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23 de dezembro de 2014 · 12:13

Natal é Parto

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Não se esqueçam que o Natal nada mais é que a celebração de um parto.
Sim, um parto que pôde oferecer o começo de uma história, que plasmou no imaginário de tantos um modelo de sociedade centrado na fraternidade. Foi a partir deste ato que surgiu o “amarás ao próximo como a ti mesmo”.

Todavia, foi um parto, cheio de mistérios e nuances.

Mas fica a constatação de que o nascimento em si é apagado da narrativa. Depois de longa caminhada para realizar o recenseamento José e Maria, já estafados pela peregrinação, refugiam-se em uma estrebaria. Ali, na companhia dos animais e do seu marido, ela sente suas dores.

Fade out… a imagem obscurece e, quando volta a aparecer, o menino Jesus já está deitado na manjedoura, sob o olhar plácido dos bichos e a proteção de José. Em algumas imagens da cena primitiva do nascimento de Cristo ele ainda se mantém no berço improvisado, envolto no feno; em outros está já no colo de sua mãe, mas qualquer referência à amamentação também é sonegada.

Uma mãe virgem, que não gritou para parir e cujos seios se mantiveram cobertos para toda a eternidade. A cena do nascimento do Senhor estará sempre envolta em moralismo e sob a égide do patriarcado.

O trabalho de parto de Maria, com seu grito primal, seu suor e seu esforço, suas dores e contrações, além da força e a passagem que roubaria dela a virgindade, foi subtraído da imagem que se imortalizou no presépio natalino. Ficamos com o resultado, o produto oferecido pela ação do Espírito Santo, mas o trabalho genuinamente feminino e transformador de Maria se mantém esquecido.

Neste Natal, pensem um pouco em Maria e seus desafios. Melhor ainda, pensem em todas as Marias que ainda hoje lutam para que seus partos sejam dignos e respeitosos. Tenham na mente a imagem da mais famosa de todas elas, aquela que se dedicou para que seu filho pudesse nascer bem, no melhor lugar possível: onde ela se sentiu segura e amparada, com seu companheiro ao lado, e tendo silenciosos e compassivos animais como doulas.

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10 de março de 2014 · 01:10

Respostas à Violência

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Não se trata de tornar-se infenso a qualquer reparo. Eu mesmo conheço pessoas que fazem críticas corretas e bem fundamentadas ao trabalho das doulas. Por exemplo: levar o ativismo para as salas de parto e tornar o centro obstétrico um campo de batalha. Temos nos preocupado com isso nos últimos anos, exatamente pelo aumento no número de doulas e na natural dificuldade de estabelecer o limite entre ativismo – doulagem. É muita emoção para ser controlada, mas é necessário que assim o seja. É por isso que devemos escutar as críticas e aprender com elas, o que só fortalece o movimento de humanização. Fechar-se em conceitos estanques é cristalizar-se e desaparecer. A dinâmica da transformação social deve ser intensa e reflexiva.

O fato da própria ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology), poderosa defensora dos obstetras dos Estados Unidos, ter reconhecido publicamente a importância das doulas na diminuição da taxa vergonhosa de cesarianas (a vergonha para eles chegou aos 33%; para nós ainda não, aos 56%) apenas deixou os conservadores da minha especialidade ainda mais furiosos. O resultado é bem demonstrado em algumas manifestações de médicos indignados com o fato de terem suas atitudes e condutas questionadas pelos pacientes: baixo nível, agressão verbal, impropérios, acusações, generalizações e violência de toda ordem. Como diria Schopenhauer: depois do escárnio viria a violência; era o que fatalmente ocorreria.

Concordo com o mestre. Minha visão sobre esta fase do processo de humanização do parto é de que a violência poderia esperar, mas chegaria de qualquer maneira. Não é possível fazer o omelete da humanização sem quebrar os ovos da prepotência. Entretanto, nossa resposta precisa ser diferenciada. NÃO podemos entrar no jogo acusatório e violento. Se recebemos pedradas, revidemos com evidências. Se a violência é o idioma, respondamos na língua da perseverança.

Sem este diferencial apenas nos igualamos à queles que nos combatem.

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13 de julho de 2013 · 19:40

Sobre as Parterias

PARTEIRA DA ETNIA TUKANO

Não se pode confundir a preservação dos saberes tradicionais, que precisam ser preservados com a NECESSÁRIA inserção formal das parteiras nas sociedades complexas. Esse processo de reconhecimento, controle e avaliação profissional acontece em TODAS as áreas, não só na medicina. Não existe mais necessidade para algo que eu via na minha infância (e que é até personagem de Dias Gomes) o chamado “prático licenciado”.

Ora, o que vem a ser o tal “prático licenciado”?

Era o sujeito que dominava uma prática qualquer, como por exemplo, alguns  dentistas até o início do século XX. Sempre existiram pessoas que arrancavam dentes na comunidade, faziam pequenos reparos, ajudavam nas dores excruciantes e que foram sofisticando as suas práticas, até serem conhecidos como “dentistas”. É notório que a alcunha de “Tiradentes”, recebida pelo personagem histórico e alferes José Joaquim, lhe foi oferecida porque trabalhava como um “dentista sem diploma”.

“Não fez estudos regulares e ficou sob a tutela de seu tio e padrinho Sebastião Ferreira Leitão, que era cirurgião dentista. Trabalhou como mascate e minerador, tornou-se sócio de uma botica de assistência à pobreza na ponte do Rosário, em Vila Rica, e se dedicou também às práticas farmacêuticas e ao exercício da profissão de dentista, o que lhe valeu o apelido (alcunha) de Tiradentes.” (Wikipedia)

O que são as parteiras tradicionais se não “práticas licenciadas”? São aquelas remanescentes de uma época em que não havia estudo formal ou quando este aprimoramento era tão distante das comunidades que alguns integrantes desta se prestavam a fazer trabalhos indispensáveis nestas áreas. Havia engenheiros, contadores, médicos, dentistas, causídicos, farmacêuticos, todos eles “populares”, sem formação acadêmica (e as vezes sem formação escolar, pois muitos eram analfabetos). Com a popularização dos cursos superiores, principalmente na segunda metade do século XX, muitos profissionais universitários entraram no mercado e houve a necessidade de regulamentar a prática destes.

Afinal, quem poderia ser dizer engenheiro, médico, advogado ou dentista?

Uma forma de organizar tal demanda foi através do DIPLOMA de uma universidade, que garantia que aquele sujeito havia cursado adequadamente as disciplinas fundamentais para a prática de uma profissão. Entretanto, um contingente enorme de trabalhadores desta área, sem diplomação alguma, ficaram considerados “fora da lei”, em função de uma regra imposta pelos egressos da universidade. Para solucionar esta injustiça com aqueles que já se encontravam há décadas no mercado foram criadas normas que garantiam o trabalho para os antigos profissionais sem diploma, que aprenderam com a prática diária, longe dos bancos universitários, mas perto da vida e dos pacientes. Eram os práticos licenciados, alguns dos quais ainda conheci quando menino.

O tempo fez com que os últimos “práticos” viessem a falecer, e hoje em dia exige-se dos profissionais uma graduação acadêmica para as profissões que citei acima. Entretanto, na parteria ainda não ocorreu esta migração absoluta e total. Ainda temos muitas, milhares dirão alguns, parteiras “populares”, principalmente no nordeste brasileiro. Como agir em relação a elas?

Pode-se admitir que uma mulher, apenas por dizer-se parteira, possa atender um momento crítico (mesmo sendo fisiológico) de uma mulher nos dias atuais?

Minha resposta é: sim. Podemos aceitar o trabalho das “práticas licenciadas em parteria”, desde que estas mulheres, aos poucos, comecem a se adaptar às modificações de suas próprias comunidades.

Na minha opinião nossa ação deve-se dar em duas frentes: A primeira seria o suporte às parteiras tradicionais que ainda existem, com capacitação, interlocução, troca de experiências, ajuda material (medicamentos básicos, transporte, etc.). Isso é algo que eu acredito seja feito por várias Organizações Não Governamentais (como o grupo Curumim, entre outras). Outra ponta de atuação deve ser o incentivo à formalização. Experiências como esta foram realizadas no México, e com sucesso. Trazer estas parteiras para o mundo formal, respeitar suas práticas, oferecer informação básica sobre práticas baseadas em evidências, combater procedimentos reconhecidamente lesivos ou perigosos (barro no coto, teia de aranha, corte nos mamilos do RN para retirada do leite das bruxas, desmame precoce, etc.) e incorporá-las ao SUS (com PAGAMENTO pelo seu importante trabalho) devem ser ações prioritárias.

Mas para isso é importante definir quem são estas parteiras, e isso eu já tratei em outros textos. Para resumir, são de dois tipos: as parteiras “informais”, tradicionais e que se situam em locais de baixos recursos e/ou de um grupamento cultural onde suas práticas são reconhecidas por suas iguais e valorizadas socialmente. Como exemplo temos as parteiras ribeirinhas da Amazônia ou as parteiras Guarani M’bias no Rio Grande do Sul, entre centenas de outros exemplos que poderíamos utilizar sobre parteria tradicional no Brasil e que tem estas características essenciais.

O outro tipo são as(os) parteiras(os) urbanas(os), que são os profissionais egressos de uma formação universitária, regulados por seus conselhos específicos, com conhecimentos acadêmicos e científicos sobre práticas de atenção ao parto e que se originam dos cursos de Medicina, Enfermagem e Obstetrícia, os dois primeiros com a possibilidade de qualificação em obstetrícia.

Os profissionais que não se enquadram nessas categorias não são reconhecidos como “skilled attendants” e não podem ser regulamentados, orientados e/ou punidos por organização alguma e estão, portanto, à margem da formalização. Tais profissionais, via de regra, não tem protocolos bem definidos, registros de casos ou maneiras de aferir suas práticas. Isso, ao meu ver, é um problema para o sistema de saúde, e a formalização de todos os atores sociais que atendem nascimento precisa ser uma meta de todos os países que desejam diminuir as taxas de morbi-mortalidade materna e perinatal.

Ric Jones
ReHuNa

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10 de junho de 2013 · 01:43

Primeiro Desafio

John Kennell
John Kennell – Um dos maiores nomes da pediatria americana, e que abriu as portas para a ciência do afeto.

Hoje eu estava me lembrando de um fato ocorrido há mais de dez anos e que foi um importante marco na minha trajetória como obstetra humanista e divulgador de ideias: a primeira vez que fui convidado a fazer uma palestra em inglês na América.

A minha primeira palestra nos Estados Unidos foi na Case Western Reserve University, em Cleveland, a convite do Departamento de Antropologia. Minha palestra era sobre as doulas, e a experiência de uns 4 ou 5 anos que eu havia acumulado trabalhando com elas. O convite foi da antropóloga Robbie Davis-Floyd, que estava apaixonada pelo movimento de humanização do nascimento no Brasil e queria que os ativistas tivessem oportunidade de falar de suas experiências. Como professora do departamento de antropologia da Case, fez o convite para que eu mostrasse a humanização do nascimento com ênfase no “brazilian way”. Havia por volta de 100 pessoas no local, principalmente doulas, enfermeiras, ativistas, estudantes de antropologia e algumas mães. Faltando não mais do que cinco minutos para começar a palestra eu não conseguia nem dizer “good morning” em inglês, de tão ansioso. Eu estava com muito medo de errar. Sim, o medo ancestral, o medo mais primitivo.

