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Entrevista Juiz de Fora

1- Como a equipe interdisciplinar pode contribuir com assistência ao parto e nascimento?

A ideia de equipe interdisciplinar foi criada a partir da própria institucionalização do parto. No passado, estas atribuições de atenção à mulher e ao recém-nascido eram assumidas pela parteira e suas auxiliares, mas uma série de mudanças na estrutura básica da atenção ao parto forçaram a diversificação destas funções. Nosso modelo passou a ser centrado no médico, e não mais na parteira. O local do nascimento passou a ser o hospital, um local construído para manter e tratar pacientes extremamente incapacitados, até para deambular (os mais saudáveis iam para “ambulatórios”) e a própria forma como encaramos o nascimento humano modificou-se profundamente. – de um processo natural para um evento médico. Os médicos são formados por 6 a 9 anos dentro da universidade para tratar doenças e oferecer intervenções que possam tratá-las, mas fica claro para qualquer observador que as gestantes NÃO são doentes e sequer precisam de quaisquer intervenções na maioria das vezes. Assim, o modelo “iatrocêntrico” (centrado na figura do médico) coloca no centro da cena do parto um técnico em intervenções que, via de regra, tem pouca ou nenhuma conexão emocional e afetiva com as pacientes a quem atende. Mais ainda, seus conhecimentos são relacionados à intervenção – que deveria ser a exceção e não a regra – e suas habilidades para lidar com as questões emocionais e psicológicas do parto estão ausentes ou são muito frágeis. Nesse contexto, percebeu-se a necessidade de que aparecesse no cenário da humanização um novo-velho personagem que pudesse oferecer os aspectos mais femininos e acolhedores que a institucionalização e a medicalização do parto nos sonegaram. Com isso surgiram as doulas em meados dos anos 80 nos Estados Unidos, e inundaram o mundo com suas habilidades de contornar os desafios emocionais que o parto reserva. Para além disso, se inicia no mundo ocidental a migração do modelo de atenção ao parto centrado no médico para as enfermeiras e obstetrizes, mas ainda assim uma atenção transdisciplinar terá sempre que contar com a presença do médico para tratar os desvios da fisiologia e a sombra da patologia.

2- Há um novo movimento que aborda a descentralização do modelo centrado no médico para dar força ao modelo de equipe interdisciplinar. Como funciona? Quais benefícios traz para o momento do parto?

Existem vários modelos aparecendo no mundo baseados na mesma premissa: a desmedicalização do parto, mudando a lógica da intervenção para a lógica do cuidado. Podemos também dizer que o que se pretende é a troca de um paradigma assistencial, deste modelo tecnocrático a que estamos sujeitos para o modelo humanizado, que se baseia em três elementos constitutivos:

  1. O protagonismo garantido à mulher, sem o qual teremos apenas um humanismo de fachada, sem profundidade;
  2. Uma visão abrangente e interdisciplinar, retirando da assistência ao parto da condição de “procedimento médico” para evento humano, sobre o qual vão incidir múltiplos pensamentos e propostas, vindas da psicologia, psicanálise, sociologia, antropologia, medicina, enfermagem e qualquer outro aspecto do conhecimento humano que se depare com as questões de nascer;
  3. Uma vinculação “umbilical”, consistente e dinâmica com a Saúde Baseada em Evidências, demonstrando que as ideias que norteiam este movimento são garantidas pelas descobertas cientificamente determinadas.

As vantagens da adoção desse modelo são inúmeras. Para além da participação efetiva da paciente nas decisões sobre seu corpo – uma questão para além da ciência, e que tem a ver com direitos humanos reprodutivos e sexuais – existem inúmeros indicadores que nos mostram que as intervenções para além da necessidade aumentam a morbimortalidade materna e neonatal. Portanto, regular estas intervenções e colocá-las dentro de limites razoáveis é uma questão que tangencia tanto os direitos humanos quanto a saúde pública.

3- Como você chegou à conclusão que o modelo atual de parto e nascimento está defasado?

