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Sintoma Médico

O que causa o verdadeiro desconforto com a atitude dos estudantes recentemente chegados à escola médica é que sua atitude não se desenvolve em um vácuo. Não se trata de uma anomalia ou um fato isolado, mas o sintoma de uma doença sistêmica que só agora parece ser mais facilmente diagnosticada. Não é uma unha encravada ou o ferimento superficial em um corpo previamente saudável; não se trata da aparição súbita de uma infecção exógena que ataca um corpo indefeso.

Não. O que traz preocupação é que tais manifestações são apenas os sintomas e sinais visíveis de uma doença profunda, que agride os sentidos de forma insidiosa, que contamina os tecidos e órgãos de forma silente, mas que pode ser percebida quando deixamos de olhar para o evidente e levantamos o véu para ver o que se encerra por detrás do meramente manifesto.

Não é porque são estudantes de Medicina apenas, mas por serem parte dessa classe média arrogante e retrógrada que infesta o Brasil. Esses estudantes vão apenas reforçar esse preconceito durante a formação médica, e vão reproduzi-lo durante toda a vida profissional. Muito triste saber que eles terão a saúde de pessoas em suas mãos.

Todo movimento na medicina, por mais sutil e delicado que seja, é traçado pelas linhas do poder. Ali, nas entrelinhas do discurso, no espaço que se estende entre as palavras, no gesto fino, no branco difuso, na luz ofuscante, na frase cheia de abreviaturas, na desconexão entre o sentir e o real do corpo, entre o sujeito e o objeto é que se constrói a força dessa relação.

Esse encontro mágico tem a potencialidade ser o mais criativo caminho de cura, mas exatamente pela magia que o constitui e sustenta acaba sendo permeado por gritos de soberba e arrogância. Estes apenas sinalizam que o caminho que escolhemos se perdeu há muito e que reconstruir a arte de curar é outra grande tarefa para o milênio que se inicia.

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Mensagens

Aquilo que usamos do lado de fora do corpo são mensagens de conteúdos, valores e desejos que carregamos por dentro. Mesmo uma sunga, um chapéu, paletó, gravata, cueca e meia são mensagens. São mensagens até quando estão escondidas.

Mas é bom entender que as diferenças de estrutura sexual entre homens e mulheres (e não apenas a cultura) produzem mensagens diferentes. É pela estrutura sexual narcísica feminina que o mundo da moda é gigantesco. Se dependesse da moda – roupas e mensagens – masculina nós compraríamos apenas sacos de algodão no empório da esquina para nos vestir e aquecer. Ok, um exagero, mas a indústria de moda masculina é uma fração minúscula do que é aquela feita para mulheres.

Para quebrar o estereótipo do médico como um ser superior ou “diferente” do resto da população eu jamais usei um jaleco para atender pacientes em consultório durante toda a minha vida profissional. Nunca me senti bem com a fantasia de superioridade que os médicos usam, muitas vezes para esconder a insegurança que tem diante da angústia de decidir sobre a dor e o sofrimento alheios.

Roupa é mensagem. Biquíni é mensagem. A gravata vermelha do Trump é mensagem. Decote é mensagem e jaleco com estetoscópio no pescoço é mensagem. É importante decifrar estes códigos para que o seu significado seja trazido à consciência.

O jaleco é uma forma de impor autoridade através da vestimenta, da mesma forma – e pelas mesmas razões – usada por pajés e xamãs. Se o objetivo é estabelecer um debate de igualdades entre médico e paciente, onde a assimetria técnica se estabeleça na transferência (e não na aparência) então é melhor abandonar estas parafernálias externas.

Em um encontro médico-paciente não apenas as roupas são mensagens, mas todo o entorno também faz está função. A mesa de exames, a escrivaninha, o aspecto asséptico do consultório, os diplomas na parede, a linguagem técnica e empolada (a mais importante mensagem, mais pela forma que pelo conteúdo), a distância dos corpos, o “Dr”, a secretária, a dificuldade de acesso são todas poderosas mensagens subliminares de autoridade e, acima de tudo, comunicam ao paciente que ele está diante de um ser superior.

A confiança deveria se estabelecer pelo exemplo, pelo discurso e pelas atitudes e não através dos adereços

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Medicina Americana

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Uma amiga minha que mora nos Estados Unidos foi acometida de uma dor abdominal violenta que se manteve por alguns dias. Em seu histórico o (ab)uso de remédios, em especial anti-inflamatórios e antidepressivos. Não tinha cobertura de nenhum seguro saúde, mas dentro de 5 dias ela alcançaria o vencimento de sua carência. Sozinha e em pleno desespero decidiu-se por procurar uma emergência, pois teve medo de morrer. Foi admitida e realizaram muitos exames, todos os possíveis em um caso de dor epigástrica aguda sem febre, diarreia ou sintomas sistêmicos.