Pois para piorar a situação, quando eu estava me dirigindo ao palco, Robbie me puxa pelo braço e diz: “Esse senhor aqui quer te conhecer, e veio assistir a tua palestra“. Era um senhor de uns 80 anos, mas eu não o reconheci. Robbie então me apresentou a ele: “Este é o Dr. Ric, do Brasil. Ele é obstetra“. O velhinho me olhou nos olhos e, com uma espécie de ternura, me disse: “Ah, do Brasil. Você, por acaso, conhece o Dr Moysés Paciornik?” Sorri para ele e disse: “Claro. Ele e o seu filho Cláudio são meus amigos“. “Ah – respondeu o senhor de cabelos prateados, ele é o maior obstetra do mundo!“. Fiquei orgulhoso da menção elogiosa que aquele ancião americano fez sobre um ídolo meu. Coisa boa ver um brasileiro ser citado numa universidade americana. Então Robbie arrematou: “Esse senhor é seu colega, Ric, e o nome dele é John Kennell“.

Quando ela disse o nome da pessoa que amavelmente apertava minha mão o resto de sangue que eu tinha no corpo se esvaiu. Acho que fiquei pálido como uma folha de papel. Minhas pernas fraquejaram e minha voz desapareceu. Creio ter dito algo como “Uau, ergh, well, humm, that’s an honor!” e nada mais. Sorri e lhe cumprimentei efusivamente. Pela primeira vez eu faria uma palestra em inglês (isso já tem mais de dez anos) e de um assunto novo para mim: o trabalho das doulas. Aí aparece na plateia nada mais do que o CRIADOR das doulas, o pediatra americano que revolucionou o conceito de “vínculo” e que descobriu a importância do suporte psicológico, afetivo, emocional e físico de uma pessoa compassiva ao lado da parturiente, e que acabou por ser batizada de “doula”, a partir do livro “Breastfeeding, the Tender Gift” da antropóloga Dana Raphael.

Que pânico! Seria a mesma coisa que um “nerd” dos anos 80, que recém se deixou tocar por uma nova concepção gráfica para computadores – o Windows, ser chamado a palestrar sobre essa novidade e perceber que um senhor ruivo, de óculos e sardento chamado Bill Gates estava sentado na audiência. “Mas o que posso dizer diante de Deus, o criador de todas as coisas que cabem num computador?” pensaria o pobre menino. Pois foi exatamente como me senti: falando de uma concepção nova, uma nova formatação da assistência ao parto, diante daquele que, juntamente com Marshall e Phyllis Klauss, havia presenteado a cultura com tal descoberta.

Pois eu resolvi ficar em silêncio por alguns instantes antes da apresentação e me focar naquilo que poderia ser interessante para todos. Isto é: como um médico brasileiro interessado em melhorar o seu atendimento e focado numa perspectiva humanista poderia capacitar-se através da incorporação das doulas ao seu trabalho. Que trajetória eu havia percorrido, quais suas dificuldades e contratempos, e como esta experiência poderia ser disseminada para outros profissionais igualmente desejosos de uma mudança.

Foi o que fiz. Pensei com os meus botões “Ora, estou aqui. Estas pessoas querem que eu conte a minha história. Não há nada de errado em engasgar, em trocar palavras, pedir ajuda, ou mesmo cometer um equívoco. Seja o que Deus quiser.”

Falei por uma hora. Mostrei imagens de partos, falei de histórias engraçadas, contei dos meus temores, a minha curiosa entrada no mundo das doulas, o início do trabalho interdisciplinar, a entrada da enfermeira obstetra, os primeiros casos, as tristezas, os sucessos e a semente plantada para outros colegas no Brasil que se interessaram pelo tema e pela abordagem.

Claro que eu errei muito. Faltou vocabulário, mas sobrou cara de pau. “Azar, pensava eu. Que posso eu fazer? Ficar tímido, me esconder?” Essas não eram opções viáveis. Resolvi falar, e falar, e falar, como eu sempre faço. Contar coisas curiosas, mostrar a dificuldade inexorável de romper barreiras e ser o precursor de um modelo, mas ao mesmo tempo a perspectiva espetacular de fazer um trabalho novo, desafiador e gratificante.

Houve apenas um momento claro de tensão. Depois da palestra eu abri um tempo para perguntas e depoimentos. A maioria das perguntas era óbvia e muitas até previsíveis: “Como você foi recebido pelos seus colegas“, “O que os hospitais dizem a respeito?“, “Que resultados pôde observar?“, etc… Entretanto, houve uma pergunta – formulada por uma doula – que me fez pensar mais e me obrigou a responder com vagar e ponderação: “Como deve se comportar uma doula diante de uma indicação claramente errada de cesariana, ou diante de procedimentos equivocados do obstetra? Deve erguer a voz e defender sua paciente? Deve calar-se diante de um abuso? Como deve se comportar?“

Minha resposta foi simples, direta e clara: “Doulas devem centrar seus esforços no conforto da mãe. Qualquer esclarecimento sobre procedimentos pertence ao ativismo, e este não pode ser exercido no momento do parto. A psicosfera do nascimento deve ser límpida, e a cena do parto não pode se transformar numa batalha”.

Disse isso e fiquei em silêncio. Ninguém arrematou. Não sabia se havia uma discordância absoluta e constrangedora, ou uma silenciosa aquiescência. Olhei para Robbie que, simpaticamente, me sorria. Passeei o olhar por todos os rostos presentes, até que parei do lado direito da plateia e vi a mão do Prof. John Kennell timidamente se erguer.

Suei gelado, e minhas pernas tremeram: “Agora ele vai me destruir, pensei. Vai dizer que meus conceitos estão equivocados, que as doulas precisam se posicionar com firmeza, que estamos numa cruzada para eliminar más condutas de hospitais e que eu não deveria condenar doulas ao silêncio e à conivência com as práticas sem embasamento. Vou me jogar no lago Erie hoje à tarde, e meu corpo será resgatado daqui uns anos, em um cubo de gelo boiante, na costa do Canadá”.

Mas o prof. John, do alto de sua delicadeza e suavidade apenas disse: “Meu colega, o Dr. Ric, está coberto de razão. A entrada das doulas no cenário do parto é muito recente e deve ser levada com o máximo de cuidado e delicadeza. Não podemos sacrificar um modelo de sucesso comprovado por causa de lutas com as autoridades estabelecidas. Mesmo que a doula esteja certa, isso não será suficiente. Precisamos pensar em todas as outras doulas e os milhares de pacientes que podem ser prejudicadas se uma falsa ideia de intromissão por parte delas for disseminada. Doulas devem ser anjos silenciosos, e nunca devem fazer de sua ação um enfrentamento”.

Terminou sua manifestação e sentou-se calmamente. Depois, sorriu para mim e meu coração, como por encanto, voltou a bater.

Essa foi minha primeira experiência como palestrante fora do país. Muito mais do que a grandeza de conhecimentos, a abrangência cultural ou as qualidades de oratória – qualidades estas que não possuo – minha única virtude foi a coragem aliada à grandiosidade da mensagem. Sempre me envergonhei do fato de que um projeto tão desafiador e bonito como a humanização do nascimento precisasse de pessoas tão limitadas quanto eu. Entretanto, se minhas limitações eram tão evidentes, que o fossem também meu entusiasmo e minha coragem diante dos desafios.

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8 de março de 2013 · 21:07

Mulheres que Cuidam

As mãos, que não as suas, no colo entrelaçadas, enquanto a lágrima bruta rola da face lívida. A dor que sente num corpo que não é seu; a palavra que brilha no breu das dúvidas, abrindo um clarão de esperança na noite do corpo. A fadiga sentida como sua, as mesmas interrogações que outrora se fizera. A necessidade de gritar, que sente imperiosa na boca que se entreabre, e o lamento que escorre do olhar que recebe. O tempo que passa, como um navio que, pequenino no horizonte, se aproxima do porto com o vagar dos séculos. A hora sorrateira que se esconde por trás do relógio que, dissimulado, se finge paralítico. E o som de si mesma que silencia na garganta, mas que se escuta a cada dor, a cada onda e a cada movimento.  

Ela olha, observa, chora, lamenta e goza um gozo que não é seu, uma dor que fez para si, para retirar da irmã que, ao se lado, se contorce, transmuta, descasula e emerge.  “Sim, pensa ela. Se algo posso dar, que seja meu silêncio e minha humilde presença. Se algo tenho a oferecer, que seja minha esperança e meu amor. Se algo posso pedir, que me ofereças o privilégio de estar contigo enquanto, através de tuas dores, constróis o milagre cotidiano da vida se fazendo”  

Minha homenagem às mulheres que dedicam suas vidas a exaltar o feminino no nascimento humano, e cuidam de suas irmãs nos momentos mágicos e deslumbrantes do parto.   Mulheres que cuidam de Mulheres…

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24 de fevereiro de 2013 · 15:30

DEBATE – Ana Cris

Bilingual Version

In my veins there is no blood running….

 DOULAS AND ACTIVISM

Bilingual Version

In my veins there is no blood running……. But activism!
By Ana Cristina Duarte*

I have been shopping in the ‘activism mall’ since the day I was born, 47 years ago, via a C-section justified by ‘failure to progress’. I have been living my life defending the planet, the women, the weak, but the real activism was dormant for about 35 years. Then I became a mother and my normal circulatory system started changing. My blood started boiling. Right there, during my own unnecessary C-section, and then after my VBAC, my character was built. It was through these two very visceral processes that I finally understood my role here on this planet. One can be happy knitting throughout life. I can only be happy as long as I fight.

Fighting will always be my fate. I have seen a great deal of resistance to the fact that I am a woman and I discuss fighting so much. They say that women should not fight, because that is a man’s job. They say that women should be sweet, soft, and feminine (as if there were categories of appropriate behaviors for men and women) and learn to receive and conquer using their power of loving seduction. I am not like that, although I have met wonderful women that conquered extraordinary things with just their patience and soft, subtle and loving seduction. Don’t get me wrong, I do know how to be affectionate. As a wife, mother, aunt, and doula (when I was working as one) and today, as a midwife, love is always around my relationships. I carry love as my main ally to understand a woman and to assist a birth.

Love flows from all my pores when I want it to. I love my clients, their partners and their babies. Birth is an extravaganza of love, isn’t it? Therefore, we must encompass a lot of love to assist a woman that is about to give birth. However, when I am not assisting births, I fight for the women. The ones I assist and all the other ones. I fight for them to birth with dignity. I coordinate a very nice group for pregnant women where I fight, every week, for them to see the reality of the current obstetric situation. As soon as they realize it, they go by themselves after what they want, because they understand that they need to do so, otherwise they will probably end up with a C-section. When I write, I fight for people to understand that Brazil is far from offering fair assistance to birthing women. I have met many other women that enjoy fighting. Together we are an army. Many are mothers, some are doulas, a few are midwives or nurse-midwives and a scarce number of them are physicians. The women fight for their rights. The doulas, considering their job is giving unrestricted support to women, also fight. The health professionals (the few that support our “radical” views), usually cannot openly fight. When they do, they are massacred by their colleagues, as in the ‘Monkey Banana and Water Spray Experiment’.

