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Mitos médicos

Como barrar um exame ritualístico que foi incorporado ao imaginário popular nas últimas três décadas? O sucesso das ultrasonografias ocorreu de forma avassaladora mesmo sem ter jamais comprovado seu impacto positivo sobre o parto, tanto para as mães quanto para seus bebês. Poderíamos chamar de “um case de sucesso“.

Entretanto, por agir sobre os mistérios que envolvem o amnionauta, jogando luz sobre as capas de escuridão que o envolvem, esse exame assumiu uma posição tão primordial quanto imerecida no cenário do pré-natal.

De lição nos resta o fato de que a medicina não se move por descobertas que vão imprimir qualidade e segurança aos pacientes, mas pelas mesmas regras que movem o capitalismo e o mercado. Muitas luzes e propaganda, quase nada de efeito real.

O que realmente tem valor no pré-natal é o contato, a vigilância sobre os possiveis desvios, o vínculo, poucos exames e medicamentos e uma atitude de confiança e positividade sobre o parto. Todavia, estas não são coisas que podem ser facilmente embrulhadas, colocadas em uma prateleira e vendidas aos clientes.

Veja aqui https://midwiferytoday.com/mt-articles/prenatal-ultrasound-does-not-improve-perinatal-outcomes/ os resultados das pesquisas sobre o uso de ecografias na gestação. 

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Atitude

Afinal, onde está a humanização? Será ela um protocolo, uma rotina, uma série de regras a seguir? Ou estará ela no espaço que separa as palavras e nas finas camadas etéreas que separam nossos olhares? Que corpo tem uma ideia que se expressa muito mais pelos silêncios do que pelos discursos?

Diante da criação de espaços para a atenção ao parto altamente sofisticados nos Estados Unidos, creio que se impõe uma análise  sobre os significados e perspectivas da criação destes Centros de Atenção ao Parto caro e acessíveis a uma fatia muito pequena da sociedade. Por certo que não acho errado a existência desses lugares, mas acho perigosa a relação que se pode estabelecer entre parto humanizado e “sofisticação de ambiência” tornando esse produto algo que apenas pessoas abastadas podem pagar; como se dignidade, respeito e atenção às evidencias cientificas fossem artigos de luxo, muito caros, cuja aquisição seria reservada apenas às elites econômicas de uma localidade. Este é um risco que precisa ser entendido e assimilado.

Há 32 anos quando comecei a atender partos pela perspectiva da humanização a ideia era outra: só teria condições de se submeter a um parto humanizado – de cócoras – quem tivesse “preparo”. Físico, sim, como se o parto fosse um desafio atlético para poucas mulheres determinadas e preparadas com denodo. “Eu queria muito parto humanizado (SQN), mas não tive como me preparar“. Lorota. O preparo para o parto emergia como a desculpa ideal para a desistência do projeto de um parto onde a mulher era protagonista. A alienação sempre é muito sedutora.

Essa foi uma das razões para começar a fotografar partos. Minhas primeiras fotografias – com maquininha Kodak – foram tiradas em hospitais do SUS de periferia, sem banqueta, sem mesa elétrica de parto, sem doula, sem óleos e essências, sem glamour, sem nada de sofisticado, apenas eu e alguém para escorar a paciente por trás, no chão da sala forrado de campos limpos sobre um colchonete.

Sim, a gourmetização é um risco ali na esquina e precisamos estar atentos à sedução que ela nos apresenta. Por outro lado, oferecer o melhor ambiente possível para o mais importante momento é um esforço que sempre vale a pena. Todavia, se é verdade que um atendimento humanizado pode ocorrer em qualquer lugar, por outro lado a humanização não exclui ambiência; só não pode se reduzir a ela

Podemos concordar que não é o óleo, o incenso, a banqueta, os quadros na parede, a música ou a parafina que se situam no centro da humanização, e não seria a sua presença o que caracterizaria uma atenção humanizada. Esta, nas palavras de Robbie, se constitui em uma ATITUDE onde os recursos externos – dos óleos essenciais às suítes de luxo – desempenham tão somente papel secundário. O cerne da humanização está no olhar de quem ajuda.

