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Diagnóstico

Mas doutor, afinal o que tenho?

Tudo o que o paciente mais quer é um nome, uma categoria diagnóstica, um rótulo para colocar por sobre sua dor. Esta ação simples, inobstante a complexidade do mal que escolhermos para lhe oferecer, é capaz de produzir, ao menos, um alívio. Nomear é basicamente delimitar, oferecer um começo e um fim.

– Pelo menos agora já sabemos, não?

O problema é que ao batizar o mal que lhe aflige calamos todos os seus outros sintomas, as expressões múltiplas do seu sofrer. Obrigamos o paciente a se conter dentro da caixa do que nós esperamos dele, e não escutamos a voz única e surpreendente do que ele em verdade sente. Sem o diagnóstico o paciente fica livre para sentir o que desejar, mas quem suporta tal liberdade?

Experimente, diante de um quadro de sinusite, dizer ao seu médico que sente frio, ansiedade ao anoitecer ou saudade de um amor do passado. Imagine contar ao medico que sente sua alma vazia e seu ânimo escorrer como a agua do banho. Como se comportaria seu doutor se voce lhe dissesse que, além da tosse produtiva – que ele chamou de bronquite – você sente coceira nos pés, peso no estômago e que este mal estar veio depois de um grande pesar?

O diagnóstico é a grande mentira da medicina. Ele distorce a realidade como a foto de um sorriso: mostra o fragmento de uma expressão e esconde todas as outras faces possíveis.

Médicos não deveriam ser catalogadores ou rotuladores. O exercício mais interessante e produtivo é atender seu paciente como se ele fosse o único doente do mundo.

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Medicina totalitária

Palavras da Melania que eu subscrevo. Aliás, falo sobre isso há 30 anos. Eu dizia algo mais radical ainda: “Não existem exames inofensivos”. Na verdade, não existe consulta médica, mesmo que consista de uma simples troca de palavras, que seja incapaz de fazer algum mal.

Quando eu era estudante de medicina, e nos primeiros anos da minha prática, estava no auge uma filosofia de atenção médica centrada na prevenção. Entretanto, a prevenção não se baseava numa modificação do estilo de vida – como se fala hoje – mas no incremento de exames e avaliações na esperança de “descobrir onde o mal nasce e destruir sua semente”.

Uma cena não me escapa da memória. Andando na rua depois de um atendimento domiciliar fui parado por dois sujeitos sentados na mesa de um bar. Perceberam que eu era da área da saúde pelo uniforme e pela ambulância estacionada. Eles me chamaram com um “psiu” e um deles perguntou:

– Nesse seu pronto-socorro quanto custa um “checápe total”, dos pés à cabeça, tudo quanto é exame?

Sorri e disse que no pronto-socorro não se faziam exames desse tipo. O amigo então, do alto de suas várias cervejas, dispara:

– Liga não doutor, o que ele queria saber mesmo era só o exame de próstata.

Pois passados 40 anos eu vejo a derrocada de um modelo de atenção que fez sucesso e agora reconhece seu ocaso. Fica cada vez mais claro que investir freneticamente em exames e investigações em excesso, como forma de triagem, não demonstrou nenhuma melhora da saúde ou sobrevida de pacientes.

Nem exames da próstata.

Tidavia, atacar uma ideologia medica higienista de “controle absoluto” e vigilancia é tocar nas estruturas badikares da orofissao. Quem resolve enfrentar a ignorância só pode receber ignorância como resposta. Existem muitos interesses envolvidos na proposta de um “Estado Médico Total” onde o sujeito só pode comer, urinar, trepar, reproduzir e até respirar se for supervisionado e autorizado por um médico. É a sociedade se vergando à medicina como ideologia totalitária. Chegará um dia onde o sujeito só terá autorização médica para defecar cada 48 horas.

Opsss…


“E já que há tanta gente chocada com a ideia de que não é necessário exame ginecológico de rotina anual em mulheres assintomáticas (com mais um tanto me mandando estudar, como sempre), vamos acrescentar algumas outras informações chocantes, principalmente para quem adora ir ao médico e já vai dizendo que quer realizar os famosos “exames de check-up”. Mais de uma pessoa já me disse que tinha o sonho de entrar em uma máquina que rastreasse seu corpo inteiro procurando os mais mínimos tumores.

