Existe na medicina uma tendência quase irresistível de criar rotinas, fluxogramas, protocolos, etc. É da natureza das ciências criar formas de normatização e análise para um entendimento mais preciso dos fenômenos. Aliás, este tipo de abordagem ofereceu uma fantástica oportunidade para a ampliação do conhecimento, uma ferramenta preciosa para o progresso. Obrigado, Descartes…
O problema ocorre quando está perspectiva se aplica à fisiologia do parto, onde os aspectos pessoais e sexuais das mulheres se associam aos fenômenos fisiológicos, hormonais e mecânicos envolvidos na expulsão fetal.
A aplicação de regras, rotinas e protocolos vai ser sempre conturbada pois a abordagem rígida das ciências aponta para um ponto complexo: os aspectos subjetivos, únicos, pessoais, eróticos e afetivos que circundam este evento. Nesta circunstância os fenômenos se tornam erráticos ou pouco previsíveis.
Quando analisamos, como na velha escola obstétrica, o parto por duas variáveis – conteúdo e continente – ele se torna simples para entender, para manipular e para controlar. Essa fórmula é tão sedutora quanto falsa, na medida em que o ser humano, inserido num universo de linguagem, não se adapta ao plano do real, envolvido que está num mundo simbólico de significados mutantes e intransferíveis. Assim, os protocolos sempre vão esbarrar na evidente característica rebelde do corpo erotizado de uma mulher parindo.
Este comportamento selvagem é o que existe de mais precioso no parto, assim como em todas as manifestações sexuais e, por esta razão, fugir dos protocolos homogeneizantes é uma atitude sensata.
Para atender partos e nascimentos é essencial ter princípios, como autonomia, liberdade, protagonismo, ajuda capacitada, ambiência, afeto, cuidado, etc; estes são os objetivos da atenção que é oferecida às todas as parturientes. Todavia, para se chegar a isso os caminhos são infinitos, assim como são infinitas as mulheres parindo, e qualquer cuidador consciente do seu lugar precisa ter esta realidade como norte em qualquer ação utilizada.
Os esforços da corporação médica por subverter palavras e esconder as ações que elas descrevem – no ataque sistemático que fazem ao uso do termo “violência obstétrica” – são produzidos por duas vertentes majoritárias: a dos ignorantes e a dos cínicos.
Permitam-me uma analogia simples: eu acredito que muitos bateram em seus filhos na infância por pura ignorância, por acreditarem que a violência poderia produzir neles os limites necessarios à vida social. Minha geração esteve nesse exato ponto de inflexão: foi a última que apanhou como regra, e a primeira que resolveu não bater. Hoje o pensamento se direciona todo à condenação das palmadas, da surras e das violências psicológicas, mesmo que as agressões contra a crianças ainda sejam recorrente em nossa cultura. Estes pais de outrora ignoravam o mal que causavam aos seus filhos e a evidência de sua própria sobrevivência lhes oferecia a certeza de que “uma palmada bem dada corrige uma criança”.
O segundo grupo é formado pelos cínicos, que bateram e ainda defendem esta violência, mas se negam a receber o rótulo de violentos – por julgarem injusto. Afinal, como poderiam ser eles os salvadores, os pais amorosos e poderosos os mesmos a impor este tipo de opressão aos pequenos? Não “violência” é uma palavra por demais injusta.
Faço essa digressão porque as grávidas – pela sua fragilidade e sua posição de dependência do cuidado de adultos – muitas vezes se encontram nessa posição fragilizada e infantilizada, na mesma posição em que as crianças enfrentam o longo período da infância. A posição infantil das gestantes é um “projeto”, porque – assim minimalizadas – tornam-se muito mais facilmente manipuladas, controladas e conduzidas. Desta forma as parturiente colocam-se nas mãos desses profissionais e esperam deles o cuidado que uma garota espera de seus pais.
Todavia, o medo como pano de fundo e a assimetria de poderes são o caldo de cultura ideal para os abusos. A realidade – dura de admitir – é que o nascimento institucional é palco de violências múltiplas, onde a infantilização da mulher e seu desempoderamento, conjugados com a exaltação da autoridade dos médicos (e da Medicina) produzem o quadro atual.