I have met fantastic doulas all over Brazil, some of them operated authentic obstetric revolutions in their towns, through solitary but persistent fights. They carried stone after stone to build better assistance for birthing women. They fought for them, they helped them find other birth assistants, they hugged them and they said to them:

– Whatever you wish, anything you decide, I am with you, no matter what! However, even though I am on this side of the trench (I use this belligerent term on purpose), it is not easy. We are a minority and we fight for something that is seen by lots of people as ‘radical’, which is the right to birth with dignity. We are often being accused of all kinds of things. The first time I worked as a voluntary doula (which I did for 2 months) I learned that I was frowned upon in that hospital, because they were accusing me of performing vaginal exams on the women, ‘as soon as the nurse left the room’. When I found out about this horrible lie I could not sleep at night. The feeling of unfairness was like a frog stuck on my throat. I ended up getting used to being accused of all kinds of things. I also heard all sorts of injustice being gossiped about doctors, nurses and doulas that I know and whose work I know and admire. I have a collection of lies that were said about all of them. If I assist a birth with one of those doctors that takes long time, it is likely that soon I will hear something like: “the baby almost died because the doctor refused to perform a C-section, because he prefers a normal birth at all costs’. That beautiful water birth becomes a horror story very quickly, with blood and placenta splattered on the floor and walls. The breech baby was born with broken legs (not!). Can you believe that my doctor friends have a whole area in the NICU destined for all their babies that ‘were born too late?’ How about the doula that impeded the anesthesiologist to administer the anesthesia, how powerful is she! The anesthesiologist has all the will to expel the father from the room (and in fact, it happens) but cannot do anything about the cocky, dangerous and powerful doula? Why I am relating these facts? Because these fairy tales that they love to tell everywhere about how dangerous the doulas are and how much they intervene in the doctors’ jobs, are not true. They are as misleading as the vaginal exams I performed as voluntary doula. I got tired of hearing these stories. It is true that doulas help the women run away from their doctors. It is true that they help them to leave the hospital, when they decide to do so as they realize they are going to be prepped for C-section under false indications. It is true that they are, actually, the only ones that can have voice their client’s voices. And, if a woman tells her doula that she wants to run away from the hospital, and that she needs another doctor to assist her birth, I am pretty sure that most doulas would not only find another doctor, but they would also stay by her side until she sees another one. Doulas do not make decisions for the women. Doulas do not perform medical procedures. They do not ‘perform births’. However, the ‘true doulas’ go to great lengths to help their clients’ wishes come true. Above all, ‘true doulas’ will remind the women that they have a voice and that they can express whatever they want.

Brazil needs many more activist doulas in order to make a fairer reality for women. Individually they probably did more for the women in the last 10 years than 35 years of loving seduction collectively did. A woman that has an activist doula by her side will have greater chances to birth with dignity, as opposed to one that does not have a doula, or one that has a doula that does not fight with her. Perhaps one doula could be recriminated for fighting so much. Maybe she will be punished, even within the movement that she belongs to. She could be possibly be banished from a hospital when her fight is opposed to their financial interests. As for me, I will always be ready to support any doula that has been punished for helping a woman that asked for help. The reality is that, in Brazil, it is not possible for a doula to be a good doula if she is not an activist too (at least in the near future). If we were in Holland, we wouldn’t have to take on so many fights against the obstetric system. There the system works well, even with no doulas. But here, a woman will only give birth if she runs away from unnecessary medical procedures, from the 90% of scheduled C-sections in the private health system, from the common obstetric violence, from the health plans’ financial interests, from the inefficiency of ANS (National Agency of Health), from the slowness of the Health Department and from the outdated schools of obstetric medicine and nursing. With so many obstacles to normal birth, it is clear that we need to fight, all of us! * About the author: Ana Cristina Duarte is a mother, wife, biologist, doula, midwife, author, lactation consultant and birth activist.
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Nas minhas veias não corre sangue…
… corre ativismo!

Sim, no dia que eu estava para nascer, de uma cesariana há 47 anos por “falha da indução”, enquanto eu aguardava na fila, eu decidi dar umas voltas e passei na lojinha do Ativismo muitas vezes. Quando eu cheguei aqui na terra, o ativismo foi cozido em banho maria por 35 anos. Apesar de ter passado uma vida em defesa do planeta, das mulheres, dos oprimidos, meu sangue ainda não estava fervendo .

Foi quando eu decidi ser mãe que o processo começou, e daquela circulação normal, de pressão arterial básica, surgiram as primeiras bolhas de fervura. Ali, durante minha cesariana desnecessária, e depois em meu parto normal hospitalar, foi que se construiu quem eu sou hoje, finalmente. Foi nesses dois viscerais processos que eu entendi qual era o meu papel aqui nesse planeta. Uma pessoa pode ser feliz fazendo tricô por toda uma vida. Eu só posso ser feliz lutando. Lutar sempre será a minha sina.

Já encontrei muita resistência ao fato de eu ser uma mulher e falar tanto em luta, luta, luta. Dizem por aí que mulheres não deveriam propriamente lutar, que isso é masculino, coisa de menino. Que elas devem ser doces, meigas, femininas (como se houvesse uma categoria de comportamentos corretos para mulheres) e aprender a receber o que for conquistado através de seu poder de doce sedução amorosa. Eu não sou essa, embora tenha conhecido mulheres fantásticas, que conseguiram conquistas extraordinárias apenas com paciência e sedução sutil, amorosa, delicada.

Não que eu não saiba ser amorosa! Claro que sim! Como esposa, mãe, filha, e tia, e como doula (enquanto atuei como tal) e hoje, como parteira, o amor está sempre presente nas minhas relações. Para atender um parto e entender uma mulher, tenho o amor como meu principal aliado. O amor transborda por todos os meus poros, quando eu quero. Amo minhas clientes, seus companheiros e seus bebês. Parto não é uma extravagância do amor? Então, há que se ter muito amor para atender uma mulher que vai dar à luz um filho seu.

Quando não estou atendendo minhas amadas clientes, no entanto, eu luto por elas e por todas as outras que não vou atender. Luto para que as mulheres tenham um parto digno. Coordeno um delicioso grupo de gestante onde eu luto, todas as semanas, para que elas enxerguem a realidade à frente. Assim que enxergam, elas mesmas vão atrás do que querem, porque percebem onde vão parar se não se organizarem. Quando eu escrevo, eu luto para que as pessoas compreendam a grande distância que estamos, no Brasil, de dar um atendimento às mulheres que estão tendo um bebê.

Eu conheci muitas outras mulheres que gostam de lutar. Juntas formamos um batalhão. Muitas são mães, algumas são doulas, uma ou outra obstetriz ou enfermeira obtetra e alguns raros médicos. As mulheres lutam por seus direitos. As doulas, em sua função de apoio irrestrito às mulheres, também lutam. Os profissionais de saúde, os raros que compartilham de minha visão “radical” (repetindo a palavra da vez), em geral não podem lutar tão abertamente. Quando lutam, são massacrados sem piedade por seus pares, como na história dos macaquinhos que levavam jatos d’água.

Conheci doulas fantásticas em todo o Brasil, algumas das quais conseguiram uma verdadeira revolução obstétrica em suas cidades, através de suas lutas solitárias e persistentes. Doulas que carregaram pedra por pedra na construção de novas realidades. Doulas que brigaram pelas mulheres, que ajudaram suas clientes a acharem outros obstetras no final da gestação, doulas que abraçaram suas clientes e disseram, do fundo do coração:

– O que você desejar, o que for sua decisão, eu vou com você até o fim!

No entanto, estar desse lado da trincheira, aproveitando o jargão beligerante, não é fácil. Sendo minoria e lutando por algo que é visto como “radical”, que é o simples direito de parir com dignidade, estamos sempre sob todo tipo de acusação. A primeira vez em que trabalhei como doula voluntária, por dois meses, soube que eu era “mal vista porque vivia fazendo exame de toque nas mulheres, bastava a enfermeira virar as costas”. A primeira vez que soube desse tipo de acusação mentirosa a meu respeito, meu estômago revirou e eu não dormi à noite. A sensação de injustiça parecia um sapo cururu entalado no meio da minha garganta.

Com o tempo acabei me acostumando, e acabei eu mesma ouvindo todo tipo de injustiça sendo dita sobre médicos, enfermeiras e doulas que eu adoro, e cujo trabalho eu conheço profundamente. Tenho uma coleção de mentiras ditas sobre todos eles, e que eu sei que são mentiras. Eu acompanho um parto mais moroso com um desses médicos, e na semana seguinte ouço a versão de que “o bebê quase morreu porque o médico se recusou a fazer uma cesárea, porque ele prefere um parto normal a qualquer custo”. Aquele parto na água lindo vira o massacre da serra elétrica em 24 horas, onde havia sangue e placenta espirrado para tudo que é lado. O bebê pélvico nasceu com duas pernas quebradas, só que não. Os meus amigos médicos têm, vejam vocês, um setor da UTI neonatal só com seus bebês que “passaram da hora”. A doula outro dia impediu o anestesista de aplicar anestesia, vejam que doula poderosa! O anestesista pode expulsar o pai da sala (como de fato faz, quando necessário), mas nada pode fazer com a petulante, perigosa e poderosa doula?

Porque eu estou contando isso? Porque essas histórias da carochinha que contam em todo canto de que as doulas são perigosas porque elas interferem na conduta dos médicos é mentira. Tão mentira quanto os exames de toque que eu ficava fazendo como doula voluntária. Eu cansei de ouvir essas histórias. É verdade que as doulas ajudam as mulheres a fugirem de seus médicos. É verdade que elas ajudam as mulheres já decididas a saírem do hospital com suas falsas indicações de cesariana. É bem verdade que são, no final das contas, as únicas a conseguirem vestir a camisa das suas clientes. E se uma mulher disser a uma doula que quer fugir do hospital, e que precisa de um médico para assumir seu caso, eu tenho certeza que a imensa maioria das doulas não só vai encontrar esse outro médico como vai ficar ao lado da mulher até ela conseguir passar nessa nova consulta.

Doulas não tomam decisões pelas mulheres. Doulas não fazem procedimentos, não “fazem” partos. Mas aquelas que são Doulas de verdade vão ao céu e ao inferno para ajudar suas clientes no que elas quiserem, desejarem e manifestarem. Acima de tudo, as Doulas de verdade vão lembrar as mulheres de que elas têm voz, têm boca, e que podem falar livremente o que querem.

No Brasil ainda precisaremos de muitas Doulas ativistas, para termos uma realidade justa para todas as mulheres. Mas é certo que nos últimos dez anos elas já fizeram pelas suas clientes, uma a uma, muito mais do que 35 anos de sedução amorosa fizeram coletivamente. Uma mulher que tenha uma doula ativista e doce ao seu lado terá infinitas vezes mais chance de parir decentemente do que uma mulher sem doula ou com uma doula que não lute com ela. Capaz de uma ou outra doula acabar sendo recriminada por lutar tanto. Capaz de ser punida até dentro do movimento ao qual pertence. Capaz das doulas serem expulstas de um hospital, quando essa luta for contra seus interesses financeiros.

E eu, da minha parte, estarei sempre pronta a acolher qualquer doula que tenha sido punida por ajudar uma mulher que pediu ajuda. A verdade é que no Brasil não será possível, a médio prazo, ser uma boa doula sem ser uma doula ativista. Se aqui fosse a Holanda, não haveria tanta luta a se travar no território do sistema obstétrico. Ele já funcionaria até sem as doulas. Mas aqui, onde uma mulher terá que parir fugindo dos procedimentos, dos 90% de cesáreas marcadas, da violência obstétrica, dos interesses financeiros, da inoperância da ANS, da lentidão do Ministério da Saúde, das escolas arcaicas de medicina obstétrica e enfermagem, precisarmos lutar, todos!

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17 de fevereiro de 2013 · 23:10

DEBATE – Christine Morton

DOULAS AND ACTIVISM

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Dear Robbie, thanks for the glowing introduction; I have met Ric a couple of times – last time I think at the Normal Birth conference in UK so some years ago (Grange Over Sands – 2009). So, dear Ric — hello!  sorry to hear you are in the middle of a storm…. The issue of the doula’s advocacy role is a problematic one, and I think Debra Pascali-Bonaro eloquently captured the challenges in training aspiring doulas in the DONA approved scope of practice.  I liked her analogy of the broken system and her strategy of pointing out the limits (and humanity) of the health care professionals in those situations.  I have a colleague with a forthcoming book on the C Section epidemic in the U.S. and she finds that physicians are influenced and constrained by organizational policies as much as birthing women are, in different ways, of course.

