Terminei de escrever uma entrevista para Fernanda Canobel, querida aluna do último Curso de Doulas em Campinas, a respeito de diversos aspectos relacionados à humanização do nascimento, assim como o espectro de atuação das doulas no novo cenário de atenção ao parto que se descortina para o Brasil. Creio que num futuro próximo possamos ver este trabalho da Fernanda, que ainda conta com a contribuição de outros profissionais. Vou publicar, apenas como “teaser” uma resposta que dei que parece ser absolutamente necessária. Esta semana fiquei sabendo que um professor de medicina de Porto Alegre disse que eu era um defensor do “parto domiciliar” (e não da humanização, que ele chamou de “animalização”), mas com isso tentava afirmar que esta defesa servia como um rechaço ao “parto hospitalar”, como se eu estivesse julgando as opções que as mulheres fazem de parir em uma maternidade. Por isso eu creio ser importante responder a esta questão, para não deixar dúvidas sobre a questão “local de parto”.
P – O parto domiciliar é melhor que o hospitalar?
R – Não, em hipótese alguma. É necessário reverter esta lógica “universalista” para uma lógica “subjetiva”. Seria o mesmo que perguntar “Música erudita é melhor do que música popular?”. A resposta seria a mesma para ambas as perguntas: “Depende de quem ouve e de quem está parindo!”. Para algumas mulheres, a tecnologia em abundância oferece uma sensação de proteção e conforto durante o processo de parto, em função do mergulho que as sociedades ocidentais fizeram na “mitologia da transcendência tecnológica”, que afirma que tudo que é tecnológico é superior à alternativa que a natureza oferece. Para outras, a tecnologia pode ter um efeito contrário, e se tornar elemento opressor para um evento natural e fisiológico. Para as primeiras os hospitais são os melhores lugares para receberem seus filhos. Para as outras, a própria casa, ou uma casa de parto, seriam ideais. Os sistemas, públicos e privados, de atenção ao parto devem prover as mulheres com TODAS as opções possíveis, para que elas possam parir com o máximo de segurança. Para aquelas que desejam parir em um hospital (no momento, a gigantesca maioria), há que providenciar atenção, humanização, vagas suficientes e suporte técnico. Para as que desejam as Casas de Parto, é necessário construir centenas, talvez milhares pelo país afora, e capacitar esta atenção com profissionais bem treinados, equipamentos corretos e um sistema ágil de transferência. Para os partos domiciliares, precisamos primeiramente respeitar os profissionais que atendem as pacientes que assim desejam ter seus filhos, sem ameaças e perseguições, mas com controle e aprimoramento técnico, principalmente no que diz respeito aos critérios de seleção para o parto domiciliar.
O discurso do professor se baseia em sua visão pessoal do nascimento como evento perigoso e que só pode ser cuidado adequadamente por cirurgiões, especializados nas piores tragédias que podem acontecer. Eu respeito esta visão, mas creio ter o direito de oferecer uma mirada alternativa. Acredito na capacidade intrínseca da mulher de gestar e parir com segurança, e vejo isso se repetir milhares de vezes todos os dias, mesmo nas condições mais adversas. Não desmereço a importância de termos cuidados com os eventos dramáticos, mas sei que podemos fazer muito pela sua diminuição com uma atitude mais branda em relação à atenção. Os perigos que o nobre professor menciona são em grande parte gerados pelo próprio sistema misógino e insensível de atenção que ainda existe em muitos lugares, de forma inconsciente, como parte da ideologia machista de nossa sociedade. Mas, sua posição como professor, faz com que sua particular visão sobre o nascimento seja captada por “osmose” pelos alunos, que de forma acrítica replicam os conceitos recebidos. Por esta razão é que a obstetrícia atual mantém-se insensível (apesar de muitos avanços, é importante admitir) às questões do protagonismo e a autonomia, que são assuntos do terreno da ética, e que nos países europeus do oeste – e mesmo nos Estados Unidos – já foram absorvidos pelos profissionais como obrigações inquestionáveis e direitos inalienáveis dos pacientes. Aqui ainda estamos numa fase muito autoritária, mas que apenas terminará quando as mulheres reivindicarem o papel que lhes cabe no processo: o protagonismo pleno no nascimento de seus filhos, com o auxílio de profissionais que respeitem esta posição.
Eu francamente não me importo de ver a humanização ser chamada de “animalização”, até porque não deixamos mesmo de ser “animais”, e pela mesma razão nunca achei errado o Michel (Odent) convocar o movimento para “mamalizar” o parto. Entretanto, o professor usou a palavra “animalizar” na tentativa de desmerecer os esforços pela humanização do parto. Por outro lado, a nossa “falta de defesa” – e o fato de que assumimos nossa “animalidade” e reconhecemos que muito temos a aprender com a “etologia do parto” (o estudo do comportamento animal aplicado ao processo da parturição) – já serve como uma boa resposta. Muitas vezes o silêncio esclarece mais do que um milhão de palavras. Somos MESMO animais, e temos nossas pegadas muito distantes: no barro cambriano dos oceanos quentes e na poeira das estrelas que nos aguardam. Se somos anjos e desejamos voar, também somos bichos e queremos dormir placidamente no colo da natureza.
Quando o Orkut era o canal mais popular de conversas on line no Brasil eu criei a comunidade “Parto Humanizado”, exatamente para debater as questões relacionadas à humanização do nascimento no Brasil (e posteriormente de outras partes do mundo). De uma hora para outra a comunidade encheu, inflou-se e chegou a ter 5 mil pessoas inscritas. O sucesso dos participantes acabou atraindo pessoas contrárias à causa da humanização, que infiltravam-se nas conversas para agredir os interlocutores. Assim, o caráter anônimo destes participantes fazia com que a comunidade fosse recheada de “stalkers” e “trolls”, sujeitos interessados apenas em participar de uma recém criada modalidade de ação perversa: o “cyberbullying” (perdão pelo excesso de estrangeirismos – espero que encontremos em breve palavras em português que definam estes atores sociais e estes comportamentos perversos).
