Vez por outra aparecem matérias – em geral sensacionalistas e com relatos anedóticos – a respeito de partos domiciliares planejados e até episiotomia, com a clara intenção de criticar os primeiros e exaltar a necessidade da segunda.
Não há dúvida de que, procurando bem, você pode encontrar artigos pequenos e sem relevância autoritativa para questionar, criticar ou exaltar qualquer coisa, em especial procedimentos médicos. Pode-se criar e desfazer gráficos de morbidade com relativa facilidade, bastando para isso torturar as estatísticas para que falem o que desejamos ler. O estado da arte, entretanto, é da qualidade e segurança do atendimento domiciliar e da inutilidade – e mais ainda, o efeito deletério – das episiotomias quando aplicadas como procedimento de rotina durante a assistência ao parto. Isso é o que – neste momento da história – nos fala a “Saúde Baseada em Evidências”.
Entretanto, esse debate só faz sentido se tivermos noção de que a ciência não se comporta como um bote que se move em um lago plácido e imóvel usando as evidências e provas como remos. Muito pelo contrário: o bote está em alto mar, sendo jogado para todos os lados pelo vento das energias culturais, equilibrando-se sobre gigantescas correntes oceânicas, as quais são comandadas pelo capitalismo e pelo patriarcado, as duas principais forças a movimentar as águas dos comportamentos, mas também de dados, pesquisas e estudos.
Desta forma, é lícito entender que episiotomia e parto domiciliar NÃO são debates exclusivamente médicos, mesmo que a medicina e a obstetrícia possam fazer ciência com estes eventos. Em verdade, eles são enfrentamentos de ordem FILOSÓFICA, com algum embasamento científico e consequências médicas.
A origem da disputa entre estas vertentes não está nos gráficos de morbimortalidade materna e perinatal, mas na forma como a sociedade enxerga a função social e a autonomia das mulheres sobre seus corpos. Todo o arcabouço científico é produzido A PARTIR das visões filosóficas primordiais que estabelecemos sobre esse tema central, e só depois disso as pesquisas se moldam para atacar ou refutar estas premissas.
A simples pesquisa sobre episiotomia e parto domiciliar já denuncia um preconceito que nos obriga a perguntar: por que é necessário debater sobre a integridade física de uma mulher ou sobre seu direito de ser assistida onde desejar? Por que é claro e nítido que nenhuma pesquisa assim seria feita com homens? Por que achamos justo questionar direitos humanos reprodutivos e sexuais básicos das mulheres, e jamais dos homens?
A medicina jamais será a linha de frente das modificações na atenção, pois que apenas reflete, dissemina e amplifica valores profundamente relacionados à nossa estrutura social.
Não se trata de ser anti ciência, anti medicamentos, anti vacinas, anti cesarianas ou contra qualquer coisa, mas ter a coragem de fazer perguntas que precisam ser respondidas. É acima de tudo uma postura que encara as oligarquias planetárias e questiona seus métodos e seus objetivos. Afinal, quais os interesses de Bill Gates nesse cenário?
Uma lembrança: em 21 de abril de 1998 o jovem deputado Luis Eduardo Magalhães morreu de um infarto fulminante. A importância de sua morte era aumentada por três fatores: ser filho do poderoso ACM, ser líder entre seus pares e por ter apenas 43 anos de idade. A notícia chocou a todos. Na semana seguinte encontrei no corredor do prédio do meu consultório um colega cardiologista. No melhor estilo “small talk” disse a ele “E essa do filho do ACM, hein? Que horror!! Tinha só 43 anos!!”
Ele curvou os lábios para baixo e disse: “Nem fale, mas por outro lado o meu consultório nunca esteve tão cheio. Estou marcando consultas com semanas de antecedência. Podia acontecer uma coisa dessas cada seis meses.”
Claro, estava brincando, mas deu a entender, um pouco constrangido, que estes desastres acabavam lhe trazendo benefícios. A criação de doenças novas e a exaltação de tragédias produzem medo. E o medo, como bem o sabemos, faz desaparecer a razão e a clareza dos fatos e acaba nos jogando em um redemoinho de más escolhas. O pânico é sempre um péssimo conselheiro.
Assim, muita gente poderosa se beneficia com este tipo de tragédia global, e não precisamos ir muito longe para verificar isso. Os maiores beneficiários são empresários que estão revolucionando os setores de tecnologia, saúde e equipamentos médicos, como o bilionário sul-africano Elon Musk, ou a chinesa Zhong Huijuan.
“Já é possível dizer que 2020 foi, na verdade, um dos melhores anos para os bilionários em muito tempo. As fortunas somadas dessa turma chegaram a US$ 10,2 trilhões recentemente, de acordo com um relatório divulgado pelo banco suíço UBS. Trata-se de um valor recorde, sendo que o anterior, de US$ 8,9 trilhões, data de 2017. Não apenas essas pessoas, as mais ricas do mundo, recuperaram seu patrimônio, como, em alguns casos, fizeram-no crescer. E isso aconteceu no mundo inteiro, e o Brasil participou da festa.De maneira geral, grandes nomes ligados ao universo da tecnologia e do varejo, como Jeff Bezos (Amazon), Bernard Arnault (LVMH), além dos chineses Ma Huateng (maior acionista da gigante de internet e da comunicação Tencent), cujo patrimônio aumentou quase US$ 20 bilhões em questão de meses, e Qin Yinglin (maior produtor de porcos do mundo) foram os grandes destaques desse show dos bilhões”. (leia aqui matéria completa)
PS: Veja abaixo uma entrevista sobre Bill Gates que foi dada por um dos jornalistas investigativos mais famosos da atualidade: Max Blumenthal, que entre outras coisas escreveu “The 51 Days War” sobre o massacre Palestino em Gaza em 2014.