Minha trajetória pessoal acabou me colocando em contato com as mulheres que davam assistência às gestantes em trabalho de parto sem serem médicas: as arteiras profissionais e as doulas (fui um dos introdutores do modelo de doulas no Brasil no início deste século). Isso pôde me mostrar o quanto existia de falha na assistência tecnocrática que eu oferecia, e que seria de enorme vantagem trabalhar com parteiras profissionais (enfermeiras ou obstetrizes) juntamente com doulas, para que o trabalho pudesse contemplar não apenas os aspectos médicos e fisiopatológicos, mas também as questões emocionais que afetam o parto. As enfermeiras e as doulas conseguiram, portanto, me mostrar que o parto é muito mais do que um evento medicamente controlado, e que em verdade é bem mais rico e abrangente do que eu jamais supunha. Além disso, meu contato com modelos de assistência ao parto de países tão díspares quanto Uruguai, Argentina, Portugal, Estados Unidos, Bulgária, México, Holanda e recentemente a China me mostrou que o caminho para um nascimento mais seguro e mais satisfatório estava ligado a aplicação de modelos humanizados ligados à garantia de protagonismo às mulheres. O mundo inteiro, na esteira das transformações sociais do final do século XX e no início do atual, nos mostram que não é mais possível tratar as mulheres como contêineres fetais e “bombas relógio” prestes a explodir, e que sua dignidade, assim como sua fisiologia, deveriam ser respeitadas.

4- Quais atitudes e mudanças devem ser realizadas pela equipe interdisciplinar para que o parto seja mais humanizado?

São muitas ações, mas todas se baseiam em uma ATITUDE diante do parto. Respeito à fisiologia, reconhecimento das necessidades ancestrais de suporte físico, psíquico, emocional, social e espiritual das gestantes. Proporcionar um ambiente adequado para a sacralidade do nascimento. Oferecer à família a possibilidade de participar do evento, quando a mãe assim o desejar. Restringir as intervenções o mais possível, dentro de limites de segurança. Cuidar a ocorrência de “verbose”, que é a doença produzida pelas palavras mal colocadas durante o processo de parto. Criar uma “psicosfera” positiva e criativa no local onde tantas transformações estão ocorrendo. Cuidar do uso exagerado de medicações, todas elas potencialmente perigosas. Respeitar os profissionais da equipe, pois deles também depende o sucesso do atendimento. Respeitar a cultura, as vontades e os desejos de quem vai parir.

5- Em um momento de reflexão você cita que “humanizar o nascimento é garantir o lugar de protagonista à mulher”. Como este ato deve ser realizado?

Sempre, durante todo o caminhar, do diagnóstico da gestação até o nascimento a mulher deve ser respeitada em suas decisões. Esta é em verdade a parte mais difícil para os profissionais que atendem: olhar a parturiente como sujeito e não mais como objeto de nossas intervenções e determinações. Sabemos que existe o que se chama de “humanismo superficial” que trata de elementos locais, arquitetônicos e de palavreado como pintar as paredes do hospital com cores agradáveis, treinar os profissionais em determinados procedimentos – como parto de cócoras ou na água – e evitar a “verbose” de termos inadequados como “mãezinha” e a infantilização do discurso dirigido à futura mãe, cheia de diminutivos e vozes melodiosas. Entretanto, todas estas ações – que são inequivocamente positivas – serão apenas “sofisticação de tutela” caso o protagonismo do nascimento não seja garantido à mulher. Sem que ela possa ser a figura principal de nossas atenções e do nosso cuidado teremos tão somente arranhado a superfície do controle patriarcal sobre o parto. Sem que seus desejos e visões de mundo sejam reconhecidos e respeitados não faremos uma verdadeira revolução no parto e ele continuará a ser o propagador de um modelo social anacrônico. “Mude o nascimento para mudar a humanidade”, já dizia o mestre Michel Odent.

6- Em um dos seus artigos você aborda a banalização da cesariana. Quais riscos as mulheres enfrentam a escolher esta modalidade de parto?

A banalização da cesariana demonstrou ser um risco à saúde das mulheres em todo o mundo, mas em especial nos países em desenvolvimento. Em um recente artigo (de algumas semanas) ficou demonstrado que, as cesarianas realizadas fora dos países desenvolvidos (do primeiro mundo), tem cem vezes mais possibilidade de produzir danos profundos à mãe. Os estudos até hoje publicados demonstram sem sombra de dúvida a potencialidade danosa das intervenções, em especial a mais radical delas: a cesariana; as dúvidas se concentram apenas no quanto de risco é associado ao procedimento. Isso não significa a demonização desta cirurgia, mas um chamado à moderação, para que ela seja somente utilizada quando houver real necessidade. Por isso mesmo é importante que busquemos nos aproximar dos exemplos de países desenvolvidos onde a atenção ao parto é colocada nas mãos de especialistas em parto vaginal: as parteiras profissionais, enfermeiras ou obstetrizes (de entrada direta), e que os partos com complicações sejam reservados aos médicos com pleno treinamento nas intervenções.

