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Revelação

Algumas questões contemporâneas:

Quando o pessoal faz “chá de revelação” a mãe também não sabe o sexo do bebê ou ela já sabe e só finge surpresa? Caso seja surpresa também para ela, como faz isso? Combina com o ecografista para avisar apenas ao confeiteiro?

Minha curiosidade vem do fato de que meus filhos nasceram exatamente na época da introdução das ecografias na prática obstétrica. Não foram realizados estes exames durante as gestações de Zeza, mas também não havia nenhuma curiosidade sobre o sexo dos bebês que justificasse a invasão da intimidade do ventre materno. O sexo era uma descoberta emocionante, mas o que havia era o “parto revelação”. O parto revelava tudo: peso, cara, cabelos e o sexo de nascimento.

Entretanto, esse “modismo”de descobertas precoces seguidas de um espetáculo de revelação enseja uma série de perguntas: por que exatamente no momento histórico onde o sexo biológico é tão desprezado como “determinante de gênero” essa comemoração é mais intensa, espetacularizada e pervasiva? Afinal, aqueles pequenos detalhes têm ou não importância? Qual o significado último dessas cerimônias de “revelação”? O que essa aparente contradição tem a nos “revelar”?

Para além dessas preocupações sobre os sentidos da revelação, muitas vezes estas festas se transformam em espetáculos de grosseria explícita. Há inúmeros exemplos de como a revelação extemporânea do sexo de uma criança pode ser tratada de forma abusiva, fazendo do momento um Fla-Flu grotesco e sem graça. Pior: a criança enquanto sujeito não vale nada, resumida ao valor das apostas sobre qual sexo pertence. Um objeto de brincadeira entre os adultos.

Fica claro que no mundo atual os eventos precisam ser espetacularizados, e parece que ser reservado significa abdicar do protagonismo. Hoje mesmo vi alguém reivindicando o direito das mulheres em fazer “topless”. Eu acho que esse direito deve ser garantido, mas deixar de cobrir o corpo tem muitos outros significados para além de evitar o calor e proteger-se do fio. O principal deles é a perda insidiosa da intimidade. O corpo deixa de ser algo privado e se torna público.

Assim, tudo o que é seu é exposto, passa a ser de todos, e a noção de pudor ou intimidade se desfaz como um anacronismo sem sentido. Tudo, inclusive sua sexualidade mais pessoal, precisa ser exposto, aberto e iluminado pelos holofotes das redes sociais. O que vejo acontecer, como era de esperar, é um questionamento cada vez mais intenso sobre esse modelo de auto exaltação. Eu, pessoalmente, acho muito bom que haja esta revisão.

Minha inquietude se mantém, e minha pergunta é honesta: Por que logo agora a descoberta do sexo passa a ser valorizada e espetacularizada, exatamente quando aquilo que por milênios definiu nosso sexo está caindo por terra, em nome de uma identidade de gênero muito mais fluida – mais da palavra e menos do corpo?

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Pura Histeria

A paciente chegou aos gritos no hospital e em vão eu tentava acalmá-la. Não a culpo. Para alguém com dor excruciante chegar em um hospital e a primeira pessoa que se aproxima é um estudante de medicina com 22 anos e cara de 18 não pode ser uma recepção das melhores.

“Estou com uma gravidez ectópica rompida!!”, gritou ela. “Estou com sangramento interno e preciso de uma cirurgia urgente!!” Imediatamente pensei se tratar de uma paciente que também era médica, mas nem tive tempo de lhe perguntar de onde vinha esse diagnóstico na ponta da língua. Enquanto gritava e se remexia freneticamente na maca o médico de plantão chegou para avaliar o caso.

“Pode chamar a equipe. Sei que vou precisar de uma cirurgia”, disse ela ao velho obstetra plantonista. O médico aproximou-se com a mão de seu abdome e ela reagiu retirando-a com energia e curvando o corpo.

“Não me toque!! Eu sei o que tenho!! Já tive uma gravidez ectópica no passado. Sei do que estou falando”.

