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Medicina irreconhecível

“Se por um decreto divino a prática médica a partir de hoje fosse plenamente vinculada às evidências científicas – que já temos – muito cedo a medicina se tornaria uma profissão tão diferente do que existe que seria praticamente irreconhecível. O que chamamos de “ato médico” é, em verdade, a encenação de um encontro de cura, cujo enredo não é escrito com as tintas da ciência.”

James H. Waldorf, “From the depths to Calicut”, ed Norwegian, para 135

James

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Parto Domiciliar

Texto de Erica de Paula:

Vamos falar sobre Parto Domiciliar?

Ao contrário do imaginário popular, o parto domiciliar não ocorre apenas com um maço de ervas, uma toalha e uma bacia de água quente. Ainda tabu no Brasil (embora comum em diversos outros países, como Inglaterra, Nova Zelândia e Holanda, sendo inclusive incentivado pelos próprios órgãos de saúde e o governo local, vide reportagens abaixo:

http://www.unasus.gov.br/…/orgao-de-saude-britanico-endossa…

http://www.ebc.com.br/…/reino-unido-recomenda-que-gravidas-…

http://g1.globo.com/…/medicos-ingleses-dizem-que-mulheres-p…

http://mulher.uol.com.br/…/estudo-holandes-diz-que-parto-ca…),

O Parto Domiciliar Planejado é considerado tão seguro quanto o Parto Hospitalar, desde que siga 3 premissas básicas:

1) Um pré natal bem feito e uma gestação de risco habitual (baixo risco). Feto único, bebê cefálico, gestação a termo (a partir de 37 semanas), ausência de qualquer patologia associada (como diabetes gestacional, pressão alta, etc) e início espontâneo do trabalho de parto.

2) Uma equipe qualificada, com profissionais bem treinados e com materiais adequados tanto para situações normais do parto (doppler/sonar, luva, compressa, gaze, clamp umbilical, material de sutura, campo estéril, antissépticos, vitamina k, balança, estetoscópio, etc) quanto para situações de emergência (medicamentos diversos inclusive para conter hemorragia, ergotrate, seringas e agulhas, soro, cilindro de oxigênio, ambu adulto e neonatal, CFR, aspirador, oximetro, etc). No caso da equipe qualificada, esta pode ser composta por: enfermeiras obstetras, obstetrizes, médicos obstetras, médicos da família e médicos pediatras, podendo ser também (e de preferência) uma equipe multiprofissional. Obviamente, os partos domiciliares que ocorrem com parteiras leigas ou partos desassistidos estão associados a uma maior chance óbitos e complicações.

3) Um bom plano de contingência: definir com antecedência o plano B em caso de necessidade de remoção hospitalar, de forma que tudo ocorra dentro de um espaço/tempo adequado. Durante o trabalho de parto, mãe e bebê são continuamente monitorados pela equipe e a qualquer sinal de uma possível intercorrência esse parto passa a ser hospitalar.

Mas vamos às evidências científicas, com 8 estudos bastante interessantes sobre o tema:

– Estudo inglês analisou a morbi-mortalidade perinatal em 529.688 partos domiciliares e hospitalares planejados em gestantes de baixo risco. O estudo conclui que um parto domiciliar planejado não aumenta os riscos de mortalidade perinatal e morbidade perinatal grave entre mulheres de baixo risco.

http://onlinelibrary.wiley.com/…/j.1471-0528.2009.…/abstract

– Estudo holandês com mais de 679.000 partos analisados evidenciou uma taxa de 0,15% de morte perinatal no parto domiciliar e 0,18% no parto hospitalar, concluindo assim que o parto domiciliar, sob condições adequadas, não é associado com um aumento de morte neonatal.

http://journals.lww.com/…/Planned_Home_Compared_With_Planne…

– Estudo inglês com quase 65.000 partos analisados conclui que mulheres saudáveis com gravidez de baixo risco devem escolher o local de nascimento, sendo que mulheres que dão à luz em domicílio vivenciam menos intervenções, sem impacto nos resultados perinatais.

