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1 de junho de 2015 · 21:28

Dilema Médico

duvidas

Ontem à noite recebi o telefonema de uma paciente que não conhecia, mas que estava sendo acompanhada por uma colega que está viajando, participando de um congresso em SP. Apresentou-se dizendo ser paciente da Dra. Fulana e que ela havia me indicado durante sua ausência, coisa que eu já sabia de antemão, pois havia sido previamente combinado com minha colega. A paciente disse que estava com 39 semanas de gestação e a bolsa havia acabado de se romper.

Perguntei da movimentação fetal e da cor do líquido. A resposta foi que o bebê estava se movimentando bem e que o líquido era transparente. Combinei com ela de ir à sua casa para avaliar os batimentos do bebê e conversar. Estávamos em pleno domingo em Porto Alegre, a terra dos 92.5% das cesarianas da Unimed. Aliás, este era o convênio que ela possuía. Algumas horas depois fomos, eu e Zeza, à sua casa para fazer uma avaliação. As contrações já haviam aparecido, mas estavam frágeis e esparsas, como uma em cada 15 ou 20 minutos, e muito fracas e curtas. Exames de pré-natal, BCFs, pressão, temperatura, posição fetal, etc. todos valores normais. Mas havia um porém…

Ela não nos conhecia, apenas havia escutado que somos a favor dos partos normais. Nunca havia participado do curso de gestantes da Zeza, ou conversado longamente sobre os grandes dilemas do parto, principalmente uma RUPREMA (ruptura prematura de membranas). Estava assustada. Ao seu lado estavam seus pais e seu jovem marido de primeira viagem. Ela mesma contou que havia nascido de cesariana por apresentação pélvica. Depois de uma avaliação cuidadosa e de algumas explicações sobre o que poderia ocorrer sua mãe me perguntou se era seguro um parto normal, e se uma cesariana não seria indicada. Foi então que ela interrompeu minhas explicações aos pais e falou de seus sentimentos e dúvidas. Este foi o ponto nevrálgico do seu parto.

“Dr. sei que minha bolsa rompeu e que isso é arriscado, pois o parto pode ser “seco”. Sei também que nessas circunstâncias se faz uma indução, mas se é para induzir eu estou pensando em uma cesariana. O que o Sr. acha?“

Veja bem… Eu me encontrava diante de uma encruzilhada: operar uma paciente às 20h de um domingo e voltar para casa a tempo de ver os gols do Fantástico, dormir bem e começar a semana sem atrapalhações e sem correr RISCOS (para mim, por certo), atender meu consultório na manhã de segunda feira… ou esperar o desencadeamento de um parto que poderá ocorrer muitas horas depois, e que talvez acabe em uma cesariana. Que fazer?

E tudo isso por 500 reais…

Façam a escolha. A primeira alternativa é ISENTA de riscos para o médico. Não atrapalha o domingo, não incomoda o consultório pela manhã, não lhe tira o sono, não traz transtornos para a relação com o paciente – afinal foi ELA quem sugeriu a cesariana – e podemos colocar este caso na conta dos “pacientes que optam pela cirurgia”. Jamais um médico que faz esta opção será criticado pela classe ou chamado a dar explicações como réu perante sua corporação. Já o segundo caminho significa uma noite de dedicação, o olhar de censura dos colegas (deixou essa bolsa rota por horas, tu viu?), a perda das consultas da manhã (por estar atendendo ou dormindo após o parto) e o risco do julgamento por parte da própria família (mas porque o senhor não fez o que eu sugeri?).

E pelos mesmos 500…

Minha resposta foi absolutamente “irresponsável”, ou “imoral”, no entendimento de Richard Dawkins: “Não vejo nenhuma justificativa para partirmos para uma cesariana. A bolsa rota, por si só, não indica uma cesariana e “parto seco” não tem valor na medicina atual: é apenas um mito. Creio que podemos dar um tempo para o seu bebê se ajeitar e suas contrações ficarem vigorosas. É uma questão de confiança e paciência. Vamos descansar e aguardar. Os valores de bem estar fetal estão excelentes. Descanse e aguarde. Ligue se for necessário, a qualquer momento”.

Algumas horas depois ela liga dando entrada no hospital. Ao exame, 6 cm. Cinco horas depois nasce um bebê de 3.180g, parto espontâneo hospitalar de cócoras, sem episiotomia e períneo íntegro. Nesse momento este lindo bebê está no colo de sua mãe, que se movimenta pelo hospital sem nenhum ponto de sutura em seu corpo. Minha pergunta: Num universo paralelo, onde minha escolha fosse diferente, o que uma paciente diria diante das seguintes palavras de seu médico: “É verdade, a bolsa rompeu e você nem está com contrações. O colo deve estar fechado e teremos que induzir. Podemos provocar as contrações no hospital e ainda assim ter que fazer uma cesariana, e você teria os dois sofrimentos: as contrações e a recuperação da cirurgia. Você tem razão: o melhor é partir para a cirurgia e poupar você de tanta dor…“

A família respiraria aliviada. Afinal, a decisão do doutor lhes retira o peso e o pânico de esperar o desfecho demorado de um parto normal. Fazer a cirurgia abreviaria o sofrimento de aguardar pelo parto, evento tratado de forma apavorante, aterrorizante e dramática pela cultura, a ponto de ser totalmente “desnaturalizado”, imaginando ilusoriamente que o controle cirúrgico do evento pelas mãos dos profissionais lhe configura mais segurança. “Sim, melhor aceitar o conselho do doutor. Uma cirurgia é a melhor escolha. Afinal, o melhor é quando mães e bebês estão bem, certo? A forma de nascer não importa de nada. E, além disso, o doutor deve estar certo, já que estudou tanto para isso…“

Será que me fiz entender sobre os dilemas de uma indicação cirúrgica no contexto dos planos de saúde e na classe média contemporânea? ______________________

Para quem quiser ler o artigo “Dilema Médico” traduzido para o francês por Hélène Vadeboncoeur…

LE DILEMME D’UN OBSTÉTRICIEN-GYNÉCOLOGUE : ATTENDRE APRÈS UN ACCOUCHEMENT OU FAIRE UNE CÉSARIENNE ?

