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Cesaristas

Sejamos justos: criar a imagem do cesarista oportunista e antiético é um erro. Não é isso que move estes profissionais, mas elementos inconscientes e mesmo inconfessos.

É claro que existem profissionais que são comandados pela ambição e falta de escrúpulos, mas não são a maioria. A maior parte dos cesarianas tem fé no seu trabalho. Acreditam mesmo na superioridade da tecnologia sobre a natureza. Acreditam piamente na defectividade do corpo feminino e na sua excelsa tarefa de salvar as mulheres da crueldade de uma natureza injusta. Medicina funciona como uma religião e para exercê-la é necessário acreditar em seus postulados. Como qualquer religião tem os seus oportunistas, enganadores e perversos, mas eles são minoria. A grande parte se associa a ela pela fé.

O que comanda as ações destes profissionais é o MEDO e o despreparo para atender partos em toda a sua complexidade bio-psico-social. Médicos absorvem parto com a mesma lógica que assimilam todos os outros dilemas médicos: a escolha do procedimento mais simples, mais fácil e com menores riscos PARA SI MESMOS. A cesariana é a solução rápida, mágica e tecnológica para as angústias do nascimento.

Repito o que já disse anteriormente: o maior erro da medicina no século XX foi a expropriação do parto normal das parteiras. Milênios de experiência acumulada jogados ao lixo em nome de uma experiência cientificista e intervencionista sobre um evento fisiológico. O desaparecimento do parto normal nas sociedades ocidentais, em especial no Brasil – onde menos de 5% das mulheres têm acesso a um parto sem intervenções – nos cria, pela primeira vez na história, um estranhamento com a própria essência natural deste evento. Este, subjugado à visão artificial criada há pouco mais de um século, só pode ser conhecido através do mapa desenhado pela obstetrícia. Tão distante está da realidade e da essência do parto que este mapa em nada mais se assemelha ao caminho percorrido por tantos milênios.

O PARTO em sua plena capacidade transformativa, só pode ser visto e sentido na marginalidade, nos partos domiciliares, na assistência das parteiras e no suporte das doulas. O resto da população precisa se subjugar a um modelo centrado no médico e nas instituições, objetualizando a mulher e deixando esse evento cada vez mais longe de sua essência feminina e sexual.

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Campanhas

No Brasil as campanhas que criticam a atuação de parteiras e doulas tem um endereço evidente: renovar a crença preconceituosa de que enfermeiras e obstetrizes oferecem uma assistência de “segunda classe”, aumentar o poder médico e deixar o campo livre para as cesarianas abusivas. Dá até para escutar alguns médicos dizendo às pacientes: “Vai querer mesmo arriscar ser abusada durante o parto ou quer marcar uma cesariana já?

O modelo atual deixa a cesariana absolutamente impune, enquanto o parto normal um pode significar um risco grave para o médico ou a parteira. Com um bisturi na mão os profissionais são intocáveis; com as mãos nuas estão desprotegidos.

A culpa não está em um lugar apenas; está disseminada na cultura e atinge pacientes e cuidadores. O signo é o medo e a cesariana um refúgio para as agressões. Cesarianas em alta significam o acionamento de uma cascata de eventos, que transitam da morbimortalidade materna e neonatal aumentadas até o desmame precoce. Por outro lado o respeito aos estudos que apontam o parto normal como superior podem ameaçar o bem estar e a própria continuidade do trabalho dos atendentes de parto.

É preciso entender o que este tipo de campanha significa e onde pode nos levar.

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Estímulo ao Parto Normal

Medico_Dinheiro

Se as últimas iniciativas da ANS – entre elas o pagamento triplicado para o parto em comparação à cesariana – efetivamente produzirem um incentivo ao parto normal, eu tenho algumas preocupações sobre o que acontecerá com a atenção ao parto na classe média, que é a mais afetada pela epidemia operatória na obstetrícia.

Pelo que percebo ainda existe muita falta de vontade e talento para atender partos normais. Partos são processos complexos, demorados, inesperados, com uma configuração absolutamente única e subjetiva, exatamente porque fazem parte da “vida sexual normal das mulheres”, como nos alertava o mestre Odent. Por esta razão não existirão jamais duas mulheres que vão amar, gozar, sorrir, chorar ou parir da mesma maneira.

