-7
  37. WHO 1986 “Appropriate technology following birth“, Lancet vol 2, pp 1387-8 9

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Exercícios sobre o Texto (Módulo 3)

Estude cuidadosamente o texto “Obstetrícia e Ciência” e responda as questões que seguem de modo objetivo e procurando dar exemplos práticos sobre os assuntos a que elas se referem. Preferencialmente, não utilize mais do que duas páginas para todas as respostas solicitadas neste exercício.

  1. Porque os protocolos obstétricos podem ser considerados como rituais? Explique.
  2. Qual a origem das discrepâncias entre as práticas obstétricas correntes e a medicina baseada em evidências?
  3. Porque a utilização de condutas baseadas em evidências científicas esbarra na postura de profissionais em posição de autoridade?
  4. Como as questões econômicas influenciam as práticas rotineiras em centros obstétricos? Que alternativas podemos oferecer para este tipo de interferência?

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