Ricardo Herbert Jones.

Reproduit le 29 juin 2015 sur Facebook par Movimento Nascer Melhor, traduit par Hélène Vadeboncoeur, Ph.D, chercheure en périnatalité, le 15 juillet 2015.

Hier soir, j’ai reçu l’appel d’un patiente que je ne connaissais pas, mais qui était suivie par un collègue en voyage, en train d’assister à un congrès à Sao Paulo. C’était une patiente de Dr. Fulana et celle-ci lui avait recommandé de m’appeler durant son absence. Je la connaissais, comme collègue. La patiente a déclaré qu’elle était à 39 semaines de grossesse et que ses eaux avaient crevé.

Je lui ai posé des questions sur les mouvements du bébé et sur la couleur du liquide amniotique. Elle m’a répondu que le bébé allait bien et que le liquide était transparent. Je lui ai dit que j’irais chez elle écouter le cœur du bébé et parler avec elle. Nous étions un dimanche, à Porto Alegre, ville avec un taux de césariennes de 92,5 % (Unimed).   Elle accepta.

Quelques heures plus tard nous sommes allés, moi et Zeza (ma femme qui est sage-femme) chez elle, pour faire une évaluation de la situation. Elle avait commencé à avoir des contractions, mais celles-ci étaient faibles et peu fréquentes (toutes les 15-20 minutes). Test prénatal, FBC, tension artérielle, température, position fœtale : tout était normal. Mais il y avait quelque chose…

Elle ne nous connaissait pas, mais elle avait entendu que nous étions en faveur de l’accouchement naturel. Elle n’avait pas participé aux rencontres prénatales animées par Zeza, ni discuté longuement des questions controversées reliés à l’accouchement, en particulier de la rupture prématurée des membranes. Elle avait peur. À ses côtés prenaient place ses parents et son jeune époux. Elle a dit qu’elle était née par césarienne (présentation par le siège). Après mûre réflexion et quelques explications sur ce qui se produirait, sa maman m’a demandé si un accouchement naturel était sécuritaire, et si une césarienne ne serait pas plutôt indiquée. C’est alors que la jeune femme a interrompu mes explications à ses parents et a parlé de ce qu’elle ressentait et de ses doutes. Ce fut un point tournant.

“Le médecin sait que mes eaux ont crevé et que c’est risqué car l’accouchement se ferait ‘à sec’. Je sais aussi que, dans ces circonstances, on induit mais je pense aussi à la césarienne. Qu’en pensez-vous?”Vous voyez… J’étais à la croisée des chemins: ou bien une césarienne faite à 20 heures le dimanche, et je serais de retour à la maison à temps pour voir les buts de Fantastique, j’aurais une bonne nuit de sommeil et je commencerais la semaine sans problèmes et sans prendre de risques (pour moi, à coup sûr). Je serais à mon bureau le lundi matin… ou bien j’attendrais que se déclenche l’accouchement – ce qui pourrait n’arriver que plusieurs heures après, et qui pourrait aboutir à une césarienne. Que faire ?

Et tout cela pour 500 reais…

Choisir. Le choix de faire une césarienne est sans risque pour le médecin. On la fait le dimanche, cela ne dérange pas les heures de bureau le lundi matin. Cela ne nuirait pas à ma relation avec la patiente – après tout c’est elle qui a évoqué la césarienne, et ce serait classé dans la catégorie ‘les patientes qui optent pour l’opération’. Jamais un médecin qui choisit de faire une telle césarienne ne sera critiqué par ses pairs ni appelé à s’expliquer devant le Collège des médecins.La deuxième optioin signifie une soirée dédiée à accompagner cette femme lors de son accouchement, le regard réprobateur de collègues (vous avez laissé cette femme accoucher combien de temps après la rupture des membranes ?), l’annulation des rendez-vous avec vos patientes durant la matinée (parce que vous attendiez qu’elle donne naissance ou vous deviez dormir une fois celle-ci arrivée), le risque d’un procès de la famille (pourquoi n’avez-vous pas fait ce que j’avais suggéré?).

Et tout cela pour 500 reais.

Ma réponse, dans la perspective de Richard Dawkins, fut absolument “irresponsable” ou “immorale”: ”Je ne vois aucune raison de vous faire une césarienne. Des membranes rompues ne sont pas une indication de césarienne, et le concept de ‘naissance à sec’ est un mythe. Je pense que nous pouvons attendre un certain temps que votre bébé se positionne pour le travail et que les contractions s’intensifient. C’est une question de confiance et de patience. Nous reposer et attendre. Les paramètres de bien-être fœtal sont excellents. Vous reposer et attendre. Et m’appeler, le cas échéant, n’importe quand.”

Quelques heures plus tard, elle demande à être admise à l’hôpital. Elle est alors dilatée de 6 cm, et donne naissance, 5 heures après, à un bébé de 3 180 g, de manière spontanée en position accroupie, sans épisiotomie ni déchirure périnéale. Depuis qu’il est né, le bébé est dans les bras de sa mère, et elle se déplace dans la chambre de l’hôpital, le corps intact.

Ma question : dans un univers parallèle, où mon choix aurait été différent, que dirait ma patiente des paroles de son médecin: “C’est vrai, vos membranes sont rompues et vous n’avez pas de contractions. Votre col est fermé, et nous allons devoir provoquer l’accouchement. Nous pouvons le faire à l’hôpital, et il se peut que cela aboutisse en césarienne. Vous vous retrouveriez alors à avoir affronté deux difficultés : les contractions et la récupération de la chirurgie. Vous avez raison : il est préférable d’opter pour la chirurgie et de vous épargner la douleur des contractions.”

