Fui punido pelo Facebook por mostrar uma foto de Spencer Tunick, um artista que faz grandes montagens com gente nua. Um puritanismo tosco do Facebook para castigar alguém por mostrar corpos em profusão de carnes e curvas.
Isso me fez pensar nos paradoxos do pudor. Penso na naturalidade dos biquínis na praia e o furor que causariam no centro da cidade ou num restaurante. Penso nas mamas que são decentes mesmo quando 99% estão à mostra. Também lembro de pessoas nuas com corpos pintados com peças de roupas – teoricamente vestidas.
Penso ainda no despudor dos meus netos que aos poucos vai desaparecendo pelo surgimento insidioso de algo se vai lhes acompanhar por toda a vida: a vergonha.
Temos vergonha de nossos corpos, talvez porque o que escondemos pode revelar quem verdadeiramente somos. Nosso medo é que vejam a real matéria que nos constitui.
Sempre tive inveja dos despudorados. Não dos exibicionistas; desses sempre guardei uma certa distância, tanto os marombados de camiseta apertadinha quanto das mulheres voluptuosas de pernas e decotes à mostra. Mas, ao mesmo tempo que admiro o pudor e a reserva eu invejo as pessoas que não carregam nenhuma vergonha de seus corpos e o enxergam com respeito e reverência. Tipo… gente que é gordinha, magricela, baixinha ou barrigudinha mas não se incomoda com isso e também não tem vergonha de falar do seu corpo e das coisas dele.
A história mais curiosa sobre isso ocorreu comigo ainda na residência médica. Estava de plantão na emergência quando observei ao longe no corredor do hospital uma moça alta, esguia, bonita e de passos largos caminhando em minha direção. Vestia um longo vestido colorido e uma blusa solta de tecido transparente. No peito vários colares se enroscavam, reluzentes e coloridos.
Naquela época se chamavam “ripongas”. Aproximou-se de mim e abriu um sorriso.
– Ric, estava à sua procura. Sou eu, Délia, sua paciente do ambulatório. Disseram que estava na emergência e vim aqui falar com você.
Estacionei no meio do corredor e reconheci de imediato minha paciente. Uma moça “nova era”, pós-hippie, bonita, cabelos soltos, sem pinturas, de olhar intenso e sorriso cativante.
– Claro Délia. Em que posso lhe ajudar?
Ela passou a explicar que apesar dos anticoncepcionais continuava sangrando todos os dias, em quantidades variáveis.
Imediatamente pensei se tratar de “spot”, um efeito secundário dos anticoncepcionais à base de progestágenos que atrofiavam excessivamente a parte interna do útero. Algo comum e de fácil resolução.
Cometi, então meu grave erro. Perguntei à minha paciente:
– Mas qual o volume desse sangramento? Muito pouco ou parecido com uma menstruação normal?
Ela me olhou com seus olhos verdes e grandes por breves instantes. Depois, em silêncio e sem titubear, sem qualquer sinal de pudor ou desconforto, colocou a mão por baixo da saia de cigana e puxou o absorvente. No meio do corredor do hospital.
Fiquei paralisado e tudo que pude fazer foi olhar ao redor para ver se havia testemunhas. Por sorte o corredor de acesso à emergência estava vazio àquela hora. Colocou o “modess” próximo do meu rosto e com o polegar apontou a pequena mancha vermelha ao centro.
– Sempre fica assim. Todos os dias.
Disse isso com a mais absoluta e sincera naturalidade, como se estivesse mostrando um ferimento na ponta do dedo. Depois de mostrar por vários ângulos e falar da cor e do cheiro curvou novamente seu corpo e, levantando a saia rodada, recolocou o absorvente em seu devido lugar. Por fim, perguntou o que eu achava. Ainda atônito, respondi:
– É isso mesmo, disse eu. Trata-se de um sangramento comum. Passe em alguns minutos no ambulatório que lhe faço uma receita.
Ela me abraçou efusivamente dizendo “até lá” e me deixou plantado no meio do corredor sem saber para onde ir.
Até hoje lembro da cena com um sorriso. Penso que talvez aquela bela moça tenha mantido a inocência que perdemos ao longo da vida e que nos espanta quando com ela nos defrontamos. Talvez a vida devesse mesmo ser um pouco mais simples e natural.
“Nós faziamos isolamento quando tudo aqui ainda era mato. A gente já não se via muito antes de virar modinha. A gente já detestava aglomeração antes de ser crime. Nós éramos pioneiros, não aberrações. Viemos para vocês irem se acostumando. Respeitem”.
Lembrei da história de dois garotos de 5 e 6 anos que abrem uma gaveta na casa do avô e descobrem uma folha de “papel carbono”.
– Pra que serve isso vovô? perguntam.
Sem dizer nada o avô corta uma folha branca ao meio e coloca o papel carbono entre as duas partes. Com uma caneta desenha um rosto na folha de cima. Olha para os netos e diz:
– Estão preparados para ver um milagre?
Os dois arregalam os olhos e balançam a cabeça afirmativamente. O avô levanta lentamente a primeira folha junto com o papel carbono e mostra a imagem exata do seu desenho na folha de baixo.
Segundo a concepção de vários escritores e pensadores da atualidade, a ciência contemporânea ocupa o espaço deixado vago pelas religiões no imaginário social, oferecendo as mesmas promessas de redenção e elevação que historicamente foram sustentadas pelas organizações religiosas. No ocidente, imagens de progresso permeiam a mídia relacionadas à tecnologia aplicada à saúde, criando uma atmosfera de ufanismo em relação ao combate às doenças e muitas vezes abafando o necessário senso crítico. Estimula-se uma ideia de transcendência e salvação, uma trilha de bem-aventurança pelo caminho da sofisticação tecnológica, que enfim vai nos redimir das limitações humanas. O progresso, entretanto, pode ser enganoso. Muitos chamam esta vinculação mítica com o progresso tecnológico simplesmente como “modernidade”, apesar de que talvez seja mais bem interpretado como escatologia.
Na teologia cristã a escatologia é aquilo no que depositamos esperança, o que preenche o futuro, os objetivos da história sendo materializados no Reino dos Céus ou na vida eterna (Janice Raymond). Em função desta visão mitológica relacionada ao uso da tecnologia, no caso especial da assistência ao parto, as discrepâncias entre a prática médica obstétrica cotidiana e as recomendações baseadas nas evidências são chamativas e desconcertantes. O debate relativo ao uso apropriado da ferramenta tecnológica para o parto não vem de longa data, sendo recentes as primeiras tentativas de estabelecer um consenso. Hoje em dia, em função dos custos crescentes na atenção à saúde, e a ideia de que este modelo tecnocrático é uma “bolha” prestes a explodir, é clara a necessidade de que se construa um espaço de diálogo entre as evidências científicas e a ação médica cotidiana.
Ao observar a inexistência de embasamento em inúmeras práticas rotineiras durante a gestação e o parto, a Organização Mundial da Saúde (OMS) criou, no ano de 1979, o Grupo Europeu de Estudos Perinatais (European Perinatal Study Group), convidando múltiplos atores sociais para um debate sobre as práticas relacionadas ao parto e nascimento. Dentre os representantes encontrávamos obstetras, neonatologistas, parteiras, enfermeiras, epidemiologistas perinatais, administradores da saúde, economistas, psicólogos, sociólogos e usuários. A ideia central destes encontros, financiados e promovidos pela OMS, não era como lidar com gestações de alto risco, mas, pelo contrário, seus objetivos precípuos eram como trabalhar com a vasta maioria de mulheres saudáveis que se encontravam diante dos desafios de uma gravidez normal.
No início das discussões, nos primórdios da década de 80, o termo “medicina baseada em evidências”, ainda era pouco utilizado, e não tinha a importância que tem nos dias de hoje como a principal ferramenta clínica para a prática médica (vide módulo IV – Obstetrícia e Medicina Baseada em Evidências – deste mesmo curso). Assim, o Grupo Europeu de Estudos Perinatais questionou as práticas vigentes em inúmeros serviços de atenção ao parto, utilizando as evidências científicas como critério para determinar quais as que deveriam fazer parte da prática rotineira e quais as que deveriam ser abandonadas por uma falta de consistência científica.
Este grupo pioneiro realizou um estudo da literatura mundial sobre práticas obstétricas e perinatais que demonstrou que apenas 10% das intervenções médicas tinham uma base satisfatória em evidências (Fraser, 1983).
Tal grupo conduziu pesquisas demonstrando grandes variações nas práticas obstétricas, com pequena ou nenhuma diferença nos resultados perinatais (Bergsjo et al, 1983). Estas variações ocorriam entre países, dentro dos países, entre distritos e mesmo entre hospitais, comprovando que muito da prática obstétrica e perinatal não é necessariamente baseada nas melhores evidências científicas, mas nas opiniões e crenças dos médicos locais, especialmente na figura do “chefe de serviço”.
A realização das práticas obstétricas passa por uma construção essencialmente mitológica e totêmica. Aqueles em posição de autoridade possuem o poder de estabelecer rotinas e protocolos, sem a necessidade de que suas condutas recebam um tratamento científico e apurado; as “eminências” se tornam mais importantes do que as “evidências”. Apesar da aparência científica e racional, nossa organização médica obedece aos mesmos modelos de autoridade das sociedades simples e primitivas de milhares de anos passados.