Então: a revisão sistemática Cochrane atualizada em 31 de janeiro de 2019 incluiu 17 artigos dos quais 15 contribuíram com dados, um total de 251.891 participantes. Check-up de rotina não reduz a mortalidade global, nem a mortalidade por câncer e doença cardiovascular. Não houve efeito na incidência de doença coronariana isquêmica fatal e não fatal nem de AVC fatal e não fatal. A conclusão dos autores é que é improvável que os exames de check-up geral sejam benéficos.

Na verdade, mesmo a efetividade de exames para rastreamento de alguns cânceres tem sido fortemente questionada, como tireoide e próstata.

“Mas eu me sinto mais seguro e o exame não faz mal”. Ora, alguns exames fazem, porque geram resultados positivos que irão acarretar outros procedimentos ou o tratamento de doenças que não iriam nem prejudicar o paciente nem provocar a sua morte.

Notem que estamos falando de exames realizados de rotina em indivíduos saudáveis e não de exames indicados por algum motivo em indivíduos doentes. E aqui estamos avaliando globalmente os tais “exames de check-up”. A maioria das sociedades ou diretrizes irá ter recomendações específicas de rastreamento de diversas condições clínicas, considerando características individuais e fatores de risco.

Porém, é necessário ter uma visão crítica. Há estratégias muito mais efetivas para quem morre de medo de ter qualquer dessas doenças, que é a modificação do estilo de vida, com dieta saudável, prática de atividade física, abolição do fumo e restrição do consumo de bebidas alcoólicas.

Não adianta me esculhambar. Vão lá discutir com os revisores da Cochrane.”

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Conselhos

Vou deixar bem claro: eu acho uma profunda ingenuidade imaginar que os Conselhos de Medicina deveriam “proteger a sociedade”. Essa é uma acusação injusta a estas entidades. Um conselho é feito para proteger a CORPORAÇÃO, os médicos e suas práticas, as quais são validadas por seus pares (e não necessariamente pelas evidências científicas).

Não existe NENHUM compromisso explícito de defender a saúde da população e isso é mais do que óbvio. Afinal, você cidadão comum, em quem vai votar na próxima eleição do Conselho de Medicina? Ahhh, só os médicos votam? Então como é posível imaginar que um grupo que não aceita seu voto vai lhe representar?

Não… os conselhos de Medicina protegem a medicina, seus profissionais e seus privilégios sociais, mesmo quando sua prática é capaz de prejudicar pacientes. A cesariana é apenas um dos exemplos fáceis para demonstrar que não se pode confiar num Conselho de Medicina para tomar ações que contrariam os desejos dos médicos que, em última análise, elegem os conselheiros para representar seus desejos – e não os de seus clientes.

Por isso é importante sempre ter no horizonte que os conselhos médicos – estaduais ou federal – são órgãos corporativos e que tem como compromisso o médico e sua proteção, e não a saúde dos pacientes. Para estes objetivos é necessário criar outros representantes ou modificar o MS para que este possa trabalhar de forma efetiva na defesa dos pacientes e suas questões. Talvez esteja no horizonte a “Ordem dos Doentes”, uma organização criada para a defesa dos pacientes em todas as instâncias e que, em inúmeras circunstâncias, vai se opor diametralmente à “ordem dos médicos” na defesa dos seus interesses.

Não é justo cobrar dos Conselhos de Medicina algo que eles não tem obrigação de fazer, mas também é ingenuidade acreditar que eles trabalham por você ou por sua saúde.

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Medicalização da vida

Autoridades afirmam que o medo é fator preponderante que leva medicos e pacientes a uma escalada inusitada de (ab)uso de medicamentos, em geral não direcionados à cura, mas para controlar doenças crônicas e mitigar o sofrimento.

Esse medo, ao contrário do que pensam aqueles que acreditam na fragilidade essencial humana, é uma construção social que tem como objetivo o controle e a dominação por parte das corporações diretamente beneficiadas por ele.