Segundo a concepção de vários escritores e pensadores da atualidade, a ciência contemporânea ocupa o espaço deixado vago pelas religiões no imaginário social, oferecendo as mesmas promessas de redenção e elevação que historicamente foram sustentadas pelas organizações religiosas. No ocidente, imagens de progresso permeiam a mídia relacionadas à tecnologia aplicada à saúde, criando uma atmosfera de ufanismo em relação ao combate às doenças e muitas vezes abafando o necessário senso crítico. Estimula-se uma ideia de transcendência e salvação, uma trilha de bem-aventurança pelo caminho da sofisticação tecnológica, que enfim vai nos redimir das limitações humanas. O progresso, entretanto, pode ser enganoso. Muitos chamam esta vinculação mítica com o progresso tecnológico simplesmente como “modernidade”, apesar de que talvez seja mais bem interpretado como escatologia.
Na teologia cristã a escatologia é aquilo no que depositamos esperança, o que preenche o futuro, os objetivos da história sendo materializados no Reino dos Céus ou na vida eterna (Janice Raymond). Em função desta visão mitológica relacionada ao uso da tecnologia, no caso especial da assistência ao parto, as discrepâncias entre a prática médica obstétrica cotidiana e as recomendações baseadas nas evidências são chamativas e desconcertantes. O debate relativo ao uso apropriado da ferramenta tecnológica para o parto não vem de longa data, sendo recentes as primeiras tentativas de estabelecer um consenso. Hoje em dia, em função dos custos crescentes na atenção à saúde, e a ideia de que este modelo tecnocrático é uma “bolha” prestes a explodir, é clara a necessidade de que se construa um espaço de diálogo entre as evidências científicas e a ação médica cotidiana.
Ao observar a inexistência de embasamento em inúmeras práticas rotineiras durante a gestação e o parto, a Organização Mundial da Saúde (OMS) criou, no ano de 1979, o Grupo Europeu de Estudos Perinatais (European Perinatal Study Group), convidando múltiplos atores sociais para um debate sobre as práticas relacionadas ao parto e nascimento. Dentre os representantes encontrávamos obstetras, neonatologistas, parteiras, enfermeiras, epidemiologistas perinatais, administradores da saúde, economistas, psicólogos, sociólogos e usuários. A ideia central destes encontros, financiados e promovidos pela OMS, não era como lidar com gestações de alto risco, mas, pelo contrário, seus objetivos precípuos eram como trabalhar com a vasta maioria de mulheres saudáveis que se encontravam diante dos desafios de uma gravidez normal.
No início das discussões, nos primórdios da década de 80, o termo “medicina baseada em evidências”, ainda era pouco utilizado, e não tinha a importância que tem nos dias de hoje como a principal ferramenta clínica para a prática médica (vide módulo IV – Obstetrícia e Medicina Baseada em Evidências – deste mesmo curso). Assim, o Grupo Europeu de Estudos Perinatais questionou as práticas vigentes em inúmeros serviços de atenção ao parto, utilizando as evidências científicas como critério para determinar quais as que deveriam fazer parte da prática rotineira e quais as que deveriam ser abandonadas por uma falta de consistência científica.
Este grupo pioneiro realizou um estudo da literatura mundial sobre práticas obstétricas e perinatais que demonstrou que apenas 10% das intervenções médicas tinham uma base satisfatória em evidências (Fraser, 1983).
Tal grupo conduziu pesquisas demonstrando grandes variações nas práticas obstétricas, com pequena ou nenhuma diferença nos resultados perinatais (Bergsjo et al, 1983). Estas variações ocorriam entre países, dentro dos países, entre distritos e mesmo entre hospitais, comprovando que muito da prática obstétrica e perinatal não é necessariamente baseada nas melhores evidências científicas, mas nas opiniões e crenças dos médicos locais, especialmente na figura do “chefe de serviço”.
A realização das práticas obstétricas passa por uma construção essencialmente mitológica e totêmica. Aqueles em posição de autoridade possuem o poder de estabelecer rotinas e protocolos, sem a necessidade de que suas condutas recebam um tratamento científico e apurado; as “eminências” se tornam mais importantes do que as “evidências”. Apesar da aparência científica e racional, nossa organização médica obedece aos mesmos modelos de autoridade das sociedades simples e primitivas de milhares de anos passados.
As questões que surgem desta situação, que é comum em todo o mundo ocidental, são variadas e complexas. Se não são as evidências científicas as principais norteadoras das condutas dos profissionais que assistem aos nascimentos no ocidente, quais são as suas reais motivações? Porque um evento essencialmente feminino como o parto é conduzido por pressupostos filosóficos tão marcadamente masculinos? Porque a distância entre as recomendações da OMS, Ministério da Saúde, OPAS, Biblioteca Cochrane e outras instituições renomadas e a prática diária nas maternidades do ocidente? Porque a ponte entre ciência e assistência está quebrada?
Os profissionais que assistem ao nascimento humano são normalmente guiados por “padrões de assistência”, ou protocolos. A origem destes protocolos é multifatorial. Alguns deles são verdadeiramente baseados em evidências científicas, mas isso está longe, como veremos, de ser uma regra. Se as evidências revelam que uma prática em particular é extremamente arriscada (como Talidomida, Dietilestilbestrol, Raios X, etc…) é provável que esta conduta seja descartada dos protocolos. Se as evidências oferecem suporte para uma prática que favorece os médicos (monitorização fetal deve ser usada quando existe indução hormonal e bloqueio peridural) era será padronizada. Se uma prática é incontroversa e benéfica, mas não é favorável ao médico (postura verticalizada para o parto) a probabilidade de ela ser padronizada em um serviço é muito pequena, e é por esta razão que temos uma distância muito grande entre as evidências científicas e as práticas cotidianas nos centros obstétricos. Os critérios, no modelo contemporâneo de assistência, não são centrados na paciente; deslocaram-se para a figura do médico, atual detentor do conhecimento autoritativo relacionado ao evento. Assim percebemos que movimentos como a Humanização do Nascimento se baseiam na reversão de um padrão médico que deslocou mães e bebês do centro da atenção para colocar neste lugar as necessidades de médicos, instituições e os lucros do mercado da saúde.
