Não há como comparar, na atualidade, o futebol europeu com o futebol praticado no resto do mundo. Na condição de tricolor, o jogo do meu Grêmio contra o Real Madrid em 2017 marcou esta diferença, que a partir de então ficou muito clara para mim. Eram (para usar a palavra da moda) patamares diferentes de futebol. No campeonato mundial patrocinado pela FIFA os sul-americanos chegam lá para fazer um “crime”, jogar por uma bola, tentar o milagre, fazer história. Parecemos clubes do interior jogando contra potências futebolísticas da capital. Já os gringos vão fazer compras e curtir os hotéis de luxo das cidades árabes. Estamos muito mais próximos do futebol da Arábia e mesmo da África do que do futebol da Europa. Prova disso é que nas últimas 10 semifinais os clubes da América Latina foram batidos por clubes africanos e de outras praças. O futebol dos anos 80-90 foi último suspiro dessa proximidade; a distância se tornou insuperável pela força do poder econômico; o dinheiro destruiu a competitividade no futebol; um fosso gigantesco se abriu separando o futebol praticado no centro do Imperialismo com aquele da periferia.
Eu sei: os clubes europeus são “legiões estrangeiras” cheios de jogadores da periferia, mas eles apenas arrecadam a mão de obra no sul global; o dinheiro, a organização, os estádios e o marketing é todo deles. Pensem apenas o seguinte: o jogador Neymar ganha sozinho mais do que todos os jogadores do Palmeiras e do Flamengo juntos – que já tem salários obscenos para a realidade do país. Ou seja: ele ganha mais que o plantel inteiro dos dois clubes mais ricos do país. Segundo dados da revista Forbes de 2022, Neymar ganha US$ 55 milhões anuais entre salários e bônus por metas em campo. Por mês arrecada ao redor de US$ 4,5 milhões, o que representa na cotação atual quase R$ 23 milhões. Ainda de acordo com a publicação, Neymar ganha mais US$ 32 milhões por seu trabalho fora de campo, principalmente emprestando seu nome para publicidade de inúmeros produtos. O jogador mais bem pago do Brasil ganha um décimo do que ganha o Neymar. É um poder econômico contra o qual não há como competir.
Com o futebol europeu sendo comprado por bilionários do petróleo ou novos ricos do leste europeu a tendência é que este esporte fique cada vez mais distante do povo. Cada vez mais concentrador de renda – e de títulos – e paulatinamente afastado do trabalhador pobre, o destino desse esporte é se tornar um jogo para as elites, controlado por magnatas, com uma estrutura que visa essencialmente o lucro, na mais acabada perspectiva neoliberal. Enquanto isso, vai se afastando das torcidas, expulsas dos estádios e cada vez mais alienadas das decisões do clube.
O futebol também precisa de uma revolução, para evitar que venha a desaparecer pelo extermínio de sua motivação mais primitiva: a paixão.
As pessoas que vivem fazendo textões exaltando a possibilidade do dinheiro de trazer felicidade e paz de espírito, romantizando e exaltando as coisas que o dinheiro pode comprar, deveriam conhecer a história do Thiago Brennand, famoso playboy pernambucano que foi preso hoje em Dubai. Sua longa história de abusos é tão extensa quanto a lista de pessoas que se afastaram dele, em especial sua própria família. Seu dinheiro atrai interesseiros(as) e oportunistas, mas afasta aqueles que o conhecem em profundidade.
Uma das irmãs, conhecida nutricionista da cidade, relatou que tanto ela quanto seus 3 outros irmãos não tem nenhum contato com Thiago há 20 anos. Gente, 20 anos sem falar com os próprios irmãos. Que riqueza é essa que destrói os laços familiares?
Eu não tenho interesse algum em desculpar as inúmeras atrocidades que este rapaz cometeu. Espero mesmo que pague suas dívidas e que possa reavaliar sua trajetória nesse mundo. Por outro lado, penso que este ódio e o desprezo imenso que tem pelos outros – em especial sua família – devem estar relacionados a feridas ainda abertas, traumas muito precoces na sua vida afetiva, desamores dolorosos que foram potencializados pela sensação de impunidade e onipotência que o dinheiro em excesso é capaz de produzir em qualquer um. Dinheiro, assim como a beleza e o talento, são fardos pesados para carregar. Aliás, o próprio nazareno já nos alertava que é mais fácil um camelo passar pelo buraco de uma agulha do que um “burguês” (desculpe, preciso deixar claro) entrar no Reino dos Céus. E por quê? Ora, porque somos egoístas por natureza, e sem uma castração adequada em nossa propensão egocêntrica, acabamos acreditando mesmo que somos o centro do mundo.
O que este rapaz expõe como comportamento narcisista, violento, misógino, racista, homofóbico e aporofóbico (desprezo pelos pobres) nada mais é do que a visão crua das feridas afetivas que insidiosamente destroem seu espírito. Ele fez muitas vítimas pelo seu comportamento, mas por certo que ele também é mais uma delas.