I was surprised when I first started studying doulas that there wasn’t more opposition to their being present at births – and there have been examples of such behavior as Ric describes occurring in the US context. What usually happens is that a vocal doctor who is unhappy/threatened by/disapproving of a doula’s behavior tries to limit doula practice through various strategies.  One is to revise or create a hospital policy around doulas.  In the US context, this is usually of limited utility since doulas can always go ‘under cover’ and say they are a sister/friend/etc and in the US context, patients have a right to have anyone they want with them during their hospital stay – as long as that person does not interfere with delivery of care.  Another strategy successfully employed by doctors is to tell their patients they will not work with doulas, or work only with particular doulas – and hand their patient a list of ‘approved’ doulas.   And, for the most part, doulas are still relatively marginal to mainstream OB units.  The last national survey found just 3% of women had doulas at births in 2005, a slight decline from 5% in 2002, but the third survey will be coming out soon.  In the big picture, then doulas are a minor presence in mainstream OB practice and institutions. Without knowing more of the context in Brazil about the rights of hospital patients, and the reach of hospital policy, it’s hard to say what hospitals or physicians may do or how they might respond to this.   I am of two minds in terms of what you are describing.

On the one hand, I’m surprised that doulas have such a strong voice that their commentary on hospital birth practices is resonating across major publications in large cities.  I haven’t seen that happen in the US.  I also think that by using the media, the doulas you describe ARE taking their activism outside the birth room, and that is their right – and may be an effective level for positive change.  or it may have unintended negative consequences.  That is for history to determine…..

On the other hand, (or mind) – I think the doula role is constructed in such a way that even when doulas do follow the DONA scope of practice, they may still anger/threaten a physician who resents the doula for opening up a space for dialogue between the laboring woman and the maternity care providers.    If an OB is used to having his/her decisions carried out without question, he/she may be affronted and upset with the influence the doula has on the care decisions by just opening up a dialogue.  So doulas are in a tough spot.  If they see things that they disagree with, their DONA scope of practice suggests they should not raise this as an issue with the doctor directly, but encourage the woman to speak up on her own behalf.  Again, in the US context, patients usually have the right to refuse treatment.  Of course, in the US, women are sometimes coerced into having Cesarean through legal threats or intimidation or even false information that the baby might die or be seriously harmed if there is no Cesarean. But barring that extreme situation, if the doula stays out of the conversation between the physician and the woman, and only ‘facilitating’ communication, she is following her scope of practice as a doula.  

In the case you describe, the laboring woman left the first hospital and went to a second, where she achieved her goal of vaginal birth.  To ascribe that decision to the influence of the doula assumes this pregnant women didn’t make this decision about what to do in her labor or that she was ‘unduly’ influenced by the ‘bad’ doula.  It depends on how we conceptualize the pregnant woman and her decision making capacity.  For some clinicians, it’s easier to put the blame and responsibility for this decision on the doula than to acknowledge that one’s own patient walked out and refused one’s care!  It sounds like she fired her OB.   Does she have the right to do that in Brazil?  I’m not sure what would happen in the equivalent case in the U.S. – there are a variety of possible scenarios.

If the doula role is described as primarily being there to respond to the woman’s needs, can we not conclude from this case that maybe this woman decided she needed to leave that first hospital.  Maybe her doula empowered her to meet that need.  Maybe the decision to leave was misguided and maybe she had a high chance of a bad outcome.  The bigger issue is, Whose decision is that to make and does she have the right to make it?

In the UK, pregnant women are considered ‘autonomous decision makers’ and in the context of UK national policy, even if a woman wants a home birth that goes against all the best medical and midwifery advice — the UK system supports her right to make that decision.  There was a good article in Birth (37:4 December 2010) ago that looked at the high rate of perinatal death among UK independent midwifery practices.   In half the cases, these perinatal deaths were judged preventable.  Despite the urging of their midwives (documented well in their charts), the women refused to transfer to hospital.  Why?  Because they had past experiences of poor treatment in hospital.  How does a society balance the dual role of meeting the needs/rights of women and ensuring optimal health and wellbeing for their babies?  This is a deeply political question.  (See National Advocates for Pregnant Women as an example of an organization in the US that offers one perspective on this question). If the situation in Brazil is so bad that it is generating such vociferous action on the part of the LEAST empowered actors in this setting – the doulas – maybe it is time for a change.  Many doulas do see themselves as doing more than holding a woman’s hand and wiping her brow and saying kind things to her while she is having a baby.  

I do think there are times when the doulas’ assessment of the clinical picture is limited or just wrong.  I do think it is dangerous for women with a 4 day workshop under their belts to claim to know more than the nurse or doctor who has clinical training and experience.  I have been part of California’s maternal mortality review for the past four years and as a result have learned so much about the physiology and labs and other signs/symptoms of possible problems.  I have been humbled by what I thought I knew about pregnancy/labor/birth before this exposure to maternal mortality and morbidity.  In my current research on women who have experienced severe morbidities as a result of pregnancy and childbirth, I have seen and heard more about what happens when things go very very wrong in pregnancy and/or labor. Some of those deaths or near-misses are preventable, and all have multiple causal factors.

Some causal factors are inadequate clinical care, some are issues with the larger system, and some are due to women’s actions or underlying health status.   Even if I were to be a doula now, I would NEVER trust myself to challenge a nurses’ or physicians’ assessment of the clinical situation.  Yet, I also know that many times the clinical indication for an intervention like a cesarean is uncertain and there are alternative options that might be considered, especially if all vital signs are strong and neither woman nor fetus is in imminent danger. The underlying issue for me is trust.  Do women trust their doctors to take the best care of them and not do a cesarean unless absolutely indicated?  How can such trust be established?  Is trust and openness to dialogue and shared decision-making a luxury that only some patients can access?   Are women comfortable taking on that shared responsibility for the outcome, whatever their decisions, like those women in the UK?   Some women don’t want to make these types of decisions.  Some doctors want to be autocratic.  They can be matched up and be perfectly happy.   Other women want a say in their care, and there are some doctors willing to have that type of relationship with their patients.  One role for doulas is to help match like-minded women and doctors.  Doula activists might reach out to doctors, identify those with humanistic values and practices, and encourage their clients to go to them.  Then, in the end, both must trust the medically trained person to do their job.  

I think it is a very complicated area; one that I’ve explored a lot in my interviews with doulas and in thinking and writing about their role.  I would not like to see doulas relegated to the sidelines of advocacy because I think they provide an important perspective.  I agree with Debra about the DONA scope of practice, but in reality, as I’ve indicated, even following the scope of practice can result in some doctors being dissatisfied or angry with the doula’s actions.  

I am sorry I do not have a clear answer  on what should be done in this situation – I don’t know the context nor the details of the interactions and writings that have sparked this discussion in Brasil on the topic of doulas and activism.  I do know that to be effective leaders of social change, doulas (or any maternity care advocate) must take a broader view, take the long view, and work to be inclusive rather than divisive.  

The group I work with now has taught me a lot about making effective change to reduce maternal mortality and morbidity.   We frame it a positive way – we call it “quality improvement in maternity care”.  We start with the assumption that maternity providers are well meaning, work hard and are dedicated to the best interests of their patients.  We identified a first issue one which on which everyone agrees (postpartum hemorrhage is an adverse event).  We defined the nature of the problem that most clinicians agreed with (current practices to recognize and respond to hemorrhage need updating and clinicians need emergency skills training).  We created a tool to address (hopefully solve) this problem, and got key network people to buy into the solution.  We invited and recruited more people into the project as the ideas and practices gained traction and success.  Along the way, we engaged with and received key endorsements from highly reputable organizations.   As we move forward, we will tackle more controversial issues like the cesarean rate among low risk women.   Childbirth Connection is another organization that has devoted itself to incremental but incredibly powerful change.  These approaches have been effective in bringing these organizations closer to the centers of real power and influence.  No one person or organization can completely direct outcomes – the world is too complicated – but some strategies are more effective than others.   However, some birth activists see this type of advocacy as ‘selling out’ or ‘too slow’ or  not radical enough.

These doulas you describe are likely to be acting from a position of relatively little institutional or organizational power – so perhaps they feel they have the most leverage from their strong emotional responses to what they see and feel about birth. Passion is critical for social change – but strong, raw, emotion, devoid of critical thinking and strategic planning, will only get you so far before you are worn out, engaging in a lot of internal battles, and left outside the meetings where people in power decide what they are going to do and who they will listen to.   I’m not a social movements scholar but I know that effective social movements require more widespread adoption of the issues by key stakeholders and organizations.  Many think the US civil rights movement was started by just one angry determined black lady who decided to sit down in the front of the bus.  The US culture anyway likes to perpetuate this myth of the ‘one’ passionate savior as the solution to complex social problems. 

Doulas, like many in the childbirth world, are not the most organizationally savvy actors.    They often create new national organizations with passionate individuals rather than creating strategic alliances with existing organizations.  An existing constraint is that there are multiple organizations claiming to represent doulas, and childbirth educators, and this is true for midwifery as well. Robbie Davis Floyd has written more about the organizational history of midwifery.  Most doulas have little to no economic resources to further their agenda.

Doulas and outspoken birth advocates are important for raising troublesome issues about problems in maternity care but they are not likely to be the ones to solve the problems or change the system, in my view.  Nor do I think they should be the ones held accountable for widespread change, given these constraints.  Some analysts of doula practice then ‘blame the doula’ or their organizations, for not being more effective at changing this dysfunctional, broken system that Debra describes to her trainees.   I think that critique is misguided and unfair – doulas cannot fix the system, it’s way bigger than they are.  But if they want to be at the table or in the labor room, they need to think and act more strategically to have an influence in the solutions.     

One way to do this would be to follow the strategy of organizations like Amnesty International – to carefully and accurately document the medical violence or other practices they decry.   In doing this, they must realize they won’t be able to ‘save’ every client from experiencing such violence, just as Amnesty cannot save every condemned prisoner from an unjust imprisonment or execution.  The goal would be to document the problem and and compile the resulting data into a rigorous and compelling account.  (Amnesty did this in the U.S. with its report,  Deadly Delivery: The Maternal Health Care Crisis in the USA.)  This is an strategy to create what is called a ‘burning platform’ – to define and frame the problem as so serious and dangerous that the only logical next step is to jump off into the solution.  And then, to be ready for that jump, doulas and birth activists need to have a viable and compelling vision for an achievable solution.  That is hard and slow and not so glamorous work. It requires making connections, being viewed as credible and authoritative, and willing to accept incremental, imperfect change on the path to the ideal vision.  The doulas and birth activists may not like this vision.  They are the ones who do not want to limit their role to passive brow wipers and hand holders.      

The challenge is to come up with a counter vision that acknowledges their truths but points to a different path to implement change.   

Some may adopt this vision and work to build connections with people from relevant organizations (physicians, organizations, hospitals, insurance companies, health plans, public health agencies, etc) to work together on agreed upon steps toward the vision.  Others will never buy into this vision, perhaps believing this approach denies the validity of their anger/hurt or their understanding of how to effectively change the system. Thank you for the opportunity to reflect on this issue.  I wish you all the best, and hope this perspective is useful to you as you consider your next steps.  I am happy to continue the conversation. Christine H. Morton, PhD Research Sociologist Author, forthcoming book, Birth Ambassadors: Doulas and the Re-emergence of Woman-Supported Childbirth in the U.S.ReproNetwork.org

christine@christinemorton.com

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Cara amiga Robbie, obrigada pela introdução brilhante. Eu me encontrei um par de vezes com Ric – última vez eu acho que foi na conferência de Parto Normal no Reino Unido alguns anos atrás (2009 – Grange Over Sands).

Então, caro Ric – Olá! Lamento ouvir que você está no meio de uma tempestade!!!