Dentre as razões para a assimetria observada entre as evidências científicas e o que realmente observamos nos centros obstétricos, podemos enumerar as que se seguem:
a) Hábito – Os protocolos de assistência são questões importantes porque na sua elaboração concorrem vários fatores não médicos. Mesmo quando os clínicos oferecem a “experiência pessoal” como justificativa para a adoção de uma determinada prática a razão mais provável deve ser o “hábito” – a maneira como sempre foi feito. Por outro lado, é interessante notar, como nos ensinou Robbie Davis-Floyd, que o hábito não ocorre aleatoriamente nas sociedades, desde as primitivas às mais complexas. Em verdade, seria mais adequado chamar este fenômeno de “ritualística”. Mas porque deveríamos acreditar que os protocolos ou rotinas hospitalares são na verdade “rituais”, controlados por forças não racionais (ou pré racionais) poderosas e ligadas aos valores profundos de nossa cultura? Para entender melhor essa proposta faz-se necessário entender o conceito de ritual que Robbie Davis-Floyd utiliza:
“Um ritual pode ser definido como um ato repetitivo, padronizado e simbólico, de uma crença cultural ou um valor. Estas atitudes podem ser simultaneamente ritualísticas ou técnico racionais”.
Desta forma, a repetição padronizada de condutas dentro do centro obstétrico poderia caber perfeitamente no conceito de ritual, desde que essas mesmas condutas sejam representantes simbólicas de crenças e valores culturais. Ainda como nos diz Robbie,
“O Sistema de Crenças de uma cultura é encenado através de rituais, e uma análise destes rituais pode mesmo nos levar diretamente à compreensão deste sistema de crenças”.
Os enemas (lavagens), as roupas brancas e indiscretas, a separação da família, a tricotomia (corte dos pelos), o soro endovenoso, a episiotomia (corte vaginal para a saída do bebê) são rituais modernos que podem nos levar à compreensão de valores culturais profundos, principalmente no que diz respeito, ao feminino, à mulher e à própria posição que esta ocupa na cultura. O momento do nascimento é de profunda abertura sensorial, e o melhor período para que se determine o específico lugar que a mulher deve ocupar na sociedade. Com o surgimento do patriarcado, há dez mil anos, o evento da gravidez e do parto tornou-se um momento propício para um reforço da submissão feminina à nova ordem social. Muitos rituais encenados durante o nascimento são carregados desta simbologia. As limpezas, os cortes, as ligações com a instituição (soro), e a separação do recém-nascido cumprem essa função subliminar, e por esta razão são tão uniformemente distribuídas entre as culturas.
“Às vezes, as crenças e valores existentes são explicitados enquanto são representados, mas muitas vezes os valores profundos que um ritual expressa são da ordem do inconsciente, ao invés de conscientemente determinados”.(Robbie Davis-Floyd, 1992).
Os “hábitos médicos”, como vimos, são muitas vezes rituais que o sistema tecnocrático de assistência utiliza para ressaltar os valores dos quais os médicos são reprodutores e guardiões. Evidentemente que, em sua imensa maioria, estas atitudes são inconscientes. Entretanto, daí é que vem toda a força dos rituais obstétricos, pois a racionalidade não atinge as origens primitivas destes comportamentos, que se escondem no mundo obscuro dos desejos e motivações irracionais. Mesmo que existam explicações (e não justificativas) para a utilização de um grande número de rotinas hospitalares, a simples discussão racional de sua conveniência ou risco se mostra incapaz, em curto prazo, de desfazer a sua utilização em larga escala. Mostrar racionalmente a inadequação, por exemplo, da posição de litotomia, enemas, tricotomias ou da utilização irrestrita de episiotomias não se mostrou eficaz para erradicar rotinas evidentemente inadequadas e arriscadas para as mulheres e seus bebês, e as razões para essas discrepâncias estão nas raízes inconscientes para a sua utilização.
b) Conveniência – É evidente que em um mundo controlado pelo tempo o parto desempenha um desafio ao modelo contemporâneo de praticidade. Um nascimento pode ocorrer em 10, 12, 24 ou mais horas, requisitando a presença de um profissional que ofereça suporte, segurança e apoio para a paciente em trabalho de parto durante todo este tempo. Nos moldes atuais um obstetra (principal responsável pela assistência ao parto nas culturas das Américas) tem dificuldade em conciliar suas tarefas, empregos, férias, lazer e consultório privado com a eventualidade de um nascimento. A tentativa de controlar o início de um parto pode ser vista na incidência alarmante de induções de parto (uso de hormônios para o estímulo das contrações) ou mesmo nas cesarianas com hora marcada. Como um exemplo deste condicionante como modificador dos resultados, podemos ver no gráfico abaixo, a incidência de cesarianas na cidade de Porto Alegre e a sua frequência diminuída em sábados e domingos, indicando uma clara relação com o conforto dos profissionais que controlam sua execução.