http://www.bmj.com/content/343/bmj.d7400

– Estudo canadense comparou todos os partos domiciliares planejados com todos os partos hospitalares planejados de mulheres que possuíssem idênticas boas condições de saúde e idêntico baixo risco de gravidez, num período de 5 anos, concluindo que o parto domiciliar planejado esteve associado a taxas muito baixas e comparáveis de morte perinatal, e taxas reduzidas de intervenções obstétricas e outros eventos perinatais adversos, em comparação ao parto hospitalar.

http://www.cmaj.ca/content/181/6-7/377.full

– Estudo inglês com quase 147 mil mulheres de baixo risco conclui que as mulheres que tiveram parto domiciliar planejado tiveram menores taxas de morbidade materna, hemorragia pós parto e remoção manual da placenta do que as mulheres que tiveram parto hospitalar.

http://www.bmj.com/content/346/bmj.f3263

– Estudo americano analisou os partos domiciliares planejados ocorridos nos EUA entre 2004 e 2009, concluindo que houveram altas taxas de nascimentos fisiológicos, baixas taxas de intervenção sem aumento dos resultados adversos em relação aos partos hospitalares:

http://onlinelibrary.wiley.com/…/10.1111/jmwh.12172/abstract

– Estudo norueguês que analisou 1631 partos e concluiu que os partos domiciliares planejados estavam associados a um risco reduzido de intervenções e complicações.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23182447

– Estudo brasileiro realizado em Florianópolis de partos assistidos entre 2005 e 2009 que indicam que o parto domiciliar é seguro.

http://www.scielo.br/scielo.php…

Cabe lembrar que, embora os conselhos brasileiros regionais de medicina desaconselhem o parto domiciliar, órgãos como a Organização Mundial de Saúde (OMS), a Federação Internacional de Obstetras (FIGO), o American College of Nurse Midwives, a American Public Health Association, o Royal College of Midwives (RCM) e o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) apoiam a esolha pelo parto domiciliar para mulheres com gestações saudáveis.

Ou seja, o parto domiciliar é uma opção aceitável e segura para gestantes de baixo risco, desde que realizado de maneira adequada. No entanto, assim como no parto hospitalar e na cesariana, a paciente deve estar devidamente orientada quanto aos riscos (que são baixos, mas não são inexistentes) e a possibilidade de desfechos negativos e inesperados, compartilhando com a equipe a responsabilidade sobre essa escolha. Por exemplo: mesmo nos países com a menor taxa de mortalidade do mundo, cerca de 1 a cada 500 bebês não vai sobreviver, independente do local e da via de parto.

E para quem diz que as mulheres que optam por parto domiciliar são leigas e não estão devidamente informadas sobre os riscos, finalizo com uma matéria sobre médicas que optaram por parto em casa:

http://maternar.blogfolha.uol.com.br/…/medicas-tambem-opta…/

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Evidências

Revisando os antigos manuscritos de Robbie para a preparação de sua “Antologia”, que deverá ser publicada em breve, me deparo com uma frase que pode explicar de maneira muito clara as dificuldades de entender a falta de racionalidade e embasamento de muitas das intervenções médicas obstétricas contemporâneas, em especial a episiotomia. Foi isso que a Dra. Melania Amorim trouxe à discussão através do seu originalíssimo ECR.

“E ainda assim, os significados culturais e simbólicos desses procedimentos são profundos, indicando cada vez mais que os protocolos hospitalares para a atenção ao parto não fazem sentido numa perspectiva científica, mas permanecem por estarem repletos de sentido cultural”.

Assim sendo, uma episiotomia, um Kristeller ou uma cesariana não precisam ter embasamento científico para serem dominantes na cultura obstétrica contemporânea. Para que sejam preponderantes basta que possuam “sentido cultural“, isto é, que estejam adaptados a uma visão cultural subjacente e silenciosa (uma ideologia) que desmerece a mulher e suas capacidades reprodutivas, e que coloca a tecnologia e o saber racional como válidos e autoritativos, desta forma desvalorizando a fisiologia feminina, em especial no momento do parto e nascimento.  