Falso dilema. O dinheiro REALMENTE não compra a felicidade, mas dizer isso NÃO significa romantizar a pobreza, e tão somente reconhece que o dinheiro se relaciona aos desejos, os quais são infinitos por definição. Boa comida não é felicidade, apesar de nos propiciar momentos felizes. Pobreza é carência material no nível das “necessidades”, e para eliminá-la pouco dinheiro se faz necessário. A frase que mais bem sintetiza esse conflito vem de Sêneca: “A pobreza não surge pela carência dos recursos, mas pela profusão dos desejos”. Assim, quem muito deseja, muito sofre.
Para não se romantizar a pobreza acabamos seduzidos pelo seu antípoda e romantizamos o dinheiro, como se a riqueza material fosse capaz de dar conta da angústia essencial humana. O número gigantesco de milionários infelizes, adictos ou autocidas, cuja miséria humana se constata no vazio existencial que cultuam no seu mundo cercado de dinheiro e posses, mostra que a capacidade do dinheiro em produzir completude e felicidade é limitada – e talvez inexistente.
Já tive muito dinheiro e hoje tenho uma vida modesta. Não vejo nenhuma diferença de qualidade entre as vida que tive. Em ambas recordo os encontros e todas as coisas gratuitas que a vida me proporcionou. Tenho como ideia de que “todas as coisas na vida realmente valiosas são gratuitas”. O olhar do seu amor, o nascimento dos filhos e dos netos, as conversas com meu pai, o almoço com minha mãe, as brincadeiras com meus irmãos, as piadas, as histórias; todas lembranças feitas de encontro e convívio. Todo o resto, aquilo que pode ser comprado, não me traz nenhuma memória afetiva superior às coisas simples da vida.
Uma vez convidei um amigo para viajar à Europa comigo. Ele estava muito deprimido e declinou do convite. Diante da minha insistência respondeu: “Para quem está deprimido a beleza de Paris desaparece, seu encanto se esconde por detrás da tristeza e do amargor. De que valeria tanto brilho para uma alma incapaz de sentir sua luz?”
Uma pergunta sincera: vale a pena investir no enriquecimento e morrer de cirrose ou infarto aos 40 anos? Com a família destruída e os filhos se matando pela herança? Cheio de amores falsos e interesseiros? Vivendo de aparências? Colocando valor em coisas e objetos ao invés de afetos e relações? Sabendo que todos à sua volta valorizam o que você tem é não quem você é?
Bem… isso se chama romantizar o dinheiro, acreditando numa potencialidade falaciosa que lhe garantiria a compra de algo que – em verdade – não se pode comprar.
Quem acredita nessas ideias deve pensar que ninguém se suicida em Paris ou São Petersburgo. Talvez ache que estar deprimido numa favela ou trancado num quarto em Dubai faz alguma diferença (desde que tenha as necessidades básicas supridas). Não romantizem a pobreza, mas também não idealizem a riqueza, acreditando que a posse de bugigangas possa livrar alguém de tormentos e sofrimentos psíquicos.
Quem já sofreu desse mal, ou já teve alguém ao lado sofrendo de depressão, pôde perceber que a sedução das alegrias externas não os afeta. Quem diz que curaria sua depressão com uma visita ao shopping, uma viagem à Europa ou uma casa melhor não está deprimido; está apenas sofrendo de capitalismo.
Não romantizem demais o skate. Não acreditem que a “cultura do skate” é diferente das demais. Ora, não haveria porque ser assim. A nossa medalha de prata foi ganha por uma criança de 13 anos. O que ela diz é porque ela é uma garota pré adolescente, não por que o skate é “solidário”, “não competitivo” ou diferente dos outros esportes. O que hoje se diz do skate ontem era dito do surf, mas o tempo mostrou que não há uma “cultura” diferente quando existem disputas, vitórias, prêmios, fama, medalhas, glória… e dinheiro.
Olhem para o lado e vejam que entre os homens esse mesmo esporte se comporta como qualquer outra modalidade tradicional de competição. Isto é, brigas, tretas com publicidade, luta por espaço e exposição, favorecimentos, ressentimentos etc. Quando esses elementos todos se misturam a pureza toda se desbota e aparece a face menos fantasiosa do esporte.
Discordo com veemência da visão que associa dinheiro à felicidade, mas aviso que isso nada tem a ver com uma “elegia à simplicidade” ou uma objeção simplória ao consumo. Não bastassem os exemplos de ricos com vidas miseráveis e de populações inteiras que são felizes com o pouco que têm, também há que entender a diferença brutal entre “necessidades” e “desejos”. Os primeiros nos garantem a vida e são simples e finitos; já os segundos são eternos e imortais incapazes de oferecer a completude que ilusoriamente neles buscamos.
Associar “falta de dinheiro” com infelicidade é pura tolice; confundir a escassez do dinheiro com “pobreza”, também. Privar pessoas de suas necessidades produz sofrimento e miséria humana, entretanto, tentar encher o poço sem fundo dos desejos imaginando atingir felicidade e plenitude não passa de uma ingenuidade catastrófica.