Durante 5 horas permaneceu na emergência. O diagnóstico final foi “gastrite aguda”. O tratamento foi basicamente aquele para quadros similares: antiácidos e bloqueadores.

Preço do atendimento: 30 mil dólares.
Sim… mais de 90 mil reais. Tudo discriminado. 30 mil dólares por 5 horas de atendimento.
(Se eu cobrasse 20% disso por 20h de atenção ao parto seria chamado de muitas coisas desabonatórias)

No SUS, que está prestes a acabar nas garras de Temer, o valor seria zero. Mas por este tipo de relato podemos entender as forças que atuam nas sombras e que desejam acabar com o sistema universal de assistência à saúde no Brasil.

Outro problema que vamos enfrentarem breve é a transformação da assistência médica em um processo industrial, com a mesma lógica da linha de montagem de uma fábrica comum.

Uma vez conheci um oftalmologista que ganhava fortunas pela Unimed. Ele atendia mais de 300 pacientes por mês. Em função do alto custo uma equipe da Unimed foi avaliar porque suspeitaram de fraude. O resultado da investigação não podia ser pior: não era fraude.

Ele passava pacientes de 10 em 10 para sua sala de exames. Pingava colírio dilatador de pupila em um por um e depois disso pedia que saíssem e esperassem para serem chamados. Chamava outros 10 e repetia as gotinhas dilatadoras. Depois disso chamava a primeira turma novamente e fazia exame de “fundo de olho” em todos, ditando os achados para uma secretaria que copiava ao seu lado. Quando terminava essa fase repetia o exame na segunda turma. Quando finalizava essa etapa chamava de novo a primeira turma e distribuía os diagnósticos e as receitas. E assim ia fazendo, realizando um verdadeiro atendimento oftalmológico fordista, industrial. Máxima eficiência no mínimo de tempo.

Meu comentário na época foi…

Eu entendo porque ele faz este tipo de atendimento, porque aumenta os lucros diminuindo os intervalos entre a saída e a entrada dos pacientes. Mas até hoje não consigo entender as razões que levam um paciente se submeter a tal desumanidade“.

Ah…. era pela Unimed. Se fosse pelo SUS imaginem o que estaríamos falando.

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Morrer

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A face atual da medicina é como a de uma mulher eternamente insatisfeita com sua aparência. Pela impulsividade de seu desejo não interdito submete seu corpo a inúmeras cirurgias plásticas em sequência, as quais obedecem à lógica de consertar o que antes era – ou parecia – falho ou insuficiente. Quem com ela convive no cotidiano não percebe plenamente a intensidade da desfiguração; entretanto, quem a encontra depois de algum tempo, percebe que pouco restou da pessoa de outrora.

Existe um texto de Eliane Brum  (vide aqui) que é uma tocante descrição da morte, o morrer e suas circunstâncias. Fala do poder absoluto dos médicos e sua frieza arrogante. Descreve a insensibilidade dos profissionais que tratam da passagem sem a devida consideração das histórias e falas das quais somos feitos. Deixa clara a necessidade de mudar o médico e sua formação, para que o morrer seja reintegrado à vida e a entrada no mundo dos espíritos seja carregada de respeito e dignidade.

Infelizmente Eliane ainda não percebeu que mudar os médicos é INÚTIL e INEFICAZ se não houver ao mesmo tempo uma mudança nos pacientes. A sociedade forma os médicos que deseja e cultua. A frieza médica é ADMIRADA pelos pacientes; sua fala pretensiosa é valorizada e venerada. Ou, como se dizia no meu tempo: “Ele é um cavalo, mas um excelente médico”.

“Como assim?“, pensava eu, entre ingênuo e idealista. Era importante reconhecer que os médicos não vem de outro planeta; nem os políticos. Médicos e políticos são construções sociais. Temos os profissionais que merecemos e desejamos. O médico que agir em uma UTI – como pedem aqueles que desejam uma medicina mais humana – será destruído em pouco tempo, e pelos próprios pacientes cuja humanidade tenta defender. Não podemos ser ingênuos de propor mudanças em apenas um lado do muro; estas precisam ocorrer na CULTURA para só depois verter para as ações cotidianas.