Atuando escondidos na multidão e com sua identidade escondida, a exemplo dos “bravos e corajosos” anônimos dos estádios de futebol, estes indivíduos entravam nas comunidades e despejavam ódio, rancor, ressentimento, ignorância e violência verbal de todo o tipo. A atitude era sempre provocativa, ácida e maldosa. Muitas vezes fui chamado – por ser o moderador – para acalmar (e até expulsar) pessoas cujo comportamento era absolutamente abusivo com os demais, muito além do que se admitiria perante um contraditório, uma diferença de opinião ou ponto de vista.
Mas o Orkut desapareceu, e com ele estas personalidades destrutivas e anônimas, certo? Só que não….
Elas continuam povoando os debates e as conversas. Podem ser facilmente encontradas na seção “comente a notícia” dos jornais, onde despejam, o fel de sua amargura contra os criminosos, os gays, os pobres, os políticos, os exóticos e todos aqueles que são diferentes de si mesmos. Procuram avidamente qualquer iniciativa honesta e caridosa para tratá-la como mentira, engodo ou falsidade. Pisoteiam a dor alheia, desrespeitando os mais nobres sentimentos humanos, como o sofrimento por uma perda.
Para estas pessoas, anônimas, acovardadas em seu pequeno mundo cibernético, eu recomendo que tenham responsabilidade sobre o que falam e dizem. O Bullying entre adolescentes, na sua modalidade “internet”, passou a ser um assunto de polícia e de saúde pública, em vista de tantos acontecimentos dramáticos e trágicos que acontecem ultimamente, como suicídios e assassinatos. E para os adolescentes que sofrem este tipo de agressão o conselho é que NÃO REVIDEM! Não participem do círculo vicioso de rancor, mágoa, agressão. Não retaliem, porque o ódio de quem os ataca é muito maior. Peçam ajuda – família, autoridades ou polícia – compreendam a dor de quem os ataca mas não participem desta doença.
Há algum tempo uma pessoa me perguntou “afinal, qual a diferença entre parir em um hospital e em casa“, querendo me dizer que não havia razão para ter um filho na segurança de um domicílio já que os hospitais poderiam proporcionar o mesmo cuidado ali prestado associado ao uso de tecnologia mais sofisticada.
Diante dessa pergunta eu respondi: “E difícil explicar esta questão sem uma compreensão mais ampla da transcendência desse evento, que em muito ultrapassa os valores físicos, biológicos, mecânicos e hormonais. Para usar uma comparação grosseira, a diferença entre estas duas experiência seria semelhante àquela de ter uma relação sexual com uma desconhecida e fazer amor com o grande amor da sua vida. Do ponto de vista biológico, hormonal e mecânico os dois eventos são parecidos, para não dizer iguais. Movimentos semelhantes, alterações hormonais, excitação, orgasmo e período refratário. Entretanto, qualquer pessoa que não seja absolutamente desprovida de sentimentos percebe a distância abissal entre estes dois eventos”.
Sem a dimensão do amor, da paixão e da espiritualidade (num sentido amplo) não há como a ciência contemplar os significados infinitos de um nascimento em paz. Tentar traduzir matematicamente um parto, imaginando esgotar-lhe as possibilidades de entendimento, é perder a essência e a magia incomensurável do que significa ser humano.
Então, a decisão para o galante cavalheiro foi pronunciada com severidade:
“Podes escolher entre estas opções, nobre senhor. Poderás ter a mais bela mulher de dia, para mostrar nas festas, para os visitantes, para os assuntos oficiais e para a corte. Por outro lado, terás uma mulher horrenda em tua cama, pegajosa e malevolente, por quem terás repulsa.
A outra opção também te será complexa: Poderás ter uma mulher horrenda e asquerosa durante o dia, que te envergonhará diante do reino inteiro, comportando-se como uma ogra nas festas, nas recepções e nos encontros com os signatários de outros reinos. Em compensação terás uma mulher linda, graciosa, meiga, sensual e carinhosa a compartilhar contigo os lençóis. Ela afagará teu cabelo, te dará conforto após as batalhas e pronunciará palavras de apoio diante de tuas angústias.
Agora tu tens o poder de escolher qual das duas faces desta maldição preferes: a mulher linda à luz do dia e perante os olhos de teus súditos, mas horrorosa quando o sol desaparece nas montanhas; ou aquela feia na luminosidade das horas mas delicada e desejável quando o véu da noite cobre a todos nós com seu breu.”
O nobre cavaleiro olhou para um ponto fixo no horizonte e depois de poucos instantes de reflexão respondeu:
“A mim não cabe decidir sobre a vida de outrem. Se ela será feia ou bonita, desejável ou repugnante é uma decisão que só pode estar nas suas próprias mãos de princesa. A mim cabe apenas o direito de querê-la ou não. Não posso modificá-la diante do meu desejo, minhas ideias e minhas escolhas.“
Respirou profundamente, olhou para aqueles que lhe dirigiram a palavra e completou: “Deixem que ela decida como a maldição se fará. Prefiro viver ao lado de uma princesa que seja capaz de decidir sobre sua própria vida.“
E quando lhe foi oferecida a oportunidade de escolher como desejava ser perante seu amante o feitiço que nela habitava sumiu. Sim, de forma instantânea ele se foi, pois esta era a chave que a libertaria: o direito restituído de escolher o próprio destino e ser protagonista da própria vida. Liberta das amarras milenares do poder obliterante de uma cultura machista ela agora podia escolher seu caminho, fazer o que bem desejasse, dizer o que lhe viesse à mente, abrir seus lábios e beijar a quem seu desejo apontasse e amar aquele que seu coração abraçasse. Assim, solta, pôde finalmente seguir seu desígnio humano de cumprir com os mais altos fins de sua existência.
Fechando o livro, o velho olhou para os olhos do seu netinho e completou: “E assim ela viveu, feliz para sempre, mas não tenho sequer a certeza de que tenha se casado com o príncipe que a libertou. É possível, claro, mas é igualmente razoável que tenha até ficado só. E digo isso por uma única razão: o que aconteceu depois de cair o feitiço só ocorreu porque ela assim escolheu”.
