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Filosofia da Medicina

É claro que é “possível” fazer um ensaio MARAVILHOSO, randomizado com “n” satisfatório, avaliação isenta, e provar que X é maior que Y. Porém, quem escolhe avaliar X e Y, e porque não investigaram Z? Só a filosofia pode mostrar que um estudo comparando dois analgésicos para tratar a dor pós-episiotomia existe para normalizar estas cirurgias, estimulando a noção largamente disseminada na cultura de que as episiotomias são adequadas, seguras e que “consertam” um mecanismo falho e disfuncional de parto. Para além disso existe uma mensagem misógina de defectividade feminina, que é a estrutura que sustenta a manipulação e controle de seus corpos, seus desígnios e até seu prazer.

Tais estudos estão em sintonia com aqueles que comparam métodos farmacológicos de alívio da dor no parto, mas que servem especialmente para vender a ideia de que os partos são desumanamente dolorosos, sacrificiais, horríveis, destruidores e que, sem o auxílio da tecnologia – e dos profissionais que as controlam – eles seriam insuportáveis. E quem faz estes estudos? Os próprios profissionais que se beneficiam dessa mitologia de transcendência tecnológica, que esconde o fato de que a PRÓPRIA assistência medicalizada ao parto produz uma artificialização tão profunda de um evento fisiológico que a reação natural das mulheres é o medo, que gera tensão e que, por sua vez, produz dor. Esta, no diagrama famoso de Dick-Read, por sua vez vai gerar mais dor e manter o ciclo patológico da assistência ao parto. MEDO – TENSÃO – DOR

É por isso que, mais do que a crueza fria dos números e da ciência, é preciso criar um entendimento que coloque estes achados dentro de um invólucro cultural e econômico, e que os explique dentro da cultura e do seu tempo.

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Pugilato no C.O.

– Eu vou quebrar a sua cara, safado!!

– Então venha, seu mau caráter!!

Há muitos anos eu era residente no hospital escola onde estudei e me formei. O plantão havia sido intenso, com muitos partos, atendimentos e cirurgias, mas já havia passado uma hora do último parto, o que oferecia ao nosso setor uma benfazeja calmaria. Eu fazia o trabalho mais pesado, enquanto os R2 faziam as atividades que precisavam mais responsabilidade e experiência. Depois de alguns poucos minutos de descanso no “estar médico” esta tranquilidade foi quebrada com gritos – na verdade uma gritaria recheada de palavrões e ameaças – vindo da entrada do centro obstétrico. Corri para o local e quando lá cheguei vi meu colega de plantão pronto para bater num cidadão que estava ao lado de sua esposa, a qual iniciava seu trabalho de parto. Ambos estavam com os pulsos ao alto, prontos para socar um ao outro. Algo havia acontecido momentos antes que havia escalado para uma altercação física.

Eu imediatamente me coloquei entre os dois, enquanto faíscas de ódio passavam por cima dos meus braços e cabeça. A agitação de ambos era limítrofe: os rostos pálidos cheios de adrenalina indicavam que estavam prontos a se engalfinhar. Depois de alguns momentos, e com muita calma e paciência, consegui convencer meu colega a sair e deixar a questão para que eu cuidasse.

Quando a poeira sentou escutei o que o casal tinha a contar. Disseram que o médico estava “negando” a internação. Disseram também que moravam longe, que não tinham como voltar e só lhes restava chamar as rádios populares, fazer uma queixa, depois chamar a polícia e todas aquelas ameaças que os trabalhadores da linha de frente da assistência à saúde já escutaram alguma vez na vida.

Pedi para ver a ficha do atendimento que meu colega havia acabado de registrar. Os batimentos estavam ótimos, mas o toque revelava duas contrações cada 10 minutos, fracas, e a dilatação era de meros dois centímetros. Ficou fácil entender porque meu colega havia “negado” a internação.

– Ele disse que o hospital está lotado!!! Isso é uma mentira!! Olhe em volta!!

Ficava fácil perceber que o centro obstétrico estava vazio, mas o meu colega havia transmitido apenas a recomendação do setor de neonatologia (do andar de baixo) para não internar ninguém pois eles estavam sem leitos disponíveis. Foi o que ele tentou fazer, talvez sem a necessária delicadeza.

Expliquei ao casal o que havia acontecido, pelo menos do nosso ponto de vista. Relatei a eles sobre a lotação da neonatologia e eles pareceram entender, mesmo sem se convencer. Pedi, então, para que fizessem um acordo comigo. Que saíssem do hospital e ficassem dando voltas na quadra. Ou que fossem ao parque – que fica uns 50 metros distante – e que tomassem um sorvete. Pedi que se tranquilizassem e esperassem sem medo a chegada das contrações do trabalho de parto.