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Rituais médicos

Quando vejo protocolos de utilização de ultrasonografias durante a gestação, em especial escritos por médicos com especialização em medicina fetal ou imagem, eu sempre desconfio que as recomendações partem de um profissional com um viés absolutamente desviado por sua formação. Em verdade, a introducao (ou manutenção) de uma tecnologia qualquer aplicada à gestação deveria partir de um ponto bem específico: demonstrar quais as referências bibliográficas que justificam seu uso de rotina em gestações de baixo risco e o impacto que elas produzem no bem estar materno e fetal. Isto é: quantas vidas de mães e bebês salvamos com a introdução desses procedimentos e quantos problemas são evitados NA PRÁTICA (e não teoricamente) com sua realização rotineira.

Apenas acho importante lembrar que não cabe a mim trazer evidências sobre a falta de benefícios como exames ou cirurgias. No caso das ecografias, aqueles que modificam o status quo é que precisam comprovar que uma tecnologia tremendamente dispendiosa e potencialmente arriscada produz inequívocos benefícios às mães e seus bebês. Isto é: há 30 anos que aguardo pacientemente os trabalhos comprovando que as ultrassonografias utilizadas de rotina na gestação produzem incremento na qualidade do pré natal e que se refletem numa melhoria das condições de mães e bebês. Minha preocupação durante estas décadas de convívio com esse exame foi que sua aplicação cria uma série de expectativas, receios, angústias, custos elevados e alienação na relação mãe bebê (que passa a se estabelecer com um intermediário tecnólogico) sem jamais ter comprovado impacto positivo na saúde de ambos.

A pergunta é bem simples: se um ato divino (ou demoníaco) exterminasse de uma só vez todas as máquinas de fazer “beep” ultrassonográficas, qual seria o resultado para a saúde dos envolvidos depois de um período de, digamos, um ano? Sabemos que a saúde (financeira) dos Sr Siemens e do Sr Toshiba melhoram muito com esse exame, e que uma gigantesca corporação de profissionais de diagnóstico por imagem vivem da aplicação desse exame, mas…. é para o bem estar deles que existe a medicina e a tecnologia usada em seu nome? Ou é para impactar positivamente a saúde dos pacientes? Pois os estudos sté hoje realizados nos mostram que o impacto é…. ZERO.

Enquanto não for provado que ecografias produzem efeito positivo usadas rotineiramente todas as pacientes deveriam ser informadas de sua inutilidade e potencial risco, até que alguma novidade sobre o tema surja mostrando uma marcada melhora nos resultados.

Todavía, o que continuo achando interessante debater, e o fiz nos mais de 30 anos de clínica obstétrica, é como tratar um fenômeno social (como a ecografia) que não possui benefícios médicos, mas atinge em cheio o imaginário social sobre a gravidez. Ao meu ver deveria ser uma abordagem restritiva semelhante àquela adotada com a postectomia (circuncisão) a tonsilectomia (retirada de amígdalas) e a episiotomia (corte vaginal na vulva durante o parto), que são todas cirurgias ritualisticas e mutilatórias da medicina ocidental (para diferençar da circuncisão feminina, a clitoridectomia, que é oriental) que não tem base científica que sustente sua aplicação mas cujo uso é regulado pelos mitos que as cercam. Todas elas são realizadas em momentos cruciais (nascimento, adolescência e parto) como marcadores de passagens psíquicas relevantes.

As ecografias funcionam da mesma forma, como um “passaporte” oferecido pelo “oficial obstétrico” que representa a ordem médica e o controle sobre o corpo. Funciona como o Rx nos aeroportos, cujo fim explícito é vigiar e punir, mas no que tange ao parto nossos exames são oferecidos sob o manto encobri dor da “seguranca” e da “prevenção”.

Hoje em dia as gestantes são prisioneiras desse controle sobre suas gestações, que não lhes oferece segurança mas as mantém atreladas ao controle profissional.

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Primeira ação

Edward Goldberg, do catalysta.net, me pergunta – e solicita uma videoresposta: “qual a atitude que seria recomendável a profissionais e estudantes para melhorar rapidamente a assistência ao parto?