Não se trata de culpabilizar categorias ou corporações, mas de entender que as motivações não relacionadas diretamente com o bem-estar materno e fetal são realidades inquestionáveis e que produzem efeito. Estes efeitos podem ser claramente mensuráveis, e são responsáveis por inúmeros problemas na atenção às grávidas. Alguns destes resultados podem ser constatados pela incidência de 55.6% de cesarianas no Brasil, e mais de 30% nos Estados Unidos. A OMS determina, através dos consensos de assistência adequada ao nascimento, que “não existe justificativa para uma incidência de cesarianas acima de 15%, em qualquer lugar do mundo”. Assim sendo, os índices exagerados de intervenção, por si só, são indicadores muito claros de que algum conflito de interesses existe, forte o suficiente para modificar as condutas e procedimentos médicos.
Além disso, podemos contabilizar as dificuldades de pagamento para os profissionais que prestam assistência ao parto através de convênios de saúde. Em muitas grandes cidades do Brasil esses valores mal ultrapassam U$ 200.00, e é exatamente nas mulheres da classe média que as operações cesarianas são mais utilizadas. Como diz Marsden Wagner, “a camada social que menos necessita desta cirurgia é a que mais faz uso dela”. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) afirma que 88% das pacientes da classe média tem seus filhos através de cesarianas, o que significa que quase nove de cada dez mulheres deste segmento social realizam uma grande cirurgia para o nascimento de seus filhos, arcando com todos os riscos associados a ela.
Outro fato relacionado à conveniência é o treinamento deficiente dos profissionais médicos, tanto na escola médica quanto nas residências médicas. Com uma formação cada vez mais centrada na patologia e na resolução de problemas e doenças, o obstetra acaba devotando pouca atenção ao aprendizado complexo da assistência ao parto normal. Quanto mais se (ultra) especializa, mais perde o contato com a fisiologia do nascimento, e mais vai se afastando das habilidades múltiplas necessárias para a prática obstétrica fisiológica. O atendimento ao parto é uma capacidade desenvolvida através de milênios de adaptações, e tem sua sabedoria própria. A “redução” do nascimento a uma série previsível de eventos mecânicos retirou dos profissionais que o atendem as capacidades de entendimento psicológico, afetivo, emocional e espiritual, fundamentais para uma compreensão ampla do processo.
Cada vez mais os obstetras sabem menos como lidar com as demandas emocionais dos partos e, de forma inconsciente, direcionam suas pacientes para que sejam tratadas da forma para a qual foram treinados. As cesarianas, por diminuírem o tempo destinado ao cuidado, não atrapalharem o descanso do profissional, não colidirem com horas de consultório e emprego, não produzirem angústia diante do inesperado e por representarem o procedimento para o qual médico é mais treinado, representam uma solução mágica para os dilemas do parto. Infelizmente, mães e bebês é que continuam a pagar esta conta.
c) Medo dos Processos – Na Inglaterra, já nos anos 90 do século passado, 85% dos médicos eram processados uma vez, e 65% duas vezes (Capstick & Edwards, 1990; Lancet Editorial, 1991; British Medical Journal Editorial, 1991). Nada nos faz acreditar que esta tendência tenha diminuído nos últimos 30 anos. No Brasil a cultura de processos contra médicos não chegou ainda a este ponto, mas o medo dos tribunais já faz com que os médicos daqui comecem a utilizar a “medicina defensiva” como postura padrão no atendimento aos pacientes. Como um exemplo deste clima de medo, a própria ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology) apresentou ainda em 1995 um pronunciamento que critica a monitorização fetal contínua (ACOG, 1995), mas isso não foi suficiente para diminuir o uso alastrado de monitorizações fetais em trabalhos de parto normais. Essa conduta, baseada na insegurança e no medo do sistema jurídico, acaba obrigando o médico a uma reação protetiva, mas acarreta interpretações equivocadas de estresse fetal que, por sua vez, levam a intervenções e cesarianas em profusão. Muitas vezes esta conduta é a ação deflagradora da “cascata de intervenções” do cuidado com o parto. Tal atitude é provocada pelo pânico que os médicos apresentam de que a ausência de uma documentação clara do bem-estar fetal possa ser usada contra si mesmos em juízo.
Os obstetras no Brasil são a especialidade mais processada, e quase todos os processos estão relacionados com a assistência ao parto normal. Quase nunca encontramos acusações contra médicos que abusam de cesarianas, mesmo que os resultados sejam funestos e desastrosos. Profissionais que usam a tecnologia, mesmo que de forma inadequada e perigosa, estão protegidos por um manto de proteção, através do “imperativo tecnocrático”, que diz que “se houver tecnologia ela deve ser usada”. Esses comportamentos se baseiam no “mito da transcendência tecnológica”, que é um dos mitos mais poderosos da cultura ocidental contemporânea.
Acreditamos, enquanto sociedade tecnológica individualista, na capacidade transformadora e redentora da tecnologia, e essa crença – de caráter pré racional – é a principal condutora de nosso comportamento. Enquanto os médicos que utilizam a medicina baseada em evidências não forem protegidos, através de uma discussão global de políticas de saúde que inclua o judiciário e o Ministério Público, o medo dos processos e dos julgamentos baseados em modelos de práticas locais continuará a manter nos médicos uma atitude amedrontada e defensiva, acarretando um crescimento de intervenções e da consequente morbidade relacionada ao parto.
d) Interesses Comerciais – O poder dos interesses econômicos no parto é sutil, mas muito difundido. Universidades, hospitais e médicos cooperam de maneira íntima com a indústria. Esta tem acesso aos pacientes e a pesquisadores médicos altamente capacitados. A indústria também ganha na publicação paga de pesquisas – relacionadas ao uso de tecnologia – em jornais médicos e congressos. Médicos e outros profissionais podem promover suas carreiras através de pesquisas financiadas pela indústria de medicamentos e equipamentos, o que é uma forma de conseguir status e reconhecimento.