Sobre isso lembro de uma história de minha época de escola médica. Havia um senhor da Santa Casa que estava em estado terminal há várias semanas. Inconsciente, velho, emagrecido e fraco. Recebia visita de uma filha apenas. Mulher pobre, morava em uma cidade vizinha e pegava duas conduções para vir ao hospital apenas para ver o pai-objeto como carne inerme sobre a cama cuja pintura descascava sem dó. Em uma das visitas eu estava ao seu lado quando confrontou o médico responsável. Disse-lhe que a situação do pai era injusta, que era crueldade mantê-lo naquele estado e que seria muito mais decente “acabar com seu sofrimento”.

Os rodeios eram inevitáveis ao falar de uma morte que era desejada, mas cuja expressão era constrangida. O médico, entretanto, foi duro. “Enquanto houver uma centelha de vida lutaremos por ela“. Despediu-se secamente e foi-se embora, deixando a pobre mulher comigo no corredor.

São uns animais insensíveis“, disse ela secando as lágrimas.

Uma semana depois o velho pai desencarnou e encontrei o médico atendente na enfermaria. Ele me contou que a senhora, filha do paciente que faleceu, veio ao hospital e ao encontrá-lo o acusou de ter “matado” seu pai. Disse que foi negligente, irresponsável, um verdadeiro assassino. Disse também, como ameaça final, que iria à polícia e ao CRM.

Por que ela agiu assim, a mesma mulher que uma semana antes pedia por um fim digno para o seu pai?” perguntou meu colega.

“Culpa”, respondi. “Alguém deveria pagar pela culpa que ela sentia por desejar a morte do próprio pai. Nada melhor que o médico que funciona como um “comedor de pecados”. É uma atitude devastadora para os profissionais, mas muito mais comum do que gostaríamos.”

Ele completou:

“Você tem razão, por isso mesmo é necessário entender as atitudes dos médicos também através desse prisma. Agimos como robôs insensíveis, mas assim o fazemos como uma forma de proteção“.

Se todos os familiares fossem sensíveis e compreensivos diante das perdas seria fácil ser humano diante da morte de um paciente. Mas eles não são…

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Violências


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Qualquer cirurgia é uma violência. Rasgar a carne, romper suas camadas, vislumbrar seu recôndito interior, desvendar seus mistérios; nada disso pode ser feito sem violar, abrir e penetrar. Até o código penal precisa se adaptar ao fato de que na sociedade alguns sujeitos específicos, dentro da lei que se obriga a existir, podem cortar, esfaquear, estripar e estrangular alguém no sentido de produzir-lhe algum benefício. 

Para fazer qualquer destes procedimentos é necessário, além do treinamento essencial, um agrandamento egóico que, ao mesmo tempo que destrava os temores, lhe coloca na rota do narcisismo, da vaidade e da temeridade. Eu sempre disse que levei poucos meses – ainda antes de formado – para aprender as etapas essenciais de uma cesariana e realizá-la com sucesso, mas passei os trinta anos seguintes aprendendo a não usá-la como recurso primeiro.

Infelizmente a corporação se preocupa mais com os egos inchados e as fantasias de poder oferecidas aos médicos pela cultura (que eles mesmos moldam e se adaptam) do que com o aprimoramento moral e ético que se segue ao esvaziamento desses egos e à retirada dessas fantasias.

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Crise médica

A crise de objetualização dos pacientes ocorre em todos os campos da medicina: em todos eles se percebe a tendência para uma relação impessoal, fria, objetual e mecânica. Isso ocorre porque nos dias atuais a tecnologia intermedeia nossa relação com os pacientes. Nossa troca não é mais direta, entre seres humanos e iguais; ela passa a ser comandada por uma força maior e mais poderosa: a promessa redentora e teleológica da tecnologia. Com isso nossos pacientes não são os receptáculos diretos de nossa ação, mas os subprodutos dos arranjos entre nosso saber e o diálogo que estabelecemos com os recursos tecnológicos.