La famille pousserait alors un soupir de soulagement. Après tout, la décision du médecin lui enlève un poids et l’inquiétude relativement au bon déroulement d’un accouchement naturel. Opérer abrège la souffrance reliée à l’attente du bébé, à l’accouchement, un événement considéré comme terrifiant, terrifiant et dramatique dans notre culture, au point d’avoir été complètement ‘dénaturalisé’. Où on a l’illusion – à tort – que le contrôle de l’événement au moyen de la chirurgie le rend sécuritaire simplement parce que celle-ci est aux mains de professionnels de la santé. “Oui, vous devriez suivre l’avis du médecin. La chirurgie est le meilleur choix. Après tout, c’est le bien-être des mères et des bébés qui est le plus important, n’est-ce pas ? La manière de naître n’est pas importante.

“En plus, la manière dont un bébé naît n’est pas importante.”“Et, en outre, ce que le médecin fait est sûrement juste, il a étudié si fort pour devenir médecin !”

C’était mon opinion sur le dilemme posé par une indication chirurgicale, dans le contexte des plans de santé et de la classe moyenne.

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1 de junho de 2015 · 21:20

A Miséria dos Partos da Burguesia

 

 

cesarea

Uma paciente da Unimed Porto Alegre tem 7.5% de chance de ter um parto normal; 92.5% das gestantes com este convênio terão uma cesariana, a maioria delas sem nenhuma justificativa clínica. Uma cesariana aumenta de maneira clara e inquestionável os riscos de curto e longo prazo para mães e bebês. Os estudos mais conservadores apontam algo como 100 a 200% de aumento de mortalidade, e sobre isso não recai mais nenhuma dúvida.

Mais de 9 entre 10 grávidas de Porto Alegre e arredores da classe média (que usam planos de saúde) são submetidas a cesarianas que colocam a vida e a saúde de mães e bebês, sem que exista uma justificativa clara para tal conduta. O que houve?

Isso seria suficiente para desconfiar que algo está MUITO errado na atenção ao parto na minha cidade (mas o resto do Brasil não está diferente). Cabe a pergunta óbvia: Quem ganha com essa inversão de expectativas? Quem lucra com isso? Quem leva vantagem com o excesso de cesarianas?

Posso apenas dizer que os que PERDEM com essa “cultura perversa da cesariana” são mães e bebês. Quem são os que ganham?

Isso poderia ser menos vergonhoso se os órgãos de classe atacassem o excesso de cirurgias e oferecessem soluções para a grave crise. Afinal, eles deveriam lutar pela “boa medicina”, não? Mas não é o que acontece e o que se vê é o contrário disso.

No meu estado a corporação resolve atacar enfermeiras que atendem partos ou os partos NORMAIS, planejados e atendidos fora dos hospitais. Tais partos extra-hospitalares não perfazem 1% do total dos nascimentos. Porque algumas dezenas de partos merecem críticas, perseguições e ameaças – mesmo com centenas de estudos comprovando sua segurança – enquanto mais de 90% da classe média é submetida a cesarianas sem indicação clínica, arriscando a vida de mães e bebês, sem que haja qualquer comentário dos senhores da corporação?

As mulheres – em especial – começaram a se dar conta da EXPROPRIAÇÃO de seus partos. Impedidas de parir por uma cultura que protege a intervenção e criminaliza a fisiologia, começam a se questionar sobre este modelo e a quem ele serve. Da solução deste dilema surgirá o paradigma de assistência do século XXI.

Não creio que poderemos esconder a verdade para sempre. Perseguir aqueles que avisaram da nudez do Rei nunca deixou o monarca mais vestido e, no máximo, atrasou a compra de roupas. Medidas desesperadas e diversionistas como apontar para os partos normais (e seguros!!!) não surtirão o efeito desejado, e vão aprofundar ainda mais o fosso de desconfiança que as pacientes começam a ver se formar entre elas e aqueles que juraram protegê-las.

Falta bom senso onde abunda arrogância.

Taxas de partos cesáreos por operadora de plano de saúde – ANS – Agência Nacional de Saúde…
ANS – A Agência reguladora de planos de saúde do Brasil – ans.gov.br

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23 de maio de 2015 · 18:04

Crime e Castigo

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Diante do questionamento que surgiu a partir do brutal e estúpido assassinato de um cidadão que placidamente andava de bicicleta no Rio, muitas vozes furiosas clamaram por justiçamento, pena de morte e até linchamentos sumários. Isso me fez pensar nos clamores em Israel quando morre um soldado judeu e o silêncio brutal quando centenas de crianças palestinas morrem carbonizadas numa guerra desigual entre o mais armado exército do mundo e uma população prisioneira, sem armas e sem soldados.

A pergunta que cabe, reconhecendo a brutalidade do ato e a insegurança que todos sentem diante de um assassinato – e também a dor da família enlutada – é “o que podemos fazer de efetivo para combater essa e outras barbáries contemporâneas?“.

Primeiramente é preciso rechaçar o que é falso e “plantado” nas redes sociais com o único objetivo de gerar discórdia. Depois, é importante entender que esses debates não se resumem em um lado certo (nós) e um lado errado (os outros). Na questão da violência é fundamental se perguntar se as medidas preconizadas como solução ajudam a você (na sua necessidade de vingança) ou ajudam a todos, a comunidade inteira, a resolver (ou melhorar) um problema endêmico e de raiz estrutural.

De nada adianta eletrocutar esse menino pobre e negro; outros virão ocupar seu lugar. Não esqueçam que ele JÁ estava condenado; se não fosse preso agora dificilmente passaria dos 25 anos, vítima da guerra do tráfico. Ficar com raiva dele e santificar o “doutor” (que era alguém comum, como eu, mas acabou sendo pintado como santo) de nada adianta, e apenas aprofunda o fosso dos lados que se opõem no debate.

