Todo mundo curtindo a desgraça que está prestes acorrer com a Geni, digo, Karol, mas ainda há aqueles que não conseguem sentir prazer algum testemunhando o despedaçamento público de alguém. Ou que, pelo menos, reconhecem seus sentimentos e sentem-se envergonhados de participar de um ritual de “malhação do Judas” em nível nacional. Estas pessoas descrevem um sentimento semelhante à “vergonha alheia”, o mesmo que lhes impede de assistir a Vanusa cantando o hino nacional ou que não lhes permite achar graça ao ver um sujeito sendo vítima de um vexame ao vivo.
Mais do que simplesmente a vontade de fazer justiça existe um gozo perverso na humilhação alheia. Um desejo de que suas próprias mazelas pessoais sejam queimadas no corpo de outro, como se assistir a execração pública de uma pessoa nos deixasse mais limpos, puros e elevados. No íntimo dizemos “Sim tenho meus defeitos, mas ainda há alguém mais abaixo, e quero deixar isso bem claro”. Recusar-se a fazer parte dessas catarses coletivas e sentir-se mal diante de linchamentos – inobstante a culpa do acusado – é sinal de que nem toda a sua empatia foi destruída.
Eu fico um pouco espantado – não deveria – quando escuto manifestações de pessoas dizendo que “ao invés de irmos para Marte deveríamos estar lutando aqui mesmo para acabar com a miséria e a pobreza”.
Poucas frases poderiam ser mais ingênuas do que esta. Nada mais infantil do que pedir que a pedra de sustentação do capitalismo seja destruída….. pelos capitalistas. Dentro do modelo capitalista não existe a menor possibilidade de curar as mazelas do mundo, porque um mundo sem miséria seria intolerável para os ricos. A pobreza, e a divisão entre países ricos e pobres, está no CORAÇÃO do capitalismo, e é a base de sustentação do sistema de exploração. Também a eles não interessa o fim das guerras pois que estas geram riquezas imensuráveis para os países ricos produtores de armamentos. Um mundo dividido, desigual e em constante conflito é a única maneira de manter a iniquidade brutal que hoje observamos.
É como dizer para o sujeito rico: ao invés de comprar mais um carro importando poderia usar este dinheiro para pagar melhor seus empregados. Entretanto, se os seus empregados tivessem uma vida melhor não se submeteriam a trabalhar por muito menos do que produzem para o patrão. Desta forma, a pobreza e as baixas condições são o adubo para a exploração e a concentração de renda.
Pedir que o mundo se preocupe mais com os miseráveis é o mesmo que pedir o fim do modelo que os produz aos borbotões para servirem de escravos modernos para o capitalismo. Se isso fosse feito não sobraria dinheiro para construir foguetes ou fabricar mais armas.
Não devemos pedir que os ricos se preocupem mais com os pobres, isso é apenas ridículo. Devemos exigir que aquilo que é produzido o seja em benefício de todos e não apenas de quem controla o poder e o capital. Sem entender a luta de classes este tipo de manifestação ingênua só provoca risos entre os bilionários que controlam o mundo…
Se não há banqueta de parto, nem mesa adaptável para parto de cócoras, ainda há muitas posições diferentes que podem ser experimentadas. Marido segurando pelas axilas (posição de Odent), apoio na mesa, colo do marido, colo da doula, etc… Sempre tem como produzir soluções criativas
Se vocês me permitem uma comparação chula:
“Era uma vez uma dupla de jovens adolescentes, enamorados e cheios de hormônios que, durante um passeio por um local ermo, subitamente se viram a sós após entrarem em uma casa abandonada à beira da trilha. Depois de um silêncio, onde as respirações ofegantes de ambos ecoaram pela casa vazia, o jovem finalmente abre seu coração para a garota. “Nos últimos meses sonhei todos os dias com a possibilidade de fazermos amor, mas vejo com tristeza que o local onde pela primeira vez nos encontramos a sós não tem uma cama. É uma lástima, mas assim quis o destino. Vamos seguir viagem”
Se parto faz parte da vida sexual normal de uma mulher, as soluções criativas para os dilemas do parto devem se assemelhar àquelas que usamos para o sexo.
Ah, sim…. quando o rapaz estava saindo a moça jogou as mochilas de ambos no chão e usou como travesseiros. E o resto é história….
Alguns articulistas da Imprensa de esquerda agora se derretem para a “coragem” do ministro Alexandre Moraes, o “careca de aço”.