É um erro “romantizar a pobreza”, por certo, até porque não há nada de moralmente elevado em ser a ponta oprimida e explorada do capitalismo. Por outro lado, imaginar que o dinheiro é capaz de produzir mais felicidade quando se ultrapassam os limites das necessidades humanas é oferecer a ele uma tarefa que é incapaz de cumprir. Para quem acumula dinheiro com o objetivo de ser feliz apenas digo que “são tão pobres que tudo o que possuem não passa de dinheiro”.
Prefiro citar o pensador romano Sêneca, quando diz que “a pobreza não se produz pela escassez de recursos, mas pela multiplicidade dos desejos”. Quanto mais se tem, mais o desejamos, e assim indefinidamente, produzindo uma reversão cruel: ultrapassado um certo volume é o dinheiro quem nos possui, e não nós a ele.
Albert Mahooney, “Ten tips for a life in the jungle”. Ed. New Frontier, pág. 135
Albert Mahooney é âncora de televisão Denver 7, no Castle Rock News nos Estados Unidos. Escreve também em jornais locais em sua cidade Natal, Castle Rock, Colorado-USA. Escreve para jornais da região, em especial sobre política e cultura. Suas colunas foram transformadas em livro com o nome de “Ten tips for a life in the jungle” (Dez dicas para a vida na Selva).
Que impacto seria produzido se cortássemos o salário dos políticos pela metade? O que isso representaria em dinheiro para o país? Por que deveríamos cortar o salário de políticos e não de presidentes de estatais, funcionários graduados, juízes e membros do MP?
Com sinceridade, a tese que coloca o salário dos políticos como “o problema” é uma bandeira da direita. O sonho dos extremistas do Estado Mínimo é que políticos trabalhem de graça, porque desta forma apenas os empresários e ricos poderiam exercer essa função, pois não precisam trabalhar para ganhar seu sustento.
Culpar desta forma os políticos e seus salários é um discurso que tenta atingir a POLÍTICA representativa liberal, e serve aos interesses autoritários.
PS: claro que alguns abusos devem ser cortados, como permitir que políticos populistas e reacionários aluguem BMW com dinheiro público. Ou as verbas de gasolina. Ou tantas outras falcatruas inaceitáveis. Mas culpar seu salário pelos problemas no Brasil é absurdo, ou oportunismo…
Passei boa parte da minha vida escutando a expressão “pensamento de pobre” para definir pessoas que tinham o costume de economizar em bagatelas, como comprar roupas de qualidade menor, pedir carona, comprar em menor quantidade ou simplesmente que deixavam de consumir para não gastar seu dinheiro.
Evidentemente, como em qualquer ação humana, essa postura é sempre acompanhada de infinitas racionalizações. Ora dizem que a marca genérica é igual à oficial, que não vale a pena gastar com supérfluos ou que não acham justo gastar tanto com algo que é possível viver sem.
Quem critica este “Pensamento de pobre” afirma que se trata de um defeito de mentes constritas; um paraefeito da menos-valia. Apontam que esse pensamento constrói atitudes diminutas, tímidas, pequenas em sua amplitude, e que a conduta justa para uma alma ambiciosa é pensar sempre com grandiosidade e valor.
“Vou me dar de presente porque mereço“, falam aqueles cujas atitudes são opostas ao pensamento de pobre. Dizem que as coisas boas da vida são oferecidas àqueles que fazem jus a elas, mas que é responsabilidade de quem quer vencer buscá-las ativamente. “Pense alto, pense grande e permita-se fazer uso do que conquistou”, dizem estes.
Eu compreendo muito bem a perspectiva de quem pensa positivamente e se acredita merecedor dos benefícios que podem ser comprados. Não posso dizer nada contra essa forma de enxergar a si mesmo inserido no mundo. Entretanto, sou obrigado a reconhecer que desde tenra idade cultivo o “pensamento de pobre”.
Reconheço pertencer a esta “corrente” sem nenhum constrangimento ou culpa, E mais: não se trata de defender dessa escolha, mas tão somente fazer uma confissão: meu pensamento foi sempre guiado pela lógica da escassez.
Uso celular modesto, e sempre de segunda mão. Os poucos carros que tive na vida (com exceção de um que tirei num consórcio há 30 anos) eram todos usados. Minhas roupas compro muito baratas ou em “thrift shops” durante uma viagem. Não há “etiqueta” em nenhuma roupa que visto. Vivo em uma casa pequena e sem luxos e nunca me deixei seduzir pelo brilho das mansões, dos carros, das festas ou da opulência, mesmo quando ganhava muito mais do que a média dos brasileiros.
Digo isso sem qualquer vaidade, ensejando mostrar superioridade espiritual ou mesmo a correção de minhas ações. Não se trata disso, mas sim o reconhecimento de uma decisão subjetiva ligada à valores do inconsciente: nem pior nem melhor, apenas enxergo o mundo dessa forma.
Suspeito que a escassez foi minha companheira em vidas passadas e que este traço se manteve nesta existência atual. Isso explicaria a tendência irrefreável de enxergar as coisas pela perspectiva da contenção.
