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7 de junho de 2018 · 17:46

Tecnologias Sedutoras

Lembro de escrever sobre os estudos apontando a alteração de lateralidade produzida pelas ultrassonografias há mais de 10 anos. Havia uma real preocupação com o exagero deste exame desde sua própria criação por um obstetra escocês. Alguns iam mais longe e perguntavam: “Será a ultrassonografia na gestação a Talidomida do século XXI?”. Outros estudos foram feitos trazendo outras perguntas sobre segurança, mas a força do mercado extraordinário que se abria e o paradigma da “gestação como espetáculo” venceram esta batalha até agora.

Há alguns dias fiz um comentário sobre ecografias de rotina durante a gravidez num grupo de gestantes de Sorocaba, do qual eu fazia parte sem saber. Disse que não havia nenhuma evidência de que as ecografias rotineiras em gestações de baixo risco produziam benefícios para mães ou bebês. “Ecografias de rotina não tem nenhum impacto no resultado das gestações“. Algumas mães mais exaltadas me xingaram com frases “onde você fez curso de medicina?”, ou com afirmações do tipo “as ecografias são fundamentais para acompanhar o peso e o desenvolvimento do bebê” e “não há como fazer pré-natal sem o uso de ultrassom“. As menos exaltadas apenas confessavam que “gostavam de ver o bebê na barriga”. Percebi que o “show da vida” havia vencido a ciência e o bom senso. As imagens venceram as ideias e as sensações maternas, que guiaram nossa percepção do mundo fetal, sucumbiram diante dos chuviscos impressos em papel encerado.

Talvez ainda tenhamos que esperar que este paradigma chegue ao seu ápice e que mais evidências surjam mostrando riscos da invasão sobre o claustro materno antes de vermos a restrição progressiva de seus abusos. Quando tantos lucram às custas de imagens de bebês é muito difícil questionar sua validade e avaliar riscos e malefícios.

O que me propus a fazer até o último dia foi oferecer orientação para todos para que suas decisões sobre este exame fossem tomadas com o máximo de informação e responsabilidade. Mesmo correndo o risco (que dúvida?) de ser o chato de sempre.

Essa situação acaba gerando um ciclo vicioso, como nas cesarianas e partos. Médicos ficam seduzidos pela facilidade e proteção jurídica das cesarianas e perdem as habilidades e a paciência para atender partos, da mesma forma como se encantam pelas imagens e informações das ecografias – muitas delas inúteis e confusas – e perdem a capacidade de tocar na barriga de uma gestante.

Na minha época de escola médica o debate era sobre o RX e a ausculta pulmonar. Hoje em dia os médicos perderam muito da habilidade em escutar sibilos e roncos. A história se repete em várias outras áreas, produzindo um empobrecimento da arte médica. Infelizmente muitas parteiras se deixam hipnotizar pela tecnologia e se associam aos médicos na trilha sedutora da tecnocracia.

Outro estudo, mais recente, confirmando os achados anteriores do início do século. Lembrando: o fato de ser canhoto (left handed) não é o mais relevante, mas é preocupante imaginar que mais poderá ter sido modificado no cérebro dessa criança, e que está distante da nossa análise superficial. Alzheimer? Câncer? Esquizofrenia? Diabete? Muitas (como no caso do Dietilbestrol) só descobrimos 15 a 20 anos depois…

Para entender melhor, pense assim: você conhece um garoto na balada. Depois de uns amassos ele diz que votará em um fascista. A escolha do candidato é o menos importante; muito mais grave é descobrir que outros valores um genocida, racista e homofóbico compartilha com seu crush, sacou?

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9 de março de 2018 · 10:55

Chuviscos

Eu mesmo percebi isso há 25 anos.