“Você é da área da saúde?”, perguntou o obstetra.

“Sou costureira, mas sei o que estou sentindo”, disse ela sem meias palavras. “Mexa-se doutor, estou com dor!!!”

Levamos a paciente para a sala ao lado. O obstetra me disse que faria uma punção de fundo de saco vaginal. A presença de sangue nos daria a informação de que havia hemorragia interna, sangue livre na cavidade.

Enquanto era colocada na posição ginecológica o velho obstetra pisca o olho e me diz “Vamos ver até onde vai essa histeria”.

Paciente posicionada, seringa, agulha, espéculo. A punção imediatamente encheu a seringa de sangue vermelho vivo. Ele me olhou incrédulo e disse, sussurrando: “Chame o anestesista e já vá para o bloco. Pode ir se escovando”.

Abrimos o abdômen que trazia as vísceras empapadas em sangue. A trompa esquerda mostrava uma ruptura, do tamanho de uma pequena moeda. Fizemos a hemostasia, estancamos a hemorragia, lavamos o abdome, secamos e retiramos o sangue da cavidade. Fechamos a cirurgia e iniciamos a reposição de sangue. A paciente despertou alguns minutos depois do último ponto, olhou nos meus olhos e disse, ainda confusa e sonolenta: “Obrigado por ter acreditado em mim”.

Mal sabia ela que eu não merecia o agradecimento. Eu não havia acreditado em sua história. Achei que era “H”, ou “HY”, “Piti”. Apostei que a seringa viria vazia. Achei mesmo que era “pura histeria”. Pensei que uma dor por gases presos a havia feito recordar a experiência prévia que teve com uma gravidez ectópica rota, e isso a fez entrar em desespero. Parecia um paroxismo agudo de ansiedade, histriônico, que não teria relação com um quadro clínico compatível.

Ledo engano. Seu quadro era clássico. O exame realizado confirmou a sua suspeita, e não a nossa. No dia seguinte, quando tomava café para voltar para casa, o velho obstetra me encontrou no refeitório acanhado do hospital e disse: “O fato de ter cara, focinho e trejeitos de histeria não deve nos cegar para as alternativas. Nunca se deixe ludibriar pelas aparências”.

Verdade, mas hoje eu acho que a melhor frase seria: “Escute as mulheres. Elas sabem o que ocorre nas suas entranhas, mais do que nós mesmos. Nenhum equipamento pode ser tão preciso quanto a experiência que a dor nos oferece”.

Lembrei dessa história, ocorrida no início dos anos 80, porque ela guarda um detalhe interessante: o diagnóstico da hemorragia interna foi feito “à moda antiga”, com a punção do fundo de saco de Douglas. Hoje em dia faríamos uma ecografia de urgência, e imediatamente levaríamos a paciente para a cirurgia. Entretanto, na pequena cidade na periferia da capital onde eu me encontrava não havia nenhum aparelho de ultrassom. Mesmo na capital, não havia mais do que 3 ou 4. Nossa única chance era o modelo ancestral, aprendido com os médicos de épocas passadas.

Essa, por certo, teria sido uma ecografia médica, com claras indicações para sua realização. Entretanto, a maioria das ultrassonografias feitas nas clínicas de diagnóstico por imagem de hoje são do tipo “recreativas”, uma criação do final do século XX e início do XXI. Elas servem como “diversão para toda a família”. Aliás, deveria ser colocado na porta da sala de ultrassom uma lista de piadinhas de pepeca e piupiu que serão inevitavelmente usadas durante o exame. De minha parte, fico feliz que tenham adotado o termo “ultrassom recreativo” que eu criei há muitos anos e que, junto com o ultrassom “médico” e o ultrassom “sedativo”, compõem os tipos básicos deste exame.