Minha resposta é a mesma há 20 anos. Como sabemos, o parto foi expropriado da cultura, sequestrado pelos médicos e escondido em hospitais. Sua estética foi separada do mundo e modificada por aqueles que o controlam. Para isso, instituiu-se um sistema baseado no medo e na desconfiança das capacidades intrínsecas femininas de gestar e parir com segurança. Como diria Max, “o parto hospitalar é como um mapa cujo percurso verdadeiro a quase ninguém é permitido percorrer. Nossa informação não é mais obtida pela experiência concreta dos relevos, aclives, declives e barreiras naturais, mas apenas por sua tosca representação bidimensional num pedaço de papel.

O nascimento, assim controlado, tem sua força transformadora cerceada e tolhida em nome da vigília sobre os corpos dóceis de que se ocupa a reprodução. Sem sua espontaneidade livre, crítica e eminentemente sexual, o nascimento é amansado, domesticado e contido.

Minha receita para os estudantes e profissionais é simples e segue o caminho que Marsden me contou – e que eu mesmo vivi na pele. Para permitir que o parto impregne de sentidos a mente de um jovem médico permitam que ele se apresente livre, sem enfeites e maquiagens. Desfaçam as amarras do autoritarismo e cortem-lhe os grilhões do medo que o aprisionam. Libertem os corpos das mulheres para que elas possam parir em liberdade. FREE BIRTH!!!

Estimular jovens profissionais a assistir partos planejados fora do ambiente hospitalar seria a ação mais rápida, mais desafiafora, mais inteligente e mais gratificante de todas possíveis. Confrontar a estética puramente sexual de um nascimento, com seu espírito selvagem e indômito, apresentaria aos jovens cuidadores a face mais verdadeira de uma mulher, a qual ficaria marcada para sempre em suas retinas, moldando a forma como as tratariam pelo resto de suas vidas. Esta atitude simples não apenas os tornaria obstetras mais respeitosos e delicados, mas também seres humanos mais justos e dignos.

Ensinar partos aos estudantes apresentando seu fac-símile hospitalar é o mesmo que orientar a sexualidade de adolescentes através da apornografia”

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Cortes

Prá não dizer que não falei de partos…

Há 30 anos minha briga era debater com os neonatologistas a falta de sentido em cortar imediatamente o cordão após o parto. Meu argumento já naquela época era: “Se essa fosse uma necessidade imperiosa, como explicar o parto humano em bases evolucionistas? Como admitir que a natureza, para ser completa, precisava do surgimento de atendentes de parto com instrumentos cirúrgicos sofisticados? Como justificar esse corte imediato, usando a ideia de livrar o bebê dos perigos do “excesso de sangue”, se estamos cortando o suprimento do sangue FETAL extra que se encontra estocado na placenta?”

Pois nas 3 últimas décadas as evidências foram se acumulando no sentido de comprovar que a natureza não esqueceu destes detalhes. O corte prematuro e extemporâneo se mostra perigoso e deletério para o bem estar fetal, não oferecendo nenhuma vantagem para aquele que nasce. Pelo contrário: privar o bebê desse aporte extra de oxigênio e hemácias só poderia produzir resultados funestos. Esta prática não embasada sobreviveu apenas como ritual (repetitivo, padronizado e simbólico) para dar sustento ao controle dos profissionais sobre o fenômeno do parto sob a capa falaciosa do cuidado.

Para dar sentido a esse procedimento equivocado é preciso antes disso produzir a ideia socialmente construída de que a natureza é falha e não confiável, enquanto a mulher e seu mecanismo de parto são incompetentes e defectivos para garantir a segurança de mães e bebês.

Segundo Robbie, o modelo obstétrico contemporâneo só pôde ser estabelecido dentro do patriarcado e na visão profundamente arraigada da incompetência essencial da mulher, onde a tecnologia assumiria o papel de protagonista na tarefa nobre de resgatar mães e recém-nascidos de uma “natureza insensata e cruel”.

A introdução de tecnologias e personagens estranhos aos processos fisiológicos só pode ocorrer depois de uma análise muito criteriosa exatamente porque, depois de sua instituição, os sistemas de poder que a elas aderem dificultam sobremaneira a sua retirada.

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“The cord continues to act as the baby’s only oxygen supply until the baby starts to breathe, before the placenta becomes detached. So, even when a baby needs help to breathe, the cord should ideally remain intact as the baby is resuscitated at the bedside. If the umbilical cord is cut too early, the baby can be deprived of oxygen, 20-30% of its blood volume and 50% of its red blood cell volume.