Assim sendo, sem estabelecer uma leitura absolutamente SUBJETIVA de cada nascimento, como perceber seus ritmos e sua fluidez única? Como olhar para cada mulher como a primeira e última a parir naquele tempo, espaço e formato sem entender a singularidade do momento?

Parto é algo que acontece entre as orelhas“, como diziam as velhas parteiras. A atenção que damos a ele precisa de uma combinação complexa de elementos sutis como conhecimento técnico-científico, atenção, paciência, sensibilidade, disponibilidade e uma inabalável fé nas habilidades femininas de gestar parir. Como diria Max, é fundamental “acreditar que elas podem”.

Por reconhecer as complexidades e dificuldades da atenção ao parto tenho receio das iniciativas que apenas oferecem incentivos econômicos aos profissionais. Não há como se contentar apenas com este aspecto financeiro.

Tenho medo de testemunhar a multiplicação de ocitocina sendo aplicada, o anacronismo da posição de litotomia, o uso inadequado de fórceps, de Kristeller e episiotomias gigantescas. Sem uma importante redefinição do que seja “parto normal”, e sua aproximação com nosso conceito de “Parto Humanizado”, poderemos ter muitos problemas com assistências equivocadas sendo realizadas.

Uma cesariana é como pintar uma parede; um parto é como pintar um quadro“, dizia Max. No primeiro precisamos pincéis, boa técnica e a repetição quase enfadonha de camadas de tinta sobrepostas, assim como na cesariana se repetem as camadas de tecido a recobrir o amnionauta na escuridão do claustro materno. No segundo, para além das tintas e pincéis, precisamos jogar nosso sentimento, nosso tempo, dedicação e alma, e estes elementos não são facilmente ensinados. O parto se configura como uma amálgama de inúmeros outros talentos, que transformam sua execução em algo que se aproxima da manifestação artística.

Espero que as medidas da ANS sejam acompanhadas de um questionamento mais profundo quanto à formação de profissionais e a multiplicação de atores – como obstetrizes e doulas – a compor o novo cenário da assistência ao parto.

Avanços precisam ser comemorados, sem deixar de reconhecer que muito mais há por fazer. Vamos pagar para ver. Minha opinião é que a taxa de cesarianas vai cair na abrangência da ANS. Na verdade eu creio que ela já estava caindo de forma MUITO sutil, quase imperceptível. Entretanto, o resultado – 2 ou 3 pontos percentuais, quem sabe 5 – está longe de ser satisfatório; ainda será vantajoso fazer três cesarianas em duas horas, mesmo ganhando menos. Além do mais, o assunto não se esgota na questão financeira. Existe um elemento essencial, mas dificilmente mensurável: a paixão.

Sem o transcendental é impossível entender o nascimento em sua manifestação plena. Sem o transcendental é impossível entender o nascimento. Sem tesão pelo parto não há solução. Oferecer a atenção ao parto aos profissionais duramente treinados na intervenção é pedir para que a fisiologia sofra a metamorfose para a patologia e essa, por sua vez, se transforme em intervenção.

Por isso peço a mudança da “fotografia”. Precisamos inundar o atendimento ao parto com parteiras profissionais (enfermeiras obstetras), obstetrizes e doulas. Mudar a face da atenção, assegurando às parteiras (midwives) o papel CENTRAL na atenção ao parto fisiológico. Essa atitude, muito mais do que mexer no bolso dos médicos, será capaz de modificar o panorama. De qualquer maneira, a troca da forma de pagamento se configura uma boa medida. Limitada, mas positiva.

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Parteria

Call The Midwife Christmas

Sempre fui inspirado pela palavra “parteira”.

Antes de continuar é importante explicar que quando falo das parteiras estou explicitamente me referindo às profissões que atendem partos. Estas estão englobadas no conceito de “skilled attendants” da OMS. Minha ideia ao falar em parteira(o) é debater esta questão por cima das divisões corporativas que, aliás, apenas atrasam as discussões sobre o nascimento humano.

