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Protocolos

Existe na medicina uma tendência quase irresistível de criar rotinas, fluxogramas, protocolos, etc. É da natureza das ciências criar formas de normatização e análise para um entendimento mais preciso dos fenômenos. Aliás, este tipo de abordagem ofereceu uma fantástica oportunidade para a ampliação do conhecimento, uma ferramenta preciosa para o progresso. Obrigado, Descartes…

O problema ocorre quando está perspectiva se aplica à fisiologia do parto, onde os aspectos pessoais e sexuais das mulheres se associam aos fenômenos fisiológicos, hormonais e mecânicos envolvidos na expulsão fetal.

A aplicação de regras, rotinas e protocolos vai ser sempre conturbada pois a abordagem rígida das ciências aponta para um ponto complexo: os aspectos subjetivos, únicos, pessoais, eróticos e afetivos que circundam este evento. Nesta circunstância os fenômenos se tornam erráticos ou pouco previsíveis.

Quando analisamos, como na velha escola obstétrica, o parto por duas variáveis – conteúdo e continente – ele se torna simples para entender, para manipular e para controlar. Essa fórmula é tão sedutora quanto falsa, na medida em que o ser humano, inserido num universo de linguagem, não se adapta ao plano do real, envolvido que está num mundo simbólico de significados mutantes e intransferíveis. Assim, os protocolos sempre vão esbarrar na evidente característica rebelde do corpo erotizado de uma mulher parindo.

Este comportamento selvagem é o que existe de mais precioso no parto, assim como em todas as manifestações sexuais e, por esta razão, fugir dos protocolos homogeneizantes é uma atitude sensata.

Para atender partos e nascimentos é essencial ter princípios, como autonomia, liberdade, protagonismo, ajuda capacitada, ambiência, afeto, cuidado, etc; estes são os objetivos da atenção que é oferecida às todas as parturientes. Todavia, para se chegar a isso os caminhos são infinitos, assim como são infinitas as mulheres parindo, e qualquer cuidador consciente do seu lugar precisa ter esta realidade como norte em qualquer ação utilizada.

(em conversa com Eloiza Fernandes Giraldi)

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Palmadas

Os esforços da corporação médica por subverter palavras e esconder as ações que elas descrevem – no ataque sistemático que fazem ao uso do termo “violência obstétrica” – são produzidos por duas vertentes majoritárias: a dos ignorantes e a dos cínicos.

Permitam-me uma analogia simples: eu acredito que muitos bateram em seus filhos na infância por pura ignorância, por acreditarem que a violência poderia produzir neles os limites necessarios à vida social. Minha geração esteve nesse exato ponto de inflexão: foi a última que apanhou como regra, e a primeira que resolveu não bater. Hoje o pensamento se direciona todo à condenação das palmadas, da surras e das violências psicológicas, mesmo que as agressões contra a crianças ainda sejam recorrente em nossa cultura. Estes pais de outrora ignoravam o mal que causavam aos seus filhos e a evidência de sua própria sobrevivência lhes oferecia a certeza de que “uma palmada bem dada corrige uma criança”.

O segundo grupo é formado pelos cínicos, que bateram e ainda defendem esta violência, mas se negam a receber o rótulo de violentos – por julgarem injusto. Afinal, como poderiam ser eles os salvadores, os pais amorosos e poderosos os mesmos a impor este tipo de opressão aos pequenos? Não “violência” é uma palavra por demais injusta.

Faço essa digressão porque as grávidas – pela sua fragilidade e sua posição de dependência do cuidado de adultos – muitas vezes se encontram nessa posição fragilizada e infantilizada, na mesma posição em que as crianças enfrentam o longo período da infância. A posição infantil das gestantes é um “projeto”, porque – assim minimalizadas – tornam-se muito mais facilmente manipuladas, controladas e conduzidas. Desta forma as parturiente colocam-se nas mãos desses profissionais e esperam deles o cuidado que uma garota espera de seus pais.

Todavia, o medo como pano de fundo e a assimetria de poderes são o caldo de cultura ideal para os abusos. A realidade – dura de admitir – é que o nascimento institucional é palco de violências múltiplas, onde a infantilização da mulher e seu desempoderamento, conjugados com a exaltação da autoridade dos médicos (e da Medicina) produzem o quadro atual.

Entre os velhos professores de Medicina estão os representantes da última geração que bateu impunemente. Cinicamente se defendem, exigindo que suas ações violentas sejam vistas e julgadas dentro de um contexto de “necessidade”; parecem repetir “ad eternum” o adágio: “acredite, é para o seu próprio bem”. Mas para se livrarem desse rótulo se obrigam a negar as dores, o silenciamento, os cortes e tantas feridas produzidas na alma. Tentam esconder o que as lágrimas de milhões de mulheres nos revelam todos os dias, acreditando que a simples ocultação de uma palavra poderá mudar uma realidade cruel e injusta.

