A crise de objetualização dos pacientes ocorre em todos os campos da medicina: em todos eles se percebe a tendência para uma relação impessoal, fria, objetual e mecânica. Isso ocorre porque nos dias atuais a tecnologia intermedeia nossa relação com os pacientes. Nossa troca não é mais direta, entre seres humanos e iguais; ela passa a ser comandada por uma força maior e mais poderosa: a promessa redentora e teleológica da tecnologia. Com isso nossos pacientes não são os receptáculos diretos de nossa ação, mas os subprodutos dos arranjos entre nosso saber e o diálogo que estabelecemos com os recursos tecnológicos.
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Dona Zilá
Dona Zilá (apenas um nome fictício) foi atendida por mim na Venezuela, apesar de nenhum de nós dois jamais ter visitado este pais. Dizia-se um pouco tonta e vomitava . “Não para nada no estômago, nada mesmo” dizia ela, apertando seus pequenos olhos castanhos por detrás dos óculos de aro dourado. Disse ter 81 anos e mais de 20 de viuvez. “Agora um cólica violenta me retorce por dentro, doutor“. Suas mãos estavam trêmulas assim como seu corpo inteiro. A pressão estacionara em 140 x 100, mas trazia na sua bolsa inúmeros remédios para todas as afecções que lhe cabiam por direito.
Estava acompanhada da nora, “um anjo que Deus colocou em minha vida”. Dona Zilá me disse: “Eu tive 9 abortos, doutor, mas pari 4 filhos. No dia seguinte aos partos eu já fazia toda a lida da casa. Nunca me entreguei a nada. Não havia frescuras no meu tempo“.
A nora me mostrou as medicações que ela dispunha dentro da bolsa. Remédio para pressão, ansiedade, falta de sono. Verifiquei mais uma vez a pressão e estava mais alta, mas o braço rígido tremia cada vez que eu verificava. Difícil saber os valores exatos.
A nora me conta que os vômitos começaram ao ser impedida de sentar ao seu lado quando entraram no avião. Pela disposição dos assentos precisariam ficar distantes, até que todos estivessem acomodados e uma troca fosse viável.
“Foi então que ela começou a tremer e vomitar. Ela indignada com a comissária e com medo de viajar sem minha o presença constante ao seu lado. Acho que é dos nervos, o senhor não acha?“.
A conexão entre os fenômenos da alma e aqueles do corpo é mais facilmente identificada pelas pessoas comuns do que pelos profissionais da saúde. Disse à ela que provavelmente isso era verdade, mas que a prudência mandava ficarmos atentos. Afinal, sua idade assim determinava.
Expliquei às comissárias de bordo do que se tratava, até para deixá-las mais tranquilas. Pedi que trouxessem a caixa de remédios de urgência, mas só vi utilidade na velha metoclopramida. Solicitei à enfermeira, a qual também atendeu o chamado das comissárias e veio acudir dona Zilá, que aplicasse o medicamento; afinal estávamos trabalhando em equipe. Ela ficou bem feliz em ajudar. Os tremores continuavam, mas era evidente que diminuíam à medida que conversava comigo. Enquanto me contava sua história as cólicas foram parando e não se preocupou mais em vomitar.
“Meu marido morreu cedo. Era um homem rico e nos deixou uma indústria. Depois de sua morte ela foi vendida e dividida entre todos. Eu, meus 4 filhos e a outra mulher que ele tinha, e mais seus três filhos, os quais só descobrimos depois de sua morte.” Ela me contou esse detalhe com absoluta naturalidade, sem nenhum sinal de ressentimento. “No tempo que eu fui pobre não tinha nem luz elétrica na minha casa. Criei quatro filhos trabalhando duro. Criei ainda mais um neto, que nunca se deu com os pais. Infelizmente ele fez direito e entrou na policia, mas eu não gosto de polícia e nem de ladrão“.
Rimos todos, até as belas aeromoças que nos cercavam. O tremor estava visivelmente menos intenso à medida em que desenrolava como um longo fio sua narrativa de vida. “Meu marido morreu falando comigo. Virou a cabeça para o lado e fim. Infarto fulminante. Muito pesado, estressado, fumante.“
Resolvi usar um medicamento sublingual que estava em sua bolsa pois a pressão chegou a 170 x 116. Apesar da rigidez dos braços achei melhor diminuir um pouco esses valores. “Ela adora remédios“, disse a nora angelical. “E quem não enxerga nos remédios um substituto para o contato humano que a vida nos retira com o tempo?“, pensei eu.