7- Quais recomendações você daria para as mulheres que estão grávidas ou pretendem ter filhos algum dia?

Informem-se sobre os seus direitos. Nunca entrem num hospital sem saber exatamente o que é garantido aos pacientes e, em especial, às grávidas e seus companheiros(as). Procurem profissionais que entendam a importância da humanização do nascimento, que conheçam e trabalhem com o suporte essencial das doulas. Investiguem o trabalho dos profissionais para saber se eles respeitam a fisiologia do nascimento – ou não. Não se deixe iludir por consultórios cheios e clínicas luxuosas; a humanização do nascimento está quase sempre vinculada à simplicidade, à sinceridade e a conexão pessoal e afetiva entre profissional e paciente. Procurem hospitais que tenham a humanização como proposta. Pesquisem sobre segurança de partos em casa de parto e domiciliares, para ver se são habilitadas para estas escolhas. Tenham confiança em sua capacidade de gestar e parir, mas mantenham uma porta aberta para a necessidade de uma intervenção. Discutam com seu cuidador, obstetra ou parteira, sobre as alternativas possíveis. Solicite que todas as ações realizadas sejam explicadas e orientadas antes de serem feitas. Tenha fé, mas tenha cuidado.

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Entrevista

 

Entrevista com o médico obstetra Ricardo Jones, Janeiro/2013

O termo “parto humanizado” ainda é desconhecido por boa parte das mulheres. Então, do que se trata o parto humanizado? No que ele se difere do “parto normal”? 

Parto normal normalmente se refere a parto vaginal, aquele que ocorre de acordo com a programação normal do processo de parturição, fisiologicamente estabelecido que culmina de forma o mais natural possível. Usamos o termo “parto normal” para contrapor à cesariana, ou nascimento cirúrgico. O parto “natural” normalmente é aquele que também chama­mos de “humanístico”, ou “parto humanizado”.  O conceito de parto humanizado passa pelo entendimento da mulher como condutora do processo, colocada na posi­ção de protagonista, e não na posição objetual e coisificada na qual é frequentemente colocada na atenção obstétrica cotidiana. Sem a restituição do protagonismo à mulher todos os esforços na atenção ao parto poderão apenas sofisticar a tutela a ela imposta. Além disso, o parto humanizado se es­mera em oferecer às parturientes uma assistência baseada em evidências científicas atualizadas e um ambiente propício ao estado alterado de consciência que ocorre no transcorrer de um parto, principalmente pela ação do coquetel de hormônios que são produzidos durante o processo. A humanização do nascimento é uma corrente de pensamento que existem no mundo inteiro e que se propõe a dignificar o parto combatendo as interferências desnecessárias no processo fisiológico.

Sobre as intervenções, como elas são vistas pelos médicos humanizados? Existem algumas que são aceitáveis, ou o parto humanizado não admite nenhuma delas?