Ainda parecemos muito reticentes em apontar a origem dessa distopia. Fazemos rodeios, elogiamos os “bons remédios”, criticamos apenas o que nos parecem ser abusos e parecemos fugir da verdade que nos incomoda. Titubeamos ao falar que, por trás dessa tragédia medicamentosa, está o capitalismo, que faz da doença uma fonte inesgotável de clientes e do medo sua mais eficiente estratégia de captação.

Enquanto a doença for fonte de lucros estratosféricos a medicalização da sociedade será uma realidade inexorável. Para cada desassossego com o estilo de vida consumista e competitivo que vivemos mais uma pílula salvadora será lançada. As revistas semanais vão continuar a nos inundar com as promessas da “cura do câncer que se aproxima”; os novos brinquedos tecnológicos que nos vasculham as entranhas continuarão a mostrar o que desejamos ver e as injeções vão aumentar nossa potência sexual, sem contudo mexer no desejo que se esvai na coisificação biologizante do sexo.

Assim, continuaremos na ilusão de descobrir a cura fora de nós, sem nós e a despeito de nós. Para cada angústia nova mais um entorpecente, um estupefaciente ou um analgésico. E as dores que deveras sentimos continuarão no lado escuro da rua, junto com a chave que não queremos encontrar.

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O que (não) fazer

A respeito de exames exagerados e abusivos lembrei da minha velha tese sobre as ecografias, que em nosso meio são de 3 categorias diferentes:

  • Recreativas
  • Sedativas
  • Médicas

A primeira é uma criação cultural relacionada com a angústia criada pela indústria para descobrir tamanhos, formas e genitálias de bebês. A segunda é para oferecer alívio às mulheres bombardeadas pelo terrorismo cultural sobre as barrigas em crescimento. Ambas não tem nenhuma base científica que justifique seu uso; são criações da cultura para vender aparelhos (caros) e fortalecer a dependência das mulheres à “tecnologia redentora”. Apenas o último ultrassom é justificável, mas para ser solicitado precisaria de 3 elementos essenciais: uma pergunta, uma possível resposta e uma ação. Só assim ele poderia ser medicamente útil.

Posso garantir que na obstetrícia 99% (talvez mais) pertencem às primeiras duas categorias. Portanto, inúteis e perigosas. Concordo com a tese de que “exames matam”. Em verdade, palavras também, mas um exame pode fazer com que os julgamentos e a confiança na paciente – e dela consigo mesma – seja destruída ou fatalmente ferida.

Asim sendo, antes de pedir quaisquer exames durante a gestação pense:

  • Além da indústria médica e seus tentáculos (laboratórios, drogas, reagentes, equipamentos, profissionais, etc), quem mais se beneficia desse pedido de exames?
  • É possível que este exames mude sua estratégia no caso? Como? Ou está pedindo só para “ver como está”?
  • Tem validação científica?
  • Vai realmente trazer luz a este caso ou será um desperdício de recursos? É muito caro? Vale a pena o recurso investido?
  • Não seria possível trocar este exame por uma anamnese melhor ou por mais meia hora de prosa?

Pense melhor. Menos é mais…

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A baura tá na mão

Fico aqui me perguntando porque não tratar o uso de cannabis com o mesmo viés crítico de qualquer outra droga. O que está sendo dito hoje em dia sobre a maconha tem a mesma marca de exagero e ufanismo que já vi sobre muitas outras coisas – e também remédios. Da cura do Parkinson, passando pelo câncer, pela artrite reumatoide e pela sua atividade ansiolítica.

A idéia de que a “solução está lá fora“, em uma droga, um aparelho, no dinheiro ou em uma pessoa é muito sedutora e sempre nos acompanha. Essa visão de “cura exógena” é que merece uma crítica severa por parte de quem quer ver a cura vomo um processo de reforma íntima.

Para mim isso tem cheiro, cor e forma de abertura de mercados. As grandes empresas estão loucas para que o grande comércio da cannabis se estabeleça para criar um gigantesco mercado internacional para a nova droga da moda. Capitalismo aplicado à saúde, como tanto testemunhei minha vida inteira.