A questão do papel da doula como defensora da mulher é problemática, e eu acho que Debra capturou eloqüentemente os desafios do treinamento de doulas aspirantes no âmbito da prática aprovada por DONA. Eu realmente gostei de sua analogia sobre um  “sistema quebrado” e como apontou os limites (e as caractarísticas humanas) dos profissionais de saúde nessas situações. Eu tenho um colega com um livro prestes a sair sobre a epidemia de cesarianas e ela assume uma perspectiva de teoria organizacional sobre esta questão – os médicos também se encontram influenciados e limitados por políticas organizacionais, tanto quanto as mulheres que vão parir. Eu sei que fiquei surpresa quando comecei a estudar as doulas ao ver que não havia mais oposição à sua presença no nascimento – e já houve exemplos de comportamento, tais como Ric descreve, ocorrendo no contexto dos Estados Unidos. O que normalmente acontece é que um médico que está infeliz e/ou se sentindo ameaçado pelo comportamento de uma doula tenta limitar a prática desta através de várias estratégias. Uma delas é de rever ou criar uma “política hospitalar” em torno do trabalho das doulas. Nos Estados Unidos, geralmente tal atitude é de utilidade limitada, já que as doulas podem sempre entrar disfarçadas e se apresentarem como irmãs, amigas, etc. Aqui as pacientes têm o direito de ter alguém de sua livre escolha durante a internação – desde que essa pessoa não interfira com a prestação de cuidados. Outra estratégia empregada com sucesso pelos médicos é a de dizer a seus pacientes que não trabalharão com doulas, ou trabalharão apenas com as doulas particulares, entregando aos seus pacientes uma lista de “doulas aprovadas” por eles. E, na sua maior parte, as doulas são ainda relativamente marginais entre os integrantes das unidades de parto e maternidade. A última pesquisa nacional constatou que apenas 3% das mulheres tiveram doulas em seus partos – a próxima pesquisa será lançada em breve, e aí poderemos descobrir se este cenário mudou desde 2005. Então, no quadro geral, doulas são uma questão “menor” na prática corriqueira das unidades obstétricas e nas instituições.

Sem saber mais do contexto do Rio ou do Brasil no que diz respeito aos direitos dos pacientes em hospitais, e do alcance das políticas restritivas dos hospitais, é difícil dizer o que hospitais ou médicos podem fazer ou como eles podem responder a isso.

Eu vislumbro duas perspectivas em termos do que você está descrevendo em seu país.

Por um lado, eu estou surpresa de que as doulas tenham uma voz tão forte e que seus comentários sobre práticas de parto em hospitais tenham obtido tamanha repercussão em jornais importantes de grandes cidades. Eu não vi isso acontecendo nos Estados Unidos! Eu também acho que, usando os meios de comunicação, as doulas que você descreve estão assumindo seu ativismo fora da sala de parto, o que é seu direito – e pode ser um passo efetivo para uma mudança positiva. Entretanto, pode ter consequências negativas indesejáveis. Isso só a história poderá determinar.

Por outro lado eu acho que o papel da doula é construído de tal forma que, mesmo quando as doulas seguem os protocolos de prática da DONA, elas ainda podem enraivecer ou ameaçar um médico que se ressente por ela oferecer um espaço para o diálogo entre a parturiente e os prestadores de cuidados de maternidade. Se um obstetra está acostumado a ter suas decisões cumpridas sem questionamento ele pode se ofender e se aborrecer com a influência que a doula pode ter sobre as decisões, mesmo que seja apenas estimulandor o diálogo. Assim sendo, as doulas se encontram em uma situação difícil. Se elas testemunham coisas com as quais discordam, os protocolos e códigos da DONA sugerem que ela não deve trazer isso como um problema diretamentepara o médico, mas estimular a mulher a falar em seu próprio nome.

Mais uma vez, no contexto dos Estados Unidos, os pacientes geralmente têm o direito de recusar o tratamento, mas também é claro que nos Estados Unidos obrigam as mulheres a terem cesarianas por ameaças legais, através de intimidação ou mesmo informações falsas de que o bebê poderá morrer ou ficar seriamente prejudicado se uma cirurgia não for feita. Mas para a maior parte, se a doula sai do meio da conversa entre o obstetra e parturiente ela estará fazendo seu “trabalho de doula”. Neste caso que você descreve* a parturiente claramente tomou a decisão de deixar o hospital. Mas, atribuir essa decisão à influência da doula… bem, parece que de alguma forma seria necessário acreditar que esta grávida não tomou sua própria decisão sobre o que fazer. É mais fácil culpar a doula do que admitir que uma paciente saiu e recusou cuidados recebidos no hospital. Basicamente, ela demitiu seu obstetra. Ouch!!

Se o papel da doula é descrito como “estar lá para as necessidades da mulher” – talvez aquela mulher precisasse sair daquele hospital. Talvez ter uma doula a empoderou para que ela pudesse atender a essa necessidade. Por outro lado, pode ter sido mal orientada, o que poderia ter causado um resultado ruim. No Reino Unido, as mulheres grávidas são consideradas “tomadoras autônomas de decisões“, e até mesmo quando desejam um parto em casa que vai contra todos os melhores conselhos médicos e de parteria, o sistema do Reino Unido é tal que se obrigam a sustentar suas escolhas. Houve um bom artigo na revista “Birth” ou “Midwifery” alguns anos atrás que olhou para o alto índice de morte perinatal entre alguns partos domiciliares e percebeu que na maioria dos casos eram mulheres que estavam aterrorizadas pela possibilidade de ir ao hospital e, apesar da insistência de suas parteiras (bem documentada em seus prontuários), se recusaram a ir, e como resultado, perderam seus bebês. Mas por que elas estavam aterrorizadas? Por causa de suas experiências passadas de um mau tratamento no hospital. Como é que uma sociedade pode equilibrar o duplo papel de atender às necessidades e direitos das mulheres e ao mesm o tempo garantir saúde e bem estar para seus bebês? Esta é uma questão profundamente política. (Vejam a “National Advocates for Pregnant Women” como um exemplo de uma organização nos Estados Unidos que oferece uma perspectiva sobre esta questão).

Se a situação no Brasil é tão ruim que está a gerar uma ação vociferante por parte dos atores menos empoderados neste cenário – as doulas – talvez seja hora de uma mudança. Doulas se percebem como fazendo mais do que segurar a mão de uma mulher, enxugar-lhes a testa e dizer coisas amáveis a elas enquanto estão tendo um bebê.

Eu acho que há momentos em que a avaliação das doulas sobre um quadro clínico é limitado ou simplesmente errado, e acho perigoso que mulheres com um workshop de quatro dias tenham a pretensão de saber mais do que a enfermeira ou médico com muito mais treinamento e experiência. Eu fiz parte da revisão sobre mortalidade materna da Califórnia nos últimos quatro anos e aprendi muito sobre a fisiologia, dados de laboratório e outros sinais e sintomas de possíveis problemas. Eu me senti humilhada pelo que eu pensava que sabia sobre a gravidez, trabalho de parto e parto de minha pesquisa passada sobre doulas e educadores perinatais, além de minhas próprias experiências. Na minha pesquisa com os médicos da maternidade e mulheres que passaram por problemas graves, vi e ouvi muito do que acontece quando as coisas ocorrem muito mal na gravidez e/ou no trabalho de parto. Algumas dessas mortes ou quase-perdas são evitáveis, e algumas são mesmo devidas a um atendimento deficiente ou erros por parte dos provedores Mas, mesmo agora, eu poderia confiar em mim mesma e desafiar a avaliação da situação clínica feita por enfermeiros ou médicos? A resposta é NÃO. Mas eu também sei que muitas vezes a indicação clínica é incerta e há alternativas que podem ser consideradas, especialmente quando os sinais vitais são fortes e nem a mulher nem o feto estão em perigo iminente. Sim, de fato.

A questão subjacente é para mim é a confiança. Será que as mulheres confiam que seus médicos terão o melhor cuidado com elas e só farão uma cesárea quando for absolutamente indicado? Como pode tal confiança ser estabelecida? Será que a  confiança, a abertura ao diálogo e a decisão compartilhada são luxos que só alguns pacientes podem acessar? As mulheres estão confortáveis em assumir esta responsabilidade compartilhada para o resultado do parto, independentemente das suas decisões? Algumas mulheres não se importam em tomar decisões, e alguns médicos querem ser autoritários. Eles podem ser combinados e serem perfeitamente felizes.

Para aquelas mulheres que querem uma palavra a dizer em relação ao seu tratamento, e para os médicos dispostos a ter esse tipo de relacionamento com seus pacientes – este é o encontro que as doulas podem propiciar. Além de chamar o que vêem como injustiças ou maus-tratos, outra rota para as doulas ativistas pode ser chegar aos médicos, encontrar os que têm valores humanistas e encorajar seus clientes a irem até eles. Depois, ambos – doula e cliente – devem confiar na pessoa medicamente treinada para que faça o seu trabalho.

Eu acho que é uma área muito complicada, uma que eu tenho explorado muito em minhas entrevistas com doulas e ao pensar e escrever sobre o seu papel. Eu não gostaria de ver doulas relegadas à margem da defesa das pacientes, e eu concordo com Debra sobre o papel e as limitações da DONA. Entretanto, como eu mesmo já falei, mesmo agindo dentro dos limites éticos da DONA as doulas podem ser colocadas em “maus lençóis”. Desculpe-me eu não tenho um conselho específico sobre o que você deve fazer nesta situação. Eu não conheço o contexto, nem os detalhes das interações e escritos que se referem ao caso do Brasil. Mas eu sei que, para que as doulas sejam líderes eficazes de mudança social, elas (ou qualquer defensor de cuidados de maternidade) devem ter uma visão mais ampla, de longo prazo, e trabalhar para serem inclusivas e não promover divisão. O grupo que estou trabalhando agora tem me ensinado muito sobre a mudança efetiva – que chamamos de melhoria da qualidade – na maternidade. Nós começamos com a suposição de que os prestadores de maternidade estão trabalhando duro e têm os melhores interesses de seus pacientes em mente. Tomamos como uma primeira questão que todos concordam (hemorragia pós-parto é ruim), identificamos o problema que a maioria concordou (práticas atuais para reconhecer e responder à hemorragia precisam de atualização e os médicos precisam de treinamento em habilidades de emergência), criamos uma ferramenta para resolver este problema, encontramos pessoas chaves da rede para aceitar a solução, trouxemos mais pessoas à medida em que as idéias e práticas foram bem sucedidas e procuramos receber apoios importantes de organizações altamente respeitáveis. “Childbirth Connection” é outra organização que tem se dedicado à mudanças incrivelmente poderosas. Alguns ativistas do nascimento veem este tipo de defesa como “lenta demais” ou “não suficientemente radical”, mas eu tenho visto esta abordagem fazer nossa organização chegar mais perto dos reais centros de poder e influência. Nenhuma pessoa ou organização pode direcionar completamente os resultados – o mundo é muito complicado – mas algumas estratégias são mais eficazes do que outras. Ah, e depois de começar com hemorragia, trabalhando ao lado de cesarianas eletivas com menos de 39 semanas e, proximamente, doença cardiovascular e pré-eclâmpsia, em breve também estaremos abordando a questão das cesarianas – entre as mulheres grávidas pela primeira vez e com fetos cefálicos. Muito estratégico! E continuamos trabalhando para ter a certeza de ter bons dados para apoiar os nossos esforços.