Quando ouço críticas a alguns procedimentos relacionados com o termo “humanização” – como parto extra-hospitalar, posições alternativas à litotomia, doulas, períneo íntegro, acompanhantes, livre deambulação, etc – e vejo colegas exigindo as “comprovações científicas” de tais condutas (que existem em abundância) eu acho engraçado e curioso o desejo insano de que tais procedimentos tenham a devida e justa comprovação quando praticamente nada do que é feito rotineiramente num atendimento ao parto tem qualquer embasamento científico – apesar de se conformar às normas culturais que colocam a intervenção como “salvadora” e a fisiologia feminina como “perigosa”.  

Pensem bem, onde estão as evidências que sustentam os seguintes procedimentos que ocorrem em praticamente todos os hospitais brasileiros de forma rotineira:  

– Trocar a roupa ao chegar
– Tomar banho
– Soro de rotina
– Ocitocina para apressar o parto
– Raspagem de pelos
– Enema glicerinado
– Restrição ao leito
– NPO (jejum forçado)
– Afastar a família e/ou acompanhante
– Monitorização eletrônica de rotina
– Parto em posição de Litotomia (deitada de costas)
– Episiotomia de rotina – Kristeller
– Afastamento do RN para rotinas
– Perda da “hora dourada” da amamentação
– Cesarianas (88% no setor privado e convênios)
– Cesarianas (43% no SUS e 55% no geral)

Não estão em nenhum lugar, não é? Se elas não existem, por que continuam sendo feitas inclusive em hospitais universitários, que deveriam zelar pela atualização e adequação de seus protocolos?

Ora, porque a Medicina é um sistema hierárquico e totêmico. Ela não se expressa primordialmente como ciência, mas como poder. Só isso explica que os procedimentos não se adaptem à ciência, mas a uma determinada cultura que coloca os profissionais médicos acima de seus pacientes e acima da própria ciência. As realidades científicas serão sempre bem vindas quando se adaptarem à norma cultural (cesariana, episiotomia, parto hospitalar, etc..) e serão sempre rechaçadas com extrema violência quando afrontarem os valores culturais dominantes (parto domiciliar, atenção por enfermeiras, casas de Parto, presença de acompanhantes/doulas, etc…).

A Medicina é a fiel guardiã disseminadora dos valores profundos do patriarcado.

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Obstetras de Cristal

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No filme Matrix o personagem Tank (Marcus Chong), diferentemente de vários outros personagens da trama, não foi resgatado dos tanques que mantinham vivos os organismos humanos na vida virtual do grande programa chamado Matrix. “Born and raised in Zion”, exclama um orgulhoso Tank, cuja parte posterior do pescoço não exibe – como Neo, Morpheus e os demais – a cicatriz de acoplamento com a máquina de conexão à Matrix.

Tank já havia nascido em liberdade. Sua conexão com o mundo é real, e não filtrada por um sistema de crenças que o leva a crer como reais as construções ilusórias de um mundo artificial. Não é necessário um “cabo de dados” para o mundo de fantasia; sua consciência o conecta com uma realidade mais pura e verdadeira.

Todos os profissionais da humanização do nascimento que conheci na minha trajetória de 30 anos precisaram ser resgatados da Matrix Obstétrica. Acostumados a ver como reais a defectividade feminina, a incompetência essencial da mulher e a ritualística que se extrai dessa mitologia, após muitos anos de hibernação foram despertos do sono tecnocrático pela ação de elementos catalisadores: o nascimento do próprio filho, a gravidez, o luto, o êxtase inesperado ou uma singela paciente acocorada no fundo de uma sala de exames. Para cada despertar eu consigo ver um sujeito que “doulou” esta metamorfose; no meu caso, Dr. Moyses Paciornik. Para outros um professor, um palestrante, um mestre ou um paciente.

