A história deste texto está conectada com o capítulo “Das Escolhas” do livro “Entre as Orelhas – Histórias de Parto”. Nele ofereço outro olhar sobre a cena descrita; ao invés do drama médico das escolhas e dos caminhos possíveis, a perspectiva dramática da mulher que sofre a dor de um nascimento fora de hora. Desta forma pretendo fechar o círculo de possíveis olhares de um evento triste, mas que ao mesmo tempo nos ensina tanto sobre as fragilidades da vida e as escolhas que fazemos.
A decisão está tomada, e as rodas mal azeitadas da maca guincham pelo corredor estreito, driblando macas, cadeiras, enfermeiras e passantes. Para ela o mundo repentinamente se transforma em tetos mofados e luminárias sujas, que passam diante de sua face pálida como um filme antigo. Os olhos sequer se mexem. Fixos no alto, apenas aguardam a entrada no centro cirúrgico para voltarem a piscar.
O cheiro das limpezas, o brilho ofuscante de mil luzes, o som dos metais tilintando nas mesas e as rodas que param de guinchar lhe anunciam a chegada à sala de operações. Com esforço ajusta seu corpo cansado na mesa cirúrgica, auxiliada por pessoas sem nome, sem fala e sem rosto. Pendurado no braço o manguito; na dobra descorada do cotovelo a fina agulha penetra, por onde escoa um líquido cristalino. No teto a roda luminosa se acende, e pôde ver seus múltiplos rostos aflitos refletidos nos anteparos vítreos das lâmpadas.
Mantém-se em silêncio devocional, como se qualquer som quebrasse uma norma da qual não saberia a razão. Apenas obedece maquinalmente as ordens que lhe são dirigidas. “Vire-se para este lado”, diz um senhor mascarado de voz grossa, enquanto a enfermeira aperta seu queixo contra o peito desnudo. “Não respire. Se você ficar bem quietinha termino bem rápido”. Sente um choque elétrico a lhe percorrer a coluna e retesa o corpo em resposta, mas em seguida percebe as sensações paulatinamente desaparecendo. Dividida ao meio, seu corpo de baixo para e dorme; o corpo de cima silencia e espera. E reza.
Depois as higienes, os panos, as frases desconexas que lhe chegam aos ouvidos. Palavras cruzam a sala sem que delas se capte o sentido. Apenas o medo, como um código secreto compartilhado, percorre as almas da sala.
Então o silêncio. Por alguns instantes todos estão imóveis. Nada se ouve. Finalmente a lâmina grave fere a carne, abre o espaço, penetra. Depois disso, apenas o “bip” das máquinas quebra a monotonia sonora. Pequenos estalidos se seguem. Dos presentes, nenhum som, sequer uma expressão. A luz intensa cega, o tempo fica estanque. As camadas da carne rubra vão sendo abertas, uma após a outra, até que a nave uterina, com sua cor rosada e brilhante, aparece diante do brilho ofuscante do foco de luz. Ali, no casulo aconchegante de veias e membranas, repousa nosso herói.
Um, dois, três cortes precisos da navalha fria. O amnionauta, encerrado em seu mundo de sonhos, nem percebe que seus devaneios de sons e luzes tênues serão interrompidos pelo nosso chamado. Um último corte e chegamos no interior da diminuta esfera. Pela translucência das camadas, que envolvem o universo ínfimo do pequeno ser, podemos ver que ainda dorme. Com um golpe derradeiro e definitivo, rompemos a bolsa, e os panos verdes que cobrem a nudez se escurecem com o líquido amniótico que escorre sem pudor.
É o tempo de nascer.
Dois ou três movimentos e a cabeça salta para fora da ferida. “Desculpe, amigo. Não era seu tempo, mas foi preciso lhe resgatar”. Seu corpo miúdo escorrega para a sala e para o mundo, deixando como rastro o frágil fio que o liga à placenta. As mãos enluvadas suportam o corpo esquálido que, de tão frágil, mal pesa. Ao invés da pele uma fina camada transparente róseo-violácea. Ao invés de cabelo, uma tênue penugem que mal lhe cobre a cabeça. Recém saído do ventre materno ele abre os braços e por um instante parece procurar algo. Ou alguém. Sua expressão é de dor e angústia, a mais antiga de nossas emoções. “O que faço aqui? Porque interromperam meu sono?” pergunta-se. Seus dedos finos e azulados abrem-se e procuram agarrar a luva ensanguentada. Ele contrai seu corpo minúsculo, estende mais uma vez os braços enquanto aguardamos ansiosos os primeiros sons. Sofre, pela primeira vez, a dor do excesso de espaço. “Onde está minha mãe, que me envolvia e acalentava desde quando minhas primeiras células se dividiram? Onde está aquela que tocava com doçura cada pedaço do meu corpo? Abro os braços e só o que agarro é o espaço, o nada. Estou só.”
Abre a pequenina boca e quando esperamos um grito escutamos apenas um tímido e fino sibilo. Um lamento. A sala novamente se enche de silêncios. Cordões são cortados, amarra das almas desfeita. Os panos verdes o envolvem num triste celofane. Um sibilo a mais e ele é levado para distante dos nossos olhos.
Os corpos se separam em salas contíguas, mas a mulher cortada ainda jaz à nossa frente. Temos trabalho a fazer e o mais difícil de todos é suturar a alma dilacerada de uma mãe. Corroída pela culpa e pela angústia, olha para a porta que recém se fecha. Seus ouvidos se agrandam para escutar mais um sinal, por menor que seja, do pedaço de si mesma que há pouco se foi. Fecha os olhos e reza em silêncio. Chora pela separação, pelo medo de perder, pela tristeza de ver seu filho sofrer. Imaginariamente abre seus braços e o abraça, junto ao colo. Traz o rostinho amarrotado e lívido para perto do seu e sussurra em seus pensamentos “Mamãe está aqui. Não vamos nos separar. Sei o quanto precisas de mim e também sei o quanto é preciso que eu esteja ao seu lado. Não se desespere, mamãe está aqui”.
E nós, ao seu lado, apenas nos calamos e testemunhamos sua dor.