Eu guardo respeito pelas tecnologias, até porque elas são um apanágio da criatividade humana. Conheci a medicina antes que o recurso ultrassonográfico estivesse à disposição dos profissionais. Conheci os pré-natais quando o sexo dos bebês ainda era um mistério, e o gênero do bebê por chegar era motivo de piadas e gracejos dos cunhados. Apostas de cerveja, sonhos com baús e serpentes e alegria esfuziante pela surpresa no dia do nascimento. Meus filhos nasceram como a última leva de bebês cujas mães chegavam ao hospital sem o nome bordado pela avó nas roupinhas novas.

Hoje, essa realidade desapareceu, dando espaço para um mundo sem magia, sem presságios, sem apostas, sem dúvidas e sem surpresas. Os médicos tem a chave, uma varinha de condão tecnológica que nos conta o final do livro sem que seja preciso ler até o final.

Na atualidade a decisão de NÃO fazer ecografias de rotina em uma gravidez de risco habitual é uma experiência de isolamento, mas também uma afronta aos poderes instituídos. A mulher que decide se abster de fazer ultrassons (minha nora teve essa coragem) é tratada pelas outras mulheres como “louca” ou “egoísta” – por pensar em si quando deveria “se preocupar com o bebê”.

Os médicos ficam estupefatos diante dessa recusa, muitas vezes se tornam agressivos, e fazem críticas – sutis, veladas e por vezes explícitas. A obrigatoriedade de se adaptar a esse modelo tecnológico invasivo é sufocante. Por isso muitas mulheres me disseram, nos últimos anos, coisas como: “Eu não quero e sei que não há necessidade alguma de fazer este exame. Sei também que não há evidências para seu uso de rotina, mas não aguento mais a pressão de todos, da família, do marido e das amigas. Desisto.

Como não entender a angustia gerada por toda essa pressão?

Agora as mulheres grávidas não estão fazendo mais tantas ecografias de rotina por causa da pandemia, entretanto tenho dúvidas se daqui uns meses – com milhões de ecografias a menos e resultados perinatais iguais ou até melhores – as pessoas vão conseguir ligar os pontinhos e perceber o quanto de dinheiro é jogado fora com exames inúteis empurrados goela abaixo de médicos e pacientes por uma mitologia de transcendência tecnológica que jamais comprovou ser imprescindível como exame de rotina para gestações de risco habitual.

Estarei esperançoso para que a pandemia de Covid possa nos fazer reavaliar a aplicação das “tecnologias de separação” custosas e sem evidências a lhes dar suporte. Se é verdade que ainda existe espaço para o uso desta tecnologia, como no caso da costureira e sua gestação ectópica, é necessário reavaliar o quanto esta intromissão no espaço sagrado da intimidade do ventre traz de perdas para as mulheres. Do alto de quase quatro décadas pensando sobre o tema eu me pergunto quando é que as vamos perceber o quanto perdem as gestantes cada vez que sua intimidade é devassada pela tecnologia? Quando vamos nos dar conta que o abuso dessas ferramentas expropria delas o controle sobre seus próprios corpos?

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Arquivado em Histórias Pessoais, Medicina

O que (não) fazer

A respeito de exames exagerados e abusivos lembrei da minha velha tese sobre as ecografias, que em nosso meio são de 3 categorias diferentes:

  • Recreativas
  • Sedativas
  • Médicas

A primeira é uma criação cultural relacionada com a angústia criada pela indústria para descobrir tamanhos, formas e genitálias de bebês. A segunda é para oferecer alívio às mulheres bombardeadas pelo terrorismo cultural sobre as barrigas em crescimento. Ambas não tem nenhuma base científica que justifique seu uso; são criações da cultura para vender aparelhos (caros) e fortalecer a dependência das mulheres à “tecnologia redentora”. Apenas o último ultrassom é justificável, mas para ser solicitado precisaria de 3 elementos essenciais: uma pergunta, uma possível resposta e uma ação. Só assim ele poderia ser medicamente útil.

Posso garantir que na obstetrícia 99% (talvez mais) pertencem às primeiras duas categorias. Portanto, inúteis e perigosas. Concordo com a tese de que “exames matam”. Em verdade, palavras também, mas um exame pode fazer com que os julgamentos e a confiança na paciente – e dela consigo mesma – seja destruída ou fatalmente ferida.