As questões que surgem desta situação, que é comum em todo o mundo ocidental, são variadas e complexas. Se não são as evidências científicas as principais norteadoras das condutas dos profissionais que assistem aos nascimentos no ocidente, quais são as suas reais motivações? Porque um evento essencialmente feminino como o parto é conduzido por pressupostos filosóficos tão marcadamente masculinos? Porque a distância entre as recomendações da OMS, Ministério da Saúde, OPAS, Biblioteca Cochrane e outras instituições renomadas e a prática diária nas maternidades do ocidente? Porque a ponte entre ciência e assistência está quebrada?
Os profissionais que assistem ao nascimento humano são normalmente guiados por “padrões de assistência”, ou protocolos. A origem destes protocolos é multifatorial. Alguns deles são verdadeiramente baseados em evidências científicas, mas isso está longe, como veremos, de ser uma regra. Se as evidências revelam que uma prática em particular é extremamente arriscada (como Talidomida, Dietilestilbestrol, Raios X, etc…) é provável que esta conduta seja descartada dos protocolos. Se as evidências oferecem suporte para uma prática que favorece os médicos (monitorização fetal deve ser usada quando existe indução hormonal e bloqueio peridural) era será padronizada. Se uma prática é incontroversa e benéfica, mas não é favorável ao médico (postura verticalizada para o parto) a probabilidade de ela ser padronizada em um serviço é muito pequena, e é por esta razão que temos uma distância muito grande entre as evidências científicas e as práticas cotidianas nos centros obstétricos. Os critérios, no modelo contemporâneo de assistência, não são centrados na paciente; deslocaram-se para a figura do médico, atual detentor do conhecimento autoritativo relacionado ao evento. Assim percebemos que movimentos como a Humanização do Nascimento se baseiam na reversão de um padrão médico que deslocou mães e bebês do centro da atenção para colocar neste lugar as necessidades de médicos, instituições e os lucros do mercado da saúde.
Dentre as razões para a assimetria observada entre as evidências científicas e o que realmente observamos nos centros obstétricos, podemos enumerar as que se seguem:
a) Hábito – Os protocolos de assistência são questões importantes porque na sua elaboração concorrem vários fatores não médicos. Mesmo quando os clínicos oferecem a “experiência pessoal” como justificativa para a adoção de uma determinada prática a razão mais provável deve ser o “hábito” – a maneira como sempre foi feito. Por outro lado, é interessante notar, como nos ensinou Robbie Davis-Floyd, que o hábito não ocorre aleatoriamente nas sociedades, desde as primitivas às mais complexas. Em verdade, seria mais adequado chamar este fenômeno de “ritualística”. Mas porque deveríamos acreditar que os protocolos ou rotinas hospitalares são na verdade “rituais”, controlados por forças não racionais (ou pré racionais) poderosas e ligadas aos valores profundos de nossa cultura? Para entender melhor essa proposta faz-se necessário entender o conceito de ritual que Robbie Davis-Floyd utiliza:
“Um ritual pode ser definido como um ato repetitivo, padronizado e simbólico, de uma crença cultural ou um valor. Estas atitudes podem ser simultaneamente ritualísticas ou técnico racionais”.
Desta forma, a repetição padronizada de condutas dentro do centro obstétrico poderia caber perfeitamente no conceito de ritual, desde que essas mesmas condutas sejam representantes simbólicas de crenças e valores culturais. Ainda como nos diz Robbie,
“O Sistema de Crenças de uma cultura é encenado através de rituais, e uma análise destes rituais pode mesmo nos levar diretamente à compreensão deste sistema de crenças”.
Os enemas (lavagens), as roupas brancas e indiscretas, a separação da família, a tricotomia (corte dos pelos), o soro endovenoso, a episiotomia (corte vaginal para a saída do bebê) são rituais modernos que podem nos levar à compreensão de valores culturais profundos, principalmente no que diz respeito, ao feminino, à mulher e à própria posição que esta ocupa na cultura. O momento do nascimento é de profunda abertura sensorial, e o melhor período para que se determine o específico lugar que a mulher deve ocupar na sociedade. Com o surgimento do patriarcado, há dez mil anos, o evento da gravidez e do parto tornou-se um momento propício para um reforço da submissão feminina à nova ordem social. Muitos rituais encenados durante o nascimento são carregados desta simbologia. As limpezas, os cortes, as ligações com a instituição (soro), e a separação do recém-nascido cumprem essa função subliminar, e por esta razão são tão uniformemente distribuídas entre as culturas.
“Às vezes, as crenças e valores existentes são explicitados enquanto são representados, mas muitas vezes os valores profundos que um ritual expressa são da ordem do inconsciente, ao invés de conscientemente determinados”.(Robbie Davis-Floyd, 1992).
Os “hábitos médicos”, como vimos, são muitas vezes rituais que o sistema tecnocrático de assistência utiliza para ressaltar os valores dos quais os médicos são reprodutores e guardiões. Evidentemente que, em sua imensa maioria, estas atitudes são inconscientes. Entretanto, daí é que vem toda a força dos rituais obstétricos, pois a racionalidade não atinge as origens primitivas destes comportamentos, que se escondem no mundo obscuro dos desejos e motivações irracionais. Mesmo que existam explicações (e não justificativas) para a utilização de um grande número de rotinas hospitalares, a simples discussão racional de sua conveniência ou risco se mostra incapaz, em curto prazo, de desfazer a sua utilização em larga escala. Mostrar racionalmente a inadequação, por exemplo, da posição de litotomia, enemas, tricotomias ou da utilização irrestrita de episiotomias não se mostrou eficaz para erradicar rotinas evidentemente inadequadas e arriscadas para as mulheres e seus bebês, e as razões para essas discrepâncias estão nas raízes inconscientes para a sua utilização.
b) Conveniência – É evidente que em um mundo controlado pelo tempo o parto desempenha um desafio ao modelo contemporâneo de praticidade. Um nascimento pode ocorrer em 10, 12, 24 ou mais horas, requisitando a presença de um profissional que ofereça suporte, segurança e apoio para a paciente em trabalho de parto durante todo este tempo. Nos moldes atuais um obstetra (principal responsável pela assistência ao parto nas culturas das Américas) tem dificuldade em conciliar suas tarefas, empregos, férias, lazer e consultório privado com a eventualidade de um nascimento. A tentativa de controlar o início de um parto pode ser vista na incidência alarmante de induções de parto (uso de hormônios para o estímulo das contrações) ou mesmo nas cesarianas com hora marcada. Como um exemplo deste condicionante como modificador dos resultados, podemos ver no gráfico abaixo, a incidência de cesarianas na cidade de Porto Alegre e a sua frequência diminuída em sábados e domingos, indicando uma clara relação com o conforto dos profissionais que controlam sua execução.
Não se trata de culpabilizar categorias ou corporações, mas de entender que as motivações não relacionadas diretamente com o bem-estar materno e fetal são realidades inquestionáveis e que produzem efeito. Estes efeitos podem ser claramente mensuráveis, e são responsáveis por inúmeros problemas na atenção às grávidas. Alguns destes resultados podem ser constatados pela incidência de 55.6% de cesarianas no Brasil, e mais de 30% nos Estados Unidos. A OMS determina, através dos consensos de assistência adequada ao nascimento, que “não existe justificativa para uma incidência de cesarianas acima de 15%, em qualquer lugar do mundo”. Assim sendo, os índices exagerados de intervenção, por si só, são indicadores muito claros de que algum conflito de interesses existe, forte o suficiente para modificar as condutas e procedimentos médicos.
Além disso, podemos contabilizar as dificuldades de pagamento para os profissionais que prestam assistência ao parto através de convênios de saúde. Em muitas grandes cidades do Brasil esses valores mal ultrapassam U$ 200.00, e é exatamente nas mulheres da classe média que as operações cesarianas são mais utilizadas. Como diz Marsden Wagner, “a camada social que menos necessita desta cirurgia é a que mais faz uso dela”. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) afirma que 88% das pacientes da classe média tem seus filhos através de cesarianas, o que significa que quase nove de cada dez mulheres deste segmento social realizam uma grande cirurgia para o nascimento de seus filhos, arcando com todos os riscos associados a ela.
Outro fato relacionado à conveniência é o treinamento deficiente dos profissionais médicos, tanto na escola médica quanto nas residências médicas. Com uma formação cada vez mais centrada na patologia e na resolução de problemas e doenças, o obstetra acaba devotando pouca atenção ao aprendizado complexo da assistência ao parto normal. Quanto mais se (ultra) especializa, mais perde o contato com a fisiologia do nascimento, e mais vai se afastando das habilidades múltiplas necessárias para a prática obstétrica fisiológica. O atendimento ao parto é uma capacidade desenvolvida através de milênios de adaptações, e tem sua sabedoria própria. A “redução” do nascimento a uma série previsível de eventos mecânicos retirou dos profissionais que o atendem as capacidades de entendimento psicológico, afetivo, emocional e espiritual, fundamentais para uma compreensão ampla do processo.
