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Humanização do nascimento, o que é mesmo?

O parto humanizado congrega em suas ideias um evento humano, um movimento social, uma manifestação da sexualidade e uma luta política.

Muitos ainda hoje perguntam a definição de “parto humanizado” e acredito que sua definição é fundamental para que as pessoas compreendam a verdadeira amplitude desse termo. É notável que existe confusão com a ideia de “parto gentil”, “parto livre”, parto adequado”, “parto sem violência”, etc. Muitos também confundem parto humanizado com “parto normal”ou parto “vaginal”, mas é preciso entender que o fato de uma criança nascer pela via “vaginal” não significa que o parto tenha sido conduzido com normalidade. Em verdade, muitas das violências obstétricas que testemunhamos em nossa sociedade são fruto da má condução de partos vaginais. É igualmente verdadeira a noção de que realizar cesarianas em benefício de médicos, instituições, escalas, feriados ou pela falta de capacidade de lidar com a intrincada dinâmica do parto normal são atos violentos. A via de parto, por si só, não determina a característica de um atendimento “humanizado”.

É forçoso lembrar que este nome está relacionado com o humanismo, herdeiro do Iluminismo do século XVIII. O Humanismo é a filosofia moral que estabelece o humano como elemento primordial na cultura; é uma perspectiva que se encontra em uma grande variedade de posturas éticas que atribuem a maior importância à dignidade, aspirações e capacidades humanas, particularmente a racionalidade. A “humanização” nasceu na Europa, originada no Renascimento que se opunha à escolástica, valorizando uma postura intelectual crítica e colocando no humano – mais do que na figura de Deus – o foco de todos os nossos interesses, nossa admiração, as diretrizes e o destino da humanidade. Esta corrente de pensamento, em que Erasmus de Roterdã tem um papel de destaque, vem se contrapor ao teocentrismo da idade média, que desprezava as capacidades humanas de adaptação e transcendência. Portanto, a ideia de que “parto humanizado” seria um pleonasmo, pois “se todos somos humanos o parto só poderia ser humanizado” é equivocada e oportunista, pois o termo aponta para um pensamento que coloca nossas ações a serviço da humanidade, contrapondo-se à tecnocracia que nos torna escravizados àqueles que detém o poder tecnológico de controle dos corpos.

Em função disso há muitos anos eu elaborei uma definição que fosse acima de tudo prática, mas que também fosse simples, didática, concisa e que contivesse em seu bojo os aspectos principais dessa ideia.

Assim, na minha perspectiva o parto humanizado pode ser entendido como um projeto sustentado por um tripé conceitual:

  • Protagonismo garantido à mulher;
  • Visão interdisciplinar (o parto não é um ato médico);
  • Atenção baseada em evidências.

Esta definição foi criada há alguns anos para tentar dar a este tema uma delimitação, e assim diminuir as inevitáveis confusões como, por exemplo, confundir parto humanizado com “parto domiciliar”, “parto na água”, ou “analgesia de parto”. Sim, muitos ainda hoje acreditam que oferecer analgesia peridural para as mulheres, retirando do parto seu componente de “dor e sofrimento”, seria oferecer às mulheres uma vivência mais plena do parto, sem os componentes “selvagens” que nos afastam da “alma” enquanto nos aproximam inexoravelmente do “corpo”. Esta confusão do parto humanizado com o “parto indolor” é ainda muito prevalente entre os homens, para quem as dores do parto carecem de sentido.

Protagonismo garantido à mulher significa que esse evento está sob o controle das mulheres – ou daquela especifica mulher que o está atravessando, ou sendo atravessada por ele – seus valores, suas expectativas, suas perspectivas e seus desejos, e não a partir de protocolos que mais visam garantir segurança para médicos e instituições do que o bem estar para a mãe e o bebê. Significa colocar o elemento humano – a futura mãe – como o centro das nossas atenções, fazendo com que todas as ações realizadas sobre o processo de nascimento tenham como objetivo precípuo o bem estar das mulheres e não o fortalecimento de sistemas médicos e institucionais de controle sobre seus corpos. “Humanizar o nascimento é garantir o protagonismo à mulher, sem isso teremos apenas a sofisticação da tutela milenar instituída pelo patriarcado”. Assim, o protagonismo feminino no parto é a viga central que sustenta a estrutura do movimento de humanização. Sem ele qualquer outra medida será apenas enganosa ou parcial.