Ninguém diz, porque é feio, mas ecografias e MAPs tem os mesmos objetivos simbólicos: oferecer ao médico um elemento “comprovável” e palpável da fragilidade na relação mãe-feto que justifique uma intervenção intempestiva. Em verdade essa – a intervenção – era a intenção do cuidador desde sempre, mas sabemos o quanto afeta o imaginário de uma mulher sufocada por seus medos os pontos chuviscados de uma ultrassonografia ou os aclives e declives dos traçados de uma monitorização. Depois de um comentário sobre “dips” ou sobre “percentil” qual mulher manteria a confiança e o sangue frio para seguir adiante nos seus planos?

Se é verdade que estes exames podem ser úteis em circunstâncias específicas, mais verdade ainda é de que seu uso se volta para a proteção dos profissionais e a moldagem do parto em um evento que precisa ser bom para quem o cuida e não para quem o faz acontecer.

São armas de convencimento e persuasão profundamente eficazes.

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2 de março de 2018 · 14:43

Adição

Diante de qualquer uma das múltiplas faces dos transtornos mentais, da ansiedade à depressão, o que mais se ouve é “você precisa de remédios“, e não o oposto. Não acredito que as pessoas pesadamente adictas aos remédios psiquiátricos sofram discriminação, mas sei o quanto é difícil ser diferente numa sociedade normótica.

Manifestar-se contrário à adição medicamentosa é situar-se numa posição contra hegemônica em uma sociedade que coloca fora do sujeito (coisas, drogas, dinheiro, parceiros) a conquista da felicidade. Mas a saúde cobra caro por essa atitude endorcista. Prince e Michael Jackson morreram por tomar remédios que se compram em farmácias. Milhões de crianças estão usando Ritalina nas escolas enquanto muitos outros milhões tomam antidepressivos para ansiedade e para depressões saudáveis (como o luto). Não parece que estamos usando drogas para curar a ferida de um estilo de vida doentio?

Assim, pedir bom senso no uso de drogas e solicitar que não se abuse delas para patologizar a vida normal é um desejo justo, além de ser urgente. Como já foi dito, isso não significa negar medicação para as raras situações onde ela é mandatória, mas reconhecer que seu uso quase sempre ocupa o lugar de algo que não foi dito ou para ilusoriamente secar uma ferida que se mantém aberta esperando o sopro da palavra.

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28 de fevereiro de 2018 · 20:15

Doulas da Morte

Recebi hoje a ligação de um amigo de mais de 4 décadas que me fez refletir sobre uma questão muito relevante. Gostaria que algumas pessoas pudessem contribuir para estas ideias que me parecem importantes.

Esse amigo perdeu um familiar há poucas semanas vitimada pelo câncer, após uma luta longa e cansativa. Agora volta a se ocupar desta questão com a internação da mãe, também acometida da mesma afecção. Durante os cuidados de hoje com a mãe percebeu que a paciente da cama ao lado era uma jovem mãe em tratamento contra uma neoplasia, e imediatamente lhe veio à mente as inúmeras lembranças do caso de sua irmã que havia há pouco falecido. Ao conversar com essa moça (não tinha mais de 40 anos) percebeu que ela e seu marido estavam passando por fases de adaptação à doença semelhantes àquelas que reconheceu em sua irmã. A empatia com eles foi imediata. Alcançou-lhes alguns livros que dispunha, trouxe palavras de estímulo, abriu espaço para reflexão e ofereceu seu tempo para ajudar, se eles assim o desejassem.

Meu amigo ainda tinha coladas, na parede da memória recente, as imagens das lutas e dilemas pelos quais passou nos últimos anos no enfrentamento da inevitabilidade da morte.

Foi então que se lembrou de mim e resolveu ligar. Disse ele:

“Querido amigo, acompanho sua luta pelo parto humanizado e, em especial, pelo modelo das doulas. Pelo que sei elas são mulheres (grande maioria) que ajudam outras mulheres no processo de passagem, um rito milenar que as transforma de mulheres em mães através da gravidez e do momento mágico do parto. Parece mesmo que o humano, diante das suas passagens inevitáveis, carece do suporte carinhoso a lhe minorar as dores e agruras do processo. Por isso queria lhe perguntar algo que me parece relevante no meu atual estágio de vida”.