A medicina não é uma ciência ; atendimento clínico comum não é (e não deve) ser a experimentação com o objetivo de descobrir princípios gerais. Mas o dever profissional de um médico contemporâneo inclui uma orientação para a ciência, uma vontade de consultar, para conhecer e empregar adequadamente evidências disponíveis na prática da medicina. Sackett define a prática baseada em evidências como”a integração da melhor evidência de pesquisa com experiência clínica e valores do paciente” [1]. Para utilizar adequadamente as evidências os médicos precisam compartilhar provas com os pacientes para que eles possam fazer escolhas bem- informadas sobre os seus cuidados. Evidência é eticamente essencial ao consentimento informado, e emprego de provas é um dever ético do médico.
No entanto, em muitos hospitais dos Estados Unidos hoje a gestão do trabalho de parto não parece ser baseada em evidências. Muitos obstetras bem-intencionados ainda empregam intervenções tecnológicas que não estão cientificamente embasadas ou que contrariam a evidência do que é mais seguro para a mãe e a criança. Eles fazem isso não porque uma mulher grávida bem informada lhes indicou que seus valores contradizem o que é cientificamente suportado, uma situação que poderia justificar a não utilização de evidências. Não, isso é feito por tradição, por medo, e pela suposição (falsa) de que fazer algo geralmente é melhor do que não fazer nada[2]. Estes motivadores problemáticos não são exclusivos de obstetrícia ou da ginecologia, mas parecem ser particularmente resistentes às evidências, talvez por causa do clima emocional em torno de mulheres grávidas e seus bebês.
Aqui estão apenas alguns exemplos de disjunções comuns entre evidência e prática em obstetrícia:
a) Embora ainda vejamos monitoramento fetal contínuo externo utilizado em muitas gestações de baixo risco, “como uma prática rotineira [ele] não diminui a morbidade ou mortalidade neonatal em comparação com ausculta intermitente… Apesar da ausência de evidências de ensaios clínicos, é prática comum na maioria das maternidades colocar eletrodos internos no couro cabeludo e cateteres de pressão intrauterina quando há preocupação com o bem-estar fetal demonstrado em monitoramento externo” [3].
b) Alguns obstetras empregam rotineiramente episiotomia ainda que “não é recomendada devido ao aumento das taxas de trauma perineal de terceiro e quarto graus e nenhuma evidência que apoie a redução de prolapso posterior e/ou incontinência”[3].
c) O uso de uma doula treinada (pessoa que oferece suporte durante o trabalho de parto) tem se demonstrado repetidamente capaz de aumentar a probabilidade de parto vaginal espontâneo, de encurtar o trabalho de parto, reduzir as taxas de cesariana, e para reduzir o uso de analgesia intraparto [3]. Apesar do fato de que esta intervenção é extremamente eficaz e segura, apenas poucos obstetras americanos prescrevem doulas. (DONA Internacional “a mais antiga, maior e mais respeitada associação de doulas no mundo” tem 7.000 membros [4], e há cerca de 10 mil nascimentos por dia nos EUA[5])
d) Analgesia epidural aumenta o risco de hipotensão materna, febre materna e cesariana por sofrimento fetal[6]. Analgesias peridurais também aumentam as probabilidades de uma criança nascer com febre, o que por sua vez pode levar a mais intervenções e, portanto, mais riscos [3]. No entanto, poucas mulheres que “escolhem” analgesias epidurais parecem compreender, ou mesmo terem sido informadas, sobre os riscos de sua utilização e nem recebem informações sobre os benefícios do tratamento não farmacológico da dor, como por exemplo, o uso de doulas.
Nós poderíamos continuar a citar indefinidamente intervenções médicas empregadas rotineiramente que não são suportadas pela evidência, quando usadas em gestações de baixo risco. Por que esse padrão persiste? Presumivelmente porque muitas pressões de ordem econômica, cultural e psicológica continuam a impulsionar os médicos a intervir. Parte do problema pode ser terminológica. Partos de baixo de intervenção são muitas vezes rotulados como”naturais”, algo que soa mais tolamente romântico do que medicamente sensato. Por esta razão, acreditamos que seria melhor pensar em parto não em termos de “natural versus medicina”, mas sim ”científico versus não científico.”
Nós oferecemos nossa própria experiência para ilustrar as diferenças entre a tecnologia e a ciência aplicadas ao nascimento. Quando um de nós (AD) tornou-se “engravidado” pelo outro (ACS), pela segunda vez, nós consultamos a Biblioteca Cochrane para orientação. O resultado que valorizávamos era a segurança para mãe e filho e, assim, queríamos saber (como a maioria das mulheres grávidas e obstetras) quais as intervenções que aumentariam ou diminuiriam a probabilidade desse resultado.
Uma gravidez anterior havia resultado em um aborto espontâneo com sete semanas; a enfermeira do nosso obstetra insistiu que, se AD tivesse consultado o obstetra no início da gravidez, este aborto poderia ter sido evitado. Desnecessário dizer que, um aborto espontâneo, em uma mulher de baixo risco e no início da gravidez, não pode ser prevenido por um obstetra; abortos precoces geralmente são devido a anomalias cromossômicas e, portanto, não são evitáveis [7]. A atitude não científica desta enfermeira – e do consultório deste obstetra em geral – nos levou a buscar uma parteira (uma midwife, que é uma profissional de nível superior que atende partos – NT) que iria praticar uma medicina baseada em evidências para a nossa segunda gravidez. A Biblioteca Cochrane sugere que o uso de uma parteira não aumenta o risco de danos e pode inclusive diminuí-lo [8]. Curiosamente, um estudo de coorte retrospectivo de cerca de 4.800 partos de baixo risco também demonstrou que mulheres atendidas por médicos de família tinham menor risco de terem seus trabalhos induzidos por oxitocina, menor chance de terem correção de dinâmica e estavam menos propensas a receber anestesia epidural, episiotomia, ou cesarianas do que aquelas atendidas por obstetras [3].
Com a nossa parteira, seguimos as evidências: durante a gravidez, urina materna, pressão arterial e crescimento fetal e apresentação foram regularmente verificados para monitorar e excluir uma gravidez de alto risco. Optamos por não realizar um ultrassom pré-natal porque sabidamente este exame não melhoraria o resultado materno ou fetal em nossa gravidez de baixo risco [9]. Durante o trabalho de parto utilizamos uma doula. A parteira realizou monitorização fetal intermitente. Recusamos todas as intervenções que aumentam o risco, sem melhorar os resultados, incluindo analgésicos médicos (por exemplo, epidural) e episiotomia.