Pois eu não poderia discordar mais desse entusiasmo. Não vejo bravura alguma, mas oportunismo com pinceladas de corporativismo. Aplaudir o judiciário – em especial o STF – quando faz pirotecnia para livrar o próprio r*bo é ingenuidade. Essa casa cassou o mandato de Dilma por inação e manteve Lula preso ao negar-lhe o Habeas corpus, e para isso contou com o voto calhorda deste Alexandre que agora chamam de “bravo”.
Corajoso??? Sério??
Quando foi para manter encarcerado Lula, sobre quem nunca houve prova de delito impedindo-o de concorrer, onde estavam a coragem e a bravura do Sr Alexandre? Pois não passa de um medroso de capa….
Não aplaudo arrependidos de última hora como Bonner, Alexandre Frota, ou mesmo Joice, também não vou exaltar um STF acadelado, que foi incapaz de lutar pela democracia quando o beneficiado era Lula. Por que deveríamos aplaudir um ato do STF que ocorreu apenas quando a água do fascismo bateu-lhes na bunda???
Fui punido pelo Facebook por mostrar uma foto de Spencer Tunick, um artista que faz grandes montagens com gente nua. Um puritanismo tosco do Facebook para castigar alguém por mostrar corpos em profusão de carnes e curvas.
Isso me fez pensar nos paradoxos do pudor. Penso na naturalidade dos biquínis na praia e o furor que causariam no centro da cidade ou num restaurante. Penso nas mamas que são decentes mesmo quando 99% estão à mostra. Também lembro de pessoas nuas com corpos pintados com peças de roupas – teoricamente vestidas.
Penso ainda no despudor dos meus netos que aos poucos vai desaparecendo pelo surgimento insidioso de algo se vai lhes acompanhar por toda a vida: a vergonha.
Temos vergonha de nossos corpos, talvez porque o que escondemos pode revelar quem verdadeiramente somos. Nosso medo é que vejam a real matéria que nos constitui.
Sempre tive inveja dos despudorados. Não dos exibicionistas; desses sempre guardei uma certa distância, tanto os marombados de camiseta apertadinha quanto das mulheres voluptuosas de pernas e decotes à mostra. Mas, ao mesmo tempo que admiro o pudor e a reserva eu invejo as pessoas que não carregam nenhuma vergonha de seus corpos e o enxergam com respeito e reverência. Tipo… gente que é gordinha, magricela, baixinha ou barrigudinha mas não se incomoda com isso e também não tem vergonha de falar do seu corpo e das coisas dele.
A história mais curiosa sobre isso ocorreu comigo ainda na residência médica. Estava de plantão na emergência quando observei ao longe no corredor do hospital uma moça alta, esguia, bonita e de passos largos caminhando em minha direção. Vestia um longo vestido colorido e uma blusa solta de tecido transparente. No peito vários colares se enroscavam, reluzentes e coloridos.
Naquela época se chamavam “ripongas”. Aproximou-se de mim e abriu um sorriso.
– Ric, estava à sua procura. Sou eu, Délia, sua paciente do ambulatório. Disseram que estava na emergência e vim aqui falar com você.
Estacionei no meio do corredor e reconheci de imediato minha paciente. Uma moça “nova era”, pós-hippie, bonita, cabelos soltos, sem pinturas, de olhar intenso e sorriso cativante.
– Claro Délia. Em que posso lhe ajudar?
Ela passou a explicar que apesar dos anticoncepcionais continuava sangrando todos os dias, em quantidades variáveis.
Imediatamente pensei se tratar de “spot”, um efeito secundário dos anticoncepcionais à base de progestágenos que atrofiavam excessivamente a parte interna do útero. Algo comum e de fácil resolução.
Cometi, então meu grave erro. Perguntei à minha paciente:
– Mas qual o volume desse sangramento? Muito pouco ou parecido com uma menstruação normal?
Ela me olhou com seus olhos verdes e grandes por breves instantes. Depois, em silêncio e sem titubear, sem qualquer sinal de pudor ou desconforto, colocou a mão por baixo da saia de cigana e puxou o absorvente. No meio do corredor do hospital.
Fiquei paralisado e tudo que pude fazer foi olhar ao redor para ver se havia testemunhas. Por sorte o corredor de acesso à emergência estava vazio àquela hora. Colocou o “modess” próximo do meu rosto e com o polegar apontou a pequena mancha vermelha ao centro.
– Sempre fica assim. Todos os dias.