Interdisciplinar porque envolve todo o pensamento humano que se dedica a descrever, compreender ou decifrar o nascimento humano em suas múltiplas formas de abordagem e todas as maneiras de oferecer cuidado. Psicologia, psicanálise, medicina, enfermagem, sociologia, antropologia, fisioterapia são correntes do pensamento que se ocupam da compreensão desse evento. É importante compreender que o parto não é um evento médico, não pode ser controlado pelos pressupostos ideológicos intervencionistas da medicina – a não ser em casos de patologia – e que deve ser entendido como um ciclo normal da vida de uma mulher, como parte da expressão da sua sexualidade, e que por esta razão merece uma abordagem interdisciplinar que contemple todas estas perspectivas. A medicina e suas intervenções jamais melhoraram o processo de parto em sua estrutura milenar, apenas garantiram que os desequilíbrios associados a ele tivessem o cuidado tecnológico adequado – o que é sua justa função.

Atenção Baseada em Evidências serve para se contrapor à milenar tendência de atuar no parto baseando-se em mitos, crenças, crendices, ações perigosas e até violentas. Kristeller (pressão sobre o fundo uterino), tricotomia (corte dos pelos pubianos), decúbito dorsal (deitada de costas na mesa de parto) e episiotomias (corte vaginal) são exemplos clássicos de rituais violentos (inclusive mutilatórios) realizados pela medicina ocidental sem que quaisquer estudos e pesquisas tenham comprovado seu benefício para as mulheres. Em função disso podem ser entendidos como “rituais”, pois possuem seus três elementos definidores: são repetitivos, padronizados e simbólicos, e sua simbologia nos leva aos valores mais profundos de nossa sociedade: o capitalismo, o imperialismo e o patriarcado. Sem a contraposição de estudos, análises e evidências oferecidas pela ciência o parto se mantém um campo aberto e convidativo para a aplicação de rituais que relacionados aos valores mais profundos de uma sociedade, onde impera a violência de gênero deles derivada.

Essa é uma definição simples, prática e útil, mas por certo que não é definitiva. Podemos criar outras, mais complexas e mais abrangentes, mas as definições servem às tarefas de seu tempo e, portanto, acredito que esta ainda seja adequada para a época em que vivemos. Como diria o pensador francês Michel Odent, “para mudar a humanidade é preciso mudar a forma de nascer“. Para isso precisamos garantir às mulheres a plena autonomia para seus corpos e o total protagonismo para a construção de seu destino.

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Conservadores

Hoje me perguntaram o que eu achava da atuação de uma obstetra da minha cidade. Em verdade, muito pouco a vi na minha vida. Ela tinha a fama de ser contra o abuso de cesarianas, e deve ter alguns 6 ou 7 anos a mais do que eu; portanto, quase centenária. Todavia, achei curiosa a forma como tive que explicar seu trabalho e como categorizá-lo.

Bem, ela não é cesarista. Talvez tenha entre 60 a 70% de cesarianas em seu consultório, mas os cesaristas tem geralmente taxas acima de 90. Ela por certo não é uma médica humanizada; deve desprezar Doulas, ou não trabalha com elas. É conhecida por ser autoritária e até grosseira algumas vezes, mas tem mais partos normais do que seus parceiros. Tem um discurso de “parto normal é melhor, mas nem sempre é possível”, conjugado com as famosas “hoje as mulheres são muito mais fracas que antigamente“.

Há algumas décadas ela seria chamada de “vaginalista“, mas esse termo é difícil de usar para alguém com tantas cesarianas. Talvez o termo “conservadora” fosse mais adequado, pois ela parece mais uma obstetra tradicionalista, que nos anos 80 eram aqueles profissionais que consideravam a cesariana um modismo que atingia as novas gerações, mas que nivelava por baixo as competências requeridas para a atenção ao parto. “Cesariana qualquer um faz; atender um parto precisa habilidade“, diziam alguns velhos professores.

Ela sequer pode cair no grupo dos “tecnocratas conscientes”, que são aqueles que reconhecem os malefícios da tecnocracia e do abuso das intervenções, mas acreditam que o contexto os obriga a esta postura em função da pressão social e dos seus pares. Não, ela apenas valoriza alguns saberes que eram a matéria prima dos antigos parteiros, e acredita que estas ferramentas sejam um diferencial importante para uma atenção mais efetiva ao nascimento.