Faço uma analogia com outras escolhas que fiz na vida. Minhas pacientes por vezes se assombravam com o fato de eu ter sido pai ainda muito jovem, mal adentrando a terceira década de vida. Perguntavam se eu achava melhor ter filhos mais cedo ou mais tarde na vida, e eu sempre lhes dizia que “o melhor momento é quando se quer”. Eu quis ser pai muito cedo, mesmo sem plena consciência disso, e por este fato sou muito grato, mas entendo perfeitamente quem prefere adiar esta decisão para celebrar uma juventude livre e sem amarras.
Da mesma forma, entendo quem prefere usufruir de todas as coisas “compráveis”, acreditando que elas podem lhes trazer alegria e prazer. Não há erro algum em admirar o belo ou usar o dinheiro para garantir conforto e segurança.
Entretanto, como eu disse, não se trata de escolhas plenamente conscientes. Tanto quanto a escolha por uma gravidez prematura ou mais tardia, a opção por colocar alegria e realização nas “coisas” não é feita de forma racional, mas opera nos porões da mente, e sobre essa decisão não cabe nenhum julgamento de valor.
De minha parte estou certo de que continuarei com o pensamento de pobre até o fim dos meus dias. Não creio que haja cura para o meu mal e, se houver, talvez o tratamento seja muito caro. Prefiro não gastar com isso.
É também curioso o malabarismo para criminalizar a política, como se os políticos fossem uma espécie diferente de ser humano e fossem corruptos em essência. Tratar os políticos todos como criminosos apenas abre as portas para ditaduras e “outsiders”, que se acham “gestores”, mas que fazem dissimuladamente política à direita do espectro ideológico.
É bem sabido o desastre que advém do descrédito com a política. Esse discurso produziu Berlusconi, Trump, Bolsonaro e poderia ter produzido Moro não fosse a Vaza Jato. A solução para os maus políticos é mais política, mais crítica, mais vigilância e um sistema mais justo.
Eu não cultuo”políticos” de estimação, mas por certo tenho uma POLÍTICA DE ESTIMAÇÃO.
Segundo a concepção de vários escritores e pensadores da atualidade, a ciência contemporânea ocupa o espaço deixado vago pelas religiões no imaginário social, oferecendo as mesmas promessas de redenção e elevação que historicamente foram sustentadas pelas organizações religiosas. No ocidente, imagens de progresso permeiam a mídia relacionadas à tecnologia aplicada à saúde, criando uma atmosfera de ufanismo em relação ao combate às doenças e muitas vezes abafando o necessário senso crítico. Estimula-se uma ideia de transcendência e salvação, uma trilha de bem-aventurança pelo caminho da sofisticação tecnológica, que enfim vai nos redimir das limitações humanas. O progresso, entretanto, pode ser enganoso. Muitos chamam esta vinculação mítica com o progresso tecnológico simplesmente como “modernidade”, apesar de que talvez seja mais bem interpretado como escatologia.
Na teologia cristã a escatologia é aquilo no que depositamos esperança, o que preenche o futuro, os objetivos da história sendo materializados no Reino dos Céus ou na vida eterna (Janice Raymond). Em função desta visão mitológica relacionada ao uso da tecnologia, no caso especial da assistência ao parto, as discrepâncias entre a prática médica obstétrica cotidiana e as recomendações baseadas nas evidências são chamativas e desconcertantes. O debate relativo ao uso apropriado da ferramenta tecnológica para o parto não vem de longa data, sendo recentes as primeiras tentativas de estabelecer um consenso. Hoje em dia, em função dos custos crescentes na atenção à saúde, e a ideia de que este modelo tecnocrático é uma “bolha” prestes a explodir, é clara a necessidade de que se construa um espaço de diálogo entre as evidências científicas e a ação médica cotidiana.
Ao observar a inexistência de embasamento em inúmeras práticas rotineiras durante a gestação e o parto, a Organização Mundial da Saúde (OMS) criou, no ano de 1979, o Grupo Europeu de Estudos Perinatais (European Perinatal Study Group), convidando múltiplos atores sociais para um debate sobre as práticas relacionadas ao parto e nascimento. Dentre os representantes encontrávamos obstetras, neonatologistas, parteiras, enfermeiras, epidemiologistas perinatais, administradores da saúde, economistas, psicólogos, sociólogos e usuários. A ideia central destes encontros, financiados e promovidos pela OMS, não era como lidar com gestações de alto risco, mas, pelo contrário, seus objetivos precípuos eram como trabalhar com a vasta maioria de mulheres saudáveis que se encontravam diante dos desafios de uma gravidez normal.
No início das discussões, nos primórdios da década de 80, o termo “medicina baseada em evidências”, ainda era pouco utilizado, e não tinha a importância que tem nos dias de hoje como a principal ferramenta clínica para a prática médica (vide módulo IV – Obstetrícia e Medicina Baseada em Evidências – deste mesmo curso). Assim, o Grupo Europeu de Estudos Perinatais questionou as práticas vigentes em inúmeros serviços de atenção ao parto, utilizando as evidências científicas como critério para determinar quais as que deveriam fazer parte da prática rotineira e quais as que deveriam ser abandonadas por uma falta de consistência científica.