Nesse momento eu já intuía o que estava por ouvir, e meu coração já se encontrava em sintonia e concordância com sua iniciativa. Ele continuou:

“Se é verdade o que os estudos nos falam sobre a eficiência das doulas na passagem do parto, por que não seria possível admitir que o mesmo principio fosse positivo se aplicado em outra “passagem”, a morte, o desencarne, a fronteira final? Não seria interessante criar uma “doula para a morte”? Não seria interessante capacitar pessoas comuns que pudessem ser um auxílio NÃO técnico, não psicológico, não médico e nem de enfermagem para dar suporte afetivo, psicológico, espiritual e social àqueles que estão próximos do fim da vida física?”

É claro que a ideia me cativou, e por isso convido os amigos que façam um input de sugestões ou críticas a esta proposta para que possamos saber o que seria possível fazer nesse sentido.

Quem gostaria trabalhar como doula nesta outra ponta da vida?

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27 de fevereiro de 2018 · 10:28

Vida de Médico

A expectativa de vida dos médicos é muito menor do que a população em geral. Para homens 70 anos, para mulheres menos ainda. Câncer é uma das principais causas. Por que esta profissão é uma escolha mortal?

O estilo de vida dos médicos é profundamente doentio. A luta por vaidades, dinheiro, posição social, domínio, “cargo”. Excesso de trabalho associada a uma imagem de infalibilidade. Medo dos processos, da culpabilização, da humilhação pública pelas redes sociais, medo de perder o status, de perder ganhos. Medo dos chefes de hospital, medo de perseguições no ambiente de trabalho. Medo dos conselhos, via de regra anacrônicos e corporativistas ao extremo.

Raiva dos calotes, dos planos de saúde, das glosas. Raiva dos pacientes que nos desafiam, dos colegas maldosos, da enfermeira que boicota seu trabalho, da burocrata do hospital que não entende sua conduta.

Frustração por ter sido um pai ausente. Pior ainda, uma mãe relapsa com seus filhos. Depressão por um paciente que morreu e as acusações descabidas de uma família envolta em dor. Tristeza por não conseguir salvar quem se queria. Mágoa pela ingratidão de alguns pacientes. Ódio da falta de material, pela super lotação, pela sobrecarga de trabalho, pelo dilema entre atender rápido ou no tempo correto, deixando a fila se avolumar.

Angústia pelo porvir. Pelos filhos que mal viu, pela mulher que vai deixá-lo, pelo marido que vai encontrar outra, pelos pacientes que nunca mais voltaram, por uma fofoca que andam dizendo por aí, pela mentira absurda sobre um caso que atendeu, por ter deixado um sinal claro passar despercebido. Pelo erros cometidos, pelas falhas das quais se envergonha, pelos esquecimentos, pelos lapsos, por não lembrar o nome da paciente de tantos anos.

Pela falta de esperança de que vai melhorar, pela medicina capitalista e insensível, pelo excesso de drogas, pelo buraco na alma onde se jogam remédios, pelo excesso de exames mentirosos, pelas práticas indecentes, pelo mercantilismo, pelas cirurgias desnecessárias, pelo anacronismo dos tratamentos, pela coisificação dos pacientes, pela objetualização de seus corpos, pela pressão da indústria, pela traição dos colegas, pela falta brutal de reconhecimento pelo esforço.

E…. mesmo assim é preciso seguir. Para muitos médicos o passo em frente é apenas por encontrarem no meio de tantos escombros a chama diminuta que um dia, nos idos da infância, os fez sonhar em dedicar a vida no trabalho de ajudar.

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8 de janeiro de 2018 · 18:46

Suicídio

O despreparo para lidar com a morte é uma das características mais dramáticas da formação médica ocidental. As dificuldade em lidar com o nascimento e com a autonomia dos pacientes lhe seguem. Entretanto, a morte é o maior tabu. Morte é fracasso, erro, fim. Perdemos todos, paciente e profissionais, derrotados pelo fantasma do fim. Morte mostra nossos limites e nossa falibilidade última. Não salvamos a todos e sempre haverá um truque do destino a nos trair.