Na sala ao lado, outra batalha se trava. Consternados perguntamos àquele pequenino que se posta à nossa frente: “Por que agora? Por que tão cedo? Qual a pressa em chegar a um mundo de expiações e sofrimentos?”.
Sua resposta é apenas o choro fino, o lamento de uma alma apressada.
Conta menos a necessidade de quem recebe do que a falta de preparo e a impaciência de quem aplica. Uma cesariana mal indicada economiza tempo para quem a realiza, assim como uma palmada em uma criança irrequieta. Ao invés de amparar, cortar; ao invés de compreender, bater. Cesarianas e palmadas oferecem a sedução de um atalho rápido para um objetivo imediatista. Se o caminho parece inútil, que mal há em chegar logo ao final?
A questão é que o trajeto é constitutivo. Uma mãe é moldada por cada contração; ela se constrói no interstício de suas dores. Partos não fazem apenas bebês, como diria Barbara Katz Rothmann, mas também mães fortes e capazes para enfrentar os dilemas da maternagem. A paciência necessária para o trabalho com o nascimento é provavelmente o mais sofisticado dos talentos requeridos nesta arte. Para a criação de uma criança a mesma lei se aplica: o aprendizado se dá na compreensão lenta e gradual dos valores embutidos em cada ação, das mais banais às mais complexas. Uma palmada cala, mas a paciência ensina.
Houvesse mais aptidão para escutar, aguardar, confiar e esperar tanto as cesarianas quanto as palmadas não seriam aplicadas da forma abusiva como vemos em nossa sociedade.
*PS: Ah, e antes que digam que “existem cesarianas necessárias, mas não existe palmada justa”, eu diria que uma cesariana necessária e bem indicada corresponde a um “banquinho do pensamento”, onde não há culpados, mas um lugar onde é importante refletir sobre todas as circunstâncias que cercaram a necessidade da cirurgia.
Eu falo do exagero de ultrassonografias há 20 anos, mas agora vejo a preocupação alcançar as instituições médicas. Lembro que há muitos anos eu criei as 3 categorias básicas de ultrassom:
Médicas – aquelas que possuem os 3 elementos fundamentais de um exame diagnóstico: uma pergunta uma resposta e uma ação médica.
Sedativas – É utilizada (indicada ou a pedido) para aquelas mulheres que desconfiam de sua capacidade de carregar uma gestação com segurança. Para estas a ecografia oferece uma tranquilização e uma sedação de suas angústias.
Recreativas – Sem indicação clínica, estes exames são utilizados para ver o sexo do bebê, para “espiar” o bebê, para saber “como ele está” ou “com quem é parecido”.
O artigo abaixo se refere às ecografias “recreativas”…
É muito importante estabelecer uma crítica constante aos modismos médicos e ter uma conduta baseada no que é comprovadamente melhor para os pacientes.
Aparte de ocorrerem apenas em um gênero – as mulheres – tais intervenções estão entre as cirurgias mais realizadas do mundo, mas a ninguém parece lícito questionar a necessidade de algumas destas cirurgias. Nós mesmos, os humanistas do nascimento, historicamente defendemos a cesariana bem indicada, criticando apenas seu uso abusivo e indiscriminado. Porém, estamos nos aproximando de números para os quais não existe justificativa. Nos Estados Unidos as cesarianas já chegaram a 33% das gestantes, mais de 1 milhão delas sendo realizadas todos os anos. O Brasil ostenta a vergonhosa marca de 56% de cesarianas todos os anos. No setor privado brasileiro as cesarianas se aproximam de 90%, mostrando que a obstetrícia brasileira desistiu da atenção ao parto normal, oferecendo a via sedutora e alienante da cesariana como primeira (e muitas vezes única) alternativa.
Estes números sobre a forma de nascer deveriam acender um sinal vermelho intermitente para a sociedade. A “vida natural” parece estar cedendo espaço de forma intensa para sua vertente artificial. O nível de intervenção sobre o ciclo fisiológico feminino atinge coeficientes absurdos e inaceitáveis. Entretanto, quando vamos analisar a cesariana com mais profundidade para entender as reais motivações para a sua realização abusiva, percebemos que ela não está isolada no espectro de intervenções sobre o corpo feminino.
As histerectomias estão entre as cirurgias mais realizadas nos Estados Unidos. Por volta de 600 mil são realizadas todos os anos, e mais de 20 milhões de americanas não possuem mais o seu útero. As episiotomias, apesar da sua queda na prática obstétrica graças a quase três décadas de evidências científicas em contrário, ainda são muito utilizadas por lá. No Brasil os relatos das pacientes que sofreram uma episiotomia nos chegam diuturnamente, e até revistas para mulheres ainda as caracterizam como “pequenas intervenções que não machucam a mãe”.
Estas intervenções cirúrgicas ocorrem exclusivamente entre as mulheres e sobre a sua sexualidade. Qual a razão disso?
Para entender as razões para o aumento de cesarianas é fundamental inseri-las no contexto das intervenções culturalmente aplicadas sobre o corpo da mulher, onde esta cirurgia se situa como a mais chamativa, mas não a única.
A clitoridectomia – retirada cirúrgica do clitóris – cirurgia ritualística utilizada por alguns povos africanos, também se caracteriza por uma intervenção ablativa sobre o corpo da mulher. Para estas mulheres a retirada do clitóris as capacita para a vida adulta, fornecendo um ritual de iniciação preparatório para a maternidade. Este ritual milenar, assim como todos os outros que fazem parte do nosso dia-a-dia, não se estabelece ao acaso. Um ritual pode ser definido como “um ato repetitivo, padronizado e simbólico, de uma crença cultural ou um valor. Estas atitudes podem ser simultaneamente ritualísticas ou técnico-racionais”, segundo a definição de Robbie Davis-Floyd. Assim, um ritual qualquer pode ser entendido como a encenação de um valor cultural, de forma consciente ou não.