Ric, estas doulas que você descreve estão agindo de uma posição de pouco poder. Para elas, suas fortes reações emocionais lhes oferecem o poder – o que vêem e sentem sobre o nascimento está dirigindo seu ativismo. Paixão é fundamental para a mudança social – mas emoção crua e forte, desprovida de pensamento crítico e de planejamento estratégico, só vai levá-las até um ponto de desgaste, engajando-se em uma série de batalhas internas e deixando de fora as reuniões com as pessoas com poder de decidir o que se vai fazer e quem se vai ouvir. Eu não sou uma estudiosa de movimentos sociais, mas acho que os movimentos sociais eficazes, como o movimento dos direitos civis nos Estados Unidos, são mais do que apenas uma senhora negra irritada e determinada que decidiu sentar-se na frente do ônibus! (ou uma doula irritada que escreve uma carta para um jornal ou conversa com seus clientes sobre suas opções e direitos).

Doulas, como muitos outros personagens no mundo do nascimento, não são atores organizacionalmente experientes. Eles começam novas organizações em qualquer momento! Não há corpo unificado para falar em nome de doulas, ou das educadoras perinatais, e isso era igualmente verdade para a parteria profissional – Robbie sabe mais do que eu sobre a história organizacional da parteria. Doulas têm pouco ou nenhum recurso econômico para promover suas propostas. Elas são importantes para levantar estas questões sobre problemas na assistência à maternidade, mas elas provavelmente não serão as que vão resolvê-las, em minha opinião, e nem acho que eles deveriamser as únicas a solucioná-las, dadas essas restrições. Alguns analistas da prática das doula as “culpam” – ou suas organizações – por não serem mais eficazes na mudança desse sistema disfuncional e quebrado, que Debra descreve aos seus estudantes. Eu acho que a crítica é equivocada – doulas não podem corrigir o sistema, pois ele é muito maior do que elas. Mas se elas querem se sentar à mesa – ou ficar na sala de parto – precisam pensar e agir de forma mais estratégica para ter uma influência nas soluções.

Doulas podem trabalhar estrategicamente para documentar a violência médica que testemunham – assim como a Anistia Internacional faz – percebendo que não podem “salvar” cada cliente de passar por este tipo de violência, mas podem documentar e compilar relatórios rigorosos e convincentes de informações. Isso pode criar a “plataforma em chamas” – um problema que se mostra tão grande e perigoso que o único passo lógico a seguir é saltar para a solução. E, para estarem prontas para esse salto, as doulas precisam ter uma visão viável e atraente em direção a uma solução possível. Isso é difícil e lento e não é um trabalho tão glamouroso. Requer fazer conexões, ser visto como confiável, competente e disposto a aceitar a mudança passo a passo e imperfeita, no caminho para a visão ideal. As doulas com quem você está se comunicando podem vê-lo como alguém que deseja “boicotá-las” ou limitar o seu papel como simples seguradoras de mão ou limpadoras de testas. Elas rejeitam essa visão de si mesmas. O desafio que você tem é a de encontrar uma visão alternativa que reconheça as verdades delas, mas também lhes aponte um caminho diferente. Algumas, provavelmente, concordarão e serão aliadas. Outras nunca vão concordar e acharão que você está lhes negando a validade ou a realidade de suas tristezas e mágoas.

Bem esses são os meus pensamentos. Obrigado pela oportunidade de refletir sobre esta questão. Desejo-lhe tudo de melhor, e espero que esta perspectiva seja útil para você considerar seus próximos passos. Ficarei feliz em continuar a conversa.

Atenciosamente,Christine H. Morton, PhDResearch SociologistAuthor, forthcoming book, Birth Ambassadors: Doulas and the Re-emergence of Woman-Supported Childbirth in the U.S.ReproNetwork.org

christine@christinemorton.com* Um caso hipotético: uma mulher em trabalho de parto avançado que sai do hospital por sugestão da doula.

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13 de fevereiro de 2013 · 16:56

DEBATE – Debra Pascali-Bonaro

DOULAS AND ACTIVISM

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Ok.. a quick response, I am in a very very busy time, so not the best to write all I would like to as my statement are in no way selling the doula short or in support of dis-respectful, or  bad practices.  Always the doula supports the woman to have her voice, to advocate for a safe, satisfying and I would add pleasurable birth, but she does this with respect.  Like water, it is very gentle one drop at a time, but it can also be a very strong force.  Water finds it’s path, sometimes going under, around, through the cracks, as doulas we find the way to help the woman advocate in many creative ways.  I find that a doula can be gentle, yet powerful in her support at the same time helping the woman to navigate in peace and love.  

We want women to be surrounded by the energy of harmony and peace.  To bring our activism to someone’s birth does not serve the woman or the team if we create negativity.  The Doula’s role is: To hold the space for every woman to have respect, dignity, and fully informed decision making, this is powerful!  We help the woman to advocate for herself.  We ask her how she feels?  We ask what she would like, does she need more time to think about her choices, there are many questions that help women to navigate her options in childbirth. We always want the woman to have her voice. To speak for someone is dis-empowering – to help her to speak is allowing her to find her power.  I work with doulas to learn this important skill and distinction.  The doula encourages her client’s advocacy and stands with her for her rights.  

When I take my doula hat off after the birth, I put on my activist hat and as an Activist I can speak up and speak out for change in many ways, no longer representing the client.     I work to find the way to have a discussion with caregivers, to discuss the evidence, listening – and working through our differences.  The path to change is bumpy and I acknowledge it is not always easy, but as doulas we can find creative ways to be heard, to make change one birth at a time as women take back birth. For in the end it is the woman’s voices that must be heard.  To have their choices honored.  

I have a passion for normal, undisturbed pleasurable birth.  I have been a part of working with providers and facilities in changing their practices and have always stood strong and proud to defend every woman’s right to optimal MotherBaby care as defined by the International MotherBaby Childbirth Initiative www.imbci.org .  I wish I could talk to those who feel that my comments were less than what they see as the doulas role, as I feel we would see that we are all standing for the same  values, standing for normal birth and  respectful care for women.  yet our tactics to achieve  it may be different.

It is a fine line to see how advocating for someone, vs helping them to advocate for themselves makes such a difference.  Mother’s will have to advocate for her baby and child for a lifetime, helping her claim this right and power at birth sets the stage for a powerful mother.  This is an important aspect of the doulas role.  Again this is in our scope of practice:

The doula advocates for the client’s wishes as expressed in her birth plan, in prenatal conversations, and intrapartum discussion, by encouraging her client to ask questions of her caregiver and to express her preferences and concerns. The doula helps the mother incorporate changes in plans if and when the need arises, and enhances the communication between client and caregiver. Clients and doulas must recognize that the advocacy role does not include the doula speaking instead of the client or making decisions for the client. The advocacy role is best described as support, information, and mediation or negotiation.

Sorry I have to get some rest, please let the doulas know I hear them, I am with them and I hope one day we can talk in person as these are hard issues to handle in email.

With love and gratitude,

Debra Pascali-Bonaro LCCE, BDT/PDT(DONA) our
Chair International MotherBaby Childbirth Initiative, www.imbci.org
DONA International Doula Trainer
Lamaze International Childbirth Educator
Visit my new web site www.debrapascalibonaro.com 
www.eatpraydoula.com
www.orgasmicbirth.com
www.globalbirthfair.com

A tradução é minha (Ric Jones) sobre uma comunicação pessoal com esta que é a doula mais famosa e experiente do mundo. Debra oferece treinamento de doulas em cinco continentes, é a produtora e diretora do documentário “Orgasmic Birth”, além de ser co-autora do livro com o mesmo nome em parceria com Elisabeth Davis. Debra estava voltando de um tour pela Europa e encontrou tempo para responder um questionamento meu sobre os “limites da ação das doulas e sua relação com o ativismo”. Abaixo a sua resposta:

Eu trabalho duro nos meus workshops para enfatizar a ideia de que a doula faz parte da equipe. A doula oferece respeito para a família e sua cliente, mas também deve respeitar toda a equipe de profissionais. Em minhas aulas eu pergunto como lidar com uma mulher que tem medo, que tem dificuldades e é desafiadora, e é claro que minhas alunas dizem que, nestas condições, a resposta é oferecer mais amor, compreensão e carinho. Então eu lhes pergunto: E sobre os prestadores de cuidados que também têm medo e dúvidas, mas que estão a trabalhar o melhor que podem? Creio que a mesma resposta se aplica, e devemos ter com eles a mesma consideração. Eu uso a analogia de que temos um sistema quebrado, um sistema disfuncional.

A maioria de nós sabe como boas pessoas podem ser abatidas em uma relação disfuncional, seja em sua família ou em seu trabalho. Eu afirmo que todos que vão para o trabalho em uma maternidade o fazem com o mesmo coração carinhoso com que vivem suas vidas. Precisamos reconhecer que há pessoas boas em um sistema quebrado, e vamos precisar de todas elas para curar o nosso modelo de saúde: Doulas, médicos, parteiras, enfermeiros, cientistas sociais, etc. Devemos trabalhar todos juntos para a mudança. Eu passo muito tempo nos meus workshops tentando mostrar com exemplos e com essa linguagem como é possível levar adiante esse modelo.

Também trabalhamos com a visão da DONA no que se refere à prática e ao código de ética:

http://www.dona.org/aboutus/code_of_ethics_birth.php
http://www.dona.org/aboutus/standards_birth.php

DONA deixa muito claro que as doulas não fornecem cuidados clínicos e descreve no item “Advocacy” como a doula NÃO deve falar pela cliente ou tomar decisões por ela. Mais uma vez eu gasto uma enorme quantidade de tempo nos meus workshops para esclarecer o que isso tudo significa em cada situação, e como pode parecer simples adicionar a nossa opinião em um caso, o que seria considerado uma “conduta médica”, como na situação de aconselhar uma mulher a não aceitar o tratamento que seu médico está propondo.

Em vez disso, doulas devem ajudar as mulheres a fazer decisões informadas e colaborativas, facilitando a comunicação positiva entre a mulher e sua equipe de atenção, para que possa acessar a informação que deseja ou necessita para tomar uma decisão informada.

Vocês todos sabem disso, por isso a questão agora é o que fazer com as doulas que estão a atravessar as linhas de ação, e trabalhando através de suas próprias dores para serem ativistas de uma forma prejudicial. 

Continuando…

Talvez não seja o melhor tempo para escrever tudo o que eu gostaria, mas de forma alguma minhas palavras são no sentido de diminuir as doulas, apoiar o desrespeito ou reforçar práticas inadequadas.  A doula sempre apoia a mulher para que ela tenha sua voz, na defesa de um parto seguro, gratificante e – eu gostaria de acrescentar prazeroso – mas ela deve fazer isso com respeito. Assim como a água, que é uma gota muito suave de cada vez, ela pode também ser uma força muito forte. Pois a água encontra seu caminho às vezes  por baixo, em torno de e através das fendas, e também as doulas encontram alguma forma de ajudar as mulheres de muitas maneiras criativas. Acho que uma doula pode ser suave, ao mesmo tempo em que é poderosa em seu apoio de ajudar a mulher a navegar em paz e amor. Queremos que as mulheres sejam cercadas pela energia da harmonia e da paz. Trazer o nosso ativismo ao nascimento de alguém não serve à mulher ou à equipe, se isso criar um clima de negatividade. O papel da doula mais importante é em garantir o espaço para que cada mulher seja respeitada, tenha dignidade e possa tomar decisões informadas, e isso é poderoso!! 

Nós ajudamos a mulher para que ela fale por si mesma. Nós perguntamos como ela se sente? Perguntamos o que ela gostaria, se ela precisa de mais tempo para pensar sobre suas escolhas? Há muitas questões que ajudam as mulheres a navegar em suas opções de parto. Nós sempre queremos que a mulher tenha sua voz. Falar por alguém é desempoderador – ajudá-la a falar é permitir que ela encontre seu poder. Eu trabalho com doulas para aprender essa habilidade importante e distinta. A doula estimula a defesa de suas clientes e fica ao lado delas pelos seus direitos.