Intervenções no âmbito da assistência ao parto podem salvar a vida de ambos: mãe e bebê. Entretanto o abuso destas práticas está acima de qualquer consideração. É inegável que esta elas deveriam ser usadas em casos extremos, mas inegavelmente são utilizadas por razões outras além dos possíveis benefícios para a paciente. Entre as intervenções usadas de forma abusiva destaca-se a cesariana. Esta cirurgia de grande porte deve ser evitada dentro dos limites de segurança, pois aumenta consideravelmente os riscos para mães e bebês. Os números variam nas centenas de estudos que avaliam os riscos e be­nefícios das modalidades de nascimento, mas todos são categóricos ao afirmar que, de maneira inequívoca, a cesariana acrescenta riscos ao processo, por ser uma ci­rurgia e invadir a intimidade do corpo. Além dos riscos maternos, podemos afirmar que a cesariana dificulta grandemente a amamentação por atrapalhar o processo de vinculação inicial entre mãe e bebê imediatamente após o nascimento, naquilo que os pesquisadores Klauss e Kennell convencionaram chamar de “A Hora Dourada”. Além da cesariana sabemos que qualquer intervenção ao processo natural e fisiológico do parto apresenta riscos inerentes, pois não existe nenhum substituto para o nascimento natural que seja mais seguro do que o processo construído nos milênios de adaptação. Entretanto, em situações patológicas, algumas intervenções corrigem trajetórias perigosas para o binômio mãe-bebê. A utilização de drogas como o sulfato de magnésio em casos de pré-eclâmpsia (pressão alta no final da gravidez) é um caso exemplar. Antibióticos para o tratamento de infecções maternas, o uso de um hormônio, a oxitocina, para corrigir transtornos de contração do útero, assim como outras intervenções, podem trazer segurança e auxiliar no processo de parto em casos selecionados. Nossa crítica será sempre direcionada ao abuso de tecnologia aplicada ao parto, e não contra a essência da tecnologia aplicada em benefício do homem. O parto normal é o melhor aprendizado possível para os dilemas e dificuldades de criar um bebê pleno de necessidades e sequioso de aten­ção. Diante do questionamento frequente sobre os limites da utilização de tecnologia, eu estabeleci uma proposta de as­sistência humanizada ao nascimento que se assenta sobre um tripé conceitual:

  • O protagonismo restituído à mulher, sem o qual estaremos apenas “sofisti­cando a tu­tela” imposta durante milênios pelo patriarcado.
  • Uma visão integrativa e interdisciplinar do parto, retirando deste o caráter de “pro­cesso bi­oló­gico”, e alçando-o ao patamar de “evento humano”, onde os aspectos emocionais, fisiológicos, sociais, culturais e espirituais são igual­mente valorizados, e suas específicas necessi­dades atendidas.
  • Uma vinculação visceral com a Medicina Baseada em Evidências, deixando claro que o mo­vimento de “Humanização do Nascimento”, que hoje em dia se espalha pelo mundo in­teiro, funciona sob o “Império da Razão”.

Quais são as vantagens de um parto via vaginal tanto para a mãe quanto para o bebê?

Primeiramente, não existe nenhuma “desvantagem” em oferecer às mulheres o que existe de mais moderno em termos do que a ciência médica nos fala da segurança aplicada ao parto. O parto humanizado tem suas condutas “amarradas” aos protocolos mais atuais no que diz respeito à segurança e à proteção do nascimento, entendendo-o como elemento vital na estruturação do sujeito. Uma postura mais ativa e participativa prepara a mulher, e por consequência o casal, para os dilemas da maternagem e os cuidados com o bebê. Como diria a antropóloga Barbara Katz-Rothman, “Parir não é apenas fazer bebês, mas fazer mães capazes e competentes para enfrentar as dificuldades da maternidade”. Entre­tanto, a humanização do parto pressupõe uma participação efetiva do casal em todas as decisões. Desta forma, com a adoção de um modelo centrado na mulher, a alienação que frequentemente observamos nos partos institucionais no Brasil tende a diminuir, pois a gestante e seu companheiro passam a ser participantes do processo, ao in­vés de meros espectadores. A responsabilidade passa a ser compartilhada. Se é óbvio que os profissionais continuam a ser responsáveis pela parte técnica, é também verda­deiro que o casal passa a ter uma posição muito mais importante na tomada de deci­sões. É deste debate entre a proteção do protagonismo da mulher e a proteção dos profissionais que surgirá um modelo mais eficiente e seguro. Muitos países estão adiantados nesta discussão, que precisa conclamar os profissionais que atendem nascimentos, o poder público, o judiciário, os homens e, evidentemente, as próprias mu­lheres.

Assunto espinhoso, até imagino a resposta, mas é preciso fazer o papel de “advogada do diabo”: os médicos e ativistas pró parto humanizado são “contra” a cesárea (é a imagem que muita gente tem)? Como eles se posicionam em relação a essa cirurgia?