Cada vez mais os obstetras sabem menos como lidar com as demandas emocionais dos partos e, de forma inconsciente, direcionam suas pacientes para que sejam tratadas da forma para a qual foram treinados. As cesarianas, por diminuírem o tempo destinado ao cuidado, não atrapalharem o descanso do profissional, não colidirem com horas de consultório e emprego, não produzirem angústia diante do inesperado e por representarem o procedimento para o qual médico é mais treinado, representam uma solução mágica para os dilemas do parto. Infelizmente, mães e bebês é que continuam a pagar esta conta.
c) Medo dos Processos – Na Inglaterra, já nos anos 90 do século passado, 85% dos médicos eram processados uma vez, e 65% duas vezes (Capstick & Edwards, 1990; Lancet Editorial, 1991; British Medical Journal Editorial, 1991). Nada nos faz acreditar que esta tendência tenha diminuído nos últimos 30 anos. No Brasil a cultura de processos contra médicos não chegou ainda a este ponto, mas o medo dos tribunais já faz com que os médicos daqui comecem a utilizar a “medicina defensiva” como postura padrão no atendimento aos pacientes. Como um exemplo deste clima de medo, a própria ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology) apresentou ainda em 1995 um pronunciamento que critica a monitorização fetal contínua (ACOG, 1995), mas isso não foi suficiente para diminuir o uso alastrado de monitorizações fetais em trabalhos de parto normais. Essa conduta, baseada na insegurança e no medo do sistema jurídico, acaba obrigando o médico a uma reação protetiva, mas acarreta interpretações equivocadas de estresse fetal que, por sua vez, levam a intervenções e cesarianas em profusão. Muitas vezes esta conduta é a ação deflagradora da “cascata de intervenções” do cuidado com o parto. Tal atitude é provocada pelo pânico que os médicos apresentam de que a ausência de uma documentação clara do bem-estar fetal possa ser usada contra si mesmos em juízo.
Os obstetras no Brasil são a especialidade mais processada, e quase todos os processos estão relacionados com a assistência ao parto normal. Quase nunca encontramos acusações contra médicos que abusam de cesarianas, mesmo que os resultados sejam funestos e desastrosos. Profissionais que usam a tecnologia, mesmo que de forma inadequada e perigosa, estão protegidos por um manto de proteção, através do “imperativo tecnocrático”, que diz que “se houver tecnologia ela deve ser usada”. Esses comportamentos se baseiam no “mito da transcendência tecnológica”, que é um dos mitos mais poderosos da cultura ocidental contemporânea.
Acreditamos, enquanto sociedade tecnológica individualista, na capacidade transformadora e redentora da tecnologia, e essa crença – de caráter pré racional – é a principal condutora de nosso comportamento. Enquanto os médicos que utilizam a medicina baseada em evidências não forem protegidos, através de uma discussão global de políticas de saúde que inclua o judiciário e o Ministério Público, o medo dos processos e dos julgamentos baseados em modelos de práticas locais continuará a manter nos médicos uma atitude amedrontada e defensiva, acarretando um crescimento de intervenções e da consequente morbidade relacionada ao parto.
d) Interesses Comerciais – O poder dos interesses econômicos no parto é sutil, mas muito difundido. Universidades, hospitais e médicos cooperam de maneira íntima com a indústria. Esta tem acesso aos pacientes e a pesquisadores médicos altamente capacitados. A indústria também ganha na publicação paga de pesquisas – relacionadas ao uso de tecnologia – em jornais médicos e congressos. Médicos e outros profissionais podem promover suas carreiras através de pesquisas financiadas pela indústria de medicamentos e equipamentos, o que é uma forma de conseguir status e reconhecimento.
Inegavelmente, desde a transformação da medicina em um “negocio bilionário”, as pressões das grandes corporações de medicamentos são cada vez mais fortes. Hospitais faturam mais com as cirurgias internações, produzindo uma necessidade de manter a lotação dos hospitais sempre acima de um nível crítico, usando a mesma lógica da hotelaria comum. Os custos hospitalares são altíssimos em função dos profissionais qualificados que são chamados a trabalhar lá, além da manutenção dos equipamentos de alta tecnologia e de última geração. Diante dessa contingência, hospitais são vistos como empreendimentos caros e gerenciados com a mesma lógica capitalista de lucro, segurança de investimento e risco. Por outro lado, a “matéria prima” dos hospitais é o doente, que se torna moeda corrente e objeto de manipulação. Com todas estas pressões é natural que existam interferências de caráter econômico e financeiro nas decisões dos profissionais concernentes às condutas clínicas e, em última análise, sobre a saúde e o bem-estar dos pacientes.
O princípio básico fundador da atividade médica é de que, qualquer que seja a conduta, ela deve ser primariamente em benefício do paciente, e não dos profissionais ou do sistema. Desta maneira, os fatores não médicos de hábito, conveniência, medo de processos e interesses comerciais – que são claramente relacionados com os interesses dos profissionais – jamais deveriam influenciar os protocolos e rotinas de atenção ao parto. Infelizmente a realidade nos mostra que tais protocolos e rotinas obstétricas, em todos locais avaliados, refletem uma compilação e uma legitimação das opiniões e experiências de médicos influentes, baseados simplesmente no que estes realizam em suas práticas. Infelizmente, as práticas assim determinadas não são normalmente baseadas em evidências, e refletem fortemente a pressão de fatores alheios ao cuidado nestas condutas e rotinas.
Ao lado disso, o poder do conhecimento usado por profissionais que possuem autoridade não se expressa no sentido da adequação destas condutas, mas porque “é assim que funciona” (Jordan, 1993). A antropóloga alemã Brigitte Jordan, descreve que:
“Para legitimar uma forma de conhecimento como sendo autoritativa é necessário desvalorizar ou diminuir todas as outras formas de conhecimento” (Jordan, 1993).
Assim, os profissionais da área da saúde que resolvem trabalhar com um modelo humanístico, centrado na pessoa e mesmo com condutas baseadas em evidências, são frequentemente tratados como “hereges” ou ameaçantes ao sistema (“Global Witch Hunt”, Marsden Wagner). Segundo, ainda, as palavras de Brigitte Jordan,
“Aqueles que se ligam a sistemas alternativos de conhecimento tendem a ser considerados como atrasados, ignorantes, ingênuos ou ‘criadores de caso’. O que quer que digam a respeito da negociação sobre práticas obstétricas de rotina, por exemplo, é considerado irrelevante, sem fundamento ou sem relação com o assunto”. (Jordan, 1993)
A lista de intervenções contemporâneas com discrepâncias entre as práticas e as evidências científicas é longa, e inclui: ultrassonografias de rotina durante a gravidez, uso rotineiro de monitorização fetal, indução com ocitocina ou misoprostol, posição de litotomia durante o período expulsivo, cesarianas e episiotomias (veja mais sobre esses procedimentos no módulo IV “Obstetrícia e Medicina Baseada em Evidências”). Além disso, alguns modismos obstétricos aparecem de tempos em tempos. “Cada dogma tem sua chance de aparecer”, como já nos alertava Marsden Wagner, em “Bad Habits”. Há algumas décadas o manejo ativo do trabalho de parto (Active Management) era um destes dogmas, apesar de nunca ter apresentado uma base científica consistente (Thornton & Litford, 1994). Outro modismo é a epidemia de bloqueios peridurais no combate à dor no parto, com igual falta de suporte em evidências (Howell, Chalmers, 1992; Chalmers, 1992). Além disso, os riscos para mães e bebês raramente são incluídos nos consentimentos informados a respeitos dos bloqueios anestésicos (Thorp et al, 1993; ACOG, 1995).
Muitas outras condutas atuais representam esta tendência de aplicar às rotinas condutas influenciadas por fatores não médicos, mas que de alguma forma beneficiam os profissionais e suas corporações, o modelo econômico e as instituições. Qualquer incorporação de tecnologia é recebida quase sem restrições e, mesmo que os resultados sejam comprovadamente negativos (episiotomias de rotina, monitorização eletrônica, parto em decúbito dorsal, ultrassonografias de rotina, etc.), sua retirada é extremamente lenta. Como um exemplo muito claro dessa tendência, os trabalhos definitivos contrários às episiotomias de rotina datam de 1987, há mais de 3 décadas. Entretanto, ela ainda é realizada na imensa maioria dos partos normais do Brasil. A razão para isso é que sua introdução sintonizava fortemente com uma crença social inconsciente de “transcendência tecnológica” além de apoiar e sustentar a compreensão cultural da “defectividade feminina essencial”. Somente o entendimento destas forças incorpóreas e poderosas será capaz de fazer com que sobrepujemos estas crenças despregadas da realidade científica e possamos oferecer o melhor para as mulheres que passam pelo mais incrível e transformador “ritual de passagem”: o nascimento de seus filhos.
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Estude cuidadosamente o texto “Obstetrícia e Ciência” e responda as questões que seguem de modo objetivo e procurando dar exemplos práticos sobre os assuntos a que elas se referem. Preferencialmente, não utilize mais do que duas páginas para todas as respostas solicitadas neste exercício.
Porque os protocolos obstétricos podem ser considerados como rituais? Explique.
Qual a origem das discrepâncias entre as práticas obstétricas correntes e a medicina baseada em evidências?
Porque a utilização de condutas baseadas em evidências científicas esbarra na postura de profissionais em posição de autoridade?
Como as questões econômicas influenciam as práticas rotineiras em centros obstétricos? Que alternativas podemos oferecer para este tipo de interferência?