Deixo aqui registrado que eu não embarco no entusiasmo desmedido por essas drogas, mesmo reconhecendo que a liberação é fundamental e que possam existir benefícios no seu uso.

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Good doctor

Eles nunca me enganaram. Sempre tive esse conceito muito claro para mim. Respondia desde cedo para quem me dizia “Dr Frotinha é um canalha, mas um excelente cirurgião”: isto é mentira. Pode ter boa técnica e habilidade cirúrgica, mas jamais será um bom médico. Um médico se compõe de várias habilidades, entre elas a sabedoria, a visão holística, a contextualização da doença, a experiência, o estudo sistemático, a luta contra seus preconceitos e – entre as mais importantes – a capacidade de estabelecer empatia com o sofrimento alheio.

Nunca haverá um bom profissional que seja perverso. Pode ser até um profissional de sucesso, como vemos no mundo corporativo e na Medicina, mas jamais alguém que contribuiu para o bem comum.

Veja mais aqui

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Leçons de Mardi

Uma análise que foi publicada no suplemento Cultural da Associação paulista de Medicina pode nos oferecer uma forma de entender a Medicina em seu contexto histórico, mostrando que 95% do que acontece em uma consulta médica ocorre através das conexões afetivas e emocionais que aproximam – ou afastam – o médico do seu paciente. O resto é conhecimento científico.

Uma jovem chegou em coma. A mãe dela avisou de cara que tinha brigado com o namorado e resolveu tomar um copo de manga com leite. De plantão, o cirurgião residente Delmonte Bittencourt, que viria a ser braço direito de Zerbini, pioneiro da cirurgia cardíaca no Brasil, tranquilizou-a:
– Não se preocupe. Recentemente, dois médicos alemães, Billie e Park, estudaram o veneno da manga com leite, e desenvolveram uma injeção que temos aqui.
Aplicou-lhe, então, uma pequena dose de soro glicosado, e a moça recuperou-se em um segundo, serelepe. A mãe cobriu o médico de beijos, agradecida. Assim, os médicos do Pronto Socorro adotaram a expressão Billie e Park (piripaque) em vez do HY (histeria) para os casos de exagerada reação psicossomática, relata o professor Meirelles no Suplemento Cultural da APM.”

Apesar da genealogia duvidosa da palavra “piripaque” (creio mesmo que a palavra já existia e os médicos do Pronto-socorro a usaram para fazer uma brincadeira com o som de dois nomes americanoides) ela demonstra de forma muito clara a crueldade e o desrespeito ancestral que os médicos sempre tiveram com os sintomas emocionais dos pacientes, em especial os fenômenos histéricos. Essa sempre foi a regra em salas de emergência, e pelo visto os relatos são muito semelhantes com os que escutamos ainda hoje: escárnio, deboche, ironia e uma postura de tola superioridade do discurso médico, caracteristicamente pedante, empolado e cientificista. Ao invés de acolher – o que se esperaria de quem respeita a dor alheia – o tratamento se baseia ainda hoje na infantilização do paciente, com procedimentos agressivos, discursos falsos e falas enganosas, mas que servem para ludibriar os pacientes e suas famílias, cujas doenças e sintomas de caráter psíquico desconhecemos o sentido, a historia e seu mecanismo de ação.

“O médico se aproxima lentamente da paciente que jaz imóvel sobre a maca. Seu corpo esquálido comprime o colchonete de curvim surrado que o sustenta abaixo, onde as mãos, como garras, o prendem na maca. Os músculos do rosto retesados e as pálpebras fechadas tremem e enchem de vincos a cobertura dos olhos, enquanto sua respiração vem como um gemido a se misturar com os barulhos estridentes da pequena sala de atendimentos. O médico, parado como um totem ao seu lado, lhe aplica um beliscão no externo, sem que ela pareça reagir. Incomodado com a inação da paciente, olha para a enfermeira e pede que lhe traga “flor de maçã”. Volta o rosto para mim e com um sorriso sarcástico dispara “Quero ver até aonde vai esse espetáculo”. Havia um certo ódio em seu rosto, ainda absolutamente incompreensível.”