Inegavelmente, desde a transformação da medicina em um “negocio bilionário”, as pressões das grandes corporações de medicamentos são cada vez mais fortes. Hospitais faturam mais com as cirurgias internações, produzindo uma necessidade de manter a lotação dos hospitais sempre acima de um nível crítico, usando a mesma lógica da hotelaria comum. Os custos hospitalares são altíssimos em função dos profissionais qualificados que são chamados a trabalhar lá, além da manutenção dos equipamentos de alta tecnologia e de última geração. Diante dessa contingência, hospitais são vistos como empreendimentos caros e gerenciados com a mesma lógica capitalista de lucro, segurança de investimento e risco. Por outro lado, a “matéria prima” dos hospitais é o doente, que se torna moeda corrente e objeto de manipulação. Com todas estas pressões é natural que existam interferências de caráter econômico e financeiro nas decisões dos profissionais concernentes às condutas clínicas e, em última análise, sobre a saúde e o bem-estar dos pacientes.
O princípio básico fundador da atividade médica é de que, qualquer que seja a conduta, ela deve ser primariamente em benefício do paciente, e não dos profissionais ou do sistema. Desta maneira, os fatores não médicos de hábito, conveniência, medo de processos e interesses comerciais – que são claramente relacionados com os interesses dos profissionais – jamais deveriam influenciar os protocolos e rotinas de atenção ao parto. Infelizmente a realidade nos mostra que tais protocolos e rotinas obstétricas, em todos locais avaliados, refletem uma compilação e uma legitimação das opiniões e experiências de médicos influentes, baseados simplesmente no que estes realizam em suas práticas. Infelizmente, as práticas assim determinadas não são normalmente baseadas em evidências, e refletem fortemente a pressão de fatores alheios ao cuidado nestas condutas e rotinas.
Ao lado disso, o poder do conhecimento usado por profissionais que possuem autoridade não se expressa no sentido da adequação destas condutas, mas porque “é assim que funciona” (Jordan, 1993). A antropóloga alemã Brigitte Jordan, descreve que:
“Para legitimar uma forma de conhecimento como sendo autoritativa é necessário desvalorizar ou diminuir todas as outras formas de conhecimento” (Jordan, 1993).
Assim, os profissionais da área da saúde que resolvem trabalhar com um modelo humanístico, centrado na pessoa e mesmo com condutas baseadas em evidências, são frequentemente tratados como “hereges” ou ameaçantes ao sistema (“Global Witch Hunt”, Marsden Wagner). Segundo, ainda, as palavras de Brigitte Jordan,
“Aqueles que se ligam a sistemas alternativos de conhecimento tendem a ser considerados como atrasados, ignorantes, ingênuos ou ‘criadores de caso’. O que quer que digam a respeito da negociação sobre práticas obstétricas de rotina, por exemplo, é considerado irrelevante, sem fundamento ou sem relação com o assunto”. (Jordan, 1993)
A lista de intervenções contemporâneas com discrepâncias entre as práticas e as evidências científicas é longa, e inclui: ultrassonografias de rotina durante a gravidez, uso rotineiro de monitorização fetal, indução com ocitocina ou misoprostol, posição de litotomia durante o período expulsivo, cesarianas e episiotomias (veja mais sobre esses procedimentos no módulo IV “Obstetrícia e Medicina Baseada em Evidências”). Além disso, alguns modismos obstétricos aparecem de tempos em tempos. “Cada dogma tem sua chance de aparecer”, como já nos alertava Marsden Wagner, em “Bad Habits”. Há algumas décadas o manejo ativo do trabalho de parto (Active Management) era um destes dogmas, apesar de nunca ter apresentado uma base científica consistente (Thornton & Litford, 1994). Outro modismo é a epidemia de bloqueios peridurais no combate à dor no parto, com igual falta de suporte em evidências (Howell, Chalmers, 1992; Chalmers, 1992). Além disso, os riscos para mães e bebês raramente são incluídos nos consentimentos informados a respeitos dos bloqueios anestésicos (Thorp et al, 1993; ACOG, 1995).
Muitas outras condutas atuais representam esta tendência de aplicar às rotinas condutas influenciadas por fatores não médicos, mas que de alguma forma beneficiam os profissionais e suas corporações, o modelo econômico e as instituições. Qualquer incorporação de tecnologia é recebida quase sem restrições e, mesmo que os resultados sejam comprovadamente negativos (episiotomias de rotina, monitorização eletrônica, parto em decúbito dorsal, ultrassonografias de rotina, etc.), sua retirada é extremamente lenta. Como um exemplo muito claro dessa tendência, os trabalhos definitivos contrários às episiotomias de rotina datam de 1987, há mais de 3 décadas. Entretanto, ela ainda é realizada na imensa maioria dos partos normais do Brasil. A razão para isso é que sua introdução sintonizava fortemente com uma crença social inconsciente de “transcendência tecnológica” além de apoiar e sustentar a compreensão cultural da “defectividade feminina essencial”. Somente o entendimento destas forças incorpóreas e poderosas será capaz de fazer com que sobrepujemos estas crenças despregadas da realidade científica e possamos oferecer o melhor para as mulheres que passam pelo mais incrível e transformador “ritual de passagem”: o nascimento de seus filhos.
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Estude cuidadosamente o texto “Obstetrícia e Ciência” e responda as questões que seguem de modo objetivo e procurando dar exemplos práticos sobre os assuntos a que elas se referem. Preferencialmente, não utilize mais do que duas páginas para todas as respostas solicitadas neste exercício.
Porque os protocolos obstétricos podem ser considerados como rituais? Explique.
Qual a origem das discrepâncias entre as práticas obstétricas correntes e a medicina baseada em evidências?
Porque a utilização de condutas baseadas em evidências científicas esbarra na postura de profissionais em posição de autoridade?