Sim, o parto é deitado. “Preciso enxergar o que vou fazer e não tenho mais idade para ficar de joelhos“. A episiotomia usa quase sempre, senão “rasga tudo, já vi acontecer“. Ocitocina quase sempre, comandos tipo “fecha a boca e faz força de cocô” em todos os partos. Entrega rápido o bebê ao neonatologista pois “nunca se sabe se ele está mesmo bem”.

De maneira geral você terá mais chance de um parto vaginal com ela, mas não pense que sua experiência será “baseada em evidências”; ela vai ser mais próxima da sua fisiologia, mas ainda longe do que poderíamos esperar desse evento.

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Parto, nascimento e autonomia

Este é o meu primeiro texto para o blog da Causa Operária e gostaria de tratar de um tema que sempre me deixou muito interessado: o Movimento de Humanização do Nascimento no Brasil, suas origens e suas propostas, questionando as dificuldades que atrasam a adoção de seus postulados.

No Brasil o nascimento – a exemplo do que ocorre nos Estados Unidos, mas não na Europa – é comandado pelos médicos. Essa assistência centrada no profissional de medicina como principal cuidador – que eu chamo de iatrocêntrica – é aquela que produz os piores resultados, inobstante sua implantação em países ricos ou pobres. Os modelos centrados na “parteira profissional” (enfermeiras com pós-graduação em obstetrícia ou parteiras de “entrada direta”) são aqueles que obtém os resultados mais adequados, tanto do ponto de vista de bem estar de mães e bebês quanto dos custos. Essa diferença de modelos de atenção é fundamental para entender os problemas do nascimento no Brasil.

Os médicos sempre se posicionaram à direita do espectro político, e por isso só muito raramente encontramos médicos comunistas, socialistas ou mesmo fazendo parte da esquerda liberal. Minha impressão é de que esta escolha se faz pelos estratos sociais dos quais são egressos. Os profissionais médicos emergem da pequena burguesia brasileira, e isso fica muito evidente desde o primeiro dia de aula na Escola Médica. Meu olhar sempre foi crítico em relação a este fato por ser filho de um funcionário público, da baixa classe média, para quem o mundo da burguesia era bastante estranho. Ver colegas de 18 anos chegando para a aula com seus carros novos e reluzentes era algo bastante distante do meu mundo proletário.

Assim, todo a meu período de estudante se deu como um escafandrista, mergulhado no universo das classes mais altas, mas tentando manter o tubo intacto para a conexão com universo de relações, de gente simples, que lutava pelas suas pequenas conquistas com razoável dificuldade. Eu me mantive sempre conectado com minhas raízes operárias, o que me ajudou a questionar este universo de valores burgueses com razoável distanciamento crítico. Da mesma forma, a atenção ao parto – por congregar aspectos da política do corpo – não poderia ficar longe da minha atenção e desde muito cedo percebi que a obstetrícia contemporânea se expressa como um braço do patriarcado e desempenha um papel opressor sobre a livre expressão das mulheres.

Minha formação médica seguiu uma trilha bastante interessante. Fui pai no terceiro e no sexto ano de medicina. Comecei a trabalhar em hospitais já no segundo ano da faculdade e, quando entrei para a residência em obstetrícia, eu já contabilizava uma razoável experiência na atenção ao parto, enquanto meus colegas sequer haviam assistido meia dúzia de partos. Isso me colocava com uma vantagem pela experiência, mas também me trouxe uma visão muito mais crítica daquilo que na época eu entendia como uma questão de gênero: a violência sutil e corrosiva que ocorria na atenção às mulheres durante o parto, mas que sempre foi ignorada pelos olhos desavisados.

O nascimento dos meus filhos, antes ainda de entrar na residência, também tiveram essa marca, mas, assim como muitos, eu não conseguia perceber nas rotinas, nos protocolos, nos afastamentos e nas agressões morais a violência que elas disseminavam e perpetuavam. Pareciam ser “as coisas como sempre foram”, ou as entenda da msma forma como as palmadas – que apesar de brutais era usadas para “ajudar” no desenvolvimento das crianças. Quando eu era criança por serto que ninguém ousava discordar da pedagogia das palmadas e surras, muito menos questionar episiotomias (cortes vaginais), manobras agressivas como o Kristeller (empurrar o fundo do útero), afastamento do bebê após o parto, enemas (lavagem intestinal), raspagem de pelos, etc.