Veja mais aqui:

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Dores necessárias

Acho que foi Claudia Murta quem primeiro me falou, ou talvez ela tenha sido apenas a mais enfática. Entre taças de vinho em sua casa, junto com outros malucos se nutrindo de ideias, ela concordava comigo sobre a radicalidade do parto. Dizia eu que “Por isso é parto; é partir, romper, quebrar, destroçar. Por isso tanta dor; para impregnar aquele corpo com os infinitos significados de um nascimento ele precisa ser rasgado de dentro para fora através dela. Ardente e corrosiva, que seja, mas para transformar e fazer do passado pó, trocar a pele, queimar as roupas, vomitar seus medos”.

Eu enxergava na epidemia de bloqueios peridurais uma traição aos sentidos últimos do parir. Não seu uso, mas seu abuso. Uma carona no Caminho de Santiago a lhe falsear os significados. Roubando-se a dor retira-se também a construção misteriosa e oculta que se esconde por detrás do evidente. Minha dor era a falta de dor, a falta de marca, a cicatriz que não se fazia. O corpo que não sabia.

Ao nosso país também faltou sua dor; nossa anistia “ampla e irrestrita” foi uma cesariana em um corpo que pedia a passagem da democracia. Não quisemos enfrentar nossas caras contorcidas, as fezes, os puxos, as secreções, os gritos, e por isso perdemos o êxtase. Fugimos das angústias de uma passagem estreita, a dor de romper a própria carne; o olhar-se para envergonhar-se. Preferimos colocar uma pedra, sobre tudo e todos. Uma pedra que agora nos pesa, pois o monstro … desperta.

Renegamos a dor que poderia nos salvar, o sofrimento agudo que nos daria esperança. Faltou em nós o grito redentor, o corte, o caminho que se faz na força. Faltou o parto com dor.

Faltou coragem para deixar o país parir.

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Doulas aqui e lá

 

Poucos dias atrás tive uma conversa interessante e esclarecedora com Zeza, Debra e um maravilhoso grupo de doulas de Austin – Texas. Temas principais: organização das Doulas em grupos para otimizar o trabalho e garantir a elas tempo para suas vidas privadas, trabalho, estudos e filhos. A outra questão fundamental debatida foi o processo de certificação de doulas através de critérios abrangentes e adequados para realidades plurais e – até mesmo – divergentes, evitando a “padronização” do ofício das doulas e mesmo sua vinculação a correntes ideológicas de qualquer natureza. .

Debra ficou espantada com a ideia que eu lhe expus da criação de cursos de 160 horas ou com a proposta de criar a “profissão” de doulas. Aqui nos Estados Unidos a tendência é não aceitar qualquer tipo de “licença” ou profissionalização pelos riscos de submergir na burocracia sufocante das corporações.

Estas idéias me deixaram mais seguro de me contrapor às decisões de um congresso de doulas recentemente realizado que aponta para direções opostas das que foram aqui debatidas. Cursos caros e demorados, curriculum complexo, redundante e ideologicamente direcionados, certificações, conselhos nacionais e todos estes pesos a carregar não me parecem auxiliar as doulas e suas clientes, mas apenas criam uma estrutura de caráter controlador, punitivo e regulador, tirando de suas associadas a liberdade para agir de acordo com seus valores e ideias.

Por outro lado, as doulas de Austin me contaram que nenhuma maternidade da cidade estabelece qualquer constrangimento para o livre exercício das doulas, o que demonstra que os hospitais brasileiros – e suas políticas medievais de ataques e agressões às doulas – são a vanguarda do atraso no que diz respeito à liberdade de escolha.

A menção de que em algumas cidades se insinua que doulas só poderiam atuar se fossem profissionais de saúde (enfermeiras, fisioterapeutas, etc) causou espanto entre elas. A pressão dos consumidores aqui faz com que os hospitais se esforcem para ser “doula friendly” e assim atrair mais clientes.

Não houve em nossa conversa história alguma de médicos rejeitado as doulas ou se negando a atender ao lado delas. Afinal, até a ACOG (a associação dos obstetras) já reconhece oficialmente a excelência do trabalho das “baratinhas”. Isso me dá esperanças de que no futuro tenhamos evoluído nessa direção, mas esse tempo só depende da nossa capacidade de aglutinação e luta.