Disse isso com a mais absoluta e sincera naturalidade, como se estivesse mostrando um ferimento na ponta do dedo. Depois de mostrar por vários ângulos e falar da cor e do cheiro curvou novamente seu corpo e, levantando a saia rodada, recolocou o absorvente em seu devido lugar. Por fim, perguntou o que eu achava. Ainda atônito, respondi:
– É isso mesmo, disse eu. Trata-se de um sangramento comum. Passe em alguns minutos no ambulatório que lhe faço uma receita.
Ela me abraçou efusivamente dizendo “até lá” e me deixou plantado no meio do corredor sem saber para onde ir.
Até hoje lembro da cena com um sorriso. Penso que talvez aquela bela moça tenha mantido a inocência que perdemos ao longo da vida e que nos espanta quando com ela nos defrontamos. Talvez a vida devesse mesmo ser um pouco mais simples e natural.
“Nós faziamos isolamento quando tudo aqui ainda era mato. A gente já não se via muito antes de virar modinha. A gente já detestava aglomeração antes de ser crime. Nós éramos pioneiros, não aberrações. Viemos para vocês irem se acostumando. Respeitem”.
Lembrei da história de dois garotos de 5 e 6 anos que abrem uma gaveta na casa do avô e descobrem uma folha de “papel carbono”.
– Pra que serve isso vovô? perguntam.
Sem dizer nada o avô corta uma folha branca ao meio e coloca o papel carbono entre as duas partes. Com uma caneta desenha um rosto na folha de cima. Olha para os netos e diz:
– Estão preparados para ver um milagre?
Os dois arregalam os olhos e balançam a cabeça afirmativamente. O avô levanta lentamente a primeira folha junto com o papel carbono e mostra a imagem exata do seu desenho na folha de baixo.
Segundo a concepção de vários escritores e pensadores da atualidade, a ciência contemporânea ocupa o espaço deixado vago pelas religiões no imaginário social, oferecendo as mesmas promessas de redenção e elevação que historicamente foram sustentadas pelas organizações religiosas. No ocidente, imagens de progresso permeiam a mídia relacionadas à tecnologia aplicada à saúde, criando uma atmosfera de ufanismo em relação ao combate às doenças e muitas vezes abafando o necessário senso crítico. Estimula-se uma ideia de transcendência e salvação, uma trilha de bem-aventurança pelo caminho da sofisticação tecnológica, que enfim vai nos redimir das limitações humanas. O progresso, entretanto, pode ser enganoso. Muitos chamam esta vinculação mítica com o progresso tecnológico simplesmente como “modernidade”, apesar de que talvez seja mais bem interpretado como escatologia.
Na teologia cristã a escatologia é aquilo no que depositamos esperança, o que preenche o futuro, os objetivos da história sendo materializados no Reino dos Céus ou na vida eterna (Janice Raymond). Em função desta visão mitológica relacionada ao uso da tecnologia, no caso especial da assistência ao parto, as discrepâncias entre a prática médica obstétrica cotidiana e as recomendações baseadas nas evidências são chamativas e desconcertantes. O debate relativo ao uso apropriado da ferramenta tecnológica para o parto não vem de longa data, sendo recentes as primeiras tentativas de estabelecer um consenso. Hoje em dia, em função dos custos crescentes na atenção à saúde, e a ideia de que este modelo tecnocrático é uma “bolha” prestes a explodir, é clara a necessidade de que se construa um espaço de diálogo entre as evidências científicas e a ação médica cotidiana.
Ao observar a inexistência de embasamento em inúmeras práticas rotineiras durante a gestação e o parto, a Organização Mundial da Saúde (OMS) criou, no ano de 1979, o Grupo Europeu de Estudos Perinatais (European Perinatal Study Group), convidando múltiplos atores sociais para um debate sobre as práticas relacionadas ao parto e nascimento. Dentre os representantes encontrávamos obstetras, neonatologistas, parteiras, enfermeiras, epidemiologistas perinatais, administradores da saúde, economistas, psicólogos, sociólogos e usuários. A ideia central destes encontros, financiados e promovidos pela OMS, não era como lidar com gestações de alto risco, mas, pelo contrário, seus objetivos precípuos eram como trabalhar com a vasta maioria de mulheres saudáveis que se encontravam diante dos desafios de uma gravidez normal.