Entre os velhos professores de Medicina estão os representantes da última geração que bateu impunemente. Cinicamente se defendem, exigindo que suas ações violentas sejam vistas e julgadas dentro de um contexto de “necessidade”; parecem repetir “ad eternum” o adágio: “acredite, é para o seu próprio bem”. Mas para se livrarem desse rótulo se obrigam a negar as dores, o silenciamento, os cortes e tantas feridas produzidas na alma. Tentam esconder o que as lágrimas de milhões de mulheres nos revelam todos os dias, acreditando que a simples ocultação de uma palavra poderá mudar uma realidade cruel e injusta.
Revisando os antigos manuscritos de Robbie para a preparação de sua “Antologia”, que deverá ser publicada em breve, me deparo com uma frase que pode explicar de maneira muito clara as dificuldades de entender a falta de racionalidade e embasamento de muitas das intervenções médicas obstétricas contemporâneas, em especial a episiotomia. Foi isso que a Dra. Melania Amorim trouxe à discussão através do seu originalíssimo ECR.
“E ainda assim, os significados culturais e simbólicos desses procedimentos são profundos, indicando cada vez mais que os protocolos hospitalares para a atenção ao parto não fazem sentido numa perspectiva científica, mas permanecem por estarem repletos de sentido cultural”.
Assim sendo, uma episiotomia, um Kristeller ou uma cesariana não precisam ter embasamento científico para serem dominantes na cultura obstétrica contemporânea. Para que sejam preponderantes basta que possuam “sentido cultural“, isto é, que estejam adaptados a uma visão cultural subjacente e silenciosa (uma ideologia) que desmerece a mulher e suas capacidades reprodutivas, e que coloca a tecnologia e o saber racional como válidos e autoritativos, desta forma desvalorizando a fisiologia feminina, em especial no momento do parto e nascimento.
Quando ouço críticas a alguns procedimentos relacionados com o termo “humanização” – como parto extra-hospitalar, posições alternativas à litotomia, doulas, períneo íntegro, acompanhantes, livre deambulação, etc – e vejo colegas exigindo as “comprovações científicas” de tais condutas (que existem em abundância) eu acho engraçado e curioso o desejo insano de que tais procedimentos tenham a devida e justa comprovação quando praticamente nada do que é feito rotineiramente num atendimento ao parto tem qualquer embasamento científico – apesar de se conformar às normas culturais que colocam a intervenção como “salvadora” e a fisiologia feminina como “perigosa”.
Pensem bem, onde estão as evidências que sustentam os seguintes procedimentos que ocorrem em praticamente todos os hospitais brasileiros de forma rotineira:
– Trocar a roupa ao chegar – Tomar banho – Soro de rotina – Ocitocina para apressar o parto – Raspagem de pelos – Enema glicerinado – Restrição ao leito – NPO (jejum forçado) – Afastar a família e/ou acompanhante – Monitorização eletrônica de rotina – Parto em posição de Litotomia (deitada de costas) – Episiotomia de rotina – Kristeller – Afastamento do RN para rotinas – Perda da “hora dourada” da amamentação – Cesarianas (88% no setor privado e convênios) – Cesarianas (43% no SUS e 55% no geral)
Não estão em nenhum lugar, não é? Se elas não existem, por que continuam sendo feitas inclusive em hospitais universitários, que deveriam zelar pela atualização e adequação de seus protocolos?
Ora, porque a Medicina é um sistema hierárquico e totêmico. Ela não se expressa primordialmente como ciência, mas como poder. Só isso explica que os procedimentos não se adaptem à ciência, mas a uma determinada cultura que coloca os profissionais médicos acima de seus pacientes e acima da própria ciência. As realidades científicas serão sempre bem vindas quando se adaptarem à norma cultural (cesariana, episiotomia, parto hospitalar, etc..) e serão sempre rechaçadas com extrema violência quando afrontarem os valores culturais dominantes (parto domiciliar, atenção por enfermeiras, casas de Parto, presença de acompanhantes/doulas, etc…).