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Ubi et Quomodo

Entrei em mais um debate a respeito da ideia de que, chamar as cesarianas de “extração fetal”, nada mais seria do que um exercício de crueldade e uma estratégia suicida para o ativismo do parto humanizado.

Os argumentos os conheço muito bem; eles acompanham as discussões sobre parto e nascimentos humanizados pela internet há duas décadas. De um lado algumas mulheres (muitas vezes ativistas) reclamando que chamar uma cesariana de “cirurgia”, de “extração fetal” ou “operação” servia para afundar ainda mais a combalida autoestima de uma mulher cujo projeto de um parto normal havia fracassado. Do outro lado, alguns propõem – como eu – que os nomes sejam usados de forma correta, sem máscaras, sem tratar as mulheres como torrões de açúcar que se desmancham com qualquer palavra mais dura utilizada. Não há porque chamar Fusquinha de Mercedes, nem cesariana de “parto cesáreo”, ou “parto via alta”, pois estes estratagemas semânticos se prestam para banalizar a cirurgia e torná-la um procedimento “igual” ao parto. Tipo a fórmula láctea, chamada de “leite” para confundir este produto artificial com o leite humano.

Mas cesarianas não são partos. Os ativistas do parto normal sabem muito bem as diferenças entre um procedimento inscrito na fisiologia do corpo e nas entranhas obscuras do nosso DNA, e uma cirurgia de extração fetal. Os riscos de ordem física para ambos – mãe e bebê – são por demais descritos na literatura, e sobre eles não cabe mais dúvida alguma. Para além disso, temos as cicatrizes emocionais deixadas na alma das mulheres que foram impedidas de um processo fisiológico. Não há como confundir os dois eventos, e a linguagem não pode ser prestar a esta mistificação.

Por outro lado, é claro que os debates sempre ficam acesos quando se toca nesse ponto; afinal, estamos tratando da sexualidade nua e crua do nascimento. Falar de parto é falar de sexo em sua expressão mais simbólica – e poderosa. O escritor “maldito” (que também era médico) Louis-Ferdinand Celine nos alertava: “Esqueçam o sexo; se querem ver a sexualidade, olhem para um parto.” Por esta razão esses choques se tornam sempre duros; eles são, em verdade, expressões relacionadas ao mito da “menas main“, que assola as mulheres diante da avalanche de tecnologias que deslocaram o leite das mamas e os partos das vaginas.

Então eu me pergunto: como criar um ponto de acordo nestes conflitos? Depois de escutar estas queixas (de ambos os lados do espectro) por três décadas eu acho que as respostas são agressivas porque a PERGUNTA é mal formulada. Não se trata de saber COMO descrever uma cesariana tal qual uma grande cirurgia de extração fetal e suas naturais consequências para a saúde do binômio mãe-bebê, mas QUANDO poderemos oferecer uma explicação mais adequada do evento que se passou. Quase todos os ativistas concordam que dizer o nome correto do que aconteceu é importante para evitar o engodo embutido nas construções linguísticas do “parto cesariana” e do “parto via alta”. Ao mesmo tempo, todos sabem que os médicos criam essa confusão para diminuir o impacto das cesarianas e fazer com que se tornem mais “palatáveis” pela cultura. Entretanto, é também verdade – e quase todos reconhecem – que encontrar uma mãe na sala de recuperação do hospital e lhe dizer : “Que pena que não conseguiu ter seu parto normal e acabou numa extração fetal” não tem nenhum sentido humano e é apenas uma expressão de crueldade e falta de sensibilidade.

Portanto, eu proponho que olhemos para o dilema da nominação dos eventos não mais pela perspectiva do “como” chamar, mas do “quando” isso pode ser feito para uma puérpera para que ela possa entender os significados últimos de uma cirurgia, seja para fazer adequadamente seu luto ou seja para evitar os erros que porventura possa ter cometido na construção do seu não-parto.

Creio que assim agindo vamos poupar muitas batalhas que continuam a proliferar no espaço cibernético sobre esse tema tão palpitante.