Acho que só eu olho para essas peças alienígenas com profundo horror. Sei que as pessoas vão dizer que isso é para o prazer, que a masturbação é um ato puro, que não há pecado em gozar etc. Não há como questionar isso. Vão também elogiar tais substitutos protéticos para o gozo a dois, dizendo que isso oferece uma sensação de pura liberdade.
Para mim não passam de modelos monstruosos, objetos que simbolizam o horror individualista neoliberal. São sintomas de uma era em que o encontro a dois é considerado um risco, não apenas físico, mas emocional. Amar alguém é um contrato de dor, acima de qualquer coisa. “Amar é sofrer”. Por esta razão, criamos uma humanidade cujo valor ético mais profundo passa a ser o “cada um por si”, e criamos substitutos cibernéticos do outro, robôs, imagens virtuais e pornografia para mitigar a solidão.
Os novos produtos femininos em nada diferem das bonecas infláveis, “mulheres” objetualizadas (literalmente) pelas quais incels chegam a se apaixonar – e até casar. Próteses de variados tamanhos para oferecer o prazer que o outro sonega. Um objeto de desejo pelo qual não há o sofrimento por um provável abandono. No máximo lamentamos a espera da entrega pela FedEx.
Não vejo nada de errado em vender esses produtos. Afinal, há mercado para eles – em especial na pandemia. Mais ainda, não se trata de criticar as pessoas que usam esses aparelhos, mas analisar tais práticas, pois elas possuem significados importantes e profundos na cultura. Entretanto, confesso que fico muito triste ao ver alguém os comprando. Mais do que um sucesso de mercado, são sintomas de uma degenerescência da humanidade, um passo adiante para o seu extermínio.
Escrevi um outro texto sobre o tema, que pode ser lido aqui.
PS: O texto não é uma crítica a quem usa estes “brinquedos”, mas uma pergunta à sociedade: o que estamos querendo dizer quando achamos natural que próteses substituam pessoas para atingir o prazer? Fico imaginando a gente mostrar para uma mulher indígena e explicar a ela o funcionamento. Talvez ela sinta o mesmo horror que eu sinto…
Nos tempos ancestrais era corriqueira a cena de uma futura mãe sendo assistida durante o trabalho de parto por outras mulheres da comunidade. Estas eram mulheres mais experientes, vizinhas, parentes, em especial aquelas que já haviam passado pelo mesmo especial momento. O suporte feminino oferecido pelas outras mulheres foi um padrão social, repetido indefinidamente através dos séculos. A socialização do parto foi impulsionada pelas próprias características mais complexas do nascimento humano, determinando como fator evolucionário a presença de outras mulheres no auxílio daquela que estava parindo. Este fator agregador provavelmente está nas origens do sucesso de nossa espécie, por fortalecer os laços sociais entre seus componentes.
O termo “doula” vem do grego, e significa “serva de mulher”, indicando aquela função social de quem oferece suporte físico e emocional à parturiente. A partir dos trabalhos iniciais de Klauss & Kennell a denominação tornou-se popular, sendo usada no mundo inteiro para descrever a atuação de mulheres que oferecem este tipo de atenção às grávidas, durante e após o trabalho de parto.
Conforme o parto foi se tornando uma questão essencialmente médica, ocorrendo em hospitais e maternidades, tornou-se uma atividade multidisciplinar. No mundo ocidental, as equipes de atenção ao parto são formadas pelo médico obstetra, a enfermeira, as auxiliares de enfermagem e o pediatra. Cada um com sua função bastante definida.
Entretanto, aparte os cuidados de ordem técnica relacionados com o nascimento, realizados pela equipe multidisciplinar, quem cuida do bem-estar físico e emocional daquela mãe que está dando à luz em um modelo centrado na tecnologia e no controle de equipamentos? Essa lacuna pode ser preenchida pela doula ou acompanhante do parto.
Apesar de ser uma função antiga, é exatamente pelo afastamento de nossas origens que, hoje em dia, uma acompanhante de parto se torna imprescindível. O ambiente mecanizado dos grandes hospitais e a presença de pessoas desconhecidas tende a incrementar o medo, a dor e a ansiedade na hora do parto. Se o parto é também um evento emocional e afetivo, é igualmente de apoio emocional e afetivo que uma mulher tem necessidade neste momento. É nas fissuras do atendimento frio e tecnocrático do modelo médico contemporâneo que brota a necessidade de uma mulher que ofereça suporte e atenção à gestante. Essa mulher é a doula..
A redescoberta das doulas se encontra na esteira de modificações culturais que se processam continuamente na história da humanidade. A tarefa de tomar conta das gestantes durante o trabalho de parto sempre foi considerada como uma função das mulheres do grupo. Na Bíblia descrevem-se mulheres tendo seus filhos acompanhadas por parteiras. A civilização hebréia via nelas uma importante função social. Nas sociedades menos complexas de antigamente, os médicos consideravam a atenção ao parto como algo abaixo de sua dignidade e recusavam-se a participar de um nascimento, a não ser em casos excepcionais em que eram chamados para resolver situações extremas.
Durante a idade média o evento da parturição continuaria sendo um assunto restrito ao mundo feminino. O acesso de homens era vedado. Existe até a história apócrifa de um tal Dr. Wertt, de Hamburgo, que em 1522 vestiu-se de mulher para ter acesso a um parto, sendo posteriormente queimado na fogueira da Inquisição por esta atitude. De qualquer maneira, a assistência ao nascimento humano era um assunto de mulheres, e aos homens só restava o medo e o encantamento.
Os homens acabaram adentrando no cenário do nascimento a partir do fim do século XVII, junto com uma série de outros avanços na ciência médica, como a circulação do sangue, as novas abordagens da anatomia, etc. A obstetrícia passaria a ser também foco de atenção dos médicos, e os especialistas em partos e doenças de mulheres começaram a surgir. Os instrumentos para o auxílio no parto também apareceram, sendo o fórceps dos irmãos Chamberlen o instrumento “inaugurador” de um novo modelo de assistência, que paulatinamente se afastava da natureza e procurava as luzes da razão científica. Estava se iniciando o reinado da “Obstetrícia Masculina”, onde os pressupostos filosóficos de abordagem do nascimento eram regulados pela objetividade e racionalidade dos homens.
Já no século XX, por volta dos anos 40, os progressos na quimioterapia nos trouxeram o “Twighlight Sleep”, uma combinação medicamentosa de escopolamina com outras drogas, que colocavam a mulher em um estado alterado de consciência e com comportamento muitas vezes animalesco e bizarro. As parturientes perdiam o controle sobre si mesmas, e não foram poucas as que tiveram de ser amarradas ao leito para evitar que se machucassem. Os companheiros eram inúteis neste tipo de situação, e seu lugar continuava sendo do lado de fora das salas de parto.
Em 1944, Dr. Grantley Dick-Read lançou o livro “Parto sem Medo” (“Childbirth Without Fear”). Nesta publicação ele descreveu pela primeira vez o círculo vicioso de “medo-tensão-dor” como sendo o responsável pela grande maioria dos transtornos disfuncionais do parto. Suas conclusões foram baseadas na observação de parteiras e na atenção oferecida por elas às gestantes, e a consequente diminuição na necessidade de medicamentos para o combate à dor em função das técnicas de relaxamento utilizadas.
No ano de 1953 o obstetra francês Fernand Lamaze publicou seus estudos baseados em partos observados na Rússia. Sua metodologia era totalmente inspirada nos estudos de fisiologistas daquele país, que estudaram o “reflexo condicionado”. O mais importante deles foi Pavlov, de quem Lamaze adaptou as descobertas em animais de laboratório (como o reflexo de salivação dos cães) para o nascimento humano. Lamaze inspirou a “Psicoprofilaxia do Parto”, que foi amplamente aceita por muitos hospitais na medida em que os instrutores “ensinavam” os casais a se acomodarem às práticas hospitalares, ao invés de escutarem suas próprias necessidades e desejos. As pacientes recebiam um “condicionamento” psicológico para moldar em seu neocórtex (sede da racionalidade) a ideia, transmitida pelo seu “instrutor“ (coach) de que o nascimento poderia ocorrer isento de dor. Apesar de ser contestado hoje em dia, seu trabalho serviu de porta de entrada para os cursos de “Educação Perinatal”, e auxiliou na admissão do pai no cenário do nascimento.
Um pouco depois, o médico americano Robert Bradley introduziu no debate da assistência ao nascimento sua filosofia do “marido-instrutor”. Ele encorajava a participação dos companheiros na gravidez, no parto e nos cuidados com o recém-nascido. Foi um batalhador por gravidezes instruídas, naturais e não medicalizadas, além de lutar pelo aleitamento materno e pelos cuidados compartilhados do bebê.
Em 1968 o obstetra francês Frederick Leboyer publica “Nascer Sorrindo” (“Birth Without Violence”), e abre uma nova janela para a humanização do nascimento ao descrever o parto do ponto de vista do bebê, reivindicando para estes uma acolhida suave e não-violenta ao mundo. Suas idéias ganharam grande popularidade, e ainda hoje os partos tratados com mais cuidado e menos estímulos visuais e sonoros são chamados de “PartosLeboyer”, mesmo que a atenção principal do mestre francês não fosse centrada na mulher, e sim nas necessidades do nascituro. Foi um grande marco nos movimentos de humanização por trazer à discussão as necessidades de afeto e suporte dos pequenos através de uma abordagem não agressiva do nascimento.