Este grupo pioneiro realizou um estudo da literatura mundial sobre práticas obstétricas e perinatais que demonstrou que apenas 10% das intervenções médicas tinham uma base satisfatória em evidências (Fraser, 1983).
Tal grupo conduziu pesquisas demonstrando grandes variações nas práticas obstétricas, com pequena ou nenhuma diferença nos resultados perinatais (Bergsjo et al, 1983). Estas variações ocorriam entre países, dentro dos países, entre distritos e mesmo entre hospitais, comprovando que muito da prática obstétrica e perinatal não é necessariamente baseada nas melhores evidências científicas, mas nas opiniões e crenças dos médicos locais, especialmente na figura do “chefe de serviço”.
A realização das práticas obstétricas passa por uma construção essencialmente mitológica e totêmica. Aqueles em posição de autoridade possuem o poder de estabelecer rotinas e protocolos, sem a necessidade de que suas condutas recebam um tratamento científico e apurado; as “eminências” se tornam mais importantes do que as “evidências”. Apesar da aparência científica e racional, nossa organização médica obedece aos mesmos modelos de autoridade das sociedades simples e primitivas de milhares de anos passados.
As questões que surgem desta situação, que é comum em todo o mundo ocidental, são variadas e complexas. Se não são as evidências científicas as principais norteadoras das condutas dos profissionais que assistem aos nascimentos no ocidente, quais são as suas reais motivações? Porque um evento essencialmente feminino como o parto é conduzido por pressupostos filosóficos tão marcadamente masculinos? Porque a distância entre as recomendações da OMS, Ministério da Saúde, OPAS, Biblioteca Cochrane e outras instituições renomadas e a prática diária nas maternidades do ocidente? Porque a ponte entre ciência e assistência está quebrada?
Os profissionais que assistem ao nascimento humano são normalmente guiados por “padrões de assistência”, ou protocolos. A origem destes protocolos é multifatorial. Alguns deles são verdadeiramente baseados em evidências científicas, mas isso está longe, como veremos, de ser uma regra. Se as evidências revelam que uma prática em particular é extremamente arriscada (como Talidomida, Dietilestilbestrol, Raios X, etc…) é provável que esta conduta seja descartada dos protocolos. Se as evidências oferecem suporte para uma prática que favorece os médicos (monitorização fetal deve ser usada quando existe indução hormonal e bloqueio peridural) era será padronizada. Se uma prática é incontroversa e benéfica, mas não é favorável ao médico (postura verticalizada para o parto) a probabilidade de ela ser padronizada em um serviço é muito pequena, e é por esta razão que temos uma distância muito grande entre as evidências científicas e as práticas cotidianas nos centros obstétricos. Os critérios, no modelo contemporâneo de assistência, não são centrados na paciente; deslocaram-se para a figura do médico, atual detentor do conhecimento autoritativo relacionado ao evento. Assim percebemos que movimentos como a Humanização do Nascimento se baseiam na reversão de um padrão médico que deslocou mães e bebês do centro da atenção para colocar neste lugar as necessidades de médicos, instituições e os lucros do mercado da saúde.
Dentre as razões para a assimetria observada entre as evidências científicas e o que realmente observamos nos centros obstétricos, podemos enumerar as que se seguem:
a) Hábito – Os protocolos de assistência são questões importantes porque na sua elaboração concorrem vários fatores não médicos. Mesmo quando os clínicos oferecem a “experiência pessoal” como justificativa para a adoção de uma determinada prática a razão mais provável deve ser o “hábito” – a maneira como sempre foi feito. Por outro lado, é interessante notar, como nos ensinou Robbie Davis-Floyd, que o hábito não ocorre aleatoriamente nas sociedades, desde as primitivas às mais complexas. Em verdade, seria mais adequado chamar este fenômeno de “ritualística”. Mas porque deveríamos acreditar que os protocolos ou rotinas hospitalares são na verdade “rituais”, controlados por forças não racionais (ou pré racionais) poderosas e ligadas aos valores profundos de nossa cultura? Para entender melhor essa proposta faz-se necessário entender o conceito de ritual que Robbie Davis-Floyd utiliza:
“Um ritual pode ser definido como um ato repetitivo, padronizado e simbólico, de uma crença cultural ou um valor. Estas atitudes podem ser simultaneamente ritualísticas ou técnico racionais”.
Desta forma, a repetição padronizada de condutas dentro do centro obstétrico poderia caber perfeitamente no conceito de ritual, desde que essas mesmas condutas sejam representantes simbólicas de crenças e valores culturais. Ainda como nos diz Robbie,
“O Sistema de Crenças de uma cultura é encenado através de rituais, e uma análise destes rituais pode mesmo nos levar diretamente à compreensão deste sistema de crenças”.