Eu não gosto do termo “obstetriz”. Quando fui, há alguns anos, convidado a falar no curso de obstetrícia da USP (EACH) dei um especial destaque a este tema para os alunos, apesar de não ser algo que pareceu muito importante para eles naquele momento. Segundo Robbie, sempre que uma mulher que atende partos se nomeia PARTEIRA ela está se conectando – de forma inconsciente, mas consistente – com os milênios de cultura e aprendizado de atuação junto às mulheres no momento de parir. Elas trazem consigo a alma das parteiras, a conexão feminina do “estar ao lado”, o respeito à fisiologia, o culto à paciência e o desejo de ajudar as mulheres a suplantarem seus desafios.

Por outro lado, sempre que estas profissionais insistem no termo “obstetriz” elas procuram, igualmente de forma inconsciente, se conectar ao modelo de atenção dos profissionais médicos, que surgiram muito depois, e acabam fazendo deles o paradigma de suas ações. Portanto, estas últimas tendem a ser mais intervencionistas, menos pacientes, mais técnicas e mais próximas do discurso médico. Também acredito que o termo adequado para descrever a ação das parteiras é a parteria, que tem o mesmo significado de midwifery.

Eu mesmo, desde há muitos anos, me descrevo como “parteiro”, quase numa provocação, pois este termo agora é utilizado de forma pejorativa pelos meus colegas. A arte de partejar, de atender partos normais e de respeitar a rota de fisiologia foi perdendo considerável terreno nos últimos anos. Passamos de uma espécie de “orgulho” de parteiro, no passado não muito distante, para um desprezo explícito a estas capacidades, na modernidade. E tal mudança tem a ver com o domínio total de vertente médica de atenção ao parto, que se tornou absolutamente hegemônica exatamente quando a última geração de profissionais que haviam aprendido a partejar com parteiras se aposentou. Hoje em dia, os alunos das escolas médicas aprendem obstetrícia com profissionais que nunca viram o trabalho de uma parteira, e isso é muito triste, mas explica de forma muito clara a atual situação.

Lembro um fato, ocorrido no hospital de periferia em que realizei meu treinamento enquanto estudante de medicina, e que me ofereceu uma imagem muito clara do que seriam os modelos de atenção ao parto vistos através distintos vieses.

Um colega recém-formado adentrou o espaço do refeitório enquanto tomávamos o lanche da tarde. Ele estivera ocupado no centro obstétrico atendendo um parto, e chegou atrasado ao nosso encontro vespertino para o café. Sentado na ponta da mesa eu era o estudante de medicina que vivia “peruando” plantões, perguntando coisas, investigando palavras, discursos, atitudes e olhares. Enquanto acercava-se da mesa simples coberta por uma capa plástica de estampa floral, meu colega exclamou:

– Vocês perderam uma maravilhosa aula de aplicação de fórceps de Kielland agora mesmo.

Sentou-se ao nosso lado na mesa e comeu seu sanduíche ainda orgulhoso de suas confessas habilidades. Para ele, a capacidade “positiva” de indicar um procedimento, produzir uma ação, aplicar uma técnica, usar uma ferramenta e conseguir um resultado eram o ápice do proceder médico. Eu conseguia perceber com clareza as razões para a felicidade e o orgulho que ele ostentava. Estava claro para mim, menino de 23 anos que cursava a escola médica, que o desiderato máximo da nossa profissão passava por essa sucessão clara de ações: diagnosticar, propor, intervir e reparar.