Precisamos mais policiais e mais inteligência no combate ao crime, mas é tolice imaginar que esse problema acaba com repressão. É MENTIRA. O tráfico não acabou nos Estados Unidos, e só cresce, mesmo com o aparato de repressão mais caro do mundo. O crime não deixa de existir porque policiamos a vida até o extremo. Não, ele existe – e se mantém – pela “sensação de injustiça” a que são submetidos os pobres, ao perceberem que a opulência oferecida a uma determinada casta nunca é oferecida à sua. Eles não se julgam bandidos ou malfeitores; pelo contrário, sentem-se heróis a combater uma injustiça, Batmans da favela, e nenhuma repressão vai fazê-los parar. Quanto mais apanham ou morrem mais cresce a indignação com o que consideram injusto e perverso. É por isso que o assassinato patrocinado pelo estado (pena de morte) ou pela iniciativa privada (chacinas e guerras de pontos de tráfico) nunca coibiu a violência e, mais ainda, contribui para o seu incremento.

É preciso mais do que raiva e indignação para resolver esta questão. Mais ainda, é necessário suplantar o ódio para encontrar uma resposta segura e sensata, que contemple o desejo de todos, e não apenas do nosso grupo.

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23 de maio de 2015 · 18:00

Feministos

malefeminist

Escrevi em outros lugares, mas acho que vale a pena reproduzir aqui, pois pode aclarar as ideias sobre esta questão.

Minha tese é que homens não podem ser feministas exatamente porque não podem PROTAGONIZAR, o feminismo. Isto se aplica a qualquer movimento libertário: gays, negros, mulheres, países, etnias etc. Com isso reforço a tese de que as mulheres (negros, gays, palestinos) não podem ser tuteladas por grupos externos. Os homens podem ser aliados das feministas tanto quanto eu posso ser um pró-palestino , anti-racista ou a favor do movimento gay, mas protagonizar (liderar, assumir comando, responder e representar) somente quem sofre na carne os desafios de ser mulher, gay, pobre, palestino ou negro. Conseguem me imaginar presidente do grupo “Zumbi” da minha cidade, lutando pelo direito dos negros, sem nunca ter sofrido na carne a humilhação e a dor do preconceito? Não há como pensar isso sem entender como tutela. O mesmo com as mulheres.

Sou um aliado, e hoje em dia muito distante das feministas. Aliás, feminismo em teoria é tão lindo quanto o islamismo; a prática, no entanto, nos mostra que algumas defensoras mais radicais se aproximam do sexismo explícito, por parte das feministas, mesmo que tais desvios não constem dos ideais propostos por estas correntes de pensamento.

Eu não sou feminista por respeito às próprias feministas: não poderia ser sócio de um clube que deixa bem claros a sua inconformidade e desconforto com minha presença. Todavia, sigo fiel às ideias de equidade de gêneros, e lutarei para que os direitos das mulheres sejam respeitados no parto e nascimento.

Protagonismo é diferente de participação, e significar tomar a frente, representar. Brancos NÃO podem protagonizar o movimento negro, mesmo que possam ser ativos e participantes. Homens não podem protagonizar o feminismo, mesmo que seja possível serem defensores de suas bandeiras. Eu pensei mesmo em atuar desta forma, mas percebi que era mal visto e, diante da primeira contrariedade, fui tratado como inimigo e chamado de “machista”. Bem, eu respeito esse desconforto, mas não esse método suicida. Então eu, e milhares de homens que poderiam acrescentar ao debate, nos afastamos e mantemos nossas posições, longe do contato e das ações que poderiam promover uma real mudança.

Mas a luta por assumir esta posição de destaque é legítima. As mulheres foram tuteladas durante 100 séculos, e não aceitam mais que os homens digam o que é bom e certo para elas, requerendo, por isso, o pleno protagonismo de seu destino. A aversão à fala masculina no delineamento deste caminho é natural. Todavia, o rechaço ao apoio nas agruras do trajeto é equivocado e ineficiente. Nem toda ajuda é expropriação de protagonismo ou retorno à tutela. Saber diferenciar inimigos de potenciais parceiros é essencial em qualquer luta.Se o que está melhorando é o tom do diálogo entre feministas e sociedade minha impressão é positiva. Vejo mais interesse das feministas em rever alguns posicionamentos, abandonar posturas vitimistas e reconhecer outros pontos de vista relacionados aos direitos de ambos os gêneros.

Minha postura histórica sobre o protagonismo é o reforço do poder garantido às mulheres. Eu sempre disse que as mulheres deviam carregar o fardo do protagonismo das lutas pela humanização do parto. Minhas diferenças com o feminismo não estão centradas nesta questão, mas em outros pontos mais delicados.

Hoje eu me sinto cada vez mais próximo do ideal feminista e cada dia mais distante das lutas feministas. Alguns chamam isso de “aliado sem ser alinhado“. Pode ser; continuarei carregando bandeiras feministas sem ser feminista.

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23 de maio de 2015 · 17:45

Birth Revenge

Vingança

Vamos deixar bem claro uma coisa: EU tenho roupa suja para lavar, EU tenho atitudes BURRAS e eu agradeço quando me apontam os erros. Isso não significa que usar suas redes de relacionamento para atacar pessoalmente aqueles que me magoaram seja uma atitude correta. Difamar quem quer que seja em rede social é uma atitude absurda do ponto de vista político.

Mas como dar voz às mulheres que se sentem vítimas de algum tipo de violência? Como permitir que elas possam expor suas dores e serem acolhidas pelas suas parceiras de luta? Como minorar a dor e o sofrimento de quem se considera injustiçado e traído?