Perdi o café da manhã no voo, mas dona Zilá precisava de alguém para lhe oferecer ouvidos e ajudar a acalmar sua alma aflita. Verifiquei mais uma vez a pressão só para me certificar que estava baixando. 160 x 100 já me deixou satisfeito.
Olhei no mapa ao lado da comissária e vi que nosso avião se aproximava do Brasil. Era hora de me retirar e voltar para meu lugar. Faltavam algumas poucas horas para o pouso mas deixei claro que estaria à disposição se ainda precisassem. Ela me abraçou e perguntou meu nome. “Ricardo“, respondi.
Ela então sorriu pela primeira vez e disse: “O nome do meu filho e do meu neto!! Viu como foi Deus que o mandou aqui?“
Como duvidar? Voltei para meu assento e vi o ponto dourado no mapa atravessar a linha que separa o Brasil do resto da América. Faltava pouco para chegar em casa.
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Poderes
“O poder médico, que se expressa através do discurso e da ideologia do risco, assim como as ameaças veladas sobre o bem estar do bebê, têm um poder imenso de convencimento sobre as pacientes, em especial no final de uma gestação, onde as fragilidades e os temores estão à flor da pele. Muito mais do que o sistema de crenças e sua sustentação nas evidências – ou não – os exageros e violências vão ocorrer pela própria imponência da figura do terapeuta sobre o sujeito que sofre no embate transferencial que se estabelece.”
Dimitri Ustalov, “In hoc signo vinces”, ed Pompéia, pag 135
Icterícia
Vejam bem, existe uma abordagem da icterícia neonatorum (o amarelão dos bebês ao nascer) por parte da “medicina evolucionista” que é muito criativa. Por volta de 70% dos recém nascidos nasce com algum nível de icterícia. Isso sempre foi interpretado como uma incompetência hepática do recém nascido que se resolve com luz ou apenas aguardar o tempo. Uma versão grave – e extremamente rara – desse transtorno passageiro é o “kernicterus“, um aumento muito grande com impregnação cerebral de bilirrubina. Em 30 anos atendendo partos nunca vi um caso assim.
Mas a novidade da interpretação darwinista é que talvez o aumento de bilirrubina seja benéfico e faz parte da adaptação do organismo à hiperoxigenação que ocorre depois do parto.
Os fetos vivem em um ambiente pobre em oxigênio. Não é à toa que nascem azulados, arroxeados; essa é sua cor natural no útero. No momento do nascimento e com o surgimento abrupto da respiração pulmonar o corpo do bebê é inundado com altas quantidades de oxigênio. O corpo todo se “oxida”, o que pode causar problemas, em especial para os receptores cerebrais. Para contrabalançar essa entrada abrupta de O2 no corpo o organismo lança mão de um potente antioxidante. Qual?
Isso mesmo, a bilirrubina. Ela se combina com o oxigênio absorvido e freia seus efeitos. Portanto, ao invés de entender como um “erro metabólico passageiro potencialmente perigoso” talvez seja mais útil olhar para a icterícia causada pela concentração de bilirrubina como um evento ADAPTATIVO milenarmente construído pelo nosso corpo para se adaptar ao ambiente aerado.
“O mundo não se descortina diferente procurando novas paisagens, mas construindo novos olhares”. (Marcel Proust)
Antropologia do Nascimento
A tese sobre a inadequação evolutiva das cabeças fetais é do Michel Odent, mas não tem nada a ver com bebês grandes ou comorbidades, ou mesmo com mães diabéticas que engravidam. Ela tem o ver com os limites do crescimento encefálico e o fim da barreira que se criou ao longo dos milênios para obstaculizar seu aumento. É simples de entender. A gestação humana foi abreviada exatamente por causa do crescimento cerebral. Por isso a exterogestação e o crescimento fetal fora do útero. Essa “fetação” se tornou obrigatória pela pequenez pélvica (relativa) e a duplicação do volume craniano com o surgimento do gênero “homo”. Assim sendo, uma criança que tivesse cérebro maior teria que nascer antes da maturidade neurológica, sob pena de entalar e morrer. Isso criou a altricialidade – dependência extremada do outro – e a humanidade desejosa e sofredora como a conhecemos.