O suicídio é onde testemunhamos essa incapacidade de forma mais gritante. Não aceitamos que alguém deseje se atirar no abismo do qual nos esforçamos para salvá-las. A nossa abordagem com os suicidas é, via de regra, baseada em julgamentos, em uma postura moralista e opressiva.

Um episódio ocorrido no Pronto Socorro, há 35 anos, foi relatado a mim por colegas de outra escala de plantões. Um colega estudante atendeu um sujeito que havia tentado o suicídio com um revólver de baixo calibre dando um tiro na própria boca. A tentativa foi frustra: a bala apenas transpassou sua bochecha. Diante disso, o colega do plantão disse ao paciente que aquele tinha sido “um trabalho mal feito”, e que o correto seria atirar de cima para baixo e com um revólver mais potente. O homem escutou calado enquanto tratavam do seu ferimento. Um mês depois o paciente volta ao pronto socorro tendo realizado o trabalho da forma correta. Ao saber disso o colega se defendeu dizendo que “poupou o trabalho de muita gente”.

Os aspectos psicológicos da atenção médica sempre foram negligenciados durante a minha formação. Mais do que isso: qualquer tentativa de abordá-los era vista como “fraqueza”, falta de “seriedade acadêmica” ou “frescura”. Em se misturando os dois temas – autonomia do paciente e morte – o buraco era gigantesco, um vazio de palavras, conceitos, preparo e, acima de tudo, empatia.

Encarar a morte dentro da vida e enxergar o suicídio como uma tentativa desesperada de escapar à dor é um grande desafio. Como a depressão, em especial, não aparece em nenhum exame de laboratório ou de imagem somos levados a desacreditar em sua própria existência, rotulando as dores da alma e os desejos de acabar com a vida como carências pontuais.

Nada poderia estar mais errado. A dor é real e corrosiva, a ponto da morte se tornar menos dolorosa que ela. Enquanto não houver preparo para a abordagem empática de paciente diante dos dilemas do aborto, do suicídio e dos transtornos mentais jamais conseguiremos oferecer o alívio e o auxílio que são as nossas tarefas mais primordiais e essenciais.

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3 de janeiro de 2018 · 21:13

Distanásia

A “distanásia”, compreendida como a terapêutica de manutenção artificial da vida para além de uma esperança ou uma recuperação, é uma “praga” que não foi introduzida pela medicina, mas pela cultura. Quem trabalha em UTIs sabe como é o peso de tomar decisões sobre a manutenção de uma vida em estado vegetativo sem esperança de retorno.

Lembro de um caso na Santa Casa de Porto Alegre nos anos 80. Paciente idoso, em coma, múltiplos transtornos de saúde, diabético, pós AVC. Família pobre. Os filhos e netos se revezavam nas visitas, que eram “caras”, pois trabalhavam durante o dia e vinham de uma cidade vizinha para visitar o velhinho. Certa vez a filha teve um acesso de raiva e desesperança e passou a nos questionar porque daquela “indignidade”, porque não permitiam que ele se fosse “sem sofrer”, qual a razão de prolongar inutilmente uma vida que não mais voltaria. Meu colega (eu era estudante na época) escutava com atenção e balançava a cabeça. Por repetidas vezes dizia: “Enquanto houver um fio de vida lutaremos por ela”. A tudo eu escutava, mas os argumentos da filha me pareciam sensatos e justos. O que estávamos realmente fazendo? Prolongando funções vitais artificialmente em um laboratório? Qual o sentido para o sujeito e sua família de um coração que ainda bate, mas que nenhuma emoção ou sentimento transita entre este corpo e nós?

Depois do desabafo ela se pôs a chorar e se retirou. Meu colega preceptor apenas me falou: “É o que nos cabe dizer“, e voltamos aos nossos afazeres. Entendi que ele também concordava com os argumentos da filha e compartilhava sua angústia, mas seu papel como médico não lhe permitia ler um outro script que não o “mantra da vida sagrada” que ele havia repetido de forma maçante para a pobre moça.