Certamente que esta não é uma tarefa fácil. Entretanto, se ela puder focar na solução do problema de todos (um sistema que é intrinsecamente violento) e não apenas nos SEUS problemas específicos, ela estará no caminho correto. Uma possibilidade é solicitar a ela que exponha a sua situação (ou um caso hipotético) sem citar nomes, sem agredir a pessoa que ela acredita ter errado, sem enxovalhar a sua honra e sem tentar diminuir a sua indignação às custas da humilhação alheia. Creio que isso possa ser feito, desde que o objetivo não seja tão somente se vingar…

Ninguém está pedindo para que as mulheres se calem, mas que usem sua indignação de forma CONSTRUTIVA. É preciso que os sentimentos de VINGANÇA não se sobreponham à tentativa árdua de mudar o modelo de assistência ao parto no Brasil e no mundo. Difamar e destruir, sem direito a defesa, nunca foi uma estratégia que nos ofereceu oportunidade de crescimento. Tais condutas são ineficientes e não ajudam a ninguém. Aquele que se sente prejudicado que reclame nos órgãos competentes e não publicamente, lavando SUA roupa suja e atrapalhando o desenvolvimento do movimento de humanização.

Quando esse tipo de emoção passa a ser compartida de forma abrangente (como nas redes sociais), todo o debate vira uma catarse de emoções negativas. É como contar um assalto: imediatamente todos começam a entrar em uma espiral negativa de ódio, rancor, raiva contida porque se IDENTIFICAM com o sofrimento IMAGINADO. Isso mesmo: nós miseramente imaginamos (porque nao vimos e apenas escutamos uma versão da história) e nos posicionamos, fazendo julgamentos e condenações sumárias de pessoas que não tiveram defesa alguma. No caso de profissionais da saúde é grave falha ética expor o caso de seus pacientes, e isso mostra como as acusações são cruéis e injustas: batemos em quem não pode se defender.

Isso é absurdo e COVARDE. A voz das vítimas precisa ser contida, sob pena de contagiarmos a todos com esse aluvião de raiva que inunda a todos. Lembrem: todo linchamento real começa assim: “Pega ladrão!!!”. A gente sai correndo atrás do suposto meliante porque acredita nessa interpretação, e porque nos identificamos com quem foi roubado. Mas quase nunca paramos para pensar: “será que ele é ladrão mesmo?”. Uma mulher foi confundida com uma sequestradora há algumas semanas e morreu num linchamento, onde sua voz não foi escutada. Claro, pois quem escutaria as palavras e o clamor de ponderação vindos de uma “bandida”.

Os ambientes virtuais, pelo anonimato ou distância, se prestam para todo tipo de ação vingativa e violenta. Daqui há um ou dois anos, quando descobrirmos que a história “não foi bem assim”, será tarde demais para recuperar honras e reputações destroçadas. As lições da “Escola de Base” de São Paulo ainda não foram adequadamente aprendidas…

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9 de maio de 2015 · 20:50

Protagonismos

Tio Sam

Caso aportasse uma comitiva de americanos no Brasil dizendo: “Nós sabemos como resolver o problema de vocês. Deixem tudo conosco. Temos técnicos formados em Harvard, em Yale e muitas outras universidades, e sabemos exatamente o que fazer. Temos o conhecimento, o dinheiro, as condições e a experiência. Abram alas, nós vamos consertar o Brasil“…

Só conheço uma pessoa suficientemente americanófila capaz de aceitar essa proposta, mas não declinarei seu nome aqui…

A pergunta que caberia, em nome da autonomia e da liberdade é : “Como assim, cara pálida? Quem são vocês para saber o que é o Brasil? Que autoridade vocês tem para saber como se expressa o preconceito contra os nordestinos, por exemplo? Como vocês sabem como se expressa a questão indígena? Como podem saber como é a posição da mulher, do negro, do gay ou de qualquer outro grupo nesse contexto especial, limitado geograficamente e temporalmente, que é o Brasil? Que autoridade vocês tem para falar em nome de um povo que conhecem apenas por revistas, fotografias e fotos do Carnaval?“

Não, vocês podem saber muitas coisas, mas não como nós que “sofremos e gozamos” a brasilidade todos os dias…

O mesmo pode ser dito para estes grupos. Se é possível opinar e tecer comentários – até mesmo oferecer apoio – o PROTAGONISMO precisa ser de quem tem legitimidade para conduzir a questão. Os gays, as mulheres, os negros, os brasileiros…

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9 de maio de 2015 · 19:10

A Fisiologia Tratada

MUlher barbada

Robbie, em verdade, matou a charada da intervenção sobre o corpo feminino ao vincular o surgimento da ginecologia com a necessária ideologia misógina e patriarcal. Antes de criar a especialidade médica que se ocupa das mulheres era fundamental entender o corpo delas como falho, insuficiente e defectivoem essência. Só assim entendido seria possível tratar sua própria naturalidade, sua fisiologia e seu curso normal. Enquanto lançamos um olhar condenatório para qualquer função feminina natural, como menstruar, parir, amamentar ou entrar na menopausa, NENHUM evento fisiológico masculino é tratado como doença pela medicina. A razão para essa diferença repousa no conceito profundo da incompetência feminina. Seus corpos são arremedos, vaginas perigosas, mamas suspeitas, abdomens misteriosos e traiçoeiros.  A fisiologia feminina é patologizada ao extremo, a ponto de que os eventos naturais desaparecerem de nossa visão tamanho o encobrimento que recebem com camadas de patologias sobrepostas umas sobre as outras.

A ideologia oficial é a “segurança”, mas os valores subjacentes apontam para um modelo que – acima de tudo – pretende controlar os eventos da sexualidade feminina: sexo, parto, maternagem, amamentação e menopausa. É da essência do patriarcado manter a sexualidade feminina sob estrito controle, pois que a reprodução controlada está no coração da “domesticação das espécies”.

A forma como a medicina se expressa não poderia ser afastada do modelo que regula as sociedades contemporâneas, até porque ela nada mais é do que um reflexo dos valores que esta mesma sociedade exalta e protege. Desta maneira, os médicos são guardiões de um modelo patriarcal que, embora decadente, ainda controla as relações de poder na sociedade. A função última – e inconsciente – desses profissionais é a manutenção, proteção e disseminação desses valores.

Como Maximilian costumava me dizer, se mulheres tivessem barba haveria tratamentos e cirurgias para a “excrescência pilosa facial”.