Quando eu tiro meu “chapéu de doula” após o nascimento eu coloco meu “chapéu ativista”, e como ativista eu posso falar de mudanças em muitos aspectos, mas aí já não estou representando a minha cliente. Eu trabalho para encontrar o caminho para uma conversa com os cuidadores, para discutir as evidências, ouvindo e trabalhando através das nossas diferenças. O caminho para a mudança é acidentado e eu reconheço que nem sempre é fácil, mas como doulas podemos encontrar formas criativas de sermos ouvidas, de fazer mudanças “um nascimento de cada vez”, enquanto as mulheres tomam de volta seus partos. Porque no fim, é a voz das mulheres que deve ser ouvida; para terem honradas as suas escolhas.

Eu tenho uma paixão por partos normais, não perturbados e prazerosos. Tenho trabalhado conjuntamente com provedores e instituições no sentido de mudar suas práticas e sempre me mantive forte e com orgulho para defender o direito de cada mulher de ter um parto ótimo centrado na “mãebebê”, como definido pelo “International Motherbaby Childbirth Initiative” (IMBCI – www.imbci.org). Eu gostaria de falar diretamente com aqueles que sentem que os meus comentários são menos do que o que eles pensam como sendo o papel doulas, porque eu sinto que todos defendemos os mesmo valores, defendemos o parto normal e respeitoso para as mulheres, ainda que nossas estratégias para alcançá-lo possam ser diferentes. É uma linha muito tênue e difícil de perceber esta de defender as mulheres ou ajudá-las a que se defendam por si mesmas, e isso pode fazer uma grande diferença. Uma mãe terá que defender seu bebê e sua criança para o resto da vida; ajudá-la a reivindicar esse direito e esse poder já no parto pavimenta o caminho para uma mãe poderosa. Este é um aspecto importante do papel doulas. Novamente,é assim em nosso âmbito de ação:

A doula defende os desejos do cliente, como expresso em seu plano de parto, em conversas de pré-natal, e em discussões durante o trabalho de parto, encorajando-a a fazer perguntas ao seu cuidador e expressar suas preferências e interesses. A doula ajuda a mãe a incorporar mudanças nos planos, se e quando surgir a necessidade, e se esforça por melhorar a comunicação entre a cliente e o cuidador. Clientes e doulas devem reconhecer que o papel de defesa não inclui a doula falando no lugar da gestante ou a tomada de decisões no lugar dela. O papel de defesa é mais bem descrito como apoio, mediação, informações e ou negociação.

Desculpe, eu tenho que descansar um pouco, por favor, deixe as doulas saberem que eu as escuto, estou com elas, e espero que um dia possamos falar pessoalmente, pois  essas são questões difíceis de lidar à distância.

Com amor e gratidão,

Debra Pascali-Bonaro LCCE, BDT / PDT (DONA) nosso
Cátedra Internacional Mãe-Parto Iniciativa, http://www.imbci.org
DONA Internacional Treinador Doula
Lamaze Internacional educador do parto
Visite meu http://www.debrapascalibonaro.com novo site web
http://www.eatpraydoula.com
http://www.orgasmicbirth.com
http://www.globalbirthfair.com

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11 de fevereiro de 2013 · 02:53

DEBATE – Ricardo Jones

 

DOULAS AND ACTIVISM

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We are currently having a great social awakening in Brazil about the role of doulas, since two private hospitals in São Paulo banned doulas from entering, claiming that doulas “could increase the levels of hospital infection.” We all know that’s not true. Doulas were trying to lower the absurd cesarean section rates, which are 90% in both hospitals. To protest the ban, on Feb. 3, 2013, doulas from Sao Paulo organized a March for women’s right to have a doula during labor. They walked from one hospital toward the other, and held a huge demonstration with almost 1000 participants. Important leaders of the doula movement wrote letters and articles to newspapers and magazines, and received bitter replies from the doctors. The problem was that the relationship between doulas, from one side, and doctors and institutions, from the other side, had become harsh and disconnective. Yet, as I strongly suggest in this article, for the good of women and babies, doulas should work to establish smooth connections between themselves, mothers-to-be, and the medical staff, and should not challenge the medical team during labor and birth with anger and resentment.

Nothing is certain, only desire and hope. After the remarkable events of February 3rd, 2013, , my concern remains intense. Certainly, consumer power must be strengthened in order to develop a new space to debate the issue of humanized birth care and to produce change. Yet a clear national agenda for Brazilian doulas needs be developed through a maturation process that recognizes the concerns of the “other”—the medical professionals and institutions. The March for Doulas, with its exuberance, filled me with happiness, joy, hope and … doubts. I’m concerned about what our next steps should be after such a large mobilization.

By chance, I had seen the movie Les Miserables the day before the March, and the beautiful images and music were still in my memory. Naturally I drew a line—with a little creativity and imagination—that could unite the seemingly disparate realities of a contemporary march for doulas and a revolutionary scene from the 19th century. The “barricades” scene in the movie enacts a real historical event that closed the streets of Paris in 1830—the popular uprising against the government’s July Ordinances, which suppressed freedom of the press, dissolved the Chamber, nullified the latest elections and allowed the government to rule by decree. I could see a tiny thread connecting those July Ordinances and the “ban on doulas” in private hospitals in São Paulo.

The uprising of the “citoyens parisien” stemmed from the outrageous actions of a government oblivious to the desires of its people, who were hungry and needy. Yet despite their courageous efforts, the ragtag citizens fighting against troops loyal to the King finished as we saw in the film: they all died, decimated by a weakness they hadn’t noticed—they had no physical or ideological infrastructure solid enough to tackle the conservative government with clear and workable proposals. So the Battle of the Barricades was recorded in history as a bloodbath with no positive result (beyond the creation of wonderful songs, a Broadway musical, and Oscar contenders).

This is what I’m afraid of now. What if these hospitals reverse their positions and say, “Well, send your doulas!” Which doulas will we send? Activists? Women carrying bayonets with which to “fight the system”? How long can a situation of constant tension and confrontation in the labor room last between activist doulas and the hospital professionals who constantly feel threatened by their presence?

I do not believe that doulas can make birth better just by being sweet, resilient, calm, compassionate, and patient. I know the importance of activism and reinforce the words of Sheila Kitzinger, who said “We will not make a social revolution with pats on the back!” Yet there is a space for careand a space for activism, and those are very different social spaces. The cry for justice, even when correct, must not serve as a trigger for more injustice. Shooting wildly at all sides can bury for many years the efforts that many of us have been making to bring loving and humanized care to childbirth through the work of doulas.

There is a large and ongoing concern in Brazil among hospital practitioners that doulas are interfering in medical practice, giving medical advice, and performing activities that are not within their scope of practice. I think it is important to stimulate a discussion about this topic to improve the work we are doing in training and working with doulas as essential caregivers for the humanization of childbirth. It is important to stress that the role of the doula has nothing to do with giving medical advice or diagnosis—rather, their role is as helpers of women and supporters of women’s needs.

Some Brazilian doulas are trained by professional doula trainers (also doulas themselves), while others are trained by health professionals with extensive experience in caring for women during pregnancy, birth and breastfeeding. The health professionals who conduct doula trainings in Brazil include the internationally renowned obstetrician Michel Odent, the nationally renowned obstetrician Hugo Sabatino (a major proponent of squatting birth), the pioneering direct-entry homebirth midwife Ana Cristina Duarte, and myself—I am a holistic ob attending births at home and in hospital as part of doula-midwife-ob team (see Jones 2009).

The focus of the work of doulas is the laboring woman, not the birth itself. Doulas do not perform (and are not taught how to perform) any medical procedure, diagnostic or therapeutic, nor any nursing activity, such as taking a temperature, checking blood pressure, listening to the fetal or maternal heartbeat. Doulas do not make recommendations or diagnoses. Doulas are not allowed, let alone encouraged, to provide any medication to patients, whether allopathic, homeopathic or herbal. They are there to help women overcome the challenges of labor via physical and emotional support, not to interfere with medical practice. Doulas are prepared to help women and hospital staff by giving the mother-to-be and her partner a sense of calm and confidence during birth.

Numerous studies conducted in various countries show that when a doula is present, even epidurals become less frequent and less necessary, because the physical, emotional, psychological, and spiritual comfort doulas offer help the mothers to realize that the contractions are beneficial and thus to better cope with the pain. Doulas help mothers avoid both analgesia and cesarean sections by helping them find their inner strength. (The latest scientific evidence on the beneficial effects of doulas can be found in the Cochrane Library of Evidence-Based Medicine, and in the recommendations of the World Health Organization and the Ministry of Health of Brazil.)

It is important not to confuse the political ACTIVISM of doulas (and others who protest the objectification of women during labor and the massive overuse of interventions in hospitals) with doulas’ ACTIONS in providing childbirth assistance. It is not appropriate for doulas to express their opinions about medical topics while attending laboring women, nor to disregard the doctor’s authority or try to control the doctors or nurses. The labor room must not become a battlefield. Inside that room, doulas must be focused exclusively on the comfort and wellbeing of the laboring mother, and on working to ensure good communication between the pregnant couple and hospital personnel. They may conduct their ACTIVISM out there in the world, but never during labor.

What seems imperative now for the maturation of the doula profession in Brazil is to build a professional model and a national doula board for the whole country. This board should provide a Code of Ethics that specifies the doula’s scope of practice, and a set of guidelines for doula practice inside hospitals. As long as we have only separate individuals doing their best to support women in their own ways, we are not going to create a feasible system that provides a doula for every woman who wants one. We must work to make doulas welcome in hospitals, showing doctors and staff that they are not a threat to the work they are doing, but a help in their efforts. Many US hospitals have begun to welcome doulas because both nurses and obstetricians have found that the doula’s supportive presence lessens their workloads, freeing them to attend to other patients and other tasks. That’s the opportunity we have here in Brazil—to give women and babies the best of two worlds: the proven benefits of having a compassionate caregiver at the mother’s side during the challenges of childbirth focused only on helping and supporting her, and the help that medical technology and medical practitioners can bring for those who need it.

That’s the challenge, and doulas cannot meet it alone. They will need the help of humanistic doctors, interested nurses and well-informed couples. To change the way we are born is a huge social transformation that requires the participation of all individuals, because the changes we make at birth will ultimately change the world we all live in.

Ricardo Herbert Jones MD
Obstetrician, gynecologist, and homeopath
Author of Memoirs of the Man Made of Glass and Between the Ears: Stories of Birth (both in available only in Portuguese)
International speaker and teacher

Acknowledgement

I hereby express my profound appreciation to anthropologist Robbie Davis-Floyd for her extraordinarily helpful edits on the English version of this article.

Reference

Jones, Ricardo. 2009.  “Teamwork: An Obstetrician, a Midwife, and a Doula in Brazil.” In Birth Models That Work, edited by Robbie Davis-Floyd, Lesley Barclay, Betty-Anne Daviss, and Jan Tritten, pp. 271-304. Berkeley and London: University of California Press.

 Ricardo Herbert Jones
Obstetrician, gynecologist and homeopath
Professor invited in many doula courses in Brazil and Portugal
Writer of “The Memoirs of the Man Made of Glass” and “Between the Ears”
International speaker, with talks in many cities in Brazil and countries like USA, Mexico, Uruguay, Argentina, Portugal, UK and Bulgaria

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Nada é certo, apenas desejo e esperança. Depois dos marcantes acontecimentos ocorridos no dia 3 de fevereiro de 2013, quando mais de mil mulheres saíram às ruas para lutar pelo direito a ter uma doula no parto, minha preocupação continua intensa. A consolidação de uma agenda das doulas passa por um necessário amadurecimento. Esse processo pressupõe o reconhecimento do “outro”, quais sejam os médicos, os hospitais, as instituições e os demais atores do cenário do nascimento. Essa mobilização poderá produzir o fortalecimento das consumidoras, criando uma nova postura das USUÁRIAS (o único setor com potencial para produzir alguma mudança) e, a partir delas, a elaboração de um novo espaço de debate para a questão da assistência ao parto humanizado. A passeata das doulas, com sua exuberância, me encheu de felicidade, alegria, esperança e… dúvidas.