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Feitiço do Tempo

Eu já vi “Groundhog Day” (Feitiço do Tempo) com Bill Murray e Andy MacDowell no mínimo umas dez vezes, porque o filme conta uma história de otimismo, superação e transformação, além de ser muito engraçado. Vejo, este filme em especial, pela mesma razão pela qual as crianças pedem que contemos a elas uma história que já conhecem. “Conte pra mim algo que me deixe feliz e espante essa angústia”. Sim, a gente vê pelo prazer infantil e pelo efeito sedativo da repetição. Como crianças, queremos escutar a história de novo, e de novo e de novo.

Meu pai me falava da importância da rotina para os velhos, e só agora consigo entender o significado mais profundo disso. A rotina produz tranquilização pela previsibilidade dos fatos; não é necessário um investimento emocional e cognitivo para se adaptar às diferentes perspectivas e acontecimentos, e com isso relaxamos e podemos apenas nos deliciar com uma história que sabemos que não nos trará emoções novas e/ou negativas. Para os velhos, a ideia de que o dia pode ser programado, e as semanas assim como os meses, traz paz de espírito pelas mesmas razões: a possibilidade de desfrutar a vida sem os solavancos de acontecimentos imprevistos.

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Medicina e Ciência

A prática da medicina se apoia na ciência apenas quando o conhecimento científico oferece sustentação aos seus interesses corporativos ou quando garante mais poder aos profissionais. Monitorização eletrônica foi introduzida sem nenhuma evidência clara de seus benefícios. Episiotomia e ultrassons de rotina, igualmente. Em contrapartida, décadas de estudos científicos bem desenhados que provam a ineficiência e/ou a maleficência destas condutas são insuficientes para desbancar tais procedimentos de nossas rotinas. Evidência científica só é boa se nos beneficia ou nos enriquece.

Henrico di Blasio “L’Uomo e la Scienza”, ed. Metaphisis, pag. 135

Henrico di Blasio é um médico italiano, especialista em medicina de Família. Nasceu em Nápoles e fez mestrado e doutorado em farmacologia na Universidade de Nápoles Federico II. Escreveu “L´Uomo e la Scienza” como um manifesto contra a medicalização extrema da sociedade e o totalitarismo que ocorre com a Medicina Baseada em Evidências quando não se aplica sobre ela uma visão holística e humanista. Mora em Nápoles e é casado com a pediatra Laura Stefanni.

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Consumismo Médico

Depois que a indústria consegue criar em você a necessidade de consumir um produto, qualquer argumento contrário ao seu uso disseminado parece contraintuitivo, herético ou anacrônico. Exames para saber o sexo do bebê seguem esse roteiro.

Experimente dizer que não há necessidade de saber o gênero do bebê ante dele nascer e receberá desde olhares desconfiados até xingamentos explícitos e desaforados. Além das ultrassonografias “recreativas”, o mesmo aconteceu com as episiotomias, com a monitorização eletrônica fetal, com a própria hospitalização do parto e tantas outras “rotinas”.

Desconstruir estes desvios em direção a uma atitude mais racional é obra de uma geração inteira.

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Evidências

Revisando os antigos manuscritos de Robbie para a preparação de sua “Antologia”, que deverá ser publicada em breve, me deparo com uma frase que pode explicar de maneira muito clara as dificuldades de entender a falta de racionalidade e embasamento de muitas das intervenções médicas obstétricas contemporâneas, em especial a episiotomia. Foi isso que a Dra. Melania Amorim trouxe à discussão através do seu originalíssimo ECR.

“E ainda assim, os significados culturais e simbólicos desses procedimentos são profundos, indicando cada vez mais que os protocolos hospitalares para a atenção ao parto não fazem sentido numa perspectiva científica, mas permanecem por estarem repletos de sentido cultural”.

Assim sendo, uma episiotomia, um Kristeller ou uma cesariana não precisam ter embasamento científico para serem dominantes na cultura obstétrica contemporânea. Para que sejam preponderantes basta que possuam “sentido cultural“, isto é, que estejam adaptados a uma visão cultural subjacente e silenciosa (uma ideologia) que desmerece a mulher e suas capacidades reprodutivas, e que coloca a tecnologia e o saber racional como válidos e autoritativos, desta forma desvalorizando a fisiologia feminina, em especial no momento do parto e nascimento.  

Quando ouço críticas a alguns procedimentos relacionados com o termo “humanização” – como parto extra-hospitalar, posições alternativas à litotomia, doulas, períneo íntegro, acompanhantes, livre deambulação, etc – e vejo colegas exigindo as “comprovações científicas” de tais condutas (que existem em abundância) eu acho engraçado e curioso o desejo insano de que tais procedimentos tenham a devida e justa comprovação quando praticamente nada do que é feito rotineiramente num atendimento ao parto tem qualquer embasamento científico – apesar de se conformar às normas culturais que colocam a intervenção como “salvadora” e a fisiologia feminina como “perigosa”.  