Mas a alegria do meu colega me provocou uma consideração um pouco mais profunda. Fiquei pensando que este discurso médico se assentava sobre um paradigma interventivo, masculino, racional e objetivo. Poderia, sem dúvida, produzir resultados muito bons nas inúmeras patologias que encontramos na experiência diária com o tratamento de pacientes. Entretanto, com o parto – a feminilidade em sua mais intensa radicalidade – a abordagem precisava ser diversa, pois existia uma formatação original, “de fábrica”, implantada em toda a mulher desde seu nascimento, que a conduzia para a realização do parto, sem que a ação interventiva humana fosse necessária. A maneira de enxergar o evento precisaria ser obrigatoriamente diversa e passaria longe do modelo de intervenção. Não há, via de regra, algo a ser consertado, ajustado ou corrigido. Assim deveria ser, a não ser que…

A não ser que considerássemos todo nascimento como uma patologia, um erro, um equívoco perigoso. Para entender o parto como um ato disfuncional seria necessário enxergar a própria mulher como essencialmente defectiva. Assim, a ideia de uma mulher “malfeita” produziu a necessária autorização social para a intervenção extemporânea ou intempestiva, mas que com o passar dos anos tornou-se a norma.

Minha brincadeira mental mais engraçada é imaginar a cena do meu colega em um universo paralelo, no mesmo refeitório do hospital de periferia, os mesmos pães na cestinha, o queijo fatiado em retângulos irregulares, o presunto magro, a térmica de café e as xícaras velhinhas com as bordas lascadas. Pela mesma porta entra uma parteira com um sorriso largo, os dentes brancos enfileirados e felizes, os olhos brilhando, os cabelos revoltos pelo gorro recém tirado, os olhos ainda vermelhos pela emoção que acabara de passar.

– Vocês perderam uma maravilhosa aula de parteria avançada agora mesmo, meninos.

Diz sem tirar o sorriso do rosto, enquanto pega nas mãos o pãozinho que aguardava sua vez de ser devorado.

– E o que você fez? pergunto eu, entre curioso e afoito para ouvir sua história.

Então ela responde com um suspiro triunfal:

– Nada. Nada mesmo. Precisamente nada.

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Mulheres que Cuidam

As mãos, que não as suas, no colo entrelaçadas, enquanto a lágrima bruta rola da face lívida. A dor que sente num corpo que não é seu; a palavra que brilha no breu das dúvidas, abrindo um clarão de esperança na noite do corpo. A fadiga sentida como sua, as mesmas interrogações que outrora se fizera. A necessidade de gritar, que sente imperiosa na boca que se entreabre, e o lamento que escorre do olhar que recebe. O tempo que passa, como um navio que, pequenino no horizonte, se aproxima do porto com o vagar dos séculos. A hora sorrateira que se esconde por trás do relógio que, dissimulado, se finge paralítico. E o som de si mesma que silencia na garganta, mas que se escuta a cada dor, a cada onda e a cada movimento.  

Ela olha, observa, chora, lamenta e goza um gozo que não é seu, uma dor que fez para si, para retirar da irmã que, ao se lado, se contorce, transmuta, descasula e emerge.  

“Sim, pensa ela. Se algo posso dar, que seja meu silêncio e minha humilde presença. Se algo tenho a oferecer, que seja minha esperança e meu amor. Se algo posso pedir, que me ofereças o privilégio de estar contigo enquanto, através de tuas dores, constróis o milagre cotidiano da vida se fazendo”  

Minha homenagem às mulheres que dedicam suas vidas a exaltar o feminino no nascimento humano, e cuidam de suas irmãs nos momentos mágicos e deslumbrantes do parto.   Mulheres que cuidam de Mulheres…

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Rifles e Bisturis

O problema com o uso excessivo da tecnologia obstétrica não depende de pessoas ou profissionais. Nós precisamos nos livrar da ideia anacrônica de “Doutores = maus” e “Parteiras = Anjos”. Isso não é verdadeiro, e todos nós já tivemos a oportunidade de conhecer grandes médicos humanistas e parteiras “não tão maravilhosas e angelicais”. O importante não é apenas mudar as pessoas, mas mudar o sistema, transformar o paradigma, resgatar o parto para as mulheres e deixá-las decidir sobre seus corpos e nascimentos. Com o modelo de assistência ao parto que temos nenhum profissional consegue trabalhar de forma humanizada, da forma como é preconizada pelas grandes instituições. O problema no meu país, o Brasil, é que 90% dos nascimentos são assistidos por médicos, exaustivamente treinados no tratamento de patologias e no emprego de cirurgias. Os médicos, egressos das escolas médicas do meu país, não estão interessados na fisiologia “alargada” do parto, e são, em sua maioria, incapazes de compreender os dilemas psicológicos, emocionais, sociais e espirituais implicados no parto.