Nos anos 70 Michel Odent, obstetra francês, iniciou um trabalho numa pequena cidade chamada Pithiviers, nos arredores de Paris. Lá ele introduziu novidades que se mostraram revolucionárias, como o conceito de intimidade na hora do nascimento, os partos aquáticos e a idéia do nascimento humano sendo controlado por uma ancestral “dança hormonal” que se formou a partir dos processos adaptativos produzidos durante milênios. Os hormônios existentes no parto normal foram desenvolvidos pelo processo evolutivo para acomodar as necessidades de afeto e carinho do recém-nascido “altricial” no processo de vinculação (bonding) com sua mãe.
A partir destes achados iniciou o estudo da fisiologia “alargada” do nascimento, desenvolvendo inúmeros estudos sobre a inter-relação entre ocitocina – que chamou de “hormônio do amor” – com a adrenalina e as endorfinas. Através do balanço adequado destes elementos durante um trabalho de parto não-medicalizado e harmonioso estaríamos aptos a ter um ambiente adequado para a recepção de um bebê. Michel Odent escreveu vários livros, desde “Nascimento Renascido”, “Parto e Sexualidade”, “A Cientificação do Amor”, “A parteira e o Camponês” e “A Cesariana”.
Seguindo esse caminho integrativo na abordagem do parto, a da antropóloga Wenda Trevathan expressa seu reconhecimento da importância de utilizar uma mulher experiente para oferecer suporte físico, emocional, psicológico, espiritual e não-médico às parturientes durante seu período transicional – entre a gestação e a maternidade – pois este ato, conjugado com o avanço tecnológico, seria capaz de oferecer uma qualidade até então não encontrada na humanidade:
“Se nós aceitarmos os estudos demonstrando os efeitos positivos de ter alguém presente durante o nascimento para providenciar suporte emocional, parece que poderemos ter o melhor de ambos os mundos: a redução da mortalidade promovida por muitos procedimentos obstétricos modernos, e o aumento de sentimentos positivos acarretados pelas práticas ancestrais de manter um suporte emocional através da presença constante de uma outra mulher”.(Human Birth – An Evolutionary Perspective)
Em 1992 a antropóloga americana Robbie Davis-Floyd escreve um livro (baseado em sua tese de doutorado na Universidade do Texas) logo após sua experiência marcante com a maternidade. O livro chama-se “Birth as na American Rite of Passage”, que logo se tornou um best seller no universo da humanização do nascimento. Nessa publicação ela abordou uma nova e instigante faceta da atenção ao parto. Para ela, as rotinas e protocolos hospitalares na atenção ao parto ocidental são encenações inconscientes de valores culturais profundos e basilares em nossa cultura. Assim, a tricotomia (corte dos pelos pubianos das gestantes), praticada de rotina nos hospitais naquela época, nada mais era do que uma atitude movida por elementos não racionais no sentido de infantilizar a gestante, retirar-lhe a expressão de sua maturidade sexual e uniformizá-la, retirando-lhes a subjetividade.
A intenção destas atitudes era diminuir o poder decisório das mulheres para que fossem mais facilmente controladas pela equipe de atenção. O mesmo tipo de raciocínio pode ser aplicado para qualquer rotina que possa ser entendida como ritual; isto é, que seja um procedimento repetitivo, padronizado e simbólico de um valor cultura, seja ele operacional ou não. Robbie trouxe à tona, com este e outros de seus livros, as características ritualísticas dos procedimentos médicos à luz dos rituais, encenados cotidianamente por milhões de profissionais no mundo inteiro, sem que estes tenham conhecimento das conexões de suas atitudes com as bases estruturais que sustenta a sociedade patriarcal.
Os anos 80 e 90 produziram uma grande proliferação de organizações preocupadas com a intensa, ameaçante e perigosa medicalização do nascimento. Ao lado do crescimento vertiginoso da intervenção médica no parto a sociedade iniciou um lento processo de reação, visando preservar a normalidade do parto. A reivindicação era menos intervenção e mais proximidade, ou como diriam os ativistas americanos, um combate ao “High Tech, Low Touch” da modernidade. Nesse período as sociedades ocidentais viram os índices de cesarianas triplicarem, sem uma concomitante melhoria dos índices de mortalidade materna e perinatal diretamente relacionada com esta intervenção cirúrgica. A partir dessa grave e profunda modificação cultural percebemos o surgimento dos movimentos pela, a partir de então chamada, “Humanização do Nascimento”.
Em 1993 foi criada no Brasil a ReHuNa (Rede pela Humanização do Parto e Nascimento). Na América Latina criou-se a Relacahupan (Rede Latino Americana e do Caribe para a Humanização do Parto e Nascimento). Nos Estados Unidos vimos a proliferação de inúmeras organizações de proteção ao aleitamento materno, ao parto natural, às parteiras tradicionais, aos partos domiciliares e uma confederação de todas estas, o CIMS (Coalition for Improving Maternity Services). Entre as organizações participantes do CIMS estava a DONA (Doulas of North America) núcleo do ativismo das doulas americanas, criado em 1992 por Marshall Klauss, Phillys Klauss, John Kennell, Annie Kennedy e Penny Simkin. No Brasil a ANDO (Associação Nacional de Doulas) foi criada em 2004.
Dana Raphael no livro “Um Presente Delicado” (“A Tender Gift”), descrevia “Doula” como “o título empregado para as pessoas que envolvem, interagem, e auxiliam a mãe em qualquer momento dentro do período perinatal” A partir da publicação deste livro o termo doula foi popularizado para descrever a pessoa que produz este tipo de contato com a mulher durante o trabalho de parto e após o nascimento de bebê.
Hoje em dia é amplamente reconhecido que ter uma mulher oferecendo suporte durante o trabalho de parto para uma parturiente ou um casal pode diminuir a duração do trabalho de parto, diminuir a severidade da dor percebida, a necessidade de anestesia ou analgesia e pode auxiliar na prevenção de cesarianas. Uma boa vivência de nascimento pode melhorar o período de pós-parto por acelerar os processos de recuperação e facilitar a amamentação, assim como assegurar a satisfação do casal com a experiência. Mas estas descobertas tiveram seu marco inicial cientificamente comprovado há relativamente pouco tempo.
Em “Mothering the Mother”, Marshall Klauss, Phyllis Klauss e John Kennell – os médicos que fizeram do termo “vínculo” uma palavra usada por todos os profissionais que trabalham com recém-nascidos – descrevem as evidências cruciais que apoiam o uso das doulas nos atendimentos contemporâneos.
Seis trabalhos randomizados e controlados oferecem o embasamento científico inicial da atuação das doulas. Dois na Guatemala, com o auxílio do professor Sosa; um com 136 mulheres e outro com 465 participantes. Um estudo foi realizado em Houston (Texas), com 416 pacientes e outro em Johannesburgo, África do Sul, com 192 parturientes. O quinto e sexto estudos foram realizados respectivamente em Helsinki (Finlândia) e no Canadá. Todas as participantes do estudo eram primíparas, saudáveis e tinham tido gravidezes sem qualquer problema médico. Foram selecionadas a participar do estudo quando da admissão no hospital, já em trabalho de parto. A partir destes trabalhos pioneiros muitos outros se somaram para criar o consenso de que o trabalho das doulas é positivo e capaz de produzir mudanças claras em variados parâmetros de avaliação da qualidade da assistência.
As doulas da Guatemala foram treinadas em um curso de três semanas, mas as da África do Sul eram mulheres simples e sem treinamento. Todas foram orientadas a permanecer constantemente ao lado das grávidas, usando verbalizações e toque. Igualmente foram chamadas a atender três elementos primordiais: conforto, confiança e reforço das capacidades. Todas as doulas deste estudo haviam tido a experiência prévia de trabalhos de parto normais e partos vaginais.
Palavras suaves, toque, encorajamento, orientação sobre os procedimentos médicos, e explicação do que provavelmente aconteceria a seguir foram as atitudes mais comuns nos grupos estudados. Elas igualmente traduziram alguns termos médicos para linguagem coloquial e fizeram algumas anotações, como o número de pessoas da equipe hospitalar que entraram em contato com as pacientes, e as intervenções realizadas por estas.
Os resultados do estudo foram impressionantes:
50% de redução nas cesarianas,
25% de redução na duração do trabalho de parto,
30% de redução no uso do fórceps,
40% de redução no uso de ocitocina,
60% de redução no uso de analgesias peridurais,
30% de redução no uso de medicação para dor (narcóticos).
Além disso, outros resultados positivos foram acrescentados, a saber:
Aumento nas taxas de amamentação
Diminuição na Depressão Pós-Parto
Aumento da satisfação materna
Melhora na interação mãe-bebê
O decréscimo na produção de catecolaminas, como a adrenalina, durante o trabalho de parto está na gênese dos resultados altamente expressivos do uso das doulas no parto. Este resultado está em consonância com as ideias de Michel Odent a respeito das necessidades de suporte durante o trabalho de parto para a adequada liberação do “coquetel hormonal” que vai facilitar a ligação mãe-bebê. Novamente a visão antropológica e evolucionista de Wenda Trevathan, antropóloga americana que estudou a trilha evolutiva do parto humano em um dos capítulos do livro “Evolutionary Medicine”, nos esclarece que:
“(…) as raízes do suporte emocional e social às mulheres durante o trabalho de parto são tão antigas quanto a própria humanidade, e a crescente insatisfação com o modo como conduzimos o nascimento humano em muitos países industrializados está baseada na falha do sistema médico em reconhecer e trabalhar com as necessidades afetivas relacionadas com este evento (…)”.