Quando o líquido amniótico mostrou mecônio fino, por vezes assumido dentro de obstetrícia como um potencial sinal de sofrimento fetal e uma causa potencial de pneumonia após o nascimento, nossa parteira foi forçada, pela política do hospital, a realizar a monitorização fetal contínua, uma intervenção que não tinha embasamento científico, além de ser desconfortável e restritiva. A apresentação de mecônio também significou que a nossa parteira era obrigada a ter pediatras prontos para aspirar a traqueia do bebê após o nascimento. Em teoria, esta ação seria para prevenir a pneumonia. Poucos meses depois, soubemos que um ensaio clínico randomizado mostrou que a limpeza da traqueia através de entubação, o que aconteceu para o nosso bebê, não melhora os resultados para uma criança vigorosa como a nossa[10]. (No ensaio clínico, as crianças ”vigorosas” foram definidas como tendo uma frequência cardíaca acima de 100 batimentos por minuto, respiração espontânea, e bom tônus muscular 15 segundos após o parto. [10]) Esta, então, foi mais uma intervenção que poderia aumentar o risco sem oferecer qualquer benefício.
Apesar disso, nosso resultado desejado foi alcançado: a mãe e a criança não sofreram danos maiores do que uma pequena laceração perineal materna, que as evidências sugerem que se curam melhor do que um corte cirúrgico [11]. Embora o nosso objetivo principal fosse a segurança, nós dois estávamos satisfeitos com a experiência do nascimento, com o respeito aumentado de ACS para AD, não só por sua atitude científica mas também pela sua capacidade de parir sem medicação, quando normalmente ela lamenta-se sobre a menor dor de cabeça.
A ciência por trás da vigilância do “hands-on” e do manejo do “hands- off” deste nascimento torna impossível pensar nele como sendo ”natural”. Este nascimento foi muito mais científico e de fato mais ético do que muitos nos Estados Unidos, porque todos os participantes (exceto o bebê) foram plenamente informados dos fatos e tomaram decisões baseadas na “integração da melhor evidência de pesquisa com experiência clínica e valores do paciente” (exceto quando a política do hospital nos impediu de fazê-lo). As decisões tomadas respeitaram o paciente e seu bebê, através do respeito às evidências.
Um estudante de medicina ao testemunhar o manejo não científico de uma gravidez ou trabalho de parto em um ambiente clínico pode não ter a capacidade de fazer muito mais por uma mulher apanhada em um sistema de má prática, dadas as diferenças de poder, de mitos em torno da gravidez e nascimento, e as restrições de tempo. Entretanto, os alunos podem consultar a literatura e pedir aos seus preceptores que respondam questões razoáveis sobre as evidências científicas. Eles podem – e de fato devem – trazer a literatura para as discussões com o pessoal médico e os pacientes. Eles também podem aprender observando a cascata de riscos que resultam de uma única intervenção sem embasamento nas evidências.
Eles poderão, assim, aplicar essa compreensão para a sua própria prática, não importando qual seja a especialidade que eles acabarão seguindo. William Osler, o fundador canadense da medicina americana, um dia nos disse a citação famosa: ”Aquele que sabe sífilis sabe medicina.” Gostaríamos de acrescentar que, em nossos dias, aquele que conhece parto e nascimento conhece ética e medicina baseada em evidências.
Poucas experiências antes da escola médica preparam uma pessoa para o que significa agir de acordo com o princípio ”Primeiro, não fazer mal.” Na maioria das áreas da vida, a ação é mais valorizada do que não ação. No entanto, o nascimento oferece uma oportunidade para apreciar a importância da humildade clínica e de viver com o lema: ”Não apenas faça alguma coisa – mantenha-se lá”. Ser um bom médico significa que se deve ficar lá, e só agir quando se tenha a certeza de que esta intervenção é melhor para o paciente, mesmo quando isso possa ser o mais angustiante para sua (do médico) própria psique.
Aron C. Sousa, MD, is senior associate dean for academic affairs and an associate professor of medicine at Michigan State University’s College of Human Medicine. His scholarly interests include evidence-based medicine and outcomes-based medical education.
Alice Dreger, PhD, is a professor of clinical medical humanities and bioethics at Northwestern University Feinberg School of Medicine in Chicago and a writer for the health section of The Atlantic. Her scholarship focuses on scientific controversies, human sexuality, and the medical treatment of people whose bodies and behaviors challenge dominant social norms.
Referências
1. Sackett DL, ed. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach It. 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000:1. 2. Brody H, Thompson JR. The maximin strategy in modern obstetrics. J Fam Pract. 1981;12(6):977-986. 3. Greenberg GM. Management of labor. Essential Evidence Plus. http://www.essentialevidenceplus.com/ content/eee/471. Accessed July 30, 2013. 4. DONA International web site. http://www.dona.org/. Accessed July 30, 2013. 5. Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, et al. Births: final data for 2011. Nat Vital Stat Rep. 2013;62(1). http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr /nvsr62/nvsr62_01.pdf. Accessed July 30, 2013. 6. Anim-Somuah M, Smyth RM, Jones L. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD000331. 7. National Health Service. Miscarriage – causes. http://www.nhs.uk/Conditions/Miscarriage/ Pages/Causes.aspx. Accessed July 30, 2013. 8. Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S. Midwife-led versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD004667. 9. Ewigman BG, Crane JP, Frigoletto FD, LeFevre ML, Bain RP, McNellis D. Effect of prenatal ultrasound screening on perinatal outcome. N Engl J Med. 1993;329(12):821-827. 10. Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J, et al. Delivery room management of the apparently vigorous meconium-stained neonate: results of the multicenter, international collaborative trial. Pediatrics. 2000;105(1 Pt 1):1-7. 11. MedlinePlus. Episiotomy. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus /ency/patientinstructions/000482.htm. Accessed July 30, 2013. ________________________________________
Paciente adentra no meu consultório junto com a mãe. Antes de falar rompe em prantos. A mãe, amorosamente, lhe diz “Não precisa ficar nervosa, acalme-se“, ao que eu explico “Podes chorar. Não sei o que tens, mas deves ter tuas razões“. Ela me explica que eu sou o sétimo médico em que ela vai a procura de um parto normal. Sim, apenas um parto normal. Ela não queria um parto domiciliar, nem com luzes coloridas, velas perfumadas ou um tocador de cítara. Não, apenas que seu filho “saísse por onde entrou”, como ela mesma disse.