No início das discussões, nos primórdios da década de 80, o termo “medicina baseada em evidências”, ainda era pouco utilizado, e não tinha a importância que tem nos dias de hoje como a principal ferramenta clínica para a prática médica (vide módulo IV – Obstetrícia e Medicina Baseada em Evidências – deste mesmo curso). Assim, o Grupo Europeu de Estudos Perinatais questionou as práticas vigentes em inúmeros serviços de atenção ao parto, utilizando as evidências científicas como critério para determinar quais as que deveriam fazer parte da prática rotineira e quais as que deveriam ser abandonadas por uma falta de consistência científica.
Este grupo pioneiro realizou um estudo da literatura mundial sobre práticas obstétricas e perinatais que demonstrou que apenas 10% das intervenções médicas tinham uma base satisfatória em evidências (Fraser, 1983).
Tal grupo conduziu pesquisas demonstrando grandes variações nas práticas obstétricas, com pequena ou nenhuma diferença nos resultados perinatais (Bergsjo et al, 1983). Estas variações ocorriam entre países, dentro dos países, entre distritos e mesmo entre hospitais, comprovando que muito da prática obstétrica e perinatal não é necessariamente baseada nas melhores evidências científicas, mas nas opiniões e crenças dos médicos locais, especialmente na figura do “chefe de serviço”.
A realização das práticas obstétricas passa por uma construção essencialmente mitológica e totêmica. Aqueles em posição de autoridade possuem o poder de estabelecer rotinas e protocolos, sem a necessidade de que suas condutas recebam um tratamento científico e apurado; as “eminências” se tornam mais importantes do que as “evidências”. Apesar da aparência científica e racional, nossa organização médica obedece aos mesmos modelos de autoridade das sociedades simples e primitivas de milhares de anos passados.
As questões que surgem desta situação, que é comum em todo o mundo ocidental, são variadas e complexas. Se não são as evidências científicas as principais norteadoras das condutas dos profissionais que assistem aos nascimentos no ocidente, quais são as suas reais motivações? Porque um evento essencialmente feminino como o parto é conduzido por pressupostos filosóficos tão marcadamente masculinos? Porque a distância entre as recomendações da OMS, Ministério da Saúde, OPAS, Biblioteca Cochrane e outras instituições renomadas e a prática diária nas maternidades do ocidente? Porque a ponte entre ciência e assistência está quebrada?
Os profissionais que assistem ao nascimento humano são normalmente guiados por “padrões de assistência”, ou protocolos. A origem destes protocolos é multifatorial. Alguns deles são verdadeiramente baseados em evidências científicas, mas isso está longe, como veremos, de ser uma regra. Se as evidências revelam que uma prática em particular é extremamente arriscada (como Talidomida, Dietilestilbestrol, Raios X, etc…) é provável que esta conduta seja descartada dos protocolos. Se as evidências oferecem suporte para uma prática que favorece os médicos (monitorização fetal deve ser usada quando existe indução hormonal e bloqueio peridural) era será padronizada. Se uma prática é incontroversa e benéfica, mas não é favorável ao médico (postura verticalizada para o parto) a probabilidade de ela ser padronizada em um serviço é muito pequena, e é por esta razão que temos uma distância muito grande entre as evidências científicas e as práticas cotidianas nos centros obstétricos. Os critérios, no modelo contemporâneo de assistência, não são centrados na paciente; deslocaram-se para a figura do médico, atual detentor do conhecimento autoritativo relacionado ao evento. Assim percebemos que movimentos como a Humanização do Nascimento se baseiam na reversão de um padrão médico que deslocou mães e bebês do centro da atenção para colocar neste lugar as necessidades de médicos, instituições e os lucros do mercado da saúde.
Dentre as razões para a assimetria observada entre as evidências científicas e o que realmente observamos nos centros obstétricos, podemos enumerar as que se seguem:
a) Hábito – Os protocolos de assistência são questões importantes porque na sua elaboração concorrem vários fatores não médicos. Mesmo quando os clínicos oferecem a “experiência pessoal” como justificativa para a adoção de uma determinada prática a razão mais provável deve ser o “hábito” – a maneira como sempre foi feito. Por outro lado, é interessante notar, como nos ensinou Robbie Davis-Floyd, que o hábito não ocorre aleatoriamente nas sociedades, desde as primitivas às mais complexas. Em verdade, seria mais adequado chamar este fenômeno de “ritualística”. Mas porque deveríamos acreditar que os protocolos ou rotinas hospitalares são na verdade “rituais”, controlados por forças não racionais (ou pré racionais) poderosas e ligadas aos valores profundos de nossa cultura? Para entender melhor essa proposta faz-se necessário entender o conceito de ritual que Robbie Davis-Floyd utiliza:
“Um ritual pode ser definido como um ato repetitivo, padronizado e simbólico, de uma crença cultural ou um valor. Estas atitudes podem ser simultaneamente ritualísticas ou técnico racionais”.