Asim sendo, antes de pedir quaisquer exames durante a gestação pense:

  • Além da indústria médica e seus tentáculos (laboratórios, drogas, reagentes, equipamentos, profissionais, etc), quem mais se beneficia desse pedido de exames?
  • É possível que este exames mude sua estratégia no caso? Como? Ou está pedindo só para “ver como está”?
  • Tem validação científica?
  • Vai realmente trazer luz a este caso ou será um desperdício de recursos? É muito caro? Vale a pena o recurso investido?
  • Não seria possível trocar este exame por uma anamnese melhor ou por mais meia hora de prosa?

Pense melhor. Menos é mais…

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Arquivado em Ativismo, Medicina

Galaxie

O ano era 1984 e a aula recém havia terminado. Enquanto meus colegas se dirigiam para a porta da velha sala de aulas da Santa Casa eu ainda conversava com meu professor sobre temas da aula de ginecologia. Recém concursado para a vaga de monitor da cadeira de GO da faculdade de medicina eu era uma “esponja”, aflito por absorver todas as informações possíveis sobre o universo da obstetrícia. Resolvi fazer ainda aquela última pergunta, enquanto o professor guardava papéis dentro de uma pasta de couro. “Vamos indo para o estacionamento enquanto lhe explico“. Segui meu professor enquanto ele discorria sobre um assunto que se perdeu na poeira das décadas, e quando chegamos no estacionamento ele perguntou para onde eu ia. “Para o Hospital de Clínicas“, respondi. “Bem, disse ele, é para lá que eu vou. Quer uma carona?

Respondi afirmativamente, claro. Afinal, isso me garantiria meia hora a mais de descanso antes de começar a aula da tarde e um tempo a mais para almoçar.

Cheguei ao carro e senti uma sensação estranha. Um susto. Na verdade meu professor não tinha um carro, mas um Galaxie Landau azul, com estofamento em “jacquard” inglês e direção hidráulica. Fiquei estupefato de ver na minha frente um carro de cinema, que eu só conhecia da TV, ou de ver ao longe nas ruas.

Tive o cuidado dos pobres ao entrar no veículo, sabendo que se eu derrubasse alguma coisa jamais teria dinheiro para pagar. Ele me perguntou “Está quente. Quer que ligue o ar?

“Ar”? Como assim? Então ele ligou o ar condicionado do carro e o frescor súbito foi a sensação tecnológica mais impressionante da minha vida, só rivalizando com a primeira vez que falei num celular. Ar condicionado em carros era coisa de ricos, de gente “de bem” ou “grã-finos“. Tudo isso em um Galaxie Landau era a imagem do glamour. O presidente Sarney tinha um, e o meu professor também.

Nossa viagem durou os 10 minutos que separam a Santa Casa do Hospital de Clínicas, mas a sensação me acompanha até hoje, mesmo depois de 34 anos. Nos despedimos e nunca mais conversamos de novo. Este professor foi um dos pioneiros em clínicas de diagnóstico por imagem e ficou rico com suas ecografias. Para meus vinte e poucos anos de vida ele parecia uma luz, um exemplo de excelência.

Escrevi essa lembrança porque o impacto que a vida de luxo de um médico que investiu numa área charmosa e rica da medicina poderia ter me encantado a ponto de querer seguir seus passos. Os estudantes não aprendem muito com as aulas, mas com os exemplos de seus mestres. Um médico, professor na universidade, ligado às tecnologias de ponta e com sinais evidentes de sucesso é um exemplo difícil de não seguir.

Todavia, meu caminho foi no sentido oposto. Tecnologia nunca me seduziu e sempre acreditei que o verdadeiro desafio estava nos mistérios que se escondiam no vão que separa as palavras. Agora que aos poucos entendemos melhor os limites das ultrassonografias e reconhecemos seu impacto pífio nos resultados obstétricos, penso na força que estes exemplos produzem nos estudantes. Para os jovens que olham para o futuro com medo e excitação, o sucesso emoldurado por um estofado em “jacquard” inglês produz uma inequívoca fantasia de futuro radiante.