Com o passar do tempo ficou claro que o que ocorria em sala de parto era a imagem em microcosmo de um modelo social que penaliza qualquer manifestação da sexualidade feminina. O modelo patriarcal precisa controlar qualquer manifestação erótica para manter o controle sobre a estrutura social. Depois de alguns anos de formado conheci o obstetra francês Michel Odent que me ensinou dois pontos fundamentais para entender a encruzilhada do parto no planeta: o primeiro é de que “o parto faz parte da vida sexual normal de uma mulher”, o que transformaria radicalmente a forma como deveríamos entender e enxergar esse evento: como uma real manifestação em forma bruta da sexualidade, que demanda os mesmos critérios de proteção do encontro sexual: privacidade, autonomia, silêncio, respeito e intimidade.

O segundo ponto é que “para mudar o mundo é preciso mudar a forma de nascer”, deixando claro que as violências na sociedade estão conectadas com as violências pelas quais somos recebidos ao mundo. Em verdade, não existem sociedades justas e dignas onde ocorrem partos violentos e abusivos, muito menos ocorrem partos respeitosos e adequados em sociedades agressivas e desiguais. A violência social não se expressa em vasos estanques, e por isso essa manifestações devem ser combatidas em sua raiz: a desigualdade, elemento essencial do modelo capitalista, Portanto, cabe aos parteiros mudar o “imprint” de chegada, para que esses sujeitos assim recebidos possam levar consigo a marca do afeto e do suporte, para disseminar como valores estruturais em todas as suas relações.

Por certo que eu sempre soube que a luta pelo empoderamento das mulheres, e o esforço para que pudessem parir a partir dos seus valores e com respeito às suas crias me levaria a entrar em choque com o sistema de poderes que controla a medicina. Não haveria como imaginar que a crítica veemente ao que é feito nos centros obstétricos de todo o país seria tratada de forma serena e madura, muito menos que ela seria aceita sem enfrentamento. O tratamento que é oferecido àqueles que questionam os pilares centrais do poder médico é o de hereges, traidores da corporação.

Já no início desse século iniciaram-se as agressões sistemáticas a vários médicos no Brasil que adotavam um modelo respeitoso e humanizado na assistência ao parto. Não foram poucos os processos abertos por pura vingança, ou para pressionar os profissionais a manterem uma conduta conservadora, que se caracterizava como centrada no médico, na patologia e no hospital, desvalorizando os outros profissionais que atendem o parto, a fisiologia e a normalidade do processo de nascimento e repudiando qualquer assistência oferecida fora do ambiente hospitalar.

Esse é o ponto em que nos encontramos agora. A corporação médica aferrada aos seus conceitos, mantendo procedimentos agressivos e perigosos contra as mulheres e seus bebês, utilizando procedimentos anacrônicos, com taxas de cesarianas obscenas – 55% no país, sendo que a classe média chega a atingir 85% de cesarianas, enquanto a OMS determina a inexistência de qualquer vantagem para as mulheres e seus filhos quando esse valor ultrapassa 15 a 20%. Para piorar, iniciaram uma campanha nacional para sepultar o termo “violência obstétrica”, como se a simples supressão dessa expressão tornasse as ações suaves e respeitosas como um passe de mágica

A luta pela humanização do nascimento é também uma luta contra um sistema que coloca mães como vítimas dessa violência e os médicos como reféns de um sistema igualmente violento e vingativo. É uma luta de mulheres exigindo liberdade, autonomia e participação em todas as decisões sobre seus corpos, a exemplo das lutas pela liberdade sexual que se intensificaram no pós-guerra. Afinal, essas lutas são irmãs, mas foram artificialmente separadas para que a frente de confrontação se enfraquecesse.

A defesa do parto humanizado também está inserida nas lutas de classe, na medida em que os direitos à autonomia dos corpos e à liberdade devem ultrapassar as barreiras das classes sociais e devem ser garantidos à todas as mulheres, pois que se referem aos direitos reprodutivos e sexuais a que todas têm direito.