Desta forma, a repetição padronizada de condutas dentro do centro obstétrico poderia caber perfeitamente no conceito de ritual, desde que essas mesmas condutas sejam representantes simbólicas de crenças e valores culturais. Ainda como nos diz Robbie,
“O Sistema de Crenças de uma cultura é encenado através de rituais, e uma análise destes rituais pode mesmo nos levar diretamente à compreensão deste sistema de crenças”.
Os enemas (lavagens), as roupas brancas e indiscretas, a separação da família, a tricotomia (corte dos pelos), o soro endovenoso, a episiotomia (corte vaginal para a saída do bebê) são rituais modernos que podem nos levar à compreensão de valores culturais profundos, principalmente no que diz respeito, ao feminino, à mulher e à própria posição que esta ocupa na cultura. O momento do nascimento é de profunda abertura sensorial, e o melhor período para que se determine o específico lugar que a mulher deve ocupar na sociedade. Com o surgimento do patriarcado, há dez mil anos, o evento da gravidez e do parto tornou-se um momento propício para um reforço da submissão feminina à nova ordem social. Muitos rituais encenados durante o nascimento são carregados desta simbologia. As limpezas, os cortes, as ligações com a instituição (soro), e a separação do recém-nascido cumprem essa função subliminar, e por esta razão são tão uniformemente distribuídas entre as culturas.
“Às vezes, as crenças e valores existentes são explicitados enquanto são representados, mas muitas vezes os valores profundos que um ritual expressa são da ordem do inconsciente, ao invés de conscientemente determinados”.(Robbie Davis-Floyd, 1992).
Os “hábitos médicos”, como vimos, são muitas vezes rituais que o sistema tecnocrático de assistência utiliza para ressaltar os valores dos quais os médicos são reprodutores e guardiões. Evidentemente que, em sua imensa maioria, estas atitudes são inconscientes. Entretanto, daí é que vem toda a força dos rituais obstétricos, pois a racionalidade não atinge as origens primitivas destes comportamentos, que se escondem no mundo obscuro dos desejos e motivações irracionais. Mesmo que existam explicações (e não justificativas) para a utilização de um grande número de rotinas hospitalares, a simples discussão racional de sua conveniência ou risco se mostra incapaz, em curto prazo, de desfazer a sua utilização em larga escala. Mostrar racionalmente a inadequação, por exemplo, da posição de litotomia, enemas, tricotomias ou da utilização irrestrita de episiotomias não se mostrou eficaz para erradicar rotinas evidentemente inadequadas e arriscadas para as mulheres e seus bebês, e as razões para essas discrepâncias estão nas raízes inconscientes para a sua utilização.
b) Conveniência – É evidente que em um mundo controlado pelo tempo o parto desempenha um desafio ao modelo contemporâneo de praticidade. Um nascimento pode ocorrer em 10, 12, 24 ou mais horas, requisitando a presença de um profissional que ofereça suporte, segurança e apoio para a paciente em trabalho de parto durante todo este tempo. Nos moldes atuais um obstetra (principal responsável pela assistência ao parto nas culturas das Américas) tem dificuldade em conciliar suas tarefas, empregos, férias, lazer e consultório privado com a eventualidade de um nascimento. A tentativa de controlar o início de um parto pode ser vista na incidência alarmante de induções de parto (uso de hormônios para o estímulo das contrações) ou mesmo nas cesarianas com hora marcada. Como um exemplo deste condicionante como modificador dos resultados, podemos ver no gráfico abaixo, a incidência de cesarianas na cidade de Porto Alegre e a sua frequência diminuída em sábados e domingos, indicando uma clara relação com o conforto dos profissionais que controlam sua execução.
Não se trata de culpabilizar categorias ou corporações, mas de entender que as motivações não relacionadas diretamente com o bem-estar materno e fetal são realidades inquestionáveis e que produzem efeito. Estes efeitos podem ser claramente mensuráveis, e são responsáveis por inúmeros problemas na atenção às grávidas. Alguns destes resultados podem ser constatados pela incidência de 55.6% de cesarianas no Brasil, e mais de 30% nos Estados Unidos. A OMS determina, através dos consensos de assistência adequada ao nascimento, que “não existe justificativa para uma incidência de cesarianas acima de 15%, em qualquer lugar do mundo”. Assim sendo, os índices exagerados de intervenção, por si só, são indicadores muito claros de que algum conflito de interesses existe, forte o suficiente para modificar as condutas e procedimentos médicos.