Os enemas (lavagens), as roupas brancas e indiscretas, a separação da família, a tricotomia (corte dos pelos), o soro endovenoso, a episiotomia (corte vaginal para a saída do bebê) são rituais modernos que podem nos levar à compreensão de valores culturais profundos, principalmente no que diz respeito, ao feminino, à mulher e à própria posição que esta ocupa na cultura. O momento do nascimento é de profunda abertura sensorial, e o melhor período para que se determine o específico lugar que a mulher deve ocupar na sociedade. Com o surgimento do patriarcado, há dez mil anos, o evento da gravidez e do parto tornou-se um momento propício para um reforço da submissão feminina à nova ordem social. Muitos rituais encenados durante o nascimento são carregados desta simbologia. As limpezas, os cortes, as ligações com a instituição (soro), e a separação do recém-nascido cumprem essa função subliminar, e por esta razão são tão uniformemente distribuídas entre as culturas.
“Às vezes, as crenças e valores existentes são explicitados enquanto são representados, mas muitas vezes os valores profundos que um ritual expressa são da ordem do inconsciente, ao invés de conscientemente determinados”.(Robbie Davis-Floyd, 1992).
Os “hábitos médicos”, como vimos, são muitas vezes rituais que o sistema tecnocrático de assistência utiliza para ressaltar os valores dos quais os médicos são reprodutores e guardiões. Evidentemente que, em sua imensa maioria, estas atitudes são inconscientes. Entretanto, daí é que vem toda a força dos rituais obstétricos, pois a racionalidade não atinge as origens primitivas destes comportamentos, que se escondem no mundo obscuro dos desejos e motivações irracionais. Mesmo que existam explicações (e não justificativas) para a utilização de um grande número de rotinas hospitalares, a simples discussão racional de sua conveniência ou risco se mostra incapaz, em curto prazo, de desfazer a sua utilização em larga escala. Mostrar racionalmente a inadequação, por exemplo, da posição de litotomia, enemas, tricotomias ou da utilização irrestrita de episiotomias não se mostrou eficaz para erradicar rotinas evidentemente inadequadas e arriscadas para as mulheres e seus bebês, e as razões para essas discrepâncias estão nas raízes inconscientes para a sua utilização.
b) Conveniência – É evidente que em um mundo controlado pelo tempo o parto desempenha um desafio ao modelo contemporâneo de praticidade. Um nascimento pode ocorrer em 10, 12, 24 ou mais horas, requisitando a presença de um profissional que ofereça suporte, segurança e apoio para a paciente em trabalho de parto durante todo este tempo. Nos moldes atuais um obstetra (principal responsável pela assistência ao parto nas culturas das Américas) tem dificuldade em conciliar suas tarefas, empregos, férias, lazer e consultório privado com a eventualidade de um nascimento. A tentativa de controlar o início de um parto pode ser vista na incidência alarmante de induções de parto (uso de hormônios para o estímulo das contrações) ou mesmo nas cesarianas com hora marcada. Como um exemplo deste condicionante como modificador dos resultados, podemos ver no gráfico abaixo, a incidência de cesarianas na cidade de Porto Alegre e a sua frequência diminuída em sábados e domingos, indicando uma clara relação com o conforto dos profissionais que controlam sua execução.
Não se trata de culpabilizar categorias ou corporações, mas de entender que as motivações não relacionadas diretamente com o bem-estar materno e fetal são realidades inquestionáveis e que produzem efeito. Estes efeitos podem ser claramente mensuráveis, e são responsáveis por inúmeros problemas na atenção às grávidas. Alguns destes resultados podem ser constatados pela incidência de 55.6% de cesarianas no Brasil, e mais de 30% nos Estados Unidos. A OMS determina, através dos consensos de assistência adequada ao nascimento, que “não existe justificativa para uma incidência de cesarianas acima de 15%, em qualquer lugar do mundo”. Assim sendo, os índices exagerados de intervenção, por si só, são indicadores muito claros de que algum conflito de interesses existe, forte o suficiente para modificar as condutas e procedimentos médicos.
Além disso, podemos contabilizar as dificuldades de pagamento para os profissionais que prestam assistência ao parto através de convênios de saúde. Em muitas grandes cidades do Brasil esses valores mal ultrapassam U$ 200.00, e é exatamente nas mulheres da classe média que as operações cesarianas são mais utilizadas. Como diz Marsden Wagner, “a camada social que menos necessita desta cirurgia é a que mais faz uso dela”. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) afirma que 88% das pacientes da classe média tem seus filhos através de cesarianas, o que significa que quase nove de cada dez mulheres deste segmento social realizam uma grande cirurgia para o nascimento de seus filhos, arcando com todos os riscos associados a ela.
Outro fato relacionado à conveniência é o treinamento deficiente dos profissionais médicos, tanto na escola médica quanto nas residências médicas. Com uma formação cada vez mais centrada na patologia e na resolução de problemas e doenças, o obstetra acaba devotando pouca atenção ao aprendizado complexo da assistência ao parto normal. Quanto mais se (ultra) especializa, mais perde o contato com a fisiologia do nascimento, e mais vai se afastando das habilidades múltiplas necessárias para a prática obstétrica fisiológica. O atendimento ao parto é uma capacidade desenvolvida através de milênios de adaptações, e tem sua sabedoria própria. A “redução” do nascimento a uma série previsível de eventos mecânicos retirou dos profissionais que o atendem as capacidades de entendimento psicológico, afetivo, emocional e espiritual, fundamentais para uma compreensão ampla do processo.