A partir destes trabalhos observacionais e dos resultados obtidos, as principais funções da doula são:
Reconhecer o nascimento como uma experiência chave que a mãe se recordará para o resto de sua vida;
Compreender a fisiologia do nascimento e as necessidades emocionais de uma mulher em trabalho de parto;
Assistir a mulher e seu parceiro no preparo de seu “Plano de Parto”;
Prover suporte emocional, conforto físico, medidas gerais, um ponto de vista objetivo e assistir a mulher em obter as informações que necessita para tomar decisões adequadas;
Facilitar a comunicação entre a mulher em trabalho de parto e os cuidadores clínicos;
Entender seu papel como alguém que cuida e protege a memória da parturiente sobre sua experiência de parto;
A Biblioteca Cochrane de Medicina baseada em Evidências deixa muito clara a importância das doulas para a melhoria dos resultados obstétricos, demonstrando que a assistência oferecida pelas doulas é sustentada por evidências claras e inquestionáveis:
“Levando-se em consideração os claros benefícios e a ausência de riscos associados com o suporte durante o parto, todos os esforços devem ser feitos para assegurar que qualquer mulher em trabalho de parto receba suporte contínuo, não apenas daqueles próximos a ela, mas também de profissionais treinados. Esse suporte deve incluir presença contínua, conforto pelo toque e encorajamento”.
Não apenas os resultados que brotam dos estudos se mostraram incríveis, como também são capazes de reduzir tremendamente os custos na assistência hospitalar ao parto. Certamente que estes valores são menos importantes que os resultados positivos na qualidade da assistência às mães e bebês, mas em um mundo com valores estratosféricos relacionados aos cuidados de saúde, não é mais possível negligenciar as iniciativas que se propõe a produzir benefícios ao mesmo tempo em que economizam os escassos recursos aplicados na atenção à saúde de grandes populações. O acesso a um serviço de doulas é capaz de produzir uma melhoria nas condições físicas, psicológicas e emocionais do nascimento. Pode também oferecer segurança e bem-estar, além de diminuir significativamente os custos relacionados com as internações de pacientes obstétricas. Nenhum governo do mundo, por mais rico que seja, pode desconsiderar a possibilidade de racionalizar gastos e, desta forma, poder drenar recursos para outras áreas mais carentes.
As doulas oferecem a possibilidade de conquistar o ideal mais nobre da humanização do nascimento: a síntese entre os paradigmas digladiantes da medicina ocidental. Se de um lado temos o “naturalismo” e a confiança extremada nas forças da natureza, do outro lado temos a “tecnocracia”, que conjuga uma alienação crescente do ser humano dos processos de saúde com custos crescentes e inatingíveis. As doulas, por oferecerem a qualidade humana da proximidade e do afeto, podem criar a ponte que produz a ligação entre estes dois pontos de vista.
“A Humanização do Nascimento vem propor a síntese entre as conquistas recentes da ciência, que nos oferecem segurança, com as forças evolutivas e adaptativas dos milênios que nos antecederam. Esta releitura do nascimento humano se faz necessária para acomodar as necessidades afetivas, psicológicas e espirituais das mulheres e seus filhos com as conquistas que o conhecimento nos traz através da aquisição crescente de tecnologia”. (Ric Jones)
O pediatra americano John Kennell dizia que “se as doulas fossem uma droga, seria antiético não as utilizar”. Mas, “infelizmente”, as doulas são apenas seres humanos, e num ambiente cultural tecnocrático os aspectos humanos fica em plano secundário, muitas vezes esquecidos e menosprezados. Qualquer equipamento que grosseiramente reproduzisse uma pequena fração do que as doulas são capazes de oferecer seria o maior sucesso de vendas na história da medicina. Entretanto, as vantagens oferecidas por estas “mulheres que cuidam de mulheres” só serão plenamente compreendidas quando houver um entendimento mais completo do fenômeno do nascimento. Enquanto parto e nascimento forem entendidos apenas como uma sequência de processos físicos intercalados e sem conexão com as questões emocionais e afetivas, nunca conseguiremos apreender todas as suas múltiplas facetas. Para além disso, o papel da mulher na sociedade moderna precisa ser revisto, pois sem uma nova compreensão – e mantendo-se sobre elas o mesmo conceito de “defectividade essencial” – jamais teremos a justa e completa noção do espaço que o feminino ocupa na cultura.
Jones, R.H. “Memórias do Homem de Vidro – Reminiscências de Um Obstetra Humanista” (2004) Editora Idéias a Granel
Ministério da Saúde Brasil. Parto, Aborto e Puerpério” – Assistência Humanizada à Mulher – MS 2001
Enkin M. & Cols, “Guia para Atenção Efetiva na Gravidez e no Parto”. 3a Edição – Guanabara Koogan 2000
Davis-Floyd, R. “Birth as an American Rite of Passage”. 2a Edição (2005) Ed University of California
Hodnett, Ellen D., and Richard W. Osborn. “A Randomized Trial of the Effects of Monitrice Support During Labor: Mothers’ View of Two to Four Weeks Postpartum.” Birth. 16:4, December 1989
Hofmyer, G.J. et al. “Companionship to Modify the Clinical Birth Environment: Effects on Progress and Perceptions of Labor and Breastfeeding.” British Journal of Obstetrics and Gynecology. 98: 756-764, 1991
Kennell, J., Klaus, M., et al. “Continuous Emotional Support During Labor in a US Hospital.” Journal of the American Medical Association. 265: 2197-2201, May 1, 1990
Simkin, P. “Just Another Day in a Woman’s Life? Women’s Long-Term Perceptions of Their First Birth Experience. Part 1.” Birth. 18:4, December, 1991, and “Part 2.” Birth. 19:2, June 1992.
Sosa, Klaus, Kennell, et al. “The Effects of a Supportive Companion on Perinatal Problems, Length of Labor and Mother-Infant Interaction.” New England Journal of Medicine. 303: 597-600, 1980.
Wolman, Wendy-Lynne, et al. “Postpartum Depression and Companionship in the Clinical Birth Environment: A Randomized, Controlled Study.” American Journal of Obstetrics and Gynecology. May 1993.
Kennell, J., Klaus, M., et al “The Doula Book”. 2005
Kennell, J., Klaus, M., et al “Mothering the Mother”, 1993
Estude cuidadosamente o texto “Doulas e Trabalho Interdisciplinar” e responda as questões que seguem de modo objetivo e procurando dar exemplos práticos sobre os assuntos a que elas se referem. Preferencialmente, não utilize mais do que duas páginas para todas as respostas solicitadas neste exercício.
Qual a origem do termo “doula” e de onde surgiu?
Quais as principais funções da doula e quais as repercussões práticas e verificáveis da utilização de doulas por hospitais num contexto de tecnocracia?
Porque a utilização de doulas é capaz de produzir efeitos positivos na condução de um trabalho de parto? Qual o mecanismo fisiológico pode ser responsabilizado?
Quais as principais vantagens do uso de doulas durante o trabalho de parto?
As transformações evidentes na atenção ao parto, oportunizadas pelas alterações nas estruturas sociais e pelas descobertas científicas dos últimos séculos – e principalmente nas últimas décadas – nos obrigam a um questionamento profundo e crítico sobre os caminhos que temos pela frente, assim como os significados, as perspectivas e as responsabilidades que temos ao tratar de um evento de tamanha magnitude como este, relacionado ao processo de reprodução. As cenas de um nascimento inserido na comunidade e com o envolvimento da família fazem parte do nosso imenso repertório de histórias de parto, mas talvez estejamos perdendo aos poucos a possibilidade de reviver essas narrativas no mundo real, pela completa invasão da tecnologia sobre este cenário até então dominado pela natureza e seus desígnios.
Somos seres inexoravelmente culturais. Nossa história foi marcadamente cultural depois do processo de encefalização ocorrido há dois milhões de anos passados. Depois de termos conquistado a bipedalidade, o crescimento cerebral foi o grande processo adaptativo que nossa espécie teve de enfrentar. A necessidade de crescimento de massa encefálica foi muito provavelmente consequência de uma maior especialização do nosso cérebro pelas crescentes tarefas incorporadas ao nosso dia-a-dia, assim como a incorporação de proteína animal à nossa dieta. Posteriormente, a criação do núcleo familiar foi claramente determinada pela altricialidade do recém-nascido. O nascimento de bebês progressivamente mais dependentes do cuidado parental incrementou a necessidade de cooperação entre os elementos do grupo. Assim, criamos a base nuclear cultural: a família em todas as suas variantes.