Todavia, se a “penalidade” (a desproporção e a morte) para cabeças maiores for retirada através do recurso cirúrgico – a cesariana – os genes ligados a esta característica podem passar às gerações seguintes e imprimir um novo padrão, tornando paulatinamente mais difícil, doloroso e até impossível o parto normal.
Os animais artificialmente construídos geneticamente como os buldogues ingleses já sofrem dessa desproporção, tornando a cesariana um recurso muito necessário. Este é um caso em que a troca genética não natural apressou o processo, mas que na espécie humana poderia ocorrer em um futuro não muito distante.
Isso não tem nada a ver com bebês gigantes por alimentação inadequada. Em uma população de veganos com IMC padrão, mas que usa cesariana como recurso salvador, isso também tenderia a ocorrer, mas não se trata de condenar a operação de extração fetal nesses casos, apenas uma ponderação sobre o destino sombrio e/ou incerto do parto humano.
A questão é que nós interrompemos o curso natural, o caminho da natureza. Sabe porque existe diabete tipo I no mundo? Por causa da insulina!!! Se não houvesse insulina a maioria dos diabéticos morreria ainda criança, antes de ser capaz de se reproduzir, e assim não passaria adiante seus genes. A insulinoterapia permite uma vida praticamente normal para estas pessoas e com isso são competentes para atingir a maturidade sexual e manter os genes da diabete no pool genético da humanidade.
Com a cesariana a mesma coisa. Imagine um feto que tenha genes para nascer mais tarde, uma gestação mais prolongada, e com isso desenvolver uma cabeça ainda maior. Se isso acontecesse há 100 anos morreria, mas agora sobrevive. Um cabeçudo nascido de uma gestação de 43 ou 44 semanas. Ele tem genes mutantes que deixam sua cabeça maior no útero, mas não é “penalizado” pelas leis de adaptação. Com isso poderá transmitir essa tendência aos seus descendentes, da mesma forma como o foi com a bipedalidade há 5 milhões de anos passados.
Mais uma vez, não se trata de condenar os recursos salvadores da medicina. Salvamos diabéticos de uma morte precoce e os fetos com desproporção ainda mais precocemente. Mas é importante saber o preço que pagamos. No diabete é bem claro, mas os “cabeçudos” podem ser o fim do parto como nós o conhecemos dentro de alguns milhares de anos.
Resta repetir a pergunta: o que será da humanidade quando nenhuma criança mais nascer do esforço de sua mãe?
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Aborto Livre
O STF declara que, em função das iniciativas internacionais das quais o Brasil é signatário, o abortamento até 12 semanas NÃO pode ser considerado crime, pois tal postura ou normativa legal agride o princípio da autonomia. Essa é uma decisão que precisa ser comemorada e sustentada, pois outras instâncias vão tentar destruí-la.
Portanto, o aborto… PODE e DEVE ser debatido em todos os setores da sociedade, em especial na esfera de defesa da autonomia da mulher. Entretanto, por conhecer as características dos movimentos de outros países – em especial dos Estados Unidos – a conjunção das temáticas de aborto descriminalizado e livre e a humanização do Nascimento em um nível institucional tem o potencial de DIVIDIR o movimento. Muitas ativistas da Humanização são contrárias ao aborto – por questões religiosas ou morais – enquanto muitas ativistas pelo aborto não aceitam os postulados da Humanização ou da amamentação.
Se o aborto se tornar uma “pedra fundamental” do movimento de humanização do parto e Nascimento isso pode criar uma dissidência desnecessária e potencialmente destrutiva. Nos Estados Unidos esses assuntos são tratados separadamente exatamente para não criar um obstáculo à união dos ativistas. Pode ser que minha opinião, baseada em minha experiência pessoal, esteja equivocada e que devemos unificar essas lutas, mas ainda não vejo argumentos suficientemente consistentes para me demover da ideia de deixar esses temas separados, para o bem de AMBOS movimentos.