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Partos e lucros

Há mais de 20 anos eu estava atendendo um parto em um grande hospital de classe média da minha cidade quando, no meio do atendimento, a enfermeira chefe me chamou para fora da sala dizendo que uma funcionária do hospital precisava falar comigo. Fui até a porta do Centro Obstétrico onde encontrei uma bela jovem que me aguardava, segurando uma pilha de papéis em suas mãos.

– Olá doutor, eu me chamo fulana e sou do setor de contas. Estamos fechando a contabilidade do mês e estou com dificuldade para fechar estes casos. Creio que foram atendidos pelo senhor.

Destacou do meio da sua pilha de documentos algum em especial e o ofereceu a mim.

– Esse aqui é um deles, porém temos mais uns. Queria que o senhor desse uma olhada na descrição de materiais usados porque preciso mandar para a cobrança do convênio. É urgente.

Olhei rapidamente o papel à minha frente e percebi que a coluna de material estava em realmente em branco. Voltei a atenção para o cabeçalho do documento e vi o nome de uma paciente que havia atendido algumas poucas semanas atrás. Lembrei rapidamente do parto, até porque estava fresco em minha memória.

– Sim, fui eu quem atendeu este parto, mas qual o problema?

– O senhor esqueceu de listar o material usado, doutor. Aqui não consta o soro, nem equipo, as medicações injetáveis, os analgésicos pós parto, o tipo de fio de sutura, o material da episiotomia, o creme para as mamas pós parto e…

Interrompi a fala da menina com um sorriso.

– Mocinha, nada disso foi usado!!! Este foi um parto natural, sem cortes, sem suturas, sem drogas, sem intervenções. Aliás, via de regra, nenhuma dessas intervenções deveria ser usada de rotina. O nome disso é “parto humanizado”.

Ela ficou desconcertada olhando para a folha de papel à sua frente e me mostrou mais dois atendimentos que já havia selecionado. Expliquei a ela que, efetivamente, em todos aqueles casos nenhum tipo de medicação ou equipamento havia sido utilizado.

– Mas como vou fazer para cobrar?

Só então me dei conta que eu estava sendo tratado como um intermediário entre o atendimento de uma paciente e a necessidades financeiras de um hospital. Minha atuação médica precisava gerar lucro para a instituição, e a qualidade do atendimento – por mais que fosse importante – era secundária à necessidade que o hospital tinha de produzir uma entrada de recursos que surgiriam através do meu atendimento.

Esta foi a primeira vez que eu me vi na posição de agente passivo do capitalismo em sua relação com a saúde. Por certo que o fato de me contrapor à ordem obstétrica alienante e objetualizante era o suficiente para gerar desconforto e ressentimento por parte do hospital e dos colegas, mas foi a primeira vez que percebi o quanto meu exemplo era ruim para as finanças das instituições privadas. Nesse tive consciência de que os profissionais que usavam alta tecnologia, equipamentos caros, cirurgias complexas, múltiplos profissionais, muitos dias de internação, uso de UTI eram mais admirados do que alguém que demonstrava um aparente “desprezo” pelo uso ostensivo de tecnologia em seu trabalho.

A partir de então passei a observar a diferença de tratamento oferecida aos médicos daquele e de outros hospitais cuja ação trazia dividendos para a instituição. O quanto eram bajulados, bem tratados, exaltados e elogiados, mesmo que – do ponto de vista estritamente científico e pragmático – suas ações pudessem ser confrontadas quanto à eficácia e valor. Havia algo muito mais significativo na relação do hospital com esses profissionais do que o reconhecimento da sua excelência e de seu trabalho.

Estas percepções foram moldando uma visão pessoal absolutamente negativa da relação entre saúde e capitalismo. Eu percebia que a mistura desses conceitos produzia um resultado ruim, e o melhor exemplo possível era a saúde americana, que apesar do alto grau de avanço tecnológico – o melhor que o dinheiro pode comprar – tem os piores resultados entre todas as nações desenvolvidas do mundo – em especial no parto e no nascimento. Também ficou clara a sedução que estas mensagens subliminares operam na atuação dos médicos. Quem não gosta de ser bajulado no local onde exerce sua função? Quem não gosta de ser tratado com distinção pelos colegas e pelo local que acolhe seu trabalho? Quem não acha maravilhoso ser bem remunerado em seu ofício?