– Aguardem a chegada das contrações fortes. O sol está se pondo, alguns recém-nascidos terão alta. Vão sobrar lugares depois disso. Quando voltarem aqui com muitas contrações eu me responsabilizo por atendê-los. Fiquem tranquilos, eu dou minha palavra. Eu garanto a internação.

Com essas garantias eles se acalmaram e saíram da sala. Voltei para a sala e encontrei meu colega ainda alterado. Eu sabia que, se tivesse internado a paciente (sem nenhuma justificativa), os socos e pontapés poderiam ser transferidos para mim, por isso fui rapidamente dizendo que confirmei sua decisão. Porém, isso não foi suficiente para acalmá-lo. Ainda descontrolado, explodiu em palavras de indignação e raiva.

– Quem eles pensam que são para me dar ordens? Como ousam dizer como devo fazer meu trabalho? São uns ignorantes sem preparo algum!!!

Pedi em vão que se acalmasse. Ele continuou esbravejando, com os olhos injetados de inconformidade.

– Pois eu te digo o que vai acontecer. Eles voltarão aqui por volta das 4 da manhã, durante o meu turno de trabalho. Você sabe o que eu vou fazer? Vou colocá-la na última sala de pré-parto, no fundo do corredor, sem acompanhante algum. Vou escutar daqui os seus gritos e não vou ajudar. Deixarei que ganhe seu filho sozinha para ver seu períneo se arrebentar!!! Só então ela vai entender o nosso trabalho!!

É evidente que meu colega, um sujeito brincalhão e boa praça, jamais faria isso. Não se pode analisar este tipo de arroubo de forma literal. Retirar essa explosão de raiva do contexto seria um crime imperdoável. Ele nunca cometeria um ato tão odioso quanto esse e a tudo isso entendi como uma explosão de indignação, dita para dois ou três de seus colegas imediatamente após uma cena de quase pugilato.

Entretanto, sua frase nunca saiu de minha cabeça. Ela continha, de forma sintética, a quintessência do pensamento médico obstétrico e todos os ensinamentos da antropologia do nascimento que eu ainda viria a conhecer.

“Vou escutar daqui os seus gritos e não vou ajudar. Deixarei que ganhe seu filho sozinho para ver seu períneo se arrebentar. Só então vai entender nosso trabalho.”

Com esta frase ele queria mostrar que a única forma de uma mulher parir com segurança e dignidade é submetendo-se à ordenação médica e deixando-se cortar, abrindo-se e tendo seu filho sacado do seu ventre para entrar nesse mundo – “por baixo ou por cima”. A alienação era a ÚNICA via que poderia lhe garantir segurança; inobstante a via de nascimento, ela seria controlada por forças externas a ela, já que, em essência, era vista como incompetente para dar conta dessa tarefa.

A episiotomia entrava, em seu breve discurso, como um processo civilizatório, uma marca da cultura em seu corpo a lhe lembrar de sua posição social, como uma cicatriz de guerra, uma escarificação, uma tatuagem a lhe dizer eternamente que, para dar conta de suas tarefas femininas, precisou da ajuda de alguém representando o mundo masculino. Mesmo sendo um ato violento, a episiotomia se justificava como uma forma de pedagogia. “É para o seu bem, mãezinha”.

“Eu sou o caminho à verdade e à Vida, e só parirás se for por mim”, já me avisava Max nos primórdios da minha conversão.

Nenhuma “humanização do nascimento” vai prosperar e vicejar sem que esses elementos da cultura sejam lentamente eliminados dos nossos ouvidos como a narrativa condutora e hegemônica. Nenhum avanço será feito se continuarmos a acreditar na defectividade feminina, em sua incompetência essencial e no direito inquestionável da tecnologia de lhes expropriar deste momento especial.

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Zíper

Ainda impactado com as novidades que vivenciei em meu primeiro plantão em um centro obstétrico, encontrei meu pai recostado em sua poltrona lendo um livro e tomando uma xícara de café. Eu não tinha mais do que 20 anos de idade e o contato com o nascimento humano me havia deixado deslumbrado. Mais do que o universo químico, hormonal e mecânico que eu só aprenderia mais tarde, esta oportunidade me havia jogado de cabeça na realidade crua e animal do parto. Em verdade, mal eu sabia que esta experiência me transformaria a tal ponto que seria o funil pelo qual, por muitos anos, eu enxergaria o mundo.