Uma semana depois o velho morre, naturalmente, durante a madrugada. “SPP” (se parar, parou) se dizia na época. Após uma brava luta contra o desenlace do qual só podemos adiar, depôs suas armas e entregou-se para a vida de lá. Logo após a constatação de morte saímos para fora da UTI e informamos a família.

A filha mais velha se aproximou de nós e disparou: “Eu sabia que ele ia morrer nessa pocilga. Vocês o mataram. Não permitiram sequer que ele acordasse para que fosse possível uma despedida digna. Vocês vão ver, vamos tirar isso a limpo”.

Mas, mas…. a mesma filha que uma semana antes pedia para abreviarmos o sofrimento inútil e custoso do seu pai agora nos acusa exatamente quando seu pai consegue finalmente descansar?

“Exatamente, disse Max, meu colega. Suas acusações nada mais são que um artifício psicológico para se livrar da culpa corrosiva que sente por estar tão aliviada com a morte do pai. É por essa razão, acima de qualquer outra, que mesmo concordando com todos os argumentos que ela havia nos apresentado, ainda não é possível abrir a guarda e encarar a morte como fazendo parte da vida. Os mesmos pacientes que se solidarizam facilmente podem nos apedrejar.”

Max fez uma pausa e continuou.

“É triste, mas a mudança não virá de nós…. virá de todos, ou não virá. Enquanto essa nova postura diante da morte não chega não será possível abandonar o clichê anacrônico de “preservar a vida acima de tudo”, mesmo quando esta não passar de meras funções vitais de um sujeito que há muito se foi”.

Para mais informações sobre o tema, leia o artigo da Prof Maria Júlia Kovács aqui

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7 de dezembro de 2017 · 12:09

Biopoder e controle

Houve recentemente um questionamento sobre usar o pré-natal para avaliar a saúde dos companheiros, usando sua presença nas consultas como uma “janela de oportunidade” para avaliar doenças, fazer exames de rastreio e tratar transtornos que porventura tenham. Minha posição diante desta proposta foi, como de costume, contra-hegemônica.

Eu acho o contato com médicos extremamente perigoso à saúde. Eu sempre disse isso e sempre aconselhei as pessoas s evitarem check-ups, exames de rotina, avaliações com especialistas e tratamentos químicos para sintomas simples. Jogar os homens no redemoinho do intervencionismo médico é um risco muito grande. Deixem os homens em paz.

Os homens, por força do patriarcado, nunca foram as vítimas mais fáceis para o biopoder médico. Já com as mulheres esta expropriação foi sempre mais facilitada. A violência e os abusos que testemunhamos contra as mulheres no momento de parir nunca acontecem com os homens no seu percurso pela medicina, pelo menos nessa intensidade. Mas engana-se que isso seja negligência ou pânico.

Experimente meter o dedo nos orifícios de um homem sem uma enorme explicação de riscos e benefícios. Experimente “mandar” um homem parar com qualquer um dos seus vícios. Experimente abrir a barriga de um homem sem uma justificativa clara e cristalina. É pura tolice pensar que esta reserva quanto à invasão de seus corpos pode se explicar usando o clichê de que os “homens são medrosos”. Ora, quem enfrenta guerras, frio, risco de morte, tormentas e violência não tem medo de ter o corpo aberto à facão. O que os homens têm é respeito à sua integridade corporal.

Por outro lado, o corpo da mulher é um objeto social, o qual manipulamos de acordo com os nossos interesses. Nesse corpo existem deveres; já no corpo do homem é possível enxergar a autonomia e os direitos que naquele outro não percebemos. São corpos socialmente distintos, muito além da anatomia.

Se o pré-natal pode ser uma janela de oportunidade para os homens que ela seja aberta para que falem, que digam dos seus medos e expectativas. Peça aos homens que abram sua voz, não seus corpos. Não vamos melhorar a saúde dos homens convertendo-os à mesma religião de medo e controle na qual as mulheres foram batizadas desde a mais tenra idade.