Minha postura sobre isso é clara, cristalina e não dogmática. Posso conversar sobre essas estratégias tomando um cafezinho ou escrevendo um texto, sem problemas. Posso me render a bons argumentos contrários às minhas ideias, mas ainda não ouvi nenhum que seja bom o suficiente. Pessoalmente eu apoio a ambas lutas, mas ainda acho que elas correm melhor separadas, pelas características especiais do aborto e suas conotações morais e religiosas. Sempre haverá intolerância em pautas que despertam tanta paixão.
Eu estou acostumado com isso, por esta razão não transformo esses debates em questões pessoais. A posição do movimento de humanização não precisa ser a minha. Eu apenas falo em meu nome, e como participante do movimento digo abertamente minhas ideias, que jamais podem ser entendidas como posições institucionais, que demandam um debate democrático de seus membros.
Aborto
Li a extensa resposta de um rapaz dizendo-se contrário à descriminalização do aborto usando os argumentos que escuto desde a minha juventude, tempo em que até eu militava contra a descriminalização. Entretanto, essa parte do discurso do rapaz me pareceu interessante:
“Eu defendo que o Estado não deve interferir nas liberdades individuais, mas…”
A gente sabe o que vem depois de um “mas” (sou contra o racismo, mas… sou contra o machismo, mas… sou contra homofobia, mas…). No entanto, é tempo de, finalmente, deixar as escolhas da esfera sexual para serem tomadas exclusivamente pelas mulheres. Cada uma que decida sobre seu corpo. Não vamos nos meter mais. Chega. Estamos de acordo no foco central – a não ingerência do estado no corpo da mulher – vamos, então, celebrar essa inédita concordância sobre direitos humanos reprodutivos e sexuais.
Chega de fazer do corpo da mulher um campo de disputas falocráticas. Se o aborto for condenado por algum Deus no juízo final que ELAS se responsabilizem pela condenação ou pelo perdão que receberão d’Ele.
É hora de tirarmos a mão dos ventres alheios.
Por outro lado, não é curioso que dos mesmos grupos que defendem embriões com unhas e dentes surja a expressão “bandido bom é bandido morto”? Pois o fundamentalismo é o traço que une estes posicionamentos. É uma postura que conecta Bolsonaro, Feliciano, Malafaia e outros. E não é coincidência; o fundamentalismo produz este tipo de associação pois é de sua natureza essencializar o mal tirando-lhe o contexto e dominar o corpo das mulheres, tornando-o objeto.
Sair de cima do muro significa pular para um dos lados, e nenhum deles é limpinho. É uma decisão horrível. Minha posição é de que, por questões morais e por crenças pessoais – distantes demais da racionalidade para serem julgadas pela razão – EU jamais faria um aborto ou estimularia um. Mas isso é uma decisão subjetiva, sobre minha prática médica de 34 anos ou sobre as pessoas a quem se poderia porventura influenciar (mulher, namorada, amante, filha, nora, etc). De resto, já que preciso me “sujar” de alguma forma, prefiro sacrificar embriões do que mulheres já feitas, e prefiro apostar que o gozo da autonomia plena terá como consequência uma postura, por parte das mulheres (mas também dos homens), crescentemente responsável sobre seus corpos e sua sexualidade.
Se isso serve de ajuda para quem pensa sobre o tema do aborto ainda lembro como se fosse ontem do discurso inflamado que fiz durante a faculdade de Medicina para companheiros do Projeto Rondon (lembram dele?) contra qualquer lei que liberasse a prática do aborto. Recordo vividamente de todos os argumentos que usei, utilizados com paixão e fervor, para proteger fetos de “mãos assassinas”. Ainda estão claros em meus tímpanos os vazios, a surdez e a incapacidade de reconhecer ou… aceitar os argumentos contrários, em especial os que falavam do sacrifício de vidas maternas. Afinal, para mim elas “apenas pagavam pelo seu egoísmo”.
Foi necessário envelhecer, tornar-me pai, estudar os índices de morte materna e conhecer a vida de verdade que cada uma dessas mulheres tinha antes de enfrentar essa decisão. Só assim pude abrir o coração e mudar para o outro lado. Essa mudança não foi abrupta; foi lenta, gradual, ponderada e serena.