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7 de maio de 2015 · 18:40

Parto Seguro

SIMERS

Hoje o Sindicato Médico do meu estado estará se reunindo para debater a seguinte pauta: Parto Seguro X Parto “dito” Humanizado. Além disso discutirão as responsabilidades de médicos que trabalham em lugares onde partos são atendidos por enfermeiras.

Evidentemente que a convocatória, contrapondo os partos “dito” humanizados com os “partos seguros” já demonstra um preconceito inquestionável. Mais do que isso: é uma provocação contra um movimento que vai se enraizando na cultura brasileira a partir de iniciativas bem evidentes e consistentes. Negar a importância desse movimento social é o grande risco que os médicos podem incorrer se negligenciarem os fatos que se acumulam há mais de 20 anos nessa direção. Cronologicamente podemos citar:

  1. A criação da ReHuNa (1993) – Rede pela Humanização do Parto e Nascimento – que já tem 22 anos de existência, de luta e de desafios em nome da humanização, com grande influência na elaboração de políticas para o parto no Brasil, além de conexões com instituições do mundo inteiro.
  2. Congressos Internacionais cada 5 anos no Rio e em Brasília, patrocinados pela OMS, OPAS, Ministério da Saúde, JICA e a própria ReHuNa, com milhares de participantes.
  3. Congressos anuais de humanização no Rio de Janeiro (Parto Consciente, Ecologia do Parto) e em São Paulo (Enapartu e Siaparto)
  4. Criação do curso de Obstetrícia na EACH da USP
  5. Lei do Acompanhante, com a garantia em lei para acompanhantes em hospitais públicos e privados em todo o território nacional
  6. Casas de Parto em várias localidades brasileiras, depois de lutas intensas pela garantia desse atendimento
  7. Capacitações de Doulas se multiplicando pelo país, levando às pacientes informações atualizadas sobre protagonismo e boas práticas nos cuidados com as gestantes durante o parto
  8. Um avanço da Medicina Baseada em Evidências como prática e discurso, deixando muitas “mitologias médicas” (Kristeller e episiotomia rotineiras, excesso de cesarianas, tricotomias e enemas, etc.) defasadas e com uma visível diminuição de sua utilização.
  9. Filmes e documentários (Orgasmic Birth, The Business of Being Born, O Renascimento do Parto, Le Premier Cri, Microbirth, etc) para o grande público mostrando a realidade do nascimento no Brasil e no resto do mundo.
  10. Participação inédita das mulheres nos movimentos sociais pelo parto normal no Brasil a partir de meados de 2012 com a “Marcha do Parto em Casa”, com mais de 5 mil participantes e 31 cidades, no Brasil e no exterior. Participação imensa dos debates sobre parto normal e cesariana nas redes sociais, com grupos de discussão, comunidades no Facebook e demais formas de participação. Criação de grupos como Amigas do Parto, Parto do Princípio, Nascer Sorrindo, Parto Alegre, Rodas de Gestantes, e tantos outros por todo o país
  11. Livros (nacionais e estrangeiros), congressos, seminários, cursos e simpósios. Por todo o lado, no Brasil e em todo o mundo.
  12. Participação do governo federal na luta contra as cesarianas desnecessárias, assim como a entrada da ANS no debate para limitar a taxa na saúde suplementar. Criação da Rede Cegonha como projeto de humanização da assistência ao parto.

Assim sendo o que vemos hoje é a culminância de uma trajetória de pelo menos 20 anos de questionamentos e críticas ao modelo assistencial ao parto, e não uma ação oportunista de grupos radicais. Não se trata de uma visão romântica ou superficial, mas uma postura engajada na autonomia feminina. Baseia-se na garantia do protagonismo à mulher no parto, na visão integrativa e interdisciplinar do evento e na ligação inexorável com a Saúde Baseada em Evidências. Portanto, o que se debate e se observa hoje em dia está sendo gestado há mais de duas décadas, e não se trata de uma aventura inconsequente sobre a assistência ao parto. Pelo contrário: trata-se de um lento amadurecimento de propostas, visões, experiências de sucesso e propostas.

Evidente que não é do nosso interesse pautar as discussões médicas, mas apenas solicitar que uma questão séria como são os projetos de humanização não seja tratada de forma desrespeitosa, irônica ou debochada. O risco que a categoria médica corre nestas situações é – mais uma vez – ficar à reboque da história, vendo os movimentos sociais promoverem mudanças sem perceber que o mundo mudou, alheios ao fato de que as mulheres estão diferentes e que as demandas por partos mais dignos e participativos estão na ordem do dia em diversos lugares do mundo.

Não faz sentido que o mundo se esforce por mudança enquanto os obstetras ficam cegos às demandas das gestantes. É preciso respeitar a voz que emerge de forma espontânea de pacientes que exigem respeito e segurança no momento central da feminilidade. Não há motivo – ou vantagem – em desmerecer esse movimento como se fosse desprezível ou fantasioso. Ele não é, e os governos do mundo inteiro se preocupam com esta questão de forma prioritária, pois se refere aos direitos humanos, reprodutivos e sexuais, para além das questões técnicas, corporativas e médicas.

Quando leio esta nota eu sempre me lembro de um fato ocorrido durante a última campanha eleitoral aqui mesmo no Rio Grande do Sul. Para um determinado setor (as elites) qualquer contraponto ao poder hegemônico “não presta“. Segundo o deputado Heiz (representante dos ruralistas): “É ali que estão aninhados quilombolas, índios, gays, lésbicas; tudo que não presta ali está alinhado.“

Talvez o sindicato esteja dizendo algo parecido. “É ali que estão aninhados médicos que atendem partos normais, doulas, ANS, governo federal, enfermeiras obstetras; tudo que não presta ali está alinhado.“

Quando é que nós médicos vamos perceber que esses atores na atenção ao parto tem o direito (como em qualquer democracia europeia) de participar dos debates e da assistência às gestantes e ao parto? O discurso retrógrado só poderá aprofundar o fosso que separa as demandas das mulheres do pensamento obstétrico hegemônico. E isso é ruim para TODOS, em especial o objeto de nossa atenção: mães e bebês.