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5 de dezembro de 2017 · 17:20

Consumismo Médico

Depois que a indústria consegue criar em você a necessidade de consumir um produto, qualquer argumento contrário ao seu uso disseminado parece contraintuitivo, herético ou anacrônico. Exames para saber o sexo do bebê seguem esse roteiro.

Experimente dizer que não há necessidade de saber o gênero do bebê ante dele nascer e receberá desde olhares desconfiados até xingamentos explícitos e desaforados. Além das ultrassonografias “recreativas”, o mesmo aconteceu com as episiotomias, com a monitorização eletrônica fetal, com a própria hospitalização do parto e tantas outras “rotinas”.

Desconstruir estes desvios em direção a uma atitude mais racional é obra de uma geração inteira.

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5 de novembro de 2017 · 12:17

Congressos Médicos

Li com atenção e cuidado o texto do psicólogo Alexandre Coimbra do Amaral (veja aqui) sobre um congresso de Medicina de Família que ele havia participado alguns dias antes. Seu relato é de vívido encantamento com a convivência entre médicos e agentes de saúde, o respeito à amamentação, o contato com outros discursos, a abordagem corajosa e respeitosa da questão de gênero e a quebra do paradigma do “palestrante como dono de um saber”, rompendo sua verticalidade e propondo um ambiente de trocas horizontais, onde a plateia era constantemente convidada a participar do debate e questionar as ideias propostas.

O texto emocional, sensível e otimista escrito pelo Alexandre desnuda dois aspectos fundamentais: em primeiro lugar aponta para a esperança de uma medicina mais integrada com os outros saberes e menos encastelada no Olimpo das castas superiores. Em segundo lugar a dura realidade de reconhecer que este tipo de congresso é uma ínfima amostragem, um grão de areia perdido na praia dos congressos médicos. Arrisco afirmar que 99% dos médicos nunca ouviram falar de um ambiente de saudável encontro profissional como este e suspeito que a imensa maioria, ao ler este relato, sentirá desconforto com a promiscuidade descrita em suas poucas linhas.

A Medicina não é apenas um saber construído pelos milênios de contato com a dor e o sofrimento, onde a ciência é tão somente a ferramenta mais nova; ela é principalmente um sistema de poder – o biopoder – que age para moldar a sociedade de acordo com os valores vigentes. De uma certa forma ela é uma potente mantenedora e disseminadora dos valores do patriarcado. A Medicina é conservadora e “careta”, e não por acaso seus próceres são assim escolhidos. Basta olhar uma foto dos representantes da corporação – quase a totalidade de homens, brancos e de classe média alta – para adivinhar quais valores impregnam seu entendimento da arte de curar.

Congressos de Medicina de Família (já palestrei em alguns) e de humanização do nascimento (algumas centenas) são fatalmente marginais; situam-se à margem do poder e surgem como sua sombra. Onde quer que o autoritarismo e o dogmatismo médico prevaleçam lá estarão aqueles que discordam dessa visão de mundo e que ousam apresentar sua alternativa. Entretanto, o moedor de carnes da escola médica – como ritual transformativo – vai moldar os médicos para o que desejamos que se tornem: legítimos defensores dos nossos valores a quem, em troca, daremos um assento especial no Olimpo das castas. Somente uns poucos corajosos ousarão questionar as normas e códigos que regem sua prática. São eles os hereges e párias, a quem a corporação olhará com desdém e tratará como ameaças.

Para mudar os médicos é necessário mudar a sociedade e os valores nela inseridos, pois que aqueles são o reflexo desta cultura, e a ela respondem. Em um futuro distante, a Medicina ainda vai existir, pois que ela também se expressa como “fraternidade instrumentalizada”, porém os encontros daqueles que se preocupam com seus resultados e seus rumos estarão muito mais próximos da descrição do Alexandre do que os festivais de vaidade e mercantilismo que testemunhamos hoje em dia.

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