Uma clitoridectomia e uma cesariana, desta forma, obedecem a um ordenamento semelhante, pois se caracterizam por encenações de valores profundos relacionados à mulher e ao feminino. Se para muitos fica clara a ideia de que a clitoridectomia é uma violência para cercear e controlar a sexualidade feminina, para alguns a mesma lógica pode ser aplicada à realização abusiva de cesarianas, que apenas demonstra uma dificuldade de lidar com as energias de ordem sexual que se tornam evidentes no transcorrer de um parto. A retirada de úteros e ovários, práticas comuns nas sociedades ocidentais também corroboram esta hipótese na medida em que confirmam a noção do corpo da mulher como sendo imperfeito, mal elaborado e defectivo, indigno de confiança.
As sociedades humanas temem a sexualidade feminina porque ela atenta contra um dos seus pilares mais importantes de sustentação: o patriarcado.
As intervenções sobre o corpo da mulher estão assentadas sobre um olhar específico sobre o feminino. Cesarianas, histerectomias, clitoridectomia, episiotomias são todas faces de uma mesma figura. O uso alastrado de formas ablativas de intervenção em seus corpos se baseia na ideia da mulher como ser perigoso, traiçoeiro, dissimulado e inconfiável. As razões médicas para tamanha intervenção são incapazes de explicar a enorme adesão a esta forma de atenção. As culturas humanas olham para a mulher de uma forma depreciativa. Seus órgãos são frágeis e problemáticos, sua menstruação é uma “sangria inútil”, sua gestação é uma bomba relógio prestes a explodir e sua menopausa é uma “falência” que necessita de reposições químicas, caso contrário seus ossos se tornam farinha e se quebram.
Nenhum aspecto FISIOLÓGICO da vida masculina recebe atenção ou tratamento da medicina. Como dizia meu colega Max “Se mulheres tivessem barba haveria tratamento para isso”.
Para entender a profusão de cesarianas é importante entender a mulher e seu contexto. Para mudar esta realidade não será suficiente proibirmos as cesarianas, ou mesmo penalizarmos quem as comete em demasia. É preciso mudar a forma como a sociedade enxerga a mulher e o feminino, valorizando seus rituais de passagem e oferecendo um olhar positivo para eles. O cuidado com momentos críticos da vida reprodutiva e sexual de uma mulher exige mais do que simplesmente intervir quando é necessário; implica em valorizar o que existe de belo e estimular a vivência mais natural possível destes eventos.
É claro que a MBE (Medicina Baseada em Evidências) pode ser atacada, criticada, reavaliada ou até negada. Sem problemas. Eu posso criticar a face “biologizante” da Medicina Baseada em Evidências e sua “propensão” a virar uma “cartilha” de procedimentos médicos padronizados. Pode aparecer aos olhos desavisados como uma gigantesca “receita de bolo”. Ela pode ser criticada de servir como um “liquidificador de subjetividades”, que retira o poder médico de avaliar caso a caso de acordo com variantes sutis e pessoais.
Mas é claro que nós sabemos que MBE NÃO é isso. Sabemos que ela é a avaliação conscienciosa e explícita das melhores evidências aplicadas aos casos individualizados, isto é, para cada subjetividade sobre a qual ela pode oferecer subsídios. Todos nós sabemos que para um humanista a MBE é um roteiro, um mapa, uma orientação, e JAMAIS um catecismo rígido sobre que procedimentos utilizar. Portanto, os erros e usos equivocados da MBE podem ser passíveis de crítica, da mesma forma que podemos criticar de forma feroz a democracia da forma como ela se expressa e se aplica na cultura. Entretanto não acredito que seja razoável criticar a proposta do governo “para o povo e pelo povo” assim como não me parece razoável desreconhecer a importância do conhecimento sistemático e científico como ferramenta de entendimento e crescimento. Por isso é que fico curioso em saber como alguns médicos (principalmente da academia) sustentam seu rechaço a uma medicina menos mitológica e autoritária e que se sustenta no saber científico e nas análises sistemáticas para se expressar.
Esta é uma história interessante sobre conhecer as alternativas para poder usufruir das escolhas.
Um casal se conhece em um distante distrito rural no noroeste do Rio Grande do Sul no fim dos anos 40. Oriundos de uma cultura alemã eram dois agricultores simples e de pouca cultura. Ambos virgens e “passados” em idade, com mais de 40 anos. Durante 3 anos tiveram relações, mas ela disse a ele que tinha uma espécie de “fraqueza” e por isso não menstruava. Um dia o marido foi convidado pelos amigos do “Clube de Bolão” (muito comum nas comunidades alemãs do interior do RS) para jogar contra um time de uma comunidade próxima. E lá foi ele, na boleia de um caminhão. Após o jogo os colegas da outra cidade (um pouco maior) convidaram o time adversário e fazer uma festa na “zona do meretrício”. Mesmo com as reservas do nosso amigo, ele aquiesceu e resolveu experimentar os “sabores da carne”. Foi uma experiência dramática…
Quando chegou em casa pegou uma pequena mala, arrumou suas poucas roupas e disse à mulher: “Arrume suas coisas. Vamos agora mesmo para Porto Alegre falar com um doutor. Você não é normal“. Claro, teve que explicar a ela como havia feito tal constatação, mas diante da descoberta dramática ela sequer se importou. Aquilo seria a resposta para muitas de suas próprias indagações. Aquilo explicaria porque ela sempre foi “diferente” das demais meninas.
Ao chegarem à capital foram atendidos por um professor meu, já falecido, Prof Krieger. Ele examinou a paciente e explicou a eles a síndrome de MRKH – Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser – que consiste em agenesia vaginal e uterina, mas com os ovários íntegros e funcionantes (o que explica a manifestação de caracteres sexuais secundários, como pelos pubianos, deposição de gordura corporal e crescimento das mamas). Havia apenas uma pequena reentrância de menos de 3 cm no introito vaginal. A solução (na época) seria cirúrgica, e complementada por dilatadores.
Uso esse caso sempre para mostrar que, se você não conhece as alternativas, não tem como fazer uma escolha consciente. O marido era feliz, pois acreditava que o sexo fosse apenas aquele exercício de encostarem-se mutuamente, sem uma penetração efetiva. Quando pode avaliar uma relação sexual “completa” é que conseguir ver o quanto havia de estranho na sua vida sexual.