Nesse rico momento de agitação é importante que os profissionais se unam às gestantes para que juntos possamos encontrar soluções para os dilemas da assistência. Se de um lado precisamos oferecer segurança às grávidas e seus bebês, por outro lado a autonomia e a liberdade são valores inquestionáveis que devem permear qualquer relação de assistência. Além disso, se as pacientes precisam ter seus direitos resguardados em nome da autonomia e da garantia do protagonismo sobre seus corpos, também os profissionais que prezam o bem-estar de suas clientes necessitam ser protegidos profissionalmente, para que possam usar sua arte e sabedoria com liberdade.

Espero que os colegas que participarem dessa reunião tenham como foco, acima de tudo, a descoberta de caminhos para garantir as conquistas da modernidade com os direitos humanos que devem ser garantidos às gestantes. Como dizia Willhelm Reich, “A civilização vai começar no dia em que o bem-estar dos recém-nascidos prevalecer sobre qualquer outra consideração“.

Hoje eu li que o Papa Francisco disse que o “inferno não é quente e que Adão e Eva não são figuras reais“. Se até a Santa Sé se moderniza e se adapta à ciência e aos costumes, porque a medicina insiste em se ensurdecer aos clamores por mais liberdade, autonomia, segurança, dignidade e protagonismo?

Espero que na reunião impere o bom senso e a visão sensata sobre o futuro da assistência ao parto.

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4 de maio de 2015 · 12:34

A forma de nascer conta

Parto orgásmico

É importante que alguns termos normalmente usados sejam esclarecidos para que qualquer debate seja mais produtivo e claro:

  • Parto normal: parto pela “norma” fisiológica, isto é, via vaginal.
  • Parto natural: parto em que a natureza comanda o processo, sem intervenção técnica ou de linguagem.
  • Parto humanizado: partos que ocorrem em uma espécie de mamíferos dotados de razão e linguagem: homo sapiens sapiens. É composto de 3 elementos constitutivos:
  • Protagonismo garantido à mulher, sem o qual teremos apenas sofisticação da tutela patriarcal
  • Uma visão interdisciplinar, portanto, aberta e abrangente, para analisar e assistir um evento humano e fisiológico, e…
  • Vinculação visceral e inquestionável com a Saúde Baseada em Evidências

Portanto a VIA DE PARTO é fundamental, pois é um caminho constitutivo da mãe e do bebê. No dizer de Bárbara Katz Rothman, “Partos não servem apenas para fazer bebês, mas para construir mães fortes e capazes de lidar com os desafios da maternagem.” O parto humanizado é, portanto, um grande capacitador materno, oferecendo à mulher as melhores ferramentas para seu posterior desempenho como mãe.

É importante não confundir esses termos, assim como é fundamental perceber que o fato de mães e bebês terem sobrevivido NÃO É o único valor significativo. Existem muitos elementos importantes no nascimento de um bebê além da simples sobrevivência dele e de sua mãe.

Se é certo que o mais importante é sobreviver – e bem – também é correto dizer que parto NÃO é tão somente “meio”. O que se percebe é que o parto é fundamental para a construção de ambos os sujeitos: o bebê que nasce e a mãe que ressurge. Como um filho adolescente que vai a um show de Rock. Claro que voltar vivo é o mais importante, mas eu certamente perguntaria se o show foi bom, porque existe mais em um show de música do que simplesmente sobreviver a ele.

Experiências humanas podem ser comparadas a um “show”, claro. Um show tem desejo, alegria, gozo, tristeza, começo e fim. E tem morbidade e mortalidade. Uma excelente metáfora. Aliás, o “Show da Vida” não nos lembra algo? Pois é… a abertura era um nascimento. Parto é SIM espetáculo…

Partos recheados de violência são eventos que TODOS deploramos. Dizer que uma cesariana é melhor que “isso” pode ser até verdade (mas ela é sempre subjetiva nos pacientes), mas não pode nos levar a ter um olhar mais condescendente com a abordagem cirúrgica (que tem sabidamente uma morbimortalidade muito maior). Partos violentos devem, pelo contrário, nos fazer combater práticas defasadas e violências institucionalizadas que ainda são a regra na atenção ao parto. “Terceira via” é a solução !!!! Nem cesariana, nem parto violento. Queremos parto de princesa!!!

Quanto à atenção é bom estar atento para o fato de que o médico NÃO faz NADA, preferencialmente, no espetáculo do parto. O parteiro (médico ou obstetriz) PERMITE que o SHOW aconteça no corpo alheio, conforme as determinações fisiológicas escritas há milênios no nosso código genético, agindo APENAS quando a rota do parto se afasta da fisiologia e entra no terreno espinhoso da patologia. Nesse momento, altera-se o protagonismo, e o médico pode fazer seu show (sua arte, suas aptidões) e garantir o bem-estar de mães e bebês. Não se trata, portanto, de excluir as habilidades e capacidades médicas, mas colocá-las apenas a serviço do binômio mãe-bebê, sem uma interferência exagerada e danosa ocasionada pelo exagero de aporte tecnológico.

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26 de abril de 2015 · 18:35

Feminismo e Humanização

discussao

Aqui estão reflexões sobre a Humanização do Nascimento conforme tenho observado.

Nos últimos meses temos visto muitas brigas intestinas dentro do movimento exatamente no momento em que ele se torna mais forte e abrangente. Muitas destas divergências poderiam ser tratadas internamente, esperando que os ataques venham daqueles que não concordam com nossas ideias, mas infelizmente vemos brigas entre pessoas que comungam com a mesma base de pensamento, divergindo apenas nos detalhes.

De uma certa forma isso é compreensível, visto que essas lutas são causadas quase que exclusivamente pelas  vaidades inerentes a qualquer coração que se deixa tomar por uma paixão, e o trabalho com o parto está dentro das grandes paixões que imantam profissionais do mundo inteiro.

