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Cirurgias e hegemonias

A Episiotomia (corte perineal para alargamento da vagina no parto), pelo seu significado histórico na medicina, será sempre defendida muito mais pelo que representa para a prática médica e menos pelo que promete fazer de benefício para a mãe e para o bebê. A moderna obstetrícia deve muito a essa cirurgia, que produziu o golpe de misericórdia na ação das parteiras do início do século passado e serviu como esteio ideológico para a supremacia médica na assistência ao parto.

O ocaso da história gloriosa das episiotomias, e o reconhecimento da fisiologia do parto como suficiente, representará um golpe duro na dominação hegemônica da narrativa médica sobre o processo do nascimento, e um reforço das perspectivas mais suaves, menos invasivas e baseadas em evidências clínicas consistentes.

Há mais de 30 anos sabemos da inutilidade das episiotomias como protetores do períneo feminino ou garantidores do bem estar de bebês. Defender a episiotomia, como ainda o fazem representantes da corporação médica, nada mais é do que um esforço para manter essa hegemonia intacta, pois que está vinculada ao próprio poder médico de discriminar sobre o corpo da mulher, sua vida, seu destino e sua sexualidade.

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Intervenção intempestiva

Mas afinal, porque o parto sofre tantas intervenções na obstetrícia contemporânea?

É impossível analisar a importância da episiotomia na cultura ocidental sem levar em consideração a emergência da medicina no cenário da atenção e nos cuidados com o parto contrapondo-se à parteira no início do século XX. Para eliminar as parteiras do cenário do parto e tomar para si o cuidado do parto e nascimento fazia-se necessário convencer a sociedade dos perigos terríveis do parto quando deixado à própria sorte ou sob o cuidado das próprias mulheres – mães e parteiras.

Assim, era necessário fazer valer suas técnicas cirúrgicas exclusivas que visavam curar ou consertar um corpo entendido como defectivo. Toda a obstetrícia surge dessa elaboração ideológica que passa a entender as mulheres como intrinsecamente incompetentes e defectivas para as tarefas do parto. Como consequência, a obstetrícia expropria o parto e o nascimento das mulheres – os médicos passam a “fazer” os partos – domesticado sua potencialidade selvagem, por entender necessário impor às mulheres a realização de infinitas intervenções técnicas para deixar esse corpo – defeituoso, mal feito, fraco e perigoso – mais afeito ao nascimento seguro dos bebês, produtos sociais que usam as mães como contêiner temporário.

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O Corte

O fato de haver uma parte considerável da população que na terceira década do século XXI ainda debate a necessidade das episiotomias – corte no períneo para alargar o espaço de saída do bebê – dá a exata dimensão da misoginia estrutural da nossa cultura. Esta impressão fica mais intensa quando os próprios profissionais do parto confiam mais na superioridade da técnica do que na ancestral capacidade feminina de parir.

A episiotomia inicialmente proposta por Sir Fielding Ould, em seu livro Treatise of Midwifery in Three Parts, publicado no ano de 1742 na língua inglesa.Entretanto, somente em 1799, Michaelis afirmou ter realizado uma incisão perineal durante o nascimento de um bebê. O termo episiotomia foi criado no ano de 1857 por Carl Von Braun, na Áustria, mas foi tornado popular por Joseph De Lee no início do século XX. A partir do início do século passado o nascimento passou a ser visto como evento perigoso (elevada morbidade e mortalidade materna e perinatal) mas, ao contrário do que acontecia até então, passou a requerer obrigatória assistência médica para prevenir riscos e reduzir morbidade e mortalidade materna e neonatal. A episiotomia se encaixava nesta visão ao oferecer aos médicos o controle sobre o curso do nascimento, garantindo-lhes autoridade e protagonismo.