A medicina não é uma ciência ; atendimento clínico comum não é (e não deve) ser a experimentação com o objetivo de descobrir princípios gerais. Mas o dever profissional de um médico contemporâneo inclui uma orientação para a ciência, uma vontade de consultar, para conhecer e empregar adequadamente evidências disponíveis na prática da medicina. Sackett define a prática baseada em evidências como”a integração da melhor evidência de pesquisa com experiência clínica e valores do paciente” [1]. Para utilizar adequadamente as evidências os médicos precisam compartilhar provas com os pacientes para que eles possam fazer escolhas bem- informadas sobre os seus cuidados. Evidência é eticamente essencial ao consentimento informado, e emprego de provas é um dever ético do médico.
No entanto, em muitos hospitais dos Estados Unidos hoje a gestão do trabalho de parto não parece ser baseada em evidências. Muitos obstetras bem-intencionados ainda empregam intervenções tecnológicas que não estão cientificamente embasadas ou que contrariam a evidência do que é mais seguro para a mãe e a criança. Eles fazem isso não porque uma mulher grávida bem informada lhes indicou que seus valores contradizem o que é cientificamente suportado, uma situação que poderia justificar a não utilização de evidências. Não, isso é feito por tradição, por medo, e pela suposição (falsa) de que fazer algo geralmente é melhor do que não fazer nada[2]. Estes motivadores problemáticos não são exclusivos de obstetrícia ou da ginecologia, mas parecem ser particularmente resistentes às evidências, talvez por causa do clima emocional em torno de mulheres grávidas e seus bebês.
Aqui estão apenas alguns exemplos de disjunções comuns entre evidência e prática em obstetrícia:
a) Embora ainda vejamos monitoramento fetal contínuo externo utilizado em muitas gestações de baixo risco, “como uma prática rotineira [ele] não diminui a morbidade ou mortalidade neonatal em comparação com ausculta intermitente… Apesar da ausência de evidências de ensaios clínicos, é prática comum na maioria das maternidades colocar eletrodos internos no couro cabeludo e cateteres de pressão intrauterina quando há preocupação com o bem-estar fetal demonstrado em monitoramento externo” [3].
b) Alguns obstetras empregam rotineiramente episiotomia ainda que “não é recomendada devido ao aumento das taxas de trauma perineal de terceiro e quarto graus e nenhuma evidência que apoie a redução de prolapso posterior e/ou incontinência”[3].
c) O uso de uma doula treinada (pessoa que oferece suporte durante o trabalho de parto) tem se demonstrado repetidamente capaz de aumentar a probabilidade de parto vaginal espontâneo, de encurtar o trabalho de parto, reduzir as taxas de cesariana, e para reduzir o uso de analgesia intraparto [3]. Apesar do fato de que esta intervenção é extremamente eficaz e segura, apenas poucos obstetras americanos prescrevem doulas. (DONA Internacional “a mais antiga, maior e mais respeitada associação de doulas no mundo” tem 7.000 membros [4], e há cerca de 10 mil nascimentos por dia nos EUA[5])
d) Analgesia epidural aumenta o risco de hipotensão materna, febre materna e cesariana por sofrimento fetal[6]. Analgesias peridurais também aumentam as probabilidades de uma criança nascer com febre, o que por sua vez pode levar a mais intervenções e, portanto, mais riscos [3]. No entanto, poucas mulheres que “escolhem” analgesias epidurais parecem compreender, ou mesmo terem sido informadas, sobre os riscos de sua utilização e nem recebem informações sobre os benefícios do tratamento não farmacológico da dor, como por exemplo, o uso de doulas.
Nós poderíamos continuar a citar indefinidamente intervenções médicas empregadas rotineiramente que não são suportadas pela evidência, quando usadas em gestações de baixo risco. Por que esse padrão persiste? Presumivelmente porque muitas pressões de ordem econômica, cultural e psicológica continuam a impulsionar os médicos a intervir. Parte do problema pode ser terminológica. Partos de baixo de intervenção são muitas vezes rotulados como”naturais”, algo que soa mais tolamente romântico do que medicamente sensato. Por esta razão, acreditamos que seria melhor pensar em parto não em termos de “natural versus medicina”, mas sim ”científico versus não científico.”
Nós oferecemos nossa própria experiência para ilustrar as diferenças entre a tecnologia e a ciência aplicadas ao nascimento. Quando um de nós (AD) tornou-se “engravidado” pelo outro (ACS), pela segunda vez, nós consultamos a Biblioteca Cochrane para orientação. O resultado que valorizávamos era a segurança para mãe e filho e, assim, queríamos saber (como a maioria das mulheres grávidas e obstetras) quais as intervenções que aumentariam ou diminuiriam a probabilidade desse resultado.
Uma gravidez anterior havia resultado em um aborto espontâneo com sete semanas; a enfermeira do nosso obstetra insistiu que, se AD tivesse consultado o obstetra no início da gravidez, este aborto poderia ter sido evitado. Desnecessário dizer que, um aborto espontâneo, em uma mulher de baixo risco e no início da gravidez, não pode ser prevenido por um obstetra; abortos precoces geralmente são devido a anomalias cromossômicas e, portanto, não são evitáveis [7]. A atitude não científica desta enfermeira – e do consultório deste obstetra em geral – nos levou a buscar uma parteira (uma midwife, que é uma profissional de nível superior que atende partos – NT) que iria praticar uma medicina baseada em evidências para a nossa segunda gravidez. A Biblioteca Cochrane sugere que o uso de uma parteira não aumenta o risco de danos e pode inclusive diminuí-lo [8]. Curiosamente, um estudo de coorte retrospectivo de cerca de 4.800 partos de baixo risco também demonstrou que mulheres atendidas por médicos de família tinham menor risco de terem seus trabalhos induzidos por oxitocina, menor chance de terem correção de dinâmica e estavam menos propensas a receber anestesia epidural, episiotomia, ou cesarianas do que aquelas atendidas por obstetras [3].