Apesar de não ser exclusividade dos seres humanos, ela é única em seus significados e suas funções. A dependência de outros componentes para a caça, coleta, segurança, manutenção de alimentos e criação de filhos determinou nossa tendência gregária. Vivemos, assim, amontoados. Esses fatos, encadeados e somados, foram os responsáveis pela nossa sobrevivência como espécie e, mais do que isso, determinaram à espécie humana seu lugar como grupo dominante na face da terra. Somos sujeitos que procuram proximidade e somos “contadores de histórias”, como diria Stephen Gould. Nesse contexto nós construímos o que entendemos hoje por “cultura”, que é a multiplicidade de histórias e maneiras de entender o cotidiano. Aprendemos a usar ferramentas que fazem ferramentas; aprendemos com os erros dos outros; somos os únicos animais que encaram a sua finitude pois sabem que estão fadados à morte. Temos a capacidade de simbolizar e de articular sons. Criamos a cultura a partir da multiplicidade de histórias e do significado que a matriz da sociedade deu a elas.
A espécie humana, como qualquer outro ser vivo, necessitou passar por duros desafios adaptativos para manter-se capaz de reproduzir-se. O advento da bipedalidade e a utilização dos membros superiores como ferramenta sofisticada, acabaram incorporando aos nossos ancestrais uma série de capacidades ainda não experimentadas por outras espécies. Por outro lado, as modificações anatômicas advindas desta transformação radical, acabaram imprimindo uma nova dinâmica ao processo de parturição. Se antes poderíamos supor que os partos eram fáceis, como os experimentados pelos pongídeos (gorilas, chimpanzés e orangotangos), a partir de nossa modificação postural eles passaram a ser muito mais complexos. A modificação pélvica foi determinante de alterações no funcionamento e no tempo de transcurso do parto. O espaço tornou-se mais exíguo, pela pressão da parte superior do tronco sobre a bacia, mas também pela concomitante necessidade de deslocamento rápido, produzindo o paralelismo dos membros inferiores, que nos permitia correr – uma arma de defesa extremamente útil desde que deixamos as árvores como refúgio principal. Nossa capacidade reprodutiva – portanto, nossa sobrevivência – encontrava um desafio terrível, porque o avanço da verticalização do tronco e a possibilidade de supremacia sobre outras espécies animais nos cobravam um preço muito alto, expresso na metáfora bíblica de “parirás com dor e sangrarás todos os meses”. Como produzir adaptação a estas modificações foi nosso grande desafio inicial.
A crescente especialização cerebral e a sofisticação de nossas relações sociais podem ter sido os grandes impulsionadores para a criação do gênero “Homo” há mais de dois milhões de anos passados. O surgimento do “Homo erectus” se deu às custas de processos adaptativos importantes, mostrando a capacidade dos nossos antepassados de encontrar estratégias de sobrevivência diante das ameaças existentes. Mas o “Homo erectus” tinha um desafio ainda maior. A capacidade encefálica havia aumentado de forma significativa, com a duplicação do volume craniano, quando comparado com os ancestrais autralopitecinos (como o Australopitecus afarensis, ou “Lucy”). A ameaça agora estava ainda mais clara: para uma pelve constrita e com trajeto sinuoso acrescentou-se um recém-nascido com volume craniano por demais avantajado. A desproporção céfalo-pélvica (desajuste entre os diâmetros da cabeça fetal e a ossatura pélvica materna) seria a consequência óbvia e natural para uma espécie que teimava em aumentar o volume craniano para acrescentar circunvoluções cerebrais e neocórtex. É possível que os sentimentos de apreensão experimentados por qualquer mulher que enfrenta uma gestação, e onde um parto se aproxima, são decorrentes das marcas na “memória ancestral feminina”, temores de um tempo onde as possibilidades de sofrimento e morte por desproporção eram comuns e dramáticas. O que fazer para suplantar mais este desafio?
A estratégia utilizada pelos nossos ancestrais há dois milhões de anos é a fundadora de toda a civilização como a compreendemos, e ainda estabelece o arcabouço de nossa estrutura psicológica. Para fugir do risco das desproporções, expulsamos prematuramente os fetos do claustro materno, num fenômeno chamado “fetação”. A fetação nada mais é do que a terminação do processo de maturação fetal fora do útero, ou “exterogestação”, antes do término de processo desenvolvimento neurossensorial.
Recém-nascidos são, antropológica e estruturalmente, fetos fora do útero. Somos, ao nascer, indivíduos com uma deficiência de maturação neurológica que nos coloca à mercê do amor e dos cuidados de nossa mãe.
Os filhotes de nossa espécie são jogados no mundo extremamente frágeis e incompetentes. A “altricialidade”, que é como chamamos a característica de extremada dependência dos recém-nascidos aos cuidados parentais, criou as estruturas fundamentais do funcionamento social e psicológico, com a produção de elementos tão básicos para entender a humanidade, como a família e o complexo de Édipo.
Apesar das mudanças radicais na estrutura das sociedades humanas primitivas, nossos antepassados longínquos conseguiram suplantar o desafio de ter bebês demasiadamente dependentes, organizando sua estrutura social e psicológica no sentido de defender essas pequenas e indefesas criaturas. Seguimos nesse modelo até a chegada da nossa espécie, o “Homo sapiens”, há 200 mil anos passados. Nessa história de conquistas e desbravamentos criamos adaptações e ajustes que nos auxiliaram a continuar como dominantes no planeta. Dentre estas adaptações a racionalidade e a aquisição de linguagem foram os grandes demarcadores de nosso afastamento do determinismo natural. Apesar de estarmos atrelados inexoravelmente à animalidade por nossa herança biológica, nos afastamos para sempre dos ditames da natureza; não seríamos mais subjugados a ela. A partir do acesso à razão e à linguagem ocupamos um posto de controle crescente sobre o meio ambiente. A estratégia de caça e coleta, que durante milhares de anos foi satisfatória, começou a tornar-se pouco produtiva, na medida em que os grandes espaços livres e selvagens (fundamentais para esta atividade) foram escasseando pelo aumento populacional. Nesse contexto, a domesticação de animais e plantas tornou-se a adaptação mais justa para os desafios de populações crescentes, e nos ofereceu ferramentas importantes para alimentar grupos cada vez maiores. O domínio da terra foi uma consequência inevitável. Pela primeira vez, ao iniciar-se o período neolítico, o homem tornava-se possuidor de terra, assim como dos utensílios, ferramentas e armas para defendê-la. O controle sobre os processos reprodutivos não poderia tardar, pois dele dependia o número de novos elementos no grupo, os quais seriam importantes para a defesa das propriedades e animais.
Na esteira de tais modificações sociais surgiu o patriarcado, como o modelo que melhor se adaptava às sociedades guerreiras emergentes, as quais necessitavam de figuras fortes para manter a moral e a coesão dos grupos. As religiões, espelho das aspirações sociais, passaram a procurar uma imagem divina que satisfizesse tais expectativas, e surge o monoteísmo abrahâmico, que traz consigo uma ética centrada na figura da austeridade paterna e na obediência às leis. Nada seria igual a partir de então. As mulheres seriam companheiras dos guerreiros e, em troca de sua autonomia e liberdade exigiam proteção e segurança para si e suas crias. Este modelo social perdura até os dias de hoje, mesmo que o processo civilizatório tenha amainado muita das determinações mais ostensivamente violentas contra a autonomia das mulheres. Hoje o patriarcado é um modelo decadente, pois as forças sociais que o criaram se modificaram radicalmente no último século. A dominação sobre o corpo das mulheres não faz mais sentido em sociedades que exigem liberdade e autonomia. Estamos na aurora de uma sociedade em que a opressão e o domínio sobre as mulheres será apenas uma página em um livro de história.
Apesar da introdução do sedentarismo, da posse de objetos, animais e pessoas, o universo do nascimento ainda se confundia com o universo do feminino. A geração de um novo ser no claustro materno inseria-se absoluta e inexoravelmente no mundo das mulheres. Era seu destino, sua sina, sua dívida. Aos homens cabia a contemplação e o encantamento. E a inveja recôndita; mascarada e escondida. Durante os milhares de anos em que a humanidade se desenvolveu esta era a regra básica para o entendimento do fenômeno: Este é um mistério; um mistério divino. Uma coisa de mulher.
Uma série de eventos, entretanto, rompeu este vínculo do nascimento com a natureza. As várias conquistas científicas na área da biologia (como a circulação do sangue, a noção mais exata da anatomia pelas dissecações, os estudos de patologia etc.) aliadas ao molde conceitual e filosófico trazido pelo mecanicismo de Renée Descartes produziram o caldo cultural necessário para a entrada do saber médico na obscuridade mágica e úmida do nascimento humano. A tecnologia, enquanto ferramenta, começava a ocupar o lugar outrora ocupado pela intuição e pela experiência.
Os homens, a partir de meados do século XVII, iniciavam na tarefa de atender as gestantes e os partos, deslocando paulatinamente as parteiras, curiosas e bruxas, que durante milênios foram as únicas cuidadoras de mulheres durante o ciclo gravido-puerperal. Era a “vingança” daqueles que durante milênios estiveram alijados do milagre; agora os homens também seriam cocriadores. Mais do que os homens, o “masculino” entrava no mundo das mulheres, trazendo com ele as intervenções sobre a natureza, na tentativa de iluminar o obscuro e até então impenetrável mistério do nascer. O marco inicial desta revolução poderia ser materializado no primeiro grande instrumento masculino no atendimento ao parto: o Fórceps. Criado pelos irmãos Chamberlen, na Inglaterra, foi mantido escondido dos olhares de curiosos, por ser uma ferramenta tão importante a ponto de tornar-se alvo da cobiça de concorrentes. A entrada desta ferramenta fálica na história do nascimento determina um divisor de águas na obstetrícia. Nada mais seria como antes.