A Medicina é a fiel guardiã disseminadora dos valores profundos do patriarcado.
“O pior da violência é quando não é reconhecida como tal. É quando ela se mistura às normas e rotinas, procedimentos e protocolos, sendo institucionalizada e banalizada, a tal ponto que fica camuflada no cenário da atenção. Invisível ela cria raízes e se consolida na paisagem. Quando alguém, por fim, desperta e reclama, sempre aparece um outro que, amortecido pela mesmice das condutas repetitivas exclama: Mas como? Sempre fizemos assim e nunca ninguém reclamou“.
Acredite… quando um grupo de antropólogos e feministas aportou em terras de África para questionar a clitoridectomia em meninas adolescentes como prática ritualística e institucionalizada esta foi a EXATA manifestação do líder tribal. “Como assim “violento”? Esse ritual é realizado há milênios e jamais alguém havia reclamado!!”.
Para ter direitos é necessário conhecê-los. Para viver em um mundo melhor é preciso primeiro concebê-lo, depois desejá-lo e por fim construí-lo.”
Nos últimos anos, ao combinarmos pela primeira vez na história da humanidade a capacidade de produção de ciência experimental e a disseminação quase instantânea de seus resultados, chegamos à possibilidade de tratar os assuntos relacionados aos tratamentos com um embasamento inédito nas provas de sua eficiência. Isso foi a revolução da “Saúde Baseada em Provas”, que teve um marcador importante com a criação da Biblioteca Cochrane em Oxford, Reino Unido. A Biblioteca Cochrane, criada em 1996 a partir da Cochrane Collaboration, é um dos principais, mais antigos e mais valiosos recursos de investigação em Ciências da Saúde, especialmente porque fornece sínteses de conhecimentos derivados de pesquisas rigorosas.
Archibald Leman Cochrane foi um médico escocês, nascido em 1909 na cidade de Galashiels. Ele se tornou um dos grandes revolucionários da medicina do século XX ao perceber, num movimento semelhante ao que Ignaz Phillip Semmelweis havia feito na Áustria quase 100 anos antes, que a medicina sofria de uma carência crônica de coerência, método e lógica aplicada aos tratamentos aplicados aos pacientes. Ao invés de mandar seus colegas lavarem as mãos, como o fez o mestre húngaro, Archie exigiu que eles estabelecessem protocolos racionais para as condutas médicas, baseados em provas concretas experimentais e estudos abrangentes de aplicabilidade, segurança, eficácia e eficiência dos tratamentos. Muito do que aprendeu na medicina, a exemplo de Teofrastus Bombastus Von Hohenheim (Paracelso), foi ao lado dos pacientes, sentado ao pé do leito, durante as guerras em que serviu como médico.
Em uma passagem brilhante de sua história, durante seu período como prisioneiro na Grécia na II Guerra Mundial, ele solicitou ao oficial alemão que conseguisse mais médicos para ajudá-lo na enfermaria de feridos, pois ele era o único em serviço para o atendimento a um campo de detenção de guerra que à época contava com mais de 20 mil prisioneiros. Ao ouvir o pedido de Archie o oficial respondeu, indignado e com rispidez: “Nein! Aerzt sind ueberfluessig!” (Não!! Os médicos são supérfluos!). Quando escutou estas palavras o oficial médico Archibald Cochrane ficou furioso e transtornado, e por isso chegou até a escrever um poema sobre sua indignação. Todavia, Archie era dotado de um excepcional senso crítico, e ficou tentando analisar com profundidade as palavras do oficial alemão. Teria sido ele sábio ou cruel? Algum tempo depois, depois de avaliar o resultado das intervenções realizadas em sua enfermaria, ele chegou à terrível conclusão de que o comandante alemão…. estava correto. Não havia na Medicina do seu tempo protocolos eficazes e baseados em evidências para o tratamento das inúmeras afecções que ceifavam a vida dos prisioneiros que a ele eram entregues. As condutas variavam de país, de estado, de cada um dos hospitais de campanha e até entre os médicos de uma mesma enfermaria, pois que estavam baseadas em percepções pessoais, experiências únicas, crenças, perspectivas subjetivas, e não na solidez de experimentos de larga abrangência. Para alguns médicos as feridas precisavam se manter abertas, pois a “aeração” ajudaria a saída do pus. Para outros, bandagens que eram mantidas até por uma semana, que apodreciam coladas à pele dos pacientes. Para os tuberculosos, calor, chás e o pneumotórax, em casos avançados. Nada tinha consistência; os resultados não eram agrupados e analisados para se encontrar uma rota mais segura – ou menos danosa.