As outras médicas (sim, todas mulheres) simplesmente se negaram a atender um parto normal. Menos mal que ela tenha evitado os “falsos vaginalistas“, aqueles que dizem: “Olha, até faço parto normal, desde que Vênus esteja alinhada com Saturno num ângulo de 37 graus, num céu com boa visibilidade. Ah, para isso não pode estar chovendo, porque sair de casa com chuva ninguém merece, né?“
Seis mulheres se negaram…
Fui obrigado a dizer: “Nenhuma delas foi forte suficiente para encarar atender o teu parto normal, né?”. Uma piada dura, mas que carrega um questionamento sério e importante. Por que logo as mulheres são as que mais disseminam a misoginia da obstetrícia contemporânea? Elas é que deveriam ser a mudança, mas parece que a força da corporação é mais forte do que a sua natural feminilidade. No embate entre o masculino e o feminino, aquele se sobrepõe a esta. Triste isso…
Seis mulheres que fecharam a porta…
E ninguém diz nada sobre este tipo de violência. Ninguém, além de nós, se escandaliza. Eu pergunto: onde estão os defensores que lutam pela mulher e que as defendem contra as violências cotidianas? Acaso este tipo de agressão à autonomia não merece ser combatido por este movimento? Onde está o Ministério Público, que silencia diante do fechar de portas? E os conselhos profissionais, porque não se indignam diante de profissionais que expõe voluntariamente suas pacientes a um risco reconhecidamente aumentado?
Ah, eu já ia esquecendo. Esta pobre moça veio aqui porque viu o filme O Renascimento do Parto. Ela e o marido saíram do cinema determinados a receber seu filho nesse mundo como cidadão, e não como objeto. É isso. É assim que será a revolução silenciosa que faremos. Uma mulher de cada vez. Um nascimento digno e respeitoso espalhando uma onda de afeto e carinho para todos que puderem sentir, e se permitam modificar.
Essa moça estava totalmente desesperançada. O marido nem veio à consulta, mas as razões eram boas: “Porque vou me frustrar de novo? Pergunte a ele se ele aceita atender um parto em fevereiro. Se ele não te cortar as esperanças de imediato, eu vou na próxima consulta“. A mãe foi uma boa ajuda, pois respeitava e acolhia os desejos da filha. As desculpas para as negativas de parto seriam cômicas, não fossem trágicas e dramáticas. Você tem a “pelve infantil”, disse uma. Como assim?, pergunto. “Tem que levar o diploma da bacia para poder ter parto?” pensei. Outra pérola: ” Você quer mesmo passar por toda essa dor?“. A paciente ainda tentou “explicar” para a médica a respeito das dores de uma cesariana, mas percebeu que era inútil e sem sentido. Outra médica fez algo incrível. Quando ela entrou na sala, ainda antes de se sentar, a médica disparou: “Olha, se você está procurando parto normal já vou avisando que só faço cesariana. Não tenho tempo a perder em trabalhos de parto. Só realizo cesarianas com hora marcada e, se quiser, tenho horário para o dia 20. Caso não queira, peço que procure outro médico“. Assim mesmo, na lata. A gente até fica feliz por não ter sido enrolado, mas é o mesmo tipo de felicidade que temos ao sermos assaltado sem levar uma coronhada. “Pelo menos não bateu“, ou a já famosa “estupra mas não mata“.
Eu não tenho muitas restrições à livre expressão das preferências dos profissionais. Prefiro até que os médicos sejam sinceros e não enrolem pacientes até 40 semanas, quando então se inicia a catilinária do pouco líquido, cordões enrolados, falta de encaixe, bacias “infantis”, pente fechado, colo grosso, etc. Por outro lado, o que percebo é o fechamento do cerco: a incompetência e o desinteresse pela fisiologia do nascimento assumem proporções inaceitáveis. Não há mais nenhum pudor, vergonha ou receio de expor de forma desabrida a rejeição ao parto normal. Os partos são repudiados como um modelo antiquado de telefone celular.
O problema é o MODELO, e isso não vou cansar de repetir. Estão errados os que pensam que eu considero essas médicas as “culpadas” do processo, as vilãs. Não!!!! Elas também são vítimas de uma sociedade que entrega a responsabilidade de atender partos para pessoas completamente desinteressadas e despreparadas para esta atividade sutil e delicada. Elas são formadas por 9 longos anos na escola médica para intervir no nascimento, e na hora do parto tudo o que se deseja é a não intervenção, a paciência , a delicadeza a doçura e o respeito à fisiologia. Médicas obstetras carregam o bisturi na mão quando deveriam ser ensinadas a levar uma flor. Não é culpa delas; é de um modelo que avilta a natureza em nome da idealização e exaltação da intervenção tecnológica, através do “Mito da transcendência Tecnológica” que Robbie Davis-Floyd tanto falava em seus livros.
O que eu desejo é que as mulheres que sonham com um parto sem intervenções possam tê-los sem esta romaria indecente, numa mendicância indigna por um nascimento de acordo com seus valores. Para isso, de nada adianta apontar dedos para os profissionais. Eles estão no lugar errado, fazendo o que melhor podem dentro do seu sistema de crenças. O parto deve voltar para as mãos das pessoas que acreditam nele, que se apaixonam por ele, e que desejam oferecer uma vivência livre e respeitosa para as mulheres e seus filhos. Essa é a nossa tarefa, nossa missão. Que nenhuma mulher mais tenha que sofrer desta maneira pelo simples desejo de parir em paz. E que assim seja…
Max voltou-se para mim e, sem mover a mão que segurava o café, falou. – Eles não haviam sequer secado os pés no umbral das duas décadas. – Para que falar assim?, perguntei. – Como? – Assim, de forma empolada, obtusa. Bastava dizer que era um casal, e que ambos tinham por volta de 20 anos. Qual o sentido de complicar um conceito simples? – Qual a graça de falar que eram jovens de 20 anos? Mais interessante é poder fazer de uma sentença uma frase contundente. Nunca ouviu falar de poesia? – Já ouvi sim… e daí? Continue. O casal tinha 20 anos. Eu permitirei que você declame suas poesias depois.