Com a nossa parteira, seguimos as evidências: durante a gravidez, urina materna, pressão arterial e crescimento fetal e apresentação foram regularmente verificados para monitorar e excluir uma gravidez de alto risco. Optamos por não realizar um ultrassom pré-natal porque sabidamente este exame não melhoraria o resultado materno ou fetal em nossa gravidez de baixo risco [9]. Durante o trabalho de parto utilizamos uma doula. A parteira realizou monitorização fetal intermitente. Recusamos todas as intervenções que aumentam o risco, sem melhorar os resultados, incluindo analgésicos médicos (por exemplo, epidural) e episiotomia.
Quando o líquido amniótico mostrou mecônio fino, por vezes assumido dentro de obstetrícia como um potencial sinal de sofrimento fetal e uma causa potencial de pneumonia após o nascimento, nossa parteira foi forçada, pela política do hospital, a realizar a monitorização fetal contínua, uma intervenção que não tinha embasamento científico, além de ser desconfortável e restritiva. A apresentação de mecônio também significou que a nossa parteira era obrigada a ter pediatras prontos para aspirar a traqueia do bebê após o nascimento. Em teoria, esta ação seria para prevenir a pneumonia. Poucos meses depois, soubemos que um ensaio clínico randomizado mostrou que a limpeza da traqueia através de entubação, o que aconteceu para o nosso bebê, não melhora os resultados para uma criança vigorosa como a nossa[10]. (No ensaio clínico, as crianças ”vigorosas” foram definidas como tendo uma frequência cardíaca acima de 100 batimentos por minuto, respiração espontânea, e bom tônus muscular 15 segundos após o parto. [10]) Esta, então, foi mais uma intervenção que poderia aumentar o risco sem oferecer qualquer benefício.
Apesar disso, nosso resultado desejado foi alcançado: a mãe e a criança não sofreram danos maiores do que uma pequena laceração perineal materna, que as evidências sugerem que se curam melhor do que um corte cirúrgico [11]. Embora o nosso objetivo principal fosse a segurança, nós dois estávamos satisfeitos com a experiência do nascimento, com o respeito aumentado de ACS para AD, não só por sua atitude científica mas também pela sua capacidade de parir sem medicação, quando normalmente ela lamenta-se sobre a menor dor de cabeça.
A ciência por trás da vigilância do “hands-on” e do manejo do “hands- off” deste nascimento torna impossível pensar nele como sendo ”natural”. Este nascimento foi muito mais científico e de fato mais ético do que muitos nos Estados Unidos, porque todos os participantes (exceto o bebê) foram plenamente informados dos fatos e tomaram decisões baseadas na “integração da melhor evidência de pesquisa com experiência clínica e valores do paciente” (exceto quando a política do hospital nos impediu de fazê-lo). As decisões tomadas respeitaram o paciente e seu bebê, através do respeito às evidências.
Um estudante de medicina ao testemunhar o manejo não científico de uma gravidez ou trabalho de parto em um ambiente clínico pode não ter a capacidade de fazer muito mais por uma mulher apanhada em um sistema de má prática, dadas as diferenças de poder, de mitos em torno da gravidez e nascimento, e as restrições de tempo. Entretanto, os alunos podem consultar a literatura e pedir aos seus preceptores que respondam questões razoáveis sobre as evidências científicas. Eles podem – e de fato devem – trazer a literatura para as discussões com o pessoal médico e os pacientes. Eles também podem aprender observando a cascata de riscos que resultam de uma única intervenção sem embasamento nas evidências.
Eles poderão, assim, aplicar essa compreensão para a sua própria prática, não importando qual seja a especialidade que eles acabarão seguindo. William Osler, o fundador canadense da medicina americana, um dia nos disse a citação famosa: ”Aquele que sabe sífilis sabe medicina.” Gostaríamos de acrescentar que, em nossos dias, aquele que conhece parto e nascimento conhece ética e medicina baseada em evidências.
Poucas experiências antes da escola médica preparam uma pessoa para o que significa agir de acordo com o princípio ”Primeiro, não fazer mal.” Na maioria das áreas da vida, a ação é mais valorizada do que não ação. No entanto, o nascimento oferece uma oportunidade para apreciar a importância da humildade clínica e de viver com o lema: ”Não apenas faça alguma coisa – mantenha-se lá”. Ser um bom médico significa que se deve ficar lá, e só agir quando se tenha a certeza de que esta intervenção é melhor para o paciente, mesmo quando isso possa ser o mais angustiante para sua (do médico) própria psique.
Aron C. Sousa, MD, is senior associate dean for academic affairs and an associate professor of medicine at Michigan State University’s College of Human Medicine. His scholarly interests include evidence-based medicine and outcomes-based medical education.
Alice Dreger, PhD, is a professor of clinical medical humanities and bioethics at Northwestern University Feinberg School of Medicine in Chicago and a writer for the health section of The Atlantic. Her scholarship focuses on scientific controversies, human sexuality, and the medical treatment of people whose bodies and behaviors challenge dominant social norms.