A partir de sua experiência traumática com a falta de protocolos bem estudados Archie Cochrane decidiu-se por dedicar sua vida ao estudo sistematizado de modelos de tratamento, embasados em uma visão científica e experimental. Daí surgiram inúmeros protocolos e tratamentos, e por seu pioneirismo foi criado um instituto na Inglaterra que até hoje carrega seu nome.
Porém, o mais emocionante na história de Archie Cochrane é a sua vívida e intensa conexão com seus pacientes, mostrando que a ciência não precisa ser afastada da vida das relações, formada por carne, osso, fibras e lágrimas. Sua visão cristalina e abrangente das práticas médicas não exclui as emoções e o trato direto com os doentes. Sua descrição do trabalho nos campos de concentração nazistas mostra a determinação que ele possuía de oferecer aos doentes o melhor que sua capacidade era capaz, a despeito da falta absoluta de recursos e das condições terríveis que seus pacientes se encontravam, egressos dos campos de batalha e trincheiras infectas da I Guerra Mundial. Mesmo diante das piores adversidades e dramas sempre havia a possibilidade de um auxílio real e humano. O relato abaixo mostra que “os eventos do nascer e morrer são pontas que se tocam“. A mesma lógica de carinho, afeto e amor que ele demonstra por aquele que se vai, nós precisamos oferecer àqueles que chegam; amor e compaixão pelo semelhante são as únicas respostas.
“Outro evento em Elsterhorst teve um efeito marcante em mim. Os alemães haviam despejado um jovem prisioneiro soviético em minha ala, tarde da noite. A ala estava cheia, então eu o coloquei em meu próprio quarto porque ele parecia estar moribundo e gritando, e eu não queria acordar toda a enfermaria. Examinei-o e percebi que ele tinha uma brutal e óbvia cavitação bilateral , além de um atrito pleural grave. Imaginei que o atrito era a causa da dor e dos gritos. Eu não tinha morfina, apenas a aspirina, que não produziu nenhum efeito.Senti-me desesperado. Eu sabia muito pouco de russo na época da guerra e não havia ninguém na enfermaria que o soubesse. Finalmente, eu me sentei instintivamente em minha cama e levei-o aos meus braços. Os gritos pararam quase que de imediato e ele morreu pacificamente em meus braços algumas horas mais tarde. Não foi a pleurisia o que causou os gritos e o desespero, mas a solidão. Esta foi uma lição maravilhosa sobre o cuidado com os moribundos. Eu tive vergonha do meu erro de diagnóstico e mantive esta história em segredo”
No início deste milênio eu estava em Florianópolis num seminário internacional promovido pela ReHuNa com a Prof. Robbie Davis-Floyd. Enquanto aguardávamos pelas próximas palestras, no saguão do Centro de Conferências, uma jovem jornalista se aproximou do pequeno grupo que envolvia Robbie e lhe fazia perguntas sobre as origens e significados da humanização do nascimento. Aguardou o término das perguntas e fez a ela a seguinte indagação: “Ok professora Robbie, pelo que eu entendi de suas palavras a humanização do nascimento é um conjunto de técnicas, um protocolo diferenciado, um grupo de rotinas ou um método que visa um parto normal e a satisfação das necessidades das mulheres e seus bebês, certo?”