A histeria, no conceito freudiano, sempre foi assim tratada nos hospitais de pronto atendimento. Quando eu era estudante de medicina e passava por tais ambientes, os beliscões em pacientes “falsamente desmaiadas” e a “flor de maçã” (um composto extremamente cáustico a base de amoníaco) eram os instrumentos mais utilizados para retirá-las da “simulação” que nos apresentavam. Para nós, seus sintomas não eram “verdadeiros”, como um corte na cabeça ou um braço quebrado; eram mentiras que escondiam suas histórias, simulações grosseiras e encenações grotescas. Era assim que pensávamos, não muito distantes dos conceitos machistas e desrespeitosos do prof. Charcot em sua clínica em Salpêtrière, onde Freud elaborou os primeiros passos de sua teoria da histeria e, por fim, as bases da própria psicanálise.

Tanto quanto a exuberância enigmática dos sintomas histéricos, chama a atenção a resistência em reconhecê-los como sintomas verdadeiros, sofrimento legítimo e manifestação de desequilíbrio do sujeito. Apesar da distância que nos separa das “Leçons de Mardi” onde Freud escutava atentamente as aulas de neurologia de Charcot, nosso medo e ignorância sobre a corporificação de conteúdos afetivos ainda nos causa medo e repulsa. Mais ainda, nossa reação a um corpo de mulher “descontrolado”, sem prumo, retorcido ou inerte nos angustia exatamente por sabermos, mesmo que de forma intuitiva, que este corpo cruamente erotizado está além de nossa compreensão e controle. Um corpo de mulher livre das amarras sociais e morais é uma ameaça ao patriarcado.

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As Modas

As “modas” em medicina – em especial na obstetrícia – são curiosas. Passei por muitas delas em quase 40 anos de prática. Elas se expressam da mesma forma como os chapéus e espartilhos de outrora, ou as calças de boca larga e de cós alto de alguns poucos anos. Não concorrem para a sua aparição o aprimoramento claro da atenção à saúde, e muito menos um impacto mensurável nos resultados positivos. Assim aconteceu com a hospitalização do parto, as ecografias obstétricas de rotina, as episiotomias, a posição de decúbito dorsal, as pesquisas para streptococcus e tantos outros instrumentos de intervenção sobre a fisiologia do parto.

O movimento de implementação dessas intervenções ocorre sempre dentro da lógica capitalista. Não há um questionamento sobre o significado e o valor do exame ou procedimento para diminuir problemas ou mesmo a morte, mas o quanto essa aplicação pode reverter em lucros ou incrementar o domínio dos profissionais e das instituições sobre o processo de nascimento. Não é a saúde de mães e bebês o foco, mas o controle patriarcal sobre corpos.

A moda do “clexane” será deixada de lado em breve, assim como lentamente estão saindo de cena as episiotomias, o Kristeller e a pesquisa de streptococcus, aos poucos deixadas de lado. Entretanto, a pesquisa não pode chegar a um ponto em que seja capaz de comprovar a suficiência feminina de gestar e parir com segurança. Quando uma moda médica morre, expondo sua inutilidade, seu perigo e um rastro de danos em sua história, uma nova moda precisa ser criada e exaltada, para evitar que as mentes femininas questionem a dependência que a sociedade de consumo tem da tecnologia usada como muleta para sustentar o corpo das mulheres, entendido por elas como insuficiente e defectivo.

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Por que homeopatia?

Existem diversas formas de responder esta pergunta. A primeira delas é reconhecer a profunda crise que atravessa a medicina contemporânea. Sua trajetória dentro do capitalismo se mostra cercada de profundas contradições, desde que percebemos a dicotomia entre os aspectos éticos relativos à sua ação terapêutica, preventiva e paliativa e as enormes pressões produzidas pelos lucros – muitas vezes estratosféricos – das empresas que compõe esse setor da indústria. Existem inúmeras publicações que nos mostram o descalabro da medicalização abusiva da vida normal, os efeitos colaterais letais dos tratamentos, o valor pago pelo cidadão comum para tratamentos de pouca resolutividade, os ganhos das empresas de seguro-saúde e o decréscimo da autonomia do sujeito diante do gigantismo do discurso médico.