Referências
1. Sackett DL, ed. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach It. 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000:1. 2. Brody H, Thompson JR. The maximin strategy in modern obstetrics. J Fam Pract. 1981;12(6):977-986. 3. Greenberg GM. Management of labor. Essential Evidence Plus. http://www.essentialevidenceplus.com/ content/eee/471. Accessed July 30, 2013. 4. DONA International web site. http://www.dona.org/. Accessed July 30, 2013. 5. Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, et al. Births: final data for 2011. Nat Vital Stat Rep. 2013;62(1). http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr /nvsr62/nvsr62_01.pdf. Accessed July 30, 2013. 6. Anim-Somuah M, Smyth RM, Jones L. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD000331. 7. National Health Service. Miscarriage – causes. http://www.nhs.uk/Conditions/Miscarriage/ Pages/Causes.aspx. Accessed July 30, 2013. 8. Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S. Midwife-led versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD004667. 9. Ewigman BG, Crane JP, Frigoletto FD, LeFevre ML, Bain RP, McNellis D. Effect of prenatal ultrasound screening on perinatal outcome. N Engl J Med. 1993;329(12):821-827. 10. Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J, et al. Delivery room management of the apparently vigorous meconium-stained neonate: results of the multicenter, international collaborative trial. Pediatrics. 2000;105(1 Pt 1):1-7. 11. MedlinePlus. Episiotomy. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus /ency/patientinstructions/000482.htm. Accessed July 30, 2013. ________________________________________
Nos últimos anos, ao combinarmos pela primeira vez na história da humanidade a capacidade de produção de ciência experimental e a disseminação quase instantânea de seus resultados, chegamos à possibilidade de tratar os assuntos relacionados aos tratamentos com um embasamento inédito nas provas de sua eficiência. Isso foi a revolução da “Saúde Baseada em Provas”, que teve um marcador importante com a criação da Biblioteca Cochrane em Oxford, Reino Unido. A Biblioteca Cochrane, criada em 1996 a partir da Cochrane Collaboration, é um dos principais, mais antigos e mais valiosos recursos de investigação em Ciências da Saúde, especialmente porque fornece sínteses de conhecimentos derivados de pesquisas rigorosas.
Archibald Leman Cochrane foi um médico escocês, nascido em 1909 na cidade de Galashiels. Ele se tornou um dos grandes revolucionários da medicina do século XX ao perceber, num movimento semelhante ao que Ignaz Phillip Semmelweis havia feito na Áustria quase 100 anos antes, que a medicina sofria de uma carência crônica de coerência, método e lógica aplicada aos tratamentos aplicados aos pacientes. Ao invés de mandar seus colegas lavarem as mãos, como o fez o mestre húngaro, Archie exigiu que eles estabelecessem protocolos racionais para as condutas médicas, baseados em provas concretas experimentais e estudos abrangentes de aplicabilidade, segurança, eficácia e eficiência dos tratamentos. Muito do que aprendeu na medicina, a exemplo de Teofrastus Bombastus Von Hohenheim (Paracelso), foi ao lado dos pacientes, sentado ao pé do leito, durante as guerras em que serviu como médico.
Em uma passagem brilhante de sua história, durante seu período como prisioneiro na Grécia na II Guerra Mundial, ele solicitou ao oficial alemão que conseguisse mais médicos para ajudá-lo na enfermaria de feridos, pois ele era o único em serviço para o atendimento a um campo de detenção de guerra que à época contava com mais de 20 mil prisioneiros. Ao ouvir o pedido de Archie o oficial respondeu, indignado e com rispidez: “Nein! Aerzt sind ueberfluessig!” (Não!! Os médicos são supérfluos!). Quando escutou estas palavras o oficial médico Archibald Cochrane ficou furioso e transtornado, e por isso chegou até a escrever um poema sobre sua indignação. Todavia, Archie era dotado de um excepcional senso crítico, e ficou tentando analisar com profundidade as palavras do oficial alemão. Teria sido ele sábio ou cruel? Algum tempo depois, depois de avaliar o resultado das intervenções realizadas em sua enfermaria, ele chegou à terrível conclusão de que o comandante alemão…. estava correto. Não havia na Medicina do seu tempo protocolos eficazes e baseados em evidências para o tratamento das inúmeras afecções que ceifavam a vida dos prisioneiros que a ele eram entregues. As condutas variavam de país, de estado, de cada um dos hospitais de campanha e até entre os médicos de uma mesma enfermaria, pois que estavam baseadas em percepções pessoais, experiências únicas, crenças, perspectivas subjetivas, e não na solidez de experimentos de larga abrangência. Para alguns médicos as feridas precisavam se manter abertas, pois a “aeração” ajudaria a saída do pus. Para outros, bandagens que eram mantidas até por uma semana, que apodreciam coladas à pele dos pacientes. Para os tuberculosos, calor, chás e o pneumotórax, em casos avançados. Nada tinha consistência; os resultados não eram agrupados e analisados para se encontrar uma rota mais segura – ou menos danosa.
A partir de sua experiência traumática com a falta de protocolos bem estudados Archie Cochrane decidiu-se por dedicar sua vida ao estudo sistematizado de modelos de tratamento, embasados em uma visão científica e experimental. Daí surgiram inúmeros protocolos e tratamentos, e por seu pioneirismo foi criado um instituto na Inglaterra que até hoje carrega seu nome.
Porém, o mais emocionante na história de Archie Cochrane é a sua vívida e intensa conexão com seus pacientes, mostrando que a ciência não precisa ser afastada da vida das relações, formada por carne, osso, fibras e lágrimas. Sua visão cristalina e abrangente das práticas médicas não exclui as emoções e o trato direto com os doentes. Sua descrição do trabalho nos campos de concentração nazistas mostra a determinação que ele possuía de oferecer aos doentes o melhor que sua capacidade era capaz, a despeito da falta absoluta de recursos e das condições terríveis que seus pacientes se encontravam, egressos dos campos de batalha e trincheiras infectas da I Guerra Mundial. Mesmo diante das piores adversidades e dramas sempre havia a possibilidade de um auxílio real e humano. O relato abaixo mostra que “os eventos do nascer e morrer são pontas que se tocam“. A mesma lógica de carinho, afeto e amor que ele demonstra por aquele que se vai, nós precisamos oferecer àqueles que chegam; amor e compaixão pelo semelhante são as únicas respostas.