No plantão que fiz como estudante em um pequeno hospital de periferia acompanhei, junto ao médico, o nascimento de uma criança. Lembro até hoje do nome do bebê que nasceu: Maurício. Não pude esquecer porque se parecia com o nome do meu pai, “Maurice”, uma provável homenagem ao cantor, ator e humorista parisiense Maurice Chevalier. A explosão sensorial a que fui submetido foi estupenda. Senti-me catapultado para um estrato de percepção completamente diverso daquele a que um menino ainda adolescente vive em seu cotidiano. As dores, os puxos, os esforços, o suor, o sangue, o líquido da bolsa, o grito, o alívio. Depois o cansaço, a dúvida, as incertezas. Também vi o abandono e a superação, todos juntos e embrulhados em um pacote chamado “vida”.

– Acompanhei um parto ontem no hospital, disse-lhe eu, fingindo uma naturalidade que evidentemente era falsa.

– Humm, disse ele. Que tal?

– Interessante, respondi.

– E como é? Em verdade eu sou do tempo em que os pais eram proibidos de entrar em um centro obstétrico. Mas, para ser sincero, nunca me passou pela cabeça assistir algo assim. Mesmo se tivesse esse direito eu declinaria. No nascimento dos meus 4 filhos minha única preocupação sempre foi saber se havia gasolina no carro para levar até o hospital. O resto era com as freiras e com os médicos.

– Eram outros tempos, disse eu. Pois é muito curioso ver uma criança nascendo. A dilatação, o aparecimento da cabeça, o corte no períneo para permitir a saída e o nascimento e depois os pontos para fechar o corte.

– Corte na vagina?

– Sim, se chama “episiotomia”.

Ele parou alguns instantes, tomou um gole de café. Ficou me olhando com uma face desconfiada. Por fim, perguntou:

– Como é feito este corte na vagina?

– Com bisturi ou tesoura. Fazemos assim para não estragar a vagina. Se o corte não for feito os tecidos esgarçados pela passagem da cabeça podem se romper de forma errática, destruindo a anatomia dessa região, o períneo. É uma forma de “civilizar o parto” que, de outra forma, poderia trazer danos para a mulher.

– Hummm, respondeu ele coçando a cabeça. Ok, eu entendi, mas com qual material é feito esse bisturi? E a tesoura?

– Creio que de aço inoxidável, por quê?

Ele sorriu e respondeu:

– Sua história não faz sentido. Não consigo entender como poderiam usar aço inoxidável para fazer isso.

Eu sabia que havia um truque em sua pergunta, mesmo assim resolvi continuar.

– Qual o problema? Queria que usasse outro material? A questão é que nos hospitais a esterilização e as autoclaves pre….

Ele me interrompeu com a mão espalmada a frente.

– Calma, não estou fazendo críticas ao material, mas não consigo entender como um processo fisiológico e natural como o parto precisa de uma ajuda tecnológica que tem apenas algumas poucas dezenas de anos. Para mim, ajudar tecnologicamente um parto é como furar o nariz para aumentar a passagem de ar, como se nossos narizes fossem insuficientes, defectivos e falhos. Como o processo adaptativo de milhões de anos se esqueceu de dotar as mulheres de um “zíper” neste local para auxiliar na passagem de um bebê? Como as parteiras primitivas cortavam o períneo na pré-história? Com pedra lascada?

Tomou mais um gole de café e continuou a me bombardear com perguntas desconcertantes.

– Como podemos admitir que um processo fisiológico e natural necessita de um “conserto” que só vai ocorrer milhões de anos depois? Essa conduta – romper as vaginas para alargar a passagem – me parece insensata se formos analisar por uma perspectiva darwinista. Onde estava o processo evolutivo que não olhou para as mulheres? Por que a natureza se esqueceu delas e ficou milhões de anos aguardando um garoto como você para ajudar estas senhoras a terem filhos?

Para um eletricitário aposentado ele tinha uma observação muito objetiva da realidade. Eu fiquei sem entender sua posição e por causa disso resolvi fazer o que qualquer um faria: desconsiderei sua fala acreditando ser apenas uma tolice produzida por alguém que não conhecia o tema em profundidade. Troquei de assunto e contei as outras peripécias do meu dia de plantão.