Eu continuo preocupado e angustiado com o que faremos após uma mobilização como essa. Por um acaso, eu havia acabado de assistir o filme “Os Miseráveis” (versão musical) no dia anterior à marcha, e as belas imagens e músicas continuavam em minha memória. Naturalmente tracei uma linha – com um pouco de criatividade e imaginação – que poderia unir as realidades aparentemente díspares de uma passeata contemporânea e de uma cena revolucionária do século XIX. Lembrei imediatamente da cena das “barricadas” que fecharam as ruas de Paris em 1830, no levante popular contra as Ordenações de Julho (Ordenanças de Julho), que suprimiram a liberdade de imprensa, dissolveram a câmara, reduzindo assim o eleitorado, anulando as últimas eleições e permitindo-se governar através de decretos. Algo muito parecido com a “proibição das doulas” em hospitais privados de São Paulo.

Pois o levante dos “citoyens parisien” foi determinado pelos acontecimentos violentos e descabidos produzidos por um governo alheio aos desejos de um povo faminto e necessitado. Entretanto, apesar do afã, do brio, da coragem e da força dos maltrapilhos combatentes, a luta contra as tropas leais ao Rei terminou como vimos no filme: todos morreram, dizimados por uma fraqueza que não imaginavam possuir. Sim, não havia estrutura, nem armas, nem pessoas, nem ativistas e nem um conjunto de ideologias sólidas e estruturadas para enfrentar – com propostas seguras e firmes – a reação dos conservadores. E a batalha das barricadas passou à história como um banho de sangue sem resultado positivo, a não ser a criação de maravilhosas canções, musicais da Broadway e candidatos ao Oscar.

É disso que tenho medo agora. Alguns hospitais – na melhor das hipóteses – poderão reverter suas posições e dizer: “Muito bem, mandem suas doulas.” E diante dessa oportunidade, que doulas mandaremos? Ativistas? Mulheres portando baionetas, cheias de ideias, conceitos tênues e enfrentamentos? Quanto tempo resistiremos a uma situação de constante embate, pela ameaça implícita que uma conduta belicosa pode gerar em hospitais acostumados ao poder magnânimo e inquestionável de uma corporação? Quanto tempo resistirão as doulas a uma perseguição sem trégua, de profissionais que se sentem constantemente ameaçados?

Não acredito na possibilidade de que as doulas entrem no caminho do nascimento para transformá-lo se não for com as ferramentas da doçura, da resiliência, da calma, da compaixão e da paciência. Sei da importância do ativismo, e faço coro às palavras de Sheila Kitzinger que dizia “Não é com tapinhas nas costas que faremos uma revolução social”. Entretanto, há o espaço do ativismo e o espaço da atenção, e esses campos distintos não podem se misturar na assistência, sob pena de produzirmos muito choro e ranger de dentes. Bradar por justiça, por mais correto que possa ser, não poderá servir de estopim para mais injustiça. Atirar para todos os lados, com o rubro a cobrir a esclerótica, pode sepultar por muitos anos os esforços de adicionar afeto e carinho no parto, através do trabalho das doulas.

Em referência às críticas a uma possível “intervenção das doulas” nas condutas médicas nas maternidades brasileiras, creio que é importante estimular uma reflexão sobre este tema e, a partir dela, melhorarmos o trabalho que estamos fazendo na formação e na utilização das doulas como grandes propulsoras da humanização do nascimento.

As doulas recebem treinamento de profissionais de saúde com larga experiência na atenção às mulheres gestantes. O foco do trabalho das doulas é a grávida, e não o parto propriamente dito. Elas não realizam (e não são instruídas para tanto) qualquer procedimento de caráter médico, diagnóstico ou terapêutico, e nenhuma ação de enfermagem, como verificar a pressão, escutar batimentos fetais, avaliar temperatura ou batimentos cardíacos maternos.

Doulas não estão autorizadas, muito menos estimuladas, a oferecer qualquer medicação às pacientes, seja esta alopática, homeopática ou fitoterápica. Elas são ajudantes da mulher e sua ação serve para auxiliá-las a vencer os desafios do trabalho de parto. Não cabe às doulas qualquer ação que se confunda com a prática médica.

Doulas são preparadas para auxiliar as mulheres, os médicos e os hospitais, oferecendo às gestantes e ao seu companheiro a necessária tranquilidade durante o nascimento. Doulas não interferem em condutas médicas e não fazem recomendações de caráter diagnóstico.

Por outro lado, inúmeros estudos comprovam que, quando a doula está presente, até mesmo as analgesias se tornam menos frequentes e menos necessárias, pois o aporte afetivo, psicológico, emocional, físico e espiritual que elas oferecem ajuda as parturientes a perceberem o sentido benéfico das dores pelas quais estão passando. Essa compreensão dos objetivos do processo de parto faz com que tais dores sejam suportadas de forma muito mais fácil, a ponto de dispensarem as analgesias e mesmo as cesarianas em muitas ocasiões.

É importante não confundir o ATIVISMO das doulas e de outros profissionais que atendem o nascimento – em função da objetualização de pacientes e do exagero no uso de intervenções durante o parto – com a sua AÇÃO durante a assistência ao parto. As doulas não “opinam” sobre temas médicos durante o parto, não dão orientações diagnósticas e não desconsideram a autoridade do médico. Como foi dito, sua ação é voltada exclusivamente para o conforto e o bem estar das mulheres. Elas não são “controladoras” do proceder dos profissionais; pelo contrário, estão agindo durante todo o tempo em que se encontram na atenção às parturientes para garantir uma boa comunicação entre elas e a equipe médica. Qualquer atividade de ATIVISMO poderá ser realizada em outros momentos de sua vida social, mas jamais durante o trabalho de parto.

Doulas são comprovadamente benéficas, em diversos estudos realizados em várias partes do mundo. Doulas são recursos baseados em evidências científicas atualizadas e tal comprovação pode ser encontrada na Biblioteca Cochrane, em determinações da OMS (Organização Mundial da Saúde) e do Ministério da Saúde do Brasil.

O que parece imperativo agora é a construção de um modelo profissional e um conselho nacional de Doulas para todo o país. Este conselho deve fornecer um Código de Ética que estabeleça o âmbito específico de ação no qual as doulas vão atuar. Enquanto temos apenas indivíduos separados fazendo o seu melhor para apoiar as mulheres durante o parto, não teremos um sistema viável que forneça uma doula para cada mulher que assim desejar. Além disso, nós temos que fazer com que as Doulas sejam bem vindas aos hospitais, mostrando aos médicos e a todo o pessoal de suporte que elas não representam uma ameaça para o trabalho que eles estão realizando, mas uma ajuda em seus esforços. Essa é a grande oportunidade que temos de dar às mulheres e bebês o melhor de dois mundos: os benefícios comprovados de ter uma pessoa compassiva ao lado durante os desafios do nascimento, ao lado da ajuda que a tecnologia pode trazer para os que dela necessitam.

Esse é o desafio, e Doulas não pode fazer isso sozinho. Eles vão precisar da ajuda de médicos humanistas, enfermeiros interessados ​​e casais bem informados. Alterar a forma como nascemos é uma enorme transformação social que exige a participação de todos os indivíduos, porque as mudanças que fazemos no nascimento vão acabar por mudar o mundo em que vivemos.

Ricardo Herbert Jones

Obstetra, ginecologista e homeopata
Autor dos livros “Memórias do Homem de Vidro” e “Entre as Orelhas”
Professor convidado em dezenas de cursos de doulas no Brasil e em Portugal
Palestrante Internacional, tendo realizado palestras em várias cidades brasileiras, e países como Estados Unidos, México, Uruguai, Argentina, Portugal, Inglaterra e Bulgária

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6 de fevereiro de 2013 · 05:05

Barricadas

Nada é certo, apenas desejo e esperança. Depois dos marcantes acontecimentos ocorridos no último domingo, quando mais de mil mulheres saíram às ruas para lutar pelo direito a ter uma doula no parto, minha preocupação continua intensa. A consolidação de uma agenda das doulas passa por um necessário amadurecimento. Esse processo pressupõe o reconhecimento do “outro”, quais sejam os médicos, os hospitais, as instituições e os demais atores do cenário do nascimento. Essa mobilização poderá produzir o fortalecimento das consumidoras, criando uma nova postura das usuárias (o único setor com potencial para produzir alguma mudança) e, a partir delas, a elaboração de um novo espaço de debate para a questão da assistência ao parto humanizado. A passeata das doulas, com sua exuberância, me encheu de felicidade, alegria, esperança e… dúvidas.

Eu continuo preocupado e angustiado com o que faremos após uma mobilização como essa. Por um acaso, eu havia acabado de assistir o filme “Os Miseráveis” (versão musical) no dia anterior à marcha, e as belas imagens e músicas continuavam em minha memória. Naturalmente tracei uma linha – com um pouco de criatividade e imaginação – que poderia unir as realidades aparentemente díspares de uma passeata contemporânea e de uma cena revolucionária do século XIX. Lembrei imediatamente da cena das “barricadas” que fecharam as ruas de Paris em 1830, no levante popular contra as Ordenações de Julho (Ordenanças de Julho), que suprimiram a liberdade de imprensa, dissolveram a câmara, reduzindo assim o eleitorado, anulando as últimas eleições e permitindo-se governar através de decretos. Algo muito parecido com a “proibição das doulas” em hospitais privados de São Paulo.

Pois o levante dos “citoyens parisien” foi determinado pelos acontecimentos violentos e descabidos produzidos por um governo alheio aos desejos de um povo faminto e necessitado. Entretanto, apesar do afã, do brio, da coragem e da força dos maltrapilhos combatentes, a luta contra as tropas leais ao Rei terminou como vimos no filme: todos morreram, dizimados por uma fraqueza que não imaginavam possuir. Sim, não havia estrutura, nem armas, nem pessoas, nem ativistas e nem um conjunto de ideologias sólidas e estruturadas para enfrentar – com propostas seguras e firmes – a reação dos conservadores. E a batalha das barricadas passou à história como um banho de sangue sem resultado positivo, a não ser a criação de maravilhosas canções, musicais da Broadway e candidatos ao Oscar.

É disso que tenho medo agora. Alguns hospitais – na melhor das hipóteses – poderão reverter suas posições e dizer: “Muito bem, mandem suas doulas.” E diante dessa oportunidade, que doulas mandaremos? Ativistas? Mulheres portando baionetas, cheias de ideias, conceitos tênues e enfrentamentos? Quanto tempo resistiremos a uma situação de constante embate, pela ameaça implícita que uma conduta belicosa pode gerar em hospitais acostumados ao poder magnânimo e inquestionável de uma corporação? Quanto tempo resistirão as doulas a uma perseguição sem trégua, de profissionais que se sentem constantemente ameaçados?

Não acredito na possibilidade de que as doulas entrem no caminho do nascimento para transformá-lo se não for com as ferramentas da doçura, da resiliência, da calma, da compaixão e da paciência. Sei da importância do ativismo, e faço coro às palavras de Sheila Kitzinger que dizia “Não é com tapinhas nas costas que faremos uma revolução social”. Entretanto, há o espaço do ativismo e o espaço da atenção, e esse campos distintos não podem se misturar na assistência, sob pena de produzirmos muito choro e ranger de dentes. Bradar por justiça, por mais correto que possa ser, não poderá servir de estopim para mais injustiça. Atirar para todos os lados, com o rubro a cobrir a esclerótica, pode sepultar por muitos anos os esforços de adicionar afeto e carinho no parto, através do trabalho das doulas.

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