Peter Gotzsche

Um dos expoentes desta crítica é Peter Goetzche, um dos criadores da Biblioteca Cochrane, onde ele compara as grandes empresas farmacêuticas com organizações criminosas. Logo na introdução do seu livro “Medicamentos Mortais e Crime Organizado – como a indústria farmacêutica corrompeu a assistência médica” ele faz uma comparação dramática que nos obriga a questionar os rumos da medicina: “existem duas epidemias que o homem produziu e que matam terrivelmente – o tabaco e os medicamentos sob prescrição”. Neste livro ele descreve como as empresas de drogas escondem deliberadamente os danos letais de seus medicamentos através de comportamento fraudulento, tanto na pesquisa quanto no marketing e pela negação das acusações quando são confrontadas com os fatos. Goetzche nos lembra da responsabilidade de muitos médicos na prática pouco ética da prescrição de medicamentos desnecessários em vista de benefícios para quem assina a receita, como férias pagas, estadias em hotéis de luxo, jantares e e “lembrancinhas”, e nos alerta que, ao contrário do que a propaganda massiva nos fazer pensar, o “único padrão da indústria é o dinheiro”.

Marcia Angell

Ele não está sozinho nessa batalha. A escritora Marcia Angell, primeira mulher a ser editora chefe da prestigiosa revista “New England Journal of Medicine”, escreveu o livro “A verdade sobre os Laboratórios Farmacêuticos” com acusações do mesmo calibre do seu colega Peter Gotzsche.  Neste livro ela critica o mito de que o os custos elevados da pesquisa científica colocam a necessidade de altos custos para os medicamentos, e lembra que a maioria dessas pesquisas são feitas por instituições acadêmicas ou governamentais, que recebem verbas públicas. Junto com estes autores muitos outros apontam para os desvios terríveis que estão obstaculizando o combate à saúde para todos. Ajustar os descaminhos da medicina é uma obrigação de todos aqueles que se ocupam da saúde humana.

A segunda forma de explicar a razão de fazer um curso de homeopatia é sua maneira especial de encarar o processo de adoecimento. Muito mais do que produzir formas alternativas de tratar as doenças conhecidas, a homeopatia se estabelece por um entendimento diferente dos processos que levam ao desequilíbrio e à perda da homeostasia. A partir desse novo olhar sobre o sujeito – compreendido em sua totalidade psicofísica – e suas doenças, a homeopatia propõe um equilíbrio de dentro para fora, entendendo que qualquer cura que se possa propor precisa passar pelo entendimento de uma unidade complexa reagente composta de elementos físicos e psicológicos. A experiência de mais de 200 anos com as formulações homeopáticas nos oferece uma excelente possibilidade de curas suaves, sem os efeitos deletérios da intoxicação química e sem os custos absurdos da medicina oficial.

Todos os homens cometem erros, mas um bom homem cede quando sabe que seu proceder está errado e conserta o mal. O único crime é o orgulho.” – Sófocles, Antígona

Sófocles

É evidente que a medicina contemporânea fez muitos avanços no que diz respeito às situações de emergência, em especial nos traumas agudos, nas UTIs, nos transplantes e nos antibióticos, mas poucos avanços ocorrem na cura efetiva de doenças crônicas. É claro que a homeopatia tem limites muito claros, já que se vale da energia vital do próprio doente para produzir uma resposta em direção à saúde. Por isso, reconhecer os LIMITES da homeopatia é fundamental para estabelecer a confiança no próprio tratamento que se propõe. No caso da gestação, trabalho de parto, parto e puerpério existem plenas indicações para as condições específicas, mas é sempre essencial reconhecer suas limitações de indicação.

A homeopatia, portanto, tem um lugar especial para os transtornos do ciclo gravido-puerperal, em especial pela ausência de qualquer efeito colateral negativo e a visão integrativa que propõe sobre os desafios físicos e emocionais das gestantes e seus filhos.

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