Todavia, enganam-se todos aqueles que pensam que ficar deste lado do muro significa desreconhecer as implicações emocionais e psicológicos desta escolha. Ela continua sendo terrível e dolorosa, mas ainda não vi nenhuma saída mais justa e decente do que oferecer o pleno protagonismo dessas decisões para as próprias mulheres.
Se eu estiver errado em tomar partido dessa forma que seja julgado adequadamente, mas ainda exijo que – por coerência – meus erros sejam apenas meus.
Arquivado em Ativismo, Histórias Pessoais, Medicina
Periferias
Durante uma palestra na UFBA em 2002, fui interrompido pela pergunta de uma mulher negra sentada na última fileira do amplo auditório. Naquela oportunidade estávamos, eu e Robbie, palestrando sobre a humanização do nascimento na capital da Bahia. Disse ela:
“Dr, é muito bonito o seu relato das transformações no parto que ocorrem impulsionadas pelas redes sociais, mas minha pergunta simples é a seguinte: essas vantagens inquestionáveis do parto humanizado são para uma casta de mulheres de classe média que tem tempo e dinheiro para navegar na Internet ou ela também vai atingir a mulher negra e pobre da periferia de Salvador?”
Foi um soco no estômago. Por uma fração de segundos cheguei a me irritar com a contundência impertinente da pergunta, mas imediatamente percebi que ela estava coberta de razão. Minha resposta foi igualmente seca e direta:
– Se este movimento é para ser uma “moda” para pessoas de classe alta, mulheres burguesas ou de classe média, não precisava nem ter começado. Ou este movimento de resgate do parto que humaniza sua atenção e sua abordagem, se estende a TODAS as mulheres, de qualquer classe social ou extrato econômico, ou ele vai desaparecer naturalmente como uma quimera, algo que serviu apenas a um contexto passageiro e que não sobreviveu ao teste do tempo.
A migração da humanização do nascimento para o serviço público e o SUS é o caminho natural dessa revolução. As experiências exitosas do Sofia Feldman, Hospital Conceição, Sapopemba, Davi Capistrano no Realengo, Casa Ângela entre outros, mostra que o caminho é a disseminação da mensagem para toda a população. Quem viver verá: o que hoje parece um sonho em pouco tempo se tornará realidade.
Universidade Elitista
Meus colegas de faculdade tinham nome de rua. Eles eram a geração mais nova das oligarquias burguesas do estado, muitas delas ainda do tempo das charqueadas e da Revolução Farroupilha. Eu era um “estranho no ninho”, filho de funcionário público que estudou em escola do estado. Tive colegas que chegaram para o trote no primeiro dia de aula dirigindo seu próprio Dodge Dart (eu peguei o 77, linha Menino Deus). Algumas colegas se gabavam para mim de nunca terem comido no refeitório do hospital escola; afinal “bandeijão” não ficava bem. Outros que vinham do interior diziam, entre risos, que suas despesas na capital eram bancadas pelo MFL – Montepio da Família Latifundiária.
Todos estudavam de graça na universidade federal. Quem pagava nossas aulas podia ser visto pela janela do último andar do Instituto de Biociências: o pipoqueiro do Parque Farroupilha. Ele, e todas as outras pessoas que pagavam impostos, tiravam um pedaço do seu magro orçamento para que nós pudéssemos nos orgulhar de fazer uma faculdade cobiçada, valorizada e gratuita. Sua esperança era que, finda a etapa escolar, o investimento no menino esforçado e na menina estudiosa valeria a pena, e eles serviriam como anjos a apaziguar os sofrimentos do corpo e da alma daqueles que os ampararam por tantos anos.
Mas esse retorno sempre é apenas uma promessa, e nada nos garante que será realizado. Pagamos por toda uma educação superior sem qualquer garantia de que este profissional retribuirá com seu trabalho para o povo que o sustentou. Mais ainda, nosso processo seletivo privilegia o andares superiores das castas sociais, deixando quase nenhum espaço para pobres, negros e oriundos do ensino público. As cotas vieram para tapar esse fosso, mas nenhum avanço será percebido na fotografia de formatura antes que duas ou mais gerações tenham passado.
Por enquanto na universidade pública é o imposto do pobre que paga para o filho do rico estudar de graça.
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