Corta a cena e, oito anos depois, eu fazia plantões – agora como obstetra – em um hospital de periferia. Depois de costurar um períneo na madrugada lembrei das ponderações do meu pai naquele encontro regado a café. Pensei na sua observação e nas suas exatas palavras: “Não faz sentido”. Questionei solitariamente os significados últimos desse procedimento e o que lugar ele ocupava na narrativa contemporânea da obstetrícia. Lembrei de suas origens com De Lee e a emergência da obstetrícia como especialidade médica, ao mesmo tempo em que ocorria o ocaso da parteria. Alguns anos depois Robbie Davis-Floyd escreveria “Birth as an American Rite of Passage” e este enigma, em minha mente, seria solucionado. Antes disso, no início dos anos 90, durante a solidão de um plantão de periferia, eu decidi que não faria mais episiotomias de rotina, que não mais perpetuaria um procedimento que, lentamente, ia se configurando como uma real violência contra as mulheres e sua integridade física. Naquele exato dia, com as lembranças da perspectiva do meu pai sobre esse procedimento, eu abandonei essa prática.

Ainda perplexo pela minha decisão, resolvi escrever nas costas de um manual de obstetrícia, um código pessoal de conduta para os procedimentos obstétricos. Procurei ser o mais sucinto possível e escrevi uma lista que se baseava em cinco pontos capitais, sendo o sexto adicionado apenas 10 anos depois quando do surgimento das doulas no Brasil:

1- Ambiente acolhedor

2- Posição vertical como padrão

3- Suporte físico e emocional

4- Uso restrito de drogas

5- Uso restrito de intervenções

6- Auxílio de doulas

A observação do meu pai havia plantado uma semente de dúvida sobre o que era o proceder médico. Pude enxergar que tais procedimentos são baseados no que eu mais tarde chamaria de “misoginia essencial”, que pode ser definida como a incapacidade da sociedade patriarcal em reconhecer as mulheres como intrinsecamente capazes e aptas para suportar os desafios que lhes cabem, em especial aqueles ligados à reprodução.

Por fim, eu entendi que a tarefa de auxiliar as mulheres durante o parto passava por uma compreensão da real posição de um cuidador: aquele que deve estar ao lado, invisível, como feito de vidro, para que suas intervenções não venham a ofuscar a luz que emana daquelas que devem brilhar.

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Cirurgias mutilatórias

Aqui no Brasil a episiotomia ainda é feita com frequência. A sociedade de ginecologia e obstetrícia nunca teve uma posição firme contra essa cirurgia até porque, historicamente falando, ela é a intervenção que inaugura a divisão entre a prática dos médicos e das parteiras. É o divisor de águas, surgida de um trabalho mal feito e mal avaliado por De Lee, no início do século passado. Tem a fama de ser a única cirurgia do Ocidente a ser realizada sem o consentimento das pacientes. É responsável pela maior parte do desconforto físico pós-parto e pode causar dores na atividade sexual mesmo vários meses após ter sido realizada.

É também vista como a cirurgia que é feita no corpo de uma pessoa para produzir efeitos no corpo de outra. Por isso mesmo, por estar no limiar entre esses dois mundos, esta intervenção cirúrgica é cercada de mitos, e permanece avessa às evidências científicas a pelo menos 3 décadas. É o procedimento mais emblemático da luta das mulheres pela autonomia corporal. Sua execução, entretanto, resiste às evidência porque simboliza a supremacia da tecnologia – representada pelo bisturi – sobre a natureza implicada no nascimento fisiológico. Episiotomia é a grande cirurgia ritualística e mutilatória da Medicina ocidental.

A derrocada da episiotomia e da posição de litotomia (a posição mais usada para parir, deitada de costas na mesa obstétrica) ocorrerá ao mesmo tempo de uma mudança paradigmática profunda, com o retorno das parteiras ao centro da atenção ao parto e com a máxima valorização da fisiologia do parto sobre as intervenções, que ocorrerão apenas em situações limite, e não como o padrão do cuidado.

Veja mais sobre este tema aqui

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Circuncisão

Um tema que sempre me atropela quando venho visitar a Matriz (gringolândia) é a luta de muitos ativistas – “red stained men” é um deles – contra a circuncisão. Aqui este é um tema atual e que suscita muitos debates acirrados. Entretanto, nunca ouvi nenhuma menção dessa questão no Brasil, pois que ela é restrita e exclusiva dos grupos religiosos, em especial os judeus. O contrário acontece por aqui no centro do Império: quase todos os meninos passam por esse ritual que em muito se assemelha às episiotomias, em especial porque são feitas sem o devido consentimento e sobre as zonas erógenas.