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Posturas e Posturas

Há mais de três décadas passadas tive a iniciativa de oferecer partos na posição de cócoras para pacientes em período expulsivo após a instigante leitura do livro do mestre Moysés Paciornick. Ainda estava cursando a residência médica e esta atitude recebeu o seguinte comentário de um professor (que ainda está na ativa):

“Você precisa respeitar as abordagens sem dissociá-las das suas culturas. Parto de cócoras só funciona com índios assim como acupuntura só funciona no Japão”.

Esse era o nível. Todavia, eu era mesmo um teimoso e resolvi continuar oferecendo às pacientes a posição de cócoras como padrão de atendimento. Caso elas se negassem poderiam deitar, mas muito poucas pediam por isso. Minha postura, evidentemente, se prestou ao escárnio, ao deboche e ao bullying. “Como assim subverter a ordem? Com que autoridade você pretende mudar a forma como nós médicos atendemos partos há mais de um século?”

Herege e traidor. Exibicionista. “Joãozinho do passo certo“. Romântico. Burro. Louco, arrogante e perigoso – “e se uma criança cair no chão?“. Como não se incomodar com a presença de um sujeito chato como esse?

Depois da residência comecei a atender como plantonista de um hospital de periferia e mantive minha proposta de mudar a posição das mulheres durante o período expulsivo. Intuía que “mudar a postura poderia mudar a…. postura”. Se as mulheres se verticalizassem para parir isso poderia ter um efeito empoderador, equalizando a disputa por espaço e deixando mais justa a luta de poderes na arena das salas de parto. De objeto “inanimado” e contêiner fetal poderiam passar a agentes ativas no processo de nascimento.

Entretanto, nada seria fácil. Ficava claro para mim que a posição supina, estilo “frango assado“, não era utilizada apenas para fazer a intervenção médica mais fácil e acessível. A operacionalidade explícita poderia nos obstruir a visão do simbolismo implícito. Havia uma questão de gênero envolvida e, portanto, de poder e submissão. Algo que se escondia por detrás do meramente manifesto na posição de parir. O parto deitado era uma mensagem clara do patriarcado sobre corpos que deveriam se manter dóceis e submissos.

A pesquisa “Nascer no Brasil” de 2012 mostra que 91% dos partos normais no país ainda ocorrem sob o signo do anacronismo das posições supinas. Isso nos mostra que, mais do que um “hábito”, o parto assim “conduzido” simboliza uma relação de poderes que determina que a mulher se mantenha imóvel, alienada e não participativa no processo; sua condição será de objeto, não de sujeito.

Três décadas se passaram desde a minha postura desaforada. Meu atrevimento já foi punido, com as regras corruptas de uma corporação em crise. Entretanto, a posição de parir ainda é tabu. Ainda temos 9 entre cada 10 mulheres parindo numa posição ruim, perigosa, danosa, incômoda, desagradável, humilhante e alienante. Pouco se fez para modificar essa realidade.

Todavia, sou um otimista incurável e ainda espero ver o escândalo se institucionalizando nas atitudes combativas de enfrentamento. Sonho com o dia em que, ao abrir o jornal, possa ler a manchete em letras chamativas:

“Num movimento coordenado, mulheres do Brasil inteiro se ergueram e impediram seus médicos de atendê-las na posição deitada. Conselhos de Medicina realizam reuniões de emergência para debelar a crise. Guarda Nacional de prontidão”.

Deixe-me sonhar; deixe-me acreditar, eu sou o que tenho a vencer…

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Free Birth

“Free Birth” se refere às mulheres no mundo ocidental que voluntariamente abandonam o sistema de saúde e decidem parir livremente, por sua conta e risco. Minha ideia é de que tal abandono dos recursos médicos (com o qual não concordo) é consequência da negligência do modelo biomédico contemporâneo para com as necessidades básicas (fisicas, psicológicas, sociais, emocionais e transcendentais) das mulheres, algo que os médicos sequer conseguem perceber em função de estarem à deriva no oceano paradigmático da tecnocracia.

Ou, nas palavras da antropóloga Wenda Trevathan, este afastamento está baseado “na falha do sistema médico de muitas nações industrializadas em reconhecer e suprir as reais necessidades das mulheres que atravessam o rito de passagem chamado parto”.

“Parto Livre” é o sintoma; a distância do sistema médico do que desejam as mulheres para si e para seus filhos é a doença.

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