Sei que minhas palavras desagradam muitas pessoas e não tiro minha culpa sobre estes julgamentos. Sou falante demais, opiniático e intrometido. Por outro lado sou alguém que acredita que o diálogo pode ser a única forma de resolver conflitos de forma civilizada, e para isso é fundamental escutar o que o outro tem a dizer, suportar o contraditório e (ó dor…) aprender com a experiência alheia. Por isso creio que o movimento de humanização precisa fazer uma reflexão sobre as questões inerentes ao ritmo e direcionamento de suas lutas.

Por transitar pelo universo feminino há mais de três décadas acabei me tornando um observador atento das nuances e características dos movimentos com os quais tive contato e aproximação: o feminismo e a humanização do nascimento.

É importante esclarecer que, do meu ponto de vista, a humanização do nascimento não é um assunto “feminista”. É um assunto sobre o qual as feministas precisam se debruçar de forma crescente, já que foi por elas negligenciado por décadas, mas que não pertence ao escopo de assuntos que pertencem ao feminismo. O parto é múltiplo, inúmeras facetas e vieses cabem no seu entendimento. Se é verdade que ocorre nos corpo das mulheres, TODOS somos nascidos deste processo, conferindo à totalidade da humanidade o direito de ter voz neste debate. Todavia, é evidente que  a imensa maioria das ativistas de ambos os movimentos sociais são mulheres. No feminismo, a totalidade, mas na humanização do parto a gigantesca maioria, e isso dá às mulheres uma especial posição de autoridade para falar de um tema que as toca de forma muito marcante. Posso ser visto como um dos poucos homens que se aventura a falar e defender de forma desabrida o protagonismo feminino como o ponto nevrálgico desta mudança paradigmática na atenção ao parto.

Como observador atento das nuances de discurso nos dois movimentos, muito do que vejo no feminismo é o mesmo que observo no movimento de humanização do nascimento: para algumas defensoras existe uma clara confusão conceitual entre o “problema” e quem o “representa“.

Na humanização do nascimento, o qual acompanho desde o final do século passado, ao invés de focarmos nossas forças na mudança de um SISTEMA perverso e ineficaz (nossas taxas de mortalidade materna nos comprovam isso) perdemos muito tempo nos elementos que – concordando ou não com ele – o representam; no caso do parto, os obstetras. Assim, muita energia é dispensada em atacar ferozmente médicos que atuam dentro de um sistema que não respeita a subjetividade, a autonomia e a liberdade das mulheres. Infelizmente, muitas vezes estes próprios médicos atacados são até sujeitos interessados em fazer mudanças na sua postura e na sua prática, mas são forçados a se proteger em suas corporações porque TUDO o que observam partindo do outro lado (as ativistas) é formado por acusações, agressões, violências verbais e rancor. Como seria possível chamar estes profissionais para fazer parte de uma grande mudança se não lhes oferecemos o carinho e a acolhida necessárias, exatamente o que reclamamos para as pacientes que entram em um hospital para dar à luz?

O mesmo acontece no feminismo. Eu mesmo, que tenho 30 anos de lutas para fortalecer a autonomia e o protagonismo das mulheres no parto, fui duramente atacado pela “tropa de choque” das feministas por um conceito (que sequer é meu, é de Engels) sobre as origens do patriarcado. Quando eu vi a enxurrada de acusações e violências (repletas de clichês do tipo “vaza“, “já vai tarde“, “não passará“, “machista“, “misógino mentiroso“, etc..) desferidas a mim eu pensei: “Bem, se eu não sirvo para essa luta, quem serve? Que tipo de obstetra seria correto e adequado para as feministas? Que tipo de profissional poderia cumprir todos os requisitos para servia à causa da humanização? Que tipo de obstetra concordaria com qualquer agressão à sua corporação sem sequer ter o direito de defesa? Que obstetra aceitaria participar de uma luta em que, qualquer discordância, o faria ser tratado como lixo?“

Trinta anos buscando auxiliar a causa do protagonismo feminino não servem de nada diante das exigências das mulheres sobre o “correto comportamento e o adequado discurso de um homem quando fala sobre as mulheres“.

Mas antes que as defesas apareçam, é claro que não são todas as feministas que agem assim, talvez sejam uma minoria, mas são as que tem mais voz e que causaram mais estragos nas tentativas de diálogo.  No caso destes grupos mais radicais o objetivo implícito em muitas manifestações é uma total humilhação dos homens, uma vingança completa e final pelo “mal” que causaram às mulheres em todos estes séculos, sempre recheada de clichês (vaza macho, não passarão, mascus, esquerdomacho, etc.).

Na humanização do nascimento temos um grupo semelhante e muito vocal, acostumado a criticar abertamente o comportamento dos médicos com piadas, deboches, apelidos e críticas onde os fatos sequer foram totalmente esclarecidos, fazendo com que qualquer intervenção médica seja julgada com desconfiança. Para estas, o “extermínio” dos obstetras é uma espécie de “solução final”, pois eles representam todo o mal e toda a dor das mulheres na assistência.

Nenhuma destas soluções é possível (ou mesmo suportável), mas os discursos de culpa contra homens e médicos se multiplicam de forma inaceitável, pelo menos para quem sonha com mudanças.

Para quem deseja avanços surgindo no horizonte, mesmo que lentos e seguros, ver a humanização do nascimento adotar as mesmas táticas do feminismo mais violento pode retardar estas transformações por décadas. Atacar de forma agressiva e irracional – com palavras  recheadas de rancor e mágoa – os profissionais que atuam no parto, nos fará apenas regredir nas conquistas até aqui conseguidas. Esse comportamento apenas incentiva o surgimento e crescimento de reações óbvia daqueles que se sentem (justa ou injustamente) atingidos: os grupos machistas e o “dignidade médica“.

Sem uma postura de congraçamento e diálogo, isto é, uma postura mais “feminina“, nada será feito de forma consistente em um futuro próximo.

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