Muitos anos depois recebi pelo celular uma mensagem do anestesista que durante quase 30 anos atendeu as minhas cesarianas, sempre da melhor maneira possível. Nunca tive nenhuma queixa sobre a qualidade do seu trabalho, muito menos da rapidez com que chegava ao hospital ou a agilidade com a qual conduzia suas anestesias. A mensagem, resumidamente, dizia:

– Caro amigo. A partir de hoje não atenderei mais partos para você. Nada pessoal, mas você não traz para mim o suficiente retorno financeiro. Através de você ganho por volta de 1500 reais mensais, o que é muito pouco para a atividade que exerço. Sucesso e boa sorte.

Sim, eu havia sido “demitido” porque o chamava poucas vezes para atender cesarianas enquanto meus colegas o chamavam inúmeras vezes mais, e assim eram considerados muito mais valiosos. A validade das cesarianas dos colegas era absolutamente irrelevante para o cálculo que fizera. A luta insana que eu travava contra o abuso de indicações cirúrgicas era do conhecimento dele, mas não fez a menor diferença para avaliar o valor do seu trabalho. Eu me lembro desta cena até hoje, a minha face atônita olhando para a tela brilhante do celular enquanto pensava: “Mas, espere, não vá, quem sabe se eu…”

Durante uma fração de segundos eu – por me sentir desamparado para atender partos sem o suporte de um anestesista – acreditei que poderia haver algo errado com a minha atitude e talvez não devesse ser tão “radical”. Mas, tão logo passou esse fragmento de instante, eu me dei conta que não havia como fazer qualquer tipo de concessão para um modelo falido, que enxerga os ganhos acima da atenção das gestantes, e que coloca a excelência do atendimento à reboque dos ganhos financeiros dos profissionais, das instituições e das indústrias de insumos médicos.

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Política, para que política?

Quando digo que parto humanizado é uma questão política muitos torcem o nariz e dizem que esta proposta será vitoriosa pela avalanche de evidências científicas confirmando nossas teses sobre a autonomia e a visão transdisciplinar desse evento. Essa teleologia me parece tola. Eu acho que acreditar na ciência como guia das ações humanas é basicamente uma postura…. anti científica.

Minha resposta a este positivismo ingênuo é mostrando que as episiotomias – cirurgias ritualísticas e mutilatórias da medicina ocidental – possuem evidências que comprovam sua ineficiência quando usadas de rotina há mais de 30 anos. Três décadas de provas contundentes, e mesmo assim continua sendo praticada no mundo inteiro. Por este exemplo simplório fica fácil entender que a verdade dos fatos não é suficiente para nos afastar de um preconceito, em especial quando ele nos beneficia.

A homossexualidade deixou de ser considerada doença há poucas décadas, e sua saída do DSM foi celebrada por muitos. Por acaso alguma evidência científica nos mostrou esse erro? Qual o exame clínico deixou clara a inexistência do “homossexualismo”? Ou foram as pressões políticas nesse sentido que produziram a mudança? Vou além: qual a evidência científica seria necessária para liberar o aborto ou para uma aceitação mais científica do parto extra-hospitalar?

A superioridade comprovada – em termos de morbimortalidade materna e neonatal – do parto normal sobre a cesariana é conhecida de todos os profissionais do nascimento. Todavia, a taxa de cesarianas na classe média brasileira é da ordem de 85%, exatamente no segmento mais esclarecido da população. As evidências e provas não produzem nenhuma pressão no sentido de diminuir este abuso.

Ora… nenhuma evidência será suficiente para quem se nega a aceitar as mudanças que ela propõe. Por acaso Galileu foi perseguido por ter poucas provas de suas ideias ou, ao contrário, por tê-las em demasia – o que obrigaria a uma mudança radical no paradigma medieval geocêntrico?

Assim, apesar de reconhecer a importância das pesquisas eu percebo que elas são o SUPORTE das mudanças sociais, a base para produzir sedimentação, mas jamais sua ponta de lança. Para que estas modificações ocorram, é necessário uma ação política coordenada, para assim produzir transformações significativas e duradouras. Por outro lado, esta ação só vai ocorrer quando existir adequado amadurecimento de conceitos e propostas.

Parir é um ato político.
Sexo é um gesto político
Nascer, viver, amar e morrer … também.

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