Cada vez mais os obstetras sabem menos como lidar com as demandas emocionais dos partos e, de forma inconsciente, direcionam suas pacientes para que sejam tratadas da forma para a qual foram treinados. As cesarianas, por diminuírem o tempo destinado ao cuidado, não atrapalharem o descanso do profissional, não colidirem com horas de consultório e emprego, não produzirem angústia diante do inesperado e por representarem o procedimento para o qual médico é mais treinado, representam uma solução mágica para os dilemas do parto. Infelizmente, mães e bebês é que continuam a pagar esta conta.
c) Medo dos Processos – Na Inglaterra, já nos anos 90 do século passado, 85% dos médicos eram processados uma vez, e 65% duas vezes (Capstick & Edwards, 1990; Lancet Editorial, 1991; British Medical Journal Editorial, 1991). Nada nos faz acreditar que esta tendência tenha diminuído nos últimos 30 anos. No Brasil a cultura de processos contra médicos não chegou ainda a este ponto, mas o medo dos tribunais já faz com que os médicos daqui comecem a utilizar a “medicina defensiva” como postura padrão no atendimento aos pacientes. Como um exemplo deste clima de medo, a própria ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology) apresentou ainda em 1995 um pronunciamento que critica a monitorização fetal contínua (ACOG, 1995), mas isso não foi suficiente para diminuir o uso alastrado de monitorizações fetais em trabalhos de parto normais. Essa conduta, baseada na insegurança e no medo do sistema jurídico, acaba obrigando o médico a uma reação protetiva, mas acarreta interpretações equivocadas de estresse fetal que, por sua vez, levam a intervenções e cesarianas em profusão. Muitas vezes esta conduta é a ação deflagradora da “cascata de intervenções” do cuidado com o parto. Tal atitude é provocada pelo pânico que os médicos apresentam de que a ausência de uma documentação clara do bem-estar fetal possa ser usada contra si mesmos em juízo.
Os obstetras no Brasil são a especialidade mais processada, e quase todos os processos estão relacionados com a assistência ao parto normal. Quase nunca encontramos acusações contra médicos que abusam de cesarianas, mesmo que os resultados sejam funestos e desastrosos. Profissionais que usam a tecnologia, mesmo que de forma inadequada e perigosa, estão protegidos por um manto de proteção, através do “imperativo tecnocrático”, que diz que “se houver tecnologia ela deve ser usada”. Esses comportamentos se baseiam no “mito da transcendência tecnológica”, que é um dos mitos mais poderosos da cultura ocidental contemporânea.
Acreditamos, enquanto sociedade tecnológica individualista, na capacidade transformadora e redentora da tecnologia, e essa crença – de caráter pré racional – é a principal condutora de nosso comportamento. Enquanto os médicos que utilizam a medicina baseada em evidências não forem protegidos, através de uma discussão global de políticas de saúde que inclua o judiciário e o Ministério Público, o medo dos processos e dos julgamentos baseados em modelos de práticas locais continuará a manter nos médicos uma atitude amedrontada e defensiva, acarretando um crescimento de intervenções e da consequente morbidade relacionada ao parto.
d) Interesses Comerciais – O poder dos interesses econômicos no parto é sutil, mas muito difundido. Universidades, hospitais e médicos cooperam de maneira íntima com a indústria. Esta tem acesso aos pacientes e a pesquisadores médicos altamente capacitados. A indústria também ganha na publicação paga de pesquisas – relacionadas ao uso de tecnologia – em jornais médicos e congressos. Médicos e outros profissionais podem promover suas carreiras através de pesquisas financiadas pela indústria de medicamentos e equipamentos, o que é uma forma de conseguir status e reconhecimento.
Inegavelmente, desde a transformação da medicina em um “negocio bilionário”, as pressões das grandes corporações de medicamentos são cada vez mais fortes. Hospitais faturam mais com as cirurgias internações, produzindo uma necessidade de manter a lotação dos hospitais sempre acima de um nível crítico, usando a mesma lógica da hotelaria comum. Os custos hospitalares são altíssimos em função dos profissionais qualificados que são chamados a trabalhar lá, além da manutenção dos equipamentos de alta tecnologia e de última geração. Diante dessa contingência, hospitais são vistos como empreendimentos caros e gerenciados com a mesma lógica capitalista de lucro, segurança de investimento e risco. Por outro lado, a “matéria prima” dos hospitais é o doente, que se torna moeda corrente e objeto de manipulação. Com todas estas pressões é natural que existam interferências de caráter econômico e financeiro nas decisões dos profissionais concernentes às condutas clínicas e, em última análise, sobre a saúde e o bem-estar dos pacientes.