“Outro evento em Elsterhorst teve um efeito marcante em mim. Os alemães haviam despejado um jovem prisioneiro soviético em minha ala, tarde da noite. A ala estava cheia, então eu o coloquei em meu próprio quarto porque ele parecia estar moribundo e gritando, e eu não queria acordar toda a enfermaria. Examinei-o e percebi que ele tinha uma brutal e óbvia cavitação bilateral , além de um atrito pleural grave. Imaginei que o atrito era a causa da dor e dos gritos. Eu não tinha morfina, apenas a aspirina, que não produziu nenhum efeito.Senti-me desesperado. Eu sabia muito pouco de russo na época da guerra e não havia ninguém na enfermaria que o soubesse. Finalmente, eu me sentei instintivamente em minha cama e levei-o aos meus braços. Os gritos pararam quase que de imediato e ele morreu pacificamente em meus braços algumas horas mais tarde. Não foi a pleurisia o que causou os gritos e o desespero, mas a solidão. Esta foi uma lição maravilhosa sobre o cuidado com os moribundos. Eu tive vergonha do meu erro de diagnóstico e mantive esta história em segredo”
Eu nunca me interessei por trabalhar com câncer ginecológico e seus tratamentos, apesar de reconhecer ser este um campo muito interessante e promissor, e evidentemente com um mercado imenso em função do estilo de vida ocidental e do envelhecimento das populações. Entretanto, desde os primeiros contatos com a oncologia eu entendia os tratamentos para o câncer como grosseiros e bizarros. “Como assim usar um tóxico sistêmico, destruidor da capacidade de multiplicação celular em todo o organismo, para tratar um pequeno grupo de células em crescimento descontrolado?” Isso me parecia estranho e sem sentido. As radioterapias também me pareciam tão insensatas quanto as cauterizações à fogo nos ferimentos de bala que eu via nos filmes de bang-bang. Para mim, não havia um sentido “superior” de tratamento (apesar de reconhecer vantagens locais, parciais e paliativas), pois aparentemente tais métodos apenas mascaravam o câncer, escondiam a sua aparência exterior, usando a famosa “técnica do gato”, de colocar terra por cima dos excrementos. O câncer era algo que eu via como uma enfermidade sistêmica, geral, e que integrava os aspectos emocionais, psicológicos, hormonais e bioquímicos. O “tumor” não era mais do que a capacidade orgânica de produzir localização, envolvendo-o por um contingente grande de células normais, com a mesma lógica de localizar e “cercar” um corpo estranho qualquer no organismo. Além disso, eu notava que os pacientes cancerosos tinham uma rica história de recalques emocionais importantes que faziam parte do conjunto de elementos a construir a sua doença.
Mais que tudo, um câncer é sempre uma entidade abstrata, pois só existe aninhado num sujeito, o que lhe confere uma estrada de desenvolvimento absolutamente única. Um câncer pode evoluir para a cura espontânea (existem infinitos relatos anedóticos sobre isso), cursar por 4 anos ou ficar praticamente inerte por duas décadas, dependendo do sujeito que o alberga. Intoxicar o organismo, ou cauterizar células com radiação não poderiam mais do que tangenciar a localização manifesta dessas doenças, e não a sua essência. Entretanto, sempre respeitei esses modelos de tratamentos exatamente por não poder oferecer nenhuma alternativa que fosse suficientemente segura para os pacientes e para os cuidadores. Tratar uma paciente de câncer com homeopatia ou fitoterapia é inaceitável para o modelo cientificista atual. Por outro lado, é absolutamente natural e compreensível que um paciente morra em consequência dos tratamentos químicos violentos usados pela medicina contemporânea. O que é preciso é avançar no estudo das verdadeiras variáveis que compõem as neoplasias, e os tratamentos que tratam a essência dessas patologias, e não apenas a aparência – externa ou interna – que elas produzem.
Eu, assim como Freud, acredito que “Não há grito do corpo que não venha de Eros“. Não existe doença crônica que não esteja profundamente relacionada com as emoções do sujeito. Sua forma de viver, de sentir, de amar, ou de não-amar, são os alicerces de qualquer enfermidade. Portanto, a “cura” só pode ser através desse caminho. Qualquer outra forma terapêutica que não envolva a compreensão profunda do sofrimento como forma de expressão integral, psicológica, emocional, fisiológica e por fim anatômica, está fadada a ter resultados meramente estéticos, parciais e/ou superficiais.
Por essa razão achei interessante a análise que está sendo realizada sobre as mitologias que cercam o tratamento convencional do câncer, que a cada dia criam sobre si mais suspeitas.
Para maiores informações sobre este tema controverso e instigante clique aqui:
A “disponibilidade médica” foi assumida pelos conselhos de medicina como sendo um procedimento ético com o objetivo de legalizar o que estava sendo feito há muitos anos pelo Brasil afora. O problema da obstetrícia é de que a atenção ao parto é constituída de dois trabalhos essenciais, ao invés de apenas um. O primeiro é a atenção ao parto propriamente dito: avaliação, internação, acompanhamento do trabalho de parto (de tempo imensamente variável), atenção ao parto, puerpério e alta hospitalar. O mesmo modelo pode ser feito com a cesariana, a amidalectomia e a retirada de uma vesícula. Entretanto, em minha opinião, essa parte da atenção ao parto é a menos sacrificial, sendo que a outra parte é a que mais energia e tempo consome: a disponibilidade para atender um evento que é – por natureza e em essência – imprevisível.
É razoavelmente fácil entender que a disponibilidade é importante e precisa ser remunerada, basta que a gente compare com um policial, um bombeiro ou um militar. Essas profissões lidam com a eventualidade imprevisível de um crime, um incêndio ou uma guerra. Mais ainda: quanto menos trabalham, mais ficamos felizes. Mas eles estão disponíveis 24h por dia para nós, para serem chamados assim que forem necessários. Estão lá, de prontidão nas delegacias, no corpo de bombeiros e na caserna. E recebem seus salários exatamente para isso: estarem à nossa disposição.
Mas como recebe um médico que está à disposição de sua paciente para que ela o chame a qualquer momento para a eventualidade de um parto? Como é ressarcido pelo tempo que esteve preparado e pronto para atendê-la? Eu já tive casos de pacientes que combinaram o atendimento de partos que deveriam ocorrer no meio de fevereiro, por exemplo. Isso significa que o mês inteiro não havia possibilidade de viajar para longe (Torres, por exemplo, é longe “demais” para atender um parto), não podia ir ao cinema, desligar o telefone celular, teatro nem pensar, viagens para fora do país ficavam impraticáveis e a atenção era constante e total para qualquer telefonema durante a noite. Por volta do final de fevereiro a paciente liga para você avisando que o bebê nasceu muito rápido e que ela foi a um hospital de sua cidade. É isso: você passou um mês inteiro “preso” ao compromisso com uma paciente que não teve o parto com você, fazendo que sua disponibilidade (a mesma do bombeiro, policial e militar, lembram?) não fosse ressarcida.