Quando se estabelece uma crítica contra o abuso de uma atividade é natural que muitas pessoas pensem que ela se refere ao “uso” desta conduta. Entretanto, o movimento de humanização do nascimento surgiu no mundo inteiro como uma crítica à prática inadequada, excessiva e abusiva destas intervenções sobre o nascimento. Jamais os ativistas da humanização se posicionaram contra um procedimento que pode salvar vidas, tanto de mães quanto de bebês. As nossas queixas se direcionam ao excesso de cirurgias, drogas e outros procedimentos utilizados sem uma devida investigação quanto aos potenciais malefícios à mãe e ao bebê. A cesariana é uma operação maravilhosa, capaz de resgatar para a vida mulheres que, sem ela, estariam condenadas à morte. Todavia, o abuso de sua realização vem evitando a necessária queda na mortalidade materna mesmo em países desenvolvidos como os Estados Unidos. Questionar os excessos na sua utilização é fundamental para implantar boas práticas e acrescentar segurança no nascimento.

O que o Sr. diria para uma mulher que prefere cesárea porque tem muito medo de parir naturalmente? 

Minha postura diante dessa escolha é a de acolher seus medos e tentar trabalhar com eles. Entretanto, negar à elas a possibilidade de escolher é que me parece inaceitável, mas poucas mulheres se aventuram a falar sobre isso, e preferem desfiar justificativas intermináveis. O problema para mim nunca foi mulheres escolherem cesarianas por medo de sentirem uma dor temida e imaginada, mas quando essa “dor” é estimulada por práticas arcaicas, pela solidão, pelo uso exagerado de medicamentos, pelo afastamento da família e pela absurda proibição da presença de doulas em alguns hospitais como vimos ocorrer ultimamente. Para estas mulheres acena-se com a cesariana salvadora, e para elas parece que esta é a única opção digna existente. Se o parto normal fosse imposto às mulheres eu também sairia às ruas como defensor das escolhas informadas. Infelizmente o que se lê nos debates sobre a cesariana ainda é a ladainha desagradável e anacrônica do “menos mãe” e as explicações enfadonhas para cesarianas realizadas, na sua maioria injustificáveis à luz da Medicina Baseada em Evidências.

Em que momento um parto humanizado pode virar uma cesárea? Essa cesárea pode ser “humanizada”?

Um parto normal poderá virar cesariana em qualquer momento em que os riscos de manter a assistência natural e fisiológica do parto suplantarem – de forma inequívoca e clara – os riscos inerentes de uma cesariana. Esse momento deveria ser de aparição muito mais rara do que ocorre na modernidade. Muitas vezes os médicos agem por medo e despreparo, realizando um procedimento invasivo e perigoso por terem medo das possíveis consequências para si mesmos do uso da paciência e do bom senso. Não consideramos que uma cesariana possa ser “humanizada”, pois, por ser ela uma cirurgia de grande porte e controlada por profissionais médicos, ela não é “feita” pela paciente, como um parto normal. Por essa razão, por lhe faltar o necessário protagonismo restituído à mulher, ela não pode ser chamada de “humanizada”. Entretanto, ela pode ser digna, respeitosa, afetiva, correta, humana, gentil e embasada em evidências, desde a sua indicação (alicerçada em evidências) até o último ponto realizado no abdome.

Em linhas gerais, por que hoje é tão difícil conseguir um parto humanizado?

Temos poucos profissionais com coragem suficiente para serem questionadores, críticos, estudiosos e desejosos de defender a integridade – física, psicológica, emocional – de suas pacientes, correndo o risco de serem desconsiderados por seus pares e tratados como hereges. Além disso, na vigência da “mitologia da transcendência tecnológica”, muitas pacientes ainda acreditam na superioridade da tecnologia sobre a natureza, mesmo que tenhamos infinitos estudos demonstrando o contrário. Para mudar a forma de nascer precisamos repensar nossos valores culturais e nossas crenças, e tal empreendimento demanda tempo e paciência. Tais valores de uma sociedade não se alteram por decreto; são modificados pela lenta erosão de crenças antigas, substituídas por modelos que explicam melhor a realidade, num infindável embate entre teses digladiantes. No futuro, os profissionais humanistas – aqueles que colocam a paciente e seu bebê acima de qualquer outra consideração – serão escolhidos pelas próprias pacientes para serem ajudantes de um novo modelo de atenção que terá a horizontalidade como ética, a participação como norma e o protagonismo respeitado como lei.

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