Olhei para Robbie com curiosidade, pois, assim como Robbie, também percebi que esta pergunta se inseria em um contexto muito maior. Sabia da enorme polêmica surgida a partir do que ficou conhecido como “método Leboyer” de partos “naturais”. Robbie conhecia a repulsa que o mestre francês teve, durante toda sua vida, com a ideia de que seus ensinamentos poderiam sem encapsulados e circunscritos como um “método”. Como sabemos, um método é um procedimento, técnica ou meio de fazer alguma coisa de acordo com um plano preestabelecido, um processo organizado, lógico e sistemático de pesquisa, instrução, investigação, apresentação etc. Humanizar o nascimento poderia ter um “método” que pudesse ser aplicado a todas as mulheres? Poderíamos ter planos preestabelecidos para atender o nascimento?
Robbie sabia que havia um truque que se escondia por trás da pergunta. Percebeu que a ideia era retirar a humanização do nascimento da esfera pessoal do médico e sacramentá-la na lei, nas paredes de um hospital, em manuais e nos livros textos. A ideia era olhar para esse movimento e criar mandamentos rígidos e imutáveis, gravados em “tábuas da lei”, que sobrevivessem aos milênios.
Robbie sorriu com aquele jeito de menina e, diante do inteligente questionamento da jornalista, respondeu: “Não, a humanização do nascimento vai além das normas escritas e afixadas em uma parede de hospital. Ela não pode ser burocratizada e reduzida a frios protocolos e rotinas, como se fosse algo dissociado das pessoas e alheio aos cuidadores do nascimento. Humanização do Nascimento, em verdade, é uma atitude, uma postura pessoal, subjetiva, emocional diante do evento do parto, mesmo quando as bases que a sustentam sejam racionais e científicas. É algo para além dos modelos de atenção, e que atinge a essência da relação entre cuidadores e gestantes, assim como de suas famílias e da comunidade.
Humanizar a assistência ao parto se expressa na forma como nos posicionamos diante da vida e do cuidado, como entendemos as grávidas e como as traduzimos, diante da complexidade infinita de um evento subjetivo e único que ocorre na intimidade do seu organismo. Isto, e não uma lista de procedimentos a fazer ou serem evitados, é a Humanização do Nascimento”.
At the beginning of this millennium I was in Florianópolis at an international seminar promoted by ReHuNa with Prof. Robbie Davis-Floyd. While we waited for the next lectures, in the lobby of the Conference Center, a young journalist approached the small group that involved Robbie asking her questions about the origins and meanings of the humanization of childbirth. She waited for the questions to finish and asked her the following question: “Ok, Professor Robbie, from what I understand from your words, the humanization of childbirth is a set of techniques, a differentiated protocol, a group of routines or a method that aims at vaginal and normal births, meeting the needs of women and their babies, right?”
I looked at Robbie curiously because, like Robbie, I also realized that this question was part of a much larger context. She knew about the huge controversy that arose from what became known as the “Leboyer method” of “natural” births. Robbie knew the repulsion that the French master had, throughout his life, with the idea that his teachings could be encapsulated and circumscribed as a “method”. As we know, a method is a procedure, technique or means of doing something according to a pre-established plan, an organized, logical and systematic process of research, instruction, investigation, presentation, etc. Could humanizing birth have a “method” that could be applied to all women? Could we have pre-established plans to attend birth?
Robbie knew there was a trick behind the question. She realized that the idea was to remove the humanization of birth from the personal sphere of the doctor and make it sacred in the law, on the walls of a hospital, in manuals and textbooks. The idea was to look at this movement and create rigid and immutable commandments, engraved on “tablets of the law”, that would survive the millennia.
Robbie smiled in that girlish way and, faced with the journalist’s intelligent questioning, replied: “No, the humanization of birth goes beyond written norms and posted on a hospital wall. It cannot be bureaucratized and reduced to cold protocols and routines, as if it were something dissociated from people and alien to birth caregivers. Humanization of Birth, in fact, is an attitude, a personal, subjective, emotional posture in the event of childbirth, even when the bases that support it are rational and scientific. It is something beyond the models of care, and which reaches the essence of the relationship between caregivers and pregnant women, as well as their families and the community.
Humanizing childbirth care expresses itself in the way we position ourselves in the face of life and care, how we understand pregnant women and how we translate them, in view of the infinite complexity of a subjective and unique event that occurs in the intimacy of their organism. This, and not a list of procedures to be done or to be avoided, is the Humanization of Birth”.
Orelhas de Vidro 