O princípio básico fundador da atividade médica é de que, qualquer que seja a conduta, ela deve ser primariamente em benefício do paciente, e não dos profissionais ou do sistema. Desta maneira, os fatores não médicos de hábito, conveniência, medo de processos e interesses comerciais – que são claramente relacionados com os interesses dos profissionais – jamais deveriam influenciar os protocolos e rotinas de atenção ao parto. Infelizmente a realidade nos mostra que tais protocolos e rotinas obstétricas, em todos locais avaliados, refletem uma compilação e uma legitimação das opiniões e experiências de médicos influentes, baseados simplesmente no que estes realizam em suas práticas. Infelizmente, as práticas assim determinadas não são normalmente baseadas em evidências, e refletem fortemente a pressão de fatores alheios ao cuidado nestas condutas e rotinas.
Ao lado disso, o poder do conhecimento usado por profissionais que possuem autoridade não se expressa no sentido da adequação destas condutas, mas porque “é assim que funciona” (Jordan, 1993). A antropóloga alemã Brigitte Jordan, descreve que:
“Para legitimar uma forma de conhecimento como sendo autoritativa é necessário desvalorizar ou diminuir todas as outras formas de conhecimento” (Jordan, 1993).
Assim, os profissionais da área da saúde que resolvem trabalhar com um modelo humanístico, centrado na pessoa e mesmo com condutas baseadas em evidências, são frequentemente tratados como “hereges” ou ameaçantes ao sistema (“Global Witch Hunt”, Marsden Wagner). Segundo, ainda, as palavras de Brigitte Jordan,
“Aqueles que se ligam a sistemas alternativos de conhecimento tendem a ser considerados como atrasados, ignorantes, ingênuos ou ‘criadores de caso’. O que quer que digam a respeito da negociação sobre práticas obstétricas de rotina, por exemplo, é considerado irrelevante, sem fundamento ou sem relação com o assunto”. (Jordan, 1993)
A lista de intervenções contemporâneas com discrepâncias entre as práticas e as evidências científicas é longa, e inclui: ultrassonografias de rotina durante a gravidez, uso rotineiro de monitorização fetal, indução com ocitocina ou misoprostol, posição de litotomia durante o período expulsivo, cesarianas e episiotomias (veja mais sobre esses procedimentos no módulo IV “Obstetrícia e Medicina Baseada em Evidências”). Além disso, alguns modismos obstétricos aparecem de tempos em tempos. “Cada dogma tem sua chance de aparecer”, como já nos alertava Marsden Wagner, em “Bad Habits”. Há algumas décadas o manejo ativo do trabalho de parto (Active Management) era um destes dogmas, apesar de nunca ter apresentado uma base científica consistente (Thornton & Litford, 1994). Outro modismo é a epidemia de bloqueios peridurais no combate à dor no parto, com igual falta de suporte em evidências (Howell, Chalmers, 1992; Chalmers, 1992). Além disso, os riscos para mães e bebês raramente são incluídos nos consentimentos informados a respeitos dos bloqueios anestésicos (Thorp et al, 1993; ACOG, 1995).
Muitas outras condutas atuais representam esta tendência de aplicar às rotinas condutas influenciadas por fatores não médicos, mas que de alguma forma beneficiam os profissionais e suas corporações, o modelo econômico e as instituições. Qualquer incorporação de tecnologia é recebida quase sem restrições e, mesmo que os resultados sejam comprovadamente negativos (episiotomias de rotina, monitorização eletrônica, parto em decúbito dorsal, ultrassonografias de rotina, etc.), sua retirada é extremamente lenta. Como um exemplo muito claro dessa tendência, os trabalhos definitivos contrários às episiotomias de rotina datam de 1987, há mais de 3 décadas. Entretanto, ela ainda é realizada na imensa maioria dos partos normais do Brasil. A razão para isso é que sua introdução sintonizava fortemente com uma crença social inconsciente de “transcendência tecnológica” além de apoiar e sustentar a compreensão cultural da “defectividade feminina essencial”. Somente o entendimento destas forças incorpóreas e poderosas será capaz de fazer com que sobrepujemos estas crenças despregadas da realidade científica e possamos oferecer o melhor para as mulheres que passam pelo mais incrível e transformador “ritual de passagem”: o nascimento de seus filhos.
Jordan, B. 1993 “Birth in Four Cultures”, Waveland Press, Prospect Heights, Illinois, US
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Estude cuidadosamente o texto “Obstetrícia e Ciência” e responda as questões que seguem de modo objetivo e procurando dar exemplos práticos sobre os assuntos a que elas se referem. Preferencialmente, não utilize mais do que duas páginas para todas as respostas solicitadas neste exercício.
Porque os protocolos obstétricos podem ser considerados como rituais? Explique.
Qual a origem das discrepâncias entre as práticas obstétricas correntes e a medicina baseada em evidências?
Porque a utilização de condutas baseadas em evidências científicas esbarra na postura de profissionais em posição de autoridade?
Como as questões econômicas influenciam as práticas rotineiras em centros obstétricos? Que alternativas podemos oferecer para este tipo de interferência?
Orelhas de Vidro 