Como as questões econômicas influenciam as práticas rotineiras em centros obstétricos? Que alternativas podemos oferecer para este tipo de interferência?
Na Medicina o profissional “inculto treinado” é uma novidade do século XX. Antes disso era comum aos médicos um “saber enciclopédico” e uma cultura geral abrangente. A invasão da farmacologia iatroquímica, consequência natural da indústria do petróleo, consumou o distanciamento das visões médicas mais integrativas.
Ao afastar-se das humanas e aproximar-se das exatas o médico tornou-se um mecânico sofisticado da Corporis Humani Fábrica. Técnico, preciso, específico, que enxerga os corpos numa esteira rolante, consertando partes danificadas sem levar em consideração o todo, seu destino final ou seu propósito. Privado das ciências sociais e da abordagem psíquica o médico contemporâneo enxerga cada vez menos do humano e cada vez mais das pequenas partes que o compõe.
Sem as linhas da psicologia e da filosofia para costurar estas partes separadas pelo cartesianismo ficamos a olhar o sujeito doente como um Frankenstein, batendo inutilmente em sua carne a pedir-lhe que “Fale!!”.
Durante o tempo em que fui estudante universitário trabalhei como “interno” em um Pronto Socorro da minha cidade. A gente atuava como auxiliar de médico, aplicando injeções, levando oxigênio nas casas, fazendo a burocracia dos convênios, dirigindo ambulâncias e verificando sinais vitais. Para um menino de 19 anos era a glória. Meu pai me chamava de “padioleiro“, “maleteiro” (pela enorme maleta de medicações que carregávamos) ou “maqueiro“. Eu não me importava; para mim ajudar no atendimento médico era uma enorme diversão.
Certa noite fomos chamados a um internato feminino. Era um prédio antigo, próximo da Estaca Mórmon, controlado pelas freiras. Durante a festa de recepção das novas internas uma das veteranas se excedeu e bebeu demais. “Caipirinha” disseram suas colegas. Fomos até seu quarto onde foi fácil constatar o coma alcoólico. Sua respiração era normal, batimentos cardíacos idem, mas estava “apagada” em razão da alcoolemia. O médico presente prontamente iniciou as orientações e o tratamento.
Entretanto, achei curioso que no criado mudo ao lado da cama estava um pacote aberto de “Açúcar União”, e havia açúcar espalhado pela cama, seus cabelos, nariz, boca e até ouvidos. Perguntei a uma colega sua a razão de tanto açúcar espalhado.
“Ah, é por causa da bebedeira. Quando vimos que ela estava ficando tonta começamos a dar grandes quantidades de glicose para ela comer. Sei que é assim que se cura bebedeira nos atendimentos de Pronto Socorro, certo? Quanto tempo vai demorar para ela melhorar?”
Puxei a menina para o lado e expliquei que, em média, o corpo precisa de 60 minutos para metabolizar um copo de cerveja ou cada uma das doses de uma bebida destilada, como vodka ou whisky. Ou seja, se ela tivesse ingerido 5 doses, haveria álcool circulando pelo seus corpo por 5 horas, mas sabemos que os efeitos do álcool variam de acordo com gênero, raça, o peso do sujeito e até mesmo se ela comeu algo ou não, pois o estômago vazio absorve mais rápido a bebida. Mulheres e pessoas asiáticas têm menos enzimas para a metabolização do álcool e por esta razão são mais suscetíveis aos efeitos da bebida. Aquelas que são maiores (tamanho ou peso) podem ter mais resistência.
Ela concordava e balançava a cabeça. Continuei.
“Contudo, dar açúcar para uma pessoa inconsciente não faz sentido algum e pode piorar o caso. Você deve ter visto programas na TV ou relatos de pessoas que foram ao hospital e fizeram injeções de glicose, mas não é a mesma coisa que dar açúcar para uma menina inconsciente comer. Entendo sua boa vontade, mas tome cuidado.“
Ela concordou e explicou de forma muito sucinta: “Diante da situação achei que alguma coisa, qualquer coisa, deveria ser feita”.
Lembrando hoje desse fato percebo que este é ainda um dos grandes problemas da medicina: “o imperativo positivo”. Criamos a ilusão de que sempre “fazer alguma coisa” é melhor do que não fazer nada. Temos a angústia positiva, o impulso de agir, mesmo quando NADA comprova que nossa ação tem sentido ou pode ajudar.
“Pelo menos fiz alguma coisa…”, pensamos.
O grande problema é que boa parte das vezes, o fazer algo pode ser tornar a pior tragédia, a qual poderia ser evitada se fosse possível controlar nosso medo de não fazer nada e aguardar.
A crise acabou fazendo a esquerda aplaudir Dória, agradecer a Máfia da BigPharma, abraçar a Globo e votar no Baleia. Espero que tenhamos a capacidade de reconhecer o significado dessas escolhas e não as consideremos naturais. A sociedade agora abraça o “progresso” medicamentoso e abre “os braços” (para não dizer outra coisa) para as multinacionais de drogas, confundindo oportunisticamente “droga” com “ciência”, como se estas empresas não fossem – no dizer de Peter Gotzsche – a perfeita definição de “Crime Organizado”.
A Pfizer, entre outras, tem uma longa ficha de crimes cometidos contra a saúde pública, tendo pago a maior indenização da história por seus delitos. Mas… ai de quem ousar questionar nossas salvadoras!!! Ao inferno com quem meramente questionar os “cientistas”.
Essa exaltação acrítica dos “pesquisadores” sem a devida contextualização sempre foi desastrosa na história. Tomar decisões com base no desespero, aceitando “qualquer coisa” para votar à “vida normal”, também.