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Pesos e Medidas

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“O responsável pelo procedimento é o médico xxxxxxx. Familiares de sete pacientes de xxxxxxx alegam que os parentes morreram em decorrência de complicações da cirurgia, e outras sete declaram ter ficado com sequelas graves. O MPF (Ministério Público Federal) e o CFM (Conselho Federal de Medicina) receberam as reclamações e pedem que a técnica seja proibida até que estudos científicos comprovem a eficácia e segurança do procedimento.” (www vejaagorabrasil. org)

Imaginem se esse médico, ao invés de fazer cirurgias bariátricas questionáveis (em termos de segurança), estivesse atendendo partos domiciliares em sua cidade da mesma forma como países democráticos estimulam e estabelecem como alternativa segura nos seus sistemas públicos de saúde. Como se comportaria o Conselho de Medicina? Sete pacientes já morreram e outros sete estão severamente incapacitados mas é ÓBVIO que este profissional tem TOTAL APOIO e suporte da corporação. Fazer cirurgias com fins fúteis, meramente estéticos, e colocar em risco a saúde dos pacientes NÃO desafia os poderes médicos. Pelo contrário, exalta a medicina como elemento social transformativo e curativo, e o médico como seu condutor por excelência.

Entretanto, o parto domiciliar, ao estabelecer a paciente como participante ativa e PROTAGONISTA do evento retira do médico sua importância capital e diminui sua relevância. Os médicos que dão suporte a estes partos sabem que sua função é outra, e se estabelece como uma vigilância silenciosa sobre os fatos que possam acarretar riscos acima do normal. Não se trata mais de “fazer partos” mas de os “acompanhar respeitosamente”. Essa nova postura dos profissionais ofende a velha guarda da corporação, que não aceita que médicos desafiem a hierarquia secular na atenção à saúde que os coloca acima de todas as outras considerações, inclusive os próprios desejos expressos do paciente.

As formas como a corporação julga estes casos NADA tem a ver com a segurança ou o bem-estar dos pacientes. O critério é sempre a proteção da categoria. Procedimentos que ameacem o valor profissional são atacados impiedosamente, enquanto aqueles que exaltam a sua posição na sociedade tem seus riscos desconsiderados ou despudoradamente negados.

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Dona Zilá

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Dona Zilá (apenas um nome fictício) foi atendida por mim na Venezuela, apesar de nenhum de nós dois jamais ter visitado este pais. Dizia-se um pouco tonta e vomitava . “Não para nada no estômago, nada mesmo” dizia ela, apertando seus pequenos olhos castanhos por detrás dos óculos de aro dourado. Disse ter 81 anos e mais de 20 de viuvez. “Agora um cólica violenta me retorce por dentro, doutor“. Suas mãos estavam trêmulas assim como seu corpo inteiro. A pressão estacionara em 140 x 100, mas trazia na sua bolsa inúmeros remédios para todas as afecções que lhe cabiam por direito.

Estava acompanhada da nora, “um anjo que Deus colocou em minha vida”. Dona Zilá me disse: “Eu tive 9 abortos, doutor, mas pari 4 filhos. No dia seguinte aos partos eu já fazia toda a lida da casa. Nunca me entreguei a nada. Não havia frescuras no meu tempo“.

A nora me mostrou as medicações que ela dispunha dentro da bolsa. Remédio para pressão, ansiedade, falta de sono. Verifiquei mais uma vez a pressão e estava mais alta, mas o braço rígido tremia cada vez que eu verificava. Difícil saber os valores exatos.

A nora me conta que os vômitos começaram ao ser impedida de sentar ao seu lado quando entraram no avião. Pela disposição dos assentos precisariam ficar distantes, até que todos estivessem acomodados e uma troca fosse viável.

Foi então que ela começou a tremer e vomitar. Ela  indignada com a comissária e com medo de viajar sem minha o presença constante ao seu lado. Acho que é dos nervos, o senhor não acha?“.

A conexão entre os fenômenos da alma e aqueles do corpo é mais facilmente identificada pelas pessoas comuns do que pelos profissionais da saúde. Disse à ela que provavelmente isso era verdade, mas que a prudência mandava ficarmos atentos. Afinal, sua idade assim determinava.

Expliquei às comissárias de bordo do que se tratava, até para deixá-las mais tranquilas. Pedi que trouxessem a caixa de remédios de urgência, mas só vi utilidade na velha metoclopramida. Solicitei à enfermeira, a qual também atendeu o chamado das comissárias e veio acudir dona Zilá, que aplicasse o medicamento; afinal estávamos trabalhando em equipe. Ela ficou bem feliz em ajudar. Os tremores continuavam, mas era evidente que diminuíam à medida que conversava comigo. Enquanto me contava sua história as cólicas foram parando e não se preocupou mais em vomitar.