Ora, mas há uma maneira de fazer com que a “disponibilidade” seja inexistente ou muito rara: marcando cesarianas. Com “cirurgias de parto” – marcadas da mesma maneira que marcamos uma operação de vesícula ou se opera um cisto de ovário – retira-se do parto a sua imprevisibilidade, a sua essência errática e o incógnito de seu aparecimento. Dessa forma os médicos podem organizar suas horas de consultório, seus fins de semana, suas férias e sua vida familiar. As pacientes também podem deixar a sua vida sob controle, fazendo do nascimento um evento programável, sem ser importunada pela chegada inesperada de contrações e bolsas que se rompem no meio da madrugada.
Que maravilha, não lhes parece?
Sim, parece… mas não é. Todos os estudos contemporâneos demonstram de forma inequívoca que burlar o “jogo da vida”, atropelando a sequência de eventos que culminam nas contrações naturalmente surgidas, prejudicam o complexo e delicado processo de adaptação do bebê ao mundo extrauterino, além de acrescentar riscos elevados a ambos, mãe e bebê. Portanto, colocar o nascimento à serviço da comodidade ou de valores outros que não o bem estar da mãe e do bebê são atitudes claramente equivocadas e perigosas. O surgimento natural das contrações, no término do processo de gestação, e o delivramento suave, natural e fisiológico do bebê, é ainda a forma mais segura e saudável de chegar a esse mundo.
Porém, aqui se coloca o grande dilema: os convênios de saúde oferecem o pagamento de algo chamado “parto” e para tanto oferecem aos profissionais um pagamento muito baixo. Estes pensam: “Bem, atender um parto de 18 horas por X não há condições, mas uma cesariana de 40 minutos pelo mesmo valor ainda vale a pena”. Pronto, está formada a equação perversa dos planos de saúde e cesarianas. Os médicos recebem pelo procedimento hospitalar de um nascimento, mas não recebem pela disponibilidade, que os planos de saúde não reconhecem como trabalho. Ao mesmo tempo, oferecem um pagamento padrão para um “parto”, entendido como a saída de um bebê, não importando como ele seja feito. Um acompanhamento de 20 horas de trabalho de parto (e estrita vigilância médica) e uma cesariana de 30 minutos com hora marcada são ressarcidos quase que de forma idêntica pelas empresas de seguro saúde, mas a “hora-trabalho” de um parto normal vale no mínimo 20 vezes menos que a de uma cesariana (divida o valor recebido pelo número de horas que efetivamente esteve ao lado da paciente e terá o valor da “hora-trabalho”).
Sabemos do drama das cesarianas no Brasil, e suspeitamos do desastre que isso pode acarretar para uma geração de crianças e adolescentes que vieram ao mundo com falhas no processo de apego, falta de amamentação, colonização intestinal inadequada, obesidade, transtornos psíquicos de toda ordem e problemas imunológicos múltiplos decorrentes de cesarianas marcadas ou realizadas de forma equivocada, apressada ou atabalhoada. Todavia, sabemos que o pagamento dos profissionais também é importante. Temos conhecimento de que, em alguns lugares do Brasil, a equipe de filmagem do parto ganha muito mais do que os médicos que efetivamente atendem o parto. Temos conhecimento de tudo isso, mas o que podemos fazer?
Uma das maneiras é fazer com que a parte mais pesada e sacrificial da atenção ao parto seja efetivamente paga. Da mesma forma como pagamos os bombeiros, militares e policiais para que estejam à disposição para as eventualidades, poderemos também usar esse raciocínio para o pagamento dos profissionais médicos que atendem partos. Ao contrário das outras especialidades médicas, os parteiros vivem na incerteza de quando seu trabalho será necessário, e isso precisa ser reconhecido.
“Ora, argumentaremos, esse pagamento poderia ser feito pelas próprias administradoras de planos de saúde“. É verdade, mas aí teríamos um grave problema de controle financeiro. Como provar que você estava mesmo à disposição por muito tempo e atendeu a cesariana (necessária, é claro…) no dia 23 de dezembro às 8h da manhã? Como provar, pelo contrário, que você realizou uma cesariana numa sexta-feira à noite, mas esteve um mês inteiro de sobreaviso? É difícil, e talvez impossível para as administradoras trabalharem sem que materializem de forma muito clara o tipo de trabalho que estão pagando aos profissionais.
No trabalho privado é outra história. O médico pode cobrar o que bem entender em livre negociação com seus clientes. E pode explicar que sua cobrança cobre exatamente essa disponibilidade. Aceita quem quer, negocia-se livremente e o médico será responsável por honrar seu compromisso de cumprir o combinado. Já no sistema de “seguros saúde” é diferente; onde um terceiro intermedeia a relação médico-paciente a história torna-se muito mais complicada.
Entretanto eu sou pessimista em relação a esse modelo. Não acredito que a cobrança da disponibilidade atinge o cerne da questão e poderá diminuir o índice alarmante de cesarianas. O que vai ocorrer é que os cesaristas cobrarão uma “disponibilidade”, mas no final da gestação usarão a mesma retórica da “bomba relógio” e agirão como sempre agiram: operar intempestivamente por medo e insegurança. Infelizmente, os índices de cesariana não serão tocados por essa medida. Teremos médicos cobrando mais, mas não mudaremos de forma impactante as nossas vergonhosas taxas de interrupção cirúrgica da gestação.
Resumindo, eu entendo a cobrança e creio que ela é ética, pois oferece um pagamento ao tempo que os médicos ficarão ao dispor de seus pacientes. Por outro lado, creio que tal medida não cumprirá com seus objetivos de reduzir o intervencionismo no processo do parto. Temos ainda muito trabalho pela frente para oferecer um pagamento adequado aos profissionais ao mesmo tempo em que possamos garantir segurança e dignidade no nascimento humano.
Orelhas de Vidro 