“Não é o momento de criticar, isso se vê depois. Precisamos de uma esperança”, dizemos nós, de joelhos.
Na atual polarização política mundial o esquerdista padrão aceita bovinamente o controle das nossas vidas pela máfia das drogas, enquanto o reacionário nega qualquer avanço, chamando-o de “globalismo”. Para onde correr?
“Ah, cara… para de ser chato. Precisamos de algo para acabar com essa pandemia!!”. Claro, “punch 2”, certo? Questionar o que nos trouxe até aqui é como procurar a chave no lugar em que ela verdadeiramente se perdeu, mas onde é sempre muito mais escuro.
Veja mais sobre os crimes da Pfizer aqui e sobre problemas importantes de sua vacina aqui.
Eu realmente acho que a Medicina tem tanto a dizer sobre “sexualidade” quanto tem a dizer sobre “parto”. Não nego que haja espaço, mas o vejo de uma forma absolutamente diminuta, marginal e relacionada às franjas do debate, e não ao seu núcleo psíquico e conceitual.
Isto é: quase nada, a não ser a avaliação de doenças que podem impedir ou dificultar o desempenho da prática sexual, tipo diabete, neuropatias, distúrbios hormonais, aterosclerose, paraplegia, etc. Imaginar um médico neurologista – ou ginecologistas e urologistas – falando sobre “desejo” chega a me dar calafrios. Falar de DST, tomar banho, lavar o pinto não é debater sexualidade, mas discorrer sobre patologias de transmissão sexual. Fico feliz de ver que hoje em dia a medicina mão fala mais da “orientação sexual”, mas não esqueçam que há poucos anos ela tratava as orientações desviantes da heteronormatividade como patologias. Quando vejo doutorados em sexualidade sob os auspícios de faculdades de medicina eu, francamente, não consigo entender. Para mim “Viagra” e “Cialis” é tudo o que a medicina tem a dizer sobre a sexualidade humana. Vou adiante: para entender a sexualidade humana é essencial abandonar o discurso médico.
Colocar nos genitais, nos hormônios, nas dimensões e nas glândulas o drama da sexualidade humana é o mesmo que colocar no corpo os dilemas do parto. Quanto mais os procuramos nas reentrâncias e saliências, menos percebemos a sua essência etérea e diáfana. “Não o procure nas dobras dos tecidos vaginais, nas protuberâncias ósseas, nas contrações ou nas variações dos hormônios. Ele se encerra nos pequenos grãos de areia de nossos sonhos, na bruma de palavras dispersas de um passado distante. Ele se refugia nos sussurros de uma menina, na curiosidade infindável que ela carrega e no seu olhar insaciável. O “sexo” e seus mistérios se escondem ao olhar superficial, à análise tímida e ao investigador amedrontado. Para entender o que o comanda, é preciso penetrar nos abismos obscuros da alma de uma mulher, lá onde se abrigam seus sonhos e suas tristezas. Quanto mais profundamente mergulharmos, mas nebulosa será nossa jornada. Entretanto, apenas assim poderemos encontrar essa semente. É provável que, apenas uma suposição, a chave para essa questão esteja mesmo ligada a essa fissura aberrante na ordem natural, a qual chamamos amor. E talvez, outra mera suposição, para entender o que acontece entre as orelhas de uma mulher, somente se soubermos como encontrar esta chave”.
Até hoje me espanto com a ideia de que a sexualidade pode ser encontrada na superfície. Sempre que vejo essa busca lembro da metáfora do poste de luz, do sujeito e de sua chave. Este, depois de perder suas chaves e procurar por mais de uma hora, encontra um amigo que se apresenta para ajudá-lo. Mais um tempo se passa até que o amigo, confuso, pergunta: “Você tem certeza que a perdeu aqui?”, ao que ele responde: “Eu não a perdi aqui. Eu a perdi lá em baixo na rua, mas lá está escuro demais para procurar.”
Assim o fazemos: como o simbólico é imponderável e invisível, apesar de presente e vibrante, preferimos procurar a fonte do desejo onde ele não está, mas onde é possível enxergar em volta.
O tema lembro também o famoso aforismo socrático que para mim sempre traduziu muito bem este dilema: “A verdade não está nos homens, está entre eles”, ou puxando para nosso assunto, “A sexualidade não está nos sujeitos, mas entre eles”.
Nunca conseguirei entender a razão dessa busca da sexualidade fora da alma humana, e o discurso médico sobre este tema continuará absolutamente incompreensível para mim.
Basicamente quando se procura um tratamento lançamos mão da melhor evidência sobre uma determinada doença, com o estudo mais abrangente possível e com o maior rigor científico que se possa aplicar. Não creio que possa haver algum profissional da saúde que esteja em desacordo com esta afirmação. Se a medicina não é uma ciência – mas uma arte e um saber – ela certamente se apoia na ciência para aplicar tratamentos e implementar exames e terapêuticas.
Entretanto, esse não é – nem de longe!! – o problema da aplicação de conhecimento científico aos pacientes e seus sofrimentos. O drama reside na adaptação destas evidências aos choques de poder inevitáveis que vão ocorrer quando se está diante de descobertas capazes de abalar sistemas de poder bem sedimentados. No caso das vacinas, para usar um exemplo em voga, são BILHÕES de dólares que estão sendo disputados pelas “biotechs” de vários países na luta feroz por fatias bilionárias de mercado com essa pandemia. A experiência nos mostra que nenhuma ética na história da humanidade resiste a tanto dinheiro – e o poder que dele emana.