Além disso, podemos contabilizar as dificuldades de pagamento para os profissionais que prestam assistência ao parto através de convênios de saúde. Em muitas grandes cidades do Brasil esses valores mal ultrapassam U$ 200.00, e é exatamente nas mulheres da classe média que as operações cesarianas são mais utilizadas. Como diz Marsden Wagner, “a camada social que menos necessita desta cirurgia é a que mais faz uso dela”. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) afirma que 88% das pacientes da classe média tem seus filhos através de cesarianas, o que significa que quase nove de cada dez mulheres deste segmento social realizam uma grande cirurgia para o nascimento de seus filhos, arcando com todos os riscos associados a ela.
Outro fato relacionado à conveniência é o treinamento deficiente dos profissionais médicos, tanto na escola médica quanto nas residências médicas. Com uma formação cada vez mais centrada na patologia e na resolução de problemas e doenças, o obstetra acaba devotando pouca atenção ao aprendizado complexo da assistência ao parto normal. Quanto mais se (ultra) especializa, mais perde o contato com a fisiologia do nascimento, e mais vai se afastando das habilidades múltiplas necessárias para a prática obstétrica fisiológica. O atendimento ao parto é uma capacidade desenvolvida através de milênios de adaptações, e tem sua sabedoria própria. A “redução” do nascimento a uma série previsível de eventos mecânicos retirou dos profissionais que o atendem as capacidades de entendimento psicológico, afetivo, emocional e espiritual, fundamentais para uma compreensão ampla do processo.
Cada vez mais os obstetras sabem menos como lidar com as demandas emocionais dos partos e, de forma inconsciente, direcionam suas pacientes para que sejam tratadas da forma para a qual foram treinados. As cesarianas, por diminuírem o tempo destinado ao cuidado, não atrapalharem o descanso do profissional, não colidirem com horas de consultório e emprego, não produzirem angústia diante do inesperado e por representarem o procedimento para o qual médico é mais treinado, representam uma solução mágica para os dilemas do parto. Infelizmente, mães e bebês é que continuam a pagar esta conta.
c) Medo dos Processos – Na Inglaterra, já nos anos 90 do século passado, 85% dos médicos eram processados uma vez, e 65% duas vezes (Capstick & Edwards, 1990; Lancet Editorial, 1991; British Medical Journal Editorial, 1991). Nada nos faz acreditar que esta tendência tenha diminuído nos últimos 30 anos. No Brasil a cultura de processos contra médicos não chegou ainda a este ponto, mas o medo dos tribunais já faz com que os médicos daqui comecem a utilizar a “medicina defensiva” como postura padrão no atendimento aos pacientes. Como um exemplo deste clima de medo, a própria ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology) apresentou ainda em 1995 um pronunciamento que critica a monitorização fetal contínua (ACOG, 1995), mas isso não foi suficiente para diminuir o uso alastrado de monitorizações fetais em trabalhos de parto normais. Essa conduta, baseada na insegurança e no medo do sistema jurídico, acaba obrigando o médico a uma reação protetiva, mas acarreta interpretações equivocadas de estresse fetal que, por sua vez, levam a intervenções e cesarianas em profusão. Muitas vezes esta conduta é a ação deflagradora da “cascata de intervenções” do cuidado com o parto. Tal atitude é provocada pelo pânico que os médicos apresentam de que a ausência de uma documentação clara do bem-estar fetal possa ser usada contra si mesmos em juízo.
Os obstetras no Brasil são a especialidade mais processada, e quase todos os processos estão relacionados com a assistência ao parto normal. Quase nunca encontramos acusações contra médicos que abusam de cesarianas, mesmo que os resultados sejam funestos e desastrosos. Profissionais que usam a tecnologia, mesmo que de forma inadequada e perigosa, estão protegidos por um manto de proteção, através do “imperativo tecnocrático”, que diz que “se houver tecnologia ela deve ser usada”. Esses comportamentos se baseiam no “mito da transcendência tecnológica”, que é um dos mitos mais poderosos da cultura ocidental contemporânea.