Max deu uma risada e prosseguiu. Eu sabia que estas firulas discursivas eram pura provocação, só para me irritar mesmo.
– Sim, estavam no bar que fica em frente à Faculdade de Direito, ou “de direita“, como dizíamos nós, os vizinhos do prédio da Medicina. O olhar da menina era interrogativo. Seu corpo levemente projetado para a frente parecia querer encontrar uma resposta que o outro guardava. O jovem, por sua vez, estava na defensiva. Recostado sobre o espaldar da cadeira plástica do bar, tinha na mão a xícara ainda fumegante de café com leite. No rosto a barba rala combinava com o cabelo desgrenhado, no melhor estilo “Estudante de Ciências Sociais”. Os jeans surrados e o tênis “All Star” completavam o quadro. Na mochila, sobre a cadeira ao lado, os livros do rapaz dormiam solenemente até serem despertados pelas primeiras aulas da manhã.
A menina era linda em sua jovialidade ingênua. Trazia as mãos à frente sobre a mesa, igualmente plástica, ornada por uma tulipa de cerveja borbulhante. A camiseta branca básica era encoberta por um blusão verde escuro, cujas mangas ultrapassavam os punhos, o que lhe dava um aspecto ainda mais juvenil. A pouca pintura, os lábios finos, os olhos doces e as maneiras firmes me diziam que ela estudava biologia. Ou enfermagem. Não, as enfermeiras são mais bravas. Uma bióloga, interessada em animais marinhos, caracóis, protozoários. Quem sabe seu interesse era apenas pelos vermes, como o que estava sentado à sua frente. Pelo menos parecia ser essa a sua ideia do rapaz.
Os braços do rapaz cruzavam-se à frente, como lanças e espadas em “xis” protegendo o escudo do seu peito. Parecia ter dificuldades em explicar algo. Talvez fosse pior: antes de explicar precisava entender. Ela apenas o olhava agora. Séria, mas calma, perfurava-lhe o rosto com uma mirada penetrante, mas ainda suave. Subitamente, ela fala:
– Quem sabe então você diz a razão do … – Como? disse eu, desviando o olhar da cena mental que construíra em minha mente. O que ela disse? – Não sei, Ric. Eu estava caminhando na rua e passei pela cena. Meu olhar era cabisbaixo, minha atenção estava mais nos carros à minha frente, pois eu teria que atravessar a rua em seguida. Ela falou sobre ele explicar a razão de algo. Cobrava dele explicações, uma justificativa para um determinado ato. Precisava que ele dissesse a ela o porquê de ter agido daquela maneira. Infelizmente não consegui escutar o fim da frase da bela menina. – Ok, continue…
– Ela continuava com as mãos fechadas por sobre a mesa, e seus dedos delicados e finos seguravam a barra do blusão verde. Projetou seu corpo mais à frente, cobrando uma resposta. E ela veio.
– Pois você é quem pode me dizer, disse o rapaz do cabelo desgrenhado. Você provavelmente tem mais condições de responder a esta pergunta do que eu. Disse isso apontando com ambas as mãos o próprio peito. Suas sobrancelhas se ergueram e ele encarou o rosto da menina, que permanecia imóvel, sem piscar.
– Então? Qual era a angústia que tomava conta daquela conversa? Qual a explicação possível, a justificativa, a palavra que ofereceria a ambos o alívio da tensão, de desconfiança? perguntei eu, querendo saber o final da história.
Max sorriu, sorveu um gole derradeiro de café, e disse.
– Eu não sei, Ric. Não faço ideia. Como disse, estava passando ao lado deles. Captei um fragmento minúsculo de uma conversa, que tudo indicava era movida pela mais banal das razões. Ciúme? Provavelmente. Talvez ela quisesse saber o porquê de um olhar, uma conversa, um “torpedo”, uma “curtida” no Facebook. Como saber o que se passa no coração desconfiado de uma mulher? – E o rapaz? O que fez? perguntei, mas já sem esperanças de obter uma resposta. – Ora, ele se defendeu. Pior, pode ter se defendido de nada. Talvez nenhuma culpa tivesse, nenhum e-mail, torpedo ou observação no Facebook de alguém. Mas, como amainar o coração de uma mulher insegura? Talvez ela estivesse “jogando verde”, insinuando algo para ver a sua reação. Por isso a resposta: “Bem, você é quem pode responder a isso…”. Ele não podia, pois sequer sabia do que se tratava. – Sei. Posso entender. – Pois o que mais me chamou a atenção na cena foi algo muito além do que estava colocado nas palavras de ambos, continuou meu cabeludo amigo. O que eu vi foi a paixão, travestida com uma de suas mil faces. Por alguns instantes eu me senti naquela mesa, mal saindo da segunda década de vida, inseguro, angustiado, usando um tênis velho, tomando um café no bar em frente à faculdade. E também me vi olhando para os olhos brilhantes de uma linda menina, cheio de paixão e de medo; angústia e desejo. O fragmento de cena que eu presenciei abriu um buraco de tempo por onde escorri, e acabei caindo no mesmo lugar onde estava, mas algumas dezenas de anos atrás. Pude então sentir a mesma sensação inebriante e absolutamente cativante de ser jovem e apaixonar-se. Pode haver algo mais terno e belo do que a paixão, quando acontece?