Com o correr dos anos mais e mais tecnológica a obstetrícia foi se tornando. Os homens, antes espectadores atônitos e amedrontados, tornavam-se aos poucos condutores do processo. As mulheres passavam de protagonistas a assistentes passivas, seja como auxiliares dos médicos, seja na pele das próprias parturientes. O preço que a ciência cobraria para a sua entrada no cenário do nascimento ficou claramente estabelecido. A partir de então não seria mais a natureza, com seus mistérios e incertezas, a conduzir o processo; a razão e a ciência assumiriam as rédeas. Com isso muitas vidas poderiam ser salvas, muitas mulheres deixariam de morrer; muitas crianças seriam retiradas heroicamente do seu destino cruel pelas mãos (ou instrumentos) que os homens traziam.
Poucos séculos nos separam da obstetrícia “feminina”, mas podemos constatar, pelos dados que nos chegam, a mudança radical que produzimos na assistência prestada às gestantes. Hoje em dia, no mundo ocidental contemporâneo, quase todos os nascimentos são conduzidos em hospitais, estando as mulheres apartadas do seu ambiente e da sua família.
O nascimento humano deixou de ser um evento cultural para se tornar um acontecimento médico. A intervenção passou a ser a regra.
Nos hospitais privados das grandes cidades os índices de cesariana ultrapassam os 90%. A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar – estima que 88 % dos partos realizados na classe média ocorrem através de cesarianas. Mesmo nos partos normais, ocorrência cada vez mais rara nos centros médicos do ocidente, mais de 80% das pacientes usam medicações potencialmente perigosas para os bebês. A analgesia do parto tornou-se quase uma obrigatoriedade nos centros obstétricos, e os anestesias figuras absolutamente corriqueiras nos centros obstétricos. A intolerância com as práticas não ortodoxas tem aspectos de perseguição religiosa. A jornada tecnológica adentrou e apoderou-se do evento do nascimento, deslocando a própria mulher do papel de protagonista. Os médicos e seus instrumentos tornaram-se os atores principais do parto, cabendo às mulheres apenas a tarefa de carregadoras dos “filhos do mundo”. Estes, no final do trajeto, serão recebidos pelos guardiões da saúde e do bem-estar, em nome da sociedade e das instituições. A expropriação de um fenômeno fisiológico, mas também cultural e social como o parto, por uma corporação ainda não foi suficientemente debatido para que entendamos as profundas repercussões de tal mudança para a própria sociedade, a cultura e a saúde.
Depois de um investimento pesado nas conquistas da ciência temos o dever de reavaliar nossas posturas, e o que em verdade conquistamos.
A ninguém parece plausível que o fenômeno do nascimento seja relegado à desassistência, porém o preço pago pela excessiva medicalização parece estar cada dia mais alto.
Surge na mente de muitas mulheres, bem como de muitos profissionais da área, uma questão: Pode um fenômeno tão visceralmente feminino como o nascimento ser conduzido por pressupostos filosóficos tão absolutamente masculinos? Da resposta desta questão certamente aparecerão novos posicionamentos, novas visões e uma reavaliação do que nós realmente conquistamos até agora.
Os resultados negativos do tecnicismo nós os vemos todos os dias: epidemia de cesarianas, mortalidade materna alta, morbidade perinatal alta, insatisfação das usuárias, custos estratosféricos. Apesar de que no mundo de hoje uma grande parcela das crianças ainda nasce pelas mãos das parteiras, no ocidente da atualidade a medicalização crescente é uma realidade que nos mostra estes índices alarmantes. Ao lado de dar segurança para as mulheres no momento de parir, está na hora de oferecermos a elas aquilo que elas ancestralmente possuíam e que foi retirado pela civilização contemporânea: o suporte, o apoio incondicional, o afeto, a parceria, a feminilidade, o calor, a autonomia, a alegria e a sensação de aconchego que outrora recebiam em seus lares.
Nossa medicina obstétrica iatrocêntrica (centrada na figura do médico), etiocêntrica (centrada na patologia e na doença) e hospitalocêntrica (que entende e privilegia os hospitais como centros disseminadores de saúde) não consegue oferecer a feminilidade que o parto reclama. É chegada a hora de que estes conceitos masculinos aplicados ao nascimento, que há alguns séculos povoam os nossos dias, sejam revistos. Para que o parto possa novamente ser uma coisa de mulher. Com segurança, com alegria e com afeto.
Estude cuidadosamente o texto “Nascimento Humano, Aspectos Antropológicos” e responda as questões que seguem de modo objetivo e procurando dar exemplos práticos sobre os assuntos a que elas se referem. Preferencialmente, não utilize mais do que duas páginas para todas as respostas solicitadas neste exercício.
Qual o primeiro desafio apresentado ao parto pelos antepassados do homem e porque você entende que ele foi importante?
Quais as repercussões do aumento do volume cerebral para a dinâmica do parto, e como estas repercussões afetaram a estrutura psicológica e social da humanidade?
Porque a mudança de estratégia para aquisição de alimentos, da caça e coleta para a agricultura, pastoralismo e sedentarismo, produziu modificações no nascimento humano?
Porque, em sua opinião, existe uma crítica crescente à assistência ao nascimento humano e uma tentativa de resgate de valores há muito esquecidos? Explique.
“No pain, no gain” ou “lê goût de l’effort”, como dizia meu pai quando queria exibir seu francês…
Se não houver esforço não há conquista, e com isso estou de pleno acordo. A ideia de “quanto mais fácil melhor” está errada, e isso vemos no dia a dia. A confusão – em especial no que tange à Academia – é que muitas vezes a dificuldade é artificialmente produzida para justificar o mais puro sadismo ou o desejo de prejudicar o trabalho de alguém cujo brilho nos ameaça.
Portanto, os problemas não estão nas dificuldades e nos desafios, mas na inveja que nos impele a dificultar o trabalho e assim atrapalhar o sucesso alheio.
Trabalhos que demandam grande e verdadeiro esforço sempre serão mais valorizados. Dificuldades garantem valor às conquistas, sejam elas profissionais ou amorosas. Ou subir no monte Everest vale tanto quanto passar de avião por cima?
Não se deve confundir dificuldade com boicote, este sim algo que em nada valoriza um trabalho. Já eu agradeço todas as dificuldades que recebi; elas são as grandes impulsionadores da criatividade e da dedicação.
Essa frase apareceu em um fórum espírita e suscitou um certo debate. Creio que a confusão se dá quando confundimos a “condição” em si com a “reação social” à condição. Por esta razão eu discordo da tese principal. Claro que ser negro, homossexual ou transgênero pode ser uma expiação. Não vou entrar no debate da definição do que seja “natural”, pois NADA no humano é natural, até porque – como diria Lacan – “a palavra matou o real”, e em um mundo simbólico tudo é artificial e produzido pelas palavras. O mundo para os humanos é uma criação simbólica que não guarda mais nenhuma relação com o mundo de verdade. Por isso a expulsão do Paraíso. Lá, na “animalidade”, impera gloriosamente a natureza, onde podemos dizer que os que lá vivem são amparados pelo Criador e vivem no mundo “natural”. Já nós fomos de lá expulsos e não há como voltar, já que a palavra destruiu todo o resquício de natureza que existia no humano.
Porém, é evidente que a condição de ser negro, homossexual ou transexual no contexto em que vivemos é, sim, uma provação. Ainda não escutei nenhuma pessoa me dizer que seu transcurso pela negritude, pela homossexualidade ou por uma identidade de gênero diferente de sua biologia ao nascer ocorreu sem problemas, de forma “natural”. Ser negro em uma sociedade marcadamente racista – seja de forma explícita ou pelos elementos estruturais e invisíveis – é um peso enorme a ser carregado. Ser homossexual e transexual, em sociedades que penalizam as livres escolhas sexuais também é uma carga muito pesada a ser levada durante uma vida inteira.
Portanto, moralismo anacrônico seria dizer que estas condições são CASTIGOS, como se houvesse algo intrinsecamente pecaminoso em ser negro, gay ou trans. Parece óbvio que não, até porque nenhuma delas parte de uma escolha livre por parte do sujeito e, portanto, o seu exercício não pode ser considerado imoral. Entretanto, qualquer destas condições – NESTA SOCIEDADE – marcada pelo preconceito, continua sendo um peso muito difícil de suportar, onde o sofrimento e a dor são resultados inexoráveis.
Na perspectiva espírita – que pode ser questionada, mas é uma forma de entender a diversidade humana – seria lícito imaginar que um sujeito profundamente preconceituoso com a com os negros, os transexuais ou a homossexualidade em uma de suas experiências como encarnado voltasse em outra oportunidade carregando uma dessa condições – ou todas elas. Não como castigo, pois esse conceito é tolo e infantil, mas como forma de aprendizado, para poder entender a dor que o preconceito é capaz de produzir no semelhante.
Orelhas de Vidro 