Meu marido morreu cedo. Era um homem rico e nos deixou uma indústria. Depois de sua morte ela foi vendida e dividida entre todos. Eu, meus 4 filhos e a outra mulher que ele tinha, e mais seus três filhos, os quais só descobrimos depois de sua morte.” Ela me contou esse detalhe com absoluta naturalidade, sem nenhum sinal de ressentimento. “No tempo que eu fui pobre não tinha nem luz elétrica na minha casa. Criei quatro filhos trabalhando duro. Criei ainda mais um neto, que nunca se deu com os pais. Infelizmente ele fez direito e entrou na policia, mas eu não gosto de polícia e nem de ladrão“.

Rimos todos, até as belas aeromoças que nos cercavam. O tremor estava visivelmente menos intenso à medida em que desenrolava como um longo fio sua narrativa de vida. “Meu marido morreu falando comigo. Virou a cabeça para o lado e fim. Infarto fulminante. Muito pesado, estressado, fumante.

Resolvi usar um medicamento sublingual que estava em sua bolsa pois a pressão chegou a 170 x 116. Apesar da rigidez dos braços achei melhor diminuir um pouco esses valores. “Ela adora remédios“, disse a nora angelical. “E quem não enxerga nos remédios um substituto para o contato humano que a vida nos retira com o tempo?“, pensei eu.

Perdi o café da manhã no voo, mas dona Zilá precisava de alguém para lhe oferecer ouvidos e ajudar a acalmar sua alma aflita. Verifiquei mais uma vez a pressão só para me certificar que estava baixando. 160 x 100 já me deixou satisfeito.

Olhei no mapa ao lado da comissária e vi que nosso avião se aproximava do Brasil. Era hora de me retirar e voltar para meu lugar. Faltavam algumas poucas horas para o pouso mas deixei claro que estaria à disposição se ainda precisassem. Ela me abraçou e perguntou meu nome. “Ricardo“, respondi.

Ela então sorriu pela primeira vez e disse: “O nome do meu filho e do meu neto!! Viu como foi Deus que o mandou aqui?

Como duvidar? Voltei para meu assento e vi o ponto dourado no mapa atravessar a linha que separa o Brasil do resto da América. Faltava pouco para chegar em casa.

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Poderes

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“O poder médico, que se expressa através do discurso e da ideologia do risco, assim como as ameaças veladas sobre o bem estar do bebê, têm um poder imenso de convencimento sobre as pacientes, em especial no final de uma gestação, onde as fragilidades e os temores estão à flor da pele. Muito mais do que o sistema de crenças e sua sustentação nas evidências – ou não – os exageros e violências vão ocorrer pela própria imponência da figura do terapeuta sobre o sujeito que sofre no embate transferencial que se estabelece.”

Dimitri Ustalov, “In hoc signo vinces”, ed Pompéia, pag 135

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Icterícia

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Vejam bem, existe uma abordagem da icterícia neonatorum (o amarelão dos bebês ao nascer) por parte da “medicina evolucionista” que é muito criativa. Por volta de 70% dos recém nascidos nasce com algum nível de icterícia. Isso sempre foi interpretado como uma incompetência hepática do recém nascido que se resolve com luz ou apenas aguardar o tempo. Uma versão grave – e extremamente rara – desse transtorno passageiro é o “kernicterus“, um aumento muito grande com impregnação cerebral de bilirrubina. Em 30 anos atendendo partos nunca vi um caso assim.

Mas a novidade da interpretação darwinista é que talvez o aumento de bilirrubina seja benéfico e faz parte da adaptação do organismo à hiperoxigenação que ocorre depois do parto.

Os fetos vivem em um ambiente pobre em oxigênio. Não é à toa que nascem azulados, arroxeados; essa é sua cor natural no útero. No momento do nascimento e com o surgimento abrupto da respiração pulmonar o corpo do bebê é inundado com altas quantidades de oxigênio. O corpo todo se “oxida”, o que pode causar problemas, em especial para os receptores cerebrais. Para contrabalançar essa entrada abrupta de O2 no corpo o organismo lança mão de um potente antioxidante. Qual?

Isso mesmo, a bilirrubina. Ela se combina com o oxigênio absorvido e freia seus efeitos. Portanto, ao invés de entender como um “erro metabólico passageiro potencialmente perigoso” talvez seja mais útil olhar para a icterícia causada pela concentração de bilirrubina como um evento ADAPTATIVO milenarmente construído pelo nosso corpo para se adaptar ao ambiente aerado.

“O mundo não se descortina diferente procurando novas paisagens, mas construindo novos olhares”. (Marcel Proust)

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