Pensem bem: se as evidências funcionassem no sentido de implementar mudanças ou determinar protocolos, 90% dos remédios de uma farmácia comum seriam jogados no lixo, pois são comprovadamente inúteis e/ou perigosos – em especial os psicotrópicos. A maioria das cirurgias seriam abandonadas, em especial algumas altamente lucrativas como as intervenções cirúrgicas cardíacas. Muitos exames inúteis (boa parte das ecografias, por exemplo) seriam abandonados, assim como as mamografias de rotina. No campo da obstetrícia, não haveria episiotomias, cesarianas seriam exceções (nem 15% dos casos) e sequer haveria médicos atendendo partos, pois as evidências comprovam que eles são os piores atendentes de parto disponíveis, atrás de parteiras e médicos de família. A presença de doulas seria obrigatória em todos os hospitais.
Percebam como a “verdade” que emana dos estudos e das pesquisas não é suficiente – por si só – para implementar mudanças. É preciso haver pressão política para que uma verdade deixe de ser oculta e passe a ser a vertente hegemônica de entendimento de um fenômeno qualquer na sociedade.
Olhar para a ciência como uma entidade mítica e isenta, amorfa e imparcial, é um erro brutal. A ciência que nos chega aos sentidos é trazida por sujeitos como nós e feita por homens e mulheres com interesses, preconceitos, desejos e falhas. Seu trabalho sofre todo tipo de pressão para apresentar resultados. Acreditar que a ciência possa se expressar num vácuo cultural, infensa à vaidade humana e ao poder, é pura ingenuidade – que pode custar vidas.
Sobre essas drogas que são propagandeadas como “positivas para tratar a Covid19” existe um conflito muito grande. A respeito da Ivermectina há uma verdadeira cisão entre especialistas. Novos estudos – em especial um que surgiu há poucos dias na Argentina onde esta droga foi usada em profissionais da saúde – confirmam que pode existir um resultado muito positivo com seu uso, o qual não pode ser desprezado por preconceitos de ordem científica ou política.
Recomendo esse vídeo do senado americano para ver o quanto o debate por lá é muito mais intenso e aberto do que por aqui.
Pois, na vigência da pandemia, eu me vejo cada vez mais fã do Giorgio Agamben. Há mais de 15 anos eu dizia que a “ciência ocupa o lugar deixado vago pela religião no imaginário social”, querendo dizer que a maneira como clamamos hoje pela ciência muito se assemelha à forma ritualística e desesperada como pedíamos a intervenção divina para a superação de crises sanitárias e tragédias no passado.
Aliás, aqui mesmo no Facebook vejo clérigos e bispos desta religião moderna todos os dias fazendo pregações, conclamando fiéis e exortando a que participem de suas cruzadas. Como em qualquer religião, a Verdade lhe cabe completamente na palma das mãos, não restando espaço para a mínima dúvida. Como em todo sistema de crenças a Verdade é fortalecida pelas insígnias e pelos argumentos de autoridade em profusão. É preciso prestar reverência aos seus apóstolos, não deixar margem à dúvida e reconhecer a sacralidade de suas palavras.
Como diz Agamben, “Se essa prática cultural foi até agora, como qualquer liturgia, episódica e limitada no tempo, o fenômeno inesperado a que estamos testemunhando é que ela se tornou permanente e onipresente. Não se trata mais de tomar remédios ou de se submeter quando necessário a uma consulta médica ou a uma intervenção cirúrgica: toda a vida do ser humano deve tornar-se a todo instante o lugar de uma ininterrupta celebração cultural.”
Curiosamente, assim como Agamben fala do descaso com as doenças vasculares – que poderiam ser diminuídas caso o Estado obrigasse as pessoas a uma dieta saudável – a religião médica pouco se esforça no sentido de obrigar este mesmo Estado a tratar as causas da tuberculose, que a cada ano mata 1.5 milhão de pobres e subnutridos, em especial na África. Fica claro que esta religião parece se preocupar muito mais quando as doenças atacam brancos e de classe média.
Ainda Agamben: “No Ocidente moderno conviveram e em certa medida ainda convivem três grandes sistemas de crença: o cristianismo, o capitalismo e a ciência. Na história da modernidade, essas três “religiões” se cruzaram necessariamente em diversas ocasiões, entrando por vezes em conflito e em seguida se reconciliando de diversos modos, até alcançarem progressivamente uma espécie de pacífica, articulada convivência, quando não uma verdadeira e peculiar colaboração em nome do interesse comum.”
Essa “babação de ovo” para a corporação é tremendamente ridícula e injusta com o contingente MUITO MAIOR de enfermeiras, obstetrizes, doulas, técnicas de enfermagem e do pessoal de apoio (limpeza, motoristas, porteiros, etc) que trabalharam – muitos com o sacrifício da vida – nessa pandemia. Sim, os médicos se sacrificaram também, mas não mais que os policiais todos os dias, os bombeiros, os lixeiros, os salva vidas, os eletricistas, os funcionários que colocam cabos de telefonia etc. Não há porque chamar de heróis aqueles que cumprem sua função com dignidade e honestamente.
Nem preciso falar sobre o apoio institucional e disseminado ao golpe de 2016 entre os médicos, o que os torna responsáveis pela agressão à democracia e a eleição de Bolsonaro.
Fica evidente que por trás disso está a exaltação politiqueira do Mandetta, um médico cuja vida foi dedicada à desvalorização do SUS e SÓ POR ISSO foi escolhido pelo Bolsonaro para liderar a pasta da saúde. Ele não é herói de nada, não passa de um ex-bolsonarista que tenta limpar seu currículo cuspindo (agora) no prato onde comeu.
Tudo isso para lançar um nome da direita limpinha para 2022.
PS: esse post não é para desvalorizar o importante trabalho dos médicos, mas para ressaltar a injustiça de premiar um grupo em detrimento dos outros profissionais – tão ou mais importantes.
Orelhas de Vidro 