Precisamos, evidentemente, de profissionais largamente treinadas na fisiologia do parto: as parteiras. Nós, médicos não fomos ensinados a ver o nascimento como um processo vital; em vez disso, nós o vemos como uma doença, ou um “evento vital potencialmente ameaçador“. A grávida é frequentemente entendida como uma “bomba relógio” prestes a explodir. Normalmente nós obstetras somos bons para resolver problemas no parto (muitos deles criados através de excesso de intervenções), como as pré-eclâmpsias, diabetes, partos obstruídos, etc. Além dos medicamentos, possuímos uma ferramenta maravilhosa para ajudar nos casos que se afastam da fisiologia do processo de nascer: a cesariana. O problema é que uma vez que oferecemos para uma categoria profissional a capacidade de “resolver” o nascimento de forma tecnológica, a sedução para usá-la de maneira abusiva é tremenda. Vivemos na envolvidos pela“mitologia da transcendência tecnológica”, e ainda acreditamos cegamente que seu uso faz mais bem do que mal. Infelizmente, as pesquisas nos mostram que já fomos longe demais.  

A respeito disso, eu me lembrei de uma história interessante sobre o uso de tecnologia. Em uma específica “reserva natural” na África do Sul, os guardas ocupados com a proteção da vida selvagem eram recrutados entre os moradores locais, grupamentos populacionais que viviam próximos da selva por séculos. Certo dia, um guarda da reserva foi morto por um leão, algo muito raro naquela região. Em função dessa fatalidade, o diretor do parque foi acusado de não cuidar adequadamente dos seus funcionários oferecendo-lhes armas para a proteção pessoal. Pressionado pela mídia e pelos outros guardas, ele decidiu comprar um rifle para cada um, como forma de defendê-los de possíveis ataques. “Ok, feito; agora eles estarão protegidos“, ele pensou.  

Certo tempo após essa decisão, ele notou que vários animais haviam sido mortos por guardas, em um ritmo nunca visto antes. Logo ele descobriu que, uma vez que eles tinham armas pessoais, qualquer risco, por menor que fosse (como a proximidade de um rinoceronte, ou um leopardo), era suficiente para assustar os trabalhadores do parque, um convite irresistível para usar a sua nova “arma tecnológica”.

Depois de alguns meses, o diretor do parque estava convencido de que as habilidades milenares desenvolvidas para lidar com os animais (o silêncio, o contato visual, os sons, a posição do corpo para encarar os felinos, a “linguagem” utilizada, o respeito pelos seus habitats, etc.) estavam sendo exterminadas por causa do atalho sedutor de “resolver” as ameaças dos animais com tiros de rifle. Os animais estavam perdendo suas vidas por causa da crescente incapacidade de compreender a forma como viviam, e a maneira de conviver com eles. Após essa constatação a decisão da reserva foi radical: os guardas do parque nacional voltaram a receber treinamento intensivo para proteger os animais, e as armas não foram mais permitidas na reserva.

Esta história de um retorno ao modo “natural” de lidar com o encontro com os animais selvagens pode nos oferecer algumas analogias preciosas. Estaremos destruindo a capacidade dos profissionais que atendem o nascimento de ajudar as mulheres em trabalho de parto e nascimento através do uso excessivo e abusivo da arma da cesariana? Para quantas mulheres e bebês ainda vamos recusar o direito de passar pelo processo mágico, transformador e natural do parto em razão do nosso medo e da nossa ignorância a respeito dos intrincados segredos do processo de parir? Estaremos perdendo completamente as nossas habilidades de ajudar mulheres no nascimento de seus filhos seduzidos pelo canto das sereia das tecnológicas?  

Eu espero que estejamos no meio de uma grande revolução, reavaliando a desnaturalização do parto, entendendo os problemas decorrentes da hiper medicalização e o drama da alienação Mais ainda, eu sonho com o dia em que as mulheres não serão mais prejudicadas pelo sistema objetualizante que criamos.

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