Acreditamos, enquanto sociedade tecnológica individualista, na capacidade transformadora e redentora da tecnologia, e essa crença – de caráter pré racional – é a principal condutora de nosso comportamento. Enquanto os médicos que utilizam a medicina baseada em evidências não forem protegidos, através de uma discussão global de políticas de saúde que inclua o judiciário e o Ministério Público, o medo dos processos e dos julgamentos baseados em modelos de práticas locais continuará a manter nos médicos uma atitude amedrontada e defensiva, acarretando um crescimento de intervenções e da consequente morbidade relacionada ao parto.
d) Interesses Comerciais – O poder dos interesses econômicos no parto é sutil, mas muito difundido. Universidades, hospitais e médicos cooperam de maneira íntima com a indústria. Esta tem acesso aos pacientes e a pesquisadores médicos altamente capacitados. A indústria também ganha na publicação paga de pesquisas – relacionadas ao uso de tecnologia – em jornais médicos e congressos. Médicos e outros profissionais podem promover suas carreiras através de pesquisas financiadas pela indústria de medicamentos e equipamentos, o que é uma forma de conseguir status e reconhecimento.
Inegavelmente, desde a transformação da medicina em um “negocio bilionário”, as pressões das grandes corporações de medicamentos são cada vez mais fortes. Hospitais faturam mais com as cirurgias internações, produzindo uma necessidade de manter a lotação dos hospitais sempre acima de um nível crítico, usando a mesma lógica da hotelaria comum. Os custos hospitalares são altíssimos em função dos profissionais qualificados que são chamados a trabalhar lá, além da manutenção dos equipamentos de alta tecnologia e de última geração. Diante dessa contingência, hospitais são vistos como empreendimentos caros e gerenciados com a mesma lógica capitalista de lucro, segurança de investimento e risco. Por outro lado, a “matéria prima” dos hospitais é o doente, que se torna moeda corrente e objeto de manipulação. Com todas estas pressões é natural que existam interferências de caráter econômico e financeiro nas decisões dos profissionais concernentes às condutas clínicas e, em última análise, sobre a saúde e o bem-estar dos pacientes.
O princípio básico fundador da atividade médica é de que, qualquer que seja a conduta, ela deve ser primariamente em benefício do paciente, e não dos profissionais ou do sistema. Desta maneira, os fatores não médicos de hábito, conveniência, medo de processos e interesses comerciais – que são claramente relacionados com os interesses dos profissionais – jamais deveriam influenciar os protocolos e rotinas de atenção ao parto. Infelizmente a realidade nos mostra que tais protocolos e rotinas obstétricas, em todos locais avaliados, refletem uma compilação e uma legitimação das opiniões e experiências de médicos influentes, baseados simplesmente no que estes realizam em suas práticas. Infelizmente, as práticas assim determinadas não são normalmente baseadas em evidências, e refletem fortemente a pressão de fatores alheios ao cuidado nestas condutas e rotinas.
Ao lado disso, o poder do conhecimento usado por profissionais que possuem autoridade não se expressa no sentido da adequação destas condutas, mas porque “é assim que funciona” (Jordan, 1993). A antropóloga alemã Brigitte Jordan, descreve que:
“Para legitimar uma forma de conhecimento como sendo autoritativa é necessário desvalorizar ou diminuir todas as outras formas de conhecimento” (Jordan, 1993).
Assim, os profissionais da área da saúde que resolvem trabalhar com um modelo humanístico, centrado na pessoa e mesmo com condutas baseadas em evidências, são frequentemente tratados como “hereges” ou ameaçantes ao sistema (“Global Witch Hunt”, Marsden Wagner). Segundo, ainda, as palavras de Brigitte Jordan,
“Aqueles que se ligam a sistemas alternativos de conhecimento tendem a ser considerados como atrasados, ignorantes, ingênuos ou ‘criadores de caso’. O que quer que digam a respeito da negociação sobre práticas obstétricas de rotina, por exemplo, é considerado irrelevante, sem fundamento ou sem relação com o assunto”. (Jordan, 1993)
A lista de intervenções contemporâneas com discrepâncias entre as práticas e as evidências científicas é longa, e inclui: ultrassonografias de rotina durante a gravidez, uso rotineiro de monitorização fetal, indução com ocitocina ou misoprostol, posição de litotomia durante o período expulsivo, cesarianas e episiotomias (veja mais sobre esses procedimentos no módulo IV “Obstetrícia e Medicina Baseada em Evidências”). Além disso, alguns modismos obstétricos aparecem de tempos em tempos. “Cada dogma tem sua chance de aparecer”, como já nos alertava Marsden Wagner, em “Bad Habits”. Há algumas décadas o manejo ativo do trabalho de parto (Active Management) era um destes dogmas, apesar de nunca ter apresentado uma base científica consistente (Thornton & Litford, 1994). Outro modismo é a epidemia de bloqueios peridurais no combate à dor no parto, com igual falta de suporte em evidências (Howell, Chalmers, 1992; Chalmers, 1992). Além disso, os riscos para mães e bebês raramente são incluídos nos consentimentos informados a respeitos dos bloqueios anestésicos (Thorp et al, 1993; ACOG, 1995).