Pensem bem, onde estão as evidências que sustentam os seguintes procedimentos que ocorrem em praticamente todos os hospitais brasileiros de forma rotineira:  

– Trocar a roupa ao chegar
– Tomar banho
– Soro de rotina
– Ocitocina para apressar o parto
– Raspagem de pelos
– Enema glicerinado
– Restrição ao leito
– NPO (jejum forçado)
– Afastar a família e/ou acompanhante
– Monitorização eletrônica de rotina
– Parto em posição de Litotomia (deitada de costas)
– Episiotomia de rotina – Kristeller
– Afastamento do RN para rotinas
– Perda da “hora dourada” da amamentação
– Cesarianas (88% no setor privado e convênios)
– Cesarianas (43% no SUS e 55% no geral)

Não estão em nenhum lugar, não é? Se elas não existem, por que continuam sendo feitas inclusive em hospitais universitários, que deveriam zelar pela atualização e adequação de seus protocolos?

Ora, porque a Medicina é um sistema hierárquico e totêmico. Ela não se expressa primordialmente como ciência, mas como poder. Só isso explica que os procedimentos não se adaptem à ciência, mas a uma determinada cultura que coloca os profissionais médicos acima de seus pacientes e acima da própria ciência. As realidades científicas serão sempre bem vindas quando se adaptarem à norma cultural (cesariana, episiotomia, parto hospitalar, etc..) e serão sempre rechaçadas com extrema violência quando afrontarem os valores culturais dominantes (parto domiciliar, atenção por enfermeiras, casas de Parto, presença de acompanhantes/doulas, etc…).

A Medicina é a fiel guardiã disseminadora dos valores profundos do patriarcado.

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Dearest Robbie

Robbie 01

Rituais de passagem são fundamentais, e o parto é um exemplo da real necessidade de ritualizar as transições pelas quais passamos. Entretanto, no parto contemporâneo ocidental não há uma falta de rituais; pelo contrário, existe uma perversão daqueles que historicamente conduziram o nascimento nos milênios que nos antecederam. Um ritual nos permite enxergar os valores inconscientes da cultura que circulam de forma invisível no “campo simbólico”, e no parto não poderia ser diferente. Os rituais que usamos revelam a estrutura valorativa que sustenta nossa ação social. Se no passado serviam para fortalecer as funções primordialmente femininas de gestar e parir, hoje sustentam o modelo tecnocrático, empoderando instituições e profissionais às custas da subtração da mulher como condutora do processo.

Assim, não nos faltam “rituais” no parto. Eles existem em abundância, bastando para isso observar os movimentos que o constituem. As malas, as roupas, as consultas de pré-natal, a ida ao hospital, o corte dos pelos, as “lavagens”, o afastamento imediato, as intervenções e tantos outros eventos se estruturam pela repetição, padronização e simbolismo, os quais caracterizam e definem todos os rituais humanos.

A diferença nos rituais que hoje observamos na assistência ao nascimento é que eles afastam as mulheres do controle, enquanto exaltam as tecnologias e quem as controla. Mudar a forma de nascer implica em transformar estes rituais, adaptando-os a um novo paradigma, passando de um modelo que aliena e exclui as mulheres para outro que as inclui e, mais ainda, as coloca no comando do processo.

A grande deflagradora deste processo de resgate da ritualística no parto foi Robbie Elizabeth Davis-Floyd. Robbie é uma das maiores personalidades do feminismo no mundo contemporâneo. Seu livro “Birth as an American Rite of Passage” é um marco na antropologia do parto e nascimento, ramo da ciência que estuda os recortes transcultural da assistência ao parto. Se primeiro livro, baseado em sua tese de doutorado na Universidade do Texas, vendeu mais de 40 mil cópias, e isso é algo digno de nota. Ela recebeu algumas homenagens e honrarias que apenas feministas americanas realmente importantes receberam. Participou de várias edições de “Our bodies, ourselves”, e escreveu livros que transformaram a trajetória de parteiros no mundo inteiro. Robbie descortinou o imaginário do nascimento, sua profundidade simbólica e a relação dos rituais com as práticas da atenção ao parto ocidental contemporâneo. Muitos médicos, entre os quais me incluo, mudaram a forma de ver sua ação no parto a partir da perspectiva que ela inaugurou com relação aos rituais aplicados ao nascimento.

Este texto é a consequência direta de assistir – inadvertidamente – um colega atendendo um parto através da velha ritualística de atenção dos anos 50: paciente deitada de costas, pernas erguidas, obstetra mascarado, episiotomia, gritos, Kristeller, luzes ofuscantes e uma crença óbvia – apesar de inconsciente – na defectividade feminina para dar conta dos desafios do parto. Somente depois de conhecer o trabalho de Robbie o enigma da diferença – muitas vezes abissal – entre o que se sabe e o que se faz na prática pôde finalmente ser compreendido.

Os rituais foram desvelados por Robbie, e assim despidos, puderam ser por nós analisados naquilo que trazem de mais verdadeiro.

Por abrir estas “portas de percepção” teremos com Robbie uma dívida impagável.

Que Deus a abençoe…

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