Todavia, a observação cuidadosa do resultado desta intervenção demonstrou de forma definitiva que ela não oferece o que promete. Não encurta o período expulsivo do parto, não protege o períneo e muito menos produz resultados positivos sobre o bebê, e os estudos sobre a inutilidade das episiotomias foram publicados por Thacker & Banta em 1987, há mais de 30 anos. Assim sendo, como é possível entender que uma intervenção cirúrgica – incapaz de comprovar sua utilidade – manteve-se na prática médica cotidiana por mais de um século? Como pode uma especialidade médica, que se pretende racional e científica, utilizar técnicas sem qualquer evidência científica positiva de seu uso?

Há alguns tomei conhecimento de um vídeo onde professores da Faculdade de Medicina da minha cidade informavam a decisão de realizar um estudo randomizado sobre episiotomias. O antigo professor (e chefe do serviço) argumentava sobre a importância de se realizar uma análise para confirmar – ou não – pesquisas realizados em outros países. Achei surpreendente a decisão porque mais de 30 anos haviam se passado desde as pesquisas conclusivas sobre a ineficácia das episiotomias de rotina. Todavia, ficava claro que havia a esperança de se encontrar algum dado revelador no estudo realizado aqui no canto sul do planeta, além do desejo – inconfesso e inconsciente – de que algo surgisse para que fosse possível manter acesa a tênue chama de sua necessidade.

Em verdade, a falta de crítica sobre os significados últimos dos procedimentos médicos está na origem dessa aparente “curiosidade científica”. A episiotomia tem uma representatividade simbólica para a obstetrícia – desde sua origem – que ultrapassa a operacionalidade de seus efeitos clínicos. Ela é a cirurgia da onipotência, do poder fálico do escalpelo, a assinatura do patriarcado sobre o corpo da mulher, a chave que abre as portas do nascimento, a assinatura do autor na obra, grafando na carne a autoria de quem, usando os mais claros elementos da “couvade“, expropria o evento de quem realmente o produziu.

Sem entender as motivações inconscientes que nos levam a cortar o corpo de uma mulher no nascimento de seus filhos, nenhum estudo terá significado, pois enxergará apenas aquilo que a luz da pesquisa ilumina, deixando a chave dessa invasão ainda para ser descoberta, pois que se esconde na parte obscura da cena.

As episiotomias se mantém porque sua entrada na rotina dos nascimentos não se deu por questões racionais ou científicas; em verdade ela teve seu início triunfante por se adaptar às necessidades da obstetrícia nascente, que via na pretensa defectividade essencial das mulheres e seu mecanismo de parto a justificativa perfeita para que os cirurgiões pudessem usar sua arte para consertar e dar funcionalidade aos corpos equivocados, mal feitos, disfuncionais e essencialmente perigosos das mulheres. As episiotomias foram a desculpa perfeita para afastar da disputa as parteiras, profissionais que trataram das mulheres durante milênios, oferecendo seu tempo e sua dedicação à arte de cuidá-las. Para tomar posse destes corpos era necessário mostrar o valor das intervenções, sua superioridade e sua eficiência (mesmo que ilusória) e descrever a natureza como vilã traiçoeira, que escolhia as mulheres como suas vítimas contumazes.

O paradoxo entre as pesquisas mostrando a inutilidade dessa cirurgia (há mais de três décadas) e sua sobrevivência no imaginário e na prática obstétrica contemporânea só pode ser entendido se levarmos em conta as perspectivas que controlam a prática médica, assim como a percepção que a cultura tem das mulheres e seus corpos nos últimos 80 séculos. A verdadeira motivação – inconsciente, porém não menos poderosa – para a prática desta cirurgia mutilatória e ritualística da medicina ocidental é a manutenção do controle sobre a sexualidade feminina, pois que ela é essencial para a estrutura social, onde o patriarcado e o capitalismo desempenham a função de estruturas fundamentais para sua sustentação.

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Sobre botes em oceanos revoltos

Vez por outra aparecem matérias – em geral sensacionalistas e com relatos anedóticos – a respeito de partos domiciliares planejados e até episiotomia, com a clara intenção de criticar os primeiros e exaltar a necessidade da segunda.