Muitas outras condutas atuais representam esta tendência de aplicar às rotinas condutas influenciadas por fatores não médicos, mas que de alguma forma beneficiam os profissionais e suas corporações, o modelo econômico e as instituições. Qualquer incorporação de tecnologia é recebida quase sem restrições e, mesmo que os resultados sejam comprovadamente negativos (episiotomias de rotina, monitorização eletrônica, parto em decúbito dorsal, ultrassonografias de rotina, etc.), sua retirada é extremamente lenta. Como um exemplo muito claro dessa tendência, os trabalhos definitivos contrários às episiotomias de rotina datam de 1987, há mais de 3 décadas. Entretanto, ela ainda é realizada na imensa maioria dos partos normais do Brasil. A razão para isso é que sua introdução sintonizava fortemente com uma crença social inconsciente de “transcendência tecnológica” além de apoiar e sustentar a compreensão cultural da “defectividade feminina essencial”. Somente o entendimento destas forças incorpóreas e poderosas será capaz de fazer com que sobrepujemos estas crenças despregadas da realidade científica e possamos oferecer o melhor para as mulheres que passam pelo mais incrível e transformador “ritual de passagem”: o nascimento de seus filhos.
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Estude cuidadosamente o texto “Obstetrícia e Ciência” e responda as questões que seguem de modo objetivo e procurando dar exemplos práticos sobre os assuntos a que elas se referem. Preferencialmente, não utilize mais do que duas páginas para todas as respostas solicitadas neste exercício.
Porque os protocolos obstétricos podem ser considerados como rituais? Explique.
Qual a origem das discrepâncias entre as práticas obstétricas correntes e a medicina baseada em evidências?
Porque a utilização de condutas baseadas em evidências científicas esbarra na postura de profissionais em posição de autoridade?
Como as questões econômicas influenciam as práticas rotineiras em centros obstétricos? Que alternativas podemos oferecer para este tipo de interferência?
Acho que só eu olho para essas peças alienígenas com profundo horror. Sei que as pessoas vão dizer que isso é para o prazer, que a masturbação é um ato puro, que não há pecado em gozar etc. Não há como questionar isso. Vão também elogiar tais substitutos protéticos para o gozo a dois, dizendo que isso oferece uma sensação de pura liberdade.
Para mim não passam de modelos monstruosos, objetos que simbolizam o horror individualista neoliberal. São sintomas de uma era em que o encontro a dois é considerado um risco, não apenas físico, mas emocional. Amar alguém é um contrato de dor, acima de qualquer coisa. “Amar é sofrer”. Por esta razão, criamos uma humanidade cujo valor ético mais profundo passa a ser o “cada um por si”, e criamos substitutos cibernéticos do outro, robôs, imagens virtuais e pornografia para mitigar a solidão.
Os novos produtos femininos em nada diferem das bonecas infláveis, “mulheres” objetualizadas (literalmente) pelas quais incels chegam a se apaixonar – e até casar. Próteses de variados tamanhos para oferecer o prazer que o outro sonega. Um objeto de desejo pelo qual não há o sofrimento por um provável abandono. No máximo lamentamos a espera da entrega pela FedEx.
Não vejo nada de errado em vender esses produtos. Afinal, há mercado para eles – em especial na pandemia. Mais ainda, não se trata de criticar as pessoas que usam esses aparelhos, mas analisar tais práticas, pois elas possuem significados importantes e profundos na cultura. Entretanto, confesso que fico muito triste ao ver alguém os comprando. Mais do que um sucesso de mercado, são sintomas de uma degenerescência da humanidade, um passo adiante para o seu extermínio.
Escrevi um outro texto sobre o tema, que pode ser lido aqui.
PS: O texto não é uma crítica a quem usa estes “brinquedos”, mas uma pergunta à sociedade: o que estamos querendo dizer quando achamos natural que próteses substituam pessoas para atingir o prazer? Fico imaginando a gente mostrar para uma mulher indígena e explicar a ela o funcionamento. Talvez ela sinta o mesmo horror que eu sinto…
Orelhas de Vidro 