As mulheres devem ser livres para tomar decisões informadas relativas ao modo de parto, mesmo correndo o risco de fazerem escolhas tolas, em todos os sentidos – psicológico, emocional, físico, bacteriológico e espiritual – como é a escolha pela cesariana. Todavia, ainda prefiro erros que surgem na liberdade aos acertos que emergem da tirania. Eu ainda prefiro ver mulheres com liberdade para escolher, mesmo estando submersas em informações equivocadas, cheias de preconceitos e desorientadas a respeito dos riscos e benefícios da cesariana. Isso, apesar de ser triste e duro de aceitar, ainda é melhor que a tutela e a supressão da liberdade de escolha.
Não cabe a mim julgar os valores daqueles que se tratam, mas apenas zelar para que eles tenham o melhor atendimento possível dentro do seu universo de crenças e valores.
Tal discussão é deveras complexa, e que em muito extrapola a prática da Medicina, mas tem a ver com algo MUITO mais profundo que é a ÉTICA, na qual a própria medicina se fundamenta e embasa, assim como muitas outras artes humanas. Por isso afirmo que nossas ações não podem se sobrepor aos desejos livremente expressos dos pacientes, por mais justas e coerentes que estas sejam. Médicos não estão acima do bem e do mal, e não podemos nos colocar na posição de “reguladores da vida e da moral”. Mesmo que uma atitude dramática – como deixar de usar um medicamento ou procedimento potencialmente salvador – possa nos ferir e entristecer, ainda assim creio que o paciente não pode ter sua liberdade e autonomia solapadas por valores externos a si. Já senti na pele este tipo de dilema ardente e corrosivo, mas ainda assim prefiro a estrada longa e tortuosa da busca pela liberdade.
Robbie Davis-Floyd dizia que “A humanização do nascimento não pode se tornar a Gestapo do parto normal“. É isso o que eu defendo: liberdade para as escolhas, mesmo para aquelas que se mostram equivocadas e prejudiciais. Não acredito na repressão como projeto pedagógico de longo prazo e prefiro o lento aprimoramento através da conscientização, pois que esta leva o indivíduo no rumo da liberdade, enquanto a outra o aprisiona na dependência e na tutela.
Mas e quanto aos “direitos do nascituro”, perguntarão alguns. Pois eu afirmo que se arguirmos em nome do “feto” então o “Estado” (ou a Igreja) assaltarão o corpo da mulher e a privarão da liberdade sobre ele (como sempre o fizeram ao longo da história). Com este tipo de argumento é que se realizaram cesarianas por demanda judicial, com mulheres algemadas por ordem de um juiz, e em nome do “bem estar do feto”, de acordo com visões parciais de alguns “peritos” que nada mais estavam fazendo do que impondo seus preconceitos e visões parciais da realidade sobre o direito de uma mulher de dispor do próprio corpo.
Garantir direitos é tarefa árdua e pressupõe um especial amadurecimento da sociedade. Se bem que o caminho é longo também é verdade que essa trilha é essencial. Não há caminho que não seja em direção à liberdade, pois que ela é nossa meta última.
Primeiramente, o “selinho” do jogador Sheik não tem nada a ver com um exercício de liberdade sexual, ou uma demonstração de apoio à causa dos homossexuais. O jogador em questão é tosco demais para ter este tipo de refinamento intelectual e postura ideológica em favor da livre expressão da orientação sexual. Mais ainda: mesmo que fosse homossexual não admitiria publicamente exatamente porque seria refém de uma cultura machista (o futebol) que não admite qualquer desvio da sexualidade “normal”. Outro jogador, do citado clube São Paulo, até tentou romper a fechadura do armário da sua sexualidade, mas foi duramente ameaçado pelo presidente do clube e foi obrigado a voltar atrás. O caso do Sheik foi um golpe publicitário, nada mais. Ele beijou o dono do restaurante do qual ela acabava de virar sócio. “Como podemos chamar a atenção para o nosso negócio?”
Ora, simples… todo publicitário sabe como armar um factoide. O jogador e seu sócio fizeram isso exatamente para serem comentados, discutidos, e acabássemos procurando saber quem é o outro personagem e em qual restaurante isso ocorreu. Posteriormente, com a repercussão do caso, as declarações do jogador acabaram desnudando sua óbvia incapacidade defender a causa da igualdade. Ele é tão preconceituoso e limitado quanto todas as outras pessoas que fizeram críticas à sua atitude. Ao fazer piadinhas com o rival São Paulo trouxe seu preconceito à tona. Portanto, o “caso do selinho” deve ser entendido como um “teaser comercial”, uma propaganda em que dois atores contracenam para vender um produto. Nada tem a ver com a postura de ambos quanto à temática da homossexualidade.
Os pentelhos de Nanda Costa são um outro assunto. É claro, pelo menos para mim, que ela fez aquilo de propósito, ou pelo menos com o óbvio interesse em gerar comentários. Posso acreditar até que depilou-se – de forma mais vigorosa – imediatamente após a sessão de fotos. Também podia ela estar atuando (ou não), mas isso pouco importa. O que eu acho digno de debater (porque a questão “higiene e saúde” é tão ridícula que eu me nego a abordar) é o olhar censurador da sociedade sobre a volúpia capilar genital das mulheres e as razões pelas quais entendemos os pelos revoltos como formas ameaçadoras.
Há algo no olhar contemporâneo que criminaliza os enfeites pubianos, a ponto de aceitarmos apenas aqueles milimetricamente recortados e “aparados”. Parece a nós que eles precisam ser delimitados e “controlados”. Uma vulva despudoradamente “cabeluda” parece fora de controle, selvagem, indômita. Cortar pentelhos é uma ação cerceadora, limitadora.
O medo que a sociedade patriarcal tem do desvario sexual feminino faz com que seja necessário manter esta força sob estrito controle. Nossa censura explícita aos pelos pubianos livres parece mesmo a expressão de um desejo de apoderamento sobre a sexualidade feminina. “Tirar o pelo pubiano de uma mulher é tirar sua força, já dizia Freud, em 1932.” Como de costume o velhinho se mantém atual.
Não é a toa que fazem isso, ou “pelo menos” – trocadilho proposital – faziam, em todas as mulheres grávidas que adentram o espaço de um centro obstétrico. Tal qual contrapontos femininos do herói Sansão, raspam-se as forças femininas retirando delas o que resta de poder. Assim é que se expressa o patriarcado falocrata; pelos (de novo) detalhes.