Vendidos como “procedimentos médicos” seguros e higiênicos (no caso da circuncisão) e necessários para proteger o bebê (no caso das episiotomias) suas vantagens nunca foram comprovadas pelas evidências científicas. Inobstante a ausência de benefícios, estas cirurgias se disseminaram no imaginário americano por cumprirem os três princípios fundamentais que compõem um ritual: repetitivos, padronizados e (acima de tudo) simbólicos. Junto com a tonsilectomia (a tradicional retirada de amígdalas na adolescência, que era comum até bem pouco tempo) estas cirurgias podem ser entendidas como “cirurgias ritualísticas e mutilatórias” da medicina ocidental – como contraponto à clitoridectomia, usada no Oriente. Violentas, traumáticas, injustificáveis e medievais, não passam de fósseis culturais que sobreviveram à razão e à ciência. Todavia, exatamente por serem ritualísticas e refratárias à razão, sua erradicação é tão difícil.

Entretanto, há ainda um outro detalhe que me chama a atenção. Boa parte dos ativistas contra esta mutilação sexual masculina é composta de…. mulheres. Sim, elas mesmas.São em especial mães que se debruçaram sobre o assunto, perceberam os traumas e dramas envolvidos, conheceram casos dramáticos e resolveram combater uma prática que, além de nunca ter se comprovado benéfica, expropria há séculos os meninos de sua plena capacidade de prazer sexual.

Apesar da suposta usurpação de um “lugar de fala”, de ser uma sensação erótica por elas desconhecida, de advogar em nome do outro gênero e de falar sobre o que ocorre na intimidade do corpo dos homens, estas mulheres se sentem no direito de combater uma prática obsoleta e arcaica apenas porque acreditam que o mal que é feito aos homens afeta não apenas a eles, mas a toda a coletividade humana – inclusive as mulheres que eles um dia vão amar. Sim, a luta delas é plena de valor porque se fundamenta na legítima proteção daqueles homens a quem tanto amam.

Quando os homens – existem muitos hoje em dia – se dedicarem ao parto e nascimento na defesa dos direitos de mães e bebês seria bom que este princípio também fosse amplamente respeitado. Defender as mulheres – seus direitos e seu protagonismo no parto – é, em última análise, defender a humanidade inteira. Não esqueça que, mesmo que você não tenha parido, certamente nasceu do corpo de uma mulher. O parto, inexoravelmente, afeta a todos nós…

ENGLISH VERSION

Male mutilation and birth

One issue that always strikes me when I come to visit the United States is the fight of many activists – “Bloodstained Men &Their Friends” is one of them – against circumcision. Here in USA, this is a current topic and it raises many heated debates. However, I have never heard any mention of this debate in Brazil, since it is restricted and exclusive to religious groups, especially the Jews. The opposite happens here in the center of the Empire: almost all boys go through this male ritual that very much resembles the episiotomies, especially because they are done without the proper consent and in the erogenous zones

Sold by the medical establishment as safe and hygienic “medical procedures” (in the case of circumcision) and necessary to protect babies and perineum (in the case of episiotomies) their advantages have never been proven by scientific evidence. In spite of the lack of benefits, these surgeries have spread in the American imaginary by fulfilling the three basic principles that make up a ritual: repetitive, standardized and (above all) symbolic. Along with the tonsillectomy (the traditional withdrawal of tonsils in adolescence, which was common until very recently) these surgeries can be understood as “ritualistic and mutilating surgeries” of Western medicine as a counterpoint to clitoridectomy, used in the East. Violent, traumatic, unjustifiable, and medieval, they are no more than cultural fossils that have survived reason and science. However, precisely because they are ritualistic and refractory to reason, their eradication is so difficult.

However, yet another detail strikes me. A good part of the activists against this male sexual mutilation is composed of …. women. Yes, mothers, girlfriends, spouses and grandmothers. These are especially women who have studied the subject, perceived the traumas and dramas involved, experienced dramatic cases and decided to combat a practice that, in addition to never being beneficial, expropriated for centuries the children of their full capacity of sexual pleasure.

In spite of the supposed usurpation of a “place of speech”, being an erotic sensation unknown to them, advocating on behalf of the other gender and of talking about what occurs in the intimacy of the men´s bodies, these women feel the right to fight an obsolete and archaic practice. The reason for that relies on their belief that the evil done to men affects not only them, but the whole human collective – including the women they will love someday. Yes, their struggle is full of value because it is based on the legitimate protection of those men whom they love so much.

When men – believe me, there are many nowadays – dedicate themselves to childbirth in defense of the rights of mothers and babies, it would be good if this principle was also widely respected. Defending women – their rights and their role in childbirth – is ultimately to defend the whole humanity. Do not forget that even if you did not give birth, you were certainly born from a woman’s body.

Childbirth, inexorably, affects all of us.

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