Menos de um ano depois comprei meu primeiro automóvel, que guardava de semelhança com o carro do meu professor apenas o número de rodas girando. Era um Fusca 1972.

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Tecnologias Sedutoras

Lembro de escrever sobre os estudos apontando a alteração de lateralidade produzida pelas ultrassonografias há mais de 10 anos. Havia uma real preocupação com o exagero deste exame desde sua própria criação por um obstetra escocês. Alguns iam mais longe e perguntavam: “Será a ultrassonografia na gestação a Talidomida do século XXI?”. Outros estudos foram feitos trazendo outras perguntas sobre segurança, mas a força do mercado extraordinário que se abria e o paradigma da “gestação como espetáculo” venceram esta batalha até agora.

Há alguns dias fiz um comentário sobre ecografias de rotina durante a gravidez num grupo de gestantes de Sorocaba, do qual eu fazia parte sem saber. Disse que não havia nenhuma evidência de que as ecografias rotineiras em gestações de baixo risco produziam benefícios para mães ou bebês. “Ecografias de rotina não tem nenhum impacto no resultado das gestações“. Algumas mães mais exaltadas me xingaram com frases “onde você fez curso de medicina?”, ou com afirmações do tipo “as ecografias são fundamentais para acompanhar o peso e o desenvolvimento do bebê” e “não há como fazer pré-natal sem o uso de ultrassom“. As menos exaltadas apenas confessavam que “gostavam de ver o bebê na barriga”. Percebi que o “show da vida” havia vencido a ciência e o bom senso. As imagens venceram as ideias e as sensações maternas, que guiaram nossa percepção do mundo fetal, sucumbiram diante dos chuviscos impressos em papel encerado.

Talvez ainda tenhamos que esperar que este paradigma chegue ao seu ápice e que mais evidências surjam mostrando riscos da invasão sobre o claustro materno antes de vermos a restrição progressiva de seus abusos. Quando tantos lucram às custas de imagens de bebês é muito difícil questionar sua validade e avaliar riscos e malefícios.

O que me propus a fazer até o último dia foi oferecer orientação para todos para que suas decisões sobre este exame fossem tomadas com o máximo de informação e responsabilidade. Mesmo correndo o risco (que dúvida?) de ser o chato de sempre.

Essa situação acaba gerando um ciclo vicioso, como nas cesarianas e partos. Médicos ficam seduzidos pela facilidade e proteção jurídica das cesarianas e perdem as habilidades e a paciência para atender partos, da mesma forma como se encantam pelas imagens e informações das ecografias – muitas delas inúteis e confusas – e perdem a capacidade de tocar na barriga de uma gestante.

Na minha época de escola médica o debate era sobre o RX e a ausculta pulmonar. Hoje em dia os médicos perderam muito da habilidade em escutar sibilos e roncos. A história se repete em várias outras áreas, produzindo um empobrecimento da arte médica. Infelizmente muitas parteiras se deixam hipnotizar pela tecnologia e se associam aos médicos na trilha sedutora da tecnocracia.

Outro estudo, mais recente, confirmando os achados anteriores do início do século. Lembrando: o fato de ser canhoto (left handed) não é o mais relevante, mas é preocupante imaginar que mais poderá ter sido modificado no cérebro dessa criança, e que está distante da nossa análise superficial. Alzheimer? Câncer? Esquizofrenia? Diabete? Muitas (como no caso do Dietilbestrol) só descobrimos 15 a 20 anos depois…

Para entender melhor, pense assim: você conhece um garoto na balada. Depois de uns amassos ele diz que votará em um fascista. A escolha do candidato é o menos importante; muito mais grave é descobrir que outros valores um genocida, racista e homofóbico compartilha com seu crush, sacou?

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