Pelos pubianos são cortados para que assim, curtinhos e comportados, não ameacem a ordem vigente.
Nos últimos anos, ao combinarmos pela primeira vez na história da humanidade a capacidade de produção de ciência experimental e a disseminação quase instantânea de seus resultados, chegamos à possibilidade de tratar os assuntos relacionados aos tratamentos com um embasamento inédito nas provas de sua eficiência. Isso foi a revolução da “Saúde Baseada em Provas”, que teve um marcador importante com a criação da Biblioteca Cochrane em Oxford, Reino Unido. A Biblioteca Cochrane, criada em 1996 a partir da Cochrane Collaboration, é um dos principais, mais antigos e mais valiosos recursos de investigação em Ciências da Saúde, especialmente porque fornece sínteses de conhecimentos derivados de pesquisas rigorosas.
Archibald Leman Cochrane foi um médico escocês, nascido em 1909 na cidade de Galashiels. Ele se tornou um dos grandes revolucionários da medicina do século XX ao perceber, num movimento semelhante ao que Ignaz Phillip Semmelweis havia feito na Áustria quase 100 anos antes, que a medicina sofria de uma carência crônica de coerência, método e lógica aplicada aos tratamentos aplicados aos pacientes. Ao invés de mandar seus colegas lavarem as mãos, como o fez o mestre húngaro, Archie exigiu que eles estabelecessem protocolos racionais para as condutas médicas, baseados em provas concretas experimentais e estudos abrangentes de aplicabilidade, segurança, eficácia e eficiência dos tratamentos. Muito do que aprendeu na medicina, a exemplo de Teofrastus Bombastus Von Hohenheim (Paracelso), foi ao lado dos pacientes, sentado ao pé do leito, durante as guerras em que serviu como médico.
Em uma passagem brilhante de sua história, durante seu período como prisioneiro na Grécia na II Guerra Mundial, ele solicitou ao oficial alemão que conseguisse mais médicos para ajudá-lo na enfermaria de feridos, pois ele era o único em serviço para o atendimento a um campo de detenção de guerra que à época contava com mais de 20 mil prisioneiros. Ao ouvir o pedido de Archie o oficial respondeu, indignado e com rispidez: “Nein! Aerzt sind ueberfluessig!” (Não!! Os médicos são supérfluos!). Quando escutou estas palavras o oficial médico Archibald Cochrane ficou furioso e transtornado, e por isso chegou até a escrever um poema sobre sua indignação. Todavia, Archie era dotado de um excepcional senso crítico, e ficou tentando analisar com profundidade as palavras do oficial alemão. Teria sido ele sábio ou cruel? Algum tempo depois, depois de avaliar o resultado das intervenções realizadas em sua enfermaria, ele chegou à terrível conclusão de que o comandante alemão…. estava correto. Não havia na Medicina do seu tempo protocolos eficazes e baseados em evidências para o tratamento das inúmeras afecções que ceifavam a vida dos prisioneiros que a ele eram entregues. As condutas variavam de país, de estado, de cada um dos hospitais de campanha e até entre os médicos de uma mesma enfermaria, pois que estavam baseadas em percepções pessoais, experiências únicas, crenças, perspectivas subjetivas, e não na solidez de experimentos de larga abrangência. Para alguns médicos as feridas precisavam se manter abertas, pois a “aeração” ajudaria a saída do pus. Para outros, bandagens que eram mantidas até por uma semana, que apodreciam coladas à pele dos pacientes. Para os tuberculosos, calor, chás e o pneumotórax, em casos avançados. Nada tinha consistência; os resultados não eram agrupados e analisados para se encontrar uma rota mais segura – ou menos danosa.
A partir de sua experiência traumática com a falta de protocolos bem estudados Archie Cochrane decidiu-se por dedicar sua vida ao estudo sistematizado de modelos de tratamento, embasados em uma visão científica e experimental. Daí surgiram inúmeros protocolos e tratamentos, e por seu pioneirismo foi criado um instituto na Inglaterra que até hoje carrega seu nome.
Porém, o mais emocionante na história de Archie Cochrane é a sua vívida e intensa conexão com seus pacientes, mostrando que a ciência não precisa ser afastada da vida das relações, formada por carne, osso, fibras e lágrimas. Sua visão cristalina e abrangente das práticas médicas não exclui as emoções e o trato direto com os doentes. Sua descrição do trabalho nos campos de concentração nazistas mostra a determinação que ele possuía de oferecer aos doentes o melhor que sua capacidade era capaz, a despeito da falta absoluta de recursos e das condições terríveis que seus pacientes se encontravam, egressos dos campos de batalha e trincheiras infectas da I Guerra Mundial. Mesmo diante das piores adversidades e dramas sempre havia a possibilidade de um auxílio real e humano. O relato abaixo mostra que “os eventos do nascer e morrer são pontas que se tocam“. A mesma lógica de carinho, afeto e amor que ele demonstra por aquele que se vai, nós precisamos oferecer àqueles que chegam; amor e compaixão pelo semelhante são as únicas respostas.
“Outro evento em Elsterhorst teve um efeito marcante em mim. Os alemães haviam despejado um jovem prisioneiro soviético em minha ala, tarde da noite. A ala estava cheia, então eu o coloquei em meu próprio quarto porque ele parecia estar moribundo e gritando, e eu não queria acordar toda a enfermaria. Examinei-o e percebi que ele tinha uma brutal e óbvia cavitação bilateral , além de um atrito pleural grave. Imaginei que o atrito era a causa da dor e dos gritos. Eu não tinha morfina, apenas a aspirina, que não produziu nenhum efeito.Senti-me desesperado. Eu sabia muito pouco de russo na época da guerra e não havia ninguém na enfermaria que o soubesse. Finalmente, eu me sentei instintivamente em minha cama e levei-o aos meus braços. Os gritos pararam quase que de imediato e ele morreu pacificamente em meus braços algumas horas mais tarde. Não foi a pleurisia o que causou os gritos e o desespero, mas a solidão. Esta foi uma lição maravilhosa sobre o cuidado com os moribundos. Eu tive vergonha do meu erro de diagnóstico e mantive esta história em segredo”