Não há dúvida de que, procurando bem, você pode encontrar artigos pequenos e sem relevância autoritativa para questionar, criticar ou exaltar qualquer coisa, em especial procedimentos médicos. Pode-se criar e desfazer gráficos de morbidade com relativa facilidade, bastando para isso torturar as estatísticas para que falem o que desejamos ler. O estado da arte, entretanto, é da qualidade e segurança do atendimento domiciliar e da inutilidade – e mais ainda, o efeito deletério – das episiotomias quando aplicadas como procedimento de rotina durante a assistência ao parto. Isso é o que – neste momento da história – nos fala a “Saúde Baseada em Evidências”.

Entretanto, esse debate só faz sentido se tivermos noção de que a ciência não se comporta como um bote que se move em um lago plácido e imóvel usando as evidências e provas como remos. Muito pelo contrário: o bote está em alto mar, sendo jogado para todos os lados pelo vento das energias culturais, equilibrando-se sobre gigantescas correntes oceânicas, as quais são comandadas pelo capitalismo e pelo patriarcado, as duas principais forças a movimentar as águas dos comportamentos, mas também de dados, pesquisas e estudos.

Desta forma, é lícito entender que episiotomia e parto domiciliar NÃO são debates exclusivamente médicos, mesmo que a medicina e a obstetrícia possam fazer ciência com estes eventos. Em verdade, eles são enfrentamentos de ordem FILOSÓFICA, com algum embasamento científico e consequências médicas.

A origem da disputa entre estas vertentes não está nos gráficos de morbimortalidade materna e perinatal, mas na forma como a sociedade enxerga a função social e a autonomia das mulheres sobre seus corpos. Todo o arcabouço científico é produzido A PARTIR das visões filosóficas primordiais que estabelecemos sobre esse tema central, e só depois disso as pesquisas se moldam para atacar ou refutar estas premissas.

A simples pesquisa sobre episiotomia e parto domiciliar já denuncia um preconceito que nos obriga a perguntar: por que é necessário debater sobre a integridade física de uma mulher ou sobre seu direito de ser assistida onde desejar? Por que é claro e nítido que nenhuma pesquisa assim seria feita com homens? Por que achamos justo questionar direitos humanos reprodutivos e sexuais básicos das mulheres, e jamais dos homens?

A medicina jamais será a linha de frente das modificações na atenção, pois que apenas reflete, dissemina e amplifica valores profundamente relacionados à nossa estrutura social.

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Filosofia da Medicina

É claro que é “possível” fazer um ensaio MARAVILHOSO, randomizado com “n” satisfatório, avaliação isenta, e provar que X é maior que Y. Porém, quem escolhe avaliar X e Y, e porque não investigaram Z? Só a filosofia pode mostrar que um estudo comparando dois analgésicos para tratar a dor pós-episiotomia existe para normalizar estas cirurgias, estimulando a noção largamente disseminada na cultura de que as episiotomias são adequadas, seguras e que “consertam” um mecanismo falho e disfuncional de parto. Para além disso existe uma mensagem misógina de defectividade feminina, que é a estrutura que sustenta a manipulação e controle de seus corpos, seus desígnios e até seu prazer.

Tais estudos estão em sintonia com aqueles que comparam métodos farmacológicos de alívio da dor no parto, mas que servem especialmente para vender a ideia de que os partos são desumanamente dolorosos, sacrificiais, horríveis, destruidores e que, sem o auxílio da tecnologia – e dos profissionais que as controlam – eles seriam insuportáveis. E quem faz estes estudos? Os próprios profissionais que se beneficiam dessa mitologia de transcendência tecnológica, que esconde o fato de que a PRÓPRIA assistência medicalizada ao parto produz uma artificialização tão profunda de um evento fisiológico que a reação natural das mulheres é o medo, que gera tensão e que, por sua vez, produz dor. Esta, no diagrama famoso de Dick-Read, por sua vez vai gerar mais dor e manter o ciclo patológico da assistência ao parto. MEDO – TENSÃO – DOR

É por isso que, mais do que a crueza fria dos números e da ciência, é preciso criar um entendimento que coloque estes achados dentro de um invólucro cultural e econômico, e que os explique dentro da cultura e do seu tempo.

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