Contrariamente ao que se poderia imaginar pela firme vinculação da humanização do nascimento com a medicina baseada em evidências, estas transformações nunca ocorrem no terreno da razão; elas são fruto de uma maturação lenta e silenciosa do universo afetivo do profissional. É deste caldo emocional que surge a transformação, que só depois será aperfeiçoada pelo conhecimento e pelo estudo.

Entretanto, depois de três décadas observando alguns poucos obstetras se rebelando e sendo resgatados da nossa Matrix pela primeira vez na história começam a surgir os “obstetras de cristal”. Acho interessante esta forma de perceber os colegas da obstetrícia que não precisam ser resgatados, pois que algo suficientemente intenso ocorreu durante a sua formação, na graduação ou na residência, que os impulsionou diretamente para os valores do humanismo antes de serem tragados pelo moedor de carne da tecnocracia médica.

Para alguns, um parto humanizado que assistiram. Para outros um vídeo de parto. Em algumas profissionais foi sua própria experiência de parto que lhe permitiu sentir na carne o nascimento, antes de usar sua arte em outras mulheres.

Com sentimento, emoção, apuro e preparo técnico, muito além de serem apenas operadoras robotizadas, os(as) “obstetras de cristal” (uma alusão às crianças de cristal, seres da “nova era”) podem assumir-se humanos completos, sem abrir mão de suas qualidades afetivas ao realizarem a nobre tarefa de estar ao lado. E o fazem de uma maneira que sua presença não danifique a delicada tessitura de que é feito um nascimento.

Muitas experiências já estão em andamento no Brasil, como os alunos que já saem da sua formação orgulhando-se de não fazerem episiotomias de rotina, e reconhecendo a importância de proteger o parto normal. Precisamos ampliar o espectro desse novo paradigma, para que seja possível criar um exército de novos profissionais que se orientem pelas luzes do protagonismo garantido às mulheres, a visão integrativa do parto e sua vinculação com a ciência.

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Parto “autoral”

A respeito do debate sobre “Parto Autoral” surgido recentemente. Ao me ver este termo é uma tentativa de oferecer uma nova roupagem ao termo “protagonismo”, nosso velho conhecido. A “autoria” do parto é um aspecto de um conceito mais amplo de humanização do nascimento. Parto autoral não avança para além do sentido já debatido da garantia do protagonismo à mulher, algo que enfatizamos desde que o debate sobre uma “nova forma de nascer” começou a ganhar corpo no Brasil e no mundo. Por esta perspectiva a “autoria” é o eixo central a partir do qual os outros elementos da humanização vão se estabelecer. Isto é: sem plena “autoria” nunca teremos humanização, apenas ações parciais que não atingem o cerne da questão do parto: os direitos das mulheres sobre seus corpos. Ou, como diria Max, “sem o protagonismo só resta a sofisticação de tutela“.

protagonismo

Por outro lado, aprofundando-se no debate sobre o protagonismo, um parto pode ser “autoral” e NÃO SER humanizado, desde que para isso não se obedeçam os outros pilares que sustentam esse conceito, a saber: a visão interdisciplinar do evento (retirando dele as amarras de procedimento médico) e as evidências científicas (sem as quais somos presa fácil das mitologias, via de regra misóginas e potencialmente perigosas). Como exemplo podemos citar uma mulher situada no extremo do espectro do protagonismo: uma gestante diabética e hipertensa que resolve de forma autônoma ter seu filho em casa sem o auxílio de qualquer profissional ou tecnologia. É autoral, mas é uma decisão que não tem interdisciplinaridade ou evidências científicas que a sustentem. O mesmo pode ser dito das cesarianas sob demanda: são autorais, mas agridem as evidências científicas no que diz respeito à segurança para mães e bebês.

Por esta razão eu acho que vale a pena esclarecer esses termos novos que surgem no cenário da humanização do nascimento para que não causem confusão.

Resumindo: a Humanização contempla a autoria, pois ela é a parte central do modelo que preconizamos. Por outro lado, a autoria não necessariamente se abriga sob a proteção da humanização. Uma decisão “autoral” não precisa ser humanizada.

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